B A B II TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Teori Umum Flebotami( bhs Ingris : Phlebotomy ) berasal dari kata Yunani phleb dan omia. Phleb berarti pembuluh darah vena dan tomia berarti mengiris/ memotong ( cutting ). Dulu dikenal istilah venasectie ( BLd), venesection atau venesection I Ing), Flebotomis adalah seorang tenaga medis yang telah mendapatkan latihan untuk mengeluarkan dan menampung specimen darah dari pembuluh darah pena, arteri atau kapiler. Akhir-Akhir ini dikenal lagi suatu tehnik microcollection. Praktek pengeluaran darah ( bloodletting ) sudah sejak lama dikenal manusia. Dan menjadi bagian dari kegiatan pengobatan pasien. Teknik pengeluaran darah yang pertama ( tahun 100 sm) dilakukan oleh dokter-dokter Syria dengan menggunakan lintah. Sebelum dikenal Hippocrates dengan sebutn Bapak Ilmu Kedokteran (abad 5 SM ) seni pengambilan darah mengalami banyak perubahan, demikian pula berbagai alat untuk keperluan pengambilan dan penampungan bahan darah. Lanset untuk pengambilan darah digunakan pertama kali sebelum abad ke 5 SM dengan tetap mengacu kepada lintah sebagai bentuk dasar. Dengan lanset ini seorang dokter ( practitioner ) melubangi vena, kadang0kadang sampai beberapa lubang. Menjelang akhir abad ke 19 barulah teknologi mengambil alih dan memproduksi lintah artificial . Kini

telah dikenal beragam alat pengambilan darah dan mudah diperoleh di pasaran. Kebanyakan pengambilan specimen darah pasien saat ini masih dilaksanakan oleh teknisi/analis laboratorium baik diruanng laboratorium maupun diruang perawatan; padahal jabatan dan kandungan tugas seorang teknisi atau analis laboratorium tidak sejalan dengan tannggung jawab dan kegiatan/aktivitas seprang pengambil specimen darah(dalam hal ini seorang flebotomis). Obyek yang dihadapi oleh teknisi/analis laboratorium adalah peralatan pemeriksaan sedang obyek yang dihadapi oleh flebotomis adal pasien(atau orang sehat) yang dilekati oleh banyak hal:sifat,perilaku,masalah intern/pribadi dll. Hal-hal ini sedikit banyaknya bias menjadi penghalang dalam kelancaran proses pengambilan

specimen darah dan hal-hal ini pula yang harus bias dihadapi dan diatasi seorang flebotomis. System pelayanan kesehatan yang berkembang akhir-akhir ini untuk tujuan kesejahteraan pasien mengacu kepada pelayanan kesehatan oleh tim(team oriented). Dengan sendirinya, pelayanan laboratorium akan selalu menjadi bagian integral dari pelayanan kesehatan menyeluruh dan seorang flebotomis menjadi orang yang sanngat penting(crucial) karena menempati posisi awal dalam rangkaian.proses pemeriksaan tes

laboratorium. Posisi awal ini berada dalam penngawasan program pemantapan mutu(fase pra-analitik) hasil laboratorium sehingga salah benarnya flebotomis melaksanakan tugasnya akan mempengaruhi mutu

hasil tes.

Hasil pemeriksaan

laboratoriumyang benar dan akura

merupakan andil/modal dari tim laboratorium (mencakupi juga flebotomis) dalam menunjanng diagnosis dan pemantauan penyakit. Oleh sebab itu, peran dan tanggung jawab seorang flebotomis dalam melaksanakan tugasnya harus senantiasa disadari. Pasien diminta mengambil posisi yang menyamankan tubuhnya. Kursi yang dirancang khusus dengan ketinggian dan sandaran yang bias diatus akan menciptakan suasana santai bagi pasien selama proses pengambilan darah dilakukan. Semua alat yang akan dipakai sudah harus tersedia diatas mejakerja, siap-pakai dan diletakkan sedemikian rupa sehingga posisinya mudah dijangkau oleh tangan. Pemilihan ukuran semprit/ vacutainer atau lancet harus sesuai dengan jenis (-jeis) tes laboratorium yang diminta. Demikian juga urutan tipe vacutainer perlu dilakukan guna menghindari terjadinya kontaminasi silang antar tabung/ vacutainer. Urutan yang dianjurkan :
WARNA TUTUP ISI TABUNG PENGGUNAAN

Merah

Tak ada

Kimia, imunologi

Ungu

EDTA (bentuk cair)

Hematology

Hijau muda

Na Heparin

Kimia

Sodium heparin / lithium Hijau gelap heparin Biru muda Na Citrate Gel pemisah & aktivator Emas bekuan Acid citrate dekstrose Kuning ACD Jingga Trombin Pemeriksaan kimia serum CITO DNA studies/kultur darah termasuk HIV Tes koagulasi Serologi,immunology,endokrine, u/kdr lithium &ammonia

Teknik Pelaksanaan Flebotomi A. Pemilihan Vena Cari 3 vena yang paling mudah ditemukan di daerah antikubiti dengan cara melihat atau dengan cara palpasi. Vena mediana, vena cubiti mediana, dan vena cephalica mediana, secara tipikal berada ditengah daerah antikubiti. Vena cephalica berada di lateral dan vena basilica berada di medial. Pemilihan vena berdasarkan beberapa alas an, yaitu : 1. Dekat-vena mediana paling dekat dengan permukaan kulit, sehingga mudah diakses. 2. Tidak bergerak vena mediana merupakan vena yang paling tidak bergerak ketika jarum menusuk sehingga tusukan dapat berhasil dengan sukses. 3. Aman tusukan pada vena mediana kurang beresiko

4. Nyaman vena mediana tidak terlalu membuat rasa tidak nyaman saat ditusuk

B. Tempat tusukan Alternatif Pada mayoritas pasien, pengambilan specimen pada daerah antekubiti tidak memungkinkan untuk beberapa sebab, antara lain :

Kegagalan saat menentukan vena yang dicari Infus terpasang distal daerah antekubiti Daerah antikubiti memar berlebihan akibat prosedur tusukan yang sebelumnya

Adanya udem pada daerah antikubiti Luka parut yang berlebihan Kondisi kulit seperti ruam, infeksi, luka baker Mastektomi

Beberapa tempat alternative selain daerah antekubiti adalah bagian dorsal tangan, bagian lateral pergelangan tangan,kaki, dan tumit( dengan ijin dokter), vena kulit kepala( neonatus) , dan alteri Femoralis ( hanya oleh dokter).

C. Pengambilan Spesimen Pada Pediatri Pada kelompok pediatric perlu dikelompokkan lagi atas bayi ( infants and neonatus) dan anak anak ( small children). Untuk anak yang lebih besardengan vena juga sudah relative besar dan mudah terlihat,

prosedurnya sama dengan tuukan vena pada orang dewasa. Saat melakukan pengambilan specimen pada pediatric, beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah: a. Persiapan diri Flebotomis Perlu kesiapan khusus karena pasien yang akan dihadapi belum tentu ko[eratif ( anak dan orang tua ) b. Mempersiapkan anak dan orang tua- salah satu poin penting adalah meyakinkan orang tuanya bahwa tindakan yang akan dilakukan benar0benar diperlukan dalam rangka diagnostic dan terapi yang tepat. c. Prosedur Flebotami pediatric Jelaskan secara sederhana teknik yang akan digunakan. Bila perlu dijelaskan bahwa kemungkinan ditusuk bisah lebih dari satu kali karena pembuluh darahnya masih halus/ kecil. Prosedur flebotomi yang akan digunakan sangat tergantung pada usia dan besar/ kecilnya si anak. Pembuluah darah vena pada kelompok umur ini belum

berkembang dengan sempurna. Sampel kapiler harus diambil kecuali dokter secara khusus meminta pengambilan yang perifer. Jika tusukan vena diminta untuk kebutuhan jumlah darah, vena pada tangan lebih berkembang dan lebih mudah di akses daripada daerah antikubiti. Pengambilan melalui vena harus dilakukan dengan jarum yang kecil atau wing needle. Asisten dibutuhkan untuk menstabilitasi lengan atau tangan anak-anak.

D. Pengambilan Spesimen Pada Geriatri Pada pasien geriatric ( lanjut usia) tidak diperlukan teknik atau metode khusus untuk mendapatkan specimen darah. Yang menjadi bahan pertmbangan adalah adanya penurunan Fungsi-fungsi organ akibat proses penuaan. Metode penusukan kulit/ kapiler, wing nidle maupun dengan vacutiner biasa merupakan alternative pilihan tergantung kondisi fisiknya. Tusukan kulit/ kapiler dilakukan terutama karena penipisan dan penurunan elastisitas/ kelenturan kulit. Keadaan tersebut mengakibatkan pengambilan specimen lebih sulit karena vena menjadi mobile pada saat dilakukan penusukan. Elastisitas kulit yang menurun juga menyebabkan mudah terjadi pendarahan atau hematom. Pada lansia pembuluh darah juga mengalami aterosklerotik sehingga relative lebih sulit pada saat tusukan vena. Pengambilan specimen tidak boleh dilakukan pada vena0vena yang melebar ( varises). Darah yang diperoleh pada varises tidak menggambarkan biokimiawi tubuh yang sebenarnya karena darah yang diperoleh adalah darah yang mengalami stasis. Resiko lainnya adalah kecendrungan untuk terjadi konfilkasi pendarahan dan infeksi.

E. PENGAMBILAN DARAH KAPILER

Pengambilan darah kapiler biasanya dilakukan pada pasien dengan keadaan seperti dibawah ini ;

Pasien dengan luka bakar hebat Pasien dengan obesitas berat Pasien dengan kecendrungan trombotik Pasien lansia atau pasien yang memiliki vena superficial yang rapuh

Pasien yang menjalanin tes dirumah Point-of-care testing (POCT ) Tes pada neonatus Pasien yang takut pada jarum suntik

Lokasi pengambilan darah kapiler seharusnya mempertimbangkan usia pasien, daerah yang mudah diakses, dan tes yang diperlukan. 1. Bayi sampai umur 12 bulan _ hanya tusukan pada medial atau lateral permukaan plantar yang dapat dilakukan. Kedalaman tusukan tidak melebihi 2.0 mm. 2. 1 tahun sampai dewasa pengambilan darah kapiler biasanya dilakukan pada bagian tebal jari ke tiga atau keempat kaki. Hindari ibu jari karena kulitnya terlalu tipis. Hindari juga jari kelingking karena tidak terlalu tebal dan dapat melukai tulang.

P.1. Lokasi vena pengambilan spesimen darah

Komplikasi Flebotomi Komplikasi berkenaan dengan tindakan Flebotomi 1. Syncope Syncope adalah keadaan dimana pasien kehilangan kesadarannya beberapa saat/ sementara waktu sebagai akibat menurunnya tekanan darah. Gejala dapat berupa rasa pusing, keringat dingin, nadi cepat, pengelihatan kabur/ gelap, bahkan bisa sampai muntah. Hal ini biasanya terjadi karena adanya perasaan takut atau akibat pasien puasa terlalu lama. Rasa takut atau cemas bisa juga timbul karena kurang percaya diri Itulah sebabnya mengapa perlu memberikan

penjelasan kepada pasien tentang tujuan pengambilan darah dan prosedur yang akan dialaminya. Penampilan dan prilaku seorang Flebotomis juga bisa

mempengaruhi keyakinan pasien sehingga timbul rasa curiga/ was-was ketika proses pengambilan darah akan dilaksanakan. Oleh sebab itu penampilan dan prilaku seorang flebotomis harus sedemikian rupa sehingga tampak berkompetensi dan Fropesional Cara mengatasi a. Hentikan pengambilan darah b. Baringkan pasien ditempat tidur, kepala dimiringkan kesalah satu sisi c. Tungkai bawah ditinggikan ( lebih tinggi dari posisi kepala ) d. Longgarkan baju yang sempit dan ikat pinggang e. Minta pasien menarik nafas panjang f. Hubungi dokter g. Pasien yang tidak sempat dibaringkan , diminta menundukan kepala diantara kedua kakinya dan menarik nafas panjang Cara Pencegahan a. Pasien diajak bicara supaya perhatiannya dapat dialihkan b. Pasien yang akan dirawat syncope sebaiknya dianjurkan berbaring pada waktu pengambilan darah c. Kursi pasien mempunyai sandaran dan tempat/ sandaran tangan

2. Rasa Nyeri Rasa nyeri berlangsung tidak lama sehingga tidak memerlukan penanganan khusus. Nyeri bisa timbul alibat alkosol yang belum kering atau akibat penarikan jarum yang terlalu kuat Cara pencegahan a. Setelah disinfeksi kulit, yakin dulu bahwa alcohol sudah mongering sebelum pengambilan darah dilakukan. b. Penarikan jarum tidak terlalu kuat c. Penjelasan/ Menggambarkan sifat nyeri yang sebenarnya ( memberi contoh ) 3. Hematoma Hematoma dalah terkumpulnya massa darah dalam jaringan ( dalam Hal Flebotomi : jaringan dibawah kulit ) sebagai akibat robeknya pembuluh darah. Faktor penyebab terletak pada teknik pengambilan darah : a. Jarum terlalu menungkik sehingga menembus dinding vena b. Penusukan jarum dangkal sehingga sebagian lubang jarum berada diluar vena c. Setelah pengambilan darah, tempat penusukan kurang ditekan atau kurang lama ditekan d. Pada waktu jarum ditarik keluar dari vena, tourniquet ( tourniket) belum dikendurkan e. Temapat penusukan jarum terlalu dekat dengan tempat turniket.

Cara mengatasi Jika dalam proses pengambilan darah terjadi pembengkakan kulit disekitar tempat penusukan jarum segera 1. Lepaskan turniket dan jarum 2. Tekan tempat penusukan jarum dengan kain kasa 3. Angkat lengan pasien lebih tinggi dari kepala (+- 15 menit) 4. Kalau perlu kompres untuk mengurangi rasa nyeri 4. Pendarahan Komplikasi pendarahan lebih sering terjadi pada pengambilan darah alteri. Pengambilan darah kapiler lebih kurang resikonya. Pendarahan yang berlebihan ( atau sukar berhenti ) terjadi karma terganggunya system kouglasi darah pasien. Hal ini bisa terjadi karena : a. Pasien mengalami pengobatan dengan obat antikougulan sehingga menghambat pembekuan darah. b. Pasien menderita gangguan pembekuan darah ( trombositopenia, defisiensi factor pembeku darah (misalnya hemofilia ) c. Pasien mengidap penyakit hati yang berat ( pembentukan protrombin, fibrinogen terganggu ) Cara mengatasi: a. Tekan tempat pendarahan b. Panggil perawat/dokter untuk penanganan selanjutnya Cara pencegahan a. Perlu anamnesis ( wawancara) yang cermat denga pasien

b. Setelah pengambilan darah, penekanan tempat penusukan jarum perlu ditekan lebih lama 5. Allergi Alergi bisa terjadi terhadap bahan- bahan yang dipakai dalam flebotom, misalnya terhadap zat antiseptic/ desinfektan, latex yang ada pada sarung tangan, turniket atau plester. Gejala alergi bisa ringan atau berat, berupa kemerahan, rhinitis, radang selaput mata; kadang-kadang bahkan bisa (shock) Cara mengatasi : a. Tenangkan pasien, beri penjelasan b. Panggil dokter atau perawat untuk penanganan selanjutnya Cara pencegahan a. Wawan cara apa ada riwayat allergi b. Memakai plester atau sarung-tangan yang tidak mengandung latex 6. Trombosis Terjadi karena pengambilan darah yang berulang kali ditempat yang sama sehingga menimbulkan kerusaka dan peradangan setempat dan berakibat dengan penutupan ( occlusion ) pembuluh darah. Hal ini juga terlihat pada kelompok pengguna obat ( narcotics ) yang memakai pembuluh darah vena. Cara pencegahan a. Hindari pengambilan berulang ditempat yang sama b. Pembinaan peninap narkotika

7. Radang Tulang Penyakit ini sering terjadi pada bayi karena jarak kulit-tulang yang sempit dan pemakaian lanset yang berukuran panjang Cara mengatasi: Mengatasi peradangan tulang

Cara Pencegahan: Menggunakan lanset yang ukurannya sesuai. Saat ini sudah dipasarkan lanset dalam berbagai ukuran disesuaikan dengan kelompok usia. Setiap kejadian komplikasi Flebotomi harus dilaporkan kepada dokter kepalda dan dicatat dalam buku catatan tersendiri dengan mencantumkan identitas pasien selengkapnya, tanggal dan jam kejadian, dan tindakan yang diberikan. 8. Amnesia Pada bayi, terutama bayi baru lahir dimana volume darah sedikit, pengambilan darah berulang dapat menyebabkan anemia. Selain itu pengambilan darah kapiler pada bayi terutama yang bertulang dapat menyebabkan selulitis, abses, osteomielitis, jaringan parut dan nodul klasifikasi. Nodul klasifikasi tersebut mula-mula tampak seperti lekukan yang 4-12 bulan kemudian akan menjadi nodul dan menghilang dalam 1820 bulan.

9. Komplikasi neuologis Komplikasi neurologist dapat bersifat local karena tertusuknya syaraf dilokasi penusukan, dan menimbulkan keluhan nyeri atau kesemutan yang menjalar ke lengan, seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya. Walaupun jarang, serangan kejang ( seizures) dapat pula terjadi. Penanganan :

Pasien yang mengalami serangan saat pengambilan darah harus dilindungi dari perlukaan.

Hentikan pengambilan darah, baringkan pasien dengan kepala miringkan ke satu sisi, bebaskan jalan nafas, hindari agar lidah tidak tergigit.

Segera mungkin aktifkan perlengkapan keselamatan, hubungi dokter

Lakukan penekanan secukupnya di daerah penusukan sambil membatasi pergerakan pasien.

Kegagalan pengambilan darah Faktor yang dapat menyebabkan antara lain karena jarum kurang dalam. Jarum terlalu dalam/tembus, lubang jarum menempel didinding pembuluh darah, vena kolap atau tabung tidak vakum. Vena kolaps dapat terjadi bila menarik penghisap dengan cepat, menggunakan tabung yang terlalu besar atau jarum terlalu kecil.

Hemokonsentrasi Hemoknsentrasi terjadi karena pembendungan / pemasangan turniket yang ketat dan lama ( > 1 menit), atau mengepal telapak tangan dengan pemijatan atau massage. Hal ini akan menyebabkan peningkatan kadar hematokrit dan elemen seluler lainnya, protein total,GTO,lipid total, kolestrol dan besi (Fe). Mengepalkan tangan berulang akan meningkatkan kalium, Flosfat dan lakat. Hemodilusi Terjadi karena pengambilan darah dilengan dimana terdapat pemberian cairan intra vena (infus ). Pengambilan darah di sisi influs harus di hindari sebisanya, jika tidak memungkinkan, hentikan infuse 3-5 menit, ambil darah dibagian distal tempat infuse dan buang 3-5 cc darah yang pertama diambil. Beberapa hal yang dapat menyebabkan hemodilusi antara lain :

Kontaminasi oleh cairan interstitial / cairan jaringan pada pengambilan darah didaerah udem atau pada pasien obeis.

Kontaminasi alcohol yang belum kering pada pengambilan darah kapiler

Rasio darah : antikoagulan yang tidak sesuai

Hemolisis Terjadi karena pengambilan darah dengan jarum yang terlalu kecin, pengambilan darah yang sulit dimana dilakukan manpulasi jarum, menarik penghisap terlalu cepat,

Mengeluarkan darah dari jarum dengan menekan secara keras/kasar, mengocok tabung dengan kuat, kontaminasi alcohol dan pemakaian torniket terlalu lama. Hemolisis akan menyebabkan peninggian analitanalit yang banyak terdapat intrasel seperti LDH, kalium, magnesium, Fe dan Fosfor anorganik. Masuknya factor jaringan Pengambilan darah yang sulit seperti pada vena yang kecil, orang tua, anak kecil dan pasien dengan udem atau obesitas, atau manupulasi terlalu banyak akan menyebabkan pelepasan factor jaringan yang akan mengaktifkan factor pembekuan darah dan mengakibatkan perubahan nilai pemeriksaan hemostasisi. Sebaiknya pengambilan darah untuk koagulasi dilakukan dengan dua tabung. Kontaminasi Pada pemeriksaan kultur darah, tindakan asepsis yang tidak adekuat atau pengambilan darah pada lokasi yang mengalami

peradangan akan menimbulkan kontaminasi. Plasma adalah cairan darah yang terdiri atas air yang di dalamnya terlarut zat organik, anorganik, dan zat-zat sisa yang tidak berguna, sedangkan serum adalah salah satu bagian dari plasma darah, yaitu pada protein. Protein memiliki molekul yang cukup besar, jika darah diputar dalam sentifuge, maka zat protein tersebut akan mengendap, sisanya berupa cairan bening atau jernih yang disebut serum.

DAFTAR PUSTAKA

1. Gandasoebrata, R. Penuntun Laboratorium Rakyat. Dian Rakyat. Bandung. 1992. Hal: 7-11 2. Patelki kaltim. Kompetensi Profsional Flebotomi. [serial on internet] 6 Juni 2010 [cited 21 Maret 2010]. Page available:

http//patelkikaltim.blogspot.com/2010/06/kompetensi-profesionalflebotomi.html 3. Arief, Mansyur. Teknik Flebotomi dan Antikoagulan. [serial on internet] [cited 20 Maret 2010]. Page available:

http://www.scribd.com/doc/49519130/Dr-Mansyur-Teknik-Flebotomi-1 4. Pengertian Flebotomi. [serial on internet] 18 Juni 2009 [cited 21 Maret 2010]. Page available:

http://teklabkes.blogspot.com/2009/07/pengertian-flebotomi-html