CASE BASED DISCUSSION

SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh :

Eva Riani

Nim : 1911901019

Pembimbing :

dr. Sri Woroasih, Sp. KJ

KEPENITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ABDURRAB

2021

1
 FORMAT STATUS PSIKIATRI

PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI

A. IDENTITAS
I. Identitas Pasien
Nama : Nn. AMA
Umur : 17 Tahun
Tempat/tanggal lahir : Semarang,
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Maliorojo RT/RW 004/003, Ngajaran, Tuntang,
Kabupaten Semarang, Jawa Tengah.
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Siswi
Status pernikahan : Belum menikah
Tanggal periksa : 16Maret 2021
No. RM : 0015xxxx
II. Identitas Pengantar
Nama : Ny. A
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Maliorojo RT/RW 004/003, Ngajaran, Tuntang,
Kabupaten Semarang, Jawa Tengah.
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan :Buruh Pabrik
Hubungan dengan pasien : Ibu
B. KELUHAN UTAMA
- Autoanamnesis : Pasien shalawatan keras-keras sambil muter-muter tempat
tidur
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Nn. AMA 17 tahuntinggal di Dusun Maliorojo RT/RW 004/003,
Ngajaran, Tuntang, Kabupaten Semarang, Jawa Tengah,beragama Islam, belum
menikah, pendidikan terakhir SMP. Pasien datang ke ugd RSJD Amino Gondohutomo
pada tanggal 16 Maret 2021 diantar oleh ibunyadengan keluhan pasiensulit tidur sejak

2
2 minggu yang lalu. Pasien suka bicara sendiri dan shalawatan keras-keras di kamar
sambil mengelilingi tempat tidur sehingga mengganggu tetangga. Dilakukan
anamnesa secara aloanamnesis pada ibu pasien di dapat kan bahwa keluhan ini timbul
setelah pasien di abaikan oleh teman-temannya saat pasien melakukan pembuatan
video pengambilan nilai mata pelajaran olahraga, yaitu volli ball, dimana seharusnya
pasien dan kelima temannya harus membuat video perkelompok tetapi kelima teman
pasien tidak ada yang datang saat pembuatan video perkelompok tersebut, pasien
hanya membuat video seorang diri dan di bantu oleh adiknya sebagai videogrhaper.
Pasien merasa kecewa dan sedih terhadap sikap dan tindakan yang dilakukan oleh
teman-teman pasien, semenjak itu pasien menangis tanpa sebab, tidak mau makan dan
mengurung diri di kamar. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala, sakit anggota tubuh
yang lainnya secara bergantian dan pasien tidak mau makan. Pasien seseorang yang
pendiam yang jarang beriteraksi dengan orang lain semenjak SMA.
Pasien juga mengeluhkan mendengar suara tanpa wujud yang mengatai dan
menakuti pasien, pasien mendengar suara mbah putrinya yang tinggal serumah
denganta dan tiga orang tetangga lainnya. Pasien mengaku bahwa suara itu berasal
dari empat bagian di area kepala dan wajahnya, di bagian area kanan bawah wajahnya
pasien mendengar suara dari mbah wakiah yng merupakan tetangga sebelah rumah
pasien, pasien mendengar mbah wakiah ini menjampi-jampi pasien sambil membaca
doa yang bertujuan untuk mencelakai pasien, kemuadian area kanan atas wajahnya
pasien mendengar suara mbah surip yaitu mbah kandung pasien yang tinggal serumah
dengan pasien yang menurut pasien mbahnya mengatai pasien karena tidak menyukai
pasien yang tidak pernah membantu mbah nya berjualan di warung kelontong milik
mbahnya. Di area kiri atas pasien mendengar suara pak de budi yang merupakan
tetangga jauh pasien yang menurut ibunya pasien jarang berinteraksi dengan beliau,
hanya sekali kebetulan pak budi ini sedang berbelanja di warung milik mbah pasien,
saat itu pak budi mengambil korek yang di pegang pasien karena takut terjadi sesuatu
hal yang tida di inginkan, pasien merasa pak budi ini seseorang yang jahat yang tidak
menyukai pasien dan keluarga pasien, pasien juga mengatakan bahwa pak budi ini
yang telah membunuh ayah kandungnya dengan cara di guna-gunai. Pada area kiri
bawah pasien mendengar suara seorang perempuan yng bernama kitur, pengakuan ibu
pasien kitur ini orang yang sering datang kerumah mbah wakiah dan memanggil mbah
wakiah dengan panggilan emak, pasien mengatakan kitur orang jahat dan ingin

3
 menyakiti pasien, pasien mengaku dirinya seseorang yang cantik dan pintar sehingga
kitur ini merasa iri dengannya.
Pasien menanyakan kenapa tidak di ajak pergi oleh buleknya yang sudah
meninggal, bahkan ada satu hari saat pulang dari sekolah pasien merasa putus asa dan
berpikir untuk mengakhiri hidupnya dengan cara terjun ke sungai, tetapi saat itu
pasien tersadar bahwa pikiran tersebut tidak baik dan itu hanya menjadi pikirannya
saja. Pasien merupakan serang K-Popers yang sangat mengidolakan seorang idol grup
dari boyband asal korea selatan yaitu stray kids yang bernama song jun, setelah
pulang dari bangsal RSJD pada bulan juli tahun 2020 pasien memaksa ibunya
mengantarkan nya ke jakarta untuk menonton konser boyband tersebut, pasien
merasa idol tersebut menyukainya.
.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat penyakit/gangguan psikiatrik :
Pasienpernah mengalami gangguan psikiatri yang sama dan pernah di rawat di
bangsal RSJD dr. Amino gondo hutomo pada tanggal 5 juli 2020 keluar pada
tanggal 21 juli 2020, saat itu pasien masuk dengan keluhan yang di sebabkan
karena pasien merasa terbebani dengan sistem belajar daring atau online,
pasien merasa sulit memahami mata pelajaran dan susah mencari sinyal karena
di daerah rumah pasien sinyal susah di temukan sehingga pasien harus keluar
rumah dan pergi ke desa tetangga untuk mendapatkan sinyal, pasien tidak suka
keluar rumah, hal ini yang membuat pasien terbebani dan juga pasien takut
prestasinya menurun dan tinggal kelas karena merasa hasil belajar tidak
maksimal. Ternyata kekhawatiran pasien terjadi, prestasi akademik pasien
menurun dimana pasien biasanya medapatkan peringkat 3 besar dikelasnya
turun menjadi peringkat 12. Pasien tidak kontrol dan tidak minum obat lagi
sejak bulan agustus 2020.
2. Riwayat penyakit medis umum :
- Hipertensi : Disangkal
- Jantung : Disangkal
- Asma : Disangkal
- Trauma Kepala : Disangkal
- Riwayat infeksi : Disangkal

4
 3. Riwayat penggunaan Alkohol, Rokok, dan zat lainnya : Disangkal

E. Kurva GAF

KURVA GLOBAL ASSESSMENT OF FUNCTIONING SCALE

Premorbid Fase aktif 1 Fase residual 1 Fase aktif 2 Saat ini/mutakhir
0
10
20
30
40
GAF

50
60
70
80
90
100

F. Riwayat Premorbid dan Pribadi

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara,dari pernikahan ibunya yang
pertama. Pasien mempunyai dua orang adik sambung dari pernikahan ibunya
kedua. Pasien merupakan anak yang diinginkan dan direncanakan.Selama
kehamilan tidak ada masalah kesehatan pada ibu pasien.Pasien lahir spontan,
cukup bulan tanpa penyulit dan ditolong oleh bidan, langsung menangis, tidak
ditemukan cacat fisik.Tidak ada trauma saat persalinan. Tidak terdapat
penyalahgunaan alkohol ataupun zat lain selama kehamilan oleh ibu.
2. Riwayat Masa Anak-anak Awal (sejak lahir sampai usia 3 tahun)
Pasien diberi ASI sampai usia4 bulan lalu dilanjutkan dengan pemberian susu
formula sampai pasien TK.Riwayat tumbuh kembang dan perilaku pasien sama
dengan teman seusianya. Tidak ada keterlambatan dan perilaku yang
menonjol.Pasien merupakan anak yang mampu bersosialisasi dengan
baik.Hubungan dengan anak-anak didaerahlingkungannya baik.Motorik dan

5
 sensorik baik.Toilet training yang dilakukan semasa kecilnya berjalan dengan
baik.
3. Riwayat Masa Anak-anak Pertengahan (usia 3-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan teman seusianya.Pasien merasa
dirinya perempuan.Pasien jarang bermain dengan teman seusianya.Pasien
memiliki seorang teman dekat waktu SD, tetapi teman tersebut sering membuli
pasien karena ayah pasien sudah meninggal. Pasien jarang main dengan tetangga
di rumahnya. Pasien tidak mengalami mimpi buruk, tidak melakukan kekejaman
terhadap binatang.
4. Riwayat Masa Anak-anak Akhir-Remaja (usia 11 – 17 tahun)
Pasien merupakan anak yang mandiri dan penurut pasien sangat menyayangi
saudara perempuannya.Semenjak SMA pasien menjadi pendiam, hubungan
pasien dengan guru sekolahnya baik.Pasien menyukai mata pejaran matematika
dan biologi.Pasien tidak pernah membolos saat sekolah.Pasien merupakan salah
satu siswa berprestasi di sekolahnya, pasien biasanya mendapat juara satu atau
juara dua. Pasien tidak menggunakan alcohol, rokok ataupun zat lain. Pada saat
waktu luang, pasien suka menghabiskan waktunya dengan membaca buku,
menonton K-Pop dan cover dance K-Pop.
5. Masa dewasa (lebih dari 17 tahun)
a. Riwayat Pendidikan
Pasien menempuh pendidikan SD, SMP dan SMA.Untuk SD ditempuh
selama 6 tahun tanpa pernah ketinggalan kelas.SMP ditempuh selama 3
tahun tanpa pernah tinggal kelas, saat ini pasien sedang menempuh
pendidikan SMA dan duduk di kelas tiga.
Riwayat Pekerjaan
Pasien seorang siswi dan belum bekerja.
b. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah.Untuk saat ini pasien tidak sedang menjalin hubungan
percintaan dengan lawan.Pasien belum pernah pacaran. Pasien tidak pernah
melakukan hubungan seksual.
c. Riwayat Keagamaan
Pasien meyakini agama yang dipeluknya adalah Islam. Pasien menjalankan
shalat lima waktu dalam sehari dan menjalankan puasa ramadhan.
Riwayat Hukum

6
 Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum dan tidak pernah ditahan.
d. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien mengaku memiliki teman dekat berjenis kelamin perempuan yang
merupakan teman masa sekolah dasarnya. Pasien sering menghabiskan waktu
dengan teman dekatnya tersebut, tetapi semenjak SMA mereka jarang
bertemu karena sudah beda sekolah, lebih sering berhubungan via hp,
sesekali mereka belajar bersama tetapi pasien merasa tidak nyambung belajar
bersama temannya ini sehingga pasien lebih banyak belajar sendiri. Pasien
adalah orang yang sulit bergaul,pasien tidak mempunyai teman di
sekolahnya. Pasien mengaku sering di buli oleh teman-teman disekolahnya
yang mengatakan dia gendut dan jelek sehingga pasien merasa tertekan.
Pasien jarang keluar rumah dan hanya bermain dengan adik perempuannya
saja. Pasien bukan seseorang yang sering memimpin suatu organisasi.
e. Situasi hidup sekarang
Pasien saat ini tinggal di rumah bersama kakek, nenek dan adik
perempuannya.diDusun Maliorojo RT/RW 004/003, Ngajaran, Tuntang,
Kabupaten Semarang, Jawa Tengah.Saat ini, hubungan pasien dan
keluarganya dalam keadaan baik baik saja, tetapi pasien tidak dekat dengan
ayah sambungnya karena menurut ibu pasien suami keduanya ini merupakan
orang yang pendiam dan pasien juga orang yang pendiam sehingga mereka
jarang berkomunikasi satu sama lain, tetapi ayah sambungnya ini peduli
dengan pasien sebagai serang ayah terhadap anaknya. Pasien tidak pernah
bercerita tentang permasalahan hidupnya dengan orang lain kecuali dengan
ibu kandungnya.
f. Riwayat Psikoseksual
Pasien merasa senang dengan dirinya sekarang sebagai perempuan.Pasien
memiliki ketertarikan dengan lawan jenis.Pasien belum pernah berhubungan
seksual.Pasien tidak pernah mengalami pelecehan seksual dan kekerasan
seksual semasa hidupnya.

7
 G. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien.

Keterangan:

= Pasien

= Perempuan

= Laki-laki

= Sudah meninggal

= Tinggal serumah

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (11-10-2021)

A. Penampilan
Seorang perempuanusia17 tahun, tampak sehat, penampilan sesuai usia, kebersihan
dan kerapihan cukup.
B. Kesadaran
- Psikiatri : jernih
- Sensorium : kompos mentis

8
 a. Tingkah laku
Hipoaktif ( - )
Hiperaktif ( - )
Normoaktif ( + )
Stupor ( - )
Agresif ( - )
Verbigrasi ( - )
Perseverasi ( - )
Eshoprasi ( - )
Escholalia ( - )
Manineren ( + )
Grimaseren ( + )
b. Sikap
Apatis ( - )
Kooperatif ( + )
Negativisme ( - )
Permusuhan ( - )
Dependent ( - )
Pasif ( - )
Aktif ( - )
Rigid ( - )

C. Mood dan Afek

a. Mood
Eutimik ( + )
Hipertimik ( - )
Hipotimik ( - )
Disforik (- )
Tension ( - )
b. Afek
Serasi ( - )
Tidak serasi ( + )
Datar ( - )
Tumpul ( - )

9
 Depresif ( - )
D. Pembicaraan
1. Kualitas : Koheren (pembicaraan jelas, intonasi sedang, volume cukup,
kecepatan sedang, astikulasi jelas)
2. Kuantitas : cukup
3. Kecepatan produksi : spontan
E. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
F. Kontak psikis
Ada, wajar dan dapat dipertahankan
G. Persepsi dan Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : tidak ada
i. Visual (- )
ii. Auditorik ( + )
iii. Olfaktorik ( - )
iv. Taktil ( - )
v. Haptik ( - )
vi. Gustatorik ( - )
2. Ilusi : tidak ada
i. Visual ( - )
ii. Auditorik ( - )
iii. Olfaktorik ( - )
iv. Taktil ( - )
v. Haptik ( - )
3. Depersonalisasi ( - )
4. Derealisasi ( - )

10
H. Gangguan proses pikir
1. Bentuk pikir : : realistik/non-realistik/autistik
2. Arus pikir
i. Flight of idea ( - )
ii. Asosiasi longgar ( - )
iii. Inkoherensi (- )
iv. Sirkumstansial (- )
v. Koheren ( + )
vi. Hedonisme ( - )
vii. Retardasi ( - )
viii. Regresi ( - )
ix. Blocking ( - )
x. Prevalensi ( - )
xi. Verbigerasi ( - )
3. Isi pikir :
 Tough of echo ( - )
 Tough of invertion ( - )
 Tough of withdrawal ( - )
 Tough of broadcasting ( - )

 Delution of control ( + )
 Delution of influence ( + )
 Delution of pasivity ( - )
 Delution of perception ( - )
 Waham somatik ( - )
 Waham kebesaran ( - )
 Waham kejar (- )
 Waham curiga (+ )
 Waham berdosa ( - )
 Waham magistik ( - )
 Miskin isi pikir ( - )
 Fobia ( - )

11
 Obsesif kompulsif ( - )
 Preocupation (- )

I. Sensorium dan Kognisi

Sensorium (kesadaran, perhatian) kognisi (daya ingat, daya pikir, daya
belajar)
1. Kesadaran
- Kuantitatif (medis umum) : kompos mentis
- Kualitatif (psikiatrik) : jernih
2. Orientasi
a. Tempat : Baik
b. Waktu : Baik
c. Personal : Baik
d. Situasional : Baik
3. Daya ingat
a. Segera : Baik
b. Sesaat : Baik
c. Jangka panjang : Baik
4. Konsentrasi : Baik
5. Perhatian : Baik
6. Pikiran abstrak : Baik
7. Pikiran konkrit : Baik
8. Baca tulis : Baik
9. Visuospasial : Baik
10. Daya nilai : Baik
J. Pengendalian impuls : Baik
K. Reliabilitas : Reliabel
L. Pertimbangan (judgement) : Baik
M. Tilikan (insight) : Tilikan 3 (Menyalahkan faktor lain sebagai
penyebab dari penyakitnya.

12
PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan fisik umum
1. Kesadaran umum : Kompos mentis
2. Tanda vital
 Tek. Darah :110/70 mmHg
 Nadi :88 x/menit
 Suhu : 36,2 0C
 Pernafasan : 22 x/menit
3. Status gizi : kesan gizi cukup
 Berat Badan : 55 kg
 Tinggi Badan : 156 cm
 IMT : 21 kg/m2 (kesan gizi cukup)
4. Kulit : tidak ada sikatrik, tidak ada tanda
peradangan
5. Kepala : mesocephal, nyeri tekan -, massa -
6. Mata : refleks cahaya +/+, diameter pupil 3/3mm,
isokor +/+
7. Telinga : nyeri tekan -/-, discharge -/-
8. Hidung : hipertrofi konka -/-, corpus alienum -/-,
sekret -/-, dbn
9. Tenggorokan : hiperemis -/-, T1/T1, detritus -/-
10. Leher : pembesaran KGB -/-
11. Thorax :dalam batas normal
a. Inspeksi :
 Pergerakan dinding dada simetris.
 Retraksi intercostal (-/-).
 Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
b. Palpasi :
 Nyeri tekan (-/-), tidak teraba massa
 Vokal fremitus positif di kedua lapang paru.
 Iktus cordis : tidak dilakukan
c. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
d. Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/- , wheezing -/- , suara

13
 jantung I, II normal, murmur (-), gallop (-)
12. Abdomen :dalam batas normal
 Inspeksi : datar, hiperemis -/-
 Auskultasi : bising usus (+) Normal (6x/menit)
 Palpasi :
nyeri tekan : tidak ada
Hepar : Tidak teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba
Ballotement : -/-
 Perkusi : timpani
13. Urogenital :BAK + (frekuensi, warna, kuantitas cukup)
14. Ekstremitas : akral hangat , sianosis -/-

B. Pemeriksaan neurologis
1. GCS : E4V5M6
2. Kaku kuduk :(-)
3. Nervus craniales :dalam batas normal
4. Motorik :5/5
5/5
5. Sensorik :+/+
+/+
6. Refleks fisiologis : +/+
+/+
7. Refleks patologis :-/-
-/-
8. Rangsang kaku kuduk : (-)
9. Kernig sign : (-)
10. Brudzinsky
 Neck sign : (-)
 Chick sign : (-)
 Simphysis sign : (-)
 Leg sign : (-)

14
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (15-03-2021)
Darah Lengkap
 Leukosit : 10,5 x 103/µl
 Eritrosit : 5,20 x 106/µl
 Hb : 11,6 g/dl
 Hematokrit : 43,3 %
 MCV : 83 fL
 MCHC : 35,6%
 RDW-CV : 12,8%
 Trombosit : 355.000/µl
 PDW : 8,8 fL
 PCT : 0,3 %
Hitung Jenis
 Neutrophil : 62,6%
 Limfosit : 25,8%
 Monosit : 10,8%
 Eusinofil : 0,6%
 Basophil : 0,2%

Kimia Klinik
Fungsi Hati
 SGOT : 49,2 U/L
 SGPT : 31,8 U/L
Fungsi Ginjal
 Ureum : 18,3 mg/dl
 Kreatinin : 1,40 mg/dl
Elektrolit
 K : 3,38 mmol/L
 Na : 132 mmol/L
 Cl : 106,5 mmol/L

15
 Karbohidrat
 GDS : 113 mg/dl
Serologi
 SARS CoV IgG, IgM : negative
EKG (15-03-2021)
Supraventrikular takikardi
Rontgen (15-03-2021)
 Cor : tidak tampak kelainan
 Pulmo : corakan bronkovaskular tidak
tampak bercak pada kedua lapang paru, sinus costrophrenicus
lancip.

16
FORMULASI DIAGNOSIS
Seorang perempuanSdr. AMAusia 17 tahun, alamat Semarang, serang siswi kelas
3 SMA, belum menikah, tampak sehat, penampilan sesuai usia, kebersihan dan
kerapihan cukup.
- AXIS I
Berdasarkan anamnesis Pasien Sdr. A 17tahuntinggal di Semarang,
beragama Islam, belum menikah, pendidikan terakhir SMP.dan saat ini
siswa SMA kelas 3,Pasien datang ke UGD RSJD Amino Gondhoutomo
pada tanggal 16Maret 2021 diantar oleh ibunyadengan keluhan pasien
sering sulit tidur, shalawatan keras-keras sehingga menganggu tetangga
dan mengelilingi tempat tidur di dalam kamarnya
Pada anamnesis pasien mengakusulit tidur sudah dirasakan sejak 2
minggu yang lalu dan muncul hampir setiap hari.Pasien menceritakan awal
keluhan tersebut dikarenakan pasien kecewa dengan teman-teman satu
kelompoknya yang tidak datang saat pembuatan tugas pengambilan video
permainan bola voli mata pelajara olahraga. Pasien juga bershalawat
sangat keras sambil mengelilingi tempat tidurnya sehingga mengganggu
tetangga, pasien tidak mau makan dan minum.
Pasien juga mengeluhkan mendengar suara halusinasi tanpa wujud
dari kempat sisi kepala dan wajahnya yang yang terus berkomentar secara
terus-menerus terhadap perilaku pasien dan menakuti pasien. Pasien juga
merasa putus asa dan sempat ingin bunuh diri saja tetapi itu hanya menjadi
pikirannya saja.
Pasien mengalami gejala klinis yang bermakna berupa halusinasi
audiotorik dan waham curiga terhadap orang lain. Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit medik umum sehingga dapat menyingkirkan diagnosa
banding Epilepsi dan psikais yang di induksi oleh obat-obatan, Keadaaan
paranoid involusional (F22.8) dan Paranoia (F.22.0)
Berdasarkan pemeriksaan status mental, kontak psikis ada dan
wajar, dapat dipertahankan, kesadaraan pskiatri jernih, kesadaran
sensorium komposmentis, tingkah laku normoaktif, sikap kooperatif,
mood Eutimik, afek tidak serasi, pembicaraan (kualitas: pembicaraan jelas,

17
 intonasi sedang, volume cukup, kecepatan cepat, artikulasi jelas) kuantitas
cukup, didapatkan halusinasi audiotorik yang menonjol. Bentuk pikir
realistik, arus pikir koheren, isi pikir didapatkan waham curiga.Orientasi
dan daya ingat baik, perhatian dan konsentrasi baik dapat
dipertahankan.Tilikan 3.Sesuai PPDGJ III dapat dikategorikan
F20.0Skizofrenia Paranoid.
- AXIS II
Berdasarkan anamnesis riwayat masa kanak-kanak hingga dewasa
dapatdisimpulkan pasien tidak memiliki gangguan kepribadian.
- AXIS III
Tidak terdapat penyakit medis umum
- AXIS IV
Stressor masalah lingkungan: Primary support group
Bulian teman sekolah
Tidak rutin meminum obat dan kontrol
- AXIS V
GAF Premorbid : 95
GAF Fase Aktif : 45
GAF Fase Residual : 75
GAF Fase Aktif 2 : 40
GAF Fase Mutakhir : 65

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
- AXIS I : F20.0Skizofrenia paranoid
DD Axis I :Epilepsi dan psikosis yang di induksi oleh obat-obatan
(F22.8) Keadaaan paranoid involusional
(F.22.0) Paranoia

AXIS II :Z03.2 Tidak ada diagnosis Aksis II

AXIS III : Tidak ada diagnosis medis umum
AXIS IV : Stressor masalah lingkungan:
 Primary support group

18
  Bulian teman sekolah
 Tidak rutin meminum obat dan kontrol

- AXIS V :
- GAF Premorbid : 95
- GAF Fase Aktif : 45
- GAF Fase Residual : 75
- GAF Fase Aktif 2 : 40
- GAF Fase Mutakhir : 65

PENATALAKSANAAN
a. Psikofarmakoterapi
RUMAH SAKIT JIWA
RSJD Amino Gondhoutomo
Jawa Tengah
KHUSUS RAWAT INAP
Tanggal : 19 Maret 2021
Nama Dokter : dr. Eva Riani
SIP : 7604xx
R/ Olanzapintab 10 mg No. II
S2dd tab 1
R/ trihexyphenidyltab No. II
S2dd tab 1
Pro : Ny. AMA
Umur : 17 tahun
Alamat : Ngajaran, Tuntang
No RM : 0015xxxx

DISKUSI TERAPI

 oLanzapine merupakan obat psikotik golongan psikotik atipikal yang bekerja

menghambat kerja Dopamine D2 Receptors dan menghambat kerja Serotonin
5 HT2 Receptors ( Seretonin-dopamine antagonists).

19
 Pasien tida ingat obat apa yang diberikan dari rumah sakit sebelumnya maka
untuk terapi awal di berikan oLanzapine untuk meminmalkan efek samping
yang didapatkan oleh pasien.
 Thrihexyphenidyl merupakan golongan obat antimuskarinik yang bekerja
dengan cara menghambat zat alami asetilkolin, obat ini dapat membantu
mengurangi kekakuan otot dan mengontrol fungsi otot, serta membantu
meningkatkan kemampuan berjalan pada penderita Parkinson.
 Pasien di berikan Thrihexyphenidyl karena adanya gerakan abnormal pada
wajah, leher dan tangannya.

b. Terapi non farmakologi

 Terapi Elektrokonvulsif : dilakukan apabila terapi
dengan obat tidak mengalami perbaikan yang maksimal
 Dukungan keluarga dan orang sekitar yang kurang.

PSIKOEDUKASI
a) Dari wawancara kita, Nn. AMA mengeluhkan adanya mendegar suara yang
terus berkmentar dan mengendalikan Nn. AMA, tetapi Nn. AMA tidak ada
niat untuk melakukan bunuh diri, tetapi ada gerakan yang abnrmal pada
wajah, leher dan tangan yang merupakan gejala-gejala yang mengarah ke
skizofrenia. Sebelumnya tahu apa itu skizofrenia? Baik saya jelaskan ya,
jadi skizofrenia itu adalah sekelompok gangguan psikotik yaitu kondisi di
mana penderitanya mengalami kesulitan untuk membedakan kenyataan dan
imajinasi, sering mereda namun hilangtimbuldengan manifestasi klinik yang
amat luas variasinya yang mana penyebab pastinya belum di ketahui tetapi
bisa disebabkan adanya gangguan pada otak, bisa juga di sebabkan oleh
keturunan dan juga di pengaruhi oleh lingkungan . Penykit ini dapat menjadi
hambatan bagi pasien dalam melakukan aktifitas sehari-harinya.
b) Jadi untuk rencana terapinya diberikan antipsikotik dan anti muskarinik
yang berguna untuk mengurangi gejala-gejala yang Nn.AMA rasakan
sekarang yang mendengar bisikan dan gerakan-gerakan abnormal pada
anggota tubuh,Obat ini harus diminum teratur. Jika gejala yang dialami Nn.

20
 AMA belum hilang dengan konsumsi obat tersebut, maka akan
dipertimbangkan terapi ECT (Electro Convulsive Therapy).
c) Jika Nn. AMA sudah dipulangkan oleh dokter maka Nn. AMAwajib untuk
kontrol lagi sesuai anjuran dokter dan teratur mengkonsumsi obat yang
diresepkan dokter. Kenapa harus kontrol? Karena untuk mengevaluasi dari
terapi dan gejalanya apakah gejala Nn.AMAmasih ada atau sudah hilang.
d) Selain terapi dengan obat, bisa didampingi dengan psikoterapi yang
bertujuan untuk mengontrol gejala yang dialami. Ini dilakukan dengan
teknik individual, dimana nanti pada teknik ini kami akan bertanya ke
keluarga, bagaimana cara bertindak jika Nn. AMA sedang kambuh, apa
yang harus dilakukan, siapa yang harus dihubungi. Yang kedua adalah
terapi perilaku kognitif untuk merubah perilaku dan pikiran dalam merespon
suatu masalah. Ini dapat membantu mengurangi gejala halusinasi dan
gangguan pikiran lainnya sehingga dapat melawan pikiran-pikiran yang
mengganggu Nn. AMA selama ini.
e) Baik Nn. AMA Sampai disini ada yang belum jelas atau ada yang mau
ditanyakan? Kalau tidak ada terimakasih ya,semoga Nn. AMA sehat selalu.

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

21
 Tanggal 17-3-2021 18-3-2021 19-3-2021 22-3-2021
Status Subjektif Selama Keluhan Keluhan Keluhan
mental  wawancara berkurang post berkurang, berkurang,
mengatakan ECT hari I suara-suara gerakan-
badanya harus tidur + tidak terlalu gerakan
digerakan biar terdengar lagi. abnormal dan
tidak sakit, suara-suara
tidur + makan sudah tidak
+ terdengar lagi
Keinginan bunuh diri - - - -
Penampilan cukup, bersih, + + +
rapi
Kesadaran Jernih, + + +
komposmentis
Tingkah laku normoaktif + gelisah gelisah
Sikap kooperatif kurang kurang kurang
Kontak Ada, wajar, kurang dapat kurang dapat kurang dapat
dapat dipertahankan dipertahankan dipertahankan
dipertahankan
Mood Labil Disforik Disforik Disforik
Afek Serasi Serasi Serasi Serasi
Kualitas & kuantitas Koheren & cukup cukup cukup
pembicaraan cukup
Ilusi - - - -
Halusinasi + - - -
Bentuk pikir Non-Realistis + + Realistik
Arus pikir Longgar -
Isi pikir Waham + + +
curiga
Sensorium kognisi baik baik buruk buruk
Tilikan 3 3 3 3
Diagnosis F20.0 + + +
Axis I
Axis II Z03.2 Z03.2 Z03.2 Z03.2
Axis III - - - -
Axis IV Stressor + + +
keluarga,
sekolah dan
teman-teman
Axis V GAF saat GAF saat GAF saat GAF saat
diperiksa = 40 diperiksa = 70 diperiksa = 70 diperiksa = 70
Tatalaksana -olanzapin tab - olanzapin -- olanzapin - olanzapin
10 mg 2x1 tab 10 mg 2x1 tab 10 mg 2x1 tab 10 mg 2x1
- THP tab 1 - THP tab 1 - THP tab 1 - THP tab 1
mg 2x1 mg 2x1 mg 2x1 mg 2x1
- ECT - ECT - ECT

22