I.

IDENTITAS PASIEN
- Nama : Tn. DRG
- Umur : 19 tahun
- Jenis kelamin : Pria
- Agama : Islam
- Suku : Jawa
- Pendidikan terakhir : SMK
- Pekerjaan : Belum bekerja
- Alamat : Sragen
- Tanggal pemeriksaan : 22 Maret 2022
- Tanggal masuk RS : 21 Maret 2022
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis yang dilakukan
terhadap
1. Tn. I, 46 tahun, Ayah kandung pasien, SMP, pekerjaan Driver, tinggal serumah.
2. Ny. S , 40 tahun, Ibu kandung pasien, SMU, ibu rumah tangga, tinggal serumah.

A. Keluhan utama : Gaduh Gelisah

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Autoanamnesis
Pasien diantar orangtuanya ke IGD RSJD (Rumah Sakit Jiwa Daerah) dr.
Arief Zainudin Surakarta karena gaduh gelisah. Pasien mengatakan ada pikiran
yang mengendalikan dalam dirinya, ada bisikan suara yang pasien sulit hentikan.
Bisikan tersebut dari setan yang membicarakannya. Pasien sampai merusak
banyak barang barang dirumah kejadian ini sudah 10 hari. Pasien terlihat bicara
sendiri dan terus berteriak, pasien sulit di arahkan. Pasien mengatakan ada ilmu
diberikan kepadanya dari Eyang Suro yang langsung dari Allah. Eyang Suro
adalah petinggi setia hati Madiun dan pasien sudah di sahkan mendapat ilmu
agama dari eyang suro. Pasien juga mendapat ilmu religi pencak silat dari eyang
suro tanpa pernah mempelajari pencak silat tersebut. Menurut pasien pikiran
dalam dirinya terus ada yang menggema mengatakan hal kebaikan dan keburukan,
pasien meyakini ini adalah ilmu kebaikan agama islam yang diturunkan oleh
eyang suro kepada pasien namun saat itu pasien merasa jiwanya belum sanggup
menerima ilmu tersebut dan kini pasien sudah siap menerima ilmu religi eyang
suro ini. Pasien sampai menutup telinga untuk menghilangkan pikiran dan bisikan
yang ada terus menerus menerangkan tentang ilmu religi eyang suro. Pasien
mengatakan seharusnya tidak bilang kepada orang lain kalau pasien punya
kelebihan khusus yaitu bisa membaca pikiran orang sejak januari 2022. Bulan
februari 2022 sore hari pasien di datangi oleh sesosok orang bersorban bercahaya
namun tidak bicara hanya melihat pasien setelah itu pasien merasakan ada
kekuatan dari dalam diri. Pasien mengatakan meskipun memiliki kekuatan
tersebut pasien tidak boleh sombong dan melawan orangtua, pasien merasa
badannya ini tidak mudah terluka. Pasien mengatakan kemampuan yang dimiliki
semua ini mulai datang saat pasien pulang dari mendaki gunung pasien merasa
ada yang mengikutinya. Pasien menunjukkan kemampuannya kepada ibunya, bisa
memegang setrika panas di telapak tangannya sampai pasien terhentak badan
gemetar dan pasien masih sadar ada terluka di bahunya. Pasien pernah bekerja di
pabrik karung sejak September 2020 sampai September 2021 kemudian pasien
berhenti bekerja karena pasien merasa tidak cocok dengan rekan kerjanya disana.
Setelah keluar dari pabrik karung pasien pernah melamar pekerjaan lain di bagian
pabrik juga hanya belum ada panggilan. Bulan oktober sampai desember 2021
pasien sering beraktifitas mendaki gunung bersama teman-temannya. Bulan
Januari 2021 pasien mulai mengalami gangguan dengar suara bisikan yang tidak
bisa berhenti membuat pasien sulit tidur di malam hari. Pasien bercerita bisa
berinteraksi dengan roh halus lewat mata batin pasien. Saat bercerita pasien bisa
sangat emosional dan minta diizinkan pulang kemudian menangis karena sangat
ingin bertemu eyang Suro dan harus pasien yang ketemu langsung di madiun.
Pasien sudah berusaha menghindari suara tersebut dengan menutup telinga dan
membaca astagfirullah tapi suara tersebut masih terus menerus hadir. Pasien
mengatakan dirinya sudah sehat sudah sangat ingin pulang dan menjalani
kewajiban mendatangi eyang suro. Pasien menyukai seorang wanita akan tetapi

2
 wanita tersebut menyukai pria lain. Pasien sangat kesal sekali, dahulu saat kenal
dekat dengan wanita tersebut saking senangnya pasien bisa tidak tidur selama 1
minggu dan senang terus kemudian saat tahu wanita tersebut lebih memilih pria
lain dibanding dirinya dan bekerja sebagai polisi, pasien mengalami emosi
berlebih sampai banting barang dan tidak terkontrol. Pasien pernah dibawa
berobat ke poli jiwa RSUD Gemolong sragen bulan Januari 2022, tapi obat tidak
di minum teratur.
2. Alloanamnesis
Menurut ayah kandung sejak bulan februari 2022 pasien mengalami bicara
sendiri, ketawa sendiri sering mengamuk marah marah bila permintaannya tidak
diikuti. Pasien pernah mengatakan kepada ayahnya untuk akhirnya memilih
menerima ilmu dari eyang suro yang senantiasa hadir didalam pikirannya, pasien
juga bercerita didatangi harimau untuk membawakan kebaikan untuknya. Ayah
pasien sudah membawa pasien ke kiyai untuk diobati namun hasilnya pasien
masih bisa mendengarkan suara bisikan. Pasien pernah menelpon ayahnya agar
segera pergi nyekar ke makam guru mengaji ayahnya, sepengetahuan ayahnya
guru mengajinya masih hidup. Selama tidak bekerja di pabrik pasien sering pergi
bersama temannya mendaki gunung. Bulan januari 2022 pasien pernah dibawah
berobat ke poli jiwa RSUD dr. Soeratno Gemolong Sragen dengan keluhan yang
sama dan diberikan obat. Pasien tidak rutin minum obatnya. Pasien mulai sering
berada dirumah dan bermain game dihape. 10 hari pasien gaduh gelisah yang
sangat tidak bisa di kontrol menghancurkan kaca meja, keluarga di rumah semakin
takut sehingga ayah pasien memutuskan membawanya ke IGD RSJ.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat psikiatri : berobat di poli psikiatri RSUD dr. Soeratno
Gemolong Sragen Januari 2022,
2. Riwayat Gangguan Medik : disangkal
Riwayat cedera kepala : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
3. Riwayat NAPZA
Riwayat penyalahgunaan obat : disangkal

3
 Riwayat alkohol : pernah minum ciu kelas 2 SMP sampai kelas 1
SMK, kemudian pasien berhenti hingga saat ini.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal, lahir di tolong bidan, cukup bulan, tidak ada masalah medis
selama masa kehamilan hingga persalinan.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien mendapatkan ASI selama 2 tahun. Yang mengasuh kedua orangtuanya.
Perkembangan dan pertumbuhan sesuai anak seusianya.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien memiliki banyak teman, saat di sekolah dasar pasien berprestasi menjadi
juara umum.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (12-18 tahun)
Pasien disekolah tidak ada masalah, tidak pernah tinggal kelas, prestasi belajar
masuk 10 besar di SMP. Hubungan dengan guru dan teman sangat baik. Pasien
sekolah sampai SMK. Pernah dekat dengan wanita seagama.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Lulus SMK pasien bekerja di Pabrik pembuat karung kemudian setelah 1
tahun bekerja pasien mengundurkan diri karena tidak merasa cocok dengan
rekan kerjanya.
b. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah.
c. Riwayat pendidikan
Pasien sekolah hingga tamat SMK, setelah itu langsung bekerja di pabrik
karung
d. Riwayat Agama
Pasien pemeluk agama islam, dan pasien menunaikan ibadah wajib meskipun
sholat 5 waktu masih ada yang tertinggal.
e. Riwayat Aktivitas Sosial
Sebelum sakit pasien memang jarang ikut aktivitas sosial di sekitar rumah.
f. Riwayat Hukum
4
 Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum.
g. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal di Sragen bersama orangtua dan seorang adik perempuan.
h. Riwayat Seksual
Pasien pernah masturbasi saat berpacaran dengan wanitanya. Tidak ada
penyimpangan sex.
i. Fantasi dan Mimpi
Pasien mengatakan harus pergi ke makan eyang suro untuk nyekar karena ini
merupakan kewajiban dan hanya dia yang bisa melakukannya langsung

6. Riwayat keluarga

Keterangan :
: tanda gambar untuk menunjukkan jenis kelamin laki-laki telah
meninggal

: tanda gambar untuk menunjukkan jenis kelamin laki-laki

: tanda gambar untuk menunjukkan jenis kelamin perempuan

: tanda gambar untuk menunjukkan Pasien

: tanda gambar untuk menunjukkan tinggal serumah

5
III. EVALUASI KELUARGA
A. Susunan Keluarga

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya dan seorang adik perempuan di Sragen.
B. Keadaan Sosial Ekonomi Sekarang

Untuk kehidupan sehari-hari pasien masih ditanggung oleh orangtua.

C. Fungsi Subsistem

1. Subsistem orangtua – anak

Pasien mengaku lebih dekat dengan ibunya, selama masa perawatan pasien selalu
minta ingin pulang dan ingin minta maaf kepada ibunya akan kesalahannya. Bila
ada masalah pasien sering menceritakan kepada ibunya.
2. Subsistem saudara kandung
Pasien memiliki hubungan sangat dekat dengan adik perempuannya usia 11 Tahun.
Pasien sering bermain bersamanya.
IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum
1. Penampilan: Seorang pria, tampak sesuai usia, perawatan diri tidak terawat.
2. Pembicaraan : Spontan, Intonasi cukup, artikulasi jelas
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor: Hiperaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa: tidak kooperatif
5. Kontak mata: adekuat
B. Kesadaran :
1. Kuantitatif : compos mentis (GCS E4V5M6).
2. Kualitatif : berubah.
C. Pembicaraan :
Spontan, volume dan artikulasi cukup dan jelas.
D. Mood dan afek :
1. Mood : irritable
2. Afek : terbatas
3. Kesesuaian : tidak serasi
4. Empati : tidak dapat diraba rasakan
6
 E. Proses Pikir :
1. Bentuk : non realistik
2. Isi : delusion of control, thought echo
3. Arus : Flight of idea
F. Persepsi:
1. Halusinasi : Halusinasi auditorik
2. Ilusi : tidak ditemukan
3. Derealisasi : tidak ditemukan
4. Depersonalisasi : Tidak ditemukan
G. Kognisi dan Sensorium :
1. Orientasi  waktu/tempat/situasi/orang : baik

2. Daya ingat  baik

3. Konsentrasi dan perhatian: baik

4. Pikiran abstrak : baik

6. Intelegensia dan kemampuan informasi: baik

7. Kemampuan menolong diri sendiri : terganggu

H. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya nilai sosial : terganggu
2. Penilaian Realita : terganggu
3. Tilikan diri : derajat 1
I. Pengendalian impuls : saat pemeriksaan baik

J. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus :
Keadaan umum baik, tekanan darah 125/80 mmHg. Frekuensi nadi 100x/menit,
regular, suhu : 36.8 C, pernafasan 20 x/menit, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik.

7
 Laboratorium
Hemoglobin : 18,4
Eritrosit : 5,88
Trombosit : 212.000
Leukosit : 8,00

Antigen SARS-CoV-2 Negatif

SGOT : 22
SGPT : 15
GDS : 91

B. Status Neurologis :
Pupil isokor, refleks cahaya +/+, fungsi sensorik dan motorik baik di keempat
ekstremitas, refleks fisiologis: tidak diperiksa, refleks patologis : tidak diperiksa.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

- Seorang Pria, Tn. DRG 19 tahun dibawa ke IGD RSJD karena gaduh gelisah
- CM/berubah, pembicaraan spontan intonasi jelas artikulasi jelas, afek tumpul mood
disforik, bentuk piker non realistis, isi pikir delusion of control, thought echo , arus
pikir assosiasi longgar, halusinasi auditorik, orientasi baik, tilikan derajat 1.
-

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini didapatkan sindrom psikosis yaitu, hendaya berat dalam Reality
Testing Ability (RTA) yaitu berupa kesadaran kualitatif yang berubah, pertimbangan
terganggu, tilikan terganggu. Hendaya berat pada fungsi-fungsi mental, yang
bermanifestasi pada gejala yaitu, bentuk pikir non realistis, terdapat isi pikir waham
curiga, waham agama, waham kejar, dengan arus assosiasi longgar, mood disforik,
afek tumpul, adanya derealisasi dan depersonalisasi, halusinasi auditorik, ada ilusi,
pertimbangan terganggu dan tilikan derajat 1.
Pada pasien ini didapatkan adanya gangguan pada perilaku dan psikososial
yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress), fungsi

8
 kehidupan sosialnya terganggu dengan demikian dapat disimpulkan pasien menderita
gangguan jiwa.
- Pada pemeriksaan internus tidak didapatkan kelainan sehingga blok Gangguan
Mental Akibat Penyakit Fisik dapat disingkirkan (F00-F09). Riwayat penggunaan zat
sebelumnya tidak didapatkan, sehingga diagnosis Gangguan Mental Terkait Zat
dapat disingkirkan (F10 – F19). CM/berubah, pembicaraan spontan intonasi jelas
artikulasi jelas, afek tumpul mood disforik, bentuk piker non realistis, isi pikir
delusion of control, thought echo , arus pikir assosiasi longgar, halusinasi auditorik,
orientasi baik, tilikan derajat 1 sehingga blok Skizofrenia, Gangguan Skizotipal dan
Gangguan Waham tidak dapat disingkirkan (F20 – F29). Pada pemeriksaan status
mental didapatkan mood, afek dan psikomotor yang meningkat, dan dari anamnesa
juga ditemukan adanya riwayat gejala manik, pernah mengkonsumsi obat obat
sehingga Gangguan Suasana Perasaan (Afektif/Mood) tidak dapat disingkirkan (F30
– F39).
Pada pasien ini didapatkan berupa CM/berubah, pembicaraan spontan
intonasi jelas artikulasi jelas, afek tumpul mood disforik, bentuk piker non realistis,
isi pikir delusion of control, thought echo , arus pikir assosiasi longgar, halusinasi
auditorik, orientasi baik, tilikan derajat. Semua gejala tersebut muncul lebih dari 1
bulan, sehingga berdasarkan PPDGJ III dapat di diagnosa sebagai Gangguan
Skizofrenia paranoid (F20.0) dengan diagnosa banding Skizofrenia Hebefrenik
(F20.1)

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan Skizofrenia Paranoid (F20.0)
Aksis II : Gangguan Emosional tak stabil (F60.3)
Aksis III : Tidak Ada Diagnosa
Aksis IV : Masalah Keteraturan minum obat dan wanita yang disukainya
menyukai orang lain
Aksis V : GAF awal masuk : 30-21
GAF HLPY : 60-51

IX. DAFTAR MASALAH

9
 A. Organobiologik : tidak ada
B. Psikologik :
1. Gangguan perasaan
2. Gangguan pikiran
3. Gangguan persepsi
4. Gangguan Perilaku
5. Daya nilai realita yang buruk.
C. Sosial ekonomi : tidak ada
D. Masalah kepatuhan minum obat
E. Masalah asmara

X. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Psikofarmaka
 Risperidone 2x2mg (pagi sore)
 Trihexyphenidil 2x2mg (pagi sore)
 Clozapin 1x100mg (malam)
B. Non Psikofarmaka
 Psikoterapi pasien dan keluarga
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa gangguan jiwa
membutuhkan pengobatan yang rutin dan tidak boleh putus obat,

2. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga indikasi dosis dan efek samping obat
seperti adanya gejala EPS sehingga bila ada gejala EPS segera kontrol lagi.

3. Menjelaskan kepada keluarga kalau pasien membutuhkan dukungan dari

keluarga karna dukungan keluarga sangat diperlukan untuk membantu
pemulihannya. Diperlukan dukungan dari keluarga untuk pengobatan pasien,
yakni mendukung pasien menjalankan fungsi sosialnya.

 Rehabilitasi
Psikoedukasi pasien dan keluarga

XI. PROGNOSIS
Hal yang meringankan :

10
 - Sistem pendukung yang baik
- Berobat ke institusi yang tepat
- Gejala positif
- Memakai BPJS
Hal yang memberatkan:
- Onset muda
- Faktor pencetus tidak jelas
- Relaps
- Ketidakpatuhan dalam minum obat

Qua ad vitam : dubia ad bonam

Qua ad sanasionam : dubia ad bonam
Qua ad fungsionam : dubia ad bonam

XII. DISKUSI
Kepatuhan mengkonsumsi obat pasien skizofrenia dipengaruhi oleh keluarga yang
tinggal satu rumah karena keluarga dapat mengingatkan jika pasien lupa minum obat,
pendampingan/pengawasan agar obat diminum sesuai dosis serta mengantar untuk kontrol
secara rutin yang bertujuan untuk mempertahankan kepatuhan. Keluarga juga dapat
memberikan dukungan dan membuat keputusan mengenai perawatan dari anggota yang
sakit, serta menentukan keputusan untuk mencari dan mematuhi anjuran pengobatan. Selain
itu, hubungan dengan pasien seperti bapak/ibu, anak, kakak/adik, suami dan, istri lebih
mempunyai ikatan keluarga yang sangat erat yang diketahui secara keseluruhan sebanyak 58
orang (80,56%), sehingga untuk pemenuhan kebutuhan psikososial, terutama yang berkaitan
dengan kepatuhan minum obat pasien skizofrenia saat berada dirumah akan lebih terkontrol.
Hal ini senada dengan pernyataan Drennan & Graw (2000) bahwa adanya dukungan dari
pihak keluarga, teman dan orang-orang sekitarnya untuk selalu mengingatkan pasien agar
teratur minum obat demi keberhasilan pengobatan.
Dukungan sosial merupakan bantuan atau dukungan yang diterima individu dari
orang-orang tertentu dalam kehidupannya dan berada dalam lingkungan sosial tertentu yang
membuat individu merasa diperhatikan, dicintai, dihargai serta diberikan dukungan kearah

11
yang lebih baik. Individu yang menerima dukungan sosial memahami makna dukungan
sosial yang diberikan orang lain, dalam hal ini pemberi dukungan sosial terdekat dengan
individu penerima adalah keluarga. Hal demikian dijelaskan oleh Rodin dan Solovey (1994)
bahwa salah satu sumber dukungan sosial yang paling penting adalah perkawinan dan
keluarga.
Penyebab tidak patuh dari aspek klien dan keluarga adalah rendahnya insight akan
kondisi klien yang memerlukan obat dalam jangka waktu lama sebagai tindakan pencegahan
kekambuhan. Efek samping, rasa obat, dan kompleksitas penggunaan obat merupakan
penyebab ketidakpatuhan dari aspek obat. Adanya ungkapan yang bersifat menurunkan
motivasi dan penjelasan yang kurang jelas adalah penyebab ketidakpatuhan dari aspek
tenaga kesehatan.
Garcia (2006) mengungkapkan bahwa dukungan instrumental merupakan prediktor
kepatuhan klien saat di rumah. Dukungan instrumental yang diberikan meliputi seluruh
aktivitas yang berorientasi pada tugas perawatan klien dirumah. Berupa penyiapan obat,
melakukan pengawasan minum obat, mencari alternative pemberian obat apabila klien tetap
tidak mau minum obat, dan memenuhi kebutuhan finansial.
Dukungan emosional juga sangat penting, karena dengan kasih sayang yang
diberikan keluarga terhadap klien, klien akan merasa dihargai dan dicintai. Kondisi ini
membuat klien jadi lebih kooperatif untuk meminum obatnya. Kehangatan keluarga secara
tidak langsung meningkatkan kepatuhan minum obat. Dukungan informasional dipenuhi
partisipan dengan memberikan informasi pada anggota keluarga yang tidak mengerti tentang
pengobatan klien gangguan jiwa. Merawat anggota keluarga yang tidak patuh, terutama jika
klien mengalami kekambuhan dirasakan sebagai suatu beban keluarga (family burden).
Family burden merupakan suatu istilah untuk mengidentifikasi berbagai permasalahan,
kesulitan dan efek yang dialami keluarga sehubungan dengan adanya anggota keluarga yang
mengalami gangguan gangguan jiwa yang berkepanjangan (Magliano,2008).

12
 DAFTAR PUSTAKA

Drennan,V. & Graw, C. 2000. Australian College of Pharmacy Practice. Journal Ners. Puri,
B.K., et al. (2013). Buku Ajar Psikiatri. Edisi Kedua. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.

Garcia R, 2006. Family support predict psychiatric medication usage among Mexican
American individuals with schizophrenia. http://web.ebscohost.com.

Magliano, L. 2008. Families of people with severe mental disorder: Difficulties and
resources. http//www.euro.who.int/document/MNH/family-burden.

13
Lampiran 1 : Grafik Kronologis

14
*Lampiran 2 : Follow up

Tgl S O A P
22 S/ Pasein gelisah, O/ Axis I: F20.0 P/
Maret marah-marah, teriak kesadaran: CM, berubah Axis II:F60.3 Inj Lodomer (haloperidol
2022 teriak mengaku penampilan: tampak Axis III: 5mg/ml) : della
kemasukan eyang seorang laki-laki sesuai Tidak Ada (dipenhydramine 10
suro, dan mendengar usia, perawatan diri Diagnosa mg/ml), 1:1 IM per 12
bisikan kalau pasien cukup, terpasang restrain Axis IV: jam (3 hari)
melakukan perbuatan pembicaraan : spontan, Masalah risperidon 2x2 mg
buruk, Pasien masih psikomotor: hiperaktif kepatuhan Trihexyphenidyl 2x 2 mg
terpasang resttrain afek : terbatas minum obat Chlorpromazine 1x 100
mood : irritabel Axis V: mg
arus : Flight of idea GAF
bentuk : non realistik Current: 30-
isi : thought echo, 21
delusion of control
Gangguan persepsi :
halusinasi auditorik (+)
perhatian : kurang
daya ingat :baik
insight : derajat 1
23 S/ Pasein tenang, O/ Axis I: F20.0 P/
kadang masih teriak, kesadaran: CM, berubah Axis II: Inj Lodomer (haloperidol
Maret
tidur agak kurang penampilan: tampak F60.3 5mg/ml) : della
2022 semalam, makan seorang laki-laki sesuai Axis III: (dipenhydramine 10
cukup Pasien masih usia, perawatan diri Tidak Ada mg/ml), 1:1 IM per 12
terpasang restrain. cukup, terpasang restrain Diagnosa (hari ke 2)
Pasien mengatakan pembicaraan : spontan, Axis IV: risperidon 2x2 mg
sudah sembuh dan psikomotor: hiperaktif Masalah Trihexyphenidyl 2x 2 mg
meminta di buka afek : terbatas kepatuhan Chlorpromazine 1x 100
ikatannya, pasien mood : irritabel minum obat mg
harus bertemu eyang arus : Flight of idea Axis V:
suro. bentuk : non realistik GAF
isi : thought echo, Current: 30-
delusion of control 21
Gangguan persepsi :
halusinasi auditorik (+)
perhatian : kurang
daya ingat :baik
insight : derajat 1
24 S/ Pasein tidur cukup, TD : 110/80 Axis I: F20.0 P/
15
Maret makan habis seporsi. nadi : 90 Axis II: Inj Lodomer (haloperidol
Pasien masih T : 36,2 F60.3 5mg/ml) : della
2022
terpasang restrain, RR : 20 Axis III: (dipenhydramine 10
masih ada berteriak. Tidak Ada mg/ml), 1:1 IM per 12
O/ Diagnosa (hari ke 3)
kesadaran: CM, berubah Axis IV: risperidon 2x2 mg
penampilan: tampak Masalah Trihexyphenidyl 2x 2 mg
seorang laki-laki sesuai kepatuhan Chlorpromazine 1x 100
usia, perawatan diri minum obat mg
cukup, terpasang restrain Axis V:
pembicaraan : spontan, GAF
psikomotor: hiperaktif Current: 40-
afek : terbatas 31
mood : irritabel
arus : Flight of idea
bentuk : non realistik
isi : thought echo,
delusion of control
Gangguan persepsi :
auditorik (+)
perhatian : baik
daya ingat :baik
insight : derajat 1

25 S/ Pasein masih TD : 110/80 Axis I: F20.0 P/

gelisah, mondar nadi : 90 Axis II: risperidon 2x2 mg
Maret
mandir, tidur cukup, T : 36,2 F60.3 Trihexyphenidyl 2x 2 mg
2022 makan cukup. Pasien RR : 20 Axis III: Chlorpromazine 1x 100
bercerita dia yang Tidak Ada mg
terpilih menerima O/ Diagnosa
ilmu religi kebaikan kesadaran: CM, berubah Axis IV:
dari eyang suro dan penampilan: tampak Masalah
harus pulang ke seorang laki-laki sesuai kepatuhan
madiun. usia, perawatan diri minum obat
cukup, terpasang restrain Axis V:
pembicaraan : spontan, GAF
psikomotor: hiperaktif Current: 50-
afek : terbatas 41
mood : irritabel
arus : Flight of idea
bentuk : non realistik
isi : thought echo,
delusion of control
Gangguan persepsi :
auditorik halusinasi (+)
perhatian : baik
daya ingat :baik
insight : derajat 1
16
26 Pasien sudah tenang, TD : 110/80 Axis I: F20.0 risperidon 2x2 mg
kooperatif, bicara nadi : 90 Axis II: Trihexyphenidyl 2x 2 mg
Maret
sudah nyambung. T : 36,2 F60.3 Chlorpromazine 1x 100
2022 Pasien bilang eyang RR : 20 Axis III: mg
suro mengendalikan Tidak Ada
dirinya menjadi O/ Diagnosa
tenang dalam kesadaran: CM, berubah Axis IV:
pikirannya penampilan: tampak Masalah
seorang laki-laki sesuai kepatuhan
usia, perawatan diri minum obat
cukup pembicaraan : Axis V:
spontan, GAF
psikomotor: Normoaktif Current: 50-
afek : terbatas 41
mood : eutimik
arus : Flight of idea
bentuk : non realistik
isi : thought echo,
delusion of control
Gangguan persepsi :
halusinasi auditorik
perhatian : baik
daya ingat :baik
insight : derajat 1
27 Pasien sudah tenang, TD : 110/90 Axis I: F20.0 risperidon 2x2 mg
Maret kooperatif, bicara nadi : 80 Axis II: Trihexyphenidyl 2x 2 mg
2022 sudah nyambung T : 36,4 F60.3 Chlorpromazine 1x 100
pasien menangis RR : 20 Axis III: mg
minta diizinkan Tidak Ada
pulang kerumah Diagnosa
kesadaran: CM, berubah, Axis IV:
sikap thd pemeriksa: Masalah
kooperatif kepatuhan
penampilan: tampak minum obat
seorang laki-laki sesuai Axis V:
usia, perawatan diri GAF
cukup Current: 50-
pembicaraan : spontan, 41
psikomotor: Normoaktif
Alam perasaan:
afek : terbatas
mood : eutimik
Proses pikir:
arus : Flight of idea
bentuk : non realistik
isi : preokupasi untuk
pulang rumah
Gangguan persepsi :
17
 halusinasidepersonalisasi
derealisasi-
Gangguan
sensorium/kognisi
perhatian : baik
daya ingat :baik
insight : derajat 2
analisa S/W/OT: tidak
terganggu

28 Pasien sudah tenang, TD : 110/80 Axis I: F20.0 risperidon 2x2 mg

Maret kooperatif, bicara nadi : 100 Axis II: Trihexyphenidyl 2x 2 mg
2022 sudah nyambung T : 36,2 F60.3 Chlorpromazine 1x 100
RR : 20 Axis III: mg
Tidak Ada
Kesadaran : CM Diagnosa
berubah Axis IV:
Masalah
Psikomotor / Prilaku : kepatuhan
Normoaktif minum obat
Afek : terbatas Axis V:
Mood : eutim GAF
Proses Pikir Current: 50-
Bentuk : Non realistik 41
Isi : Waham tidak
ditemukan
Arus : koheren
Gangguan persepsi :
Halusinasi auditorik (-)
ilusi (-)
derealisasi (-)
Depersonalisasi (-)
Insight : Derajat 2

18