LAPORAN KASUS:

EPISODE DEPRESIF DENGAN GANGGUAN

PSIKOTIK
Disusun Oleh:
Sendang Tri Winayu - 1102018229

Pembimbing:
Kombes Pol dr. Karjana, Sp.KJ
dr. Henny Riana, Sp.KJ (K)
dr. Witri Nurhadiningsih, Sp.KJ
dr. Esther Margaritha Livida Sinsuw, Sp.KJ
dr. Hening Madonna, Sp.KJ
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RS BHAYANGKARA TK I R.SAID SUKANTO
PERIODE 13 JUNI 2022 – 16 JULI 2022
 IDENTITAS PASIEN
● Nama : Nn. EE
● Usia : 18 tahun
● TTL : Jakarta, 04 Februari 2004
● Agama : Islam
● Alamat : Cililitan, Kramat Jati, Jakarta Timur
● Suku : Betawi-Sunda
● Status Pernikahan : Belum menikah
● Pekerjaan : Pelajar
● Pendidikan terakhir : SMA
● No. Rekam Medis : 11139xxxx
● Tanggal Pemeriksaan : 27 Juni 2022
 Autoanamnesis
Anamnesis dilakukan di Rumah Sakit Bhayangkara TK.1 R. Said
Soekanto pada hari Senin, 27 Juni 2022; melalui pesan di WhatsApp
pada tanggal 30 Juni 2022 – 05 Juli 2022; melalui Zoom Meeting
pada hari Minggu, 03 Juli 2022.
 Alloanamnesis
Komunikasi dengan Ibu kandung pasien melalui pesan di
WhatsApp pada hari Selasa, 05 Juli 2022
 Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan utama terkadang masih
merasa mudah sedih secara tiba-tiba.
 Keluhan Tambahan
Obat pasien sudah habis dan merasa ingin bercerita
kepada dokter psikiatri nya pasien.
 Riwayat Gangguan Sekarang
• Pasien seorang perempuan berusia 18 tahun, datang ke Poli Jiwa Rumah Sakit Bhayangkara TK.1 R.S
Sukanto pada hari Senin, 27 Juni 2022 dengan keluhan bahwa pasien terkadang masih merasa mudah
sedih secara tiba-tiba. Hal ini disebabkan karena beberapa hari yang lalu sahabat pena (teman internet)
pasien meninggalkan nya secara tiba-tiba, tidak berkomunikasi kembali dengan pasien, dan lebih
memilih bekomunikasi dengan sahabat pena (teman internet) yang lain.
• Di samping itu, pasien juga masih merasa mudah sedih disebabkan oleh perbedaan pendapat dan
tersinggung dengan omongan Ibu nya terkait UTBK SBMPTN 2022 serta gagal atau tidak diterima nya
pasien di fakultas dan universitas pilihannya melalui jalur UTBK SBMPTN 2022 padahal sudah sangat
banyak teman pasien yang diterima di PTN keinginan mereka.
 Riwayat Gangguan Sekarang
• Namun, keluhan merasa mudah sedih secara tiba-tiba yang dirasakan ini sudah jauh lebih membaik
dibandingkan sebelumnya. Intensitas keluhan ini sudah berkurang dibandingkan sebelumnya, emosi
pasien juga sudah jauh lebih stabil dibandingkan sebelumnya, dan tidak menganggu kegiatan pasien.
• Selain itu, sekitar satu bulan yang lalu saat tengah melaksanakan UTBK SBMPTN 2022 (Ujian Tulis
Berbasis Komputer Seleksi Bersama Masuk Perguruan Tinggi Negeri 2022) melalui layar komputer,
pasien melihat gambar seperti lukisan abstrak dan mendengar suara abstrak yang sangat dekat dengan
pasien yang mana kedua nya muncul dan menghilang secara cepat dan bersamaan. Akan tetapi, pasien
mengira itu adalah efek dari minum obat dan juga hasil dari kecemasan akan UTBK SBMPTN 2022.
Namun, tidak mengganggu kegiatan pasien dalam melaksanakan UTBK SBMPTN 2022.
 Riwayat Gangguan Dahulu
• Menurut keterangan pasien dan Ibu pasien, pasien pernah mengalami pelecehan seksual (kemaluan
disentuh) oleh pedagang kantin sekolah pada saat kelas 4 SD pada tahun 2013 yang menyebabkan awal
mula pasien terlihat murung dan pendiam, serta tidak se-ceria biasa nya. Pasien baru berani menceritakan
dan mengadukan kejadian tersebut kepada orangtua dan guru sekolah ketika sudah kelas 5 SD pada
tahun 2014, setelah menyadarinya pasien menjadi sering merasa malu dan tidak percaya diri.

• Pada saat pasien kelas 5 SD, kakak pertama pasien menikah dan pindah tempat tinggal ke Manado.
Kakak pertama pasien merupakan orang terdekat dengan pasien dirumah, sehingga kepindahan kakak
pasien sangat berpengaruh pada pasien.
 Riwayat Gangguan Dahulu
• Berdasarkan keterangan Ibu pasien, setelah kepindahan kakak pertama pasien, pasien menjadi lebih
murung, malas belajar, sering menangis karena rindu dengan kakaknya, dan pasien juga menjadi sering
marah dan tidak mau berbicara dirumah. Pasien juga pernah menggunting-gunting foto pernikahan kakak
pertamanya. Pasien selalu marah dan berpikir mengapa kakaknya mau pindah ke Manado dan
meninggalkan dia.

• Saat kelas 1 SMP pada tahun 2016, pasien pernah menyukai teman sekolah (lawan jenis) namun ditolak
dan pernah di bentak di kelas sehingga membuat pasien malu, tidak percaya diri dan merasa tidak pantas
dicintai. Pasien menjadi semakin sering menangis dirumah, mudah tersinggung, sering marah hinga
membanting barang dirumah.
 Riwayat Gangguan Dahulu
• Pasien mengaku bahwa pernah mendengar ada bisikan yang memanggil-manggil nama pasien dan
mengatakan bahwa pasien tidak berguna. Pasien mengaku beberapa kali sering mendengar bisikan
tersebut di malam hari dan ketika pasien sedang menstruasi, sehingga pasien selalu yakin bahwa
sedang diganggu oleh setan. Namun dari keterangan pasien, bisikan ini hanya terjadi beberapa kali
saja saat pasien kelas 2 SMP pada tahun 2017.
• Karena, keluhan-keluhan yang dirasakan tak kunjung membaik, tetapi semakin memburuk dari waktu
ke waktu. Pasien pertama kali datang berobat bulan Mei 2020. Pada saat itu pasien mengeluh bahwa
sering merasa sedih, tidak berdaya, tidak berharga, tidak pantas dicintai, tidak berguna, benci diri
sendiri, dan ide bunuh diri. Pasien selalu merasa malas mengerjakan sesuatu, cepat lelah dan tidak
bersemangat. Pasien tidak ada keluhan sulit tidur dan berkurang nafsu makan. Sebelumnya pasien
pernah meminta untuk dibawa ke Psikolog, dan sempat berkonsultasi dengan Psikolog di Yayasan
Pulih sebanyak 4x, namun oleh Psikolog tersebut disarankan untuk berobat ke Psikiater.
 Riwayat Gangguan Dahulu
• Pasien mulai merasakan hal ini setelah menonton video di Youtube tentang Self Thought, dengan judul
“Motivasi Hidup Sukses”, pasien menonton video tersebut pada saat kelas 2 SMP (2017), menonton
video tersebut setiap hari sesuai anjuran dalam video tersebut, dan bertahan sekitar 1,5 tahun.
• Namun dengan menonton itu, pasien menjadi semakin mudah emosi dan membenci diri sendiri. Pasien
merasa sulit berkomunikasi dengan orangtua dan teman-teman nya. Sulit berkomunikasi dengan teman
terutama karena pasien selalu merasa tidak percaya diri dan merasa teman-teman nya tidak menyukai
diri nya. Pasien mengaku pernah merasa deg-degan/berdebar dan gemetar saat akan bertemu dengan
temannya. Perasaan ini muncul karena pasien juga pernah dibentak oleh teman yang disukai (lawan
jenis) sehingga menimbulkan perasaan malu, tidak percaya diri dan tidak pantas dicintai yang membuat
pasien trauma jika dibentak di tempat umum. Pasien juga lebih mudah marah hingga membanting
barang-barang. Pasien menjadi tidak patuh kepada orangtua dan selalu berpikiran negatif.
 Riwayat Gangguan Dahulu

• Akan tetapi, setelah pasien berobat ke psikiater sejak bulan Mei 2020 dan mendapatkan obat untuk
proses penyembuhan sakit yang dideritanya hingga saat ini, pasien merasa semakin membaik dari
waktu ke waktu. Jika pasien merasa sedih, sudah bisa diatasi oleh pasien, tidak seperti dahulu yang
sulit untuk diatasi dan semakin memburuk.
 Grafik Perjalanan Penyakit
Grafik Perjalanan Penyakit KETERANGAN:
3.5
0: Baseline, tidak ada gejala pada
3 3 3
pasien.
2.5
1: Terdapat gejala minimal.
2 2 2 2
2: Muncul gejala sedang yang cukup

1.5 mengganggu kehidupan pasien.

1 1 1
3: Muncul gejala berat yang mengganggu
kehidupan pasien.
0.5

4: Gejala sangat berat yang

0 0
2012 2013 2014 2016 2017 2020 2021 2022 menimbulkan hendaya signifikan.
 Riwayat Gangguan Dahulu
Riwayat Gangguan Medis Umum
Riwayat kelainan bawaan : disangkal
Riwayat penyakit infeksi : Ada, pasien mengalami diare saat usia 19 bulan.
Riwayat trauma kepala : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal

Riwayat Gangguan Zat Psikotropika, Alkohol, dan Merokok

Disangkal.
 Riwayat Kehidupan Pribadi
Proses TumBang baik.
Pasien mendapat ASI eksklusif
dan imunisasi lengkap.
Pasien pernah alami diare pada
usia 19 bulan, namun tidak
dibawa ke dokter maupun rumah
sakit.
Menstruasi pertama usia 9 tahun.
Sosialisasi masih baik, namun lebih pendiam,
lebih suka menyendiri, sering murung menangis,
kurang percaya diri, selalu merespon negative,
lebih sensitive dan galak terhadap orangtua.

Prenatal dan Perinatal Masa kanak awal Masa kanak pertengahan Masa kanak akhir

Pasien lahir spontan di Pasien jarang menderita sakit.

RS, cukup bulan, air Pasien alami menstruasi pertama. Pasien
ketuban berwarna selalu dibantu oleh kakak pertamanya
keruh. dalam mengerjakan tugas sekolah.
Cacat bawaan (-) Saat kelas 4 SD pasien mulai terlihat
murung dan sering menyendiri.
Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat Pendidikan
Pasien tuntas SD dan SMP, dan SMA. Saat SMA mengikuti OSIS.

Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien rajin menjalankan ibadah Sholat dan mengaji.

Riwayat Perkawinan/Psikoseksual
Pasien belum menikah dan belum pernah melakukan hubungan seksual.

Riwayat Sosial
Saat ini pasien sudah dapat berkomunikasi dan bersosialisasi dengan baik, sudah lebih terbuka mengenai
dirinya, terutama kepada orangtua. Pasien sudah bisa bersosialisasi dengan teman-temannya. Namun,
merasa kurang dan membandingkan diri dengan teman lainnya, karena pasien saat ini belum
mendapatkan PTN yang diinginkannya
Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum..
Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ke-tiga dari tiga bersudara, sebelumnya
pasien tinggal berlima dengan keluarga inti nya dalam satu
rumah. Pada saat kelas 5 SD, kakak pertama pasien pindah ke
Manado setelah berkeluarga, dan pada saat pasien SMP kelas
2, kakak kedua pasien mulai tinggal berpisah (kos). Sejak
bulan November 2021 kakak kedua pasien telah menikah dan
berpindah rumah setelah berkeleuarga. Maka, saat ini pasien
hanya tinggal ber-tiga Bersama kedua orang tua nya.
Pasien diasuh oleh kedua orangtua pasien sama
dengan cara kedua orangtuanya mengasuh
kedua kakak pasien. Pasien difasilitasi untuk
kebutuhan sekolah seperti diberikan laptop dan
dibiasakan mandiri seperti pergi ke sekolah
tanpa diantar.
Pasien sangat dekat dengan kakak
pertamanya, Namun, setelah kakak pertama
pasien pindah rumah, pasien sulit untuk
dekat dengan anggota keluarga lainnya
dirumah. Pasien baru bisa dekat dengan Ibu
setelah berkonsultasi dengan psikolog.
Paman pasien (adik dari ayah) memiliki riwayat
gangguan kejiwaan. Paman pasien sering murung,
menangis sendiri, bicara melantur sendiri, dan
tertawa sendiri. Paman pasien tidak berobat
sehingga gejala tidak membaik justru semakin
buruk. Saat ini Paman pasien sudah meninggal.
Genogram Keluarga
Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien mengatakan dirinya adalah seorang lulusan SMA dan seorang anak ke-tiga
dari tiga bersaudara. Pasien menyadari mengalami gangguan mental sehingga
sadar ingin berobat ke Psikolog hingga akhirnya ke Psikiater. Menurut pasien,
dirinya adalah anak yang baik dan pintar.

Impian, Fantasi dan Cita-cita Pasien

Pasien mengharapkan untuk dapat sembuh sempurna dari
gangguan yang dideritanya saat ini. Selain itu pasien punya cita-
cita untuk dapat belajar dengan baik dan diterima kuliah di
Universitas Indonesia jurusan Psikologi.
Status Mental
 Deskripsi Umum
1. Penampilan

Pasien perempuan usia 18 tahun, penampakan 4. Sikap terhadap Pemeriksa

fisik sesuai dengan usianya. Pasien tampak
sehat, kulit berwarna sawo matang,
berkerudung. Tampak rapih dan merawat diri
dengan baik.
5. Pembicaraan
2. Kesadaran
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
tenang, kooperatif terhadap pemeriksa, mampu
menjawab semua pertanyaan, dan terlihat jujur
dengan pemeriksa.
Pasien dapat berbicara dengan spontan, lancar,
dan intonasi jelas. Pasien dapat menjawab
pertanyaan sesuai yang diajukan, berbicara
dengan lancar dan mudah dimengerti, sesekali
menggunakan istilah dalam Bahasa Inggris.
Pasien dapat menunjukkan perasaannya
dengan baik.
Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Mood dan Afek Proses Pikir
● Mood : eutimia
ARUS PIKIR
● Afek : luas
● Keserasian : serasi ● Produktivitas : baik, bicara lancar
dan spontan

Gangguan Persepsi ● Kontinuitas : Koheren

● Halusinasi Auditorik : Ada ● Hendaya Bahasa: Tidak ada

● Halusinasi Visual : Ada ISI PIKIR

● Ilusi : Tidak ada ● Miskin isi piker, Pre-Okupasi,
Waham, Obsesi, Kompulsi, dan
● Derealisasi : Tidak ada
Fobia
● Depersonalisasi : Tidak ada
: Tidak ada
Sensorium dan Kognisi
● Kesadaran: CM
● Daya Konsentrasi dan
Perhatian, Orientasi, dan
Daya Ingat: Baik
Pengendalian Impuls
● Baik.
● Selama wawancara, pasien
bersikap tenang, kooperatif,
menjawab pertanyaan-
pertanyaan pemeriksa dengan
baik, dan dapat mengendalikan
diri.
Daya Nilai
● Daya Nilai Sosial. : Baik
● Uji Daya Nilai. : Baik
● RTA : Tidak terganggu.
Tilikan
● Derajat 6
Reliabilitas
Pemeriksa mendapat kesan bahwa keseluruhan
jawaban yang diberikan pasien dapat dipercaya dan
sudah dikonfirmasi kepada pihak keluarga, yaitu Ibu
pasien terkait hal – hal yang diceritakan pasien.
Sensorium dan Kognisi
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Laju nadi : 88x/menit
Laju pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,7 oC

Pemeriksaan Neurologik
GCS : E4M6V5
Kekuatan motoric : 5/5//5/5

Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan
 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
• Pasien perempuan datang ke Poliklinik Psikiatri RS Polri rujukan dari Psikolog
Yayasan Pulih, datang pertama kali Mei 2020. Pasien sebelumnya menyadari
bahwa dirinya butuh berkonsultasi pada Psikolog.
• Pasien mulai mengalami perubahan sifat sejak kelas 4 SD saat usia 9 tahun, karena
pelecehan seksual dan tidak langsung meceritakan kepada orang tua nya.
• Perubahan sifat pasien semakin bertambah sejak kelas 5 SD saat usia 10 tahun,
karena kakak pertama pasien menikah dan pindah tempat tinggal di Manado.
• Pasien mengaku bahwa pernah mendengar ada bisikan yang memanggil-manggil
nama pasien dan mengatakan bahwa pasien tidak berguna.
• Pasien menjadi semakin murung, sedih sering menangis sendiri, tidak percaya diri,
malas berkegiatan, tidak bersemangat, mudah tersinggung, selalu berpikiran
negative, merasa tidak berharga, tidak pantas dicintai setelah mengalami
penolakan oleh teman yang disukainya dan setelah pasien rutin menonton video di
Youtube.
• Paman pasien diketahui memiliki gangguan kejiwaan tapi tidak dibawa ke
Psikiater.
• Saat ini pasien mengeluhkan masih ada perasaan sedih yang muncul tiba-tiba
hingga pasien menangis. Namun, sudah jauh lebih baik dari sebelumnya.
FORMULASI DAN DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi lain yang menjadi focus perhatian klinis
F32.3 Episode Depresi Berat dengan gejala psikotik

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Z.03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III : Kondisi Medik Umum

Tidak ada diagnosis aksis III.

Aksis IV : Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah keluarga.

Aksis V : Penilaian Fungsi secara Global

Global Assesment of Functioning (GAF) scale 70-61
FORMULASI DAN DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

• Gangguan mental organic (F0), dapat tersingkirkan.

• Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F1) dapat
disingkirkan. AKSIS III
• Gangguan Skizofrenia, Gangguan Skizotipal dan Gangguan Waham (F2) dapat
disingkirkan,
Dari hasil AKSIS karena dan
II
autoanamnesa gejala psikotik yaitudidapatkan
alloanamnesa, halusinasi auditorik
stressor yang adaAKSIS
yang berhubungan IV
pada pasien
Pada
dengan pasien
tidak ini didapatkan
menonjol.
masalah Saat ini
keluarga Global Assesment
sudah tidak
(ditinggal of
didapatkan
menikah Functioning
keluhan (GAF)
berupa scale 70-61
oleh bisikan yaitu
yang mengacu
Karena
Karena tidak
tidak didapatkan
didapatkan gangguan
kondisi medis umumdan
kepribadianyangpindah
dan rumah
retardasi
terganggu, mental
maka kakak
makapertama),
diagnosis
diagnosis aksis IIIaksis
beberapa
masalah pada
II tidak gejala
gejala
social
ada. ringan
(pernah dan
halusinasi, menetap,
dan
mengalami tidak disabilitas
didapatkan
pelecehan ringan
adanya
seksual, dalam fungsi,
gejala
pernah secara
psikotik
mengalami umum
seperti
trauma masih
halusinasi
saat
tidak ada.
baik.dan waham.
menyukai teman lawan jenis dan pernah salah menonton video di Youtube hingga
merubah cara pandang
• Berdasarkan pasien menjadi
hasil anamnesa lebih negative).
di dapatkan beberapa gejala yang masih ada saat ini
dan memenuhi kriteria depresi berupa selalu murung dan sedih (afek depresif) dan
AKSIS I
kehilangan diri dan V
minat dan kegembiraan, serta gejala lainnya berupa merasa hargaAKSIS
kepercayaan diri berkurang dan gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna.
Diagnosis : F32.3 Episode Depresi Berat dengan gejala Psikotik
Diagnosis banding : F25.1 Gangguan Skizoafektif tipe Depresif

DIAGNOSIS PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
 RENCANA TATALAKSANA

PSIKOFARMAKA PSIKOTERAPI PSIKOEDUKASI

Lamictal 1x100mg (pagi)

Abilify 1x5mg (pagi) • Ventilasi Psiekoedukasi pada
Sandepril 30mg + • Sugesti keluarga pasien.
Merlopam 0,25mg +
[dalam kapsul 1x1 (malam)]
• Reassurance
TERIMA KASIH
Atas Perhatian dan Waktu nya.