Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Desember, 2012

Nomor Rekam Medis Nama Pasien Nama dokter yang merawat Nama dokter muda Masuk RS pada tanggal Usia

: 24-91-91 : Tn.J : dr. Siti Khalimah, SpKJ : Chindy Rosari Tefa, SKed : 19 November 2012 : 27 tahun

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Tn. Sidik/Ibu Hj. Ely

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Desember, 2012

STATUS PSIKIATRI I. IDENTITAS PASIEN : Tn. J : Laki-Laki : 27 tahun : Bogor, 06 Mei 1985 : Islam : Indonesia/Sunda : Belum Menikah : : Tidak bekerja : Bogor

Nama Jenis kelamin Umur Tempat/Tanggal lahir Agama Bangsa/Suku Status Pernikahan Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat

Tanggal masuk RSJMM : 19 November 2012

II.

RIWAYAT PSIKIATRI :-

Autoanamnesis

4 Desember 2012 di bangsal Gatot kaca pukul 10.0011.00 WIB. 5 Desember 2012 di bangsal Gatot kaca pukul 10.3011.30 WIB. 6 Desember 2012 di bangsal Gatot kaca pukul 10.00 11.00 WIB

Alloanamnesis:

09 Desember 2012 di rumah keluarga pasien.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Desember, 2012

Keluhan Utama Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD RSJMM karena A. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien dikenal sebagai anak yang pemalu sejak kecil, mudah bergaul dan juara kelas. Ia dididik keras oleh ayahnya dan ia takut kepada ayahnya. Sejak kelas 1 STM pasien bercerita kepada ibunya bahwa ia akan lebih terbuka kepada ibunya maupun orang lain karena ia merasa lebih bahagia jika ia bersikap terbuka. Pasien masuk STM unggulan, akademiknya masih bersaing dengan teman-temannya yaitu ranking 19 dari 37 siswa. Sejak kelas 2 STM ibunya mengakui akademisnya mulai menurun, menurut pengakuan ayah pasien, ia mulai malas belajar. Menurut pasien sendiri, ia mulai kewalahan dengan tugasnya yang banyak. Sejak masuk STM pasien meminta komputer kepada ayahnya untuk memudahkan pasien mengerjakan tugas yang kebetulan dalam bidang komputer, namun belum diberikan karena alasan ekonomi, selama tidak ada komputer ia mengerjakan tugas meminjam komputer ke rumah temannya, pada akhirnya dibelikan walaupun terlambat. Ibunya bercerita bahwa selama kelas dua itu ia difitnah oleh temannya bahwa pasien memakai narkoba, satu persatu temannya menjauhi pasien. Saat yang bersamaan pasien ditolak oleh teman perempuan yang disukainya. Ibunya pernah melihat pasien menangis. Semenjak kelas dua STM tersebut pasien mulai jarang bercerita dengan ibunya, karena pasien sibuk dengan kegiatan sekolah seperti PKL. Kelas 3 STM pasien pernah menyatakan perasaannya kepada teman perempuannya lalu ditolak karena temannya tersebut sudah mempunyai kekasih. Ibu pasien bercanda dengan pasien dengan mengatakan, ditolak ya?. Pasien selalu menyangkal seperti ngga kok.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Desember, 2012

Ujian Nasional empat bulan yang lalu (16 april 2012) pasien mendapat nilai yang memuaskan. Tiga bulan yang lalu (Mei) ia dimarahi oleh tantenya karena sesuatu hal yang tidak dijelaskan oleh narasumber (ayahnya). Beberapa hari kemudian ia mulai takut saat akan tidur malam, ia merasa ada hentakan kaki raksasa, ia merasa melihat jin yang besar, dan merasa kepalanya dipukul-pukul. Semenjak itu ia mengalami sulit tidur. Ia mengatakan kepada ayahnya tentang kejadian itu dan ayahnya marah lalu mengusir pasien. Pasien pergi ke rumah temannya dan selama pasien dirumah temannya, salah satu teman dekat pasien mendatangi ayah pasien mengatakan bahwa pasien kurang kasih sayang dari ayahnya. Ayah pasien saat itu menyadari kesalahannya. Dan akhirnya pasien pulang kerumah. Ayah pasien sudah mulai berkomunikasi dengan pasien dan memberikan perhatian. Satu bulan yang lalu, sebelum tes SMPTN pada bulan Juni, diadakan acara pertukaran kado di rumah guru pasien, kado yang telah dipersiapkan oleh setiap siswa akan secara acak dibagikan kepada setiap siswa pula. Kado yang disiapkan oleh pasien berupa telepon genggam yang dimaksudkan untuk incarannya ternyata didapatkan oleh teman yang lain. Semenjak itu gejala halusinasi pasien bertambah berat. Pasien mulai berbicara tentang teman perempuan yang disukainya itu bahwa pasien telah sangat dekat yaitu sering saling mengirim pesan singkat (sms) dengan panggilan aku kamu yang menurut pasien panggilan tersebut menunjukkan bahwa mereka sudah sangat dekat. Pasien bercerita bahwa wanita itu telah diperkosa hingga hamil dan kini telah menikah karena kehamilannya tersebut. Menurut Ibu pasien, wanita itu adalah teman sekelas pasien yang disenangi oleh pasien hingga pasien ingin menghadiahi telepon genggam tersebut. Cerita bahwa wanita itu telah menikah adalah tidak benar dan itu hanya karangan pasien saja.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Desember, 2012

Pasien tes SMPTN dengan memilih jurusan IT di UNDIP. Karena libur setelah tes tersebut, pasien diberi tiket ke Semarang oleh ayahnya untuk berlibur ke tempat tantenya. Lima hari SMRS, selama dua hari di Semarang, pasien masih merasakan hal yang sama bahwa pasien dapat melihat jin dan iblis serta pasien juga dapat menyembuhkan segala penyakit karena telah diberikan ilmu oleh imam Mahdi. Kemampuan tersebut diyakini pasien bahwa hanya pasien dan beberapa orang terpilih yang mendapatkannya. Pasien juga mengatakan bahwa dengan kemampuannya tersebut pasien dapat berada di pulau yang jauh dalam waktu sekejap mata saja. Ia mendengar suara azan di telinga kanan nya dan suara konser ditelinga kirinya, juga merasa mendengar ada beberapa orang yang membicarakan dirinya. Tantenya marah dan mengusir pasien. Tiga hari SMRS pasien pergi ke Kuningan ke tempat neneknya, selama dua hari. Ia sempat mengamuk yang tidak diketahui penyebabnya oleh narasumber (ibunya). Pasien mengamuk dengan melempari rumah kosong dengan batu. Yang sebelum mengamuk diceritakan oleh saudara pasien ke ibunya bahwa pasien sempat murung. Disana, ia dimarahi dan diusir lagi oleh neneknya karena ia selalu mengatakan hal yang sama yaitu melihat setan dll. Pada tanggal 28 Juni, dari Kuningan pasien langsung dibawa ke IGD Psikiatri RSMM ditemani orang tuanya dengan mengatakan akan mengobati sakit magh nya pasien. B. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Gangguan Psikiatrik Pasien sudah pernah mengalami gangguan kejiwaan seperti ini sebelumnya dan sudah pernah dirawat di RSMM sebanyak 2 kali karena gangguan jiwanya ini. 2. Gangguan Medik

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Desember, 2012

Menurut keluarganya, pasien belum pernah dirawat karena sakit. Kejang atau pun sakit serius disangkal ibunya. /Riwayat trauma atau tumor kepala di sangkal. 3. Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol Menurut pasien dan orang tua pasien, pasien tidak merokok, mengkonsumsi alkohol, ataupun zat psikoaktif lain. Grafik Perjalanan Penyakit Nama Umur 1985 Agama : Islam Bangsa/Suku : Indonesia / Sunda Status Pernikahan : Belum menikah
Pasien dimarahi tantenya, mulai halusinasi, diusir ayahnya.

: Tn. J : 27 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tempat/Tanggal lahir :Bogor, 06 Mei

Perjalanan penyakit

3 bulan yang lalu

Sejak kecil di didik keras oleh ayahnya, kurang komunikasi

2011

Pertengahan 2012
1 bulan yang lalu

Tahun

C.
Di fitnah temannya pecandu narkoba dan mulai dijauhi temannya Ditolak cintanya Kewalahan dengan tugas yang banyak dan PKL 6

Kecewa kado salah target, diusir tante dan neneknya, halusinasi dengar dan visual, waham kebesaran

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Desember, 2012

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Kehamilan tersebut bukan merupakan kehamilan yang tidak dikehendaki. Keadaan ibu saat hamil Tidak pernah menderita sakit/demam, tidak mengkonsumsi obatobatan kecuali vitamin, berat badan bertambah. Keadaan bayi dan persalinan Lahir spontan, cukup bulan, berat badan lahir 3000 g, panjang 50 cm, trauma lahir (-), cacat bawaan (-).

2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Makan

: ASI sampai umur 3 bulan, tidak ada kesulitan makan.

Maternal deprivation a. Perkembangan awal

Berjalan umur 10 bulan b. Perkembangan bahasa, motorik Ibu pasien lupa c. Pola tidur Normal d. Cemas terhadap orang asing, perpisahan Pemalu terhadap orang asing

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Desember, 2012

Toilet training : ibu pasien lupa karena sejak umur 10 bulan pasien dirawat oleh neneknya dikampung sampai umur 5 tahun.

Gejala-gejala problem perilaku : tidak ada gejala problem perilaku. Kepribadian : introvert

3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien dan orang tuanya mengakui bahwa pasien memang anak yang pemalu, mudah berteman, dan mendapatkan ranking dikelasnya. Mulai mengenal lawan jenis. Pasien dididik keras oleh ayahnya dan pasien kurang komunikasi dengan ayahnya. sejak umur 10 bulan pasien diasuh oleh neneknya di Kuningan karena kedua orang tua pasien bekerja. Ibunya bekerja di apotek dan ayahnya marketing farmasi. 4. Masa Kanak Akhir (Pubertas Remaja) Hubungan sosial

Terhadap saudara-saudaranya dekat, tokoh idola pemain sepak bola. Pasien sering solat di mesjid dan bergaul dengan ustad dan temanteman yang sama-sama sering ke mesjid. Terkadang berkumpul bersama teman dekat rumah sekedar bermain gitar dan berbagi cerita. Pasien gemar membuka situs internet tentang antariksa, planet-planet, dan segala sesuatu tentang alam raya. Dan belakangan ini senang membaca artikel tentang dajjal, hari kiamat dan sejenisnya di internet. Sekolah

Pasien mudah bergaul, terutama saat masuk SMK.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Desember, 2012

Kognitif dan motorik

SD-SMP masuk ranking 10 besar disekolahnya, pernah ranking 2, hubungan dengan guru baik, aktivitas diluar sekolah sewaktu SMP adalah pencak silat. SMA kelas 1 di sekolah unggulan, masih dapat bersaing secara sehat dalam bidang akademik. Semenjak kelas 2 SMA nilai pasien mulai menurun, pasien mulai malas belajar, dengan alasan banyak sekali tugas dan pasien jenuh. Namun hubungan dengan guru tetap baik, aktivitas diluar sekolah selama SMK tidak ada.

Problem emosi/fisik remaja

Pasien dikenal pemalu sejak kecil, pasien merupakan anak yang pendiam dan sulit untuk mengungkapkan perasaannya. Pasien termasuk orang yang baik hati dan suka membantu temannya yang mengalami kesusahan, namun ada satu dua orang teman sekolahnya yang iri pada pasien namun pasien tidak memikirkannya, pasien berpendapat bahwa adanya teman yang tidak menyukainya adalah hal yang biasa dalam pergaulan. Dirumah, pasien kurang dekat dengan ayahnya karena ayahnya keras kepada pasien, suka memaksakan kehendaknya tanpa memperdulikan keadaan pasien, seperti saat pasien tidur letih pulang sekolah, ayahnya membangunkan pasien menyuruh mengambil minum untuknya. Atau pasien sedang belajar dengan memakai kipas angin yang saat itu udara panas, ayahnya datang mengambil kipas tersebut untuk ayahnya sendiri, atau mengencangkan volume TV saat pasien

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Desember, 2012

belajar/tidur. Ayah pasien mengaku dia mendidik pasien dengan keras, pernah memukul pasien karena ayahnya merasa tertantang dengan perkataan pasien. Pasien tidak pernah merokok, minumminuman keras atau penyalahgunaan zat. Sejak kelas 1 SMA, pasien mulai mencoba membuka diri dan berusaha lebih aktif. Hal ini diungkapkan pasien kepada ibunya karena pasien melihat orang lain yang bersikap terbuka lebih bahagia.

Riwayat psikoseksual

Awal rasa ingin tahu dari cerita temannya sewaktu SMP, pengetahuan seksual didapat dari internet dan film porno. Sempat ketagihan namun pasien menyadari hal tersebut tidak baik menurut agama. Sikap terhadap mimpi basah adalah terkejut mengapa dia bisa bermimpi demikian. Orang tua tidak pernah menyinggung masalah sex. Sikap terhadap lawan jenis adalah menghindar seperti acuh tidak acuh apabila ada teman perempuan yang menyukainya. Pasien dikenal banyak digemari teman perempuannya. Namun pasien sempat pacaran dengan teman sekolahnya saat SMP namun sebentar. Latar belakang agama

Sejak kecil diajari mengaji dan shalat dan dalam kesehariannya pasien rajin beribadah. Pasien sering solat di mesjid dan bergaul dengan ustad dan teman-teman yang berada di mesjid. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah melakukan perbuatan melanggar hukum sebelumnya.

E. Riwayat Keluarga

10

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Desember, 2012

Pasien terlahir dari pasangan Tn.A dan Ny.W. Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien mempunyai satu orang adik perempuan. Hubungan pasien dengan ibu dan adiknya baik. Hubungan pasien dengan ayahnya kurang baik. Menurut ibu pasien, ayah pasien adalah orang yang keras. Kakak dari ibu pasien mengalami gangguan jiwa, masih bisa diajak bicara tetapi terkadang berbicara sendiri, onset setelah menikah, riwayat stressor (+) dan demam tinggi sebelum onset muncul, tidak ada cedera kepala atau kejang ataupun penggunaan zat psikoaktif.

POHON KELUARGA

pasien

11

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Desember, 2012

perempuan laki-laki meninggal

yang menderita gangguan jiwa

F. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang Pasien tinggal di Bekasi, lingkungan yang padat penduduk. Perekonomian keluarga cukup untuk makan, biaya sekolah, dan kebutuhan hidup sehari-hari, namun tidak cukup untuk kebutuhan barang mewah seperti mobil, komputer, dan yang lainnya. Tulang punggung keluarga adalah ayah pasien yang bekerja sebagai penjual alat peraga untuk kebutuhan belajar mengajar di sekolah. Ibu pasien biasa membantu suaminya berdagang. Pasien sedang menunggu pengumuman SMPTN dalam waktu dekat (12 Juli 2012) sehingga pasien tidak memiliki masalah untuk tinggal di RS selama tidak ada aktivitas pendidikan. Tidak ada teman-temannya yang mengetahui pasien dirawat saat ini.

III.STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Pasien seorang laki-laki berusia 27 tahun, penampilan fisik lebih tua dari usianya, bentuk tubuh pasien kurus , perawakan kecil, berambut lurus pendek dan berwarna hitam, kulit kecoklatan, pada saat wawancara, pasien memakai kaos berwarna putih, bercelana biru, tanpa alas kaki. Kebersihan kurang, kerapian diri pasien kurang. Kontak mata dengan pemeriksa kurang. Ekspresi wajah murung. 2. Kesadaran

12

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Desember, 2012

Kesadaran Neurologis / sensorium Kesadaran Psikiatrik 3. Perilaku dan aktivitas motorik Sebelum wawancara

: Compos mentis : Terganggu

: Pasien terlihat tidur di lantai dan harus dibangunkan untuk wawancara. Cara berjalan pasien tampak kaku.

Selama wawancara

: Pasien duduk di kursi namun tampak gelisah dan tidak semua pertanyaan dijawab olehnya. Tidak terlihat gerakan-gerakan mengganggu selama wawancara. berulang dan

Sesudah wawancara

: Pasien kembali tidur di lantai. Pasien terlihat stupor katatonik.

4. Sikap terhadap pemeriksa Kurang kooperatif dan tidak semua pertanyaan pemeriksa dijawab oleh pasien,ide dan pembicaraan yang sedikit. 5. Pembicaraan

Cara berbicara : Tidak spontan, bicara lambat, volume kecil, dan produktivitas sedikit . Gangguan berbicara : Tidak ada gangguan, kemiskinan bicara (monosyllabic)

B. Alam Perasaan
1. Keadaan perasaan (mood) 2. Afek/ekspresi afektif

: Hipotim, anhedoniam : Afek tumpul : stabil : menyempit : serasi : cukup : tidak dapat dirabarasakan

Stabilitas Skala diferensiasi Keserasian Pengendalian Empati

13

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Desember, 2012

Intensitas Echt/unecht C. Gangguan Persepsi Halusinasi Ilusi Depersonalisasi Derealisasi

: dangkal : Echt

:Auditorik (mendengar suara-suara yang tidak jelas) :tidak ada :tidak ada :tidak ada

D. Fungsi Intelektual (Sensorium dan Kognitif)

1. Taraf pendidikan

: : Tidak dapat dinilai : Tidak dapat dinilai : Tidak dapat dinilai : : : : Baik (pasien dapat mengetahui waktu wawancara pada siang hari) : Baik (pasien sadar bahwa pasien sekarang sedang berada di RSMM) : Baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter muda) : Baik (pasien tahu bahwa situasi sekeliling saat wawancara tenang)

Taraf pengetahuan Umum Taraf kecerdasan

2. Daya konsentrasi

3. Daya ingat jangka panjang Daya ingat jangka pendek Daya ingat sesaat 4. Daya orientasi waktu Daya orientasi tempat Daya orientasi personal Daya orientasi situasi

5. Pikiran abstrak

: tidak dapat dinilai

14

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Desember, 2012

6. Kemampuan menolong diri

:Kurang. Baju dan celana tampak kotor. Pasien tidak memakai alas kaki.

7. Kemampuan Visouspasial 8. Bakat dan Kreatif

: tidak dapat dinilai : tidak ada

E. Proses Pikir 1. Arus pikir Produktivitas Kontinuitas pikiran Hendaya berbahasa 2. Isi pikir Preokupasi Waham F. Pengendalian Impuls Kemampuan mengendalikan impuls tidak dapat dinilai. G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : tidak dapat dinilai. 2. Uji daya nilai

: Sedikit : : tidak dapat dinilai

: Tidak ada : Waham tidak jelas.

: tidak dapat dinilai : Derajat 4

3. Daya nilai realita : Terganggu

H. Tilikan

(Pasien sadar bahwa ia sakit tetapi tidak megetahui penyebabnya) I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

15

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Desember, 2012

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus

Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital:

Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan

: Baik : Compos mentis

: 110/80 mmHg : 88x/ menit : 36.4C : 18 x/menit

Pemeriksaan Fisik: Bentuk badan Kepala Mata Mulut Leher Thoraks : Normal : Normocephali : Konjungtiva tidak pucat -/-, sklera tidak ikterik -/: Bibir berwarna kehitaman, pucat, agak kering : KGB dan tiroid tidak teraba membesar, spasme otot leher (-) : Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen Urogenital Ekstremitas Dermatologis dan kering. B. Status Neurologis Tanda rangsang meningeal Refleks fisiologis : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan : rata, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising usus (+) : Tidak dilakukan pemeriksaan : Akral hangat, deformitas (-), tremor (-) : tampak kulit di sela jari tangan dan kaki terkelupas

16

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Desember, 2012

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien seorang laki-laki berusia 27 tahun, penampilan lebih tua dari usianya, bentuk tubuh kurus, perawakan kecil, berambut pendek lurus dan berwarna hitam, kulit kecoklatan, pada saat wawancara, pasien memakai kaos berwarna putih, bercelana biru,dan tidak memakai alas kaki. Kebersihan diri dan kerapian diri pasien kurang. Ekspresi wajah datar, kurang kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan. Pada pemeriksaan didapatkan kesadaran neurologis compos mentis dan kesadaran psikologi terganggu. Bicara tidak spontan, mood hipothym, intensitas dangkal, afek tumpul, serasi, skala deferensiasi menyempit dan arus lambat. Halusinasi auditorik(+). Proses pikir produktivitas ide sedikit. Waham tidak jelas. Daya nilai realita terganggu (adanya waham dan halusinasi). Tilikan derajat 4. Pada pemeriksaan fisik didapatkan dalam batas normal.

VI . FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I : Gangguan klinis dan kondisi klinis yang menjadi fokus

perhatian klinis. Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke dalam : 1. Gangguan kejiwaan karena adanya:

Gangguan

fungsi/hendaya/disabilitas:

gangguan

dalam

fungsi

sosial/pekerjaan Distress/penderitaan: mengurung diri sebagai Gangguan Mental Non-Organik (GMNO) karena:
Tidak ada gangguan kesadaran neurologik Tidak ada gangguan kognitif Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan zat psikoaktif yang berefek

2. Gangguan jiwa ini bukan

pada episode saat ini.

17

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Desember, 2012

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya berat dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya:

Halusinasi Waham

: auditorik. : tidak jelas :

Perilaku terdisorganisasi

Pembicaraan terdisorganisasi : 4. Gangguan afektif karena pada pasien didapatkan adanya gejala: Peningkatan afek berupa ide berlebih, produktivitas bicara yang banyak dan waham grandiosa. Pada pasien terdapat waham bizarre (roh pasien keluar dari tubuhnya dan dapat berada di pulau yang berbeda dalam waktu sekejap dengan berjalan kaki) dan waham kebesaran (mengaku dapat menyembuhkan segala macam penyakit dan hanya pasien serta orang yang terpilih oleh imam Mahdi saja yang dapat melakukannya). Pada pasien juga didapatkan adanya halusinasi auditorik (mendengar suara yang membicarakannya, suara azan dan konser) dan halusinasi visual (bisa melihat jin, iblis, dan makhluk gaib lain). Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental Ciri Kepribadian .. Aksis III : Kondisi Medis Umum Tidak ada diagnosis Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan Pada pasien ditemukan adanya masalah psikososial dan lingkungan karena pasien beberapa kali diusir oleh keluarganya. Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global (GAF)

18

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Desember, 2012

GAF HLPY : 90 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian biasa) Fungsi Pekerjaan Fungsi sosial/keluarga Fungsi perawatan diri : Pasien tamatan siswa SMK. : Pasien bersosialisasi dan bergaul dengan lingkungan dan teman sekolah : Tidak terganggu.

GAF Current : 80 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah dll.) Fungsi pekerjaan : Pasien baru tamat sekolah dan sedang menganggur. lingkungan dan teman baik Fungsi perawatan diri : terganggu Fungsi sosial/keluarga : Kemampuan bersosialisasi dan bergaul dengan

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : F30.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik (berdasarkan PPDGJ III) : Ciri Kepribadian :: Masalah psikososial GAF HLPY : 90 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian biasa) GAF Current : 80 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah dll.) VII. DAFTAR PROBLEM Organobiologis Psikologis : : Gangguan mood yaitu 1 tahun yang lepas mempunyai ciri depresi dan episode sekarang manik. Gangguan persepsi seperti halusinasi auditorik dan

19

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Desember, 2012

visual, waham bizarre dan waham kebesaran. Sosiobudaya VIII.PROGNOSIS A. Faktor yang memperingan : Terdapat dukungan dari keluarga yang dapat mengerti dan menerima pasien Tidak adanya penolakan dari warga untuk menerima pasien kembali Pasien pernah sekolah Pasien mau minum obat. : Saudara pasien tidak dapat menerima pasien

B. Faktor yang memperberat : Ciri psikotik

Kesimpulan: Ad vitam Ad fungtionam Ad sanationam : Ad Bonam : Ad Bonam : Dubia

IX. PENATALAKSANAAN Psikofarmaka - CPZ - HP - Stelazin

- Trihexyphenidyl 3 x 2mg tab per oral (bila perlu).Golongan anti-cholinergic

untuk mencegah atau mengatasi efek samping dari obat antipsikotik berupa sindroma ekstrapiramidal.

20

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Desember, 2012

Psikoterapi Psikoterapi suportif dilakukan bersamaan dengan pemberian psikofarmaka.

Psikoterapi suportif dengan memberikan pasien kesempatan untuk menceritakan

masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup menghadapi masalah yang ada. Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan jangan bosan untuk minum obat karena obat yang diberikan merupakan pengontrol agar menghindari timbulnya gejala dan bisa mengurangi gejala yang dirasakan pasien. Sosioterapi
- Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan

selalu memberi dukungan kepada pasien, mengikut sertakan pasien dalam kegiatan RSMM agar dapat berinteraksi dengan baik, juga perbaikan pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya.
- Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit yang diderita pasien,

gejala-gejala, dampak-dampak faktor-faktor penyebab, cara pengobatan, prognosis dan kekambuhan kepada keluarga. - Meyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan-kegiatan yang bermanfaat bagi pasien.

21