Disusun Oleh :
Pembimbing :
dr. Elly Noerhidajati, Sp. KJ
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2020
1
FORMAT STATUS PSIKIATRI
A.2 Pasien
Nama : An. I.T
Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Karangrejo, Karanggayam Kebumen
Pekerjaan : Karyawan Restoran
Agama : Islam
B. Sumber data sekunder
- KK :-
- KTP :-
- RM ( no RM) : 0029XX
- Buku catatan harian : -
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : I.T
Umur : 18 tahun
Tempat/tanggal lahir : Kebumen, 31 Desember 2002
Jenis kelamin : laki-laki
2
Alamat : Karangrejo, Karanggayam Kebumen
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
3
Berdasarkan penyataan dari nenek dan bibinya, 1 minggu SMRS setelah pulang dari
Jakarta pasien menjadi lebih pendiam, lebih sering di dalam kamar, mudah tersinggung
dan marah. Padahal sebelumnya pasien tidak seperti itu. Nenek pasien juga mengatakan
selama dirumah pasien sering mengeluh sulit bisa tidur dan jarang mau makan. Setiap
disuruh makan oleh neneknya pasien selalu marah dan mengatakan bahwa ia tidak lapar
dan tidak ingin makan. Akhir-akhir ini pasien sering mengeluh pusing , mual muntah dan
tidak tidur dari kemaren sehingga nenek pasien panik dan membawa pasien ke IGD RS.
Untuk mandi dan kebersihan diri neneknya mengatakan bahwa pasien masih mau mandi
sehari sekali karena disuruh neneknya. neneknya juga mengatakan kalau pasien sulit
nyambung saat diajak berbicara dan sering bingung. Aktivitas sehari-hari pasien sebelum
merantau kejakarta adalah memelihara kambing dirumah nya. Setiap pagi dan sore pasien
selalu membersihkan kandang dan memberi makan kambing tetapi setelah pulang dari
Jakarta setiap pasien disuruh neneknya memberi makan kambing pasien marah dan
mengatakan bahwa pasien lelah ingin tiduran dikamar. Bibinya juga mengatakan bahwa
sejak lulus SMP pasien lebih sering dirumah karena teman-teman sepelantarannya
melanjutkan sekolah di SMA. Pasien juga ingin melanjutkan sekolah ke SMA tetapi
keadaan ekonomi tidak mendukung. Bibi nya mengatakan bahwa saat ini ekonomi
keluarganya sedang dalam keadaan kurang stabil sehingga bibinya tidak bisa membantu
membiayai kebutuhan pasien. Sehari-hari pasien hanya mengandalkan hasil jualan
neneknya sehingga pasien berinisiaif sendiri untuk ikut tetangganya ke Jakarta untuk
mencari pekerjaan tetapi ternyata belum beruntung dan belum rejekinya.
Dari dulu pasien memiliki keinginan untuk bertemu dengan ibunya di Jakarta. Ayah
dan ibu pasien bercerai saat berusia pasien 8 bulan. Ayahnya menikah lagi lalu
meninggalkannya, ibunya pergi dari rumah ke Jakarta dan tidak pernah mengabarinya
hingga sekarng ini . Pasien tinggal dirumah bersama neneknya. Pasien sering
menyalahkan dirinya atas perceraian dan kepergian ibunya. Pasien sering mengatakan
bahwa ibunya pergi meninggalkan rumah karena dirinya walaupun sudah dijelaskan
berkali-kali oleh neneknya. Pasien ingin melanjutkan sekolah SMA tetapi tidak ada biaya
dan keadaan ekonomi tidak mencukupi sehingga pasien memutuskan untuk merantau ke
Jakarta untuk bekerja dan mencari ibunya.
4
D. Riwayat Penyakit Dahulu/ gangguan sebelumnya :
5
F. Kurva GAF
0 X
1 - 10
11- 20
21 - 30
31 - 40
41 - 50
51 - 60
61 - 70
71 - 80
81 - 90
91 - 100 y
7
b. Riwayat pekerjaan
Pasien mulai bekerja setelah lulus SMP, awalnya pasien menganggur
selama 1 tahun setelah lulus SMP. Bulan Februari pasien merantau ke
Jakarta dan melamar pekerjaan di sebuah restoran. Setelah 2 minggu
bekerja pasien berhenti dikarenakan mengamuk di restoran saat ditegur
oleh atasannya didepan banyak pelanggan.
c. Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah
d. Riwayat keagamaan
Pasien beragama Islam, sikap terhadap keagamaan tidak terlalu longgar
maupun ketat. Pasien beribadah saat di ingatkan oleh neneknya. Pasien
masih menjalankan sholat wajib 5 waktu
e. Riwayat kemiliteran
Pasien tidak pernah menyaksikan peperangan, atau bercerita dalam hal
kemiliteran. Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran.
f. Riwayat hukum
Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum dan tidak pernah ditahan.
g. Riwayat sosial
Pasien jarang mengikuti kegiatan gotong royong dan karang taruna
dirumahnya. Pasien juga tidak pernah mengikuti organisasi dalam
sekolahnya
h. Riwayat psikoseksual
Pasien belum menikah dan belum pernah melakkan hubungan seksual
dengan orang lain
i. Fantasi dan mimpi
Pasien memiliki mimpi ingin bertemu dengan ibu kandungnya
j. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal dirumah 1 lantai beralas keramik, memiliki 2 kamar tidur, 1
kamar mandi dan 1 dapur. Pasien hanya tinggal bersama neneknya.
Lingkungan dan tetangganya baik. Bibi pasien tinggal beberapa rumah di
sebelah rumah pasien. Penghasilan berasal dari hasil jualan neneknya
dipasar dan gaji bibinya sebagai pegawai pabrik.
8
H. Riwayat Keluarga :
Dikeluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. Pasien hanya
tinggal bersama neneknya dan tinggal dekat dengan bibinya. pasien belum
pernah bertemu kembali dengan orang tuanya. Nenek pasien selalu menuruti
semua kemauan pasien.
Keterangan:
: Laki – laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal serumah
: Meninggal
A. Deskripsi umum
- Penampilan : seorang laki-laki berusia 18 tahun sesuai dengan usia,
penampilan rapi, bersih, saat diajak bicara tampak bingung dan pasien
hanya menjawab ketika pertanyaan diulang
- Sikap :
- Perilaku dan aktivitas motorik
9
Escholalia ( )
1
0
B. Mood dan Afek
2. Afek
- Mood ( ) Serasi ( + )
Eutimik ( ) Tidak serasi ( )
Datar ( )
Hipertimik ( ) Tumpul ( )
Hipotimik ( ) Labil ( )
Disfonik ( + )
Tension ( )
C. Pembicaraan
- Kualitas : KOHEREN (BAIK/CUKUP), INKOHEREN (KURANG)
- Kuantitas : BAIK/ CUKUP/ KURANG (Remming)
1
1
E. Gangguan proses pikir
1. Bentuk pikir : realistik/non-realistik/autistik
2. Arus pikir Retardasi ( )
Flight of idea ( ) Regresi ( )
Asosiasi longgar ( ) Blocking ( )
Inkoherensi ( ) Remming ( + )
Sirkumstansial ( ) Prevalensi ( )
Koheren ( ) Verbigerasi ( )
Hedonisme ( )
3. Isi pikir
Tough of echo ( )
Tough of invertion ( )
Tough of withdrawal ( )
Tough of broadcasting( )
Delution of control ( )
Delution of influence ( )
Delution of pasivity ( )
Delution of perception( )
Waham somatik ( )
Waham kebesaran ( )
Waham kejar ( )
Waham curiga ( )
Waham berdosa ( )
Waham magistik ( )
Miskin isi pikir ( )
Fobia ( )
Obsesif kompulsif ( )
Preocupation ( +
1
F. Sensorium dan kognisi
Sensorium (kesadaran, perhatian) kognisi (daya ingat, daya pikir, daya belajar)
1. Kesadaran :
- Kuantitatif (medis umum) : kompos mentis/ somnolen/delirium/koma
- Kualitatif (psikiatrik) : jernih/terang/bingung/berkabut/stupor
2. Orientasi
a. Tempat : baik
b. Waktu : baik
c. Personal : baik
d. Situasional : baik
3. Daya ingat
a. Segera : baik
b. Sesaat : baik
c. Jangka panjang : baik
4. Konsentrasi : buruk
5. Perhatian : buruk
6. Pikiran abstrak : baik
- menilai konsep dan gagasan pasien
(peribahasa/simbol/perbedaan/kemiripan/menghitung uang)
7. Baca tulis : baik
8. Visuospasial : baik
9. Daya nilai :
- Kritis / normal
- Otomatis / spontan
- Terganggu
(ex : apa yang pasien lakukan jika mencium bau asap di dalam bioskop?)
G. Pengendalian impuls : baik
periksa dg cara obserasi dan wawancara (agresif verbal mengumpat, motorik
merusak barang/sexual/lainnya)
H. Reliabilitas : reliable/non-reliable/dibuat-buat/tdk dibuat-buat
1
I. Tilikan (insight) :1
1
- Auskultasi : bising usus (+) 6x/menit
- Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak teraba pembesaran, lien tidak
teraba, ballotement -/-
- Perkusi : timpani
- Urogenital : dalam batas normal
- Ekstremitas : dalam batas normal
B. Pemeriksaan neurologis
- GCS : E4M6V5
- Kaku kuduk : (-)
- Nervus craniales : dalam batas normal
- Motorik : dalam batas normal
- Sensorik : dalam batas normal
- Refleks fisiologis : dalam batas normal
- Refleks patologis : (-)
1
V. FORMULASI DIAGNOSIS
Axis I : Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan psikiatri, pasien didapatkan tiga gejala
utama depresi dari anamnesis dan pemeriksaan status mental berupa sedih (mood disforik,
afek serasi), kehilangan minat dan kegembiran, mudah lelah dan menurunnya aktivitas.
Ditambah sekurangkurangnya 4 dari gejala minor berupa disertai lima gejala tambahan
berupa sulit berkonsentrasi, gagasan tentang rasa bersalah,kepercayaan diri yang kurang,
nafsu makan bekurang, tidur terganggu. Onset >2 minggu (pasien ini 3 minggu). Pasien
sangat tidak mungkin akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau aktivitas
sehari-hari kecuali pada taraf yang sangat terbatas. Pasien dari pemeriksaan anamnesis dan
status mental tidak didapatkan gangguan persepsi berupa halusinasi tetapi terdapat
gangguan isi pikir berupa preocupasi. Sehingga berdasarkan PPDGJ III dapat didiagnosis
sebagai Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik (F32.2)
Pada pasien ini baru pertama kali periksa dan tidak didapatkan riwayat depresi
sebelumnya walaupun faktor resiko dan stressor pada pasien sudah ada dari kecil sehingga
pasien belum bisa didiagnosis gangguan depresi berulang (F33)
Pada pasien ini didapatkan gejala depresi, kemarahan, kekecewaan dan penarikan
diri yang berkaitan dengan terjadinya pengalaman stressor luar biasa, akan tetapi gejala
tersebut masih ada hingga minggu ke 3 sehingga pasien tidak dapat didiagnosis dengan
reaksi stress akut (F43.0)
Pada pasien didapatkan stressor psikososial namun berlangsung kurang dari 1 bulan,
sehingga pasien bukan penderita gangguan penyesuaian (F43.2)
Axis II : Berdasarkan anamnesis riwayat masa kanak – kanak hingga dewasa, dapat
disimpulkan bahwa pasien tidak memiliki gangguan kepribadian (Z03.2). Pasien adalah
sosok yang penurut.
Axis III : Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak didapatkan kondisi medik
umum maka tidak ada diagnosis (Z03.2)
Axis IV : Berdasarkan anamnesis dapat disimpulkan bahwa masalah primary support
group (keluarga), dimana pasien sejak usia 8 bulan ditinggal kedua orangtuanya sehingga
pasie kurang kasih sayang dan kehilangan sosok figur seorang ayah. Selain itu juga
masalah ekonomi dimana pasien sehari-hari hanya mengandalkan hasil jualan neneknya
dan dibantu oleh bibinya. Dan terdapat masalah pekerjaan dimana pasien baru pertamakali
bekerja dan mendapat masalah dengan atasannya sehingga dipecat
Axis V : GAF tertinggi 90
GAF mutakhir 50
1
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
VII. PENATALAKSANAAN
a. Farmakoterapi
- Fluoxetin 1x 20 mg
- Alprazolam 1x0,5 mg
b. Non farmakoterapi :
CBT (Cognitive Behaviour Theraphy)
- Terapi kognitif dan behavior :
1
menerima masalalunya sebagai pengalaman dan pembelajaran
agar dapat melakukan perubahan untuk massa yang akan datang
- Terapi keluarga :
• Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakitnya, faktor
resikonya, dan pengobatannya
• Memberikan edukasi kepada keluarga agar lebih mengerti masalah
pasien dan memberikan dukungan kepada pasien
VIII. PROGNOSIS
1
TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi
2. Epidemiologi
Gangguan depresif dapat terjadi pada semua umur, dengan riwayat keluarga
mengalami gangguan depresif, biasanya dimulai pada usia 15 dan 30 tahun. Usia paling
awal dikatakan 5-6 tahun sampai 50 tahun dengan rerata pada usia 30 tahun. Gangguan
depresif berat rata-rata dimulai pada usia 40 tahun (20-50 tahun). Epidemiologi ini tidak
tergantung ras dan tak ada korelasinya dengan spasienioekonomi. Perempuan juga dapat
mengalami depresi pasca melahirkan anak. Beberapa orang mengalami gangguan depresif
musiman, di negara barat biasanya pada musim dingin. Gangguan depresif ada yang
merupakan bagian gangguan bipolar (dua kutub: kutub yang satu gangguan depresif, kutub
lainnya mania).
Gangguan depresif berat adalah suatu gangguan dengan prevalensi seumur hidup
kira-kira 15%, pada perempuan mungkin sampai 25%. Perempuan mempunyai
kecenderungan dua kali lebih besar mengalami gangguan depresif daripada laki-laki.
1
3. Etiologi
a. Faktor Organobiologi
Amin Biogenik. Norepinefrin dan serotonin adalah dua neurotransmitter yang paling
terlibat dalam patofisiologi gangguan mood.
Norepinefrin. Penurunan regulasi reseptor beta adrenergik dan respon klinik anti
depresan mungkin merupakan peran langsung sistem noradrenergik dalam depresi.
Dopamine. Aktivitas depresi mungkin berkurang pada depresi. Reseptor dopamine dan
meningkatnya fungsi regulasi presinaptik dopamine memperkaya hubungan antara
dopamine dan gangguan mood. Jalur dopamine mesolimbik mungkin mengalami disfungsi
pada depresi dan reseptor dopamine D1 mungkin hipoaktif pada depresi.
b. Faktor Genetika
Data genetik menyatakan bahwa sanak saudara derajat pertama dari penderita
gangguan depresi berat kemungkinan 1,5 sampai 2,5 kali lebih besar daripada sanak
saudara derajat pertama subyek kontrol untuk penderita gangguan. Penelitian terhadap
anak kembar menunjukkan angka kesesuaian pada kembar monozigotik adalah kira-kira
50 %, sedangkan pada kembar dizigotik mencapai 10 sampai 25 %.3
c. Faktor psikologi
Peristiwa kehidupan dan stress lingkungan, suatu pengamatan klinis yang telah lama
direplikasi bahwa peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih sering mendahului
episode pertama gangguan mood daripada episode selanjutnya, hubungan tersebut telah
dilaporkan untuk pasien dengan gangguan depresi berat. Data yang paling mendukung
menyatakan bahwa peristiwa kehidupan paling berhubungan dengan perkembangan
depresi selanjutnya adalah kehilangan orang tua sebelum usia 11 tahun. Stressor
lingkungan yang paling berhubungan dengan onset satu episode depresi adalah kehilangan
pasangan. Faktor risiko lain adalah kehilangan pekerjaan dimana orang yang keluar dari
1
pekerjaannya beresiko 3 kali lebih besar untuk timbulnya gejala dibandingkan yang
bekerja.3
4. Diagnosis
5. Klasifikasi
Sekurang-kurangnya harus ada dua dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut
diatas;
Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya: (a) sampai dengan (g).
Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya.
Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang – kurangnya sekitar 2 minggu.
Hanya sedikit kesulitan pekerjaan dan kegiatan spasienial yang biasa
dilakukannya.5
1
Karakter ke lima : F32.00 = Tanpa gejala somatik
1
F32.3 Episode Depresif berat dengan gejala psikotik
Episode depresif berat memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut diatas;
Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan
ide tentang dpasiena, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan
pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau
olfatorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau
kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju
stupor.
Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau
tidak serasi dengan afek (mood-congruent).
6. Penatalaksanaan
Tujuan tatalaksana:
o Keselamatan pasien harus terjamin
o Kelengkapan evaluasi diagnpasientik pasien harus dilaksanakan
o Rencana terapi bukan hanya untuk gejala, tetapi kesehatan jiwa pasien ke depan juga
harus diperhatikan.
o Terapi harus dapat menurunkan banyaknya stressor berat dalam kehidupan pasien.3
1) Rawat inap
Indikasi: kebutuhan untuk prpasienedur diagnpasientik, resiko untuk bunuh diri dan
melakukan pembunuhan, dan berkurangnya kemampuan pasien secara menyeluruh
untuk asupan makanan dan tempat perlindungan. Riwayat gejala berulang dan
hilangnya system dukungan terhadappasien juga merupakan indikasi rawat inap.
2) Terapi keluarga
2
Tidak umum digunakan sebagai terapi primer untuk gangguan depresi, tetapi
meningkatkan bukti klinis dapat membantu pasien dengan gangguan mood untuk
mengurangi dan menghadapi stress dan untuk mengurangi adanya kekambuhan.
2
ANDEP Cap 20 mg
COURAGE Tab 20 mg
ELIZAC Cap 20 mg
OXIPRES Cap 20 mg
LODEP Cap 20 mg
KALXETIN Cap 10-20 mg
ZAC Cap 10-20 mg
ZACTIN Cap 20 mg
14. Citalopram CIPRAM Tab 20 mg 20-60 mg/h
15. Mirtazapine REMERON Tab 30 mg 15-45 mg/h
16. Duloxetine CYMBALTA Caplet 30-60 mg 30-60 mg/h
17. Venlafaxine EFEXOR-XR Cap 75 mg 75-150 mg/h
Pada farmakoterapi digunakan obat anti depresan, dimana anti depresan dibagi dalam
beberapa golongan yaitu:6
1. Golongan trisiklik, seperti : amitryptylin, imipramine, clomipramine dan opipramol.
2. Golongan tetrasiklik, seperti : maproptiline, mianserin dan amoxapine.
3. Mono-Amine-Oxydase Inhibitor (MAOI) seperti : moclobemide.
4. Antidepresan atipikal, seperti : trazodone, tianeptine dan mirtazepine.
5. Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitor (SSRI), seperti : sertraline, paroxetine,
fluvoxamine, fluxetine dan citalopram.6
2
2
2
-
2
2