RESPONSI

GANGGUAN PSIKOTIK

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun Oleh:

Shabrina Nur Imanina 012123143082

Pembimbing:

Izzatul Fitriyah, dr., Sp. KJ(K)

Damba Bestari, dr.,Sp.KJ

SMF KEDOKTERAN JIWA

RSUD Dr. SOETOMO / FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2022
 LEMBAR PENGESAHAN
Laporan ini telah dipresentasikan pada
17 November 2022

Pembimbing I

Izatul Fitriyah, dr., Sp.KJ(K)

NIP.

Pembimbing II

Damba Bestari, dr., Sp. KJ

NIP.
LAPORAN KASUS
A. ANAMNESIS
I. Identitas Pasien
- Tanggal Pemeriksaan 14 November 2022 Jam 9.31
- Nama : Tn. IM
- Umur/Tgl. Lahir : 19 Tahun/ 2 Juni 2003
- Kelamin : Laki-laki.
- Alamat : Sidoarjo
- Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
- Agama : Islam
- Status : Belum Menikah
- Pekerjaan : Tidak bekerja
- Pendidikan : SMK

II. Keluhan Utama

Pasien merasa diawasi oleh intel.
III. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis
Pasien laki-laki dewasa muda, wajah sesuai usia, rambut pendek berwarna
hitam,perawakan gemuk, baju berwarna hitam dengan menggunakan jaket hitam, celana
panjang hitam dan menggunakan masker medis. Penampilan sesuai gender. Pasien
berpenampilan cukup rapi, perawatan diri cukup baik. Pasien datang diantar oleh kakak
kandung pasien, duduk tenang di kursi, membalas salam dan sapa pemeriksa, bersikap
kooperatif. Saat wawancara, pasien tampak tenang, sesekali menunjukkan wajah cemas
ketika bercerita dan terkadang menggerakan tangan dan kuku. Datang ke poli hari ini
bersama dengan kakak, menggunakan grab, datang sejak jam 7 dan sudah sarapan soto.
Pasien datang dengan keluhan terkadang masih suka memikirkan dan was-
was terkait intel yang pernah mengikuti pasien. Pikiran-pikiran tersebut saat ini sudah
lebih berkurang daripada sebelumnya.Saat ini pasien sudah tidak pernah diikuti, tidak
melihat dan tidak diawasi namun masih suka cemas dan kepikiran. Saat ini pasien merasa
lebih berani untuk keluar rumah dan menyibukkan waktu dengan bermain game online di
rumah.
Pasien menceritakan sebelumnya sering merasa diawasi oleh intel dan merasa
takut. Rasa was was ini muncul ketika pasien melihat salah satufoto temannya di media
sosial instagram yang berfoto bersama dengan anggota kepolisian yang menurut pasien
 seperti intel dan BNN, membawa senjata lengkap berdiri di kanan kiri temannya. Pasien
merasa takut bahwa teman pasien ini ditangkap oleh BNN hingga menangis nangis.
Pasien menangis karena merasa takut akan dikaitkan oleh temannya.
Keluhan pasien dirasakan sejak Agustus 2021, dan setiap harinya pasien merasa
was was, merasa ada yang mengikuti apabila keluar rumah, membuat pasien takut untuk
keluar rumah. Pasien merasa aktivitas nya terganggu karena menjadi jarang bertemu
dengan teman temannya untuk nongkrong dan memilih tetap dirumah bermain game
online. Urusan yang berada di luar rumah membuat pasien takut, malas untuk
beraktifitas.
Keluhan dirasakan semakin memberat pada bulan Oktober hingga Desember
2021, semakin sering cemas, gelisah, tidak berani keluar rumah, tidak bisa tidur. Ketika
jogging pasien merasa diikuti dan segera kembali ke rumah, ketika akan ke Indomaret
pasien melihat ada yang mengikuti dibelakang, ingin menangkap pasien. Pasien mengaku
tidak ada masalah hubungan dengan teman pasien tersebut maupun teman pasien lainnya.
Pasien sering merasa marah karena tidak bisa beraktivitas diluar.
Pasien tidak menfollow instagram teman tersebut, pasien pernah memblokirnya
dan sudah di unblock. Jadi pasien hanya bisa melihat foto profil nya saja. Pernah sesekali
melihat foto profil dari teman tersebut , fotonya bergambar kembang, dan pasien merasa
hal tersebut berhubungan dengan narkoba dan mencemaskan apabila dia akan diawasi
oleh intel kembali dan bingung apakah harus memastikan isi dari instagram teman
tersebut dengan cara menfollow lagi.
Pasien juga bertanya alasan kenapa dirinya masih harus meminum obat terus,
karena merasa dirinya sudah lebih baik dan mengatakan keinginan untuk berhenti minum
obat. Pasien tidak mengeluhkan adanya kaku otot pada tangan dan kaki.
Heteroanamnesis
Kakak kandung pasien ketiga , Mas C. 23 tahun
Pasien sering terlihat takut dan terlihat was was, sering melihat keluar rumah, dan
mengatakan ada melihat orang yang katanya intel mengikuti dan mengawasi pasien.
Kakak pasien sering menenangkan pasien dan mengatakan bahwa tidak ada yang
mengawasi dan tidak ada orang diluar. Namun pasien masih cemas dan mengatakan
keluhan yang sama. Hal ini muncul sejak tahun 2021 pada bulan Agustus dan semakin
sering terjadi.
Pasien sering cemas dan ketakutan sampai menangis-nangis. Kakak pasien yang
pertama pernah menanyakan temannya tersebut, pasien menunjukkan fotonya. Namun
menurut kakak pasien foto tersebut merupakan foto biasa dan tidak ada makna
penangkapan maupun narkoba. Pasien menjadi sering ketakutan dan terkadang marah
 marah semakin sering menangis. Pasien tidak sampai agresif , memukul maupun
melempar barang. Pasien tidak berani keluar rumah, lebih banyak didalam rumah
bermain game dan didalam kamar. Lebih jarang makan dan sulit tidur karena takut.
Keluarga pasien juga tidak mengetahui apakah ada masalah terkait pertemanan diluar
sana maupun sekolah.
Keluhan semakin memberat hingga Desember 2021 , keluarga pasien
memutuskan untuk membawa pasien ke rumah sakit. Rumah sakit yang dituju pertama
kali merupakan rumah sakit di Sidoarjo, dan disana pasien ingin menunjukkan instagram
temannya yang dimaksud, namun ketika akan menunjukkan ke dokternya, instagram
profil temannya tidak ada. Menurut dokter di rumah sakit tersebut , pasien mengalami
gangguan jiwa, namun obat yang diperlukan untuk pasien tidak ada di rumah sakit
tersebut dan merujuknya ke Soetomo. Januari 2022 pasien pergi ke Soetomo dan sempat
rawat inap dan baru KRS pada bulan 22 Februari 2022 dan hingga sekarang pasien
melakukan kontrol rutin tiap bulan.
Pasien saat ini sudah lebih tenang dan tidak mengeluhkan ada yang mengawasi.
Pasien merasa malas keluar rumah untuk bermain dan beraktivitas, hanya dirumah saja
bermain game dan menunggu panggilan Iinterview. terkadang pasien sulit tidur karena
masih sering kepikiran, pasien sudah tidak pernah marah marah.
IV. Riwayat Penyakit Dahulu:
V. Faktor Premorbid
Pasien merupakan orang yang ramah namun pasien memang pendiam, jarang menceritakan
masalahnya terutama pada keluarga.

VI. Faktor Keturunan

 Psikiatrik : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa

 Fisik : Tidak ada. HT(-) , Diabetes(-)
VII. Faktor Organik
Tidak ada. Riwayat trauma(-).
VIII. Faktor Pengobatan

 MRS di Soetomo diberikan Trifluoperazine tab 2x 2,5 mg PO pagi dan malam

dan Lorazepam 1x1 mg PO
 Saat ini pasien minum obat Aripiprazole 5 mg, trihexyphenidil 2x1 mg (riwayat
tangan dan jari jari terasa kaku), lorazepam 1x1 mg

IX. Faktor Pencetus

  Pasien dan Kakak pasien merasa tidak ada faktor pencetus.
X. Riwayat Kelahiran

 Tidak didapatkan data .

XI. Riwayat Perkembangan:

 Tidak ada masalah tumbuh kembang.

XII. Riwayat Pendidikan:


Riwayat pendidikan terakhir SMK. SMK jurusan multimedia. Pasien suka
mendesain
 Selama SD SMP dan SMK di Sidoarjo dan tidak pernah tinggal kelas, selama ini
sekolah biasa biasa saja sebelum dan sesudah pandemi. Saat pandemi pasien
sering merasa jenuh
 Tidak ada prestasi yang berarti.
XIII. Riwayat Keluarga:


Pasien merupakan anak ke empat dari empat bersaudara, pasien memiliki 2 kakak
laki-laki dan 1 kakak perempuan. Seluruh kakak pasien sudah bekerja dan masih
tinggal bersama dengan pasien dan bersama dnegan kedua orang tua pasien.
Menurut kakak pasien, pasien jarang menceritakan masalah dengan keluarga,
hubungan dengan keluarga baik-baik saja. Kakak dan ayah pasien juga ikut
merawat pasien ketika masuk rumah sakit.
 Kakak kandung pasien peduli pada pasien. Kakak pasien yang ketiga yang
biasanya mendampingi untuk ke dokter, namun saat ini sedang bekerja sehingga
digantikan dengan kakak ke kedua.
XIV. Riwayat Pekerjaan:

 Belum pernah bekerja, masih mencari pekerjaan dengan telah mengirimkan

lamaran-lamaran dan masih menunggu panggilan.
 Ingin bekerja yang berhubungan desain
XV. Riwayat Perkawinan:
Pasien belum menikah
XVI. Riwayat Sosial:
- Selama ini pasien bersekolah online ketika pandemi, sehingga pasien jarang keluar
rumah, keluar rumah sesekali untuk nongkrong sama teman, cukup dekat dengan
beberapa teman. Pasien menyangkal adanya masalah atau hubungan dengan teman baik
SD, SMP maupun SMA
 - Saat ini pasien hampir tidak pernah bertemu teman-temannya. Menurut pasien semua
temannya sudah sibuk setelah kelulusan SMK dan sekarang sangat jarang keluar rumah ,
sering dirumah bermain game online.
- Menurut kakak pasien sekarang sangat malas, dan dirumah hanya main game dan makan
saja.

XVII. Riwayat Penggunaan Zat dan Obat-obat an :

 Riwayat merokok (+), dulu ketika sekolah pernah namun semenjak berobat iini
tidak merokok
 Konsumsi alkohol (-)
 Riwayat penggunaan NAPZA (-)
B. PEMERIKSAAN
I. Status Internistik
Berat badan : 63 kg
Tinggi badan : 160 cm

Vital Sign:
Tekanan darah : 120/88 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Frekuensi Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36.6 °C

II. Status Neurologik:

GCS 456, Compos mentis.
III. Status Psikiatrik:
• Kesan Umum:
• Penampilan: Pasien laki-laki dewasa muda, wajah sesuai usia, rambut pendek
berwarna hitam, baju berwarna hitam dengan menggunakan jaket hitam, celana
panjang hitam dan menggunakan masker medis. Penampilan sesuai gender. Pasien
berpenampilan cukup rapi, perawatan diri cukup baik.
• Perilaku dan aktivitas psikomotor: Normal, Pasien duduk, tenang, Aktivitas
psikomotor meningkat terkadang menggerakan tangan dan kuku ketika wawancara
• Sikap terhadap pemeriksa: Pasien kooperatif, duduk tenang sedikit tampak cemas,
sesekali menggerakan tangan dan memegang kuku, ketika bercerita pasien terbuka,
membalas salam dan sapa pemeriksa , menjaga kontak mata dengan pemeriksa dan
menjawab pertanyaan yang ditanyakan oleh pemeriksa.
• Kontak : Verbal (+), relevan, lancar
• Kesadaran : Kompos Mentis, Jernih
• Orientasi : Waktu, tempat, orang baik
• Daya ingat : Immidiate, short-term, long-term baik
• Mood/afek : Cemas / cemas (appropriate)
• Keserasian : Serasi
• Empati : Dapat dirabarasakan
• Proses berpikir:
 - Bentuk : Non realistik ,
- Arus : Koheren,
- Isi : Preokupasi (merasa takut akan diawasi lagi)
• Fungsi kognitif – Inteligensi : kesan normal
• Persepsi : Riwayat halusinasi visual
• Psikomotor : Meningkat
• Kemauan : ADL cukup baik, pengobatan menurun
• Insight :4
• Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

C. DEFERENSIAL DIAGNOSIS:
F22.0 Gangguan Waham
F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

D. DIAGNOSIS:
Axis I : F.20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : Ciri kepribadian pendiam, menyimpan masalah sendiri
Axis III : Tidak ada
Axis IV : Masalah pendidikan
Axis V : GAF 60-51 (Saat pemeriksaan)
E. RENCANA PENANGANAN HOLISTIK
I. Psikoterapi suportif

 Reassurance : Tidak menyangkal langsung apa yang diyakini pasien,

bertanya dengan hati hati, memberikan komentar dan pernyataan yang positif agar
pasien merasa lebih aman
 Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengeluarkan
isi pikirannya dan ketakutannya.
 Advice : Memberikan pasien saran untuk tidak perlu menfollow
instagram temannya tersebut kembali, dan fokus untuk mengikuti aktivitas lain
untuk mengembangkan minat
II. Psikofarmaka

 Tab Aripriprazole 1 x 7,5 mg po setiap malam

  Lorazepam 1 x 1 mg
III. Psikoedukasi

 Kondisi penyakit pasien saat ini dan rencana pengobatan

 Kepatuhan kontrol dan minum obat
 Psikoedukasi keluarga untuk membangun support yang terbaik bagi pasien
serta memantau kepatuhan minum obat

F. INDIKASI RUJUKAN
1. Sesuai SKDI 2012 termasuk 3A, setelah mendiagnosis dan memberikan terapi
awal, pasien langsung dirujuk ke faskes tingkat 2
2. Kondisi kegawatdaruratan psikiatri yang membutuhkan perawatan rawat inap
yang berpotensi membahayakan diri dan orang lain segera dapat dirujuk setelah
penatalaksaan awal
3. Ketidaktersediaan obat dan terapi lebih lanjut.

G. MONITORING

 Monitoring gejala fisik dan psikis pasien (pikiran ketakutan, cemas,

halusinasi) dan skor GAF
 Monitoring efek samping obat : adanya keluhan kaku otot di ekstremitas,
berliur, terkait gejala EPS.
 Monitoring keberhasilan terapi : Pikiran diawasi, dan kecemasan pasien,
 Monitoring kepatuhan obat

H. PROGNOSIS
- ad vitam : Bonam
- ad sanationam : Dubia ad bonam
- ad fungsionam: Dubia ad bonam
I. RESEP