LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 20 TAHUN DENGAN

EPISODE DEPRESI BERAT TANPA GEJALA PSIKOTIK

Disusun Oleh:
Salsabila Lutfiarahma 220101120220162

Residen Pembimbing:
dr. Nurul Huda

Dosen Pembimbing:
dr. Tanjung Ayu Sumekar, M.Si.Med, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN PSIKIATRI

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Melaporkan Kasus “Seorang Wanita 20 Tahun Dengan Episode Depresi Berat

Tanpa Gejala Psikotik”

Bagian : Psikiatri

Penguji : dr. Tanjung Ayu Sumekar, M.Si.Med, Sp.KJ

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Psikiatri

Semarang, 16 Februari 2022

Penguji Residen Pembimbing

dr. Tanjung Ayu Sumekar, M.Si.Med, Sp.KJ dr. Nurul Huda

I. DATA PRIBADI
Nama : Nn.H
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal lahir : Semarang, 4 Januari 2002
Usia : 20 tahun
Pendidikan : SMA
Suku / Warganegara : Jawa/Indonesia
Alamat : Jambu, Banyumanik, Semarang
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Mahasiswa S-1 Fakultas Hukum, guru playgroup
Tanggal pemeriksaan : 15 Februari 2022
Diperiksa oleh : Salsabila Lutfiarahma, S.Ked

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari hasil autoanamnesis dan data rekam medik
pasien pada tanggal 15 Februari 2022, pukul 14.00 di Poli Kejiwaan Rumah
Sakit Nasional Diponegoro.

A. Sebab dibawa ke Rumah Sakit:

Pasien datang sendiri untuk memeriksakan diri ke Poliklinik Psikiatri RSND
Semarang
Keluhan Utama Pasien: Sering menyakiti diri sendiri, sedih terus-menerus,
dan sulit tidur.

B. Riwayat Penyakit Sekarang: (onset, stresor, tanda dan gejala, hendaya)

Sejak ±7 tahun lalu (sekitar bulan Juni 2015), pasien mengetahui ibunya
berselingkuh dengan suami dari teman mengaji ibunya yang juga bapak dari
adik kelas pasien. Sejak SD pasien sering melihat orangtuanya bertengkar, dan
sejak SMP bapak pasien pernah sampai memukul ibunya. Padahal orang tua
pasien dikenal warga sebagai sosok yang alim di lingkungannya dan menjadi
panutan di masyarakat Pasien merasa takut apabila bapaknya tahu mengenai
perselingkuhan ibunya karena takut orangtuanya berpisah. Semenjak itu, pasien
sering kecewa terhadap orangtuanya dan merasa sedih karena harus menyimpan
rahasia yang diketahuinya sendirian. Pasien menjadi lebih pendiam dan sering
menyendiri. Pasien juga sering melamun apabila sendirian. Sehari-harinya,
pasien masih dapat bersekolah dengan baik. Hubungan dengan teman masih
baik, hubungan dengan adik pasien baik, namun hubungan dengan kedua
orangtuanya merenggang. Waktu luang pasien digunakan untuk belajar dan
bermain bersama teman-temannya. Nafsu makan pasien baik, kualitas tidur
baik, perawatan diri juga baik. (GAF 70)

Sejak ± 4 tahun lalu (sekitar bulan Agustus 2018), saat kelas 2 SMA pasien
sering memenangkan perlombaan serta menjadi juara kelas, namun orang tua
pasien tidak pernah memberikan pujian atas pencapaiannya. Pasien pernah
menceritakan masalah keluarganya kepada sahabatnya karena pasien merasa
butuh teman untuk bercerita dan memberikan nasihat kepadanya, namun
sahabatnya tidak bisa menjaga rahasia dan menceritakan masalah pasien ke
teman yang lain. Pasien merasa takut apabila temannya menjauhi dirinya, dan
takut dirinya menjadi perusak nama baik orang tuanya. Semenjak itu, pasien
merasa tidak ada seorangpun yang peduli dan mengerti perasaannya, baik
keluarga maupun temannya. Pasien merasa tidak berguna dan kepercayaan diri
pasien berkurang. Pasien juga semakin khawatir dan takut rahasia
perselingkuhan ibunya sampai ke telinga bapaknya. Sehari-harinya, pasien
masih dapat bersekolah dengan baik. Pasien sudah tidak percaya dengan
temannya sehingga hubungan dengan teman merenggang, hubungan dengan
orangtuanya semakin merenggang. Waktu luang pasien digunakan untuk belajar
dan menggambar, namun terkadang pasien memikirkan masalah keluarganya di
tengah waktu luangnya. Nafsu makan pasien baik, kualitas tidur baik, perawatan
diri juga baik. (GAF 60)

Sejak ± 2 tahun lalu (Juni 2020), pasien diterima berkuliah Undip. Karena
UKT yang mahal, pasien harus membantu ekonomi keluarga, pasien bekerja di
playgroup sebagai guru, namun pendapatannya hanya cukup untuk kebutuhan
sehari-hari pasien, sedangkan orang tua menuntut agar dapat membantu
ekonomi keluarga padahal pasien merasa belum waktunya. Orangtua pasien
juga sering membicarakan masalah ekonomi di depan pasien terutama masalah
pembayaran UKT. Pasien semakin sering merasa sedih dan menangis karena
merasa dirinya menjadi beban bagi orangtuanya Pasien mulai merasa cemas
yang disertai disertai jantung berdebar-debar dan tangan yang gemetar,
perasaan tersebut muncul terutama saat pasien sendirian sehingga pasien sering
menelpon pacarnya dan meminta pacarnya untuk menemani, sehingga rasa
cemas dan khawatirnya menghilang. Teman dan pacar pasien pernah melihat
pasien berbicara sendiri sebanyak 4 kali tanpa lawan bicara, namun pasien
merasa bahwa ia berbicara dengan orang asing, pasien mengobrol dengan
kondisi sadar dan isi percakapannya hanya sekedar menanyakan nama dan asal
seperti obrolan biasa. Sehari-harinya, pasien masih dapat berkuliah dan bekerja
dengan baik karena merasa harus membantu orangtuanya. Pasien jarang
 bersosial dengan teman-temannya, hubungan dengan pacar baik. Waktu luang
pasien digunakan untuk belajar namun terkadang rasa cemas dan khawatir
muncul. Nafsu makan mulai menurun, kualitas tidur juga mulai menurun,
perawatan diri juga baik. (GAF 50)

Sejak ±1 bulan lalu (Januari 2022), ibu pasien kepergok oleh warga sedang
bersama selingkuhannya di rumah kontrakan. Lalu warga melaporkan ke bapak
pasien, sehingga bapak hendak menceraikan ibu. Selain itu, pacar pasien
mendapatkan pekerjaan di luar kota sehingga sudah jarang bertemu,
berkomunikasi lewat telepon juga jarang karena pacarnya sibuk sehingga pasien
tidak ada tempat untuk bercerita. Sejak kejadian tersebut, pasien merasakan
sedih terus menerus hingga sering tiba-tiba menangis, kehilangan minat untuk
melakukan aktivitas yang disukai seperti menggambar, konsentrasi menjadi
menurun dan cepat merasa lelah. Pasien juga merasa tidak berguna dan sering
menyakiti diri sendiri dengan cara melukai tangannya dengan benda tajam,
pasien juga pernah hampir menelan jarum namun dicegah oleh orang sekitar.
Pasien mengatakan setelah menyakiti diri sendiri merasa bebannya berkurang.
Pasien juga mengatakan ada keinginan untuk mengakhiri hidupnya dengan
tujuan ingin orangtuanya menyesal. Pasien menyangkal mendengar suara tanpa
sumber dan melihat bayangan tanpa wujud, teman dan pacar pasien juga sudah
tidak pernah melihat pasien berbicara sendiri. Pasien kemudian datang ke klinik
dokter umum dan menceritakan keluhan yang dirasakan, pasien dirujuk ke
dokter spesialis Kesehatan jiwa, pasien juga diberikan obat berwarna kuning
dan obat tidur, pasien meminum kedua obat tersebut hanya selama 2 hari
dikarenakan pasien merasa jantungnya berdebar-debar setelah memnum obat
tersebut. Pasien mulai merasa lelah untuk berkuliah dan bekerja, pasien
berkeinginan untuk berhenti bekerja. Pasien jarang bersosial dengan teman
kuliah dan teman kerjanya. Waktu luang pasien digunakan untuk bersedih,
menangis, dan menyakiti diri sendiri, nafsu makan menurun, sulit tidur dan
hanya tidur 4 jam per hari, perawatan diri masih baik. (GAF 20)

C. Riwayat Sebelumnya
1. Psikiatri
Pasien menyangkal adanya riwayat gembira berlebihan sebelumnya ataupun
peningkatan aktivitas yang tidak wajar berkepanjangan lebih dari 1 minggu
sebelum sakit ini disangkal. Riwayat sedih berkepanjangan yang disertai rasa
putus asa dan masa depan suram hingga mengurung diri yang berlangsung
selama lebih dari 2 minggu juga disangkal. Pasien tidak pernah memiliki
keinginan untuk bunuh diri sebelum sakit sekarang.
 2. Medis Umum
Riwayat kejang demam : tidak ada
Riwayat epilepsi : tidak ada
Riwayat trauma kepala : tidak ada
Riwayat hipertensi : tidak ada
Riwayat diabetes mellitus : tidak ada
Riwayat nyeri dada/jantung : tidak ada
Riwayat sakit maag : tidak ada
Riwayat pingsan : tidak ada
Riwayat gegar otak : tidak ada
Riwayat stroke : tidak ada
Riwayat asma : tidak ada
Riwayat kecelakaan : tidak ada
3. Penggunaan Obat – obatan dan NAPZA
Riwayat penggunaan obat-obatan tanpa resep dokter, NAPZA dan riwayat
minum beralkohol disangkal.

D. Riwayat Pramorbid
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ke-1 dari 2 bersaudara. Pasien lahir secara normal di
bidan. Data lain tidak dapat diobservasi
2. Masa Anak Awal (0 sampai 3 tahun )
Riwayat pertumbuhan, perkembangan, dan perilaku pasien sama dengan
anak-anak seusianya. Tidak ada perilaku yang menonjol dan berbeda dari
kebiasaan anak-anak seusianya. Tidak pernah jatuh hingga menyebabkan
sakit fisik yang berat. Kebutuhan pasien selalu dipenuhi ayah dan ibu sesuai
kemampuan mereka. Pasien diasuh oleh orang tuanya.
3. Masa Kanak Pertengahan (3 – 11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal seperti anak seusianya, tidak
didapatkan perilaku yang tidak wajar. Pasien bermain dengan anak seusianya
di lingkungan sekolah dan rumahnya. Hubungan pasien dengan orangtua dan
 keluarga baik. Pasien memiliki banyak teman. Pasien tidak pernah tinggal
kelas. Pasien tidak pernah menderita sakit fisik yang berat.
4. Masa Kanak Akhir dan remaja (11 – 18 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal seperti anak seusianya, tidak
didapatkan perilaku yang tidak wajar. Saat SMP mengetahui perselingkuhan
ibunya, Hubungan dengan orangtua dan teman tidak baik. Pasien masih dapat
bersekolah dengan baik hingga lulus SMA. Pasien tidak pernah menderita
sakit fisik yang berat.

5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien masuk SD usia 7 tahun, kemudian lulus SD usia 12 tahun. Pasien
melanjutkan pendidikan SMP dan lulus usia 15 tahun. Pasien melanjutkan
pendidikan SMA dan lulus usia 18 tahun. Pasien dapat mengikuti pelajaran
dengan baik, berprestasi dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien
melanjutkan sekolah S1 di fakultas hukum UNDIP dan sekarang sudah
semester 4. Namun terdapat kendala masalah ekonomi keluarga untuk
membayar UKT sehingga pasien harus bekerja untuk membantu
orangtuanya.
b. Riwayat Pekerjaan
Sejak awal kuliah, pasien bekerja sebagai guru playgroup untuk membantu
ekonomi keluarga.
c. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah
d. Riwayat Militer
Pasien tidak pernah terlibat suatu peperangan maupun aktivitas
kemiliteran
e. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum
f. Riwayat Sosial
Pasien dikenal sebagai pribadi yang pintar, rajin, ambisius, dan pekerja
keras. Hubungan pasien dengan teman kurang baik
 g. Situasi Hidup Sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama bapak, ibu, dan adiknya yang masih SMA.
Bapak pasien merupakan seorang pegawai negeri, ibu pasien merupakan
ibu rumah tangga. Sikap keluarga terhadap pasien kurang menghargai dan
kurang peduli terhadap pasien. Biaya hidup sehari-hari didapatkan dari
uang hasil bekerja dan dari orang tua. Biaya pengobatan pasien dengan
menggunakan JKN non PBI. Kesan sosial ekonomi cukup.
6. Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual pada masa anak dan
remaja.
7. Riwayat Keluarga:

Keterangan :
: Gangguan Jiwa (cemas)

: Pasien

: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah

8. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

Pasien ingin sembuh dari penyakitnya, tidak merasa sedih terus menerus,
berhenti menyakiti diri sendiri, dan dapat tidur cukup.
9. Kurva GAF
100
Kurva perjalanan penyakit

0
GAF
7 tahun lalu 4 tahun lalu 2 tahun lalu 1 bulan - sekarang

Onset 7 tahun yang lalu 4 tahun yang lalu 2 tahun yang lalu 1 bulan yang lalu
Stressor • Pasien mengetahui ibunya • Orang tua pasien tidak pernah • Pasien bekerja di playgroup sebagai • Ibu pasien kepergok oleh warga
berselingkuh memberikan pujian atas guru, namun pendapatannya hanya sedang bersama selingkuhannya di
• Pasien sering melihat orangtuanya pencapaiannya. cukup untuk kebutuhan sehari-hari rumah kontrakan.
bertengkar sampai bapak pasien • Pasien pernah menceritakan masalah pasien sedangkan orang tua menuntut • Bapak pasien hendak menceraikan
memukul ibunya. keluarganya kepada sahabatnya agar bisa membantu ekonomi keluarga ibunya
• Pasien merasa orang tuanya hanya namun sahabatnya tidak bisa • Orangtua pasien juga sering • Pacar pasien mendapatkan
pencitraan di depan orang lain menjaga rahasia membicarakan masalah ekonomi di pekerjaan di luar kota, sehingga
karena sebenarnya keluarganya tidak depan pasien terutama masalah pasien tidak ada tempat untuk
harmonis. pembayaran UKT bercerita.
Gejala • Sering sedih dan kecewa terhadap • Merasa tidak ada yang peduli dan • Sering sedih dan menangis karena • Sedih terus menerus hingga sering
orangtuanya. mengerti perasaannya merasa dirinya menjadi beban bagi tiba-tiba menangis
• Merasa cemas dan takut apabila • Merasa tidak berguna dan orangtuanya. • Kehilangan minat untuk melakukan
bapaknya tahu mengenai kepercayaan diri berkurang. • Sering merasa cemas dan khawatir, aktivitas yang disukai
perselingkuhan ibunya. • Merasa cemas dan takut karena disertai jantung berdebar-debar dan • Konsentrasi menurun dan cepat
masih menyimpan rahasia tangan yang gemetar, muncul saat merasa lelah
perselingkuhan ibunya. pasien sendirian • Merasa tidak berguna
• Teman dan pacarnya melihat pasien • Sering menyakiti diri sendiri dan
berbicara sendiri ada keinginan untuk mengakhiri
hidupnya.
Hendaya • Masih dapat bersekolah dengan baik • Masih dapat bersekolah dengan baik • Masih dapat berkuliah dan bekerja • Merasa lelah untuk berkuliah dan
• Hubungan dengan teman masih baik, • Sudah tidak percaya dengan dengan baik bekerja
hubungan dengan adik pasien baik, temannya sehingga hubungan • Jarang bersosial dengan teman- • Jarang bersosial dengan teman
namun hubungan dengan kedua dengan teman sudah tidak baik temannya, hubungan dengan pacar kuliah dan teman kerjanya
orangtuanya sudah tidak baik • Waktu luang pasien digunakan baik • Waktu luang pasien digunakan
• Waktu luang pasien digunakan untuk untuk belajar dan menggambar, • Waktu luang digunakan untuk belajar untuk bersedih, menangis, dan
belajar dan bermain bersama teman- namun terkadang pasien namun terkadang rasa cemas dan menyakiti diri sendiri
temannya memikirkan masalah keluarganya khawatir muncul • Nafsu makan menurun, sulit tidur
• Nafsu makan pasien baik, kualitas • Nafsu makan pasien baik, kualitas • Nafsu makan mulai menurun, kualitas dan hanya tidur 4 jam per hari.
tidur baik, perawatan diri juga baik. tidur baik, perawatan diri juga baik. tidur juga mulai menurun
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
a) Penampilan Umum
● Tampak seorang wanita usia 20 tahun, penampilan sesuai dengan usia,
menggunakan baju rapi, berkerudung, berkulit sawo matang, tinggi badan
rata-rata, kebersihan dan kerapian baik.
● Keserasian penampilan: Menggunakan cardigan rajut warna ungu dan
celana kain panjang, kesan serasi.
b) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Tingkah laku : Normoaktif
c) Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif
Kontak psikis : Ada, wajar, dapat dipertahankan
d) Mood dan Afek
Mood : Sedih
Afek :
● Kualitas : Depresi
● Kuantitas : Cukup
● Rentang afek : Luas
● Kewajaran : Wajar
● Keserasian : Serasi
B. Pembicaraan
Pasien cukup komunikatif, kefasihan normal, intonasi cukup, kecepatan berbicara
cukup, volume cukup.
Kesan : kuantitas dan kuantitas cukup
C. Gangguan Persepsi
Ilusi : tidak ada
Halusinasi : tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada
 D. Proses Pikir
a. Bentuk pikir : Realistik
b. Arus pikir : Koheren
c. Isi Pikir :
- Waham : Tidak ada
- Paranoid : Tidak ada
- Preokupasi : Tidak ada
- Obsesi dan Kompulsi : Tidak ada
- Fobia : Tidak ada
- Gagasan bunuh diri/membunuh : Tidak ada
E. Sensorium dan Kognitif
a. Kesadaran: Jernih
b. Orientasi
Personal : Baik
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Situasional : Baik
c. Daya ingat
Segera : Baik
Jangka Pendek : Baik
Jangka Sedang : Baik
Jangka Panjang : Baik
d. Konsentrasi dan Perhatian
Baik
e. Kapasitas untuk Membaca dan Menulis
Baik
f. Kemampuan Visuospasial
Baik
g. Pikiran Abstrak
Baik
F. Pengendalian Impuls
Baik
 G. Tilikan
Derajat 4
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit / gangguan.
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan pertolongan
dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkal penyakitnya.
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab
eksternal, atau faktor organik sebagai penyebabnya.
4. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami
penyebab sakitnya
5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian dari
penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri pasien,
namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu selanjutnya
(misalnya perubahan gaya hidup)
6. Emotional insight :Pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti tilikan
derajat 5 namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada pada
diripasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini
membuat perubahan perilaku pada pasien.
H. Pertimbangan
Baik
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus
a. Keadaan umum : Baik
b. Berat/ tinggi badan : Tidak diperiksa
c. Indeks massa tubuh : Tidak diperiksa
d. Kesadaran : Composmentis
e. Tekanan darah/nadi : 127/78 mmHg
f. Pernafasan/suhu : 20 x/menit / 36,5°C
g. Kepala : Normocephal
h. Leher : Kelenjar tiroid tidak teraba, tidak ada kelainan
i. Toraks :
● Cor : S1-S2 murni, reguler, suara tambahan (-)
 ● Pulmo : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-), wheezing (-)
j. Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), peristaltik (+) normal
k. Ekstremitas : Tidak tampak kelainan

B. Status Neurologis
● Kesadaran / GCS : Compos Mentis / E4 M6 V5
● Gejala rangsang selaput otak : Negatif
● Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal :
Tremor tangan : Negatif
Akatisia : Negatif
Bradikinesia : Negatif
Cara berjalan : Normal
Keseimbangan : Normal
Rigiditas : Negatif
● Motorik : Tidak diperiksa
● Sensorik : Tidak diperiksa
Kesan : Normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA/ FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan keluhan pasien, ditemukan adanya pola perilaku psikologis yang secara
klinis bermakna, secara khas berkaitan dengan gejala yang menimbulkan suatu
penderitaan (distress) maupun hendaya (disabilitas) pada berbagai fungsi peran, sosial,
penggunaan waktu luang, dan perawatan diri hingga dapat disimpulkan pasien
mengalami gangguan jiwa.
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan NAPZA dan alkohol. Tidak ditemukan
kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang secara fisiologis
menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini
hingga gangguan mental organik dapat disingkirkan.
Berdasarkan hasil autoanamnesis, pasien seorang perempuan usia 20 tahun, suku
jawa, belum menikah dengan penampilan rapi, bersih dan sesuai dengan usia. Pasien
datang ke poli Psikiatri karena keluhan sering menyakiti diri sendiri, sedih terus-menerus,
dan sulit tidur sejak satu bulan lalu. Pasien juga mengeluh kehilangan minat untuk
melakukan aktivitas yang disukai, konsentrasi menurun, cepat merasa lelah, dan merasa
tidak berguna. Keluhan ini muncul setelah ibu pasien kepergok oleh warga sedang
 bersama selingkuhannya di rumah kontrakan.dan bapak pasien hendak menceraikan
ibunya, dan pacar pasien mendapatkan pekerjaan di luar kota, sehingga pasien tidak ada
tempat untuk bercerita. 7 tahun yang lalu, Pasien mengetahui ibunya berselingkuh dan
sering melihat orangtuanya bertengkar sampai bapak pasien memukul ibunya, sejak
kejadian tersebut pasien sering merasa sedih dan kecewa terhadap orangtuanya. Pasien
juga merasa cemas dan takut apabila bapaknya tahu mengenai perselingkuhan ibunya.
Pada skala penilaian fungsi secara global didapatkan gangguan pada fungsi peran, fungsi
sosial, penggunaan waktu luang, dan perawatan diri.
Berdasarkan riwayat premorbid pasien, tidak didapatkan gangguan kepribadian pada
pasien. Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan terkesan serasi, perilaku
dan aktifitas psikomotor normoaktif. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif, kontak psikis
ada, tidak wajar, dapat dipertahankan. Mood sedih, afek: kualitas depresif, kuantitas
cukup, rentang afek luas, wajar, serasi. Pembicaraan kuantitas cukup, kualitas (kefasihan,
intonasi, kecepatan dan volume pembicaraan) cukup. Tidak ada gangguan persepsi.
Bentuk pikir realistik, arus pikir koheren, tidak ada gangguan isi pikir. Sensorium dan
kognitif baik, pengendalian impuls baik, tilikan derajat 4, dan pertimbangan baik, taraf
kepercayaan: dapat dipercaya.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Menurut PPDGJ – III

Aksis I : F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik
Diagnosis Banding :
F41.2 Gangguan campuran anxietas dan depresif
F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala
psikotik
Axis II : Ciri kepribadian emosional tak stabil tipe ambang (borderline)
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV :
- Masalah dengan primary support group (keluarga: ibu berselingkuh, orangtua
hendak bercerai, )
- Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial (teman yang tidak bisa menjaga
rahasia)
- Masalah ekonomi (gaji yang hanya cukup untuk kebutuhan pribadi, sedangkan
orangtua menuntut agar dapat membantu ekonomi keluarga)
 Aksis V : GAF tertinggi dalam 1 tahun terakhir : 60
GAF mutakhir : 20

VII. PENATALAKSANAAN
1. Farmakoterapi (Resep)
- Sertraline 25 mg/24 jam PO
- Clobazam 5mg/24 jam PO

dr. Salsabila Lutfiarahma

SIP 22010120220162
Jl. Prof Soedarto, Tembalang

(024) 123456

Semarang, 16 Februari 2022

R/Sertraline 50 mg tab No. IV

S 1 d d tab ½ p.c o.m

R/ Clobazam 10 mg tab No. IV

S 1 d d tab 1/ p.c o.n

Pro : Nn. H

Usia : 20 Tahun

2. Edukasi
a. Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai diagnosis pasien, yaitu depresi
berat, dimana terdapat gangguan pada mood atau suasana perasaan pasien dimana
gejala yang dialami pasien yaitu sedih terus menerus hingga sering tiba-tiba
menangis, kehilangan minat untuk melakukan aktivitas yang disukai, konsentrasi
menurun dan cepat merasa lelah, merasa tidak berguna, sering menyakiti diri
sendiri dan ada keinginan untuk mengakhiri hidupnya.
b. Mengedukasi pasien agar mengalihkan pikirannya dengan cara melakukan
kegiatan yang produktif, seperti berjalan-jalan, bermain dengan temannya,
melakukan hobinya.
c. Mengedukasi pasien agar tidak menyakiti dirinya apabila sedang merasa sedih dan
tidak berguna, untuk mengurangi beban pikirannya, menyakiti diri bisa digantikan
dengan cara berteriak untuk melepaskan beban pikirannya, atau bercerita kepada
orang lain.
 d. Mengedukasi pasien agar tidak mudah cemas dalam menghadapi segala
permasalahan, salah satunya dengan cara mengalihkan rasa cemas dengan terapi
relaksasi dan istirahat cukup.
e. Menyarankan pasien untuk lebih aktif melakukan kegiatan sosial dan atau
keagamaan agar pasien tidak memikirkan penyakitnya serta tidak terus memikirkan
hal-hal negatif yang dapat mengganggu pikirannya
f. Menjelaskan kepada pasien mengenai cara minum obat dan efek samping obat
yaitu Sertraline 50 mg diminum 1 kali sehari ½ tablet sesudah makan, pagi hari dan
Clobazam 10 mg diminum 1 kali sehari ½ tablet sesudah makan, malam hari. Obat
diminum selama 4 hari, efek samping obat yaitu mengantuk, sakit kepala, mulut
kering, muntah, diare.
g. Memberikan penjelasan bahwa obat harus diminum setiap hari dan kontrol teratur
di dokter kejiwaan.

VIII. PROGNOSIS

FAKTOR BAIK BURUK

GENETIK Tidak ada Ada

PENCETUS Stressor jelas Tidak ada

STATUS MARITAL Menikah Tidak menikah

STATUS EKONOMI Cukup Kurang

KEKAMBUHAN Tidak ada kekambuhan Kekambuhan

GEJALA Gejala positif menonjol Gejala negatif menonjol

RIWAYAT Baik Buruk

PREMORBID

SUPPORT Baik Kurang

LINGKUNGAN

ONSET Akut Kronik

USIA < 25 Tahun < 18 tahun atau > 25 tahun

a. Ad Vitam : ad bonam
b. Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
c. Ad Sanationam : ad bonam
 Lampiran

HAMILTON PSYCHIATRY RATING SCALE FOR DEPRESSION (HDRS)

Nama : Nn. H Umur : 20 tahun

Jenis kelamin :Perempuan Tanggal : 15 Februari 2022

1. Keadaan perasaan depresi (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = Tidak ada
1 = Perasaan ini hanya dinyatakan bila ditanya.
2 = Perasaan yang nyata tanpa komunikasi verbal, misalnya: ekspresi mukanya,
bentuk, suara dan kecenderungan menangis
2. Perasaan Bersalah
0 = Tidak ada lalu
1 = Menyalahkan diri sendiri, merasa sebagai penyebab penderitaan orang lain
2 = Ide-ide bersalah atau renungan tentang kesalahan-kesalahan masa lalu
3 = Sakit sebagai hukumannya , delusi bersalah
4 = Suara-suara kejaran atau tuduhan-tuduhan dengan/ dan halusinasi penglihatan
tentang hal-hal yang mengancamnya
3. Bunuh diri
0 = Tidak ada
1 = Merasa hidup tak ada gunanya
2 = Mengharapkan kematian atau pikiran-pikiran lain ke arah hal itu
3 = Ide-ide bunuh diri atau pikiran-pikiran lain ke arah hal itu
4 = Percobaan bunuh diri
4. Insomnia (Initial)
0 = Tidak ada kesukaran masuk tidur
1 = Keluhan kadang-kadang sukar masuk tidur misalnya lebih dari setengah jam baru
dapat tidur
2 = Keluhan tiap malam sukar masuk tidur
5. Insomnia (Middle).
0 = Tidak ada kesukaran untuk mempertahankan tidur
1 = Pasien mengeluh, gelisah dan terganggu sepanjang malam
2 = Terjaga sepanjan malam (bangun dari tempat tidur, kecuali buang air kecil)
6. Insomnia (Late)
 0 = Tidak ada kesukaran atau keluhan bangun terlalu pagi
1 = Bangun di waktu fajar, tetapi tidur lagi
2 = Bila telah bangun, tak biasa tidur lagi di waktu fajar
7. Kerja dan kegiatan-kegiatannya
0 = Tidak ada kesukaran
1 = Pikiran dan perasaan ketidakmampuan, keletihan, kelemahan yang berhubungan
dengan kegiatan kerja/hobi
2 = Hilangnya minat kegiatan, hobi, pekerjaan, baik langsung/tidak pasien
menyatakan kelesuan, keragu-raguan & rasa bimbang (merasa bahwa ia harus
memaksa diri untuk bekerja atau dalam kegiatan lainnya)
3 = Berkurangnya waktu untuk beraktifitas sehari-hari atau kurang produktif di RS.
Bila pasien tidak sanggup beraktifitas sekurang-kurangnya 3 jam sehari dalam
kegiatan sehari-hari
4 = Tidak berkerja karena sakitnya sekarang.
8. Kelambanan (lambat dalam berfikir dan berbicara, gagal berkonsentrasi, aktivitas
motorik menurun)
0 = Normal dalam berbicara dan berfikir
1 = Sedikit lamban dalam wawancara
2 = Jelas lamban dalam wawancara
3 = Sukar dowawancarai
4 = Stupor (diam sama sekali)
9. Kegelisahan / Agitasi
0 = Tidak ada
1 = Kegelisahan ringan
2 = Mainkan tangan, rambut dan lain-lain
3 = Bergerak terus, tidak bisa duduk tenang
4 = Meremas-remas tangan, menggigigit-gigit kuku, menarik-narik rambut,
menggigit-gigit bibir
10. Anxietas psikis
0 = Tidak ada kesukaran
1 = Ketegangan subjektif dan mudah tersinggung
2 = Mengkhawatirkan hal-hal kecil
3 = Sikap kekhawatiran yang tercermin di wajah atau pembicaraannya
4 = Ketakutan yang diutarakan
11. Anxietas somatik
0 = Tidak ada
1 = Ringan
2 = Sedang
3 = Berat
12. Gejala somatik gastrointestinal
0 = Tidak ada
1 = Nafsu makan berkurang tetapi dapat makan tanpa dorongan teman. Merasa
perutnya penuh.
2 = Sukar makan tanpa obat dorongan teman, membutuhkan pencahar untuk BAB
atau obat untuk saluran pencernaan.
13. Gejala somatik umum
0 = Tidak ada
1 = Anggota geraknya, punggung atau kepala terasa berat, sakit punggung, kepala dan
otot-otot, hilangnya kekuatan dan kemampuan
2 = Gejala-gejala di atas yang jelas
14. Genital (gejala pada genital dan libido)
0 = Tidak ada
1 = Ringan (misalnya gejala hilangnya minat libido dan gangguan menstruasi
2 = Tidak ada gairah seksual/frigid
3 = Ereksi hilang
4 = Impotensi
15. Hypochondriasis
0 = Tidak ada
1 = Dihayati sendiri
2 = Preokupasi mengenai kesehatan diri sendiri
3 = Sering mengeluh, membutuhkan pertolongan dan lain-lain
4 = Delusi hypochondriasis
16. Kehilangan berat badan (antara A atau B)
A = Bila hanya riwayat
0 = Tidak ada kehilangan berat badan
1 = Kemungkinan berat badan berkurang berhubungan dengan sakit sekarang
2 = Jelas (menurut pasien) berkurang berat badannya
3 = Tidak terjelaskan lagi kehilangan berat badan
 B = Bila dibawah pengawasan dokter secara mingguan bila jelas berat badannya
berkurang menurut ukuran)
0 = Kurang dari 0,5 kg seminggu
1 = Lebih dari 0,5 kg seminggu
2 = Lebih dari 1 kg seminggu
3 = Tidak ternyatakan lagi kehilangan berat badan
17. Insigh
0 = Mengetahui sedang depresi dan sakit
1 = Mengetahui sakit tetapi berhubungan dengan penyebab-penyebab iklim, makanan,
bekerja berlebih-lebihan, virus, perlu istirahat dan lain-lain

Skor total= 19 ® Depresi berat