STATUS UJIAN PSIKIATRI

Disusun oleh :

Naradina Kharisma Nastiti

030.07.019 Penguji :

dr. Jonli Indra, SpKJ dr. Galianti, SpKJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta Periode 30 Juli 2012 1 September 2012
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

STATUS PSIKIATRI

1.

IDENTITAS PASIEN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. No. Rekam medik Ruang perawatan Nama lengkap Tempat/tanggal lahir Umur Jenis kelamin Status perkawinan Pendidikan terakhir Pekerjaan Bangsa/suku Agama Alamat Dokter yang merawat Tanggal masuk RSJSH : 013076 : Puri Nurani : Tn. D : Jakarta, 01 12 - 1990 : 22 tahun : Laki laki : Belum menikah : Pesantren : Tidak bekerja : Indonesia/Betawi : Islam : Cakung Barat : dr. Agung Frijanto, Sp.KJ : 09-08-2012

Riwayat Perawatan 1. 12 April 2010 28 April 2010 (pasien berusia 20 tahun): Pasien datang diantar oleh keluarganya atas saran ibu RT karena mengamuk, berbicara sendiri, sering kabur dari rumah, sulit tidur, dan tidak bisa berkomunikasi dengan orang lain. Sehingga pasien dirawat inap di RS Jiwa Soeharto Heerdjan di ruang Elang selama 16 hari. 2. 9 Agustus sampai sekarang (pasien berusia 22 tahun): pasien kembali dibawa ke IGD RSJ Soeharto Heerdjan oleh tetangganya dan dirawat diruang Puri nurani karena sering telanjang di dalam rumah dan mengamuk sehingga meresahkan warga sekitar.

2.

RIWAYAT PSIKIATRI Data diperoleh dari : Autoanamnesis pada tanggal 23 Agustus 2012 - 25 Agustus 2012 diruang Puri Nurani Alloanamnesis dengan Ny. S, tetangga pasien, 54 tahun, SMA, Betawi, Wiraswasta pada tanggal 23 Agustus 2012, pukul 17.00 wib (via telepon) Catatan Rekam Medik pasien

A. Keluhan Utama Pasien mengamuk dan hendak memukuli warga sekitar sejak 3 hari SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang kembali ke RS Jiwa Soeharto Heerdjan pada tanggal 9 Agustus 2012 diantar oleh tetangganya yang merupakan ibu RT karena pasien mengamuk dan hendak memukuli warga sejak 1 minggu SMRS. Sebelumnya pasien pernah dirawat di ruang Elang RSJ Soeharto Heerdjan pada tahun 2010. Satu minggu sebelum pasien dirawat, pasien sering kabur dari rumah orangtuanya. Pasien mendengar bisikan ditelinganya yang menyuruhnya untuk pergi dari rumah, namun jangan terlalu jauh. Suara tersebut berjumlah dua orang yang terdiri dari suara pria dan wanita. Olehsebab itu pasien setiap harinya pergi ke rumah Ibu RT. Disana, Ibu RT mengatakan pasien sering bicara sendiri dan marah-marah tanpa sebab yang jelas. Terkadang pasien keluar dari rumah dan memungut sisa-sisa makanan yang ada dijalan serta mengumpulkan puntungpuntung rokok tanpa ia pergunakan. Saat ditanya atau diajak bicara oleh ibu RT, pasien sering menjawab tidak tahu atau jawabannya tidak nyambung. Pasien juga sering menyodorkan tangannya pada warga sekitar yang kebetulan lewat dihadapannya tanpa mengutarakan maksud dari gerakan tersebut sehingga warga tidak menggubrisnya. Empat hari sebelum masuk rumah sakit, perilaku pasien semakin kacau. Pasien sering berjalan mondar mandir di dalam rumah terkadang tanpa

mengenakan pakaian. Hal tersebut membuat adik-adik perempuannya ketakutan. Pasien sering melihat sesosok makhluk hitam bertubuh besar yang datang di sore hari dan memukulinya secara bertubi-tubi. Sehingga pasien sering merasa takut dan gelisah. Saat malam pun pasien sulit tidur karena ketakutan. Tiga hari sebelum dirawat, pasien sering keluar rumah tanpa mengenakan pakaian. Pasien juga mengamuk dan marah-marah tanpa sebab yang jelas. Pasien pernah hendak memukul seorang bapak tua yang kebetulan lewat dihadapannya. Saat itu, pasien yakin pikiran dan tangannya dikendalikan oleh seorang manusia bernama Jojon. Saat dikendalikan itu pasien merasa tidak berdaya untuk melawan. Karena perilakunya yang dinilai meresahkan keluarga serta warga sekitar maka ibu RT memutuskan untuk membawa pasien kembali ke RSJ Soeharto Heerdjan.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya a. Gangguan Psikiatrik Tahun 2008, pasien tinggal bersama keduaorangtua asuhnya di perumahan daerah tanah garapan, pulo gebang. Sehari-hari, pasien bekerja membantu kedua orangtua asuhnya sebagai penjaga toko bahan bangunan. Karena keseharian pasien yang dinilai cukup rajin dan pekerja keras, kedua orangtua asuh pasien memutuskan untuk menyekolahkan pasien di sebuah pesantren agar menjadi orang yang lebih maju. Saat di pesantren, pasien sering melihat kejadian yang tidak menyenangkan, seperti teman-temannya yang melakukan persetubuhan sesama jenis, dan pasien sempat diminta umtuk melakukan persetubuhan dengan seniornya. Pasien menolak tindakan tersebut, sampai pada akhirnya pasien dipulangkan karena pasien merasa ketakutan dan gelisah. Selama di rumah, pasien murung, lebih banyak diam, selalu merasa ketakutan serta cemas, terutama apabila bertemu orang yang baru dikenalnya. Karena kejadian ini, orang tua pasien memulangkan pasien kepada kedua orang tua kandungnya. Tahun 2010, pasien sulit untuk berkomunikasi dengan orang disekitarnya, jika diajak bicara, jawaban pasien selalu tidak nyambung. Pasien juga suka bicara dan tertawa sendiri. Pasien tidak mau makan dan tidak mau

mandi. Pasien seringkali marah-marah, dan mengamuk tanpa sebab yang jelas. Saat dibelikan baju, pasien tidak pernah memakainya, pasien hanya menggunakan celana, dan mondar mandir di sekitar rumahnya. Ibu RT sebagai tetangga pasien yang cukup dekat dengan pasien, akhirnya memutuskan untuk membawa pasien ke rumah sakit jiwa agar dapat dirawat karena pasien sudah dianggap meresahkan warga sekitar. Saat dirawat selama 16 hari, pasien diperbolehkan untuk pulang ke rumahnya. Selama 2 tahun, pasien hanya kontrol 1x ke poli RSJ Soeharto Heerdjan, dan setelah itu tidak pernah kontrol dan mengkonsumsi obat. Menurut ibu RT, hal tersebut terjadi dikarenakan tidak ada yang mengantar pasien karena ibu pasien sibuk bekerja dan ayah pasien berada di kampung. Selain itu, menurutnya, kondisi pasien sudah mulai membaik. Pasien sudah jarang mengamuk dan mengganggu warga sekitar. Tahun 2012, perilaku kacau pasien kambuh kembali, pasien sering memungut makanan yang ada di tanah, dan juga memungut puntung rokok tanpa dikonsumsinya kembali. Pasien juga sering telanjang sehingga membuat adik adik perempuannya ketakutan. Sampai pada akhirnya pasien mengamuk, dan ibu RT juga ibunya memutuskan untuk membawa pasien kembali ke rumah sakit Jiwa Soeharto Heerdjan untuk dirawat.

b. Riwayat Gangguan Medik Pasien tidak pernah menderita sakit yang serius saat kecil, pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit dan dioperasi sebelumnya. Riwayat kejang, epilepsi, maupun kecelakaan yang menyebabkan luka di kepala atau gangguan kejiwaan saat ini dan adanya gangguan medik lain yang menyebabkan disangkal.

c. Riwayat penggunaan zat psikoaktif Pasien tidak pernah menkonsumsi rokok, alkohol, ataupun obat-obatan terlarang.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi a. Riwayat Prenatal dan Perinatal Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien merupakan anak yang diinginkan, dan merupakan anak pertama dari enam bersaudara. Pasien lahir spontan, tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir, dan cacat bawaan. b. Riwayat Perkembangan Kepribadian i. Masa kanak Masa kanak awal (0-3 tahun) Masa ini dilalui dengan baik, pasien mendapatkan ASI sampai usia 2 tahun. Makanan tambahan diberikan pula sesuai dengan usia pertumbuhannya. Pasien tergolong anak yang sehat, dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah sakit serius yang berat, dan tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala saat kecil. ii. Masa remaja Pasien merupakan anak yang pendiam. Pasien jarang

berkomunikasi dengan teman sebayanya, karena sebelum sekolah pasien bekerja membantu ibunya. Pasien tidak pernah mencoba hal-hal yang tidak terpuji seperti minum alkohol, merokok. iii. Masa dewasa Pasien bekerja sebagai loper koran, kemudian diminta untuk bekerja di rumah orang tua asuhnya menjaga usaha matrial yang dimikinya. Pasien pekerja keras, namun apabila pasien memiliki masalah mengenai kondisi ekonomi keluarganya, pasien cenderung diam, tidak pernah menceritakan hal tersebut ke siapapun. c. Riwayat Pendidikan SD (6-12 tahun) Pasien bersekolah di SD 02 petang dengan prestasi cerdas dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien merupakan pribadi yang

pendiam, dan tidak membangkang, saat lulus dari SD nilai pasien baik, sehingga pasien diterima di sekolah negeri. SMP (12-15 tahun) Karena keterbatasan biaya, pasien tidak melanjutkan

pendidikannya sampai ke tingkat SMP, sehingga pasien berhenti sekolah, dan hanya membantu ibunya untuk berjualan koran (loper koran). Saat pasien menjadi loper koran, salah satu konsumennya ingin menjadikan pasien sebagai anak asuhnya, karena sifat pasien yang pekerja keras dan pintar, sehingga pasien disekolahkan oleh orang tua asuhnya di sebuah pesantren. Namun kejadian traumatik yang membuat pasien berhenti dari sekolah tersebut, dan berhenti sekolah sampai sekarang. d. Riwayat Pekerjaan Tahun 2004, pasien sekolah sambil membantu ibunya menjadi loper koran di pagi hari. Pasien merupakan pribadi pekerja keras, dan memiliki keinginan untuk membantu perekonomian keluarganya. Setelah pasien bekerja, siang hari pasien berangkat ke sekolah. Tahun 2008, pasien bekerja menjadi penjaga matrial di tempat orang tua asuhnya bekerja. Pasien tidak pernah bermasalah dengan pekerjaanya ataupun rekan kerjanya. Karena orang tua asuh pasien melihat kemauan pasien, maka pasien disekolahkan agar dapat menjadi orang yang lebih baik di pesantren. e. Kehidupan Beragama Pasien beragama Islam. Pasien rajin beribadah sholat 5 waktu dan mengisi waktu luangnya dengan mengaji. f. Kehidupan Sosial dan Perkawinan / Psikoseksual Tahun 2008, saat pasien bersekolah di pesantren, pasien mendapatkan perlakuan yang membuat trauma. Pasien melihat temantemannya yang sesama jenis bersetubuh. Suatu ketika, senior pasien

meminta pasien untuk bersetubuh, namun pasien menolak, sejak saat itu

pasien dipulangkan, dan merasa ketakutan juga selalu cemas terutama saat bertemu orang yang baru dikenalnya.

E. Riwayat Keluarga

= pasien = laki - laki = perempuan = penderita yang sama

Pasien merupakan anak pertama dari enam bersaudara, yang terdiri dari 3 laki-laki dan 3 perempuan. Ayah pasien memiliki gangguan yang sama seperti pasien. Gejala tersebut terlihat saat tahun 2000, ayah pasien sering bicara dan tertawa sendiri semenjak di PHK dari tempat kerjanya. Sebelum ayah pasien sakit, interaksi antar anggota keluarga cukup harmonis. Namun semenjak ayah pasien di PHK dan mengalami gangguan jiwa, kondisi keluarga menjadi kurang harmonis. F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang Pasien tinggal di kontrakan bersama ibu dan kelima adik-adiknya. Semenjak sakit, ayah pasien tinggal di kampung bersama keluarganya. Pasien

tinggal di perumahan yang tergolong kumuh dengan kondisi dekat tempat pembuangan sampah. Interaksi pasien dengan orang serumah tidak begitu akrab, terutama adik perempuannya. Semenjak sakitnya kambuh, pasien sulit untuk diajak

berkomunikasi oleh keluarganya, karena bicara pasien yang kacau dan tidak nyambung. Karena perilaku pasien yang sering berjalan telanjang dirumah serta mengamuk, membuat adik-adiknya ketakutan sehingga tidak mau lagi bicara atau dekat dengan pasien. Tetangga pasien sering merasa terganggu dengan pasien yang sering melakukan hal-hal aneh seperti memungut makanan, puntung rokok, dan juga telanjang tanpa sebab yang jelas. Biaya untuk kebutuhan sehari-hari didapat dari ibu pasien yang bekerja sebagai kuli cuci baju dengan penghasilan kurang lebih dua puluh ribu per hari. Kesan kondisi sosial ekonomi keluarga adalah kurang mampu. G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit dan merasa tidak perlu minum obat. Satu-satunya alasan mengapa ia mau meminum obat adalah agar ia bisa cepat pulang kerumah menemui keluarganya.

3.

STATUS MENTAL (Tanggal 24 Agustus 2012)

DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien, seorang laki-laki berusia 22 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh sedikit bungkuk, dan kurus, berkulit sawo matang, berambut hitam 5 cm, pada saat diwawancara mengenakan pakaian seragam pasien berwarna cokelat lengan panjang dan celana pendek berwarna cokelat . Pasien cukup rapih, duduk tenang di hadapan pewawancara dengan kontak mata dan konsentrasi yang cukup. 2. Kesadaran i. Kesadaran neurologis: ii. Kesadaran psikologis: sikap, gelisah) 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor i. Sebelum wawancara Pasien sedang tidur-tiduran diranjangnya di Bangsal Puri Nurani ii. Selama wawancara Pada awal wawancara, pasien duduk tenang dihadapan pewawancara, namun dipertengahan wawancara pasien minta izin untuk minum dan mandi, pasien mandi didalam kamar kurang dari 1 menit, lalu keluar dengan keadaan basah seluruh tubuh namun mengenakan baju dan celana. Baju dipakai terbalik. Setelah keluar dari pintu kamar, pasien tampak bingung akan berjalan kemana. Setelah beberapa saat baru pasien duduk kembali dihadapan pewawancara. iii. Sesudah wawancara compos mentis tidak tampak terganggu (perilaku, gerak gerik tenang, tidak

Pasien bersalaman dengan pewawancara dengan kikuk, dan berdiri dari tempat duduknya dan berjalan ke arah pintu gerbang bangsal Puri Nurani lalu pasien duduk dilantai.

4. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif, wajar, tertutup

5. Pembicaraan a. Cara berbicara Pembicaraan tidak spontan, hanya menjawab pertanyaan dengan jawabanjawaban singkat dan sering menjawab pertanyaan dengan kata tidak tahu. Volume suara kecil, intonasi suara jelas. b. Gangguan berbicara Tidak ada

ALAM PERASAAN (EMOSI) i. Suasana perasaan (mood) ii. Afek ekspresi afektif 1. Arus 2. Stabilisasi 3. Kedalaman 4. Skala diferensiasi 5. Keserasian 6. Pengendalian impuls 7. Ekspresi 8. Dramatisasi 9. Empati Afek tumpul Stabil Sulit dinilai Sempit Tidak serasi Baik Kurang Tidak ada Tidak dapat diraba rasakan Euthym

GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi: Auditorik (+)

Terdapat halusinasi auditorik berupa suara pria dan wanita yang menyuruh pasien untuk pergi dari rumah. Pasien juga mendengar bisikan Nabi Ismail yang menyuruhnya untuk sholat. (commanding) Visual (+) Pasien melihat bayangan orang yang bertubuh besar, berwarna hitam yang sering mendatanginya di sore hari dan memukulinya secara bertubi-tubi. Penciuman (+) Pasien sering mencium bau busuk. Menurut pasien, bau busuk ini muncul sebagai pertanda adanya orang yang akan meninggal. 2. Ilusi Pasien mengatakan melihat sering melihat orang keramas yang berubah menjadi seekor kucing hitam. 3. Depersonalisasi Tidak ada 4. Derealisasi Tidak ada

SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL) 1. Taraf pendidikan 2. Pengetahuan umum 3. Kecerdasan 4. Konsentrasi dan perhatian 5. Orientasi i. Waktu : tidak baik, pasien tidak mengetahui hari, tanggal dan tahun saat diwawancara. ii. iii. Tempat Orang : tidak baik, pasien tidak tahu dimana sekarang berada. : tidak baik, pasien tidak mengetahui bahwa saat ini sedang diwawancara oleh dokter muda : sesuai dengan tingkat pendidikan (SD) : baik (pasien dapat menyebutkan nama presiden RI : rata-rata : tidak baik, pasien tidak mampu menjawab pertanyaan hitungan saat ini adalah Pak SBY)

iv.

Situasi

: tidak baik, pasien tidak mngetahui situasi sekitar saat wawancara.

6. Daya ingat i. Jangka panjang Baik, pasien dapat menyebutkan nama temannya saat masih kecil. ii. Jangka pendek Baik, pasien dapat menyebutkan aktivitas dan jenis makanan yang dimakan satu hari yang lalu. iii. Segera Baik, pasien dapat menyebutkan kembali nama dokter muda. 7. Pikiran abstraktif Kurang, pasien tidak mengerti makna daripada tiang. 8. Visuospasial Baik, pasien dapat mengikuti gambar yang dicontohkan. 9. Bakat kreatif Pasien memiliki bakat menulis cerita. 10. Kemampuan menolong diri sendiri Pasien dapat makan, mandi dan memakai baju sendiri. dari peribahasa besar pasak

PROSES PIKIR 1. Arus pikir i. Produktifitas ii. Kontinuitas : kurang : asosiasi longgar

iii. Hendaya bahasa : tidak ada 2. Isi pikir i. Preokupasi dalam pikiran Tidak ada ii. Waham

Pada pasien terdapat waham paranoid yaitu waham kebesaran dan waham dikendalikan. Pasien yakin dapat berkomunikasi dengan malaikat dan Nabi Ismail. Pasien juga yakin bahwa pikiran dan tangannya sering dikendalikan oleh manusia lain bernama Jojon untuk memukul orang lain. iii. Obsesi Tidak ada iv. Fobia Tidak ada v. Gagasan Rujukan Tidak ada vi. Gagasan Pengaruh Tidak ada PENGENDALIAN IMPULS Baik. Saat pemeriksaan, pasien mampu mengendalikan diri dan bersikap sopan selama wawancara, pasien juga tidak marah saat sesi wawancara diinterupsi oleh pasien lain DAYA NILAI 1. Daya nilai sosial Baik, pasien tahu jika memukul orang itu perbuatan yang salah dan tidak terpuji. 2. Uji daya nilai Kurang baik, pasien mengatakan jika menemukan dompet yang terjatuh dijalanan, ia akan mengambil uangnya dan mengembalikan dompetnya pada pemiliknya. 3. Daya nilai realita: Terganggu (terdapatnya halusinasi dan waham) TILIKAN Tilikan derajat 1 (penyangkalan total terhadap penyakitnya) RELIABILITAS Taraf dapat dipercaya

4.

PEMERIKSAAN FISIK (pemeriksaan dilakukan pada tanggal 25 Agustus 2012, pukul 09.30) a. STATUS INTERNUS i. Keadaan umum ii. Kesadaran iii. Tensi iv. Nadi v. Suhu badan : baik, tampak tidak sakit : compos mentis : 120/80 mmHg : 83 x/menit : 36,6 derajat celcius

vi. Frekuensi pernafasan : 21 x/menit vii. Bentuk tubuh viii. Kepala : kurus, bungkuk : normocephali, rambut berwarna hitam 5 cm, distribusi merata ix. Mata : pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-Sklera ikterik -/x. Hidung xi. Telinga xii. Mulut : bentuk normal, septum deviasi -, sekret -, : normotia : warna bibir normal, sianosis -, sariawan , lidah normoglosia, non hiperemis, lidah kotor -, gigi geligi baik xiii. Uvula : letak di tengah, non hiperemis, tonsil T1/T1 non hiperemis xiv. Tenggorok xv. Leher : faring non hiperemis : KGB supraklavikular teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal xvi. Sistem kardiovaskular : BJ I-II reguler, murmur -, gallop xvii. Sistem respiratorius : SN vesikuler, rhonci -/-, wheezing -/-

xviii. Sistem gastrointestinal: BU normal, datar, supel xix. Sistem musculoskeletal: normal xx. Sistem urogenital : normal

b. Status neurologik i. Saraf kranial (I-XII) ii. Gejala ransang meningeal iii. Refleks fisiologis iv. Refleks patologis v. Motorik vi. Sensibilitas vii. Sistem saraf vegetatif viii. Fungsi luhur ix. Gangguan khusus x. Gejala EPS : baik : tidak ada : + normal : tidak ada : baik : baik : baik : baik : tidak ada : bradikinesia -, rigiditas -, tonus otot normal, resting tremor -, distonia -

5.

PEMERIKSAAN PENUNJANG pemeriksaan hasil Flag unit Nilai rujukan Hemoglobin 14,3 Hematokrit Trombosit Leukosit Eritrosit LED Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Kimia darah 0 2 2 68 25 3 % % % % % % 01 13 26 50 70 20 40 28 44 303 11,5 5,4 14 g/dL % Ribu/uL Ribu mm3 Juta/mm3 Mm/jam 11,3 16,0 33 48 130 -450 4 10 3,6 5,3 < 15

GDS SGOT SGPT Ureum Kreatinin

90 24 19 24 0,9

Mg/dl U/L U/L Mg/dl Mg/dl

< 180 < 38 < 41 15 -45 0,7 1,2

Pemeriksaan urine Warna Kejernihan pH/BJ Protein Reduksi Bilirubin Urobilin Kuning Keruh 6,0/1025 +

Urobilinogen Normal Keton Eritrosit leukosit 0 1/LPB 25 30

/LPB Epitel Bakteri Kristal trichomonas + -

6.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien seorang laki-laki, berusia 22 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh sedikit membungkuk, kurus, berkulit sawo matang, berambut hitam 5 cm, pada saat wawancara, pasien mengenakan kaos seragam pasien berwarna cokelat, dengan celana berwarna cokelat muda. Pasien tampak rapi dan perawatan diri baik. Pasien duduk tenang di hadapan pewawancara dengan kontak mata dan konsentrasinya yang cukup. Jawaban pasien kurang konsisten pada tiap wawancara. Pasien datang ke RSJSH kedua kalinya, dengan bantuan ibu Rtnya, karena pasien dianggap telah meresahkan warga sekitar dengan perilakunya yang aneh seperti telanjang, dan marah-marah tanpa sebab. Pasien juga sering memungut makanan dari tanah, dan memungut puntung rokok tanpa digunakannya. Pasien sering mengulurkan tangannya terhadap warga sekitar akan tetapi dihiraukan oleh warga sekitarnya. Pada tahun 2008, pasien pernah disekolahkan di pesantren. Saat di pesantren, pasien mengalami kejadian yang tidak menyenangkan yang menyebabkan dirinya ketakutan dan cemas. Tahun 2010, pasien sulit untuk berkomunikasi dengan orang disekitarnya, jika diajak bicara, jawaban pasien selalu tidak nyambung. Pasien juga suka bicara dan tertawa sendiri. Pasien tidak mau makan dan tidak mau mandi. Pasien seringkali marah-marah, dan mengamuk tanpa sebab yang jelas. Oleh sebab itu pasien dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan selama 16 hari. Selama 2 tahun, pasien hanya kontrol 1x ke poli RSJ Soeharto Heerdjan, dan setelah itu tidak pernah kontrol dan mengkonsumsi obat.

Dari pemeriksaan didapatkan: Kesadaran compos mentis, mood euthym, afek tumpul. Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+) dan halusinasi penciuman (+). Ilusi (+). Waham paranoid : waham kebesaran dan waham dikendalikan (+), daya nilai sosial kurang, daya nilai realita terganggu (adanya waham dan halusinasi), tilikan 1. Pemeriksaan status internus normal, neurologis normal, pemeriksaan lab, dan radiologi dalam batas normal.

7.

Formulasi diagnostik Berdasarkan riwayat gangguan pasien, ditemukan adanya riwayat pola perilaku yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan menimbulkan disabilitas (disability) dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Dengan demikian, berdasarkan Pedoman dan Diagnosis Gangguan Jiwa edisi III (PPDGJ III), dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.

Diagnosis Aksis I : F20.0 yaitu Skizofrenia Paranoid Dasar diagnosis : Diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan karena pada hasil wawancara pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, kejang, dan hasil pemeriksaan fisik semuanya dalam batas normal. Berdasarkan pemeriksaan fisik tidak ditemukan kondisi medis umum yang mempengaruhi fungsi otak. Pada pemeriksaan status mental juga tidak ditemukan gejalagejala adanya kelainan organik. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan. Menurut PPDGJ III : Termasuk Skizofrenia karena memenuhi kriteria: Adanya delusion of control Adanya waham kebesaran yang menetap, yaitu dapat berkomunikasi dengan Nabi Ismail Adanya halusinasi yang menetap (auditorik dan visual) yang terjadi bermingguminggu dan terus menerus Sering berada dalam keadaan gaduh gelisah (excitement) Terdapat gejala negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, respon emosioanl yang menumpul, sehingga mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial; bukan karena medikasi maupun neuroleptika Semua gejala tersebut berlangsung lebih dari satu bulan

Hilangnya minat, tidak berbuat sesauatu dan penarikan diri secara sosial. Semua gejala Skizofrenia fase aktif yang berlangsung lebih dari satu bulan tersebut tidak bersamaan dengan episode depresif berat atau episode manik selama lebih dari enam bulan.

Tidak disebabkan oleh penyakit otak

Memenuhi Kriteria untuk Skizofrenia Paranoid, karena : Memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia. Adanya halusinasi auditorik commanding Adanya halusinasi pembauan dan visual Terdapat waham dikendalikan dan passivity Iritabilitas, kemarahan tiba-tiba, penurunan afek, hendaya dalam dorongan kehendak (volition) tidak mendominasi. Berdasarkan gejala dan tanda yang ditemukan pada pasien, diagnosis lebih diberatkan pada F20.0 yaitu Skizofrenia Paranoid. Jika dilihat dari perjalanan penyakit pasien, maka pasien dapat digolongkan kedalam Skizofrenia Paranoid dengan remisi.

Diagnosis Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental Tidak ada diagnosis

Diagnosis Aksis III: Kondisi Medis Umum Tidak ada diagnosis

Diagnosis Aksis IV: Problem Psikososial dan Lingkungan Masalah dengan keluarga, ekonomi, dan lingkungan sosial

Diagnosis Aksis V: Penilaian Fungsi secara Global GAF current 60 51 (beberapa gejala dan hendaya sedang dalam fungsi) GAF saat masuk RSJ

20 11 (bahaya mencederai diri / orang lain, disabilitas berat dalam berkomunikasi dan mengurus diri) GAF HLPY 60 51 (beberpa gejala dan hendaya sedang dalam fungsi)

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I: Aksis II: Skizofrenia Paranoid dengan remisi tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III: tidak ada gangguan fisik Aksis IV: masalah dengan keluarga, ekonomi, dan lingkungan sosial Aksis V: GAF current : 60 -51 20 - 11 60 - 51

GAF saat masuk RS : GAF HLPY 8. Prognosis Quo ad vitam Quo ad fungsionam Quo ad sanationam : ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam :

a. Faktor yang mempengaruhi: i. Fungsi pekerjaan dan sosial premorbid (sebelum sakit) cukup baik ii. Pernah bersekolah iii. Memiliki faktor pencetus yang jelas iv. Gejala positif (waham dan halusinasi) v. Riwayat pengobatan sebelumnya yang menunjukkan perbaikan b. Faktor yang memperberat i. Kurangnya support dan motivasi dari keluarga ii. Pasien tidak teratur kontrol dan minum obat iii. Pasien merasa tidak sakit sehingga merasa tidak perlu berobat iv. Pasien belum menikah v. Terdapat riwayat keluarga yang memiliki gangguan jiwa vi. Dijumpai perilaku menarik diri vii. Memiliki riwayat skizofrenia sebelumnya

viii. Gejala negatif

9.

DAFTAR MASALAH a. Organobiologik b. Psikologi/psikiatri : : terdapat faktor herediter waham kebesaran, waham dikendalikan, waham

passivity, halusinasi auditorik, peciuman, visual; ilusi. c. Sosial/keluarga lingkungan sosial. : penyebab stressor akibat keluarga, ekonomi, dan

10.

TERAPI a. Rawat inap Dengan indikasi : Perilaku gelisah dan emosi yang tidak stabil. Keluarga tidak sanggup menangani pasien dirumah. Pasien dapat membahayakan diri sendiri dan orang lain.

b. Psikofarmaka: i. Risperidon 2 mg 2x2 tab per oral Risperidon adalah derivat benzisoksazol dan merupakan obat antipsikotik generasi kedua, yang bekerja pada reseptor D2 dan 5HT2A sebagai antagonis kuat dengan efek samping yang relatif lebih rendah daripada obat antipsikotik generasi pertama. Risperidone dapat diberikan selama masih ada gejala positif pada pasien. Dosis Risperidon dapat diturunkan sampai gejala pada pasien hilang. Pemberian risperidon juga bisa diganti jika tidak efektif menurunkan gejala. Dosis optimal sebagai dosis terapi adalah antara 2 4 mg perhari. Dosis maksimal yang direkomendasikan adalah 6 mg karena melebihi dosis tersebut tidak dijumpai efikasi yang bermakna, malah lebih

banyak efek samping yang timbul seperti distonia, akatisia, tardive dyskinesia.

ii. Trihexiphenidil 2 mg 2x1 tab per oral THP atau trihexiphenidil dapat diberikan bila perlu, untuk menekan efek samping sindrom ekstrapiramidal akibat penggunaan antipsikotik terutama generasi pertama.

iii. Clozapine 25 mg 1x1 tab Clozapine adalah APG 2 atau atypikal yang pertama dikenal, obat ini kurang menyababkan timbulnya EPS, tidak menyebabkan

tardivdiskinesia dan tidak terjadi peningkatan dari prolaktin. obat ini merupakan gold standart pada pasien yang telah resisten dengan obat antipsikotik lainnya. dosis awal yang diberikan sebesar 12,5 - 25 mg/hari, setelah 2-3 hari dapat ditingkatkan menjadi 37,5-50 mg. efeksamping yang ditimbulkan adalah : agranulositosis, kejang, bertambahnya efek sedasi, hipotensi ortostatik, peningkatan berat badan, konstipasi dan hiper salivasi. c. Psikoterapi Dilakukan dengan cara: Psikoterapi suportif o Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok. Hal ini dilakukan mengingat kemampuan pasien

menghadapi stress rendah. Selain itu, pasien mudah marah. Perlu diadakannya terapi untuk meningkatkan kemampuan pengendalian diri dan menghadapi masalah. Pada terapi kelompok adalah kesempatan untuk menilai dan mengamati respons pasien dalam menghadapi berbagai sifat, perilaku orang lain, dan masalah yang timbul. Psikoterapi reedukatif o Terhadap pasien

Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari

Memberi nasihat kepada pasien untuk teratur minum obat

o Terhadap keluarga pasien Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pulih Mereedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta dalam mendisiplinkan pasien untuk menkonsumsi obat yang diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit guna perbaikan kualitas hidup pasien. Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang dideritanya, gejala gejala, dampak, faktor faktor penyebab, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari Memotivasi pasien untuk berobat teratur Mengajarkan terapi relaksasi pada pasien saat pasien marah ataupun akan marah sehingga diharapkan pasien dapat meengontrol marahnya. d. Sosioterapi Pelatihan keterampilan sosial Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RS jiwa Soehato heerdjan Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RS jiwa Soeharto Heerdjan Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lainnya