Anda di halaman 1dari 7

Jurnal Keperawatan, Volume 11, No. 1, Februari 2023, (Hal.

9-15)

ANALISIS POSISI TERAPEUTIK TERHADAP PARAMETER HEMODINAMIK


DIRUANG CVCU RSUD Prof. Dr. H. ALOEI SABOE KOTA GORONTALO

Haslinda Damansyaha*, Nur Azmi S. Sulemanb


a-bProgram Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Gorontalo (Indonesia)
*Corresponding author: nurazmisuleman@gmail.com

Abstract
Introduction: Acute Decompensated Heart Failure is acute heart failure in which the heart
fails to pump blood to meet the body's needs and enough oxygen in to maintain adequate
circulation. Objective: this study aims to analyze the therapeutic position of hemodynamic
parameters in patients with Acute Decompensated Heart Failure. Method: This research
used a descriptive research method with case study approach. This study involved four
patients who experienced Acute Decompensated Heart Failure in the CVCU ward of Prof.
Aloei Saboe Hospital, the instrument used the Standard Operating Procedures regarding
therapeutic positions and observation sheets. Results: the study showed that the four patients
on average had diverse hemodynamic status, namely systole 110-140mmHg and Diastole 60-
90mmHg, pulse 80-98x/min, respiration 28-32x/min, body temperature 36-36.6C, SPO2 90-
97%, MAP before implementation 77 mmHg-107 mmHg and MAP after implementation
between 93 mmHg-103 mmHg. Conclusion: This study concluded that the patient's
hemodynamic status can increase patient comfort, maintain the airway so that the need og
oxygen supply can be met.

Keywords: Therapeutic Position; hemodynamic parameters; ADHF

Abstrak
Pendahuluan: Acute Decompensasi Heart Failure adalah gagal jantung akut dimana jantung
gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan tubuh dan oksigen yang cukup sehingga
tidak dapat mempertahankan sirkulasi yang adekuat. Tujuan: penelitian ini bertujuan untuk
menganalisis posisi terapeutik terhadap parameter hemodinamik pada pasien Acute
Decompensasi Heart Failure. Metode: Penelitian ini mengunakan metode penelitian
deskriptif dengan pendekatan studi kasus. Populasi pada penelitian ini adalah pasien yang
mempunyai penyakit jantung diruangan CVCU RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe Kota
Gorontalo. Sampel penelitian ini adalah pasien yang mengalami Acute Decompensasi Heart
Failure di ruangan CVCU RSUD Prof. Aloei Saboe Kota Gorontalo dan Instrumen yang
digunakan berupa Standar Operasional Prosedur tentang posisi teraupetik dan lembar
obsevasi. Hasil: penelitian menunjukkan ke empat pasien rata-rata memiliki status
hemodinamik yang beragam yaitu systole 110-140mmHg dan Diastole 60-90mmHg, Nadi
80-98x/menit, Respirasi 28-32x/menit, Suhu badan 36-36,6C, SPO2 90-97%, MAP sebelum
dilakukan implementasi 77 mmHg-107 mmHg dan MAP sesudah dilakukan implementasi
antara 93 mmHg-103 mmHg. Kesimpulan: penelitian ini menunjukkan terdapat pengaruh
terhadap status hemodinamika pasien dimana dapat meningkatkan kenyamanan pasien,
mempertahankan jalan napas sehingga pasokan oksigen yang masuk ke paru-paru menjadi
adkuat sehingga kebutuhan oksigen dalam darah dapat terpenuhi.
Kata kunci: Posisi Terapeutik; Parameter Hemodinamik; ADHF

9
Jurnal Keperawatan, Volume 11, No. 1, Februari 2023, (Hal. 9-15)

invasif) dapat dilakukan melalui


PENDAHULUAN pemeriksaan kesadaran, tekanan darah
Penyakit kardiovaskuler (jantung) (metode palpasi, metode auskultasi, metode
pada umumnya mengacu pada keadaan yang flush, metode osilotonometri, metode
melibatkan penyempitan pembuluh darah pletismograf, metode tonometri arteri, dan
yang bisa menyebabkan serangan jantung, metode probe doppler), dan perubahan
nyeri dada (angina) atau stroke. ADHF bioimpedans elektrik dinding dada.
(Acute Decompensated Heart Failure) Sedangkan pemantauan hemodinamik secara
merupakan gagal jantung akut yang langsung (invasif) bisa dilakukan dengan
diartikan sebagai serangan yang cepat (rapid pemeriksaan tekanan arteri menggunakan
onset) dari gejala-gejala akibat fungsi kanul yang dimasukkan ke arteri, tekanan
jantung yang tidak normal. Disfungsi ini vena sentralis (CVP), dan kateterisasi arteri
seperti disfungsi sistolik dan diastolik, pulmonalis (Nuraeni et al. 2022).
abnormalitas irama jantung, atau Posisi merupakan salah satu faktor
ketidakseimbangan preload maupun yang harus diperhatikan dalam menjaga
afterload. ADHF adalah serangan baru tanpa sirkulasi sistemik yang adekuat karena bisa
kelainan jantung sebelumnya, atau berpengaruh pada sistem hemodinamik.
merupakan dekompensasi dari gagal jantung Pemberian posisi fowler bisa memberikan
kronik (Chconic Heart Failure) yang telah pengaruh pada hemodinamik seperti
dialami sebelumnya. ADHF terjadi ketika penurunan perfusi serebral, penurunan MAP
curah jantung tidak dapat memenuhi dan central venous pressure (CVP) akibat
kebutuhan metabolisme tubuh (Kusuma and menurunnya beban awal pada jantung
Kurniawan 2020). (preload) dan paru.
Menurut data dari WHO dan Hasil wawancara dengan Kepala
Organisasi Federasi Jantung Sedunia Ruangan CVCU dan teregistrasi di ruangan
(World Heart Federation) memprediksikan tersebut, rata-rata pasien di ruangan CVCU
penyakit jantung menjadi penyebab utama sering mengalami masalah pada status
kematian di negara-negara Asia pada tahun hemodinamik. Dikatakan penyebab
2025. Saat ini, sedikitnya 78% kematian terjadinya masalah tersebut salah satu
global akibat penyakit jantung terjadi pada akibatnya yaitu posisi tidur yang kurang
kalangan masyarakat miskin dan menengah. terapeutik sehingga menyebabkan tekanan
Di Negara berkembang dari tahun 1990 pada aliran darah dan meningkatkan beban
sampai 2020, angka kematian akibat kerja jantung sehingga pasien mengalami
penyakit jantung akan meningkat 137% paa sesak dan saturasi oksigen menurun.
laki-laki dan 120% pada wanita, sedangkan Berdasarkan uaraian diatas, maka
di Negara maju peningkatannya lebih dapat di rumuaskan masalah penelitian ini
rendah yaitu 48% pada laki-laki dan 29% adalah “ Menganalisis posisi terapeutik
pada wanita (WHO, 2019) terhadap parameter hemodinamik pasien
Hasil Riskesdas tahun 2018 diruang CVCU RSUD Prof. Dr. H. Aloei
menunjukan bahwa angka prevalensi Saboe Kota Gorontalo”.
penyakit jantung di Indonesia sebanyak
1,5% dengan urutan tertinggi Kalimantan METODE
Utara 2,2% dan terendah NTT 0,7%. Dari Desain penelitian ini menggunakan
hasil Riskesdas juga didapatkan data bahwa metode penelitian deskriptif dengan
kelompok umur di atas 75 tahun lebih pendekatan studi kasus pada pasien yang ada
berisiko terkena penyakit jantung, dengan di ruangan CVCU RSUD Prof. klien Dr. H.
prevalensinya sebesar 4,7% (Indonesia, Aloei Saboe Kota Gorontalo dengan pasien
2018). yang mengalami gangguan hemodinamik.
Pemantauan hemodinamik bisa Metode penelitian deskriptif adalah jenis
dilakukan secara tidak langsung (non penelitian yang digunakan untuk

10
Jurnal Keperawatan, Volume 11, No. 1, Februari 2023, (Hal. 9-15)

meganalisis data dengan cara Analisis deskriptif adalah pendekatan


mendeskripsikan atau menggambarkan data penulisan deskriptif dengan mengunakan
yang telah terkumpul sebagaimana adanya. rancangan studi kasus. Pengolahan data ini
Populasi pada penelitian ini adalah untuk melakukan asuhan keperawatan pada
pasien yang mempunyai penyakit jantung pasien Adhf dan melakukan implementasi
diruangan CVCU RSUD Prof. Dr. H. Aloei serta mengevaluasi setiap implementasi.
Saboe Kota Gorontalo. Penulis melakukan monitoring untuk
Objek penelitian ini adalah pasien memantau perubahan status hemodinamik
yang mengalami ADHF di ruangan CVCU yang terjadi selama perawatan untuk
RSUD Prof. Aloei Saboe Kota Kota menganalisis hasil asuhan keperawatan dari
Gorontalo. Adapun kriteria objek penelitian klien 1, klien 2, klien 3, dan klien 4.
sebagai berikut : 1) Pasien yang bersedia Pada penelitian ini peneliti
menjadi responden; 2) Pasien dengan menerapkan etika penelitian berupa mengisi
penyakit ADHF; 3) Pasien berjenis kelamin informed consent (lembar persetujuan) pada
laki-laki maupun perempuan; 4) Pasien setiap klien dan menjaga kerahasiaan klien
dewasa dengan rentang usia 18-70 tahun. dengan selalu menggunakan initial pada
Instrumen yang digunakan yaitu nama klien yang di teliti, dan penelitian ini
berupa SAP tentang posisi terapeutik (posisi tidak ada unsur paksaan dan tekanan secara
semi fowler) dan lembar obsevasi. Teknik langsung atau pada klien yang bersedia
pengumpulan data yang di gunakan dalam menjadi responden yang akan di teliti.
penelitian ini agar dapat diperoleh data yang
sesuai dengan penelitian yaitu : 1) HASIL
Wawancara yaitu hasil anamnesa yang
Berdasarkan hasil analasis posisi terapeutik
dilakuakn pada pasien maupun pada
terhadap parameter hemodinamik yang
keluarga. Hasil wawancara berisi tentang
dilakuakan pada pasien 1 (Ny. HH)
identitas pasien, keluhan utama, riwayat
didapatkan hasil sebelum dilakukan
penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,
Implementasi Status Hemodinamik pasien
dan riwayat penyakit keluarga; 2) Observasi
yaitu Tekanan Darah 110/60 mmHg, Nadi 80
dengan cara pemeriksaan fisik yang dapat
x/mrnit, Respirasi 32 x/menit, SPO2 90%,
dilakukan dengan teknik inspeksi (melihat) ,
suhu badan 36.7ºC dan MAP 77 mmHg.
palpasi (meraba), perkusi (mengetuk), dan
Setelah dilakukan implementasi didapatkan
auskultasi (mendengarkan) pada system
hasil pada hari pertama Tekanan Darah
tubuh pasien untuk mengetahui kelainan
130/80 mmHg, nadi 84 x/menit, respirasi 26
yang ada; 3) Studi dokumentasi dalam
x/menit, SPO2 97%, suhu badan 36.6ºC dan
penelitian ini yaitu dengan melihat hasil dari
MAP 97 mmHg. Pada hari ke 2 didapatkan
pemeriksaan diagnostik serta data lain yang
tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 88 x/menit,
relevan, seperti hasil laboratorium, radiologi,
respirasi 23 x/menit, SPO2 98%, suhu badan
dan pemeriksaan fisik lainnya untuk
36.5ºC dan MAP 97 mmHg. pada hari ke 3
mengetahui kelainan-kelainan pada pasien.
didapatkan hasil tekanan darah 120/80 mmHg,
Pengelolaan hasil analisa data ini
nadi 84 x/menit, respirasi 22 x/menit, SPO2
menggunakan analisa statistik deskriptif.
99%, suhu badan 36.5ºC dan MAP 93 mmHg.

11
Jurnal Keperawatan, Volume 11, No. 1, Februari 2023, (Hal. 9-15)

Tabel 1. Monitor Hemodinamik Pasien 1

Monitor Hemodinamik
130 130 120
110
Sistol/Diastol : mmHg
140 90 97
84 98
97
88 99
93
84

Respirasi : x/menit
120 80
77 80 80 80

Suhu Badan : ºC
100 60
Nadi : x/menit

MAP : mmHg
80 36.7
32 36.6
26 36.5
23 36.5
22
60

SPO2 : %
40
20
0
Pre
Implementa Hari 1 Hari 2 Hari 3
si
Sistol 110 130 130 120
Diastol 60 80 80 80
Nadi 80 84 88 84
Respirasi 32 26 23 22
SPO2 90 97 98 99
Suhu Badan 36.7 36.6 36.5 36.5
MAP 77 97 97 93

Berdasarkan hasil analasis mmHg, nadi 84 x/menit, respirasi


posisi terapeutik terhadap 26 x/menit, SPO2 97%, suhu
parameter hemodinamik yang badan 36.6ºC dan MAP 97
dilakuakan pada pasien 2 (Ny. mmHg. Pada hari ke 2 didapatkan
HP) didapatkan hasil sebelum tekanan darah 130/80 mmHg,
dilakukan Implementasi Status nadi 88 x/menit, respirasi 23
Hemodinamik pasien yaitu x/menit, SPO2 98%, suhu badan
Tekanan Darah 130/80 mmHg, 36.5ºC dan MAP 97 mmHg. Pada
Nadi 98 x/mrnit, Respirasi 26 hari ke 3 didapatkan hasil tekanan
x/menit, SPO2 95%, suhu badan darah 120/80 mmHg, nadi 84
36.6ºC dan MAP 97 mmHg. x/menit, respirasi 22 x/menit,
Setelah dilakukan implementasi SPO2 99%, suhu badan 36.5ºC
didapatkan hasil pada hari dan MAP 93 mmHg
pertama Tekanan Darah 130/80
.
Tabel 2. Monitor Hemodinamik Pasien 2

Monitor Hemodinamik
130 130 130
Sistol/Diastol : mmHg

120
Respirasi : x/menit

140 98
97
95 97 98
97 99
93
Suhu Badan : ºC

120 80 84
80 88
80 84
80
Nadi : x/menit

MAP : mmHg

100
SPO2 : %

80 36.6
28 36.6
26 36.5
23 36.5
60 22
40
20
0
Pre
Implementa Hari 1 Hari 2 Hari 3
si
Sistol 130 130 130 120
Diastol 80 80 80 80
Nadi 98 84 88 84
Respirasi 28 26 23 22
SPO2 95 97 98 99
Suhu Badan 36.6 36.6 36.5 36.5
MAP 97 97 97 93

12
Jurnal Keperawatan, Volume 11, No. 1, Februari 2023, (Hal. 9-15)

Berdasarkan hasil analasis posisi Tekanan Darah 130/80 mmHg,


terapeutik terhadap parameter nadi 86 x/menit, respirasi 28
hemodinamik yang dilakuakan x/menit, SPO2 95%, suhu badan
pada pasien 3 (Tn. HM) 36.6ºC dan 97 mmHg. Pada hari ke
didapatkan hasil sebelum 2 didapatkan tekanan darah 130/80
dilakukan Implementasi Status mmHg, nadi 88 x/menit, respirasi
Hemodinamik pasien yaitu 26 x/menit, SPO2 97%, suhu
Tekanan Darah 130/90 mmHg, badan 36.5ºC dan MAP 97 mmHg.
Nadi 84 x/mrnit, Respirasi 32 Pada hari ke 3 didapatkan hasil
x/menit, SPO2 93%, suhu badan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi
36.6ºC dan 103 mmHg. Setelah 88 x/menit, respirasi 24 x/menit,
dilakukan implementasi SPO2 98%, suhu badan 36.5ºC dan
didapatkan hasil pada hari pertama MAP 93 mmHg.

Tabel 3. Monitor Hemodinamik Pasien 3

Monitor Hemodinamik
130 130 130 120
140 103 97
95 97 98
Sistol/Diastol : mmHg

120 93
90
84 86
80 88
80 93
88
80
Respirasi : x/menit

Suhu Badan : ºC

100
Nadi : x/menit

80 36.6 36.6 36.5 36.5


MAP : mmH

60 32 28 26 24
SPO2 : %

40
20
0
Pre
Implementa Hari 1 Hari 2 Hari 3
si
Sistol 130 130 130 120
Diastol 90 80 80 80
Nadi 84 86 88 88
Respirasi 32 28 26 24
SPO2 93 95 97 98
Suhu Badan 36.6 36.6 36.5 36.5
MAP 103 97 97 93

Berdasarkan hasil analasis hari ke 2 didapatkan tekanan darah


posisi terapeutik terhadap parameter 130/80 mmHg, nadi 88 x/menit,
hemodinamik yang dilakuakan pada respirasi 24 x/menit, SPO2 98%,
pasien 4 (Tn. RI) didapatkan hasil suhu badan 36.5ºC dan MAP 97
sebelum dilakukan Implementasi mmHg. Pada hari ke 3 didapatkan
Status Hemodinamik pasien yaitu hasil tekanan darah 120/80 mmHg,
Tekanan Darah 140/90 mmHg, Nadi nadi 89 x/menit, respirasi 22
86 x/mrnit, Respirasi 28 x/menit, x/menit, SPO2 99%, suhu badan
SPO2 95%, suhu badan 36.7ºC dan 36.5ºC dan MAP 93 mmHg.
MAP 107 mmHg. Setelah dilakukan
implementasi didapatkan hasil pada
hari pertama Tekanan Darah 130/90
mmHg, nadi 84 x/menit, respirasi 26
x/menit, SPO2 97%, suhu badan
36.6ºC dan MAP 103 mmHg. Pada

13
Jurnal Keperawatan, Volume 11, No. 1, Februari 2023, (Hal. 9-15)

Tabel 4. Monitor Hemodinamik Pasien 4

Monitor Hemodinamik
140 130 130
160 107 120
140 95 103
97 98
97 99
93
Sistol/Diastol : mmHg

120 90
86 90
84 88
80 89
80
Respirasi : x/menit

Suhu Badan : ºC 100


Nadi : x/menit

MAP : mmHg 80 36.7


28 36.6
26 36.5
24 36.5
22
60
SPO2 : %

40
20
0
Pre
Implement Hari 1 Hari 2 Hari 3
asi
Sistol 140 130 130 120
Diastol 90 90 80 80
Nadi 86 84 88 89
Respirasi 28 26 24 22
SPO2 95 97 98 99
Suhu Badan 36.7 36.6 36.5 36.5
MAP 107 103 97 93

sejak 1 minggu yang lalu, kaki terasa


PEMBAHASAN bengkak 2 hari yang lalu. Kondisi pasien
Berdasarkan hasil penelitian tidak kunjung sembuh lalu keluarga
menunjukkan rata-rata ke empat pasien langsung membawa ke rumah sakit. Pada
memiliki diagnose medis ADHF (Acute penelitian ini mengindikasikan bahwa
Decompensasi Heart Failure) dimana pasien dengan ADHF memiliki Riwayat
terjadinya gagal jantung secara akut tanpa keluhan yang sama dengan yaitu sesak jika
adanya kompensasi jantung. Pada hasil melakukan aktivitas.
pengkajian terhadap ke empat pasien rata-
rata memiliki status hemodinamik yang Berdasarkan hasil penelitian pada
beragam yaitu systole 110 – 140mmHg dan pasien 1 (Ny.HH), Pasien 2 (Tn.HP),
Diastole 60-90mmHg, Nadi 80-98x/menit, Pasien 3 (Ny.NM), Pasien 4 (Tn.RI) yang
Respirasi 28-32x/menit, Suhu badan 36- dilakukan intervensi pengaturan posisi
36,6C, SPO2 90-97%, MAP sebelum terapeutik semi fowler menunjukkan tidak
dilakukan implementasi 77 mmHg-107 adanya intoleran perubahan posisi. Tidak
mmHg dan MAP sesudah dilakukan terdapat keluhan yang diperberat oleh
implementasi antara 93 mmHg-103 mmHg. perubahan posisi. Melainkan pasien pasien
mengatakan berdasarkan hasil wawancara
Penelitian ini sejalan dengan (Yesa, 2019) bahwa dapat meningkatkan rasa nyaman
dimana pada pasien ADHF yang dilakukan dan mengurangi rasa sesak pada pasien.
pengkajian menunjukkan TD : 150/70 Selain itu pemantauan parameter
mmhg, Nadi: 64x/m, RR: 28x/m, SPO2: hemodinamika yang dilakukan pada
90% suhu : 36,7C, Pasien masuk RS keempat pasien memiliki perubahan
melalui IGD RSAM tanggal 28 April 2019 setelah dilakukan intervensi pengaturan
pada jam 23:35 WIB dengan keluhan nafas posisi terapeutik semi fowler dimana pada
terasa sesak jika dibawa beraktifitas atau pasien sebelum dilakukan implementasi
sedang istirahat maupun berbaring, sesak mengalami gangguan status hemodinamik
terasa 3 hari yang lalu, batuk berdahak terutama pada saturasi oksigen.

14
Jurnal Keperawatan, Volume 11, No. 1, Februari 2023, (Hal. 9-15)

Hasil Analisis intervensi diagnose medis yang sama yaitu ADHF


pengaturan posisi terapeutik pada pasien dan di dapatkan diagnosa keperawatan
dengan penyakit jantung menunjukkan pada keempat klien yaitu penurunan curah
terdapat pengaruh terhadap status jantung, pola napas tidak efektif, bersihan
hemodinamika pasien dimana dapat jalan napas tidak efektif. Penelitian ini
meningkatkan kenyamanan pasien, menyimpulkan bahwa adanya keterkaitan
mempertahankan jalan napas sehingga antara posisi terapeutik dengan status
pasokan oksigen yang masuk ke paru-paru parameter hemodinamik pasien.
menjadi adkuat sehingga kebutuhan
oksigen dalam darah dapat terpenuhi. DAFTAR PUSTAKA
Kusuma, Hasna Mutiara, and Sahuri Teguh
Hal ini didukung oleh (Suryani 2016) Kurniawan. 2020. “Asuhan
dalam penelitiannya mengemukakan Posisi Keperawatan Pada Pasien Acute
semi fowler (setengah duduk) adalah posisi Decompensated Heart Failure Dalam
tidur pasien dengan kepala dan dada lebih Pemenuhan Kebutuhan Istirahat
tinggi dari pada posisi panggul dan kaki. Tidur.” Faculty of Health Sciences.
Pada posisi semi fowler kepala dan dada
dinaikkan dengan sudut 30-45 derajat Anggita, Ramadhina. 2022. “Jantung
sedangkan pada posisi higt fowler, posisi Berdebar, Perlukah Kita Waspada?”
kepala dan dada dinaikkan 45-80 derajat. Kemenkes RI.
Tujuan posisi ini digunakan untuk pasien
yang mengalami masalah pernafasan dan Nuraeni, Aan, Ristina Mirwanti, Firman
pasien dengan gangguan jantung. Posisi ini Sugiharto, Dylla Istiazahra, Elsa
untuk mempertahankan kenyamanan dan Egawati Sonandar, Kintan Komala,
menfasilitasi fungsi pernafasan membuat Meisha Nurlianti Hidayat, N. Nunik
oksigen didalam paru-paru semakin Virgianty, Neng Anisa, Purnama
meningkat sehingga memperingan Cahya, Sandra Restuti, and Wahyu
kesukaran napas dan menurunkan tekanan Pratiwi. 2022. “Efikasi Pemantauan
darah. Pada pasien jantung posisi semi Hemodinamik Non-Invasif Pada
fowler dapat menurunkan palpitasi dimana Pasien Gagal Jantung: Literature
dari hasil evaluasi pasien mengatakan dada Review.” 7(3).
berdebar berkurang.
Hamzah, St. Rafiah. 2020. “Literatur
Berdasarkan uraian diatas penulis Review: Pengaruh Pemberian posisi
menganalisis bahwa posisi terapeutik pada parameter hemodinamik pasien
merupakan metode yang sesuai untuk Congestive Heart Failure (CHF).”
membuat status hemodinamik pasien tetap 8(75):147–54.
stabil. Pada pemberian posisi terapeutik
juga diperlukan pemantauan perawat agar
status hemodinamik tetap terkontrol.

SIMPULAN
Berdasarkan hasil pengkajian yang
didapatkan pada pasien 1 (Ny.HH), pasien
2 (Tn.HP), pasien 3 (Ny.NM), pasien 4
(Tn.RI) didapatkan hasil pengkajian
dengan rata-rata memiliki masalah pada
Airway, Breathing, Circulation, setelah
dilakukan pengkajian Primer. Selain itu
pada ke empat pasien ini juga memiliki
15

Anda mungkin juga menyukai