KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
SMF ILMU JIWA
RS. Jiwa dr. Soeharto Heerdjan

Nama : Maria Suryani Magung

NIM : 030.15.108
Universitas : Fakultas Kedokteran Trisakti
Dokter Penguji: Tanda tangan
dr. Isa Multazam Noor, Sp.KJ

Dokter Penguji: Tanda tangan

dr. Ananditya, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. H
TTL / usia : Jakarta, 03 Juli 1982 / 37 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMK
Pekerjaan : Ojek Online
Status perkawinan : Sudah Menikah
Alamat : Jalan Taman Sari X no 110 C, Jakarta Barat
Tanggal masuk : 08 Desember 2019

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis :
 Tanggal 21 Desember 2019, pukul 10.15 WIB, di bangsal Merak Rumah Sakit
Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
 Tanggal 22 Desember 2019, pukul 10.15 WIB, di bangsal Merak Rumah Sakit
Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
Alloanamnesis :
 Tanggal 21 Desember 2019, pukul 23.00 WIB, secara telepon melalui handphone
dengan kakak kedua pasien yaitu Tn.S

A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang ke Poli BPJS RSJSH dibawa oleh kakaknya untuk kontrol
dan mengambil obat.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien dibawa oleh kakaknya pada tanggal 8 Desember 2019 ke Poli
BPJS Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan untuk kontrol dan mengambil obat.
Menurut dokter di Poli, pasien disarankan untuk dirawat. Kemudian pasien
langsung masuk ruangan tanggal 8 Desember tanpa melalui IGD. Sebelum pasien
ke Poli, pasien baru saja dirawat seminggu sebelumnya. Setelah dirawat satu
minggu sebelumnya, pasien memang masih mendengar suara bisikan-bisikan.
Menurut keluarga, pasien mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh
pasien untuk membunuh keluarganya. Pasien mengakui mendengar suara-suara
tersebut, dan menurut pasien, kadang pasien bisa menahan diri untuk tidak
menuruti perintah-perintah itu, namun ada kalanya pasien sudah tidak bisa
menahan diri, sehingga dia mulai menyakiti keluarganya. Jika suaranya muncul,
terkadang pasien menghardik suara tersebut agar hilang. Menurut pasien, dia tidak
dapat membedakan apakah suara tersebut nyata atau tidak. Kalau lagi kerja,
biasanya suara-suara tidak muncul. Lebih sering muncul kalau pasien lagi
bengong sendirian. Pasien juga selalu merasa selalu merasa takut dikejar-kejar
oleh polisi. Pasien pernah berkata kepada keluarganya, bahwa keluarganya akan
dibunuh.
Pasien pernah ditinggal nikah oleh pacarnya sebanyak dua kali. Pacarnya
memutuskan pasien dan menikah dengan orang yang pasien kenal. Hal tersebut
terjadi dalam waktu yang cukup lama sebelum pasien pertama kali mulai sakit.
Pada tahun 2017, disaat terjadi kasus Novel Baswedan, pasien merasa dialah
pelakunya, pasien merasa takut dan merasa dikejar-kejar oleh polisi. Karena
pasien mendatangani sesuatu saat menjadi tim sukses Pilkada Jakarta, dia merasa
dialah pelakunya. Namun, keluarga sudah memastikan bahwa tanda tangan
tesebut hanya untuk pesetujuan dukungan terhadap salah satu calon. Dan pasien
bukanlah pelaku penyerangan yang saat itu dicari. Pasien takut dikejar-kejar oleh
polisi, sehingga keluarga membawa pasien ke kantor polisi untuk meyakinkan
pasien, namun rasa takutnya tetap ada.
. Saat ini pasien pasien mengatakan sudah tidak mendengar suara-suara,
tidak merasa dikejar-dikejar dan sadar akan kesalahannya. Pasien mengaku
perasaannya biasa saja. Pasien rindu dengan keluarganya, ingin pulang.dan mulai
bekerja lagi. Pasien sudah dikunjungi oleh keluarganya sebanyak dua kali.
Menurut keluarga sebelum melakukan penyerangan, biasanya mulai
pasien berdiam diri di rumah (bisa duduk lama di luar ataupun di dalam rumah),
sendirian dan suka bengong, penyerangan yang dilakukan pasien ke keluarganya
kadang menggunakan senjata tajam.
Dari tahun 2017 hingga tahun 2018, pasien rutin kontrol dan minum obat.
Sebelum kontrol ke poli RSJSH, pasien sempat kontrol ke RS Pelni. Pasien
beraktivitas seperti biasa, mulai bekerja lagi, mulai bersosialisasi. Setelah lebaran
tahun 2018, pasien ke Tasik bersama teman-temannya, pasien tidak meminum
obatnya karena dirasa sudah sembuh dan merasa bosan minum obat. Setelah di
tasik, pasien melakukan penyerangan lagi ke keluarganya untuk kedua kalinya.
Pada tahun 2018. sempat berhenti menjadi driver ojek online.
Pada tahun 2019, pasien menikah dengan istrinya, Setelah menikah pasien
tidak teratur mengkonsumsi obatnya dan pasien beraktivitas seperti biasa. Setelah
dua bulan menikah, pasien mulai kambuh lagi dan melakukan penyerangan ke
orang tua pasien dengan menggunakan senjata tajam. Namun bisa dicegah oleh
saudaranya. Pasien kemudian dibawa ke IGD, lalu dirawat. Setelah itu pasien
pulang, baru seminggu dirumah, pasien dirawat lagi.
Aktivitas sehari-hari di rumah, bangun pagi, sarapan, mandi, lalu bekerja
dari pagi sampai malam jam 7, makan lalu tidur. Menurut pasien, sejak minum
obat, tiap pagi muncul banyak air liur, pasien merasa ada perubahan, tidur jadi
lebih cepat, suara-suara bisikan berkurang, jadi lebih tenang. Pasien masuk dari
 Poli, kemudian dirawat di Elang dari tanggal 8-11 Desember, lalu pindah ke
Kasuari tanggal 12 Desember, tanggal 13 sampai sekarang pasien di Merak.
Menurut keluarga, pasien tipe orang yang mudah melibatkan perasaan
dalam segala sesuatu dan juga pasien pribadi yang jika ada masalah, tidak
diceritakan pada orang lain. Keluarga pasien bingung, kenapa pasien tiba-tiba
menjadi seperti ini. Pasien pribadi yang baik, tidak punya masalah dengan
pekerjaan, orang tua, saudara, teman, maupun istrinya. Selama sakit pasien sudah
dua kali dijenguk oleh ibunya. Setelah sakit, pasien sempat berhenti bekerj adan
menjadi jarang berkumpul bersama teman-temannya.

A. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Keluhan pertama kali dikeluhkan pasien maupun keluarga di tahun 2017.
Pasien ingin menyerang ayahnya dengan senjata tajam, sehingga menimbulkan
luka gores. Pasien kemudian dibawa ke IGD RSJSH. Pasien mendengar bisikan
berupa perintah untuk menyakiti keluarganya. Menurut keluarga, di tahun 2017
pasien mulai berbicara sendiri dan mengatakan pada keluarga dia merasa takut
karena merasa dirinya dikejar-kejar oleh polisi. Dia merasa melakukan kesalahan
sehingga polisi mengejarnya. Padahal menurut keluarga dan pihak kepolisian,
pasien tidak melakukan kesalahan atau kejahatan yang menyebabkan pasien
terlibat dengan polisi. Bahkan keluarga membawa pasien ke kantor polisi, agar
rasa takutnya berkurang.
Pasien rutin kontrol dan minum obat. Namun setelah lebaran, pasien
sempat putus obat, lalu pasien kemudian dirawat lagi di tahun 2018, dengan
keluhan pasien melakukan penyerangan ( dicekik ) pada kakak dan adiknya,
Pasien kemudian dibawa ke IGD RSJSH.
Pada tahun 2019, dua bulan setelah menikah, pasien dirawat lagi karena
melakukan penyerangan pada orang tuanya dengan senjata tajam, Di tahun 2019,
pasien tetap mengkonsumsi obatnya, namun terkadang tidak diminum, karena
setiap hari bekerja dan menurut pasien mengkonsumsi obat tersebut di pagi hari
membuat dia ngantuk sehingga mengganggu pekerjaan nya.
 Seminggu setelah dirawat, pasien kontrol ke poli dan dirawat lagi, karena
masih mendengar suara-suara. Suara-suara muncul dari tahun 2017-2019.
Menurut pasien, suara-suara tersebut hilang dan muncul lagi, menyerupai suara
laki-laki dan perempuan.
Pasien biasanya kontrol ke poli bersama kakaknya dan mendapatkan 4
macam obat, yaitu warna kuning 2 × 1, Risperidon 2 × 1, warna putih panjang 1 ×
1, warna kuning 2 × 1.

2. Riwayat Gangguan Medik

Menurut keterangan kakaknya, pasien tidak pernah mengalami riwayat
sakit seperti kejang, kecelakaan atau trauma kepala yang menyebabkan adanya
penurunan kesadaran, maupun penyakit lainnya seperti kencing manis, tekanan
darah tinggi, gangguan fungsi ginjal maupun hepar.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien mengaku sudah merokok sejak lulus SMK hingga sekarang dan
suka minum kopi setiap hari. Pasien kadang-kadang mengkonsumsi alkohol dari
umur belasan tahun dan berhenti di usia 30 tahun. Riwayat mengkonsumsi obat-
obatan terlarang disangkal oleh pasien.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

2017 2018 2019

Keterangan:
 Tahun 2017 : pertama kali dirawat di RSJSH, mulai bekerja lagi, mendengar
bisikan, merasa takut dikejar-kejar polisi
  Tahun 2018 : pasien sempat berhenti bekerja, sempat putus obat, mendengar
suara-suara dirawat ke-2 kalinya di RSJSH, memberitahu keluarga ada yang
ingin membunuh mereka
 Tahun 2019 : pasien menikah, minum obat tidak teratur, dirawat ke-3 dan ke-
4 kalinya di RSJSH, mendengar suara-suara

B. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak keempat dari 5 bersaudara, pasien termasuk
anak yang direncanakan dan diinginkan oleh orangtuanya. Saat mengandung
pasien, tidak ditemukan adanya masalah, dengan lahir secara spontan, dan tidak
ada komplikasi selama persalinan. Selama kehamilan, ibu tidak mengkonsumsi
obat-obatan.
2. Riwayat Perkembangan Fisik
Tidak terdapat kelainan, pasien diakui berkembang baik secara berat
badan dan tinggi badan menurut anak anak seusianya. :
3. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien lahir dengan berat badan normal, sehat, tidak ada trauma,
tidak ada kelainan bawaan. Pasien merupakan anak yang aktif, proses tumbuh
kembang sesuai dengan anak-anak seusianya, dalam hal perkembangan
berbicara, berjalan, bergerak motorik maupun sensorik.
b. Masa Kanak Menengah (3-11 tahun)
Pasien lulus SD dan lanjut SMP. Pasien sekolah normal seperti anak
lain tidak ada masalah dengan teman atau guru sekolah.
c. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien mengatakan bahwa tidak ada masalah dengan teman ataupun warga
sekitar, pasien bergaul dan berbaur selayakya anak remaja. Pasien tidak
memiliki masalah dengan pertemanannya, pasien juga tidak pernah di-bully
oleh teman-temannya. Setelah SMK, pasien mulai merokok dan mencoba
minum alkohol.
 4. Riwayat Pendidikan
Pasien lulus SD, SMP, dan SMK. Pasien termasuk anak biasa saja saat
sekolah dan selalu naik kelas. Setelah lulus SMK, pasien melanjutkan kuliah di
salah satu perguruan tinggi swasta, dengan jurusan teknik informatika namun
hanya satu tahun, karena pasien merasa sudah tidak ingin melanjutkan kuliah lagi.
5. Riwayat Pekerjaan
Setelah lulus SMK, pasien bekerja sebagai teknisi komputer di PT Dragon.
Pasien mulai bekerja dari tahun 2000 hingga tahun 2012. Kemudian pasien
mengundurkan diri, karena harus menyesuaikan dengan jadwal kuliah. Dari tahun
2012-2016 pasien menganggur, di rumah saja. Tahun 2017 pasien mulai bekerja
sebagai driver ojek online hingga tahun 2019, sebelum pasien dirawat lagi.
6. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam. Pasien menjalankan sholat dan puasa, dan sholat
ke masjid.
7. Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual
Pasien sudah menikah dan memiliki satu istri yang baru dinikahi 3 bulan
SMRS.
8. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum, dan tidak pernah
terlibat oleh tindak pidana.

C. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak keempat dari 5 bersaudara. Saat ini pasien tinggal
bersama ayah, ibu dan adiknya. Di keluarga ibu pasien, yaitu saudari kandung ibunya,
ada yang mengalami depresi selama bertahun-tahun.

Genogram
 Pihak ayah Pihak ibu

Keterangan :
Laki-laki Meninggal

Perempuan Meninggal

Laki-laki

Perempuan

Pasien

Tinggal serumah

D. KEHIDUPAN SOSIOEKONOMI SEKARANG

Saat ini pasien tinggal berempat dengan ayah, ibu dan adiknya. Pasien hidup dari
bekerja sebagai ojek online. Menurut pasien, dari hasil bekerja sebagai ojek online,
sejauh ini cukup untuk sehari-hari. Rumah yang mereka tinggali adalah rumah milki
orang tua.

III. STATUS MENTAL

(Pemeriksaan pada tanggal 21 Desember 2019)

A. DESKRIPSI UMUM
 1. Penampilan : Pasien seorang laki-laki, berusia 37 tahun, mengenakan pakaian
rumah sakit dan alas kaki sandal, rambut hitam pendek, tampak terawat dan
sesuai usia pasien. Tinggi badan pasien 173 cm. Rambut berwarna hitam.
2. Kesadaran neurologik : compos mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara :Pasien sedang berdiri menonton TV dibangsal
bersama pasien yang lain dan ketika di panggil langsung menghampiri dokter
muda
b. Selama wawancara : Pasien dalam posisi duduk tenang di sebelah kiri
pemeriksa. Pasien berekspresif, terdapat kontak mata saat wawancara dengan
pemeriksa. Tidak ada perlambatan gerakan atau kekakuan.
c. Sesudah wawancara : Pasien duduk bersama pasien lainnya sambil
menonton TV
4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif dan sopan terhadap pemeriksa
5. Pembicaraan
i. Cara bicara : Pasien berbicara spontan, volume cukup, ide cerita
cukup, artikulasi jelas, menjawab pertanyaan dengan baik
ii. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN
1. Mood : Eutim
2. Afek : Luas
3. Keserasian : serasi

C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : Auditorik
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada

D. FUNGSI INTELEKTUAL
Taraf Pendidikan Kuliah tidak lulus

Baik (pasien mengetahui Gubernur DKI

Pengetahuan Umum
Jakarta dan presiden RI saat ini)

Kecerdasan Sesuai pendidikan

Konsentrasi Tidak terganggu

Orientasi Baik, pasien dapat membedakan pagi,

i. Waktu siang, dan malam.

Baik, pasien mengetahui sedang berada di

ii. Tempat
RS Jiwa Soeharto Heerdjan

Baik, pasien mengenal pasien lain dan

iii. Orang
nama keluarganya.

Daya Ingat Baik, pasien mengingat tanggal lahirnya

i. Jangka Panjang dan cerita masa lalunya.
Baik, pasien dapat mengingat sarapan nya
ii. Jangka Pendek
berupa nasi, telur dan tempe
Baik, pasien masih dapat mengingat nama
iii. Segera
dokter muda
Baik (pasien mampu menyebutkan
Pikiran Abstrak
kesamaan antara apel dan jeruk)
Baik, pasien mampu menggambar jam
Visuospasial
yang diinstruksikan oleh dokter muda
Baik (pasien bisa sholat, makan, mandi,
Kemampuan Menolong Diri buang air kecil dan besar, serta berpakaian
sendiri)
 E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas : cukup ide
b. Kontinuitas : koheren
c. Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
a. Waham : kejar
b. Preokupasi : tidak ada
c. Obsesi : tidak ada
d. Fobia : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Tidak terganggu

G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : tidak terganggu (menurut pasien, tindakan mencuri adalah
tindakan yang salah dan tidak baik untuk dilakukan)
2. Uji daya nilai : tidak terganggu ( jika pasien menemukan dompet terjatuh di jalan,
pasien akan mengembalikan dompet tersebut kepada pemiliknya)
3. Daya nilai realitas : Terganggu

H. TILIKAN
Tilikan 4 (pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami
penyebab sakitnya)
I. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Dapat dipercaya, karena pasien dapat secara terbuka menceritakan apa yang ia
rasakan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Kesan gizi : Gizi baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 98x/ menit
Frekuensi napas : 22x/ menit
Suhu : 36,3oC
Kulit : Coklat sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,
kelembaban normal.
Kepala : Normocephali, rambut warna hitam,
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+
refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-,
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),
sekret -/-.
Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.
Mulut : Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),
Lidah : tidak ada deviasi lidah, warna merah muda, lidah
kotor (-).
Gigi geligi : Gigi lengkap dan karies dentis (-)
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba
Thorax
 Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi
suprasternal (-), pectus eksavatum atau barrel chest (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru
 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1 – S2 reguler, murmur -, gallop –
Abdomen
Inspeks : Bentuk datar, efloresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting
dullness (-)
nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar, balotemen (-)
Ekstremitas
 Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
edema (-), vulnus ekskoriatum (-)
 Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
edema (-)
Genitalia : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi

B. Status Neurologi
 Saraf kranial (I-XII)
 Refleks fisiologi
 Refleks patologis
 Tanda rangsang meningeal
 Motorik
 Sensibilitas
 Fungsi luhur
 Gejala EPS
tremor (-), distonia (-), tardive diskinesia (-)
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak terganggu
: Dalam batas normal
: Tidak terganggu
:Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), resting

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Tidak diijinkan melihat status pasien.

VI. PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki berusia 37 tahun. Penampilan rapi dan sesuai usia pasien,
kesadaran compos mentis, perilaku dan psikomotor selama wawancara tampak kooperatif
dalam menjawab pertanyaan dari pemeriksa, cara berbicara spontan dan volume serta
intonasi cukup, mood yang eutim disertai dengan afek luas, keserasian afek serasi.
Terdapat gangguan persepsi halusinasi, tidak terdapat ilusi, derealisasi, dan
depersonalisasi. Terdapat juga gangguan isi pikir, yaitu berupa waham kejar. Tilikan
derajat 4 karena pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak
memahami penyebab sakitnya
Berdasarkan hasil anamnesis, pasien mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh
pasien untuk membunuh keluarganya. Pasien juga selalu merasa selalu merasa takut
dikejar-kejar oleh polisi. Pasien sudah 4 kali di rawat inap di RSJSH. Pasien pertama kali
dirawat pada tahun 2017, kemudian yang kedua pada tahun 2018 karena pasien sempat
putus obat, yang ketiga tahun 2019 karena pasien tidak mengkonsumsi obatnya, dan yang
keempat pada Desember 2019. Pasien tidak pernah memiliki riwayat trauma kepala,
kejang, penurunan kesadaran, maupun penyakit lainnya seperti kencing manis, tekanan
darah tinggi, gangguan fungsi ginjal maupun hepar. Pasien tidak memiliki riwayat
menggunakan obat-obat terlarang, namun pasien memiliki riwayat merokok dan
konsumsi alkohol.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
- Termasuk gangguan jiwa karena adanya:
 Distress/penderitaan: bila tidak rutin mengonsumsi obat pasien mulai
melakukan penyerangan kepada keluarganya
 Gangguan/hendaya dan disabilitas: hendaya dalam fungsi sosial, pekerjaan
 - Gangguan bukan merupakan gangguan mental organik karena:
 Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik, infeksi,
penyakit vaskuler, neoplasma)

- Gangguan bukan merupakan gejala akibat dari penggunaan zat psikoaktif karena:
 Pasien tidak ada riwayat konsumsi obat-obat terlarang dan memiliki riwayat
konsumsi alkohol namun jarang dikonsumsi
 Terdapat riwayat merokok namun pasien dapat menahan diri untuk tidak
merokok

- Gangguan merupakan Skizofrenia karena

 Ada halusinasi auditorik
 Gejala sudah timbul lebih dari 1 bulan

- Diagnosis kerja adalah Skizofrenia Paranoid karena:

 Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
 Perilaku agresif
 Ada gejala psikotik seperti halusinasi auditorik dan waham kejar
 Gejala sudah timbul lebih dari 1 bulan

 Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, tidak dapat ditentukan ciri dan
gangguan kepribadian. Pasien bertumbuh dan berkembang dengan baik sesuai anak-
anak seusianya. Pasien bersosialisasi dengan orang lain.

 Aksis III : Kondisi Medis Umum

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, tidak ada keluhan apapun
sebelumnya. Berdasarkan pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.
  Aksis IV : Psikososial dan Lingkungan
Berdasarkan hasil anamnesis, tidak didapatkan adanya masalah baik dalam
lingkungan keluarga, lingkungan sosial, pendidikan, pekerjaan, ekonomi, hukum
dann kriminal

 Aksis V : Penilaian Fungsi secara Global

 GAF current : 90 – 81 (Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih
dari masalah harian biasa))

 GAF HLPY : 70 – 61 (beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik)

 GAF saat masuk rumah sakit : 60-51 (Gejala sedang (moderate), disabilitas
sedang)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ada
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Tidak ada
Aksis V : GAF current : 90-81
GAF HLPY : 70-61
GAF saat masuk rumah sakit : 60-51

IX. DAFTAR MASALAH

b. Organobiologi : pada keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang mengalami
depresi
c. Psikologik : terdapat gejala psikosis (halusinasi dan waham)
d. Sosial/keluarga : tidak ditemukan adanya masalah dengan keluarga, pekerjaan,
dan lingkungan sosial
X. PENATALAKSAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
 Mencegah munculnya perilaku yang lebih berat
 Untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan
 Riwayat gejala berulang

2. Psikofarmaka
Risperidone 2x2 mg

3. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga

a. Dilakukan psikoedukasi untuk meminum obat secara teratur dan rutin untuk kontrol
b. Mengingatkan mengenai penyakit yang dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi,
rencana tatalaksana yang diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan dan
prognosis penyakit
c. Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga akan sangat membantu
keadaan pasien

4. Psikoterapi
Psikoterapi suportif kepada pasien
 Ventilasi : pasien diberikan kesempatan untuk meluapkan isi hatinya
 Sugesti :menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala
gangguannya bisa tidak timbul jika pasien rutin meminum obat
 Reassurance : memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat
penting untuk menjaga emosi pasien

5. Sosioterapi
 Melibatkan pasien dalam kegiatan di Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan dalam
melakukan pekerjaan sehari-hari seperti bersosialisasi dengan teman, merapikan
tempat tidur sendiri.
  Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rohani dan kegiatan sosial di lingkungan
pasien.

XI. PROGNOSIS
 ad vitam : dubia ad bonam
 ad functionam : dubia ad bonam
 ad sanationam : dubia ad bonam

Faktor-faktor yang meringankan prognosis :

 Pasien sudah menikah
 Positive symptom
 Di keluarga pasien, saudari ibunya ada yang mengalami depresi
 Pasien memiliki hubungan yang baik dalam sosial, pernikahan dan pekerjaannya
 Keluarga memberikan dukungan dan membantu pengobatannya
Faktor-faktor yang memberatkan prognosis :
 Young onset
 Jenis kelamin laki-laki
 Tidak ada faktor pemicu