LAPORAN KASUS UJIAN

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh :

Vivie Veronica Tanama

112018191

Penguji :

dr. Isa Multazam Noor, SpKJ (K)

dr. Safyuni Naswati, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA JAKARTA

RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN

PERIODE 2 DESEMBER 2019 – 4 JANUARI 2020

 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RSJ DR. SOEHARTO HEERDJAN

Nama : Vivie Veronica Tanama

NIM : 112018191
Universitas : UKRIDA
Dokter Penguji: Tanda tangan
dr. Isa Multazam Noor, Sp.KJ (K)

Dokter Penguji: Tanda tangan

dr. Safyuni Naswati, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. NK
TTL / usia : Tangerang, 13 September 1999
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat : KP Gurudug RT 004/003
Tanggal masuk : 16 Desember 2019

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis :
 Tanggal 27 Desember 2019, pukul 16.00 WIB, di bangsal Cempaka Rumah Sakit
Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
 Tanggal 28 Desember 2019, pukul 10.15 WIB, di bangsal Cempaka Rumah Sakit
Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
  Tanggal 29 Desember 2019, pukul 11 .00 WIB, di bangsal Cempaka Rumah Sakit
Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
Alloanamnesis :
 Tanggal 28 Desember 2019, pukul 06.30 WIB, secara telepon melalui handphone
dengan kakak pertama pasien yaitu Tn. M
 Tanggal 29 Desember 2019, pukul 11.15 WIB, dengan ayah pasien di RSJ dr.
Soeharto Heerdjan

A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang ke IGD RSJ Soeharto Heerdjan dibawa oleh kakaknya dengan keluhan
marah-marah sejak lebih dari 2 bulan yang lalu.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang dibawa oleh kakaknya ke IGD RSJ Soeharto Heerdjan dengan keluhan
marah-marah sejak lebih dari dua bulan yang lalu. Kakak pasien mengatakan pasien
bersikap galak kepada orang tuanya dan mengancam ingin membunuh orang tuanya.
Pasien juga sempat memukul, mencakar dan meludahi ayahnya. Menurut kakak pasien,
keluhan tersebut muncul sejak 3 tahun yang lalu, namun bertambah parah sejak 3 bulan
terakhir. Pasien biasanya marah jika keinginannya tidak dituruti dan jika ada seseorang
yang menyebutkan kata “air” atau “aer”. Nama tersebut terdengar seperti nama mantan
pertamanya yang bernama “Haer” yang putus dengan pasien 5 tahun yang lalu. Keluarga
pasien tidak mengetahui alasan pasien putus dengan mantannya. Kakak pasien juga
mengatakan bahwa pasien sangat membenci ayahnya, terutama saat ayahnya duduk dekat
dengan ibu pasien. Pasien sangat marah apabila ia ditanya apakah ingin memiliki adik.
Pasien juga lebih dekat dengan ibunya. Sejak kecil, pasien selalu mengikuti ibunya
kemanapun ibunya pergi dan keinginan pasien sering dituruti oleh ibu pasien.
2 Bulan yang lalu, pasien sempat membakar baju dan lemari yang hampir membakar
rumahnya. Keluarga pasien tidak mengetahui apa penyebab pasien membakar lemari
tersebut. Setelah kejadian tersebut, pasien kabur ke rumah temannya selama 3 hari karena
takut setelah diancam oleh keluarganya akan melaporkan perbuatannya ke polisi dan
dibawa ke rumah sakit jiwa. Pasien marah-marah dan melempari batu ke ayahnya saat
melihat ayahnya. Pasien juga lebih sering tertawa dan berbicara sendiri seolah-olah ada
orang di depannya. Napsu makan pasien baik dan masih bisa merawat diri seperti mandi.
Dari autoanamnesis, pasien mengatakan dirinya dibawa oleh kakak pertamanya ke
IGD RSJ dr. Soeharto Heerdjan karena marah-marah sejak seminggu. Pasien marah karena
kakaknya yang ketiga menjahili pasien. Pasien selalu merasa kakaknya menjahili pasien
dan sering mengejek pasien sebagai orang gila. Pasien juga merasa bahwa kakak pasien
menempel tulisan “orang gila” di punggung pasien. Namun, keluarga pasien mengatakan,
tidak ada yang menjahili pasien. Pasien merasa bingung kenapa dibawa oleh kakak
pertamanya ke rumah sakit jiwa. Pasien memiliki hubungan yang tidak baik dengan
ayahnya sejak SD. Pasien mengatakan bahwa ia tidak suka melihat ibu dan ayahnya duduk
secara berdekatan karena dianggap tidak pantas dilakukan orang yang sudah tua. Pasien
sering mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk memukul dan membunuh ayahnya.
Saat ini pasien memiliki seorang pacar dan memiliki hubungan sejak 10 bulan yang lalu.
Pasien belum pernah bertemu dengan pacarnya secara langsung, namun saling kenal
melalui facebook. Saat ini pacarnya berada di Bandung. Pasien juga mengatakan sering
didatangi oleh pacarnya dalam bentuk bayangan dan sering ngobrol dengan pacarnya
tersebut. Pasien sering mendengar suara pacarnya yang mengatakan bahwa pacarnya
sangat merindukan pasien. Pasien menolak menjawab saat ditanyakan mengenai
mantannya, pasien mengatakan bahwa pasien benci dengan mantannya karena pernah
diselingkuhi oleh mantannya.

A. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Keluhan pertama kali dirasakan keluarga pasien di tahun 2016. Sejak kecil pasien
membenci ayahnya, namun dalam 3 tahun terakhir emosi pasien melonjak saat melihat
ayahnya dan saat ibu dan ayahnya duduk berdekatan. Pasien marah hingga memukul ayah
dan ibunya. Keluhan marah-marah terus-menerus dirasakan oleh keluarga pasien saat
sebelum dibawa ke IGD. Pasien sempat berobat di rumah sakit umum dan puskesmas sejak
3 bulan yang lalu. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien diberi beberapa obat
penenang dan vitamin. Keluarga pasien tidak tahu nama obatnya. Pasien rutin minum obat
tersebut selama sebulan karena diiming-imingi akan diberikan uang. Keluhan marah-marah
muncul kembali saat obat habis dan pasien tidak diberi uang.

2. Riwayat Gangguan Medik

Menurut keterangan kakaknya, pasien tidak pernah mengalami riwayat sakit seperti
kejang, kecelakaan atau trauma kepala yang menyebabkan adanya penurunan kesadaran,
maupun penyakit lainnya seperti kencing manis, tekanan darah tinggi, gangguan fungsi
ginjal maupun hepar. Pasien juga tidak pernah di rawat di rumah sakit karena penyakit
selain yang saat ini diderita

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengonsumsi obat terlarang.
Ketika wawancara dengan pasien, pasien juga mengatakan tidak mengonsumsi obat
terlarang. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, mengkonsumsi kopi dan tidak
memiliki riwayat konsumsi alkohol.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

September 2019, pasien

2016, awal mula pasien semakin sering bicara sendiri,
sering marah-marah marah-marah, bahkan
terutama kepada mengancam akan membunuh
ayahnya dan sering orang tuanya. Pasien dibawa ke
berbicara sendiri seolah- rumah sakit umum dan
olah ada orang di puskesmas. Keluhan berkurang
depannya namun muncul kembali saat
obat habis
Oktober 2019, pasien
semakin sering bicara
sendiri, marah-marah,
dan membakar lemari
baju yang menyebabkan
rumah hampir terbakar
B. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak kesembilan dari 9 bersaudara. Saat mengandung pasien,
tidak ditemukan adanya masalah, dengan lahir secara spontan, dan tidak ada komplikasi
selama persalinan. Selama kehamilan, ibu pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan.

2. Riwayat Perkembangan Fisik

Tidak terdapat kelainan, pasien diakui berkembang baik secara berat badan dan
tinggi badan menurut anak anak seusianya.

3. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien lahir dengan berat badan normal, sehat, tidak ada trauma, tidak ada
kelainan bawaan. Pasien merupakan anak yang aktif, proses tumbuh kembang sesuai
dengan anak-anak seusianya, dalam hal perkembangan berbicara, berjalan, bergerak
motorik maupun sensorik.
b. Masa Kanak Menengah (3-11 tahun)
Pasien lulus SD dan lanjut sampai SMP kelas 2. Pasien sekolah normal seperti
anak lain tidak ada masalah dengan teman atau guru sekolah.
c. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien mengatakan bahwa tidak ada masalah dengan teman ataupun warga
sekitar, pasien bergaul dan berbaur selayakya anak remaja. Pasien memiliki banyak
teman dan mudah bergaul. Pasien tidak pernah melalukan maupun berurusan dengan
kekerasan. Pasien pernah diselingkuhi mantan pertamanya saat SMP.

4. Riwayat Pendidikan
Pasien lulus SD dan hanya melanjutkan sekolahnya di kelas 2 SMP. Pasien
termasuk anak biasa saja saat sekolah dan selalu naik kelas. Menurut keluarga pasien,
pasien malas dan tidak ingin sekolah lagi.

5. Riwayat Pekerjaan
 Pasien sempat bekerja serabutan dan terkadang membantu ibunya berjualan.
Namun, sebagian besar waktunya hanya di rumah. Pasien terkadang masih mau
melakukan pekerjaan rumah, seperti memasak dan menyuci bajunya sendiri.

6. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam. Pasien terkenal pintar mengaji di keluarganya. Namun,
3 tahun terakhir pasien malas untuk sholat.

7. Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual
Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah menikah
sebelumnya.

8. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum, dan tidak pernah terlibat
oleh tindak pidana.

C. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak kesembilan dari 9 bersaudara. Saat ini pasien tinggal
bersama ayah, ibu, kakak-kakaknya dan kakak iparnya. Di keluarga tidak ada yang
memiliki keluhan yang serupa dengan pasien.
Genogram
Pihak ayah Pihak ibu
 Perempuan Meninggal

Laki-laki

Perempuan

Pasien

D. KEHIDUPAN SOSIOEKONOMI SEKARANG

Saat ini pasien tinggal dengan ayah, ibu, enam orang kakak dan kakak iparnya. Pasien
sempat bekerja serabutan dan terkadang membantu ibunya berjualan. Ayah pasien sudah
tidak bekerja lagi. Rumah yang mereka tinggali adalah rumah milki orang tua.

III. STATUS MENTAL

(Pemeriksaan pada tanggal 27 Desember 2019, pukul 16.00 WIB di Ruang Cempaka,
RSJ dr. Soeharto Heerdjan)

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan : Pasien seorang perempuan, berusia 20 tahun,
mengenakan pakaian rumah sakit dan alas kaki sandal, rambut hitam pendek,
tampak terawat dan sesuai usia pasien. Tinggi badan pasien 148 cm. Rambut
berwarna hitam, terurai.
2. Kesadaran neurologik : compos mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara : Pasien sedang duduk menonton TV dibangsal
bersama pasien yang lain dan ketika di panggil langsung menghampiri dokter
muda
b. Selama wawancara : Pasien dalam posisi duduk tenang di sebelah
kanan pemeriksa. Pasien berekspresif, terdapat kontak mata saat wawancara
dengan pemeriksa. Saat berbicara dengan pemeriksa pasien tampak
kooperatif. Tidak ada gerakan aneh atau tidak wajar yang dilakukan pasien.
 c. Sesudah wawancara : Pasien berdiri dan berjalan ke arah kamar pasien.
4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif dan sopan terhadap pemeriksa
5. Pembicaraan
i. Cara bicara : Pasien berbicara spontan, volume cukup, ide cerita
cukup, artikulasi jelas, menjawab pertanyaan dengan baik
ii. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN
1. Mood : eutim
2. Afek : luas
3. Keserasian : aerasi

C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : auditorik dan visual
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada

D. FUNGSI INTELEKTUAL

Taraf Pendidikan SMP kelas 2

Baik (pasien mengetahui Gubernur DKI

Pengetahuan Umum
Jakarta dan presiden RI saat ini)

Kecerdasan Sesuai pendidikan

Konsentrasi Tidak terganggu

Orientasi Baik, pasien dapat membedakan pagi,

i. Waktu siang, dan malam.
 Baik, pasien mengetahui sedang berada di
ii. Tempat
RS Jiwa Soeharto Heerdjan

Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya

iii. Orang
sedang diwawancarai oleh dokter muda.

Daya Ingat Baik, pasien mengingat nama orang tua

i. Jangka Panjang dan tempat lahirnya
Baik, pasien dapat mengingat sarapan nya
ii. Jangka Pendek
berupa nasi, ayam, dan sayur
Baik, pasien masih dapat mengingat nama
iii. Segera
dokter muda
Baik (pasien mampu menyebutkan
Pikiran Abstrak
kesamaan antara apel dan jeruk)
Baik, pasien mampu menggambar jam
Visuospasial
yang diinstruksikan oleh dokter muda
Baik (pasien bisa sholat, makan, mandi,
Kemampuan Menolong Diri buang air kecil dan besar, serta berpakaian
sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas : cukup ide
b. Kontinuitas : koheren
c. Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
a. Waham : waham rujukan
b. Preokupasi : tidak ada
c. Obsesi : tidak ada
d. Fobia : tidak ada
 F. PENGENDALIAN IMPULS
Terganggu

G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : terganggu (menurut pasien, pasien kadang mengatakan bahwa
memukul itu salah, namun pasien menyangkal perilaku dia pernah memukul)
2. Uji daya nilai : tidak terganggu ( jika pasien menemukan dompet terjatuh di jalan,
pasien akan mengembalikan dompet tersebut kepada pemiliknya)
3. Daya nilai realitas : terganggu

H. TILIKAN
Tilikan 1 (penyangkalan penuh terhadap penyakitnya)

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos mentis

B. TANDA VITAL
Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 89 x/menit, reguler, kuat, isi cukup

Frekuensi Napas : 19 x/menit reguler

Suhu : 36.7oC

Saturasi Oksigen : 98%

C. DATA ANTROPOMETRI
Berat badan : 47 kg

Tinggi badan : 148 cm

IMT : 21,46 (BB ideal)

D. STATUS GENERALIS Kepala
Rambut : hitam, pendek, tidak mudah dicabut.
Wajah : simetris (+), parese (-)
Mata : conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), Pupil bulat isokhor,
refleks cahaya (+/+)
Telinga : normotia, tidak ada nyeri tarik
Hidung : tidak ada deviasi septum, sekret (-)
Mulut : mukosa bibir tidak pucat, sianosis (-), tidak ada parese lidah

Leher
Tidak terdapat pembesaran tiroid maupun kelenjar getah bening sekitar

Thorax
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V garis mid clavicula sinistra
Perkusi : redup
Auskultasi : bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
Inspeksi : simetris, sela iga tidak melebar, otot bantu napas (-)
Palpasi : vocal fremitus simetris
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+) reguler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, benjolan (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : supel, turgor kulit baik, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali(-),
undulasi (-), shifting dullness (-)
Perkusi : timpani
 Ekstremitas
Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
Genitalia : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi

E. STATUS NEUROLOGI
Glasgow Coma Scale
Tanda Rangsang Meingeal
Nervus Kranialis ( 1-12 )
Sistem Motorik Tubuh
Refleks Fisiologis
Refleks Patologis
Gerakan Involunter
Tes Sensorik
Fungsi Luhur
Keseimbangan & Koordinasi
Gejala EPS
: Eye 4 Motoric 6 Verbal 5  GCS 15
: tidak ada
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: dalam batas normal (RT, RB, RP, RA)
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada kelainan
: tidak ada gangguan
: tidak ada kelainan
: Akatinasia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-),
resting tremor (-), distonia (-), tardive diskinesia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah dan urine menurut perawat ruangan hasilnya
normal.

VI. PENEMUAN BERMAKNA

Seorang wanita berusia 20 tahun berpakaian rumah sakit dan sesuai usia pasien,
kesadaran compos mentis, perilaku dan psikomotor selama wawancara tampak kooperatif
dalam menjawab pertanyaan dari pemeriksa, cara berbicara spontan dan volume serta
intonasi cukup, mood yang eutim disertai dengan afek luas, keserasian afek serasi.
Terdapat gangguan persepsi halusinasi, tidak terdapat ilusi, derealisasi, dan
depersonalisasi. Terdapat juga gangguan isi pikir, yaitu berupa waham rujukan. Tilikan
derajat 1 karena pasien menyangkal penuh terhadap penyakitnya.
 Berdasarkan hasil anamnesis, pasien datang dibawa keluhan marah-marah sejak
lebih dari dua bulan yang lalu, yang sudah dirasakan selama 3 tahun terakhir. Pasien
biasanya marah jika keinginannya tidak dituruti dan jika ada seseorang yang
menyebutkan kata “air” atau “aer”. Kakak pasien juga mengatakan bahwa pasien sangat
membenci ayahnya, terutama saat ayahnya duduk dekat dengan ibu pasien. Pasien sering
mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk memukul dan membunuh ayahnya. Pasien
selalu merasa kakaknya menjahili pasien dan sering mengejek pasien sebagai orang gila.
Pasien juga merasa bahwa kakak pasien menempel tulisan “orang gila” di punggung
pasien. Namun, keluarga pasien mengatakan, tidak ada yang menjahili pasien. Pasien
memiliki seorang pacar yang tinggal di Bandung, dan pasien sering didatangi pacarnya
dalam bentuk bayangan. Pasien sering ngobrol dengan pacarnya tersebut. Pasien tidak
pernah memiliki riwayat trauma kepala, kejang, penurunan kesadaran, maupun penyakit
lainnya seperti kencing manis, tekanan darah tinggi, gangguan fungsi ginjal maupun
hepar. Pasien tidak memiliki riwayat menggunakan obat-obat terlarang, merokok,
maupun mengkonsumsi alkohol.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
Gangguan kejiwaan karena adanya gangguan/ hendaya dan disabilitas dengan
bukti pada saat awal masuk didapati adanya hendaya dalam fungsi sosial atau pasien
mengalami kesulitan berinteraksi dengan lingkungan dan hendaya dalam fungsi sehari-
hari.
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak terdapat gangguan fisik yang
menyebabkan kelainan pada medis umum. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran
dengan tidak ada gangguan pada kesadaran neurologis, dimana tidak ada riwayat trauma
daerah kepala dan kejang sebelumnya. Pasien juga tidak memiliki riwayat gangguan
medik umum, sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.00).
 Pasien tidak pernah mengkonsumsi narkoba dan minum alkohol sehingga gangguan
jiwa bukan disebabkan karenaa penggunaan zat psikoaktif. Sehingga dapat disimpulkan
bahwa pasien bukan penderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif
atau alkohol (F.10) Selain itu, dari keterangan perawat hasil pemeriksaan lab urin dan
darah dikatakan negatif.
Berdasarkan gejala yang diamati dari hasil anamnesis dan pemeriksaan terdapat
adanya gejala psikotik yang ditandai dengan adanya halusinasi auditorik, halusinasi visual,
dan waham kejar. Terdapat penurunan fungsi yang cukup bermakna dalam hubungan
interpersonal dan hubungan sosial dari pasien. Keluhan seperti ini baru pertama kali
dialami pasien. Pada pasien juga tidak ditemukan adanya gejala-gejala yang sesuai dengan
skizoafektif ataupun gangguan mood mayor sehingga pasien merupakan penderita
gangguan psikotik (F.20) yaitu gangguan skizofrenia tipe paranoid. Adapun tipe
paranoid yang dipilih karena syarat memenuhi kriteria skizofrenia terpenuhi ditambah
dengan adanya halusinasi dan waham yang menonjol serta kriteria waktu yang didarkan
pada PPDGJ III yang terpenuhi yaitu 1 bulan.

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Dari hasil autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan bahwa tumbuh kembang
dalam batas normal, memiliki teman, dan dapat bersosialisasi dengan lingkungan
sekitarnya, sehingga pasien bukan penderita gangguan kepribadian. Pasien dapat
menyelesaikan pendidikan hingga tingkat SMP dan berhenti karena pasien malas dan tidak
ingin sekolah lagi.

Aksis III : Kondisi Medis Umum

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, tidak ada keluhan apapun
sebelumnya. Berdasarkan pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.

Aksis IV : Psikososial dan Lingkungan

Berdasarkan hasil anamnesis, tidak didapatkan adanya masalah baik dalam
lingkungan keluarga, lingkungan sosial, pendidikan, pekerjaan, ekonomi, hukum dann
kriminal
  Aksis V : Penilaian Fungsi secara Global
 GAF current scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik)

 GAF HLPY scale 40-31(beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita &
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

 GAF saat masuk rumah sakit : 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan
dengan realita & komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ada
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Tidak ada
Aksis V : GAF current : 70-61
GAF HLPY : 40-31
GAF saat masuk rumah sakit : 40-31

IX. DAFTAR MASALAH

a. Organobiologi : tidak ditemukan faktor herediter pada pasien
b. Psikologik : terdapat gejala psikosis (halusinasi dan waham)
c. Sosial/keluarga : Keluarga pasien dirumah tidak mengetahui penyebab keadaan
pasien karena jika ditanya apakah ada masalah atau tidak pasien tidak cerita atau
tidak menjawab.

X. PENATALAKSAAN
a. Rawat Inap
 Dengan indikasi : untuk mengatasi gejala psikotik pasien karena meresahkan
tetangga sekitar pasien.
 Mencegah perburukan gejala menjadi lebih berat.
  Rawat inap membantu pasien untuk bersosialisasi dengan lingkungan.
 Untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan.
b. Medikamentosa
Antipsikosis golongan atipikal golongan Risperidon 2x2 mg). Risperidon
merupakan antipsikosis atipikal atau antipsikosis golongan II yang memiliki efek untuk
mengurangi gejala negatif maupun positif sehingga risperidon memiliki efektivitas yang
lebih baik dalam mengontrol gejala negatif maupun positif. Obat ini bekerja dengan
memblokade dopamin pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya sistem
limbik dan sistem ektrapiramidal (dopamin D2 reseptor antagonis). Oleh sebab itu obat
ini efektif untuk gejala positif (halusinasi dan gangguan proses pikir) maupun gejala
negatif (upaya pasien untuk menarik diri dari lingkungan). Namun karena
metabolismenya di hati dan diekstresi di urin maka diperlukan pengawasanterhadap
fungsi hati. Bekerja dengan memblokade dopamine.
c. Non medikamentosa
 Psikoterapi Suportif
1. Ventilasi : Pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan
masalahnya

2. Sugesti : Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala

gangguannya akan hilang atau dapat dikendalikan.

3. Reassurance : Memberitahukan kepada pasien bahwa kontrol

teratur dan minum obat sangat penting untuk perbaikan dirinya.

4. Sosioterapi : Melibatkan pasien dalam kegiatan di Rumah Sakit Jiwa

Soeharto Heerdjan dalam melakukan pekerjaan sehari-hari seperti
bersosialisasi dengan teman, merapikan tempat tidur sendiri.
Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rohani dan kegiatan sosial di
lingkungan pasien.

 Edukasi kepada pasien dan keluarga

1. Dilakukan edukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang
dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang
 diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan, prognosis penyakit dan
pengawasan pasien untuk minum berobat.
2. Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat dan
kontrol ke poli sesuai anjuran dokter bila telah dipulangkan. Jika ada
kekambuhan segera dibawa ke rumah sakit.

XI. PROGNOSIS
 ad vitam : dubia ad bonam
 ad functionam : dubia ad bonam
 ad sanationam : dubia ad bonam

Faktor-faktor yang meringankan prognosis :

 Awitan lambat
 Gejala positif
 Riwayat sosial dan pekerjaan baik sebelum timbul gejala
 Keluarga memberikan dukungan dan membantu pengobatannya
Faktor-faktor yang memberatkan prognosis :
 Awitan muda
 Riwayat melakukan tindakan penyerangan
 Belum dan/ atau belum pernah menikah
Tanggal S O A P

 Pasien  Pasien Aksis I: Risperidone 2x2mg PO

mengatakan menggunakan F.20.0. Skizofrenia
bahwa dirinya seragam kaos hijau Paranoid
28 hari ini merasa dan celana pendek Aksis II:
Desember kabarnya baik. berwarna biru dari Tidak ada
2019  Pasien juga RSJ SH Aksis III: Tidak
masih  Pasien tampak ada
mengatakan tenang, Aksis IV:
bahwa masih pembicaraan Tidak ada
mendengar volume dan intonasi Aksis V :
suara pacarnya cukup, artikulasi GAF Current :
yang sedang jelas, mood eutimia, 70-61
merindukanny afek luas, halusinasi GAF HLPY :
a, namun tidak auditorik (+), 40-31
melihat produktifitas arus
bayangannya pikir cukup ide,
 Pasien kontinuitas koheren,
mengenali dan isi pikir waham
tahu bahwa rujukan. Keluhan
yang tidur(-)
mewawancarai
dirinya adalah
dokter muda.
  Pasien  Pasien Aksis I: Risperidone 2x2mg PO
mengatakan menggunakan F.20.0. Skizofrenia
bahwa dirinya seragam kaos merah Paranoid
29 hari ini merasa muda dan celana Aksis II:
Desember kabarnya baik. pendek berwarna Tidak ada
2019  Pasien masih biru dari RSJ SH Aksis III: Tidak
mendengar  Pasien tampak ada
suara pacarnya tenang, Aksis IV:
namun tidak pembicaraan Masalah keluarga
melihat volume dan intonasi dan perceraian
bayangan- cukup, artikulasi Aksis V :
bayangan jelas , mood GAF Current :
pacarnya. eutimia, afek luas, 70-61
Bisikan yang halusinasi auditorik GAF HLPY :
menyuruhnya (+), produktifitas 40-31
untuk arus pikir cukup ide,
memukul kontinuitas koheren,
sudah tidak isi pikir waham
ada rujukan (+).
 Pasien Keluhan tidur(-)
mengenali dan
tahu bahwa
yang
mewawancarai
dirinya adalah
dokter muda.