Penggunaan Vasopresor Saat ini Dalam Syok Septic

Abstrak

Latar Belakang

Vasopresor umumnya diterapkan untuk mengembalikan dan mempertahankan tekanan darah

pada pasien dengan sepsis. Kami bertujuan untuk mengevaluasi praktik saat ini dan tujuan
terapeutik mengenai penggunaan vasopressor pada syok septik sebagai dasar untuk penelitian di
masa depan dan untuk memberikan beberapa rekomendasi tentang penggunaannya.

Metode

Dari November 2016 hingga April 2017, survei berbasis web anonim tentang penggunaan obat
vasoaktif dapat diakses oleh anggota Masyarakat Eropa untuk Perawatan Perawatan Intensif
(ESICM). Sebanyak 17 pertanyaan difokuskan pada profil responden, faktor pemicu, agen
pilihan pertama, dosis, waktu, target, perawatan tambahan, dan efek vasopresor. Kami
menyelidiki apakah jawaban sesuai dengan pedoman saat ini. Selain itu, sekelompok 34 ahli
ESICM internasional diminta untuk merumuskan rekomendasi untuk penggunaan vasopresor
berdasarkan 6 pertanyaan dengan sub-pertanyaan (total 14).

Hasil

Sebanyak 839 dokter dari 82 negara (65% perawatan khusus / kegiatan intensif)
merespons. Pemicu utama untuk penggunaan vasopressor adalah respon arterial pressure (MAP)
yang tidak mencukupi terhadap resusitasi cairan awal (83%). Vasopresor lini pertama adalah
norepinefrin (97%), menargetkan terutama MAP> 60-65 mmHg (70%), dengan target yang lebih
tinggi pada pasien dengan hipertensi arteri kronis (79%). Para ahli menyetujui 10 rekomendasi, 9
di antaranya didasarkan pada kesepakatan dengan suara bulat atau kuat (≥ 80%). Mereka
merekomendasikan untuk tidak menunda pengobatan vasopresor sampai resusitasi cairan selesai
tetapi untuk memulai dengan norepinefrin lebih awal untuk mencapai target MAP ≥ 65 mmHg.
Kesimpulan

Penggunaan vasopressor yang dilaporkan dalam syok septik sesuai dengan pedoman
kontemporer. Studi di masa depan harus fokus pada target pengobatan individual termasuk
penggunaan vasopresor sebelumnya.

Kata kunci: Syok, Sepsis, Syok septik, Resusitasi, Vasopressor, agonis vasoaktif, Norepinefrin,
Tekanan darah arteri

Latar Belakang

Syok sirkulasi mempengaruhi sekitar sepertiga dari pasien yang dirawat di perawatan intensif
[ 1 ] dan berhubungan dengan peningkatan angka kematian [ 1 - 3 ]. Empat mekanisme
patofisiologis syok (yaitu, distributif, hipovolemik, kardiogenik, dan obstruktif) telah dibedakan
[ 3 , 4 ], yang dapat hadir sendiri atau dalam kombinasi [ 5 ]. Pada pasien yang membutuhkan
terapi vasopresor, mayoritas didiagnosis memiliki syok septik (62%), diikuti oleh syok
kardiogenik dan hipovolemik (keduanya 16%), dan jenis syok distributif lainnya (4%) dan syok
obstruktif (2%) [ 6 ] Dalam karya ini, kami fokus pada syok septik, sebagai bentuk syok
distributif yang paling umum.

Langkah penting dalam pengelolaan pasien dengan syok septik adalah meningkatkan aliran
sistemik dan regional / mikrosirkulasi. Peningkatan tekanan darah arteri (ABP) dengan
vasopresor ketika pasien hipotensi digunakan untuk meningkatkan tekanan input yang
mendorong perfusi organ. Namun, kecuali untuk pilihan agen lini pertama (norepinefrin), tidak
ada konsensus yang jelas mengenai penggunaan vasopresor pada syok septik. Misalnya, untuk
hipotensi yang diinduksi sepsis yang mengancam jiwa, pedoman Surviving Sepsis Campaign
(SSC) tahun 2012 merekomendasikan inisiasi dini norepinefrin pada pasien dengan tekanan
darah diastolik rendah (sebagai penanda nada arteri rendah) [ 7 ]. Namun, pedoman SSC 2016
terbaru kurang tepat tentang waktu yang tepat untuk memulai norepinefrin [ 8] jadi pertanyaan
tentang pengaturan waktu yang optimal tetap ada. Pedoman merekomendasikan tekanan arteri
rerata (MAP) minimal 65 mmHg harus digunakan sebagai nilai target awal [ 8 ] dan bahwa
vasopresor harus segera dimulai jika pasien tetap hipotensi selama atau setelah resusitasi cairan
(rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang) ) [ 9 ]. Target yang lebih tinggi harus dipertimbangkan
pada pasien dengan hipertensi arteri kronis, meskipun ini masih kontroversial
[ 2 , 8 , 10 ]. Namun, beberapa data menunjukkan bahwa individualisasi target MAP saja
mungkin tidak meningkatkan hasil [ 11], jadi tindakan lain harus dipertimbangkan untuk
meningkatkan aliran darah sistemik. Selain itu, masih menjadi bahan perdebatan apakah
vasopresin atau agen lain harus ditambahkan ke norepinefrin dalam kasus hipotensi refraktori
[ 12 ]. Penggunaan vasopresin dapat dikaitkan dengan risiko yang lebih rendah dari fibrilasi
atrium dan mortalitas [ 13 ]. Akhirnya, informasi tentang toleransi vasopresor, efek samping, dan
efek potensial pada fungsi jantung jarang.

Oleh karena itu, manajemen hemodinamik syok septik awal adalah pekerjaan yang sedang
berlangsung dengan pertanyaan yang tidak terselesaikan dan kualitas bukti yang rendah [ 14 ],
dan penelitian lebih lanjut tentang penggunaan optimal vasopresor diperlukan. Namun, untuk
membantu desain dan interpretasi studi masa depan, sangat penting untuk membangun basis
pengetahuan tentang apa yang dapat dianggap standar perawatan. Kami dengan demikian
bertujuan untuk mengevaluasi praktik saat ini, preferensi, dan tujuan terapeutik pada penggunaan
obat vasopressor dalam pengobatan pasien dengan syok septik. Selanjutnya, berdasarkan
jawaban, kami mengidentifikasi bidang-bidang yang menarik bagi kami untuk mendekati para
ahli internasional di lapangan untuk pendapat / rekomendasi mereka.

Metode

Sebuah survei dikembangkan oleh Bagian Dinamika Kardiovaskular dari European Society of
Intensive Care Medicine (ESICM). Survei ini terdiri dari 27 pertanyaan tentang penggunaan obat
vasoaktif. Artikel ini berfokus pada 17 pertanyaan yang berkaitan dengan penggunaan
vasopresor di syok septik, yang didefinisikan sebagai hipotensi persisten meskipun resusitasi
cairan [ 15 - 17 ]. Ini diatur dalam dua bagian utama: (1) profil responden dan pusat mereka
(Tabel  1 ) dan (2) faktor pemicu, pilihan obat lini pertama, dosis, waktu, target, strategi
pengobatan tambahan, dan efek vasopresor ( Tabel  2 ).
Pengembangan Survei

Kuesioner dikembangkan oleh TWLS dan JLT. Komite Penelitian ESICM mendukung survei
ini. Itu tidak diujicobakan sebelumnya. Data dikumpulkan secara otomatis menggunakan
SurveyMonkey Inc. ( www.surveymonkey.com ). Tidak ada informasi pribadi yang
dikumpulkan, dan tidak ada login yang diperlukan untuk berpartisipasi. Penyempurnaan atau
konsistensi internal dari item dipaksakan dengan menampilkan peringatan sebelum kuesioner
diserahkan dan dengan menyoroti pertanyaan wajib tetapi tidak dijawab. Tidak mungkin untuk
meninjau dan mengubah jawaban yang diberikan setelah pengajuan. 17 item kuesioner yang
berkaitan dengan penelitian ini disediakan dalam Tabel  1 dan and22 .

Survei ini diumumkan di situs web ESICM dan terbuka untuk partisipasi antara November 2016
dan April 2017. Anggota bagian Dinamika Kardiovaskular ESICM juga didorong untuk
berpartisipasi melalui email yang menghubungkan survei yang dikirim ke alamat email dalam
database keanggotaan ESICM di November 2016 dengan dua pengingat email berikutnya pada
bulan Februari dan Maret 2017. Tidak ada insentif yang ditawarkan untuk partisipasi.
Pelaporan Survei

Metodologi dan hasil kuesioner dilaporkan sesuai dengan Daftar Periksa untuk Hasil Pelaporan
E-Survei Internet (CHERRIES) pernyataan [ 18 ]. Persetujuan etis tidak diminta karena ini
adalah survei sukarela, dan tidak ada data pasien individu yang dikumpulkan.

Rekomendasi Para Ahli

Berdasarkan analisis hasil, tiga penulis (TWLS, IVDH dan JLT) mengidentifikasi bidang yang
diminati dan mengembangkan enam pertanyaan, termasuk sub-pertanyaan dan mendekati
sekelompok 34 pakar yang merupakan anggota aktif Bagian Dinamika Kardiovaskular ESICM,
dan yang semuanya telah menerbitkan penelitian sebagai penulis pertama atau terakhir dalam
jurnal peer-review internasional dalam artikel yang diidentifikasi oleh judul subjek PubMed
"vasopressor." Para ahli ini diminta untuk merumuskan rekomendasi untuk penggunaan
vasopresor yang optimal. Definisi tingkat konsensus dan nilai rekomendasi didasarkan pada
algoritma RAND (Gbr.  1 ) [ 19] Konsensus sempurna (semua pakar sepakat) dan konsensus
yang baik (≥ 80% kesepakatan) dianggap sebagai peringkat rekomendasi yang
kuat. Rekomendasi bersyarat digunakan ketika 70–80% dari para ahli setuju.
Pertanyaan-pertanyaan yang diajukan kepada para ahli disajikan pada Tabel  3 . Sub-pertanyaan
5e tentang penggunaan kortikosteroid dalam hipotensi refraktori [ 20 ] dibenci oleh para ahli
setelah hasil uji ADRENAL [ 21 ] dan APROCCHSS [ 22 ] untuk melihat apakah hasil
penelitian ini telah mengubah pendapat mereka.
Statistik

Data dievaluasi sebagai distribusi total jawaban tunggal dan kemudian dibagi sesuai dengan
wilayah geografis responden di Eropa dan di luar Eropa menggunakan statistik
deskriptif. Jawaban untuk item kuesioner dilaporkan sebagai angka (persentase). Tabel
kontingensi dan statistik Chi-square yang sesuai dilaporkan untuk menggambarkan hubungan
berpasangan antara variabel demografis yang dipilih (anggota ESICM Eropa vs non-Eropa,
negara berpenghasilan tinggi vs negara berpenghasilan rendah, unit perawatan intensif (ICU)
lebih vs kurang dari 5 tahun penuh waktu, perawatan intensif (IC) sebagai spesialisasi utama vs
spesialisasi lainnya, dan rumah sakit universitas vs rumah sakit non-universitas) dan tanggapan
mengenai penggunaan vasopresor. Kami menggunakan definisi Bank Dunia tentang "negara
berpenghasilan tinggi," yaitu, pendapatan nasional bruto per kapita sebesar $ 12.056 atau lebih
[23 ].

Semua analisis deskriptif dan statistik dilakukan dalam R (R studio versi 1.1.453, menjalankan R
versi 3.5.0).

Hasil

Sebanyak 839 dokter dari 82 negara berpartisipasi dalam survei. Tingkat respons tidak dapat
dihitung karena undangan survei diposting sebagai tautan di situs web terbuka ESICM. Selain
itu, anggota bagian CD ESICM ( n  = 10.780 pada saat survei) menerima undangan email untuk
berpartisipasi. Dari penerima ini, 3111 (29%) membuka email ini (menurut Mail
Chimp). Karakteristik dasar responden dan ICU mereka disajikan pada Tabel  1 . Dari 839
peserta, 546 (65%) adalah orang Eropa (Gbr.  2), 227 (27%) berasal dari negara berpendapatan
rendah, dan 353 (42%) bekerja di rumah sakit universitas. Empat ratus empat puluh lima (53%)
memiliki lebih dari 5 tahun pengalaman sebagai intensiv, dan 545 (65%) memiliki Perawatan
Intensif sebagai spesialisasi utama atau bidang kegiatan mereka. Kesepuluh pertanyaan survei
dan jawaban dokter tentang tekanan darah arteri dan vasopresor dirangkum dalam
Tabel  2 . Tekanan darah arteri selalu diukur secara invasif oleh 707 (84%) dari peserta. Lebih
banyak non-Eropa daripada dokter Eropa (31% vs 7,5%, p  <0,05), lebih banyak responden dari
negara berpenghasilan rendah daripada dari negara berpenghasilan tinggi (37% vs 8%, p  
<0,001), dan lebih banyak spesialis IC daripada non-intensivists (18% vs 12%, hal <0,05) tidak
selalu mengukur ABP secara invasif. Norepinefrin digunakan oleh 816 (97%) responden sebagai
vasopresor lini pertama pada syok septik, sementara lebih banyak responden dari negara-negara
berpenghasilan rendah lebih menyukai vasopressor berbeda (6% vs 1,5% dari negara-negara
berpenghasilan tinggi, p  <0,001). Intensivists yang bekerja di rumah sakit universitas lebih
mungkin menggunakan vasopressor lain daripada norepinefrin sebagai pengobatan lini pertama
mereka (4,5% vs 1,4% dari dokter yang bekerja di rumah sakit non-universitas, p 
<0,05). Respons MAP yang tidak memadai terhadap terapi cairan awal adalah pemicu utama
untuk memulai pemberian vasopresor seperti yang dilaporkan oleh 700 (83%). Penggunaan dini
vasopressor (terlepas / terlepas dari ketergantungan preload) lebih disukai oleh 225 (26%)
responden. Target tekanan darah dari MAP> 60-65 mmHg atau DAP> 40 mmHg dipilih oleh
596 (71%) responden, dengan lebih banyak responden yang bekerja di rumah sakit universitas
lebih memilih target ini (75% vs 68% dari dokter yang bekerja di non -Rumah sakit umum, hal 
<0,05). Enam ratus enam puluh dua (79%) peserta memodifikasi target ABP mereka pada pasien
dengan riwayat hipertensi arteri kronis. Selain itu, 19% spesialis IC mempertimbangkan alasan
selain hipertensi kronis (sebagian besar faktor terkait non-pasien) sebagai pemicu untuk
meningkatkan target ABP mereka dibandingkan 26% non-intensivists ( p  <0,05). Sementara
alasan utama untuk meningkatkan dosis vasopressor adalah kegagalan untuk mencapai tekanan
darah yang ditargetkan (68%), beberapa responden meningkatkan dosis vasopressor karena
alasan lain; misalnya, tanda-tanda disfungsi organ meskipun telah mencapai target
MAP. Intensivists yang berbasis di Eropa dan spesialis IC lebih sering memilih untuk
meningkatkan dosis vasopressor melebihi tekanan darah target (35% vs 27% orang non-Eropa, p 
<0,05 dan 37% vs 30% spesialis IC, p  <0,05). Tidak ada perbedaan dalam jawaban apa pun
antara dokter berpengalaman dan kurang berpengalaman (<5 tahun pengalaman ICU).
34 ahli sepakat pada 10 rekomendasi mengenai tekanan darah arteri dan penggunaan vasopresor
dan kortikosteroid, 9 di antaranya kuat (lihat Tabel  4 ). Selain itu, mereka merekomendasikan
untuk tidak menunda pengobatan vasopresor sampai resusitasi cairan telah selesai, tetapi mulai
dengan norepinefrin lebih awal untuk mencapai target MAP ≥ 65 mmHg, dan untuk menerima
MAP yang lebih rendah jika cukup untuk memperbaiki tanda-tanda hipoperfusi.
Diskusi

Norepinefrin dilaporkan sebagai vasopresor lini pertama yang digunakan untuk mencapai target
MAP untuk hampir semua responden dalam survei online kami. Selain itu, sebagian besar
responden dan pakar akan menargetkan MAP awal 65 mmHg atau lebih tinggi. Temuan ini
sesuai dengan pedoman saat ini untuk pengelolaan sepsis dan syok septik yang
merekomendasikan MAP target awal 65 mmHg dan untuk melakukan titrasi pada kebutuhan
individu setelahnya [ 8 ]. Khususnya, data dari pendaftar dan uji coba utama mengungkapkan
bahwa rata-rata PETA dalam praktik aktual berkisar antara 75 dan 80 mmHg. Misalnya, dalam
percobaan SEPSISPAM, MAP adalah 75 mmHg pada kelompok tekanan darah rendah,
sedangkan kisaran target yang ditentukan adalah 65-70 mmHg [ 24] Demikian pula, dalam
percobaan OVATION, setengah dari pengukuran MAP berada di atas kisaran yang ditargetkan
[ 25 ]. Ini dapat menunjukkan bahwa para profesional kesehatan di ICU menggunakan tekanan
darah yang lebih tinggi sebagai "bantal keselamatan" untuk mencegah penurunan di bawah target
atau bahwa dosis vasopressor tidak diturunkan ketika MAP membaik. Analisis retrospektif
terbaru dari 110 rumah sakit AS menunjukkan bahwa risiko kematian, AKI, dan cedera miokard
pada pasien septik semakin memburuk pada ambang batas MAP lebih rendah dari 85 mmHg
[ 26 ].

Yang mengejutkan, mayoritas responden mengevaluasi efek dari upaya resusitasi awal mereka
berdasarkan efeknya terhadap tekanan darah, sedangkan hanya 7% yang menggunakan curah
jantung untuk tujuan ini. Ini sejalan dengan penelitian sebelumnya [ 27 , 28 ] tetapi berbeda
dengan rasional resusitasi cairan yang meningkatkan aliran darah, yaitu, curah jantung dan
pengiriman oksigen untuk akhirnya meningkatkan perfusi jaringan dan oksigenasi.

Sebagian besar dokter menyatakan akan menaikkan target ABP ketika pasien memiliki riwayat
hipertensi arteri kronis; ini juga sejalan dengan rekomendasi terkini dari konferensi konsensus
Eropa [ 2 ]. Strategi ini didasarkan pada perubahan autoregulasi perfusi organ yang terjadi pada
pasien hipertensi, meskipun autoregulasi otak, hepatosplanchnic, dan ginjal dapat terganggu
dengan adanya peradangan sistemik yang parah [ 29 ]. Percobaan SEPSISPAM menemukan
bahwa menargetkan MAP yang lebih tinggi pada pasien septik dengan hipertensi arteri kronis
menyebabkan kebutuhan yang lebih sedikit untuk terapi penggantian ginjal [ 24] Di sisi lain, uji
coba terkontrol multicenter percontohan multicenter melaporkan bahwa pada pasien berusia ≥ 75
tahun, target MAP yang lebih rendah (60-65 mmHg) dikaitkan dengan mortalitas rumah sakit
yang lebih rendah (13% vs 60%, p  = 0,03), sementara ini tidak benar untuk pasien yang lebih
muda [ 25 ]. Yang penting, hanya 25 pasien (8 kematian) yang terdaftar dalam kelompok usia ≥
75 tahun sehingga hasil ini perlu ditafsirkan dengan hati-hati. Sebuah meta-analisis data pasien
perorangan baru-baru ini dari dua percobaan utama membandingkan target MAP yang lebih
tinggi dan lebih rendah mengungkapkan bahwa target MAP yang lebih tinggi dapat dikaitkan
dengan mortalitas yang lebih tinggi, terutama ketika pasien telah diobati dengan vasopresor
selama> 6 jam sebelum dimasukkan [ 11]] Studi kohort lain pada penggunaan vasopressor untuk
hipotensi arteri yang parah melaporkan rata-rata MAP 75 mmHg dan bahwa staf ICU tidak
menyesuaikan terapi vasopressor dengan karakteristik pasien secara individu seperti hipertensi
kronis yang mendasarinya [ 30 ]. Pilihan yang patut dipertimbangkan adalah individualisasi
target tekanan darah, berdasarkan “tantangan vasopresor,” dengan kembali ke dosis vasopresor
sebelumnya jika perfusi organ tidak jelas membaik sementara tingkat MAP yang lebih tinggi
tercapai, atau jika efek buruk seperti atrial fibrilasi atau miokardial iskemia terjadi. Kemanjuran
strategi pragmatis ini belum dikonfirmasi oleh penelitian prospektif, tetapi telah diuji dalam
penelitian yang baru saja selesai pada resusitasi dini pada pasien syok septik [ 31 ].

Pilihan vasopresor lini pertama dalam survei kami setuju dengan laporan dari ICU Skandinavia
dan Kanada di mana norepinefrin adalah vasopresor lini pertama yang digunakan untuk
mencapai target MAP [ 32 , 33 ]. Ini adalah perubahan signifikan dari survei sebelumnya di
mana dopamin adalah vasopresor lini pertama [ 34 ]. Sebuah multicenter besar acak terkontrol
yang membandingkan norepinefrin terhadap dopamin [ 6 ], tiga meta-analisis [ 35 - 37 ], dan
rekomendasi pedoman berikutnya [ 7 , 8] kemungkinan akan menjadi kontributor utama
pergeseran ini dalam praktik. Sebuah analisis retrospektif baru-baru ini melaporkan peningkatan
angka kematian pada pasien syok septik yang dikelola dengan vasopresor yang berbeda
(terutama fenilefrin) selama periode kekurangan norepinefrin di AS [ 38 , 39 ]. Ini menyiratkan
bahwa norepinefrin dapat menjadi vasopresor yang terkait dengan mortalitas
terendah. Akibatnya, SSC 2016 menyatakan bahwa penggunaan fenilefrin harus dibatasi sampai
lebih banyak penelitian tersedia karena dampaknya pada hasil klinis tidak pasti [ 8 ].

Kampanye Penggabungan Sepsis 2016 menyarankan menambahkan vasopresin (hingga 0,03 U

min- 1 ) (rekomendasi lemah, kualitas bukti sedang) atau epinefrin (rekomendasi lemah, kualitas
bukti rendah) ke norepinefrin dengan maksud meningkatkan MAP untuk menargetkan atau
menambahkan vasopresin (hingga 0,03 U min- 1 ) (rekomendasi lemah, kualitas bukti sedang)
untuk menurunkan dosis norepinefrin [ 8 ]. Namun, penelitian terbaru tidak menemukan efek
hasil yang menguntungkan dari vasopresin [ 40 ] atau terlipressin [ 41 ]. Angiotensin II telah
dipelajari sebagai vasopresor tambahan untuk mempertahankan MAP dalam uji coba terkontrol
secara acak baru-baru ini pada pasien dengan syok vasodilator [ 42] Tempatnya yang tepat dalam
pengobatan syok septik perlu didefinisikan, tetapi analisis subkelompok dari studi terakhir
menunjukkan bahwa pasien dengan cedera ginjal akut yang membutuhkan penggantian ginjal
lebih disukai mendapat manfaat dari perawatan ini [ 43 ].

Waktu untuk memulai terapi vasopressor bervariasi dalam survei kami; 44% responden akan
mulai vasopresor setelah penilaian ketergantungan preload, sementara 27% akan menggunakan
vasopresor hanya setelah koreksi lengkap hipovolemia yang dinilai oleh variabel dependensi
preload. Para ahli sepakat dengan konsensus tingkat kondisional bahwa vasopresor harus dimulai
sebelum selesainya resusitasi cairan penuh. Dari pedoman SSC, ada ketidakpastian tentang
kapan vasopresor harus dimulai pada syok septik. Setelah membaca publikasi dengan cermat,
dapat dipahami bahwa vasopresor harus diberikan hanya setelah resusitasi cairan awal (30 mL
kg −1 kristaloid dalam 3 jam pertama) [ 7 ]. Kurangnya kejelasan ini dikritik [ 44] Data dari uji
Resusitasi Australasia Dalam Sepsis Evaluasi (ARISE) menunjukkan bahwa volume median
[IQR] cairan yang diberikan sebelum memulai vasopresor adalah 3,1 [2,3, 4,3] L [ 45 ].

Baru-baru ini (setelah menyelesaikan survei kami), SSC mengusulkan bundel 1 jam baru di mana
vasopresor direkomendasikan untuk diterapkan jika pasien hipotensi selama atau setelah
resusitasi cairan untuk mempertahankan MAP ≥ 65 mmHg [ 9 ]. Meskipun tidak disebutkan
indikator mana yang dapat digunakan untuk memilih pasien yang memerlukan vasopresor,
rekomendasi ini jelas menunjukkan bahwa pemberian dini sebelum resusitasi cairan lengkap
adalah pilihan. Beberapa penelitian melaporkan bahwa keterlambatan dalam memulai terapi
vasopressor dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian pada pasien dengan syok septik
[ 46 , 47] Ada tiga alasan potensial untuk temuan ini: vasopresor awal dapat mencegah timbulnya
atau berkembangnya disfungsi organ dengan mencapai target MAP (sebagai komponen utama
tekanan perfusi organ) lebih cepat dan dengan mengoptimalkan perfusi jaringan
[ 48 , 49 ]. Terapi vasopressor sebelumnya dapat mewakili penanda intensitas perawatan yang
disampaikan yang dapat menghasilkan hasil yang lebih baik. Akhirnya, penggunaan vasopressor
sebelumnya dapat menyebabkan penurunan jumlah cairan yang diberikan [ 50], misalnya, karena
redistribusi darah vena dari volume yang tidak ditekan ke tekanan (autotransfusi). Namun, data
retrospektif dari hampir 2900 pasien dari 24 rumah sakit di tiga negara menunjukkan bahwa
memulai agen vasoaktif pada jam awal dapat merugikan karena kurang cairan yang diberikan
dan kematian yang terendah ketika agen vasoaktif dimulai 1 - 6 jam setelah onset syok septik. ,
dengan lebih dari 1 L cairan di jam awal, lebih dari 2,4 L dari jam 1-6, dan 1,6-3,5 L dari 6
hingga 24 jam [ 51 ]. Dalam uji coba ARISE, 50% pasien menerima vasopresor dalam 4,4 jam
setelah masuk rumah sakit [ 45 ]. Karena data ini mencerminkan epidemiologi daripada fisiologi,
waktu optimal inisiasi vasopresor perlu dipelajari dalam konteks yang disesuaikan.
Dalam survei kami, ada perbedaan dalam pendapat responden tentang alasan mengapa
vasopressor kedua harus ditambahkan pada pasien dengan hipotensi refraktori, yaitu, ketika
pasien tidak cukup menanggapi pengobatan vasopresor awal. Hanya 14% responden yang
mengutip dosis maksimum yang telah ditentukan dari vasopressor pertama sebagai alasan
utama. Ada beberapa dukungan untuk ini dalam literatur saat ini sebagai studi analisis post hoc
menemukan bahwa beban vasopressor dan ambang dosis telah dikaitkan dengan kematian pada
syok septik [ 52] Ini mungkin terkait dengan terjadinya komplikasi terkait katekolamin walaupun
mortalitas yang terkait dengan norepinefrin dosis tinggi sangat bervariasi. Dalam serangkaian
324 pasien dengan syok septik (tingkat kematian rata-rata 48%), pasien yang menerima dosis
norepinefrin ≥ 1 μg kg − 1  menit −1 memiliki tingkat kematian yang sangat tinggi (90%)
[ 53 ]. Sebaliknya, dalam serangkaian 106 pasien dengan syok septik berat yang menerima ≥ 1
μg kg − 1  menit −1 , angka kematian jauh lebih rendah (60%) [ 35 ]. Penelitian diperlukan untuk
mengidentifikasi ambang batas yang relevan secara klinis untuk konsistensi pedoman dan untuk
desain uji klinis masa depan [ 54 ].

Mengenai penggunaan kortikosteroid hipotensi refrakter, 29/34 ahli direkomendasikan

penggunaannya meskipun kurangnya manfaat yang kuat bukti menunjukkan kematian
[ 55 - 57 ]. Namun, ada bukti bahwa penggunaan kortikosteroid hasil dosis rendah di awal
pembalikan syok (yaitu, mengurangi durasi terapi vasopressor dengan hemodinamik stabil) pada
pasien dengan syok septik tidak responsif terhadap cairan dan vasopressor terapi
[ 56 - 58 ]. Yang perlu dicatat, tidak ada ahli yang berubah pikiran setelah hasil uji coba
ADRENAL [ 21 ] tersedia, sedangkan dua dari lima ahli yang awalnya bersikap negatif
mengubah pendapat mereka tentang steroid setelah hasil uji coba APROCCHSS [ 22] ]

Dalam survei kami, kami menerima tanggapan yang bertentangan dengan pertanyaan mengenai
perubahan curah jantung saat memulihkan MAP dengan norepinefrin. Hanya 53% dokter yang
mengakui bahwa menggunakan norepinefrin untuk meningkatkan MAP juga dapat
mengakibatkan peningkatan aliran darah sistemik. Penelitian telah menunjukkan peningkatan
curah jantung melalui peningkatan preload jantung dan kontraktilitas jantung pada pasien dengan
syok septik yang diobati dengan norepinefrin [ 48 , 59 - 62 ]. Tinjauan sistematis terbaru telah
mengkonfirmasi temuan ini [ 63 ]. Meskipun 24% dari dokter yang menanggapi menganggap
bahwa memulihkan MAP dengan norepinefrin dapat mengakibatkan penurunan aliran darah
mikrosirkulasi, ini tidak didukung oleh penelitian terbaru yang menunjukkan perbaikan
[49 , 61 , 64 , 65 ], atau tidak ada perubahan [ 66 - 68 ] perfusi mikrovaskuler pada pasien
dengan syok septik ketika tekanan darah meningkat dengan norepinefrin. Tampaknya efek
norepinefrin tergantung pada keadaan mikrovaskuler basal, hanya bermanfaat ketika
mikrosirkulasi terganggu.

Responden memiliki pendapat berbeda tentang cara mengukur tekanan darah, target MAP, dosis,
waktu, pemicu untuk menambahkan vasopressor kedua, alasan untuk mengurangi dosis
vasopressor, dan menghentikan pengobatan vasopressor. Variasi ini dapat ditafsirkan dalam dua
cara. Pertama, dokter individu dapat menafsirkan bukti ilmiah yang ada secara berbeda. Sebagai
contoh, satu dokter mungkin memberi bobot lebih ke target MAP, sementara yang lain mungkin
fokus pada tanda-tanda disfungsi organ. Ini didukung oleh temuan bahwa 68% responden lebih
suka MAP dan 21% penanda fungsi organ sebagai target mereka untuk terapi vasopresor. Kedua,
dokter mungkin telah menafsirkan bukti yang ada dengan cara yang sama, sedangkan
heterogenitas syok septik mendorong perbedaan dalam rencana perawatan.69 ]. Dalam praktik
klinis, target MAP 65 mmHg mungkin dapat diterima asalkan tidak ada tanda-tanda lain
hipoperfusi. Jika tanda-tanda hipoperfusi tetap ada, target MAP mungkin perlu
ditingkatkan. Nuansa ini tidak bisa ditangkap dengan survei sederhana.

Meskipun survei tidak di atas piramida berbasis bukti, hasil survei ini menyajikan informasi yang
berguna tentang praktik kontemporer dan preferensi mengenai terapi vasopresor, yang diperoleh
dari responden dari banyak negara Eropa dan non-Eropa (Gambar  2 ). Dokter non-Eropa lebih
sering menggunakan teknik non-invasif untuk mengukur ABP dan lebih jarang
mempertimbangkan alasan lain selain mencapai target MAP untuk meningkatkan dosis
vasopressor, seperti tanda-tanda disfungsi organ yang bertahan meskipun mencapai target
MAP. Perbedaan-perbedaan ini mungkin mencerminkan berbagai tingkat adopsi pedoman
Kampanye Sepsis yang Bertahan, atau hanya perbedaan dalam sumber daya yang tersedia dan
praktik-praktik lokal.

Pendapat para ahli didasarkan pada bukti yang tersedia dan interpretasinya untuk sebagian besar
pertanyaan, sedangkan nilai tambahnya terutama terletak pada pertanyaan di mana bukti
jarang. Selain itu, pekerjaan ini mengidentifikasi bidang untuk penelitian masa depan seperti
tercermin dari pendapat yang heterogen.
Hasil survei kami dapat digunakan sebagai tolok ukur untuk menafsirkan studi yang menyatakan
perawatan biasa atau standar dalam kelompok kontrol dari uji intervensi. Namun, jika kelompok
kontrol diperlakukan (sangat) berbeda dari apa yang dilaporkan dalam survei kami, maka
validitas eksternal hasil berkurang. Dokter kurang terpengaruh oleh dampak intervensi bila
dibandingkan dengan intervensi kontrol yang saat ini tidak dianggap sebagai standar untuk
merawat pasien. Selanjutnya, uji coba di masa depan dapat dirancang untuk menyelidiki
perubahan terhadap apa yang dianggap biasa atau perawatan standar untuk meningkatkan
validitas eksternal. Aspek positif lain dari survei ini adalah dapat digunakan untuk memandu
pendidikan, misalnya kebutuhan untuk menghindari kelebihan cairan yang tidak perlu.

Keterbatasan

Metode yang digunakan untuk mengundang individu untuk menanggapi survei kami tidak
memungkinkan kami untuk menghitung tingkat respons yang tepat, yang dapat diperkirakan
sekitar 10% dari semua anggota ESICM. Namun demikian, survei kami sejauh ini memiliki
jumlah absolut responden terbesar dibandingkan dengan survei sebelumnya pada vasopresor
(masing-masing 839 vs 114, 171, dan 202) [ 32 - 34] Namun, bias respons tidak dapat
dikecualikan. Hasil hanya berhubungan dengan individu yang bersedia merespons. Validitas
eksternal karenanya terhambat. Selain itu, survei online memiliki keterbatasan, termasuk
beberapa respons oleh satu orang. Kami tidak menggunakan cookie atau analisis file log / alamat
IP untuk mencegah beberapa tanggapan. Di sisi lain, kami mengasumsikan bahwa orang lajang
tidak mungkin menghabiskan waktu untuk menjawab survei sederhana lebih dari satu kali, dan
kami tidak mengetahui jika beberapa lembaga memiliki representasi yang lebih tinggi di antara
responden daripada yang lain. Selain itu, survei mungkin tidak mencerminkan praktik samping
tempat tidur daripada preferensi, bahkan di lembaga dokter yang menjawab survei. Selain itu,
pertanyaan dan definisi yang digunakan dalam survei kami mungkin ditafsirkan berbeda oleh
responden yang menghambat jawaban mereka. Demikian pula,15 ], sedangkan sebagian besar
studi yang dikutip dalam diskusi didasarkan pada kriteria definisi kedua.
Kesimpulan

Kesimpulannya, penggunaan vasopressor pada pasien sakit kritis dengan syok septik, seperti
yang dilaporkan sendiri oleh dokter individu, sesuai dengan pedoman saat ini. Para ahli
merekomendasikan untuk tidak menunda pengobatan vasopressor sampai resusitasi cairan
selesai, tetapi untuk memulai dengan norepinefrin lebih awal untuk mencapai target MAP ≥ 65
mmHg. Studi masa depan harus fokus pada implementasi bukti saat ini tentang penggunaan awal
vasopresor, target hemodinamik individual, dan hasil pasien [ 54 ]. Tindak lanjut logis akan
menjadi tinjauan sistematis tentang penggunaan vasopresor pada pasien dewasa yang sakit kritis
dengan syok sirkulasi.

Kontribusi penulis

TWLS dan JLT mengembangkan survei. TWLS, IVDH, dan JLT mengembangkan pertanyaan
untuk para ahli. STV menganalisis data. TWLS, IVDH, STV, MD, MS, dan JLT adalah
kontributor utama dalam penulisan naskah. Semua penulis membaca dan menyetujui naskah
final.

Ucapan Terima Kasih

Karya ini telah menerima pengesahan dari European Society of Intensive Care Medicine. Para
penulis ingin mengakui kontribusi Thomas Kaufmann, Departemen Anestesiologi dan
Departemen Perawatan Kritis, Groningen, Belanda.

Singkatan

ESICM Masyarakat Eropa Pengobatan Perawatan Intensif

PETA berarti tekanan arteri

ABP tekanan darah arteri

SSC Kampanye Sepsis yang Bertahan

CERI Daftar Periksa untuk Hasil Pelaporan E-Survei Internet

ICU unit perawatan intensif

IC perawatan intensif