Laporan Kasus

SEORANG PASIEN DENGAN DIAGNOSIS SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh :
Inri N R I Mantiri
17014101308

Pembimbing :
Prof. dr. B. H. R. Kairupan, SpKJ (K)

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2018
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M.M
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Manado, 9 Februari 1985
Status perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan terakhir : SMK (Tamat)
Pekerjaan : Tidak ada
Suku / Bangsa : Gorontalo / Indonesia
Agama : Islam
Alamat sekarang : Kelurahan Maasing lingkungan II, Tuminting
Tanggal kontrol : 14 Maret 2018
Cara MRS : Pasien diantar oleh keluarga
Tanggal pemeriksaan : 16 Maret 2018
Tempat pemeriksaan : Rumah pasien di Maasing lingkungan II Tuminting
No. Telepon : 081242257xxx

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Riwayat psikiatri diperoleh melalui:
1. Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 16 Maret 2018 di rumah pasien di
Maasing lingkungan II Tuminting
2. Alloanamnesis dengan Ibu Asna, 39 tahun, kakak pasien, suku Gorontalo, ibu rumah
tangga, pada tanggal 16 Maret 2018 di rumah pasien di Maasing lingkungan II
Tuminting.

A. Keluhan utama
Mendengar bisikan-bisikan.

2
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke RSJ.Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado pada tanggal 14 Maret
2018 diantar oleh kakaknya untuk mengambil obat dengan keluhan pasien mendengar
bisikan-bisikan, marah-marah, berteriak, mengamuk, serta berusaha memukul anggota
keluarga jika tidak meminum obat.
Dari anamnesis, pasien mengatakan mendengar suara-suara bisikan dan bunyi-bunyi
yang dirasakan sangat mengganggu sehingga membuat pasien marah, mengamuk,
berteriak dan kadang berusaha memukul anggota keluarga. Pasien juga akan merasa
sangat marah jika mendengar suara gaduh dari drumband sekolah yang berlokasi di
sebelah rumah pasien. Menurut pasien, amarah yang dirasakan berasal dari perut dan
untuk meredakan amarah tersebut pasien akan dipaksa minum obat oleh keluarga
sehingga jadwal minum obat pasien kacau. Pasien juga mengeluh susah tidur dan hanya
berbaring di tempat tidur sampai pagi, kecuali jika pasien merasa sangat lelah.
Pasien juga mengaku kadang tidak mengonsumsi obat dengan teratur. Keluarga
sering memaksa pasien untuk minum obat tetapi pasien mengatakan bahwa ia hanya
membutuhkan kopi dan tidak membutuhkan obat-obatan dari dokter.
Menurut kakak pasien, pasien sering mudah marah dan bicara kacau sehingga
membuat keluarga pasien memaksa pasien untuk mengonsumsi obatnya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatrik
Pasien dibawa ke poliklinik RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado pertama kali
pada tahun 2008 oleh keluarganya. Menurut keluarga, pasien sering murung
menyendiri dan tatapan matanya kosong, tetapi terkadang tiba-tiba marah-marah dan
memberontak. Pasien tidak mau makan dan sulit tidur ketika malam hari karena
mendengar suara-suara aneh.
Menurut kakak pasien, pasien dari dulu merupakan sosok yang mudah bergaul.
Namun, perilaku pasien berubah saat pasien selesai mengikuti jemaah tabligh di
Gorontalo pada tahun 2003, saat pulang pasien menjadi pendiam, menyendiri, dan
mudah marah. Pasien juga sering bepergian ke Jati untuk mempelajari ilmu gaib yang
bisa disimpan di barang seperti cincin dan dipercaya dapat melindungi dirinya.
Keluarga pasien mengatakan, pasien menjadi semakin pendiam, penyendiri, mengalami
susah tidur dan menjadi pemalas.

3
 Pada awalnya keluarga mengira keadaan ini hanya akan berlangsung sementara tetapi
perilaku pasien tidak membaik dan cenderung memburuk membuat keluarga
memutuskan untuk membawa pasien diperiksakan ke dokter.
Sejak tahun 2008 pasien pun pertama kalinya dirawat inap di RS. Prof. Dr. V. L.
Ratumbuysang Manado dan menjalani pengobatan rutin. Pasien datang dengan diantar
keluarganya dengan keluhan pasien lebih sering mendengar suara-suara aneh sehingga
membuatnya marah-marah, berteriak dan mengamuk. Pasien beberapa kali mencoba
lari dari Rumah sakit sehingga pasien diikat oleh petugas.
Pada tahun 2010, gejala yang dirasakan oleh pasien sudah mulai membaik. Pasien
juga diterima bekerja sebagai cleaning service di sebuah hotel. Tetapi pasien kemudian
lupa untuk meminum obat dan membuat pasien kembali sering marah-marah dan
berhenti dari pekerjaannya. Pasien kemudian hanya dirawat di rumah oleh keluarga.

2. Riwayat gangguan medis umum

Tidak ada riwayat trauma kepala, kejang, ataupun penyakit malaria.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien mengonsumsi obat yang diberikan dokter walaupun tidak teratur. Pasien
kadang-kadang merokok dan minum minuman beralkohol. Penggunaan obat-obat
terlarang disangkal.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak kelima dari lima bersaudara. Selama kehamilan kondisi
kesehatan fisik dan mental ibu pasien cukup baik. Pasien lahir secara normal dengan
bantuan alat vacuum dan dilakukan oleh dokter. Pasien lahir cukup bulan. Berat badan
lahir pasien tidak diperoleh keterangan. Tidak ditemukan kelainan atau cacat bawaan.
B. Riwayat masa kanak awal (usia 0-3 tahun)
Pasien dibesarkan oleh kedua orang tuanya. Pasien mendapatkan ASI dari
ibunya sampai berumur 2 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal
sesuai dengan usia pasien. Pasien sering bermain dengan keempat kakaknya.
Perkembangan dan pertumbuhan pasien sama seperti anak-anak pada umumnya.
Tidak terdapat keterlambatan bicara. Pasien dimanjakan oleh orangtuanya karena
pasien merupakan anak bungsu.

4
C. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sebagai anak yang aktif. Pada usia 6 tahun
pasien masuk sekolah SD di Madrasah Tuminting. Saat di sekolah pasien selalu naik
kelas tepat waktu. Pasien tidak pernah mengeluh kesulitan dalam belajar maupun
bergaul di sekolah. Pasien bersekolah sampai tamat.

D. Riwayat masa kanak akhir dan remaja

Pada masa ini, pasien mulai menyadari bahwa pasien berjenis kelamin laki-laki
dan suka memakai baju laki-laki. Pasien suka meniru cara berpakaian ayah pasien.
Menurut kakak pasien, pasien merupakan anak yang aktif dan patuh terhadap orang tua.
Pasien masuk sekolah menengah pertama / SMP di SMP Madrasah Bailan pada
usia 12 tahun. Pasien diketahui berteman dengan teman laki-laki maupun perempuan.
Pasien sudah mulai ada ketertarikan terhadap lawan jenis. Namun menurut kakak
pasien, pasien tidak pernah cerita padanya bahwa pasien memiliki teman dekat. Di
sekolah pasien aktif mengikuti perlombaan olahraga antar kelas seperti olahraga sepak
bola. Pasien juga tidak malu tampil di depan umum.
Pasien masuk sekolah menengah atas / SMA di SMK Yafin pada usia 15 tahun.
Saat kelas tiga SMA pasien mengikuti jamaah tabligh di gorontalo. Menurut kakak
pasien, perilaku pasien berubah ketika kembali dari mengikuti jemaah tabligh.
Keluarga pasien mengatakan, pasien menjadi penyendiri, mengalami susah tidur,
menjadi pemalas dan mudah marah.
Menurut keluarga pasien, pasien kadang suka berkelahi di sekolah karena
pasien sering curiga bahwa temannya membicarakan hal yang tidak baik tentang dia.
Namun, pasien tidak pernah mengatakan tentang masalah pribadi pasien. Menurut
keluarga pasien, sejak kecil keinginan pasien harus terpenuhi, jika tidak pasien akan
marah-marah.

E. Riwayat Masa Dewasa

1. Riwayat Pekerjaan
Menurut keluarga pasien, saat ini pasien tidak bekerja. Pada tahun 2010, saat
gejala yang dirasakan oleh pasien sudah mulai membaik pasien diterima bekerja
sebagai cleaning service di sebuah hotel selama 6 bulan tetapi pasien kemudian sering

5
lupa untuk meminum obat dan membuat pasien kembali mendengar bisikan-bisikan
suara aneh yang membuat pasien marah, berteriak, hingga memberontak di tempat
pasien bekerja yang membuat pasien diberhentikan dari pekerjaannya. Pasien pernah
berkelahi dengan teman sekerjanya karena pasien mengatakan temannya
membicarakan hal yang buruk tentang dirinya. Pasien merasa kecewa karena walaupun
dia berjanji tidak akan memberontak lagi di tempat kerja tetapi pasien tetap tidak
diterima kembali di tempatnya berkerja.
Bedasarkan keterangan keluarga, pasien tidak pernah dipaksa untuk bekerja tapi
hal tersebut dilakukan berdasarkan keinginan pasien sendiri untuk membantu mencari
penghasilan tambahan untuk keluarganya. Berdasarkan keterangan kakak pasien, sejak
kecil sampai sekarang, pasien suka marah-marah jika keinginannya tidak dipenuhi. Apa
yang diinginkan pasien, harus bisa dia dapatkan.

2. Riwayat Perkawinan dan Hubungan

Pasien belum menikah. Namun pasien pernah menjalin hubungan dengan seorang
teman perempuannya ketika berumur 16 tahun selama kurang lebih 2 tahun menjalin
hubungan, namun hubungan mereka berakhir pada tahun 2003. Dari hasil anamnesis,
pasien mengatakan sangat menyayangi pacarnya, namun ia dan pacarnya sempat
terpisah selama 40 hari karena pasien mengikuti jamaah tabligh di Gorontalo. Setelah
pulang ke Manado, hubungan mereka berakhir karena pacarnya telah bersama dengan
orang lain sehingga ia merasa kecewa. Pasien juga pernah menjalin hubungan dengan
seorang teman perempuannya saat bekerja di sebuah hotel, hubungan mereka hanya
berlangsung selama 2 bulan karena pasien kemudian dikeluarkan dari pekerjaannya dan
saat pasien menghubungi teman perempuannya, temannya mengatakan merasa malu
karena perbuatan pasien yang berkelahi di tempat kerja kemudian mengatakan tidak
ingin lagi bertemu dan meminta pasien untuk berhenti menghubungi dirinya.

3. Riwayat Militer
Pasien tidak memilki riwayat ikut dalam kemiliteran/ ketentaraan. Pasien sejak
kecil suka mencontoh cara berpakaian ayahnya. Saat diwaancara, pasien menggunakan
kaos berwarna hitam dengan celana panjang berwarna hitam. Berdasarkan keterangan
kakak pasien, tidak ada didikan keras dalam kehidupan pasien.

6
4. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah dari sekolah dasar/SD di SD Madrasah Tuminting, sekolah
menengah pertama/ SMP di SMP Madarasah Bailan, dan sekolah menengah atas/ SMA
di SMK Madrasah sampai tamat dengan nilai rata-rata. Pasien bergaul biasa dengan
teman-temannya, laki-laki maupun perempuan.
5. Keagamaan
Pasien beragama Islam. Pasien adalah seorang yang taat agama dan rajin
sembahyang. Sampai saat ini pasien masih aktif ke masjid, tetapi jika pasien tidak
meminum obat dengan teratur pasien akan marah dengan suara masjid dari penguat
suara dan menjadi tidak ingin sembahyang di masjid.
6. Aktivitas Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga pasien baik. Berdasarkan keterangan kakak
pasien, dalam berhubungan dengan teman-temannya, pasien merupakan orang yang
baik. Namun pasien pernah marah kepada kakak iparnya hingga berusaha memukulnya
hanya karena kakak iparnya bersin dan dianggap pasien sangat mengganggu. Pasien
mengatakan, tetangga sekitar rumahnya suka membicarakan jelek tentang dirinya.
7. Situasi Hidup Sekarang
Pasien hidup bersama dengan kedua kakaknya perempuan yang sudah berkeluarga,
dua kakak ipar beserta dua keponakannya di kelurahan Maasing Tuminting. Pasien
tinggal di rumah permanen. Kakak pasien menjaga pasien selama pasien dirawat di RS.
V. L. Ratumbuysang Manado. Berdasarkan keterangan pasien, saat ini pasien tidak
bekerja, pasien hanya bergaul dengan teman-teman atau tetangga di lingkungan sekitar
pasien. Hubungan dengan lingkungan tetangga diakui baik, walaupun terkadang pasien
suka mengganggu orang-orang saat mabuk. Pasien masih dapat melakukan kegiatan
harian biasa seperti mandi, berpakaian, makan dan minum.

Denah Rumah Pasien

WC
Dapur

Ruang Makan
Kamar 3
7
 Kamar 2

Ruang Tamu

Kamar 1

Warung

8. Riwayat Hukum
Pasien tidak terlibat dengan pelanggaran hukum sampai saat ini.
9. Riwayat Psikoseksual
Pasien tertarik pada lawan jenis seksual. Pasien mengatakan bahwa pasien
pernah menjalin hubungan dengan teman perempuannya selama kurang lebih 2 tahun
namun hubungan mereka berakhir karena pacarnya sudah bersama dengan orang lain
saat pasien mengikuti jamaah tabligh di Gorontalo.

G. Riwayat Keluarga
Berdasarkan keterangan kakak pasien, tidak ada riwayat gangguan psikiatri
dalam keluarga pasien. Pasien adalah anak kelima dari lima bersaudara. Berdasarkan
keterangan kakak pasien, pasien tidak ada masalah dengan ibu pasien, ayah pasien,
kakak-kakaknya dan anggota keluarga pasien lainnya.Tidak ada didikan keras dalam
keluarga pasien. Pasien juga mengatakan sayang kepada semua keluarganya.

8
 H. Persepsi Pasien Tentang dirinya dan Kehidupannya
Pasien merasa bahwa dirinya sakit dan memerlukan terapi. Pasien merasa bahwa
orang-orang menjauhi dirinya karena takut padanya. Pasien juga sering mendengar
bisikan-bisikan dan membuat hidupnya tidak tenang.

I. Persepsi Keluarga Terhadap Pasien

Keluarga memahami bahwa pasien dalam keadaan sakit dan butuh pengobatan.
Keluarga pasien sangat menginginkan pasien untuk sembuh.

J. Persepsi Pasien Terhadap Keluarga

Pasien mengatakan kakaknya yang ketiga adalah orang yang baik, sering menemani
pasien dibanding dengan anggota keluarga yang lainnya. Pasien juga merasa suasana
dalam keluarganya baik-baik saja.

Silsilah Keluarga / Genogram

Katerangan :

Laki-laki

Perempuan

Pasien

Faktor Herediter : Tidak ada

9
IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (tanggal 16 Maret 2018)
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien adalah seorang laki-laki, usia 33 tahun, tampak sesuai umur, berkulit
sawo matang, rambut hitam. Berpakaian rapi dan bersih dengan kaos hitam dan
celana hitam, duduk sopan, ekspresi wajah wajar. Pasien juga melakukan kontak
mata dengan pemeriksa.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik. Pada waktu wawancara,
pasien duduk tenang. Pasien bisa merespon saat pemeriksa ucapkan salam. Pasien
kadang menghindari kontak mata. Selama wawancara pasien menjawab
pertanyaan, namun beberapa jawaban yang diberikan tidak sesuai pertanyaan dan
perlu dikonfirmasi dengan keluarga pasien.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien cukup kooperatif pada saat menjawab setiap pertanyaan dan perilaku
pasien sopan. Pasien cukup terbuka, namun saat ditanyakan beberapa pertanyaan
mengenai masa saat pasien mengikuti kegiatan jamaah tabligh di Gorontalo,
pasien tidak bersedia untuk bercerita dengan alasan tidak ingin mengingat masa
lalu.

B. Mood dan afek

1. Mood : Eutimia
2. Afek : Menyempit
3. Keserasian : Serasi

C. Bicara
1. Kualitas : Spontan, volume sedang, suara jelas, artikulasi baik.
2. Kuantitas : Produktivitas cukup.
3. Hendaya berbahasa : Tidak ada hendaya berbahasa

D. Gangguan Persepsi
Saat dilakukan pemeriksaan pasien masih mengalami halusinasi auditorik. Pasien
mengaku bahwa ia masih mendengar suara-suara aneh yang tidak jelas.

10
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikiran : Asosiasi longgar (+)
2. Isi pikiran : Waham bizzare (+) pada tahun 2008 saat sekarang sudah tidak ada.
Pasien meyakini bahwa cincinnya memiliki kekuatan bisa melindungi
dirinya dari orang yang bermaksud jahat pada dirinya.
Waham paranoid (+) pada saat diwawancara. Pasien yakin bahwa
orang-orang di sekitarnya sering membicarakan tentang dia dan suara
drumband di sekolah sebelah rumahnya seperti mengejeknya.

F. Sensorium dan kognisi

1. Taraf kesadaran: Compos mentis
2. Orientasi:
a. Waktu : Baik. Pasien bisa membedakan siang dan malam.
b. Tempat : Baik. Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di rumah.
c. Orang : Baik. Pasien dapat mengenali orang-orang disekitarnya seperti kakak
dan keponakannya.
3. Daya Ingat:
a. Daya ingat jangka panjang: Tidak terganggu. Pasien dapat menyebutkan nama
tempat pasien bersekolah saat SD dan SMP.
b. Daya ingat jangka pendek: Tidak terganggu. Pasien masih ingat bahwa tadi pagi
ia makan nasi.
c. Daya ingat segera: Tidak terganggu. Pasien dapat mengulang nama pemeriksa
yang disebutkan sebelumnya.
4. Kemampuan baca dan menulis: Baik. Pasien mampu menulis namanya
sendiri serta mampu membaca catatan yang pemeriksa berikan kepadanya.
5. Kemampuan visuospasial: Baik. Pasien dapat berjalan tanpa menabrak
benda-benda di sekitarnya.
6. Kemampuan menolong diri sendiri: Makan dan minum dilakukan sendiri.
7. Pengendalian impuls: Pasien mengikuti wawancara dalam waktu yang cukup lama
dengan tenang.
8. Pertimbangan dan tilikan
a. Daya nilai sosial : Baik. Pasien mengerti bahwa perilaku pasien saat hendak
menyerang anggota keluarganya merupakan perbuatan yang tidak seharusnya.

11
 b. Uji daya nilai : Baik. Pasien mengerti dan memahami bila menemukan uang
dijalan, ia harus mengembalikan uang tersebut ke pemiliknya.
9. Reliabilitas: Penjelasan yang diberikan pasien sebagian dapat dipercaya sebagian lagi
tidak, sehingga masih perlu konfirmasi dengan keluarga pasien.
10. Derajat tilikan: Derajat tilikan IV, dimana pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan
membutuhkan bantuan tetapi pasien tidak tahu dari mana faktor penyakitnya.

12