PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: R. 23 Empati TANGGAL DIRAWAT: 20-02-2019 (13.20)

I. IDENTITAS PASIEN
Inisial : Nn. N (Perempuan) Tgl Pengkajian : 4-03-2019 (15.00)
Umur : 20 th RM No. : 10657XXX
Alamat : Mondoroko Singosari
Pekerjaan :Tidak Bekerja
Informan : Pasien, keluarga (ibu), Rekam medik
Pendidikan : SMA
Dx. Medis : Skizofrenia (F.20)

II. ALASAN MASUK

Data Primer : Pasien mengatakan dibawa ke rumah sakit karena mendengar suara-suara yang
menjelek jelekan pasien , marah marah sampai korden rumah di cabut
Data Sekunder (keluarga): keluarga mengatakan datang ke rumah sakit melalui poli jiwa
karena pada saat di rumah pasien sering marah-marah dan berkata kasar. Keluarga
mengatakan pasien sering berhalusinasi mendengar suara ejekan terhadap dirinya , jika
halusinasi muncul pasien teriak dan marah sampai korden dijendela di cabut-cabut, serta
bicara kasar dan gelisah sehingga keluarga pasien tidak bisa untuk menanganinya. Kemudian
keluarga membawa ke poli jiwa tgl 20 februari 2019. Di poli jiwa dokter memutuskan untuk
dirawat inap di 23 E pukul 13.20.
Data Sekunder (Rekam Medis) :
keluhan utama pasien gelisah
Pasien masuk di poli jiwa karena gelisah, marah-marah, bicara ngelantur, blocking, berkata
kasar, melihat bayangan-bayangan hitam, tidak bisa tidur

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien selalu berada di dalam rumah dan tidak pernah
keluar. Keluarga melarang pasien keluar rumah karena takut jika tetangga nanti mengatakan
hal-hal negatif. Keluarga mengatakan pasien merasa dihina oleh tetangganya dan sering
mengatakan bahwa tetangganya tidak baik, padahal sebenarnya tidak. Keluarga mengatakan
pasien sering marah-marah, teriak-teriak, berkata kasar, mengumpat, dan sering mendengar
suara-suara aneh sehingga pasien dirawat du ruang 23 E pada bulan Desember 2018 dan
Januari 2019. Keluarga mengatakan bahwa setelah KRS pada Januari 2019 yang lalu, pasien
masih sering marah-marah, teriak, berhalusinasi mendengar olok-olok dari tetangganya,
berkata kasar, dan mengumpat.
Keluarga mengatakan melarang pasien untuk keluar rumah ke luar rumah atau berinteraksi
dengan tetangga karena merasa malu dan takut menjadi bahan omongan dan juga
menghindari untuk kontak dengan keluarganya karena takut pasien di cemohkan. Pasien
 selalu berada di dalam rumah dan pasien juga membuat bahan kerajinan gelang dan
menjualanya pasien namun pasien tidak melanjutkan aktivitas tersebut. Oleh karena itu pasien
sering berhalusinasi dan pada akhirnya pasien ngomong sendiri, treak-treak hinggan mencabut
korden di rumahnya.sehinga keluarga sudah tidak bisa menanganinya, akhirnya pasien dibawa
ke Poli Jiwa RSSA pada tanggal 20 Februari 2019. Kemudian pasien dibawa ke ruang 23
Empati RSSA untuk dilakukan perawatan.
Saat pengkajian pasien mengatakan masih mendengar suara-suara ancaman dan melihat ada
gambar dimana-mana. Pasien juga mengatakan masih curiga pada orang-orang yang berada di
sekitarnya. Pasien tidak mau untuk meletakan tas pink yang dipakainya dan membawanya
kemana-mana karena takut di ambil dengan orang lain dan juga pasien Pasien tampak tenang
dan kooperatif saat diajak berinteraksi. Namun kontak mata kurang, sering menunduk, dan
menjawab pertanyaan dengan singkat dan tiba tiba memberhentikan jawaban. Pasien tanmpak
selalu menggembungkan bibirnya setelah menjawab pertanyaan atau berbicarakemunian
menutup bibirnya lagi

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak
Bila ya jelaskan :
Pasien pernah tinggal disurabay pada usia 7 tahun bersama dengan kakak dan ibunya,
karena mengalami penurunan pasien pindah ke malang kembali kerumahnya dan hanya
bersekolah di sekolah negeri . Di malang pasien dan keluarga mengontrak rumah. Saat itu
kakak pasien mengalami gangguan jiwa karena perpindahan ekonomi dan perpindahan
sekolah pada kelas 6 SD. Pada saat Pasien kelas 1 SD pasien pernah dibully dan di
pukuli oleh temannya sehingga ibu pasien mengajukan perpidahan sekolah dan memilih
untuk menyekolahkan anaknya di Madiun.
Pada saat sekolah di Madiun pasien kembali di bully atau diejek oleh teman sekelasnya
juga, selain itu dia merasa malu dengan kakaknya yang mengalami gangguan jiwa juga,
sehingga pasien minder dan pasien mengatakan kepada ibunya agar kakaknya
disembunyikan dari temantemannya agar tidak diejek.
Ibu pasien hanya mengobati kakak pasien yang mengalami gangguan jiwa dan
merawatnya di Surabaya di RS dr. Sutomo, ketika Ibu pasien balik ke Madiun ibu pasien
mendapatkan pasien diem saja, tidak mau makan dan semua peralatan sekolahnya
dimasukan ke dalam kardus dan di sembunyikan. Keluarga mengatakan awal munculnya
halusinasi pada saat pasien berusia 7 tahun dengan gejalan pasien sering melamun,
mendengar suara” ejekan, dan bicara melantur. Sehingga keluarga membawanya ke Rs.
Dr. Soutomo dirawat berbarengan dengan kakaknya.
Keluarga mengatakan 3 tahun ini halusinasi sering muncul, halusinasi bahwa pasien
mendengar suara” ejekan. Tetapi pasien bisa mengatasinya dengan mendengarkan musik
 dengan headset dan terkadang melakukan aktivitas seperti membuat kerajinan gelang
tangan.
Pasien merasa minder karena paisen tidak bisa melakukan aktivitas seperti anak-anak
pada umumnya, selain itud dari pihak keluarga Keluarga mengatakan yaitu dari tante
pasien tidak memperbolehkan anaknya bermain dengan pasien dikarenakan pasien itu
mengalami ganggaun jiwa ± 1 tahuan yang lalu pasien juga pernah memiliki niat dan
merealisasikannya untuk bunuh diri dengan mengambil pisau dan mengarahkannya ke
perutnya karena merasa dirinya tidak berharga dan banyak sekali memiliki kekurangan dan
juga pasien mengingat perkataan ayahnya yang tidak enak menjadi nisa.

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

Penjelasan :
Keluarga mengatakan sudah sering untuk memberikan obat dari rumah sakit , namun tidak
berhasil dan sudah sering untuk keluar masuk RS namun tak kunjung juga bisa sembuh.
Sampai pada akhirya keluarga memutuskan untuk mencari altenatif lain seperti orang pintar
dan pasien rela untuk mengajak anaknya ke rohani kristen dan disana dibimbing oleh
pendeta sampai pasien sempat di babtis disana dengan syarat pasien tidak boleh
meminum obat hanya percaya pada mujizat dari pendeta namun tidak ada perubahan dan
takk kunjung sembuh.
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
ya tidak
Bila ya jelaskan: pasien tidak mengalami gangguan tumbuh kembang

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Jenis Pelaku Usia Korban Usia Saksi Usia
1. Aniaya fisik - - √ 7 th - -
2. Aniaya seksual - - - - - -
3. Penolakan √ 8 th - - - -
4. Kekerasan - - - - -
dalam keluarga
5. Tindakan - - - - - -
kriminal

Jelaskan : Keluarga mengatakan pada saat kelas 1 SD ( 7 tahun), pasien pernah

dibully dan diejek oleh teman-temannya serta mengalami penganiayaan fisik
oleh teman-temannya dengan cara ditendang. Karena kejadian itu, pasien
lebih suka menyendiri, melamun, dan tidak memiliki teman. Keluarga juga
mengatakan bahwa pasien merasa malu jika memiliki kakak yang gangguan
jiwa karena diejek oleh teman-temannya sehingga pasien menyuruh ibunya
untuk menyembunyikan kakaknya dari teman-temannya
Masalah keperawatan : Risiko sindrome pascatrauma (risk factor: persepsi peristiwa
traumatik, Domain 9. Koping/ toleransi stres, Kelas 1. Respons pasca-trauma)
 4. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
Saat berusia 7 tahun pasien pernah mengalami pembulian dan di pukul oleh temannya,
pasien juga tidak memiliki teman dekat yang bisa diajak curhat dan pasien merasakan
kehilangan sosok kakak karena kakaknya juga mengalami gangguan jiwa sehingga pasien
malu untuk mengakui kakaknya. Pasien juga tidak mempunyai teman dekat karena pasien
selalu berada dirumah dan mendapatkan pelajaran tambahan dirumah (kursus). Keluarga
pasien sempat mengalami penurunan ekonomi pada tahun 2006 saat pasien kelas 1 SD
dan kakaknya kelas 6 SD dan kemudian pasien keluarga pindah ke Malang. Pasien
bersekolah di SD negari di malang dan pasien menjadi bahan bully sehingga akhirnya
dipindahkan sekolah ke Madiun dan tinggal bersama neneknya,karena dimadiun juga
pasien di buli, pasien hanya diam saja,tidak mau untuk keluar dan pasien memasukan
semua peralatan yang dipunyainya ke dalam kardus dan tas. Setelah ibunya kemadiun
dan melihat gejala anaknya seperti dengan gejaa kakaknya sebelum sakit, ibunya
membawa anaknya untuk di periksa di RS. Dr Soetomo surabaya untuk di rawat secara
bersama-sama. Sehingga pasien mempunyaki penyakit gangguan jiwa dan kemudian
pasien lulus dengan kebijakan/dispensasi. Pasien mendapat ijazah dengan mengejar
paket.
5. Kesan Kepribadian pasien: extrovert introvert lain-
lain:__________________
Penjelasan : pasien
Pasien cenderung menyendiri dan tidak pernah keluar rumah. Saat pengkajian, pasien
cenderung diam dan hanya menjawab dengan jawaban singkat.

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/
perawatan
kakak kandung Halusinasi (mendengar dirawat di RS Dr. Soetomo,
sesuatu yang aneh) rutin kontrol
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
penggunaan pakaian sesuai
Jelaskan :
- Fisik : rambut berwarna hitam, panjang dan bersih. Kepala berbentuk simetris. Tidak ada
pembesaran vena jugularis, bentuk telinga normal dan bersih, hidung bentuk normal terlihat
bersih dan tidak ada serumen Kuku terlihat tidak panjang, kuku bersih menggunakan kutek
 pink pada kuku dan terdapat aksesoris gelang di pergelangan tangan. Gigi terlihat bersih
serta bibir terlihat lembab. Ekstremitas tidak ada permasalahan, tidak ada edema atau
bekas luka.
- Pakaian : Pakaian pasien tampak rapi dan sesuai dengan jenis kelamin, namun pasien
hanya mau untuk memakai celana yang didapatkan di rumah sakit, pasien tidak mau untuk
memakai baju yang didapatkan di rumah sakit, pasien menggunaka bando wana pink dan
pasien selalu memakai tas selmpang wanra pink kemana-mana . Pasien tampak selalu
menggunakan tas setiap hari.
Masalah keperawatan : tidak ada pemasalahan dalam fisik dan pakaian
2. Kesadaran
Kwantitatif/ penurunan kesadaran : GCS 456
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma
Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur
hipnosa disosiasi:
sebutkan____________________________________
Jelaskan :
Secara kuantitatif: Kesadaran pasien compos mentis dengan GCS 456
Secara kualitatif: kesadaran pasien secara kwalitatif berubah, dibuktikan dengan:
a. Relasi saat pengkajian pasien mampu untuk berhubungan dengan orang lain, pasien
kooperatif saat diajak berbicara, kontak mata pasien baik saat menjawab pertanyaan,
namun jika jika tidak ditanya pasien kembali untuk menundukan kepalanya , saat
ditanya terkadang pasien tidak menjawab dengan jalas, saat menjawab pertanyaaan
tiba tiba menghentikan pembicaraan tersebut dan mengalih kan pembicaraan dengan
nada yang tidak jelas dan bicara sendiri (blocing)pasien
b. Limitasi : pasien mampu untuk melakukan pembatasan terhadap dirinya, namun saat
berkomunikasi pasien tiba-tiba mengalihkan pembicaraan dan pasien tidak mampu
untuk meletakan tasnya walaupun dikamar dan dikamar mandi pasien tetap membawa
tasnya kemana mana karena curiga ada yang mengambil barang-barangnya
c. Penilaian realita : pasien tiba tiba diam, dan mengakiu melihat gambar gamabar bulat
wana hitam dan kecil kecil, kelien juga mendengarkan suara yang mengolok oleh dan
menjeekan dirinya.
Masalah Keperawatan :
- Gangguan Proses Pikir
- Konfusi Kronik (related to: gangguan psikotik, Domain 5. Persepsi/kognisi, Kelas
4. Kognisi)
- Halusinasi pendengaran
1. Orientasi
waktu tempat orang
Jelaskan :
Pada tanggal 4 Maret 2019 didapatkan data: pasien dapat menyebutkan nama pasien
secara lengkap dan baik. Pasien juga mengatakan saat ini berada di rumah sakit berada di
ruang 23 E. Karena pasien mengalami halusinasi pendengara dan pengelihatan. Pasien
dapat menyebutkan waktu pagi. Pasien mengetahui kenapa dibawa kesini.
P:”Selamat pagi mbak, saya ayu perawat yang akan merawat mbak nisa hari ini mulai
pukul 07.00 hingga 14.00 ya mbak?
K :”ya”
P:”Menurut mbak nisa kita sekarang berada dimana ya mbak ?”
K:”Di rumah sakit”
P:”di ruang apa mbak?”
K:”23e”
P:”Bagus mbak, Menurut mbak sekarang ini pagi atau siang ?”
K:”Pagi mbak”
P:”Iya benar mbak. Nama saya tadi siapa mbak?”
K:”mbak ayu”
P:”iya benar mbak nisa bagus”
Masalah keperawatan :Tidak terdapat masalah keperawatan yang muncul
2. Aktivitas Motorik/ Psikomotor
Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea
Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma nagativisme reaksi konversi
verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2
Jelaskan : pasien tampak diam dan jarang melakukan pergerakan saat berinteraksi
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan yang muncul
3. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia marasa kesepian eforia
ambivalen apatimarah depresif/ sedih cemas:
ringan sedang berat panik
Jelaskan :
 Saat pasien menjawab pertanyaan dari perawat, selalu dengan emosi yang cepat berubah.
Contohnya : ketika pasien ditanya mengenai perasaan yang dirasakan pasien menjawab
baik-baik saja namun dengan wajah yang datar dan murung, kemudian ketika pasien
diberikan pujian dan ketika ditanya senang dengan apa yang dicapai, kpasien hanya
mengatakan senang dengan wajah yang datar dan tidak ada raut gembiranya .
Ketika pasien tidak diajak berbicara malah pasien senyum senyum sendiri dan ketika pasien
diajak ngomong pasien cemberut dan tiba tiba berubah menjadi senyum
Masalah keperawatan : Kontrol emosi labil (related to gangguan psikiatrik, Domain 5.
Persepsi/kognisi, Kelas 4. Kognisi)
6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi
Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain,
sebutkan...................
Jelaskan :klein mengatakan mendengar suatu ancaman yang mengolok oloknya dan
pasien meliat disekitarnya ada bola-bola warna hitam kecil kecil. Frekuensi halusinasi
muncul adalah ketika pasien sedang sendirian dan tidak melakukan aktivitas, jika ada
halusinasimuncul pasien menghardik dengan pergi kamu kamu tidak nyata
Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran dan penglihatan
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2
sebutkan.
Jelaskan :pebicaraan pasien bisa dipahami namun tiba tiba ketika berbicara ditengah
tengan pembicaraan pasien terdiam
Masalah keperawatan :
- Hambatan komunikasi verbal (related to: gangguan persepsi, gangguan psikotik,
harga diri rendah/ Domain 5. Persepsi/kognisi, Kelas 5. Komunikasi)
- Gangguan proses pikir
b. Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolasi sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia sebutkan.........................
Miskin Ide
 waham:
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir
kejaran dosa
Jelaskan pasien memiliki kecuriga terhadap orang orang terdekatnya (ibu) dan orang lain
terhap barang yang dia punya, ketika pasien diminta untuk meletakan tasnya pasien tidak
mau untuk melepaskan tas dari badannya, ketika pasien ke kamar mandi pasien membawa
tasnya karena takut ada yang mengambil barang-barangnya, klie juga menebaskan tangan
orang lain ketika ada yang menyentuh barang-barang yang dia punya
Masalah keperawatan :
- Gangguan proses pikir: waham curiga
c. Bentuk Pikir
realistik Non realistik
autistik dereistik
Jelaskan : berntuk fikir pasien autistik karena pasien masih confert dengan halusinasinya
dimana pasien sering melihat gambar-gambar bulat dan hitam dan pasien mengikuti dan
menjawab halusinasi yang mengolok olek dia sehinggia terkadang pasien ngomong sendiri
serta kecurigaannya terhadap barang yang pasien punya .

Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran dan penglihatan

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................
Jelaskan : pasien masih mengingat usia, nama ibu dan keluarga, nama mahasiswa yang
pernah merawatnya minggu lalu pasien menjawab dengan benar. Serta saat ditanya apakah
masih ingat kejadian yang dialami sebelum di rawat di rumah sakit pasien menjawab dengan
baik, dan pasien mampu untuk menceritakan masa lalunya ketika pasien pernah di pukul dan
pasien perna kabur dari rumah.
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan yang muncul
9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
mudah beralih tidak mampu berhitung sederhana
tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan : pasien pasien diajak berbicara pasien sering mengalihkan pembicaraan karena
halusinanya dan keinginannya.
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan yang muncul
 10. Kemampuan Penilaian
gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan : pasien mampu mengambil keputusan secara sendiri tanpa ada arahan dari
perawat. Misalnya melakukan aktivitas sehari hari, pasien mampu untuk menjawab mandi
dulu baru makan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan yang muncul
11. Daya Tilik Diri/ Insight
mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : pasien tahu bahwa dirinya sakit gangguan jiwa dan harus minum obat terus
menerus sesuai dengan waktu yang ditentukan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan yang muncul.
12. Interaksi selama Wawancara
bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga
Jelaskan : klein menjawab pertanyaan dengan singkat dan menunduk sehabis diajak
berbicara , kontak mata positif ketika diahak berbicara dan pasien terus melindungi barang yang
pasien bawa tidak boleh disentuh oleh orang lain, takut orang lain mengambil barang-barnagnya
Masalah keperawatan:
Waham : curiga

VI. FISIK
1. Keadaan umum :
Pasien dapat berjalan dengan baik dan kesadaran penuh
Tanda vital: TD: 120/80 mmHg N:84 x/menit S: 36,5°C
RR:20 x/menit
2. Ukur: TB: 155 BB:55 Kg turun naik
3. Keluhan fisik: tidak ada keluhan
4. Pemeriksaan fisik :
A Kulit
Warna/Tekstur Sawo matang dan kulit kaki dan tangan kering
Suhu/Turgor/Edema 36,5 ° C, turgor kulit baik, edema (-)
B Struktur Asesoris
Warna/ Hitam /bersih/ pertumbuhan merata
Kebersihan/Distribusi
Tekstur/kualitas rambut Tebal, halus dan berambut panjang
Warna/tekstur/elastisitas/hy Warna kuku diberi kutek berwarna merah/ keras /
giene kuku bersih
C Kelenjar Limfe
Submaksila Tidak ada inflamasi/ hipersalivasi
Cervikal Tidak ada pembengakakan/pembesaran
Aksila Tidak ada pembengkakan/pembesaran
Inguinal Tidak ada benjolan
D Kepala
 Bentuk/Kesimetrisan Bentuk bulat lonjong, simetris,
Posisi & kontrol kepala Posisi paten, normal, kontrol kepala baik
Kulit kepala Bersih
E Leher
Bentuk Normal.
Trakea/Tiroid Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Arteri karotis Teraba jelas, denyut arteri karotis teraba kuat
F Mata
Letak/Kesimetrisan Mata kanan dan kiri posisi simetris/ sejajar.
Letak, gerakan, warna Simetris kanan dan kiri, Pasien menutup mata, kelopak
kelopak mata mata normal,
Konjungtiva/sklera Konjungtiva berwarna merah muda
Kornea/Iris Kornea jernih
Pupil Isokor
G Telinga
Kebersihan/Kotoran/Bau Sedikit kotor
Letak pinna -
Kanal -
Pendengaran Baik
H Hidung
Letak dan ukuran Letak paten, ukuran normal tidak jadi pembesaran.
Anterior Vestibula -
I Mulut
Warna/tekstur/lesi bibir Warna bibir merah muda kehitaman, mukosa bibir
lembab
Membran mukosa/gusi Membrane mukosa kering, gusi berwarna merah muda.
Lidah Lidah berwarna merah muda.
J Dada
Ukuran/bentuk/kesimetrisan simetris kanan dan kiri/ pengembangan dada optimal.
/gerakan perkembangan
payudara
K Paru-paru
Jumlah/Irama/Kedalaman/K RR 20x/menit, irama regular, kedalaman dan kualitas
ualitas/ Karakteristik normal.
Vokal Vremitus Tidak dapat dikaji
Perkusi area paru Tidak dapat terkaji
Auskultasi : Intensitas, pola, Suara nafas vasikuler, tidak terdapat suara nafas
kualitas, durasi suara nafas tambahan wheezing (-), ronkhi (-)
L Jantung
Inspeksi : ukuran dan Tidak tampak adanya benjolan, dan lesi.
kesimetrisan dada, apikal
impuls
Palpasi : apikal impuls, Capilarry refill kembali 2detik pada bagian ujung jari
capilarry refill pada dahi tangan
atau ujung jari tangan/kaki
Auskultasi suara jantung : -
kualitas, intensitas,
kecepatan dan irama
M Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, teraba lunak, tonus otot kuat, tidak
bentuk/ukuran/tonus terdapat lesi.
N Genetalia Tidak terkaji
O Anus Tidak terkaji
Inspeksi kerapatan/ kulit Tidak terkaji
anus/ lipatan bokong
Reflek anus Tidak terkaji
P Punggung
Inspeksi lengkungan Tidak terkaji
 &kesimetrisan tulang
belakang
Pergerakan tulang belakang Tidak terkaji
Q Ekstremitas
Inspeksi kesimetrisan/ Ektremitas simetris. Jumlah jari-jari kanan dan kiri
ukuran/ suhu/ warna/ lengkap. Akral hangat. CRT<2 detik
ketegangan/ pergerakan
ekstremitas bawah
Inspeksi posisi kaki Posisi kaki lurus
Reflek plantar Tidak terkaji
Tonus otot, kekuatan Tidak terkaji
Lengan/ Tungkai/ Tangan/
Kaki

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Konsep Diri
a. Citra tubuh : pasien menyukai semua anggota tubuhnya
b. Identitas : pasien mengatakan bahwa dirinya adalah perempuan dan namanya adalah
nisa usia 20 tahun
c. Peran : pasien mengatakan bahwa dirinya berperan sebagai seorang anak
d. Ideal diri : ingin bekerja sebagai pns dan cepat sembuh
e. Harga diri : pasien merasa dirinya tidak berguna, tidak memiliki kemampuan yang lebih
dan banyak kurangnya sehingga pasien pernah mencoba untuk bunuh diri dengan
mengambil pisau dan pasien mengarahkan pisau keperut
Masalah keperawatan : Harga diri rendah dan Risiko Bunuh Diri

2. Genogram
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan kakak laki-lakinya. Pasien adalah anak kedua
dari pasangan suami istri. Di dalam keluarga pasien, terdapat riwayat gangguan jiwa yang
serupa dengan Nn. N yaitu kakak kandungnya. Kakaknya saat ini berusia 25 tahun. Kakak
pasien juga mengalami gangguan jiwa pada usia 12 tahun (kelas 6 SD).
Dalam keluarga pasien, ayah pasien merupakan kepala keluarga dan sebagai
pengambilan keputusan bersama dengan ibu pasien setiap masalah yang ada pada
keluarga pasien. Dalam pengambilan keputusan, ayah pasien mendiskusikannya dengan
ibu pasien. Orangtua pasien membesarkan kedua anaknya dengan pola asuh otoriter.
 Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang harus mengurus 2 anak dengan
gangguan jiwa.
Ibu pasien mengatakan sewaktu kedua anaknya masih sekolahibu selalu
memberikan pelajaran tambahan seperti les mata pelajatran, namun ketika ekonomi
menurun pasien tidak lagi les dan hanya bersekolah di sekolah negeri. Ibu pasien selalu
mendampingi kedua anaknya saat belajar, bahkan juga memberikan tes untuk menilai
kemampuan anaknya.
Saat sakit ibu pasien selalu berusaha untuk melakukan pengobatan agar kedua
anaknya sembuh dan bisa beraktivitas sebelum sakit dahulu, ibu pasien tidak pernah
putus asa ketika merawat anaknya sampai sekarang.

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
Pasien mengatakan ketika dirumah, paling dekat dengan ibu pasien menceritakan kondisi
yang dialami dengan ibunya
Ketika pengkadian di RS, ayah pasien belum pernah mengunjungi pasien. Namun
pasien mengatakan jika terkadang ayahnya menelepon.
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah keluar rumah dan pasien tidak mempunyai
aktivitas kelompok diluar rumah karena ibu pasien tidak memperbilehkan pasien keluar
karena takut dicemohkan dan takut pasien kabur dari rumah.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
DI rumah Pasien mempunyai hambatan karena pasien hanya diam dikamar dan pasien
dabasi berteman dengan ibunya karena ibu pasien takut pasien di cemohkan oleh
keluarga dan tetangga lainnya,
Ketika pengkajian di RS pasien mampu untuk berhubungan dengan orang lain dan
mampu untuk bercakap cakap dengan orang lain namun jika hanya diajak berbicara saja
Masalah keperawatan : tidak ada permasalahan keperawatan
4. Spiritual dan kultural
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan saat ini memiliki 2 agama. Menurut pasien, saat ini di KTP
agamanya adalah islam, namun dalam hatinya pasien lebih menginginkan agama kristen
dan pasien sudah di babtis oleh pendeta saat pasien berobat dengan orang” yang beraga
kristen .
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
keluarga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang berbeda agama. Keluarga
mengatakan tidak ada konflik dalam budaya. Namun saat pasien dibawa ke alternatif
dimana yang mengobati adalah pastur, maka pasien merasa ingin menganut agama
kristen.
Kegiatan ibadah
- Saat di rumah : pasien tidak pernah melakukan sholat atau ibadah ngaji karena
pasien mengatakan memiliki agama kristen dan islam
 - Saat di rumah sakit : Pasien tidak pernah sholat dan melakukan kegiatan ibadah
lainnya
Masalah keperawatan: hambatan religius (related to: strategi koping tidak efektif /
Domain 10. Prinsip hidup, Kelas 3. Keselarasan nilai, keyakinan, tindakan)

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
 Saat di rumah
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
 Saat di rumah sakit
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

2. BAB/BAK
 Saat di rumah
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
 Saat di rumah sakit
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi
 Saat di rumah
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
 Saat di rumah sakit
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
 Saat di rumah
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
 Saat di rumah sakit
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

 Saat di rumah
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total.
 Saat sakit di rumah sakit
Tidur siang lama : kurang lebih 3 jam
Tidur malam lama : 8 jam
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : pasien tidak bisa tidur karena pasien berhalusinasi
melihat gambaran bulat hitam dan mendengar orang yang mengolok-olok pasien

6. Penggunaan obat
 Saat di rumah
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total.
 Saat sakit di rumah sakit
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Saat di rumah
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak
Saat sakit di rumah sakit
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
 Sistem pendukung Ya Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : Gangguan tidur

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya Lainnya : Halusinasi, Waham kerusakan
proses emosi
Penjelasan : pasien mampu untuk berbicara dengan orang lain, namun pasien masih
terhanyut dengan halusnasi pendengaran dan pengelihatan, waham dan emonisi berubah
ketika diaak untuk berbicara
Madalah keperawatan : halusinasi, waham

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Pasien mampu untuk berinteraksi dengan kelompok di rehabilitasi mental di rumah sakit
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan :
Pasien mampu untuk berinteraksi dengan lingkungan di sekitar 23
Masalah dengan pendidikan, uraikan :
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA dengan mengejar paket C. Keluarga mengatakan
pasien tertinggal banyak dalam hal pendidikan dengan teman-temannya. Keluarga selalu
memberikan kursus dirumah untuk mengejar ketertinggalan pasien. Pasien juga pernah
sekolah di SLB karena keluarga merasa cemas jika pasien merasa minder jika merasa
tertinggal dengan teman-temannya, namun hanya selama 1 tahun. Pasien sering
berpindah-pindah tempat sekolah.
Masalah dengan pekerjaan, uraikan :
Pasien tidak memiliki pekerjaan dan klien ingin bekerja seperti orang lain
 Masalah dengan perumahan, uraikan :
Di rumah pasien hanya menyendiri di kamar, pasien tidak pernah untuk berinteraksi keluar
lingkungan perumahan
Masalah dengan ekonomi, uraikan :
Keluarga pasien pernah mengalami penurunan ekonomi saat klien kecill sebelum sakit jiwa
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan :
Setiap sakit atau gangguan jiwa pasien kambuh, pasien dibawa ke rumah sakit
Masalah lainnya, uraikan : -
Masalah keperawatan :
- Hambatan interaksi sosial (related to: gangguan proses pikir, Domain 7. Hubungan
peran, Kelas 3. Performa peran)

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya ________________________________________________________
Keluarga mengatakn tidak mau ada orang lain yang mengejek anaknya sehingga ibu
membatasi anak keluar rumah dan berinteraksi dengan keluarga dan tetangga
Masalah keperawatan : ketidakefektifan koping komunitas (related to : komunitas tidak
memenuhi harapannya sendiri domain 9. Koping/ toleransi stress kelas. 2 respon
koping)
XII. ASPEK MEDIK
a. Diagnosa medis : Skizofrenia (F.20)
b Terapi medik :
Tanggal Terapi Dosis Sediaan
4 februari Abilify 1x 15 mg 5mg, 10mg,
2019 Indikasi : 15mg (tablet)
obat antipsikotik. cara kerja dari obat rute: peroral
abilify tablet yaitu mengubah tindakan
dari bahan kimia ke dalam otak. Fungsi
utama obat abilify tablet ini biasanya
digunakan dalam pengobatan
skizofrenia dan gangguan bipolar.
Kontraindikasi:
Penggunaan obat Ability sebaiknya tidak
boleh diberikan kepada pasien atau
orang dengan riwayat hipersensitif
terhadap Arpiprazole. Arpiprazole
merupakan agen dari antipsikotik,
jenisnya tidak seperti antipsikotik lain (
contoh clozapine, quetiapine,
ziprasidone dan risperridone) obat ini
bekerja sebagai antagonis reseptor D2,
Aripiprazole bertindak sebagai agonis
parsial D2.
Efek samping:
Biasanya efek samping yang terjadi
pada sebagian besar orang dewasa
yang hampir sering terjadi seperti
meningkatnya nafsu makan bagi
pengkonsumsi Abilify Tablet, sehingga
penambahan berat badan sulit dihindari,
efek samping lainnya yang terjadi
seperti rasa sakit kepala tegang, agitasi
atau gelisah yang berkepanjangan,
insomnia atau sulit tidur. Hal ini juga
berkaitan erat dengan rasa gelisah atau
kecemasan yang terjadi pada pasien,
rasa kantuk dan hidung tersumbat.
Clozapin 3 x 100 25mg, 100mg,
Indikasi: mg 300mg (tablet)
Pasien sikizofrenia yang tidak responsif rute: peroral
atau intoleransi dengan neuroleptik
klasik
Kontraindikasi:
Riwayat granulositopenia &
agranulositosis; gangguan fungsi
sumsum tulang, epilepsi tak terkontrol,
psikosis alkoholik & toksik lainnya,
intoksikasi obat, kondisi koma, kolaps
pada sirkulasi darah, depresi SSP,
gangguan fungsi hati berat, gagal ginjal,
atau gagal jantung.
Efek samping:
Granulositopenia, agranulositosis,
eosinofilia &/atau leukositosis. Lelah,
mengantuk, pusing, sakit kepala,
perubahan EEG; hipersalivasi, mulut
kering, penglihatan kabur, gangguan
berkeringat & gangguan pengaturan
suhu tubuh; takikardi, hipotensi postural,
hipertensi, kolaps, aritmia jantung,
perikarditis, miokarditis, kolaps sirkulasi,
depresi pernapasan atau henti napas;
mual, muntah, konstipasi, inkontinensia
atau retensi urin, priapismus, nefritis
interstisial akut, hipertermia jinak,
hiperglikemia, peningkatan BB.
 d. Pemeriksaan Penunjang : -
e. Hasil konsultasi : -

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Halusinasi pendengaran
2. Gangguan proses pikir : Waham curiga
3. Risiko Bunuh diri
4. Harga diri rendah
5. Hambatan interaksi sosial
6. Gangguan komunikasi verbal
7. Risiko sindrom pascatrauma
8. Hambatan religius
9. Kontrol emosi labil
10. Konfusi kronik
11. ketidakefektifan koping komunitas
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS :
- Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara yang Halusinasi:
mengancam dan mengolok-olok dirinya pendengaran dan
- Pasien mengatakan melihat ada gambar gambar bulat penglihatan
hitam kecil saat pasien sedang diam dan duduk
- Pasien mengatakan halusinasi sering muncul ketika
pasien sedang sendirian dan muncul juga ketika tidur
- Pasien mengatakan saat halusinasi muncul pasien
mendengarkan radio keras atatu mengeraskan volume
musik, pasien juga menceritakan kepada ibunya
DO :
- Pasien berbicara dengan jelas
- Afek pasien: labil, pasien tampak tiba-tiba cemberut, tiba-
tiba berkespresi datar
- Kontak mata baik
- Wajah pasien datar

2. DS : Gangguan proses
- Pasien mengatakan curiga pada semua orang piker : waham curiga
terpasuk orang terdekatnya
- Pasien mengatakan jika ada yang tidak suka
dengan dirinya dan selalu menjelek-jelakannya
termasuk tetangganya dirumah
- Pasien mengatakan tidak meau meletakan
tasnya karna takut semua barang yang dia miliki
diambil oleh orang lain
- Keluarga mengatakan tidak mau melepas tas
yang dibawa sama klien walaupun hanya ke
kamar mandi pasien tetep membawanya

DO :
- Kontak baik
- Wajah pasien tampak datar
- Jika pasien membawa barang dan orang lain
menyentuh barang tersebut, pasien langsung
memukul tangan orang yang memegang barang
yang dia punya
- Pasien tampak selalu membawa tasnya
kemanapun pergi dan tidak membiarkan
siapapun menyentuhnya
- Arus pikir pasien: blocking (berhenti secara tiba-
tiba tanpa ada stimulus dari luar) harga diri
rendah
- si pikir pasien : waham curiga (pasien tidak
membiarkan siapapun untuk menyentuh tasnya)
3. DS : Risiko bunuh diri
- Pasien mengatakan pernah mengambil pisau dan ingin
menusukan ke perutnya
- Keluarga mengatakan pasien pernah memegang pisau
dan ingin menancapkan pisaunya di perut pasien
DO:
- Pasien mengekspresikan ketika dia pernah memegang
pisau dan ingin menusuk perutnya
- Wajah pasien datar
- Kontak mata kurang
4. DS: pasien mengatakan malu akan dirinya, banyak Harga diri Rendah
kekurangna yang dimilikinyaa, tidak pantas untuk hidup dan
pasien mengatakan bapaknya mengatakan tidak enak
menjadi nisa
Do:
 Mengkritik diri sendiri
 Perasaan tidak mampu
 Pandangan hidup yang pesimistis.
 Tidak menerima pujian.
 Penolakan terhadap kemampuan diri
 Lebih banyak menunduk.
 POHON MASALAH

Halusinasi

Gangguan Proses Pikir : waham curiga

core
problem
Kekacauan neurotransmitter

stimulasi internal , Stimulasi eksternal 

Menarik diri

Risiko Bunuh Diri Harga diri rendah etiologi

Menyalahkan diri sendiri

Koping individu tidak efektif dan koping keluarga tidak efektif

Faktor Predisposisi: >6bulan Faktor Presipitasi: <6bulan

- Pasien pernah dibully dan mendapat aniaya
fisik seperti di pukul oleh temannya pada - Pasien pernah MRS bulan desember 2018
saatkelas 1 SD dan januari 2019 dengan halusinasi
- Pasien riwayat memiliki riwayat pendenganran, marah marah
gangguannjiwa saat SD - Keluarga pasien mengatakna pasien tidak
- Riwayat mengalami MRS (Pasien pernah keluar rumah karena takut anaknya di
dirawat 3 bulan di Rs dr. Soetomo surabaya kucilkan dan menjadi omongan
karena gangguan jiwa saat SD - Pasien tidak memiliki teman dan selalu
- Keluarga pernah mengalami penurunan menyendiri di kamar
ekonomi
- Pasien pernah berpindah sekolah karena
dibuli oleh temannya
- Riwayat keluarga: kakak mengalami gangguan
jiwa kelas 6SD
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 23 Empati
Nama pasien : Nn. N
No. Register : 10657XXX

Tanggal Tanggal
No. Diagnosa keperawatan Tanda tangan
muncul teratasi

Gangguan proses pikir :

1 4 Maret 2019
waham curinga Belum teratasi

2 4 Maret 2019 halusinasi Belum teratasi

3 4 maret 2019 Harga diri rendah 5 Maret 2019

4 maret 2019
4. 4 maret 2019 Risiko Bunuh diri
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn. N

No. Reg. : 10657XXX
Tujuan Kriteria Standar Intervensi
Diagnosa
Tanggal No.Dx Tindakan Keperawatan Untuk Pasien Tindakan Keperawatan untuk
Keperawatan
keluarga
01/02/2016 1 Gangguan Proses Pasien: SP 1 SP 1
Pikir : Arus, Isi,  Pasien dapat berorientasi kepada 1. Membantu orientasi realita 1. Menjelaskan masalah yang
Bentuk pikir realitas secara bertahap 2. Mendiskusikan kebutuhan yang dirasakan keluarga dalam
(Curiga)  Pasien dapat mengidentifikasi tidak terpenuhi merawat pasien
kebutuhan yang belum terpenuhi 3. Membantu pasien memenuhi 2. Menjelaskan pengertian,
 Pasien dapat memenuhi kebutuhan kebutuhannya tanda dan gejala GPP, dan
dasar yang belum terpenuhi 4. Menganjurkan pasien jenis GPP yang dialami
memasukkan dalam jadwal pasien, serta proses
Keluarga: kegiatan terjadinya
 Keluarga paham dengan kondisi pasien 3. Menjelaskan cara merawat
 Keluarga mengerti cara merawat pasien dengan GPP
pasien
 Keluarga mengerti cara memenuhi
kebutuhan pasien
Pasien: SP 2 SP 2
 Pasien dapat mendiskusikan 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan 1. Melatih keluarga
kemampuan yang dimiliki harian pasien mempraktekkan cara
 Pasien mau latihan memenuhi aktivitas 2. Mendiskusikan tentang merawat pasien dengan GPP
sesuai kemampuan kemampuan yang dimiliki 2. Melatih keluarga melakukan
 Pasien melakukan kegiatan harian 3. Melatih kemampuan yang dimiliki cara merawat langsung
sesuai jadwal pasien gangguan proses pikir
Keluarga:
 Keluarga mampu melatih memenuhi
kebutuhan pasien
 Keluarga mampu melatih memenuhi
aktivitas sesuai kemampuan pasien
 Keluarga mampu membantu melatih
pasien sesuai jadwal

Pasien: SP 3 SP 3
 Pasien dapat mengetahui tentang 6 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan 1. Membantu keluarga
benar obat yang diminum, kegunaan harian pasien membuat jadwal aktivitas di
dan efek samping obat 2. Memberikan pendidikan rumah termasuk minum obat
 Pasien dapat memasukan ke dalam kesehatan tentang penggunaan (dischange planning)
jadwal kegiatan untuk minum obat obat secara teratur 2. Menjelaskan follow up pasien
3. Menganjurkan pasien setelah pulang
Keluarga: memasukkan dalam jadwal
 Keluarga mengetahui tentang 6 benar kegiatan harian
obat yang diminum pasien, efek terapi
dan efek samping
 Keluarga mampu mendampingi pasien
minum obat sesuai jadwal
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

LAPORAN PENDAHULUAN
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
HARI KE 1 PASIEN GANGGUAN PROSES PIKIR

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi pasien:

Pasien tampak tenang dan mampu kooperatif menjawab pertanyaanperawat . Pasien

berbicara dengan jelas Afek pasien: labil, arus : koheren dan blocking, bentuk pasien tampak
tiba-tiba cemberut, tiba-tiba berkespresi datar Kontak mata kurang Wajah pasien datar,
pasien membawa tas pink kemana mana dan pasien tidak memberikan orang oalin untuk
menyentuh barang yang dia punya dalam tasnya

2. Diagnosa keperawatan
Gangguan Proses Pikir : waham

3. Tujuan khusus:
 Pasien dapat mengidentifikasi tanda dan gejaa waham
 Pasien dapat berorientasi kepada realitas secara bertahap
 Pasien dapat mendiskusikan kebutuhan pasien yang belum terpenuhi
 Pasien dapat memenuhi kebutuhan yang realistis
 Klieen dapat memasukan pada jadwal kegiatan untuk pemenuhan kebutuhan

4. Tindakan keperawatan:
a. Membina hubungan saling percaya
 Memperkenalkan diri
 Menanyakan identitas dan perasaan keluarga
 Membuat kontrak topik, waktu dan tempat yang jelas
b. Menngidentifikasi tanda dan gejala gangguan proses pikir
c. Membantu pasien orientasi realita
d. Mendiskusikan kebutuhan pasien yang belum terpenuhi
e. Membantu memenuhi kebutuhan yang realistis
f. Membantu memasukan pada jadwal kegiatan untuk pemenuhan kebutuhan

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

ORIENTASI
1. Salam Terapeutik:
”Selamat pagi mbak . Perkenalkan nama saya Ayu, saya mahasiswa Universitas Brawijaya
yang akan membantu merawat mbak. Mbak namanya siapa? Senang dipanggil siapa?”

2. Evaluasi/ Validasi:
”Bagaimana kabar dan perasaan mbak nisa hari ini?”

3. Kontrak: Topik, waktu, dan tempat

”Bagaimana kalau siang ini kita berdiskusi tentang perasaan mbak nisa dan apa yang bisa
saya bantu untuk mbak nisa?”
”mbak nisa mau berbincang-bincang dengan saya selama berapa lama? 10 menit atau 15
menit?”
”Bincang-bincangnya mau di kamar tau duduk di luar? Di kamar saja? Baik”
KERJA: Langkah-Langkah Tindakan keperawatan
“Sekarang kita berbincang – bincang sebentar ya mbak, mbak tenang saja. Tujuan saya disini
adalah untuk membantu mbak. Mbak bisa cerita apapun yang saat ini mbak rasakan kepada
saya”
“Apabila mbak bercerita kepada saya, saya tidak akan menceritakan masalah mbak kepada
orang lain, dan akan menjaga privasi mbak.”
“oh iya nama mbak siapa ? sekarang mbak lagi dimana, sekarang jam brapa mbak, mbak masih
ingat dengan nama ibu dan bapaknya mbak nisa, dan nama saya siapa bisa disebutkan ?”
“wah benar sekali ya mbak mbak dapat menyebutkan semua yang saya tanyakan dengan baik ?”
“selain itu kita akan mendiskusikan kebutuhan mbak yang belum terpenuhi, kalau boleh tau
sampai saat ini ada kebutuhan mbak yang belum terpenuhi ?”
“baiklah kalau begitu apakah mbak nisa memiliki kemampuan yang bisa mbak praktikan?”
“baiklah mbak, kebutuhan mbak saat ini ingin belajar merajut yaaa ?”
“ nah sekarang kita masukan dulu ke jadwal kegiatannya mbak nisa yaaa”

TERMINASI:
4. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan:
Subyektif:
“ bagaimana perasaan mbak setelah berbincang – bincang dengan saya?”
Obyektif:
“coba mbak masih ingat atai tidak nama saya siapa?”
“iya bener sekali”
5. Tindak lanjut pasien (apa yang perlu dilatih pasien sesuai dengan hasil tindakan yang telah
dilakukan):
“Jadi setelah kita bercakap – cakap tadi harapnnya mbak dapat percaya dengan saya dan
mas dapat bercerita kepada saya tentang perasaan mbak dan juga bisa memenuhi kebutahn
mbak yang belum terpenuhi dan bisa mempraktikan kebutuhan yang mbak bisa praktikan ”
6. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu, dan tempat):
“Besok kita ketemu lagi ya mbak? Dan bincang-bincang lagi tentang cara membicarakan
kemampuan yang mbak miliki , kalau besok ketemu lagi jam 10 pagi tempatnya ruang
rehabilitasi mentali, bagaimana? Apakah mbak setuju?”
“Baiklah, kalau begitu saya pamit dulu, terimakasih, sampai bertemu besok ya mba?”
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

LAPORAN PENDAHULUAN
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
HARI KE 2 PASIEN GANGGUAN PROSES PIKIR

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Pasien
Pasien tampak tenang, kooperatif, duduk sendiri
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Proses Pikir
3. Tujuan Khusus
- Dapat membina hubungan saling percaya
- Dapat mengevaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan pasien dan memberikan pujian
- Dapat mendiskusikan kemampuan lain yang dimiliki oleh pasien
- Dapat melatih kemampuan yang dipilih pasien dan memberikan pujian
- Dapat memasukkan jadwal pemenuhan kebutuhan dan kegiatan yang telah dilatih
4. Tindakan keperawatan
- Menyapa pasien dengan ramah
- Menanyakan perasaan pasien saat ini
- Menjelaskan tujuan pertemuan
- Melakukan kontrak waktu
- Mengevalusi kegiatan pemenuhan kebutuhan pasien
- Mendiskusikan kemampuan lain yang dimiliki oleh pasien
- Melatih kemampuan yang dipilih oleh pasien
- Memasukkan jadwal pemenuhan kebutuhan dan kegiatan yang telah dilatih

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

ORIENTASI
1. Salam Terapeutik
“selamat pagi mbak? mas masih ingat dengan saya atau tidak? Masih? Jika mbak masih
ingat coba sebutkan nama saya mbak ? Iya betul sekali mas nama saya Ayu. Nah
kemarin kan kita sudah janjian ya mbak akan mendiskusikan tentang kemampuan dan
kesukaan mbak.
2. Validasi
“Bagaimana kabar mbak hari ini ?”
3. Kontrak topik, waktu dan tempat
 mas selama 15 menit ke depan saya akan berdiskusi dengan mbak di sini sesuai dengan
kesepakatan kita kemarin kita akan berdiskusi tentang apa yang ibu sukai atau tentang
keterampilan yang mbak miliki ?”

KERJA
“Sekarang kita berdiskusi sebentar ya mbak? mbak tenang saja. mbak bagaimana perasaannya
hari ini?”
“apakah mbak sudah beraktifitas sesuai dengan jadwal yang telah kita bikin kemarin?”
“Mbak kemarin kita sudah janjian akan mendiskusikan tentang kerajinan tangan, kerajinan
tangan seperti apa yang mbak ingin pelajari ?
“Wah bagus sekali ya mbak, ayo sama sama kita belajar membuat kerajinan tangan yang mbak
pilih tadi
“Nah kira – kira menurut mas diantara kegiatan tersebut kegiatan apa yang dapat dilakukan
disini?”
“O mnka ingin merajut membuat bando yaaa. Baiklah kalau begitu. Coba mbak praktekkan,
mbak sudah membawa benang dan sudah membawa jarum ?”
“iya bagus sekali mbak, mbak sudah bisa dasar-dasar untuk merajut, tapi coba nanti dipelajari
lagi cara untuk membuat bando rajutan, bisa dari youtube atau dari pentunjuk kertas yang mbak
punya . Kalau begitu kita buat jadwal rutin untuk belajar merajut bando ya mbak?”
“bagaimana kalau mbak belajar buat rajutan bando setiap setelah senam pagi pukul 07.30
sampai pukul 08.00 dan juga siang hari susudah bangun tidur ya mbak.
“baiklah kalau mbak setuju, mbak bisa belajar membuat rajutan bando di lanjutjan dirumah ya
mbak
TERMINASI
1. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
Subyektif
“Bagaimana perasaan mas setelah berdiskusi dengan saya?”
Obyektif
Mbak masih ingat kan apa saja tadi yang kita diskusikan. Coba mbak jelaskan apa saja
kemampuan yang mbak miliki tasi ? Lalu yang dapat mbak dilakukan disini?
2. Tindak lanjut
“Jadi setelah kita bercakap-cakap tadi harapannya mas dapat mengetahui kemampuan-
kemampuan atau kegiatan yang disukai oleh mbak, dan kegiatan yang dapat dilakukan
disini. Diharapkan setelah mas dapat mengetahui kemampuan mbak, dan mbak dapat
melaksanakan hobby mbak agar mas tidak jenuh.”
3. Kontrak yang akan datang
“mbak dikarenakan mbak nisa sudah waktunya untuk pulang kerumah, nnti mbak bisa
praktikan dirumah dan mbak juga nnti bisa kontrol ke poli untuk menindaklanjuti kondisi
mbak nisa ya mbak , nanti mbak kontrol ke polinya hari jumat, jangan lupa mbak
mempraktikan kegaitan yang sudah mbak pilih yaa “
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama : Nn. Nisa Ruangan : 23 Empati RM No. : 11274xxxx
NO Tanggal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dx & Jam
1 4/3/2019 SP 1 GPP (Pasien)
15.00 1. membina hubungan saling
percaya dengan pasien salam
terapiutik
a. Memperkenalkan diri
b. Menanyakan nama pasien
c. Menanyakan perasaan
pasien saat ini
d. menjelaskan tujuan
pertemuan
e. menyampaikan kontrak
dan waktu dan tempat
2. Membantu pasien dalam orientasi
realita: memanggil nama,
orientasi waktu, orang dan
tempat atau lingkungan
3. Mendiskusikan kebutuhan pasien
yang belum terpenuhi
4. Membantu pasien memenuhi
kebutuhannya yang realitas
5. Menganjurkan pasien
memasukkan kegiatan dalam
jadwal kegiatan
6. Mengevaluasi respon tindakan
keperawatan : subjektif dan
objektif,
7. Menindaklanjutin tindakan
keperawatan yang telah diberikan
EVALUASI
S:
- Pasien mengatakan selamat
siang sambil berjabat tangan
- Klien mengatakan namanya
dan nama perawat
- Klien mengatakan
perasaannya hari ini masih
mendengar suara – suara
dan melihat gambar
- Klien bersedia untuk diajak
diskusi dengan perawat di
depan kamar tidur
- Klien mengatakan bahwa
saat ini adalah siang hari
tanggal 4 bulan 3 2019
- Klien mengatakan bahwa
dirinya sedang berada di RS
di ruang 23 E
- Klien mengatakan nama
ibunya nn endang
- Klien mengatakan klien ingin
bisa menjadi pns seperti
ayahnya dan klien pingen
bekerja
- Klien mengatakan kebiutuhna
yang belum terpenuhi di
rumah sakiy bisa merajut
- Klien mengatakan suka
mendengarkan musik dan
klien bersedia untuk
berkumpul dengan mbak
mbak perawat dan teman
teman lainnya di ruang
rehabilitasi mental
- Klien mempu menyebutkan
8. Kontrak yang akan datang ( kembali nama, kebutuhan
yang belum terpenuhi dan
topik, waktu, tempat)
kebutuhan yang realistik

-
- Klien engatakan senang telah
berbincang-bincang dengan
orang disekitar ruang dan
perawat
- Klien mengatakan akan
mengikuti jadwal kegiatan
yang sudah dibuat bersama

O:
- Klienn kooperatif dan mau
untuk berjabat tangan
- Klien dapat membina
hubungan saling percaya
dengan perawat
- Klien dapat menyebutkan
kembali nama perawat
- Klien tampak tersenyum saat
diajak berinteraksi dan
berdiskusi dengan perawat
- Kontak mata klien mau
melihat perawat
- Ekspresi wajah datar
- Arus pikir: koheren, blocking
- Isi pikir pikir: harga diri
rendah, waham curiga
- Bentuk pikir: autistik
- Klien dapat menyebutkan
tempat saat ini di RSSA R.23E
- Klien dapat menyebutkan
waktu saat ini adalah siang,
tanggal, bulan dan tahun
- Klien mampu menyebutkan
kebutuhan yang tidak
terpenuhi selama di Rumah
Sakit
- klien mampu memilih
kebutuhan yang akan
dilakukan saat ini
- Klien mampu memasukan
kebutuhan klien ke dalam
jawdal kegiatan sehari-hari

A:
- Waham : curiga
- Halusinasi
- Harga diri rendah
P:
 - Pasien dapat mendiskusikan
kemampuan yang dimiliki
- menganjurkan pasien
mengikuti kegiatan harian
sesuai jadwal
SP 1 gpp (waham curiga) : perawat
Keluarga - mengevaluasi SP 1 dan
1. Pasien dapat membina hubungan pematuhan jadwal kegiatan
saling percaya
yang telah dibuat serta
2. Mengucapkan salam terapeutik
3. Memperkenalkan diri melanjutkan SP 2 (menggali
4. Menanyakan nama
aspek positif dalam diri
5. Menjelaskan tujuan pertemuan
6. Membut kontrak waktu, tempat, pasien)
dan topik
7. Berdiskusi masalah yang
dirasakan dalam merawat pasien
8. Menjelaskan pengertian, tanda
S:
dan gejala gangguan proses pikir,
- Keluarga menjawab “selamat
dan jenis gangguan proses pikir
siang” ke perawat
yang dialami pasien, serta proses
- Keluarga mengatakan
terjadinya.
perasaannya hari ini
9. Memberikan pemahaman dalam
- Keluarga memperkenalkan
merawat pasien dengan
namanya
gangguan proses pikir: tidak
- Keluarga mengatakan
disangkal, tidak diikuti/diterima
mengeluhkan kenapa anaknya
(netral)
sudah dilakukan berbagai cara
10. Melatih cara mengetahui
untuk mengobati kejiwaaanya
kebutuhan pasien dan
namun tak kunjung sembuh
mengetahui kemampuan pasien
sampai pasien-pasien lainnya bisa
11. Menganjurkan pihak keluarga
sembuh duluan
dalam membantu pasien sesuai
- Keluarga bersedia untuk diajak
jadwal dan memberi pujian
diskusi dengan perawat dan ibu
12. Mengevaluasi respon tindakan
mau terbuka mengutakan
keperawatan : subjektif dan permasalah yang diaaminya
- Keluarga mengatakanmemahami
objektif,
kondui anaknya yang mengalami
13. Menindaklanjutin tindakan halusinasi dan waham kecurigaan
- Keluarga sudah mengupayakan
keperawatan yang telah diberikan
berbagai cara agar anaknya bisa
14. Kontrak yang akan datang ( sembuh
O:
topik, waktu, tempat)
- Keluarga tampak senang setelah
berdiskusi dengan perawat
- Keluarga mengharapkan
mendapatkan dan mengharapa
ada orang yang peduli dengan
kondisi anaknya seperti ada
orfang yang mau untuk
mengajari membimbing anaknya
- Kontak mata fokus pada lawan
bicara
- keluarga lebih memahami cara
 merawat pasien
- Keluarga mampu memilih cara
dalam merawat pasien
- Keluarga mampu mengetahui
kebutuhan dan kemampuan
pasien
- keluarga tampak senang dan
antusias ketika berdiskusi dengan
perawat
A:
- gangguan proses pikir (pasien)
- halusinasi (pasien)
- kesiapan peningkatan
pengetahuan (keluarga)
P:
Keluarga:
- menganjurkan untuk selalu
merawat, mengawasi dan
membantu klien melakukan
kegiatan sehari-hari untuk mengisi
waktu luang
Perawat :
evaluasi SP1 dan tindak lanjut untuk
SP 2 yaitu melatih memenuhi
kebutuhan dan kemampuan klien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
SP HARI KE-1

Nama Nn. N Ruangan : 23 E RM No. : 10657XXX

No Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
2 4/3/2019/ SP 1 HDR S:
14.30 1. Mengidentifikasi - Pasien tidak dapat mengutarakan aspek
kemampuan positif dalam dirinya
melakukan - Pasien mampu menyebutkan kegiatan
kegiatan dan harian yang telah dilakukan
aspek positif - Klien dapat memilih kegiatan untuk bisa
pasien dilatih (rajutan)
2. Membantu pasien - Klien dapat mampu untuk mempersiapkan
menilai kegiatan benang dan jarum untuk merajut
yang dapat - Klien mampu untuk memasukan kedalam
dilakukan saat ini, kegiatan harian
buat daftar
kegiatan yang O:
dapat dilakukan.  klien kooperatif
3. Membantu pasien  bila tidak diajak bicara klien memalingkan
memilih salah satu wajah
kegiatan yang  klien dapat menjawab pertanyaan perawat
dapat dilakukan  klien tampak bingung
saat ini untuk
dilatih. A:
4. Melatih kegiatan Hdr
yang dipilih Gpp: waham curiga
5. Memasukkan Halusinasi
kegiatan yang P:
dipilih pada jadwal Perawat : mengevaluasi SP 1 dan melakukan
kegiatan harian. kontrak untuk pertemuan selanjutnya
Klien : memasukkan kegiatan memasak pada
jadwal kegiatan harian
Keluarga : memotivasi untuk rutin melakukan
kegiatan harian
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
SP HARI KE-1
Tanggal & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Jam
3 4 maret 2019 SP 1 Halusinasi
10.00 1. Membina hubungan saling
percaya
2. Mengidentifikasi waktu
halusinasi
3. Mengidentifikasi jenis halusinasi
4. Mengidentifikasi isi halusinasi
5. Mengidentifikasi frekuensi
munculnya halusinasi
6. Mengidentifikasi situasi yang
menimbulakan dan tidak
menimbulkan halusianasi
7. Menjelaskan cara mengontrol
halusinasi dengan 4 cara yaitu
menghardik, dengan obat,
bercakap-cakap dan melakukan
kegiatan
8. Mengajarkan cara menghardik
9. Membuat jadwal latihan
menghardik bersama klien
EVALUASI
S:
- Klien mampu untuk mengatakan
selamat siang dan berjabat tangan
- Klien menyebtkan waktu terjadinya
halusinasi yaitu ketika diam
- Klien mampu mengatakan jenis
halusinasi pendengaran dan
pengelihatan
- Kleien dapat menyebutkan frekwensi
halusinasi sekitar 10 kali lebih dalam
sehat
- Klien dapat menidentifikasi situasi
yang menimbulkan halusinasi
muncul
- Klien mampu menyebutkan dan
melakukan menghardik, obat,
bercakap-cakap dan melakukan
kegiata
- Klien mampu untuk memasukan cara
menghardik kedalam daftar kehiatan
O:
- Kesadaran kompos mentis
- Keadaan umum cukup
- Kontak mata baik
- Klien mampu untuk menjawab
pertaanyaan perawat
- Klien mampu menyebaykan isi,
frekuensi dan jenis halusinasi
A:
Halusinasi
HDR
Waham : Curiga
P:
Pasien :
- Menganjurkan pasien untuk berlatih
sesuai jadwal dan mempraktikan
ketika halusinasi muncul
Perawat :
- Mengevaluasi kemampuan
mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik
- Lanjutkan sp 2 halusinasi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
SP HARI KE-2
Nama Nn. N Ruangan : 23 E
Tanggal &
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Jam
05/3/2019 SP2 GPP (Pasien)
S:
1. membina hubungan saling
percaya dengan pasien salam
terapiutik
- Memperkenalkan diri
- Menanyakan nama pasien
- Menanyakan perasaan pasien
saat ini
- menjelaskan tujuan
pertemuan
- menyampaikan kontrak dan
waktu dan tempat
2. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
3. Mendiskusikan tentang
kemampuan yang dimiliki
pasien
4. Melatih kemampuan yang
dimiliki
5. Memasukan pada jadwal
kegiatan harian
6. Mengevaluasi respon tindakan
keperawatan : subjektif dan
objektif,
7. Menindaklanjutin tindakan
keperawatan yang telah
diberikan
8. Kontrak yang akan datang (
topik, waktu, tempat)
RM No. : 10657XXX
EVALUASI
- Pasien mengatakan selamat pagi
dan berjabat tangan
- Klien mengatakan perasaannya
hari ini masih mendengar suara –
suara yang menglok olok dirinya
Dan klien tidka mau untuk
meletakan tas yang di kamarnya
- Klien bersedia untuk diajak diskusi
dengan perawat di depan kamar
tidur
- Klien sudah mampu untuk
mendengarkan musik dan kliem
berinteraksi dengan lingkungan di
23 E
- Klien juga sudah mempersiapkan
cara untuk membuat kerajiann
tangan
- Klien mengatakan memiliki
kemampuan untuk membuat
manik manik gelang dan ingin
merajut bisa membuat bando
rajutan
- Klien dapat mengikuti instrusi dari
youtube dan dari paduan dasar
merajut
- Klien memasukan jadwal merajut
kedalam jadwal harian pasien
- Klien mempu menyebutkan
kembali kemampuan yang klien
miliki dan memasukannya kedalam
jadwal
- Klien engatakan senang telah
berlatih namun klien ingin cepat
bisa merajut bando
- Klien mengatakan akan mengikuti
 jadwal kegiatan yang sudah dibuat
bersama

O:
- Klienn kooperatif dan mau untuk
berjabat tangan
- Klien dapat membina hubungan
saling percaya dengan perawat
- Klien dapat menyebutkan kembali
nama perawat
- Klien tampak tersenyum saat
diajak berinteraksi dan berdiskusi
dengan perawat
- Klien mau untuk mengikuti
daltihan merajut dengan melihat
panduan dan melihat video
merajut di youtube
- Kontak mata klien mau melihat
perawat
- Ekspresi wajah datar
- Arus pikir: koheren, blocking
- Isi pikir pikir: harga diri rendah,
waham curiga
- Bentuk pikir: autistik
- Klien mampu memasukan
kebutuhan klien ke dalam jawdal
kegiatan sehari-hari

A:
- Waham : curiga
- Halusinasi
- Harga diri rendah
P:
pasien
- menganjurkan untuk melatih
kegiatannya di rumah dan kontrol
polii jiwa serta dapat mengikuti
anjuran rujukan ke RSJ lawang
untuk melakukan terapi setrum
listrik
perawat
- mengevaluasi SP 2 dan pematuhan
jadwal kegiatan yang telah dibuat
serta mengajarkan pasien untuk
membuat kerajianan tnagan yang
 dipilih sebagai aktivitas sehari-
harinya dan bisa mengarahkan
pasien untuk tetap kontrol dan
bisa datang ke RSJ lawang untuk
melakukan terapi setrum litrik
SP 2 Gangguan Proses Pikir
(Keluarga)
1. Bina hubungan saling percaya
dengan keluarga
2. Evaluasi kegiatan keluarga
dalam membimbing pasien
memenuhi kebutuhannya dan
memberikan pujian.
3. Melatih cara memenuhi
S:
kebutuhan pasien.
- Keluarga menjawab “selamat siang” ke
4. Melatih kemampuan yang
perawat saat dilakukan terminasi
dimiliki klien.
keluarga
5. Menganjurkan untuk membantu
- Keluarga mengatakan perasaannya
pasien sesuai jadual dan
hari ini
memberi pujian.
- Keluarga mengatakan perasaaanya
6. Mengevaluasi respon tindakan
belum bisa menemukan seseorang
keperawatan : subjektif dan
yang bisa mengerti keadaaan anaknya,
objektif,
semua yang telh dijelaskan oleh
7. Menindaklanjutin tindakan
perawat sudah semua keluarga
keperawatan yang telah
upayakan agar anaknya bisa sembuh
diberikan
- Keluarga bersedia diajak diskusi
8. Kontrak yang akan datang (
dengan perawat di depan ruang
topik, waktu, tempat)
perawat
- Keluarga mengatakan memahami
dalam merawat pasien dan sudah
membelikan kerajinan tangan agar
anaknya bisa melakukan aktivitas
dirumah dan dimanapun diam
- Keluarga mengatakan sudah
mengingatkan agar klien melakukan
kegiatan yang sudah ada dijadwal.
Namun terkadang klien tidak mau
menurut dan lebih mau menurut pada
perawat.
- Keluarga mengatakan akan membantu
untuk melatih kegiatan klien untuk
membuat rajutan dan membelikan
bahan untuk membuat manik-manik
gelang
O:
- Keluarga tampak belum puas dengan
apa yang diajakrkan oleh perawat
setelah berdiskusi dengan perawat
- Kontak mata fokus pada lawan bicara
- Keluarga sudah lebih memahami cara
merawat pasien
- Keluarga mampu memilih cara dalam
merawat pasien
- Keluarga mampu mengetahui
kebutuhan dan kemampuan klien
- Keluarga mampu melatih kemampuan
yang dimiliki klien
- keluarga tampak antusias jiaka ada
ornag yang perduli dengan ankanya
dan berdiskusi dengan perawat
- Keluarga sudah mampu untuk selalu
memenuhi kebutuhan pasien
A:
- Gangguan proses pikir (pasien)
- Halusinasi (pasien)
- Kesiapan meningkatan harapan
P:
Keluarga:
- menganjurkan untuk selalu merawat,
mengawasi dan membantu klien
melakukan kegiatan sehari-hari untuk
mengisi waktu luang
- menganjurkan untuk membantu melatih
kemampuan klien untuk mengisi waktu
luang
- dapat datang untuk mengantarkan
kontrol ke poli jiwa dan bisa mengajak
anaknya untuk pergi ke RSJ lawang
Perawat :
evaluasi SP2 dan tindak lanjut untuk SP 3
yaitu obat yang diberikan pada klien dan
cara membimbingnya serta menganjurkan
mengontrolkan anaknya ke poli pada hari
jumat dan bisa mengajak anaknya ke RSJ
lawang untu terpai setrum listrik
 ANALISA PROSES INTERAKSI
Inisial klien : Nn. N
Status interaksi perawat-klien : Implementasi SP 1 (Klien) Gangguan Proses Berpikir
Lingkungan : Di dalam ruangan pasien, posisi perawat dekat dengan bed pasien, pasien mau duduk berhadapan dan menatap
perawat, terdapat jendela sehingga udara bisa masuk ke ruangan dan menyejukkan. Cahaya dapat memasuki ruangan.
Deskripsi klien : Klien mau menjawab semua pertanyaan perawat dan mampu menjelaskan dengan tepat.
Deskripsi klien : klien tenang dan mau berdiskusi dengan perawat
Tujuan (berioentasi pada klien) : klien dapat berorientasi pada realita
Nama mahasiswa : Ni Luh Putu Ayu Prasiska
Tanggal : Senin, 5 Maret 2019
Jam : 15.00 WIB
Tempat : Di tempat duduk depan kamar pasien

ANALISA BERPUSAT ANALISA BERPUSAT

KOMUNIKASI VERBAL
P : “selamat siang mbak ?
Masih ingat dengan saya?
Coba mbak sebutkan siapa
nama saya?”
KOMUNIKASI NON VERBAL
P : tersenyum, menjaga kontak
mata dengan klien, mengajak
klien berjabat tangan.
K : Pandangan mata baik,
membalas jabatan tangan
perawat
RASIONAL
PADA PERAWAT PADA KLIEN
Perawat merasa senang Klien tampak tidak fokus Salam pembuka merupakan
karena ada tanggapan dari karena terkadang diam dan kalimat pembuka untuk memulai
klien memegang kepalanya percakapan sehingga dapat
terjalin rasa percaya

K : “masih, mbak ayu .”
K : menjawab pertanyaan Perawat memulai percakapan Klien dapat mengingat nama Melakukan evaluasi apakah
perawat. dengan sikap terbuka perawat pasien masih mengingat nama
perawat
P : menjaga kontak mata
dengan klien
P : “Iya betul mbak, Nah
kemarin kan kita sudah
janjian untuk berbincang –
bincang tentang perasaan
mas. Bagaimana kabar mbak
nisa hari ini?”
K : “ iya baik - baik.”
P : “syukur kalau baik ya
mbak. Mbak nisa selama 15
menit ke depan saya akan
berdiskusi dengan mbak di
sini sesuai dengan
kesepakatan kita kemarin,
apakah mbak nisa bersedia?”
K : “iya mbak ayu mau.”
P : antusias menanyakan kabar
klien saat ini
K : menatap perawat
K : Menatap perawat dan
memegang dada
P : menjaga kontak mata
dengan klien
P : Menjaga kontak mata
dengan klien
K : menatap perawat
K : menjawab pertanyaan
perawat dan memandang
perawat
P : menjaga kontak mata
dengan klien
Perawat berusaha menjaga
hubungan yang hangat
dengan klien dengan
menanyakan kabar klien saat
ini. Perawat merasa perlu
menggali kondisi klien saat
ini.
Perawat membina hubungan
saling percaya untuk
menggali informasi lebih
lanjut
Perawat berusaha menjaga
hubungan yang hangat
dengan klien.
Perawat berusaha menjaga
hubungan yang hangat
dengan klien.
Klien menjawab pertanyaan
perawat.
Klien dapat menjawab
pertanyaan perawat
Klien menjawab dengan baik.
Pandangan mata klien baik
Klien menjawab dengan baik.
Pandangan mata klien baik
Perawat berusaha menunjukkan
empati dan hubungan yang
terbuka dengan klien.
Menanyakan kabar klien
menunjukkan empati dan
hubungan yang terbuka dengan
klien.
Hubungan BHSP yang baik akan
meningkatkan sikap kooperatif.
Perawat mempertahankan sikap
terbuka, badan condong
kedepan, memandang dengan
penuh perhatian ketika
berinteraksi dengan klien dan
menjaga kontak mata dengan
klien.
Kontrak waktu dan tempat agar
pembicaraan bisa lebih terfokus
dengan adanya batasan waktu
P : “mbak tahu sekarang
pagi, siang atau malam,
nama ibu mbak nisa siaoa ?”
K : “siang mbak sekarang,
namanya bu endang .”
P : “iya benar benar sekali.
Oya mbak tahu tidak
sekarang mbak dimana?”
K : “RSSA ruang 23 Empati”
P : “iya mbak benar. Mbak
tahu tidak kenapa dibawa
kesini?”
P : Menjaga kontak mata
dengan klien
K : memandang perawat
K : menjawab pertanyaan
perawat sambil melihat keluar.
P : menjaga kontak mata
dengan klien
P : Menjaga kontak mata
dengan klien
K : memperhatikan pertanyaan
perawat
K : menjawab pertanyaan
perawat sambil melihat perawat
P : tetap menjaga kontak mata
dengan klien
P : menjaga kontak mata klien
K : memandang perawat
Perawat berusaha menggali Klien menjawab dengan baik Dengan menanyakan waktu saat
kemampuan orientasi waktu bahwa saat ini siang. ini perawat dapat menggali
terhadap klien Pandangan mata baik. orientasi realita klien terhadap
waktu.
Perawat mempertahankan Klien dapat menjawab Dengan menanyakan waktu saat
posisi terapeutik pertanyaan dengan baik, ini perawat dapat menggali
kontak mata baik
orientasi realita klien terhadap
waktu.
Perawat berusaha menjaga Klien menjawab dengan baik. Perawat mempertahankan sikap
hubungan yang hangat Pandangan mata baik. terbuka, badan condong ke
dengan klien depan, memandang dengan
penuh perhatian ketika
berinteraksi dengan klien dan
menjaga kontak mata dengan
klien.
Perawat berusaha menggali Klien menjawab dengan baik Menggali data lebih jauh
kemampuan orientasi tempat bahwa saat ini klien berada menunjukkan kesungguhan niat
terhadap klien di rumah Sakit di Ruang 23 membantu dan menemani klien.
Empati.
Pandangan mata baik.
Perawat berusaha menggali Klien menjawab seadanya. Perawat mempertahankan sikap
masalah yang dialami oleh terbuka, badan condong ke
klien. depan, memandang dengan
penuh perhatian ketika klien
berinteraksi dengan klien dan

K : ““Saya sakit mas, saya
halusinasi mendengar suara
suara trus saya marah-marah
juga , saya tidak mau orang
terekat saya emegang
barang yang saya punyai”
P : “Selain itu apa yang mas
rasakan tas yang mbak
gunakan bisa di letakan
dikamar dulu ?”
K : “Saya merasakan melihat
gambar lingkaran bulat ,
saya ndak mau meletakan
tas, nanti ada yang
mengambil tas saya dan
semua barangnya mbak”
P : “apa yang mbak lakukan
ketika mbak mendengar
suara dan melihat gambar?
Disini cuman ada mbak ayu
K : Menoleh ke perawat dan
menjawab pertanyaan perawat.
P : Tetap menjaga kontak mata
dengan klien
P : menjaga kontak mata klien
K : memandang perawat
K : menjawab pertanyaan dan
memandang perawat dengan
ekspresi bersedih
P : tetap menjaga kontak mata
dengan klien
P : menjaga kontak mata
dengan klien
K : Memandang perawat
perawat berusaha menggali klien dapat menjawab alasan
pengetahuan klien tentang kenapa klien dibawa ke
alasan klien dibawa ke Rumah Sakit
Rumah Sakit
Menggali perasaan klien. Klien menjawab apa adanya,
klien dapat merespon apa
yang ditanyakan oleh
perawat.
Menggali perasaan klien. klien dapat menjawab
pertanyaan perawat.
Perawat berusaha Klien menjawab apa adanya ,
memberikan pemahaman kontak mata ada, klien dapat
pada klien. merespon apa yang
ditanyakan oleh perawat
menjaga kontak mata dengan
klien.
Menggali data lebih jauh
menunjukkan kesungguhan niat
membantu dan menemani klien
Perawat mempertahankan sikap
terbuka, badan condong ke
depan, memandang dengan
penuh perhatian ketika klien
berinteraksi dengan klien dan
menjaga kontak mata dengan
klien.
Menggali salah satu alasan klien
dibawa ke rumah Sakit
menunjukkan empati terhadap
klien
Perawat mempertahankan sikap
terbuka, badan condong ke
depan, memandang dengan
penuh perhatian ketika klien
sama mbak nisa, engga ada
yang lainnya mabak nisa,
disini juga sudah ada mas
sappan yang menjaga semua
keamana ruangan dan pasien
yang ada di ruang 23 e ini ?”
K : “iya mbak ayu , saya iru
mendengar musik dan
mengeraskan radio biasanya
mbak,, saya juga diajarin
menghardik
Engga mau mbakk, saya
bawa saja tas saya ini ”
P : “ mabak teranggu dengan
suara itu ?Lalu ketika
mendengarkan musikk apa
mbak mabsih mendengar
suara suara lagi ketika
K : “Iya mbak, saya merasa
tertanggu dan marahh, kalau
mendengarkan musik keras
saya tidak mendengar suara-
suara itu lagi mbak ”
K: menjawab pertanyaan dan
memandang perawat
P : tetap menjaga kontak mata
dengan klien.
P : Menjaga kontak mata klien
K : memandang perawat
K: memandang perawat
P : tetap menjaga kontak mata
dengan klien
berinteraksi dengan klien dan
menjaga kontak mata dengan
klien.
Perawat berusaha klien dapat menjawab Dengan memeberi pemahaman
memberikan pemahaman pertanyaan perawat pada klien menunjukkan sikap
pada klien. perhatian terhadap klien
Perawat berusaha Klien menjawab seadanya, Perawat mempertahankan sikap
memberikan penjelasan kontak mata ada, klien dapat terbuka, badan condong ke
kepada klien. merespon pertanyaan yang depan, memandang dengan
diajukan oleh perawat penuh perhatian ketika klien
berinteraksi dengan klien dan
menjaga kontak mata dengan
klien.
Perawat berusaha Klien dapat merespon Membantu klien berfikir secara
memberikan pemahaman pertanyaan yang diajukan rasional dan tidak berprasangka
pada klien. oleh perawat buruk terhadap keluarga klien.
P : “Nah, jikambak merasa
sudah terganggu mbak harus
menenangkan pikiran dulu,
boleh mendengarkan musik
tapi engga boleh terlalu
sering nanti orang lain bisa
merasa terganggu mbak,
nanti jika ada perasaan yang
mengganggu mas bisa
menarik nafas dan
menghembuskan pelan-
pelan, oh iya mbak nisa
apakah memiliki kebutuhan
yang masig belum
terpenuh?i.”
K : “iya mbak, saya nanti
saya mencoba untuk
menenangkan pikiran saya,
saya pengen jadi pns dan
bisa bekerja mbakk.”
P : “oya mbak, na untuk
bekerja mbak bisa
mencapainya dengan
aktivitas yang menghasilkan
uang mbak,apakah mbak
P : menjaga kontak mata klien
K : memandang perawat
K : menyetujui statemen
perawat dan memandang
perawat
P : tetap menjaga kontak mata
dengan klien
P : menjaga kontak mata klien
K : memandang perawat
perawat berusaha Klien menjawab apa adanya,
menjelaskan pada klien kontak mata ada, klien dapat
merespon pertanyaan yang
diajukan oleh perawat.
perawat berusaha memberi Klien dapat merespon
pemahaman pada klien pertanyaan yang diajukan
oleh perawat
perawat berusaha Klien menjawab apa adanya,
mengembalikan klien ke kontak mata ada, klien dapat
realita merespon pertanyaan yang
diajukan oleh perawat.
Perawat mempertahankan sikap
terbuka, badan condong ke
depan, memandang dengan
penuh perhatian ketika klien
berinteraksi dengan klien dan
menjaga kontak mata dengan
klien.
Dengan memeberi pemahaman
pada klien menunjukkan sikap
perhatian terhadap klien serta
menanyakan kebutuhan yang
masih belum terpenuhi
Dengan menjelaskan apa yang
seharusnya dan bagaimana
bersikap harapannya klien
memahami hal tersebut dan
klien mengerti bagaimana harus
memiliki aktivitas yang bisa bersikap
mbak lakukan disini,
misalnya mbak punya
kreativitas?
K : “yaa mbak saya memiliki K : menjawab pertanyaan klien Perawat berusaha Klien menjawab apa adanya, Dengan menjelaskan apa yang
kebutuhan untuk bisa dengan muka datar mengembalikan klien ke kontak mata ada seharusnya dan bagaimana
mencari uang dan saya P : tetap menjaga kontak mata realita bersikap harapannya klien
punya keterampilan .” dengan klien mengerti bagaimana harus
bersikap baik.
P : “baik kalau gitu, mbak P : menjaga kontak mata klien perawat berusaha Klien menjawab apa adanya, Dengan menjelaskan apa yang
kan memiliki keterampilan K : memandang perawat mengembalikan klien ke kontak mata ada, klien dapat seharusnya dan bagaimana
dan membutuhkan uang, realita merespon pertanyaan yang bersikap harapannya klien
untuk mencapai itu kita diajukan oleh perawat. memahami hal tersebut dan
harus mempersiapkan klien mengerti bagaimana harus
barang-barang untuk bersikap serta tahu batasan –
membuat keterampilan batasannya.
tersebut ya mbak, selainitu
mbaik harus memiliki pikiran
yang tenang juga yaaa, agar
mbak tenang, mbak bisa
tarik nafas dalam, lalu nnti
mbak bisa mempersiapkan
kebutuhan yang mbak
perlukan utnuk melakukan
keterampilan yang mbak
punya, baimana mbak ?
K : “iya mba. Saya akan
berusah untuk menenangkan
pikiran dan saya akan
menyiapkan bahan-bahan
untuk memenuhi
keterampilan saya
P : “bagus. Mbak, ooh iyaa,
ini bandonya kok lucu ya
mbak, mbak juga pakai
gelang- gelang, mbak suka ,
mbak engga mau
menggantibanju memakaii
baju rumah sakit, kenapa
hanya celana saja yang
dipakai?”
K : “iya mbak, saya suka dan
pantes – pantes saja mba,
saya engga mau pakek baju
dari ruah sakit, panas, sumu,
saya engga suka
P : “iya saya tahu mas
memang suka berdandang
dan menggunakan accesoris,
tetapi untuk dirumah sakit
tapi baju rumah sakit haru
K : klien menjawab pertanyaan
perawat.
P : tetap menjaga kontak mata
P : menjaga kontak mata klien
K : memandang perawat
K : klien menjawab pertanyaan
perawat.
P : tetap menjaga kontak mata
P : menjaga kontak mata klien
K : memandang perawat
perawat berusaha klien dapat merespon
mengembalikan klien ke pertanyaan yang diajukan
realita oleh perawat.
perawat berusaha Klien menjawab apa adanya,
mengembalikan klien ke kontak mata ada, klien dapat
realita merespon pertanyaan yang
diajukan oleh perawat.
perawat berusaha klien menjawab pertanyaan
mengembalikan klien ke klien seadanya.
realita
perawat berusaha Klien menjawab apa adanya,
mengembalikan klien ke kontak mata ada, klien dapat
realita merespon pertanyaan yang
diajukan oleh perawat.
membantu klien memahami
tentang bagaimana harus
bersikap/ berperilaku serta tahu
batasan – batasannya.
Dengan menjelaskan apa yang
seharusnya dan bagaimana
bersikap harapannya klien
memahami hal tersebut dan
klien mengerti bagaimana harus
bersikap dan berpenampilan
serta tahu batasan –
batasannya.
Membantu klien mengerti
bagaimana harus bersikap dan
berpenampilan sesuai dengan
situasi dan kondisi.
Perawat mempertahankan sikap
terbuka, badan condong ke
depan, memandang dengan
penuh perhatian ketika klien
berinteraksi dengan klien dan
dipakai ya mbak, supaya
identitas pasien bisa
digunakan semua mbak”
K : “iya mas saya mengerti.”
P : “oya bu satu lagi. Mbak
mengatakan kalau sakit ini
selalu marah marah
menjawab halusinasinya
mbak dan selalu mencurigai
barang yang mbak punya .
K : klien menjawab pertanyaan
perawat.
P : tetap menjaga kontak mata
P : Menjaga kontak mata klien
K : memandang perawat
perawat berusaha Klien menjawab apa adanya,
mengembalikan klien ke kontak mata ada, klien dapat
realita merespon pertanyaan yang
diajukan oleh perawat.
perawat berusaha Klien menjawab apa adanya,
mengembalikan klien ke kontak mata ada, klien dapat
realita merespon pertanyaan yang
diajukan oleh perawat.
menjaga kontak mata dengan
klien.
Dengan menjelaskan apa yang
seharusnya dan bagaimana
bersikap harapannya klien
memahami hal tersebut dan
klien mengerti bagaimana harus
bersikap.
Dengan menjelaskan apa yang
seharusnya dan bagaimana
bersikap harapannya klien
memahami hal tersebut dan
klien mengerti bagaimana harus
bersikap.
Disini mbak ingin sembuh?
Ingin pulang? nah kalau mas
ingin pulang mas harus bisa
merubah kebiasan mbak nisa
yaa, harus bisa mengontrol
halusinas dan bisa percaya
sama orang lain jugaa serta
bisa menenangkan pikiran
dengan cara emmenuhi
kebutuhan yang bisa mbak
laukan ya
K : “iya mbak, saya pengen K: memandang perawat perawat berusaha Klien menjawab apa adanya, Dengan menjelaskan apa yang
cepet sembut tidak ada yang P : tetap menjaga kontak mata mengembalikan klien ke kontak mata ada, klien dapat seharusnya dan bagaimana
mengganggu ddan menjelek- dengan klien realita merespon pertanyaan yang bersikap harapannya klien
jelekan saya lagi” diajukan oleh perawat. memahami hal tersebut dan
klien mengerti bagaimana harus
bersikap.
P : “bagus sekali. Selama P : Menjaga kontak mata klien menggali kebutuhan klien Klien menjawab apa adanya, dengan menggali kebutuhan
mbak disini kebutuhan apa K : memandang perawat yang belum terpenuhi selama kontak mata ada, klien dapat klien yang belum terpenuhi,
yang belum terpenuhi lagi di rumah Sakit merespon pertanyaan yang perawat dapat menentukan
selain pengen bisa diajukan oleh perawat. kebutuhan apa saja yang
keterampilan tangan ?” membutuhkan bantan perawat.
K : “nggak adal lagi mbak a, K: memandang perawat menggali kebutuhan klien Klien menjawab apa adanya, dengan menggali kebutuhan
saya suka di kamar saya, P : tetap menjaga kontak mata yang belum terpenuhi selama kontak mata ada, klien dapat klien yang belum terpenuhi,
saya dikamar sendiri tidak dengan klien di rumah Sakit merespon pertanyaan yang perawat dapat menentukan
dicampur orang lain, tapi diajukan oleh perawat. kebutuhan apa saja yang
syaa sudah punya kegiatan
mempersihkan tempat tidur
si dalam kamar
P : “mbak kalau tidak aa
masalah mbak selalu
pertahankan aktivitasnya
mbak nisa yaa, mbak nisa
harus banyak aktivitas
supaya mbk nisa tidak
terngat dengan penyakit
yang mbak rasakan”
K : “o iya mmbak.”
P : “Bagaimana perasaan
mas setelah berdiskusi
dengan saya? dan coba
mbak jelaskan tadi kita
berdiskusi tentang apa saja?"
K : “saya senang mas, mbak
ayu orangnya baik. Dan tadi
kita berdiskusi tentang
kebutuhan saya yang masih
P : Menjaga kontak mata klien
K : memandang perawat
K: memandang perawat
P : tetap menjaga kontak mata
dengan klien
P : Menjaga kontak mata klien
K : memandang perawat
K: memandang perawat
P : tetap menjaga kontak mata
dengan klien
menggali kebutuhan klien
yang belum terpenuhi selama
di rumah Sakit
menggali kebutuhan klien
yang belum terpenuhi selama
di rumah Sakit
Perawat mencoba
mengevaluasi kembali
tentang apa yang
disampaikan tentang tujuan,
syarat ikatan dilepas serta
peran keluarga.
Perawat melakukan evaluasi
terhadap diskusi yang telah
dilakukan dengan klien
Klien menjawab apa adanya,
kontak mata ada, klien dapat
merespon pertanyaan yang
diajukan oleh perawat.
Klien menjawab apa adanya,
kontak mata ada, klien dapat
merespon pertanyaan yang
diajukan oleh perawat.
Klien menjawab apa adanya,
kontak mata ada, klien dapat
merespon pertanyaan yang
diajukan oleh perawat.
klien dapat menjawab
pertanyaan klien dan klien
merasa senang.
membutuhkan bantan perawat.
dengan menggali kebutuhan
klien yang belum terpenuhi,
perawat dapat menentukan
kebutuhan apa saja yang
membutuhkan bantuan perawat.
dengan menggali kebutuhan
klien yang belum terpenuhi,
perawat dapat menentukan
kebutuhan apa saja yang
membutuhkan bantuan perawat.
Terminasi untuk meninjaklanjuti
pembelajaran yang telah
dilakukan dan meningkatkan
hubungan saling percaya
dengan klien.
Terminasi untuk meninjaklanjuti
pembelajaran yang telah
dilakukan dan meningkatkan
hubungan saling percaya
belum terpenuhi, dengan klien.
memlakukan kegiatan yang
bisa saya lakukan ,bisa
tenang, memakai baju RS
tapi saya tidak suka ?”
P : “nah diskusi kita hari ini P : menjaga kontak mata klien Perawat berusaha melakukan Klien menjawab salam Terminasi untuk meninjaklanjuti
sampai disini dulu ya mbak, K : memandang perawat sambil kontrak pertemuan dengan baik ,kontak mata pembelajaran yang telah
besok kita berdiskusi lagi tersenyum selanjutnya dan berusaha ada, pandangan fokus dilakukan dan meningkatkan
tentang kegiatan – kegiatan BHSP dengan memberikan sambil tersenyum. hubungan saling percaya
yang mas sukai. Bagaiamana salam kepada klien dengan klien.
kalau besok kita ketemu lagi
pagi setelah senam pagi jam
10.00 bertempat di depan
ruangan rehabilitasi mental?
nah kalau begitu saya
permisi dulu ya mbak,
sampai ketemu besok pagi
ya mbak.”
K : “iya mbak ayu saya mau. K : memandang perawat sambil  Perawat mengamati Klien memperhatikan  Terminasi dan kontrak yang
Sampai jumpa” tersenyum respon dan persetujuan perawat dan menyetujui akan diharapkan klien dapat
klien kontrak yang diajukan menerima perawat untuk
P : tetap menjaga kontak mata
 Perawat memberikan perawat. pertemuan selanjutnya.
dengan klien sentuhan terapeutik  Sentuhan terapeutik dpaat
dengan menjabat tangan mempertahankan kefokusan
klien klien.
 Kesan Perawat
Pada saat melakukan SP 1 gangguan proses fikir yaitu pada fase awal yaitu fase I (perkenalan/orientasi) dapat dilaksanakan dengan baik. Klien
kooperatif dan klien menjawab pertanyaan perawat saat menanyakan kabar dan menyebutkan identitasnya. Dilanjutkan fase kerja (fase II) dapat
dilaksanakan dengan baikklien dapat menjawab orientasi waktu, tempat dan orang saat ini serta klien dapat menjawab kebutuhan yang belum
terpenuhi serta aktivitas kegiatas realita yang bisa dilakukan. Setelah itu pada fase III (terminasi) dapat dilakukan dengan baik, data yang didapatkan
evaluasi subyektif dan persetujuan kontrak selanjutnya dengan klien.
Kendala : kontak mata klien bagis, klien hanya menjawab dengan kalimat singkat dan mau menjawab namun menjawab
pertanyaan dengan nada yang tidak begitu jelas dan berbisik bisik