Pilihan Pengobatan Terkini untuk Asites Refrakter pada Sirosis

Hati-Tinjauan Sistematis dan Meta Analisis

Abstrak

Latar belakang : Asites refrakter adalah komplikasi berat dari sirosis hepatis dan
pilihan pengobatan terdiri dari parasentesis, Transjugular Intrahepatic
Portosystemic Shunt (TIPS), alfapump, Peritoneovenous Shunt (PVS) dan
Permanent Indwelling Peritoneal Catheter (PIPC).
Tujuan : Menilai efektifitas, mortalitas dan komplikasi dari setiap pengobatan.
Metode : Melakukan tinjauan sistematis menggunakan Pubmed dan Embase.
Frekuensi dinilai dengan Comprehensive Meta-Analysis Software.
Hasil : Terdiri dari tujuh puluh tujuh studi. Pada pasien dengan Transjugular
Intrahepatic Portosystemic Shunt, mortalitas 1 tahun adalah 33% (95% CI 0,29-
0,39, I2=82,1;τ2= 0,37;p<0,001 dengan mortalitas yang lebih rendah dalam studi
yang lebih baru (26% vs 44%). Pada 6 bulan, kematian pada pasien dengan
alfapump adalah 24% (95% CI 0,16-0,33, I2=0,00;τ2= 0,00;p=0,83), 31%
mengalami gagal ginjal akut (95% CI 0,18-0,48, I2=44.0; τ2= 0,22;p=0,15).
Mortalitas pada 12 bulan adalah 44% (95% CI 32%-58%, I2=76,7,τ2=
0,44,p<0,001 pada Peritoneovenous Shunt dan 45% (95% CI 38%-53%,
I2=61,4,τ2= 0,18,p=0,003) dalam parasentesis. Mortalitas keseluruhan pada
pasien dengan Permanent Indwelling Peritoneal Catheter adalah 66% (95% CI
33%-89%, I2=82,5,τ2= 1,57,p=0,001).
Diskusi : Kematian pada pasien dengan Transjugular Intrahepatic Portosystemic
Shunt lebih rendah pada studi yang lebih baru, karena pemilihan pasien yang lebih
baik. Gagal ginjal akut sering terjadi pada pasien dengan alfapump. Permanent
Indwelling Peritoneal Catheter tampaknya menjadi pilihan yang baik dalam terapi
paliatif.
1. Pendahuluan

Asites refrakter adalah kondisi berat pada sirosis hepatis yang menjadi
predisposisi komplikasi seperti ensefalopati hepatikum dan berhubungan dengan
mortalitas yang buruk. Terapi Asites refrakter terdiri dari paracentesis volume
besar dengan substitusi albumin, Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
(TIPS), pompa asites aliran rendah otomatis (alfapump), Peritoneovenous Shunt
(PVS) dan Permanent Indwelling Peritoneal Catheter (PIPC). Namun,
transplantasi hati tetap menjadi pilihan kuratif jangka panjang terbaik. Saat ini,
LVP dan albumin adalah terapi lini pertama Asites Refarkter. Substitusi albumin
sangat penting dalam mencegah Paracentesis-Induced Circulatory Dysfunction
(PICD), yang merupakan komplikasi utama dari LVP.

Ada bukti bahwa LVP lebih rendah daripada TIPS dalam mortalitas pada
pasien tertentu. Kriteria seleksi sangat penting, karena pasien dengan jumlah
trombosit yang rendah dan hemoglobin yang rendah dapat mengalami gagal hati
dini. Kelemahan dari TIPS adalah risiko yang lebih tinggi untuk kejadian EH.

Pasien yang tidak memenuhi syarat untuk TIPS, alfapump merupakan

kandidat untuk transpalntasi hati. Alfapump efektif dalam mengobati Asites
refrakter, tetapi hingga 30% pasien mengalami gagal ginjal akut dan infeksi. PIPC
digunakan dalam pengobatan paliatif ketika perawatan dirumah dan lebih disukai
daripada LVP yang sering di lakukan rumah sakit. Namun, kejadian peritonitis
bakteri spontan adalah kelemahan utama PIPC. PVS memainkan peran kecil
dalam pengobatan asites refrakter karena risiko yang lebih tinggi Dissaminated
Intravascular Coagulation (DIC), sepsis dan gagal jantung.

Banyak studi observasional yang memerlihatkan harapan hidup dan

tingkat komplikasi. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk memberikan update
tentang pengobatan Asites refrakter pada sirosis hepatis dengan menilai
efektifitas, mortalitas dan komplikasi dari pilihan pengobatan yang berbeda.
2. Metode

2.1 Strategi pencarian dan kriteria kelayakan

Desain dan pelaksanaan tinjauan sistematis ini disesuaikan dengan MOOSE

dan PRISMA. Protokol penelitian menyatakan kriteria kelayakan, sumber
informasi, strategi pencarian dan proses pengumpulan data terlebih dahulu.

Kriteria kelayakan didefinisikan seperti yang direkomendasikan oleh SPI-

DER. Hanya penelitian yang merujuk pada pasien dengan asites refrakter yang
disebabkan oleh sirosis hati seperti yang didefinisikan oleh pedoman saat ini.
Kami memasukkan RCT, uji klinis prospektif, kohort observasional dan studi
kasus-kontrol yang menyelidiki modalitas pengobatan berikut: LVP dengan
substitusi albumin, TIPS, alfapump, PIPC dan PVS. Kami mengecualikan
transplantasi hati karena tidak sepenuhnya terapi untuk RA. Untuk tiap penelitian
yang akan dimasukkan, itu harus ada setidaknya salah satu dari berikut: kebutuhan
untuk LVP, kematian atau komplikasi.

Pencarian dilakukan di Medline dan Embase. Pencarian terakhir dilakukan

pada 12 November 2019. Strategi pencarian didokumentasikan terlebih dahulu.
Kata kunci pencarian adalah “asites refrakter”, “sirosis hepatis” dan
pengobatannya, yaitu “LVP dan albumin”, “TIPS”, “alfapump”, “PIPC” dan
“PVS”. Pencarian dilakukan oleh VW dan studi dipilih untuk analisis lebih lanjut
dengan menerapkan kriteria yang disebutkan di atas.

Laporan kasus, pasien dengan RA karena penyebab lain selain sirosis hati
(misalnya asites maligna), pasien yang dirawat karena indikasi lain selain RA
(misalnya TIPS untuk perdarahan varises), penelitian dengan tindak lanjut kurang
dari 3 bulan (kecuali untuk PIPC) dan penelitian dengan kurang dari lima pasien
dikeluarkan. Setiap penelitian kohort mengenai indikasi untuk pengobatan atau
etiologi yang berbeda dari Asites refrakter, penulis penelitian diminta untuk data
spesifik. Hanya artikel bahasa Inggris atau Jerman yang disertakan, artikel dalam
bahasa lain dipertimbangkan jika memiliki abstrak bahasa Inggris. Semua penulis
dari penelitian terbaru dari tahun 2010 akan ditanyakan melalui email apabila
terdapat data yang kurang.

2.2 Pengumpulan data

Pengumpulan data dilakukan secara sistematis dan meliputi tahun

publikasi, jumlah pasien, jenis penelitian, masa tindak lanjut, karakteristik
populasi penelitian seperti usia, distribusi jenis kelamin, etiologi sirosis, skor
MELD dan skor Child-Pugh, kebutuhan LVP, kejadian komplikasi dan kematian.
Bila memungkinkan, informasi dikumpulkan untuk periode 12 bulan setelah
intervensi.

Pilihan pengobatan, komplikasi yang berbeda menjadi fokus. Sedangankan

untuk TIPS, kami menganalisis EH. AKI dan infeksi dianalisis untuk alfapump,
SBP untuk PIPC, DIC dan infeksi untuk PVS dan infeksi, SBP, AKI dan HE
untuk LVP.

2.3 Penilaian kualitas studi

Seperti yang diharapkan sebagian besar studi bersifat observasional, semua

studi yang termasuk untuk ekstraksi data dinilai oleh Skala Newcastle Ottawa
yang dimodifikasi secara bersamaan untuk ekstraksi data.

2.4 Analisis statistik

Analisis statistik dilakukan dengan Comprehensive Meta-Analysis

Software (CMA), Versi 3.3.070, Biostat, Englewood, USA. Data biner dinyatakan
sebagai tingkat kejadian dengan interval kepercayaan 95% (95% CI) dan
diringkas dengan model acak. Hasilnya ditampilkan di forest plots. Hanya begitu
cara memungkinkan untuk meringkas variabel kontinu, jika mereka dilaporkan
sebagai mean dan standar deviasi (SD), variabel kontinu dilaporkan sebagai
median dan rentang interkuartil harus dikeluarkan. Periode tindak lanjut berbeda
secara substansial. Untuk membentuk kelompok yang sebanding, studi dibagi
dalam subkelompok sesuai dengan periode tindak lanjut mereka. Karena ada
banyak studi TIPS, kami melakukan analisis subkelompok yang membandingkan
studi yang lebih lama (1993–2006) versus yang lebih baru (2010–2019). Sebagai
tambahan,kami menghitung rerata score child pugh pada pasien yang ditelititi
kemudian dibagi menjadi kelompok nilai <9.3 vs.≥9.3).

Heterogenitas antara studi dinilai dengan I2danτ [2]. Sebuah nilai I2 >50%
dianggap sebagai heterogenitas antara studi dan nilai >75% sebagai heterogenitas
yang cukup besar. Signifikansi didefinisikan sebagai nilai p<0,05.

3. Hasil

3.1 Pemilihan studi

Pada Medline dan Embase, masing-masing 983 dan 551 disaring untuk
kelayakan. Setelah dikeluarkan studi karena duplikasi, 166 studi dipertimbangkan
untuk dimasukkan. Delapan puluh sembilan penelitian dikeluarkan karena
berbagai alasan. Secara total, 77 studi dimasukkan.

3.2. TIPS

Empat puluh tujuh studi melaporkan hasil pasien dengan TIPS,

karakteristik dasar dapat dilihat pada tabel 1 dan 2. Skor MELD hanya
ditunjukkan dalam studi yang lebih baru dan berkisar antara 11 hingga 17, skor
MELD rata-rata adalah 13,4 (95% CI 12,5–14,2). Skor Child-Pugh dalm rentang
8-11 dan skor rata-rata Child-Pugh adalah 9,3 (95% CI 9,06-9,54). Jika hanya
studi baru yang dipertimbangkan, skor Child-Pugh lebih rendah dengan rata-rata
8,8 (95% CI 8,5 – 9,2).

LVP dibutuhkan pada 27% pasien selama sekitar 12 bulan (95% CI 21%
−35%, I2=82,2,τ2= 0,48,p<0,001). Mortalitas pada 12 bulan diindikasikan atau
dapat diperkirakan pada 36 dari 47 penelitian. Proporsi kematian total pada 12
bulan adalah 33% (95% CI 29%−39%) dengan heterogenitas yang signifikan
antara studi (I2=82,1,τ2= 0,37, p<0,001). Mortalitas pada 12 bulan adalah 26%
pada yang studi lebih baru (95% CI 22% −31%, I2=75.2,τ2= 0,20,p<0,001)
dibandingkan 44% dalam studi yang lebih lam (95% CI 35%−53%, I2=79.8,τ2=
0,43,p<0,001). Tingkat kematian pada 12 bulan dan skor Child-Pugh ada dalam
19 penelitian, yang dimasukkan dalam analisis subkelompok berdasarkan fungsi
hati. Tingkat kematian rata-rata adalah 20% (95% CI 14%−28%, I2=72.0,τ2=
0,28,p=0,000) pada subkelompok dengan disfungsi hati yang kurang parah (skor
Child- Pugh<9,3 poin) dan 41% (95% CI 30%−53%, I2=84.6,τ2= 0,45,p=0,000)
pada subkelompok dengan fungsi hati yang lebih buruk (skor Child- Pugh≥ 9,3
poin).

Tiga puluh empat penelitian melaporkan tingkat EH dan rata-rata, 40%

pasien dengan TIPS menjadi EH (95% CI 35%-46%, I2=81.6,τ2= 0,37,p<0,001).
Kadang-kadang hanya EH yang dinilai, sedangkan penelitian lain menyelidiki EH
dengan tes khusus. Jika hanya penelitian dengan follow up sekitar 12 bulan
dipertimbangkan, angka kejadian EH adalah 36% (95% CI 28%−45%,
I2=84,3,τ2= 0,46,p<0,001) (Lampiran Gambar 2). Jika hanya penelitian baru yang
dipertimbangkan, tingkat EH lebih rendah (30%, 95% CI 21% 42%, I2=88,4,τ2=

0,51,p<0,001 dibandingkan dalam studi yang lebih lama (45%, 95% CI 31%
−60%, I2=76,8,τ2= 0,50,p<0,001). Analisis subkelompok EH berdasarkan fungsi
hati tidak mungkin dilakukan, karena tidak tersedia cukup data.
 Dalam studi dengan periode hingga 60 bulan, 47% pasien dipengaruhi
oleh EH (95% CI 37%-58%, I2=86,7,τ2= 0,44,p<0,001).

3.3. Alfapump

Dalam periode 2013 hingga 2018, 6 studi mengenai alfapump.

Karakteristik dasar ditampilkan dalam Tabel 5. Skor MELD antara 11 dan 16 dan
skor Child-Pugh antara 8 dan 10. Rata-rata skor MELD adalah 13,4 (95% CI 12,1-
14,7) dan rata-rata skor Child-Pugh 8,8 (95% CI 8,3-9,3). Data sebagian besar
tersedia hingga enam bulan, sehingga meta-analisis dilakukan untuk periode ini.

Pada enam bulan, 41% pasien alfapump membutuhkan setidaknya satu

kali LVP (95% CI 29%−54%, I2=53,7,τ2= 0,18,p=0,07).

Semua studi menunjukkan angka kematian, empat di antaranya dalam

enam bulan. Mortalitas dalam enam bulan adalah 24% (95% CI 16%−33%)
dengan heterogenitas rendah (I2=0,00, τ2= 0,00,p=0.83).
 Tingkat AKI keseluruhan adalah 36% (95% CI 21%−56%, I2=59,0,τ2=
0,42, p=0,045) dan 31% (95% CI 18%−48%, I2=44.0,τ2= 0,22,p=0,15) (Sup.
Gambar 3) dalam analisis rata-rata waktu sekitar enam bulan,

Tingkat infeksi adalah 41% (95% CI 27%−57%, I2=69.1;τ2=

0,41;p=0,01). Jika analisis terbatas pada penelitian yang melaporkan tingkat
infeksi pada 6 bulan, frekuensinya adalah 44% (95% CI 28%−61%, I2=59.9,τ2=
0,29,p=0,06) ( Gambar 4). Infeksi yang paling umum adalah infeksi saluran kemih
(ISK), peritonitis bakteri, infeksi tempat luka dan sepsis. Frekuensi yang
dilaporkan untuk peritonitis bakteri spontan atau peritonitis terkait perangkat
berkisar antara 30% hingga 52%, untuk infeksi saluran kemih (ISK) 7,5%−50%,
untuk infeksi tempat luka 10% −20%, dan 10% 17,5% untuk sepsis.

3.4. PVS

Empat belas studi melaporkan pasien dengan PVS. Karakteristik dasar

ditemukan Tabel 7. Studi berbeda beda sistem shunt yang mereka gunakan:
LeVeen shunt , shunt saphenoperitoneal, Denver shunt, tidak diketahui, atau lebih
dari satu opsi. Skor MELD hanya dilaporkan dalam satu penelitian dan skor
Child-Pugh dalam tiga studi.
 Empat studi menunjukkan kebutuhan LVP dalam 12 bulan sebesar 27%
(95% CI 20%−44%, I2=82.3,τ2= 0,65,p<0,001). Dalam studi dengan periode
tindak lanjut antara 15 dan 60 bulan, kebutuhan parasentesis didistribusikan secara
heterogen (I2=89.0; τ2= 0,87;p<0,001) dan berkisar antara 12% hingga 59%.

Sembilan penelitian menunjukkan kematian 12 bulan setelah pemasangan

dengan proporsi sekitar 44% (95% CI 32%−58%, I2=76,7,τ2= 0,44,p<0,001)
(Gambar 4). Dalam studi dengan lama studi hingga 48 bulan, angka kematian
adalah 55% (95% CI 46% 64%, I2=31.4,τ2= 0,05,p=0.21).

Adapun komplikasi, 6% dari semua pasien dengan PVS terjadi DIC

selama rawat inap (95% CI 4% 11%, I2=0,00,τ2= 0,00, p=0.73). Secara
keseluruhan, 16% memiliki setidaknya satu infeksi (95% CI 10%−26%,
I2=74.4;τ2= 0,57;p<0,001). Sekitar 12 bulan, 15% pasien dengan PVS mengalami
infeksi (95% CI 7% 30%, I2=71.1,τ2= 0,70,p=0,004).

3.5. PIPC

Lima studi mempublikasikan tentang PIPC. Karakteristik dasar

ditunjukkan dalam supp. Tabel 9. Tiga studi melaporkan skor MELD tinggi
berkisar antara 16 hingga 17.

LVP tidak perlu dilaporkan. Periode tindak lanjut berkisar antara 1 hingga
4 bulan dan mortalitas keseluruhan dalam empat penelitian pada periode ini
adalah 66% (95% CI 33%-89%, I2=82,5,τ2= 1,57,p= 0,001) (Sup. Tabel 10 dan
sup. Gbr. 7). Reinglas dkk menunjukkan kematian yang sangat rendah (27%)
dibandingkan dengan penelitian lain. Jika Reinglas dkk. dikeluarkan dari analisis,
angka kematian adalah 76% (95% CI 61%-87%, I'2=0,00;τ2= 0,00;p=0,60).

SBP terjadi pada 15% pasien dengan PIPC (95% CI 6%−32%,

I2=76,8,τ2= 0,80,p=0,002) (Gambar 5). Berlawanan dengan kematian, tingkat
SBP secara proporsional tinggi di Reinglas et al. Dalam analisis terpisah tanpa
Reinglas et al, tingkat SBP lebih rendah (10%, 95% CI 7%−15%, I2=0,00,τ2=
0,00, p= 0.84).
3.6. LVP

Studi LVP terutama RCT membandingkan pilihan pengobatan baru

dengan standar prosedur perawatan. Secara total, kami memasukkan 15 studi.
Karakteristik dasar ditemukan dalam. Skor MELD berkisar dari 11 hingga 20 dan
skor Child-Pugh dari 8 hingga 11. Delapan studi menunjukkan skor MELD
dengan SD, skor rata-rata 14,3 (95% CI 11,5-17). Skor Child-Pugh dan SD
dilaporkan dalam 12 penelitian. Perkiraan skor rata-rata Child-Pugh adalah 9,2
(95% CI 8,9-9,4). Kematian sekitar 12 bulan diperkirakan 45% (95% CI 38%
−53%, I2=61,4, τ2= 0,18,p=0,003) (Lampiran Gambar 8). Secara keseluruhan,
33% terjadi EH (95% CI 25%−42%, I2=73,9;τ2= 0,36;p<0,001). Jika hanya studi
dengan periode sekitar 12 bulan yang dipertimbangkan, tingkat EH adalah 40%
(95% CI 30% −52%, I2=71.2,τ2= 0,29, p=0,002). Infeksi terjadi pada 22% pasien
dalam periode antara 6 dan 24 bulan (95% CI 17%-28%, I2=0,00,τ2=
0,00,p=0,57). SBP didiagnosis pada 10% dalam periode antara 11 dan 50 bulan
(95% CI 5% −17%, I2=37.9,τ2= 0,18,p=0.19).
 4. Diskusi

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk memberikan data terkini tentang
pengobatan RA. Ada peningkatan jumlah studi menilai kematian dan frekuensi.

TIPS terbukti efektif dalam pengobatan RA, tetapi masih ada ketidakpastian
mengenai dampaknya terhadap mortalitas. Beberapa meta-analisis menunjukkan
trend yang lebih baik, mortalitas lainnya secara signifikan lebih baik atau tidak
berdampak pada mortalitas dibandingkan dengan LVP. Namun, meta-analisis ini
termasuk RCT yang lebih dengan stent. Studi yang lebih baru melaporkan
manfaat mortalitas pada pasien dengan TIPS dibandingkan dengan pasien dengan
LVP. Dalam penelitian kami, pasien dengan TIPS memiliki tingkat kematian 12
bulan yang lebih rendah dibandingkan dengan pasien dengan LVP (33%
berbanding 45%); namun, skor MELD sedikit lebih tinggi pada pasien dengan
LVP dibandingkan pada pasien dengan TIPS.

Kematian tampaknya lebih rendah pada pasien dengan TIPS dalam studi yang
lebih baru (44% berbanding 26% dalam studi yang lebih lama). Kami berasumsi
bahwa beberapa faktor berkontribusi pada kematian yang lebih rendah dalam studi
terbaru. Seperti yang sebelumnya oleh ingkatan mortalitas mungkin tidak
dihasilkan dari stent tertutup saja, tetapi hanya mencerminkan era baru dalam
pengelolaan pasien dengan TIPS karena pemilihan pasien yang lebih baik.
Beberapa faktor yang berhubungan terbalik dengan mortalitas pasca-TIPS
diidentifikasi seperti usia,>65 tahun , albumin rendah, gangguan fungsional atau
sarkopenia, GFR rendah atau kreatinin tinggi, bilirubin tinggi, jumlah trombosit
rendah, rendah sodium dan skor MELD tinggi. Efek pemilihan pasien juga
tercermin dalam subkelompok kami analisis, di mana kematian lebih rendah pada
pasien dengan skor Child-Pugh yang lebih rendah 20% pada Child-Pugh).<9,3
versus 41% pada pasien dengan skor Child-Pugh≥ 9,3 poin. Perbaikan dalam
pemilihan pasien mungkin juga menyebabkan tingkat EH yang lebih rendah pada
pasien dengan TIPS karena tingkat EH dalam studi yang lebih baru lebih rendah
daripada studi yang lebih lama 30% berbanding 45% pada 12 bulan dan serupa
bila dibandingkan dengan pasien dengan LVP 40%.

Dibandingkan dengan TIPS, alfapump adalah metode yang relatif baru.

Perkiraan tingkat AKI kami serupa 31% dan mungkin lebih tinggi daripada pasien
dengan LVP seperti yang ditunjukkan pada Bureau et al. Menariknya, studi
terbaru dan satu-satunya tidak melaporkan terjadinya AKI, meskipun jumlah
asites yang dimobilisasi per hari mirip dengan penelitian lain. Selain itu, Solbach
et al melaporkan tidak ada penurunan albumin bertentangan dengan penelitian
lain, meskipun infus albumin tidak diberikan. Selain komplikasi ginjal, infeksi
sering terjadi (44% pada enam bulan). Namun, ada satu studi tidak melaporkan
risiko infeksi yang lebih tinggi pada pasien dengan alfapump versus LVP. Jenis
infeksi yang paling sering adalah peritonitis bakterial, ISK, sepsis dan infeksi situs
bedah. Namun, kami tidak dapat memperkirakan frekuensi setiap infeksi karena
perbedaan pelaporan. Angka kematian adalah 24% pada 6 bulan dalam penelitian
kami dan mungkin dalam kisaran yang sama seperti pada pasien yang diobati
dengan LVP, yang seperti oleh Bureau et al.

PVS telah menjadi kurang penting selama beberapa tahun terakhir,

terutama karena patensi jangka panjang yang buruk dan komplikasi parah seperti
kelebihan volume, DIC dan gagal jantung. Perkiraan tingkat kematian pada 12
bulan adalah sekitar 44%. Insiden DIC, yang menyebabkan pembatasan
penggunaan PVS, adalah 6% selama rawat inap dalam penelitian kami. Telah
dilaporkan bahwa DIC dan komplikasi lain seperti kelebihan volume dapat
dicegah dengan mengevakuasi asites sebelum pemasangan shunt. Selain itu,

komplikasi ini belum dilaporkan dalam studi terbaru menggunakan

saphenoperitoneal shunts. Hasil ini harus diartikan, dengan hati-hati karena
sebagian besar penelitian tidak menunjukkan skor MELD atau Child Pugh dari
populasi penelitian mereka. Selain itu, ada beberapa modalitas pengobatan yang
berbeda seperti shunt Denver, shunt LeVeen dan saphenoperitoneal shunts dan
beragam pengaturan di mana shunt ini digunakan.

Perawatan akhir hayat menjadi penting di semua bidang kedokteran dan

pengobatan dengan PIPC dalam pengaturan sirosis hepatis telah menjadi fokus
ahli hepatologi. PIPC mengurangi gejala distensi perut tanpa perlu rawat inap
rutin untuk parasentesis. Seperti yang diharapkan dalam terapi paliatif,
kematiannya tinggi dan rata-rata 66% dalam tindak lanjut antara 1 dan 4 bulan.
Reinglas dkk.menunjukkan berbagai skor MELD pada awal (17, kisaran
interkuartil 8-31) dan kematian yang sangat rendah (27%), jadi kami berasumsi
pasien tidak dirawat dalam pengaturan paliatif. Berlawanan dengan perkiraan
tingkat SBP yang relatif rendah dalam penelitian lain (sekitar 10%), tingkat SBP
yang tinggi (38%) diamati di Reinglas et al, tetapi penulis melaporkan bahwa
infeksi pertama tidak terjadi sampai 30 hari setelah pemasangan PIPC. Sebagai
konsekuensi dari kematian yang tinggi dalam pengaturan paliatif seperti di
Macken, et al, tindak lanjut pasien ini jarang lebih dari satu bulan dan oleh karena
itu risiko SBP cukup rendah. Oleh karena itu, bahkan jika PIPC dikaitkan dengan
risiko tinggi SBP dalam jangka panjang, ini mungkin merupakan metode yang
aman dalam perawatan akhir hidup pasien dengan kemungkinan durasi hidup
beberapa bulan.

Masalah yang sedikit dibahas dalam semua pilihan pengobatan adalah

kualitas hidup. Tiga studi melakukan penilaian sistematis, yang lain menggunakan
penanda pengganti seperti tingkat rawat inap. Di bawah tingkat kematian dan
komplikasi, kualitas hidup merupakan titik akhir penting yang harus diselidiki
dalam studi kedepan. Ada beberapa keterbatasan dari tinjauan ini. Pertama, karena
sifat observasional dari studi, kami memperkirakan frekuensi di semua pilihan
pengobatan dan bertujuan untuk membandingkannya. Pendekatan ini
memungkinkan untuk perkiraan kasar, tetapi tentu saja tidak sevalid perbandingan
langsung. Kedua, kami tidak memperkirakan variabel tergantung waktu seperti
rasio bahaya, yang akan menjadi pendekatan yang lebih cocok, tetapi tidak
mungkin dilakukan dengan sebagian besar studi observasional.

Kami mencoba mendekati analisis yang bergantung pada waktu dengan

membentuk subkelompok menurut periode tindak lanjut mereka. Ketiga, ada
heterogenitas yang cukup besar di hampir semua analisis. Ada perbedaan
karakteristik dasar seperti fungsi hati, perawatan medis dalam tindak lanjut dan
perbedaan dalam penilaian komplikasi.
 Kesimpulannya, hasil kami menunjukkan bahwa TIPS, terutama dalam
studi yang lebih baru, mengungkapkan angka kematian dan EH yang lebih rendah
dibandingkan dengan modalitas pengobatan lain untuk RA, mungkin karena
pemilihan pasien yang lebih baik. AKI dan infeksi masih menjadi masalah yang
sering terjadi setelah implantasi alfapump. Meskipun PVS hanya memainkan
peran kecil dalam beberapa tahun terakhir, penelitian terbaru menunjukkan tingkat
komplikasi perioperatif utama yang lebih rendah seperti DIC. Adapun PIPC,
tingkat SBP lebih rendah bila digunakan untuk terapi paliatif dan mungkin metode
yang aman untuk meringankan gejala karena RA. Hasil kami melihat pentingnya
alokasi pengobatan tergantung pada karakteristik individu pasien, tetapi juga
bahwa AR masih memiliki prognosis yang buruk dan satu-satunya pilihan kuratif
adalah transplantasi hati
 THE QUESTION (PICO) OF THE STUDY

Population/ Problem Efficacy, mortality and complications treatment options

consist of large volume paracentesis, transjugular
intrahepatic portosystemic shunt, alfapump®,
peritoneovenous shunt and permanent indwelling peritoneal
catheter.
Intervention -
Comparison Large volume paracentesis, transjugular intrahepatic
portosystemic shunt, alfapump®, peritoneovenous shunt and
permanent indwelling peritoneal catheter.
Outcomes In patients with transjugular intrahepatic portosystemic
shunt, 1-year mortality was 33% with lower mortality in
newer studies (26% vs. 44%). At 6 months, mortality in
patients with alfapump®was 24%, 31% developed acute
kidney injury. Mortality at 12 months was 44% in
peritoneovenous shunts and 45% in large volume
paracentesis, respectively. Overall mortality in patients with
permanent indwelling catheters was 66%.
 Critical Appraisal

Does this review address a clear question?

1. Did the review address a clearly Yes Can’t tell No

focused issue?

Was there enough information on

√
 The population studied
 The intervention given √

 The outcomes considered

√
2. Did the authors look for the
appropriate sort of papers?

The “best sort of studies” would

√
 Address the review’s question
 Have an appropriate study design √

3. Did you think the important, relevant

studies were included?

Look for
√
 Which bibliographyc database
were used √
 Follow up from reference lists
 Personal contact with experts √

 Search for unpublished as

well as published studies √

 Search for non-English language

studies √
 4. Did the reviews authors do enough to
assess the quality of the included
studies?
 The authors need to consider the
rigour of the studies they have √
identified. Lack of rigour may
affect the studies results
5. If the results of the review have
been combined, was it reasonable
to do so?
Consider whether
 The results were similar from √
study to study
 The results of all the included √
studies are clearly displayed
 The result of the difference √
studies are similar
 The reasons for any √
variations are discussed
6. Are the overall results of the review YES
clear? The study compare the method for
treating refractory ascites

7. How accurate are the results? Are the YES

results presented with We used a random-effects model for
confidence intervals? meta-analysis and expressed
treatment effects as relative risks
(RRs) with 95% confidence
intervals (CIs) and as mean
differences (MDs) for continuous
outcomes with 95% Cis