Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

PEDOMAN KLINIS 175

CME

Pedoman Klinis ACG: Penyakit Hati Beralkohol

Ashwani K. Singal, MD, MS, FACG1, Ramon Bataller, MD, PhD, FACG2, Joseph Ahn, MD, MS, FACG (Ahli Metodologi KELAS)3, Patrick S.
Kamath, MD4dan Vijay H. Shah, MD, FACG4

Penyakit hati alkoholik (ALD) terdiri dari spektrum klinis-histologis termasuk perlemakan hati, hepatitis alkoholik (AH), dan sirosis
dengan komplikasinya. Sebagian besar pasien didiagnosis pada stadium lanjut dan data tentang prevalensi dan profil pasien dengan
penyakit dini terbatas. Diagnosis ALD memerlukan dokumentasi penggunaan alkohol berat kronis dan mengesampingkan penyebab
lain dari penyakit hati. Pantang berkepanjangan adalah strategi paling efektif untuk mencegah perkembangan penyakit. AH muncul
dengan onset cepat atau perburukan ikterus, dan pada kasus yang parah dapat beralih ke akut pada gagal hati kronis ketika risiko
kematian, tergantung pada jumlah kegagalan organ ekstrahepatik, mungkin setinggi 20-50% pada 1 bulan. Kortikosteroid memberikan
manfaat kelangsungan hidup jangka pendek pada sekitar setengah dari pasien yang dirawat dengan AH berat dan mortalitas jangka
panjang terkait dengan tingkat keparahan penyakit hati yang mendasarinya dan tergantung pada pantangan alkohol. Tindakan umum
pada pasien rawat inap dengan ALD termasuk manajemen rawat inap komplikasi penyakit hati, manajemen sindrom penarikan alkohol,
pengawasan infeksi dan terapi antibiotik awal yang efektif, suplementasi nutrisi, dan pengobatan gangguan penggunaan alkohol yang
mendasarinya. Transplantasi hati, pilihan pengobatan definitif pada pasien dengan sirosis alkoholik lanjut, juga dapat dipertimbangkan
pada pasien tertentu dengan kasus AH, yang tidak menanggapi terapi medis. Ada kebutuhan klinis yang belum terpenuhi untuk
mengembangkan terapi yang lebih efektif dan lebih aman untuk pasien dengan ALD.

Am J Gastroenterol?2018; 113:175-194; doi:10.1038/ajg.2017.469; diterbitkan online 16 Januari 2018

PENGANTAR
Penyakit hati alkoholik (ALD) adalah salah satu penyebab utama penyakit hati
kronis di seluruh dunia dan menyumbang hingga 48% dari kematian terkait
sirosis di Amerika Serikat (1). Alkohol juga sering menjadi faktor pendamping
pada pasien dengan jenis penyakit hati lainnya seperti infeksi virus hepatitis C
(HCV) yang mempercepat fibrosis hati (2). Karena berbagai faktor kerentanan,
individu dengan penggunaan alkohol berat jangka panjang tetap berisiko untuk
penyakit hati lanjut dengan alkohol steatohepatitis (ASH), sirosis, dan karsinoma
hepatoseluler (HCC) (3). Kebanyakan pasien dengan ALD datang untuk
perawatan medis setelah mereka mengalami penyakit kuning atau komplikasi
sirosis (4). Identifikasi ALD dalam pengaturan perawatan primer pada tahap awal
dan intervensi perilaku selanjutnya harus didorong. Dibandingkan dengan
kemajuan terbaru dalam hepatitis virus, beberapa kemajuan farmakologis telah
dibuat dalam pengelolaan pasien dengan ALD. Sampai saat ini, terapi yang
paling efektif untuk melemahkan perjalanan klinis ALD dan bahkan membalikkan
kerusakan hati adalah penghentian alkohol yang berkepanjangan (5,6).
Mengingat tingginya prevalensi dan beban ekonomi, ALD semakin mendapat
perhatian dari otoritas kesehatan, organisasi pendanaan penelitian, dan
komunitas akademik hati. Namun demikian, novel non-inva- dan hati civitas
akademika. Namun demikian, novel non-inva- dan hati civitas akademika. Namun
demikian, novel non-inva-
Alat bantu untuk mendiagnosis ALD pada tahap awal dan pendekatan
farmakologis yang menjanjikan untuk hepatitis alkoholik (AH) masih diperlukan.
Akhirnya, penelitian terbaru menunjukkan bahwa transplantasi hati dini (LT)
dapat berhasil dilakukan pada pasien dengan AH yang sangat terpilih.
Para penulis diundang oleh Dewan Pengawas dan Komite
Parameter Praktik dari American College of Gastroenterology,
untuk mengembangkan dokumen pedoman praktik ini tentang
pengelolaan pasien dengan ALD.
Konsep kunci tentang ALD dan rekomendasi khusus telah
dikembangkan untuk spesialis penyakit hati, ahli
gastroenterologi, dan penyedia perawatan primer, untuk
membantu mereka dalam pengelolaan pasien ALD. Rekomendasi
berdasarkan format Hasil Perbandingan Intervensi Populasi/
Grading Rekomendasi Analisis Penilaian, Pengembangan, dan
Evaluasi ada diTabel 1. Rekomendasi dan pedoman ini harus
disesuaikan dengan pasien individu dan keadaan dalam praktek
klinis rutin. Konsep kunci dan rekomendasi berdasarkan
pendapat ahli penulis dan tinjauan literatur ada diMeja 2.
Untuk mengembangkan pedoman ini, pencarian dilakukan pada
platform pencarian Ovid: Epub Ahead of Print, In-Process dan Kutipan
Non-Indexed Lainnya, Ovid MEDLINE (R) Daily dan Ovid MEDLINE

1Divisi Gastroenterologi dan Hepatologi, Universitas Alabama di Sekolah Kedokteran Birmingham, Birmingham, Alabama, AS;2Divisi Gastroenterologi,

Hepatologi dan Nutrisi, Pusat Penelitian Hati Universitas Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania, AS;3Divisi Gastroenterologi dan Hepatologi, Universitas
Kesehatan dan Sains Oregon, Portland, Oregon, AS;4Divisi Gastroenterologi dan Hepatologi, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, AS.Korespondensi:
Vijay H. Shah, MD, FACG, Divisi Gastroenterologi dan Hepatologi, Mayo Clinic, 200 1st Street SW, Rochester, Minnesota 55905, AS. Email:
shah.vijay@mayo.edu
Diterima 20 Juli 2017; diterima 8 November 2017

© 2018 oleh American College of Gastroenterology The American Journal ofGASTROENTEROLOGI

176 Singaldkk.

Tabel 1.Rekomendasi dalam pengelolaan penyakit hati alkoholik

Penentu lingkungan dan genetik

1. Pasien dengan obesitas atau HCV kronis harus menghindari konsumsi alkohol. (Rekomendasi bersyarat, tingkat bukti yang sangat rendah)

2. Pasien dengan ALD harus disarankan untuk tidak merokok. (Rekomendasi bersyarat, tingkat bukti yang sangat rendah)

Diagnosis gangguan penggunaan alkohol

3. Pasien yang memiliki penggunaan alkohol berat (>3 minuman per hari pada pria dan>2 minuman pada wanita) selama >5 tahun) harus diberi konseling bahwa mereka berada pada
peningkatan risiko penyakit hati alkoholik. (Rekomendasi kuat, tingkat bukti rendah)

Penatalaksanaan penyakit hati alkoholik

Manajemen gangguan penggunaan alkohol

4. Pada pasien dengan ALD, baclofen efektif dalam mencegah kekambuhan alkohol (Rekomendasi bersyarat, tingkat bukti rendah)

5. Pada pasien dengan ALD, intervensi motivasi singkat efektif dalam mengurangi kekambuhan alkohol dibandingkan tanpa intervensi (Rekomendasi
bersyarat, tingkat bukti sangat rendah)

Hepatitis alkoholik

Pengobatan hepatitis alkoholik

6. Pasien dengan AH harus dipertimbangkan untuk suplementasi nutrisi untuk memastikan asupan kalori yang memadai dan untuk memperbaiki defisit spesifik, namun efeknya pada
kelangsungan hidup pasien belum terbukti (Rekomendasi bersyarat, tingkat bukti sangat rendah)

7. Pasien dengan AH berat harus diobati dengan kortikosteroid jika tidak ada kontraindikasi untuk penggunaannya (Rekomendasi kuat, bukti tingkat sedang)

8. Bukti yang ada tidak mendukung penggunaan pentoxifylline untuk pasien dengan AH berat. (Rekomendasi bersyarat, tingkat bukti rendah)

Transplantasi hati pada penyakit hati alkoholik

9. Transplantasi hati dapat dipertimbangkan untuk pasien terpilih dengan AH berat (Rekomendasi kuat, bukti tingkat sedang)

(Kanan), EBM Meninjau Cochrane Central Registry of Controlled Trials,
EMBASE, dan PsycInfo untuk periode 1980 hingga Juli 2016. Kombinasi
judul subjek khusus basis data (mis., Penyakit Hati MEDLINE dan
Alkoholik) dan kata teks (Alkohol* (dipotong ) dalam tiga kata hati,
atau hepat* (pemotongan) atau cirrho* (pemotongan)) dalam
hubungannya dengan LT (judul subjek ditambah kata teks). Hasilnya
diunduh dari setiap database ke EndNote X7 dan duplikatnya dihapus.
Untuk mengevaluasi tingkat bukti dan kekuatan rekomendasi, kami
menggunakan sistem Penilaian, Pengembangan, dan Evaluasi
Penilaian Rekomendasi, seperti yang disarankan oleh Komite
Parameter Praktik Gastroenterologi American College. Kekuatan
rekomendasi dinilai sebagai kuat atau bersyarat sebagai konsensus di
antara penulis, mempertimbangkan bobot efek intervensi yang
diinginkan dan tidak diinginkan. Tingkat bukti ditentukan secara
independen dari penulis dan ditetapkan sebagai tinggi, sedang,
rendah, dan sangat rendah, dengan mempertimbangkan kepercayaan
pada perkiraan efek berdasarkan literatur saat ini.
EPIDEMIOLOGI DAN BEBAN PENYAKIT
Gangguan penggunaan alkohol (AUD) adalah salah satu penyebab utama
penyakit yang dapat dicegah dan kematian terkait penyakit hati di Amerika
Serikat dan di seluruh dunia. Laporan terbaru dari Organisasi Kesehatan Dunia
menunjukkan bahwa 3,3 juta kematian (6% dari semua kematian global)
disebabkan oleh penggunaan alkohol, dan penyalahgunaan alkohol merupakan
faktor risiko pada sekitar 50% kasus sirosis (1). Sekitar 1 dari 12 orang dewasa
memiliki AUD yang didefinisikan sebagai konsumsi >3 minuman per hari pada
pria dan >2 minuman per hari pada wanita, atau pesta minuman keras.
ing (didefinisikan oleh Institut Nasional Alkoholisme dan Penyalahgunaan
Alkohol sebagai >5 minuman pada pria dan >4 minuman pada wanita,
dikonsumsi selama 2 jam) (7). Di Amerika Serikat, satu minuman
didefinisikan sebagai minuman yang mengandung sekitar 14 g alkohol,
yang terdapat dalam 12 ons bir (5% berat/volume) atau 5 ons anggur
(8-10% berat/volume), atau 1,5 ons minuman keras (40–45% berat/volume)
(7). Biaya ekonomi karena AUD (249 miliar USD per tahun) meningkat.
Diperkirakan 88.000 orang (~ 62.000 pria dan 26.000 wanita) meninggal
karena penyebab terkait alkohol setiap tahun, menjadikan alkohol sebagai
penyebab kematian keempat yang dapat dicegah di Amerika Serikat (8).
Selain ALD, kecelakaan atau kekerasan adalah penyebab umum kematian
lainnya di antara orang dewasa yang menyalahgunakan alkohol. Pada
tahun 2014, kematian akibat mengemudi akibat pengaruh alkohol
menyumbang 9,
Hubungan antara alkohol dan kematian terkait hati
sangat didukung oleh data yang menunjukkan hubungan
linier antara tingkat kematian hati standar dan konsumsi
alkohol secara keseluruhan di banyak negara (9,10). Yang
penting, pola minum seperti minum episodik berat vs
penggunaan sehari-hari yang berat dan jenis alkohol yang
dikonsumsi mungkin tidak secara independen
memprediksi fraksi sirosis yang disebabkan oleh alkohol
(11). Namun, penunjukan negara dengan minum harian
sedang atau berat paling jelas menunjukkan berat alkohol
pada beban sirosis (10). Beban penyakit alkohol meningkat
pesat di negara-negara Asia seperti Cina, Korea, dan India.
Ada juga perbedaan regional di Eropa antara Eropa Timur
dan Barat,

The American Journal ofGASTROENTEROLOGI JILID 113|FEBRUARI 2018www.nature.com/ajg

 Penyakit Hati Beralkohol 177

Meja 2.Konsep kunci dan pernyataan tentang pengelolaan penyakit hati alkoholik

Spektrum penyakit penyakit hati alkoholik

1. Tes fungsi hati dan pemeriksaan ultrasound harus dilakukan pada pasien dengan penggunaan alkohol berbahaya dan/atau gangguan penggunaan alkohol (AUD)

2. Biopsi hati tidak direkomendasikan secara rutin untuk diagnosis penyakit hati berlemak alkoholik. Namun, biopsi hati dan alat fibrosis non-invasif dapat
dipertimbangkan untuk diagnosis steatohepatitis dan/atau fibrosis hati.

Diagnosis gangguan penggunaan alkohol

3. Tes Inventarisasi Gangguan Penggunaan Alkohol (AUDIT) adalah alat yang divalidasi untuk mengidentifikasi pasien dengan penggunaan dan ketergantungan alkohol

Penatalaksanaan penyakit hati alkoholik

Manajemen gangguan penggunaan alkohol

4. Konsumsi alkohol merupakan penentu utama perkembangan penyakit dan hasil jangka panjang pasien dengan penyakit hati alkoholik (ALD).
Pantang total dari konsumsi alkohol adalah landasan dalam pengelolaan setiap spektrum ALD

5. Perawatan medis ALD idealnya dilakukan oleh tim multidisiplin termasuk spesialis kecanduan

Manajemen penarikan alkohol

6. Sindrom penarikan alkohol (AWS) harus dikelompokkan dan dikelola sesuai dengan protokol Penilaian Penarikan Institut Klinis untuk Alkohol (45–49)

7. Pada pasien dengan AWS dan ALD yang parah, benzodiazepin adalah pengobatan pilihan

Hepatitis alkoholik

Diagnosis hepatitis alkoholik

8. Diagnosis klinis hepatitis alkoholik (AH) ditentukan pada pasien dengan perkembangan cepat atau perburukan ikterus dan komplikasi terkait hati, dengan
bilirubin total serum >3mg/dL; ALT dan AST meningkat >1,5 kali batas atas normal tetapi <400U/L dengan rasio AST/ALT >1,5; dokumentasi penggunaan
alkohol berat sampai 8 minggu sebelum timbulnya gejala; dan pengecualian penyakit hati lainnya

9. Pada pasien dengan suspek AH, biopsi hati transjugular dianjurkan bila diagnosis klinis dikacaukan oleh etiologi penyakit hati lain atau ada
ketidakpastian riwayat konsumsi alkohol

10. Pasien dengan AH berat sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk manajemen

Pengobatan hepatitis alkoholik

11. AH parah diidentifikasi oleh skor fungsi diskriminan Maddrey> 32 atau skor MELD> 20

12. Sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS) saat masuk merupakan predisposisi cedera ginjal akut dan kegagalan multi-organ, yang berhubungan dengan prognosis yang buruk. Dokter
harus mengambil tindakan yang tepat untuk mencegah cedera ginjal, seperti menghindari obat nefrotoksik, penggunaan diuretik yang bijaksana, dan ambang batas yang rendah
untuk meningkatkan volume darah yang bersirkulasi dengan infus albumin atau saline.

13. Infeksi sering terjadi pada pasien AH dan skrining infeksi yang komprehensif direkomendasikan sebagai bagian dari pemeriksaan rutin pasien ini.
Perkembangan infeksi bakteri selama rawat inap dikaitkan dengan prognosis yang buruk

14. Respon terhadap pengobatan dengan kortikosteroid harus ditentukan pada 7 hari dengan menggunakan skor Lille. Pengobatan harus dihentikan di antara yang tidak
menanggapi terapi, didefinisikan sebagai mereka yang memiliki skor Lille> 0,45

15. Pasien yang tidak responsif terhadap kortikosteroid, tidak memenuhi syarat untuk LT dini, dan dengan kegagalan organ multipel, dapat dipertimbangkan untuk terapi paliatif

Transplantasi hati pada penyakit hati alkoholik

Transplantasi hati untuk sirosis alkoholik

16. Dokter harus mempertimbangkan LT saat merumuskan rencana manajemen untuk pasien dengan stadium akhir ALD

17. Keputusan evaluasi LT tidak boleh hanya didasarkan pada pantangan alkohol minimal 6 bulan, dan kriteria lain harus dipertimbangkan

18. Pasien yang terlalu sakit untuk menyelesaikan terapi rehabilitasi dapat dipertimbangkan untuk transplantasi melalui jalur pengecualian tergantung pada
kebijakan pusat individu dan profil pasien. Pasien-pasien ini dapat menyelesaikan terapi rehabilitasi setelah transplantasi

19. Penerima transplantasi harus diskrining pada setiap kunjungan untuk penggunaan alkohol dan zat lain terutama tembakau dan ganja. Di antara residivis, penggunaan alkohol harus
diukur untuk mengidentifikasi penggunaan yang berbahaya

20. Imunosupresi harus dioptimalkan untuk menggunakan dosis serendah mungkin yang diperlukan untuk mencegah penolakan cangkok. Penggunaan sirolimus atau everolimus dapat dipertimbangkan
daripada obat imunosupresi lainnya

Langkah-langkah kebijakan alkohol yang efektif telah terbukti mengurangi
kematian alkohol, termasuk kematian terkait ALD (10,12). Langkah-langkah
efektif biaya termasuk kenaikan pajak atas penjualan minuman beralkohol,
harga jual minimum untuk alkohol, menaikkan usia legal untuk membeli alkohol,
intervensi tingkat rendah dari dokter, larangan
tentang minum di tempat umum dan tentang penggunaan alkohol sebagai
hadiah atau iklan, dan tindakan hukum yang lebih ketat untuk mengemudi
di bawah pengaruh alkohol. Langkah-langkah ini telah diterapkan terutama
di Eropa dan telah menghasilkan pengurangan beban penyakit dan
konsumsi alkohol. Di Amerika Serikat, kebijakan alkohol yang ketat

© 2018 oleh American College of Gastroenterology The American Journal ofGASTROENTEROLOGI

178 Singaldkk.
lingkungan, terutama pajak alkohol, dikaitkan dengan tingkat kematian
sirosis alkoholik yang lebih rendah (12).
Penyalahgunaan alkohol atau ketergantungan alkohol tidak
identik dengan ALD yang penting secara klinis, karena hanya
sekitar 10-20% peminum berat kronis yang mengalami bentuk
parah seperti AH atau sirosis (13). Menurut National Institute of
Alcoholism and Alcohol Abuse Surveillance Report tentang
kematian pada tahun 2013, sirosis adalah penyebab kematian
ke-12 di Amerika Serikat, dengan sekitar setengah dari kematian
terkait sirosis disebabkan oleh alkohol (8). Tingkat kematian kasar
dari sirosis karena etiologi apapun adalah 12,0 kematian per
100.000 penduduk, sedangkan tingkat dari sirosis yang
berhubungan dengan alkohol adalah 5,7, mewakili peningkatan
3,4% dan 1,8% dari 2012, masing-masing (1). WHO bertujuan
untuk mengurangi angka kematian dari ALD menjadi di bawah
3,2/100.000 penduduk (1).
DETERMINAN LINGKUNGAN DAN GENETIK
Rekomendasi
1. Pasien dengan obesitas atau HCV kronis harus menghindari
konsumsi alkohol. (Rekomendasi bersyarat, tingkat bukti yang
sangat rendah)
2. Pasien dengan ALD harus disarankan untuk tidak merokok.
(Rekomendasi bersyarat, tingkat bukti yang sangat rendah)
Karena hanya sekitar 10-20% individu dengan penggunaan alkohol berat
kronis mengembangkan penyakit hati lanjut dan sirosis, pengubah dan
kofaktor penyakit lain, seperti faktor perilaku, lingkungan, dan genetik,
mungkin memiliki peran. Ada hubungan dosis yang jelas antara jumlah
asupan alkohol dan kemungkinan berkembangnya ALD; namun,
variabilitas individu yang luas ada. Wanita berisiko ALD pada asupan
alkohol harian yang lebih rendah, mungkin karena komponen lemak tubuh
yang lebih tinggi dan aktivitas dehidrogenase alkohol lambung yang lebih
rendah (15). Dampak dari pola minum (yaitu, pesta minuman keras dan
minum di luar waktu makan) dan jenis minuman (anggur vs. bir vs.
minuman keras) tidak diketahui dengan baik dan memerlukan studi
epidemiologi yang besar. Asumsi umum bahwa pesta minuman keras
mendukung perkembangan AH belum terbukti dalam penelitian terbaru
(11). Obesitas adalah salah satu faktor risiko lingkungan terpenting yang
menentukan risiko sirosis pada peminum berat (16). Peminum berat yang
kelebihan berat badan setidaknya selama 10 tahun memiliki risiko dua kali
lipat terkena sirosis. Menariknya, beberapa penelitian menunjukkan bahwa
asupan kafein melindungi terhadap sirosis pada peminum berat (17).
Koeksistensi infeksi hepatitis B atau HCV kronis menyebabkan percepatan
cedera hati, dengan perkembangan sirosis yang lebih sering dan lebih
cepat dan komplikasinya termasuk HCC (2). Akumulasi besi, yang
merupakan temuan umum pada ALD lanjut, juga telah dikaitkan dengan
fibrosis hati pada ALD dan peningkatan mortalitas pada sirosis alkoholik
(18,19). Merokok sigaret adalah umum di antara pasien alkoholik. Ini
memperburuk efek alkohol dalam menginduksi ALD parah dan
mendukung perkembangan HCC di antara pasien dengan sirosis alkoholik
(3,20). Setelah sirosis alkoholik berkembang, risikonya
The American Journal ofGASTROENTEROLOGI
untuk dekompensasi hati meningkat, terutama di antara pasien yang terus
minum. Dalam studi berbasis populasi Denmark, yang mencakup 446
pasien dengan sirosis alkoholik, risiko berkembangnya asites, perdarahan
varises, atau ensefalopati hepatik adalah ~ 25% setelah 1 tahun dan 50%
setelah 5 tahun (21). Dengan berpantang, tingkat kelangsungan hidup
bebas transplantasi 5 tahun yang diharapkan setelah perkembangan
dekompensasi hati adalah 60% vs 30% bagi mereka yang terus minum
alkohol (22).
Faktor genetik mempengaruhi kerentanan untuk ALD lanjut. Kembar monozigot memiliki tingkat kesesuaian yang lebih tinggi
untuk sirosis terkait alkohol daripada kembar dizigotik (23). Faktor genetik dapat mempengaruhi kerentanan terhadap konsumsi
alkohol atau kecenderungan berkembangnya ALD di antara mereka yang menderita AUD. Gen yang mempengaruhi kerentanan
untuk alkoholisme termasuk pengubah neurotransmisi seperti asam -amino butirat dan pengubah metabolisme alkohol seperti
dehidrogenase alkohol dan enzim asetaldehida dehidrogenase (24). Polimorfisme dalam gen ini mungkin terlibat dalam kerentanan
individu terhadap alkoholisme, dengan variasi alelik yang luas antara kelompok etnis yang berbeda, tetapi peran mereka dalam
perkembangan ALD tetap kontroversial. Kelompok gen kedua memodifikasi riwayat alami ALD melalui mekanisme yang berbeda.
Studi gen kandidat kecil awalnya menyarankan peran polimorfisme dalam gen yang mengkode mediator inflamasi, respons
endotoksin, dan stres oksidatif. Namun, penelitian yang lebih besar termasuk studi asosiasi genome-wide baru-baru ini
mengungkapkan bahwa domain fosfolipase mirip patatin yang mengandung protein 3, mungkin menjadi penentu genetik utama
risiko dan keparahan ALD (25,26). Domain fosfolipase yang mengandung protein 3 terkait erat dengan metabolisme lipid dan juga
merupakan faktor risiko penyakit hati berlemak non-alkohol dan HCC (26). Alel yang berdampak negatif terhadap perkembangan
penyakit (yaitu, rs738409) lebih sering terjadi pada populasi Hispanik, yang sangat sensitif terhadap penyakit hati berlemak (25).
respon endotoksin dan stres oksidatif. Namun, penelitian yang lebih besar termasuk studi asosiasi genome-wide baru-baru ini
mengungkapkan bahwa domain fosfolipase mirip patatin yang mengandung protein 3, mungkin menjadi penentu genetik utama
risiko dan keparahan ALD (25,26). Domain fosfolipase yang mengandung protein 3 terkait erat dengan metabolisme lipid dan juga
merupakan faktor risiko penyakit hati berlemak non-alkohol dan HCC (26). Alel yang berdampak negatif terhadap perkembangan
penyakit (yaitu, rs738409) lebih sering terjadi pada populasi Hispanik, yang sangat sensitif terhadap penyakit hati berlemak (25).
respon endotoksin dan stres oksidatif. Namun, penelitian yang lebih besar termasuk studi asosiasi genome-wide baru-baru ini
mengungkapkan bahwa domain fosfolipase mirip patatin yang mengandung protein 3, mungkin menjadi penentu genetik utama
risiko dan keparahan ALD (25,26). Domain fosfolipase yang mengandung protein 3 terkait erat dengan metabolisme lipid dan juga
merupakan faktor risiko penyakit hati berlemak non-alkohol dan HCC (26). Alel yang berdampak negatif terhadap perkembangan
penyakit (yaitu, rs738409) lebih sering terjadi pada populasi Hispanik, yang sangat sensitif terhadap penyakit hati berlemak (25).
Domain fosfolipase yang mengandung protein 3 terkait erat dengan metabolisme lipid dan juga merupakan faktor risiko penyakit
hati berlemak non-alkohol dan HCC (26). Alel yang berdampak negatif terhadap perkembangan penyakit (yaitu, rs738409) lebih
sering terjadi pada populasi Hispanik, yang sangat sensitif terhadap penyakit hati berlemak (25). Domain fosfolipase yang mengandung protein 3 terkai
SPEKTRUM PENYAKIT PENYAKIT HATI ALKOHOL
ALD terdiri dari spektrum penyakit yang luas mulai dari asimtomatik atau ALD
awal (didefinisikan sebagai perlemakan hati atau steatosis alkoholik), hingga ASH
dan ALD lanjut, (didefinisikan sebagai AH, sirosis dan komplikasinya seperti
asites, perdarahan terkait hipertensi portal, ensefalopati hepatik. , dan HCC) (
Gambar 1). Perjalanan klinis ALD dipengaruhi oleh pantangan alkohol (5,6).
Pasien dapat memperoleh kembali status kompensasi setelah dekompensasi hati
awal jika mereka berhenti minum. Khususnya, beberapa pasien dengan cepat
menambah berat badan setelah mereka berhenti minum, meningkatkan risiko
mereka untuk mengembangkan penyakit hati berlemak nonalkohol. Karena tidak
ada biomarker spesifik untuk diagnosis ALD, diagnosis memerlukan
pengecualian penyakit hati lainnya pada pasien dengan penggunaan alkohol
berat.
Penyakit hati alkoholik awal
Konsep dan pernyataan kunci
1. Tes fungsi hati dan pemeriksaan ultrasound harus dilakukan pada
pasien dengan penggunaan alkohol berbahaya dan/atau AUD.
JILID 113|FEBRUARI 2018www.nature.com/ajg
 Penyakit Hati Beralkohol 179

Hepatitis alkoholik

Faktor risiko:
Jumlah alkohol
Kegemukan

variasi PNPLA3
Merokok, kopi
hepatitis virus

Kronis
alkohol 90–95% 20–40% 8–20% 3–10%
melecehkan

hati normal Steatosis Fibros Sirosis HCC

Gambar 1.Spektrum penyakit penyakit hati alkoholik.

Skrining untuk penggunaan alkohol – kuesioner AUDIT

Skor AUDIT >8 skor AUDIT≤8

AUD Tidak ada AUD

Tes hati abnormal (peningkatan GOT dan GGT)

Lihat alkohol
Rujuk ke spesialis GI/hepatologi
spesialis kecanduan

Tes diagnostik non-invasif Obat konseling/anticraving (yaitu, Baclofen)

(USG, elastografi)

Tidak/ringan Fibrosis/sirosis lanjut

fibros

Tindak lanjut oleh Pertimbangkan endoskopi

praktisi utama Skrining HCC

Gambar 2.Algoritma untuk diagnosis gangguan penggunaan alkohol (AUD) menggunakan alat AUDIT dan pada manajemen penyakit hati alkoholik dini (ALD).

2. Biopsi hati tidak direkomendasikan secara rutin untuk diagnosis
penyakit hati berlemak alkoholik. Namun, biopsi hati dan alat
fibrosis noninvasif dapat dipertimbangkan untuk diagnosis
steatohepatitis dan/atau fibrosis hati.
Penyakit hati berlemak alkoholik didiagnosis pada pasien dengan
AUD dengan steatosis hati pada USG dan/atau peningkatan enzim hati
(aspartate aminotransferase (AST)>alanine aminotransferase (ALT)),
bilirubin serum<3mg/dL, dan tidak adanya penyebab lain dari
penyakit hati. Perlemakan hati alkoholik atau steatosis sederhana,
yang biasanya vesikular makro berkembang di ~90%
peminum berat dan dapat terlihat dalam 2 minggu setelah konsumsi
alkohol berat dan teratur. Steatosis hati sembuh dengan cepat setelah
berhenti total (27). Sebagian besar pasien dengan steatosis alkohol
sederhana tidak menunjukkan gejala, tetapi mual, anoreksia, dan muntah
mungkin ada (28). Dampak dari steatosis alkoholik sederhana tidak
diketahui dengan baik dan mungkin merupakan kondisi yang jinak.
Dengan konsumsi alkohol yang berlebihan terus menerus, sekitar
sepertiga pasien dengan steatosis memiliki bukti histologis peradangan
hati (kadang-kadang disebut ASH) (29). ASH, istilah yang kadang-kadang
digunakan untuk menggambarkan gambaran histologis pada AH,
didiagnosis pada pasien dengan penyakit hati berlemak ketika hati

© 2018 oleh American College of Gastroenterology The American Journal ofGASTROENTEROLOGI

180 Singaldkk.
peradangan / kerusakan atau fibrosis hadir pada biopsi hati (Gambar
2). Sayangnya, sekitar setengah dari pasien dengan penyakit awal
mungkin sudah memiliki fibrosis lanjut atau sirosis pada biopsi hati
(5). Yang menarik, pasien dengan sindrom penarikan alkohol (AWS)
mungkin memiliki prevalensi peradangan yang lebih tinggi pada
biopsi hati daripada pasien tanpa sindrom penarikan (29).
Pemeriksaan fisik pasien dengan perlemakan hati alkoholik
biasanya hanya menunjukkan hepatomegali yang nyeri tekan ringan
yang dengan cepat sembuh dengan pantang. Peningkatan AST dan
ALT minimal (dengan AST biasanya lebih besar dari ALT) dan -glutamyl
transpeptidase dapat meningkat, tetapi bilirubin serum dan Rasio
Normalisasi Internasional (INR) biasanya normal. Diagnosis steatosis
hati didasarkan pada pencitraan (ultrasound atau resonansi magnetik)
dan biopsi hati tidak secara rutin diperlukan atau direkomendasikan
untuk diagnosis.
Sebagian pasien dengan bukti steatohepatitis pada biopsi
hati berkembang menjadi fibrosis hati (20-40%) dan sirosis
(8-20%). Risiko sirosis meningkat pada pasien dengan
steatohepatitis pada biopsi dibandingkan dengan pasien
dengan steatosis sederhana. Penting untuk ditekankan bahwa
saat ini steatohepatitis hanya dapat didiagnosis dengan biopsi
hati; tidak ada tanda, gejala, atau tes biokimiawi yang
memungkinkan diagnosis pasti steatohepatitis. Faktanya,
sepertiga pasien dengan bentuk ASH tanpa gejala memiliki
fibrosis hati yang signifikan dan adanya fibrosis lanjut
menentukan hasil jangka panjang. Ada beberapa program
untuk deteksi dini ASH di pusat perawatan primer dan pusat
kecanduan. Oleh karena itu, prevalensi ASH dan fibrosis di
antara pasien dengan AUD tidak diketahui dengan baik. Meski
menunggu studi lebih lanjut,
Hepatitis alkoholik dan sirosis
Prevalensi AH yang sebenarnya tidak diketahui dengan baik,
karena keberadaannya biasanya diabaikan pada pasien dengan
ALD dekompensasi. Dalam satu penelitian, menggunakan
database National Rawat Inap, AH berkontribusi 0,8% dari semua
rawat inap di Amerika Serikat, dengan ~ 325.000 penerimaan
rumah sakit pada tahun 2010 (30). Gambaran klinis AH ditandai
dengan ikterus dan dikaitkan dengan risiko komplikasi terkait
hati. AH dapat terjadi pada setiap tahap penyakit hati dan hingga
80% pasien dengan AH berat (model untuk penyakit stadium
akhir (MELD) skor> 20 dan/atau fungsi diskriminan (DF) 32)
mungkin memiliki sirosis yang mendasari. Beban populasi sirosis
alkoholik diremehkan dan tidak diketahui dengan jelas, dan
kemungkinan sirosis alkoholik lebih tinggi pada pasien yang
dirawat di rumah sakit karena masalah terkait alkoholisme (31).
DIAGNOSIS GANGGUAN PENGGUNAAN ALKOHOL
Rekomendasi
3. Pasien dengan penggunaan alkohol berat (>3 minuman per hari pada pria
dan>2 minuman pada wanita) selama >5 tahun) harus diberi konseling
bahwa mereka berada pada peningkatan risiko penyakit hati. (Rekomendasi
kuat, tingkat bukti rendah)
The American Journal ofGASTROENTEROLOGI
Konsep kunci dan pernyataan
3. Tes Inventarisasi Gangguan Penggunaan Alkohol (AUDIT) adalah alat yang divalidasi
untuk mengidentifikasi pasien dengan penyalahgunaan dan ketergantungan
alkohol
Menentukan alkohol sebagai etiologi penyakit hati tergantung pada
diagnosis AUD dan menyingkirkan penyebab penyakit hati lainnya. Tidak
ada tes laboratorium definitif untuk diagnosis penyakit hati yang
berhubungan dengan penggunaan alkohol. Dibandingkan dengan
penyakit hati berlemak non-alkohol, mereka dengan ALD sering datang
terlambat dengan penyakit hati lanjut dan komplikasinya (4). Data
diperlukan tentang peran alat non-invasif seperti elastografi sementara di
antara pasien yang mengalami ALD dini, seperti perlemakan hati atau
gangguan kecil pada transaminase.
Riwayat rinci tentang konsumsi alkohol untuk mengidentifikasi AUD
adalah penting. Karena pasien sering tidak melaporkan asupan alkohol,
kuesioner dapat dilengkapi dengan informasi dari kerabat (jika sesuai) atau
dengan ukuran objektif (misalnya, tanda-tanda fisik penggunaan alkohol
kronis), tes yang menunjukkan penyalahgunaan alkohol (yaitu,
peningkatan alkohol dalam darah, -glutamil transpeptidase atau
peningkatan etil glukuronida urin), atau biopsi hati yang menunjukkan
tanda-tanda kerusakan hati akibat alkohol. Alat skrining utama untuk
mendeteksi penyalahgunaan dan ketergantungan alkohol adalah AUDIT,
yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam pengaturan klinis.
AUDIT adalah kuesioner 10 item, yang telah divalidasi sebagai alat klinis
untuk deteksi akurat konsumsi alkohol (32). Dengan skor 0–40, skor AUDIT
>8 merupakan AUD, atau penyalahgunaan alkohol, dan skor >Gambar 2).
Karena penyelesaian AUDIT dapat memakan waktu bagi dokter dan pasien,
versi yang lebih pendek atau AUDIT-c telah dikembangkan dan ditemukan
seakurat tes skrining awal untuk mendiagnosis AUD (33). Versi singkat ini
harus digunakan dalam pengaturan perawatan primer untuk
mengidentifikasi pasien dengan AUD. Ketika mendekati pasien dengan
suspek ALD, penyedia juga harus menanyakan kepada pasien hal-hal
berikut: jenis minuman beralkohol (yaitu, bir, anggur, dan minuman keras/
minuman keras), pola minum (yaitu, setiap hari, dengan atau tanpa makan,
meningkat selama akhir pekan), frekuensi pesta minuman keras, dan
tanggal minum terakhir. Penting juga untuk mengidentifikasi upaya
sebelumnya yang dilakukan oleh pasien untuk berhenti minum (yaitu,
pertemuan Pecandu Alkohol Anonim, perawatan sebelumnya oleh konselor
kecanduan, rawat inap detoksifikasi alkohol, dll.).
Karena penggunaan alkohol yang dilaporkan sendiri seringkali tidak akurat,
penggunaan biomarker alkohol dapat berguna untuk mendiagnosis konsumsi
alkohol. Dari tes biokimia, rata-rata volume sel darah, aminotransferase, dan
-glutamil transferase adalah tes yang sensitif, tetapi kurang spesifik pada pasien
dengan sirosis (34). Transferin defisiensi karbohidrat dikombinasikan dengan
-glutamil transferase memiliki sensitivitas sekitar 75-90%. Namun, tingkat
transferin yang kekurangan karbohidrat dapat dikacaukan dengan
meningkatnya keparahan penyakit dan perokok aktif (35). Biomarker baru yang
menggunakan metabolit alkohol seperti etil glukuronida dapat mengungkapkan
penggunaan alkohol hingga 3-4 hari setelah minuman alkohol terakhir (36).
Namun, karena sensitivitasnya yang tinggi, itu dapat menghasilkan hasil positif
palsu dengan paparan obat yang mengandung alkohol dan pembersih tangan
yang mengandung sedikit etanol (37). Pengukuran etil
JILID 113|FEBRUARI 2018www.nature.com/ajg

glukuronida dalam sampel rambut dapat mendeteksi penggunaan alkohol untuk
jangka waktu yang lebih lama hingga 1 bulan (38). Etil glukuronida urin dan
etanol fosfatidil tersedia secara komersial untuk digunakan dalam praktik klinis
rutin (36).
Skrining kondisi psikososial
Penting untuk mengidentifikasi gangguan psikosomatik bersamaan pada
individu dengan AUD, karena pengobatan simultan dari gangguan ini
sangat penting dalam mempertahankan pantang. Individu dengan AUD
memiliki prevalensi yang tinggi dari kecemasan, gangguan afektif, psikosis,
dan gangguan stres pasca trauma. Dalam situasi lain, pasien
menggunakan minum berlebihan untuk mengatasi rasa sakit kronis yang
tidak diobati, atau gangguan tidur. Mereka mungkin juga memiliki riwayat
pelecehan seksual, kekerasan, isolasi sosial, dan riwayat mengemudi saat
mengalami gangguan. Pasien dengan AUD memiliki risiko lebih tinggi
untuk mengembangkan kecanduan lain, termasuk nikotin, opioid, dan
benzodiazepin; pengguna polisubstansi sulit untuk dikelola dan harus
secara sistematis dirujuk ke perawatan khusus. Dua dari masalah yang
sering diabaikan dalam praktik klinik dokter yang sibuk adalah depresi
terselubung dan gangguan kecemasan pada individu-individu ini, dan
faktor-faktor ini meningkatkan risiko kekambuhan penggunaan alkohol
dan kegagalan sesi konseling atau terapi detoksifikasi. Alat skrining
sederhana untuk menilai depresi yang mendasari adalah kuesioner Patient
Health Questionnaire (PHQ)-2, yang mencakup dua pertanyaan (masing-
masing diberi skor dari 0–3 tergantung pada tingkat keparahan) untuk
gejala selama 2 minggu terakhir untuk: (a) sedikit minat atau kesenangan
dalam melakukan sesuatu? dan (b) merasa sedih, tertekan, atau putus asa?
Kuesioner serupa untuk gangguan kecemasan umum atau Gangguan
Kecemasan Umum (GAD) mencakup dua pertanyaan (masing-masing diberi
skor dari 0 hingga 3) untuk gejala selama 2 minggu terakhir untuk: (a)
merasa gugup, cemas, atau tegang? dan (b) tidak dapat menghentikan
atau mengendalikan rasa khawatir (39)? Pada masing-masing alat ini, skor
3 atau lebih merupakan respons positif dan perlu intervensi lebih lanjut.
PENATALAKSANAAN PENYAKIT HATI ALKOHOL
Penderita ALD menderita dua kelainan yang berbeda, yaitu AUD dan
penyakit hati. Oleh karena itu, pengobatan harus melibatkan
manajemen terpadu yang menargetkan kedua gangguan tersebut.
Penatalaksanaan gangguan penggunaan alkohol
Rekomendasi
4. Pada pasien dengan ALD, baclofen efektif dalam mencegah
kekambuhan alkohol (Rekomendasi bersyarat, tingkat bukti
rendah)
5. Pada pasien dengan ALD, intervensi motivasi singkat efektif dalam
mengurangi kekambuhan alkohol dibandingkan tanpa intervensi
(Rekomendasi bersyarat, tingkat bukti sangat rendah)
Konsep dan pernyataan kunci
4. Konsumsi alkohol merupakan penentu utama
perkembangan penyakit dan hasil jangka panjang pasien
dengan ALD. Pantang total dari konsumsi alkohol adalah
landasan dalam pengelolaan setiap spektrum ALD.
© 2018 oleh American College of Gastroenterology
Penyakit Hati Beralkohol 181
5. Perawatan medis ALD idealnya dilakukan oleh tim
multidisiplin termasuk spesialis kecanduan
alkohol.
Terapi untuk pengobatan AUD bertujuan untuk mencapai pantang
alkohol lengkap dengan penggunaan terapi farmakologis dan terapi
perilaku dengan wawancara motivasi. Pasien yang aktif minum berada
pada risiko tinggi AWS parah selama detoksifikasi alkohol rawat inap.
Hambatan untuk menyelesaikan terapi kecanduan meliputi: kurangnya
perawatan khusus, penolakan oleh pasien, kurangnya cakupan asuransi,
pasien terlalu sakit untuk menghadiri sesi terapi, dan transportasi (40).
Mengenali hambatan-hambatan ini akan membantu klinisi untuk
mengatasinya bersama pasien sebagai dasar dalam memberikan
manajemen yang optimal.
Terapi farmakologi.Banyak agen farmakologis telah digunakan untuk
pengobatan AUD termasuk disulfiram, acamprosate, gabapentin,
naltrexone, topiramate, sertraline, dan baclofen (41). Dari jumlah tersebut,
hanya baclofen, agonis reseptor asam -amino butirat-B yang ditemukan
aman pada pasien dengan ALD dan sirosis. Kemanjurannya ditunjukkan
dengan peningkatan tingkat pantang (42). Baclofen dapat dimulai dengan
dosis 5mg tiga kali sehari dan dosis dapat ditingkatkan pada interval 3-5
hari berdasarkan toleransi pasien hingga dosis maksimum 15mg tiga kali
sehari. Mengingat profil keamanannya yang sangat baik, bahkan di antara
pasien dengan penyakit hati lanjut dan AH, pasien yang menjalani terapi
baclofen dapat dipantau oleh ahli hepatologi atau spesialis kecanduan.
Terapi nonfarmakologis.Pendekatan utama lainnya untuk menginduksi
atau mempertahankan pantang alkohol pada pasien dengan ALD adalah
intervensi perilaku seperti terapi peningkatan motivasi, terapi perilaku
kognitif, wawancara motivasi, terapi suportif, dan psikoedukasi (43).
Wawancara motivasi, intervensi yang paling umum digunakan, adalah
teknik yang bertujuan untuk tidak menghakimi dan tidak konfrontatif. Ini
mencoba untuk meningkatkan kesadaran pasien tentang potensi masalah
yang ditimbulkan, konsekuensi yang dialami, dan risiko yang dihadapi
karena penggunaan alkohol yang berlebihan. Komponen penting dari
pendekatan motivasional adalah sikap empatik dan pendekatan kolaboratif
yang menghormati otonomi pasien (40,44). Intervensi singkat harus
memiliki setidaknya komponen yang didefinisikan dalam lima model "A":
bertanya tentang penggunaan, saran untuk berhenti atau mengurangi,
menilai kesediaan, membantu untuk berhenti atau mengurangi dan
mengatur tindak lanjut. Terapi perilaku kognitif adalah bentuk psikoterapi
yang diarahkan pada tujuan terstruktur di mana pasien belajar bagaimana
proses berpikir mereka berkontribusi pada perilaku mereka.
Intervensi psikologis dapat menjadi sulit pada pasien dengan
ensefalopati hepatik, gangguan kognitif, atau status kinerja yang
buruk (40). Selain itu, pasien dengan penyakit hati stadium akhir
sering dirawat di rumah sakit yang menghalangi kehadiran intervensi
psikososial. Tidak ada intervensi psikososial yang secara konsisten
terbukti berhasil dalam mempertahankan pantangan pada pasien
dengan ALD. Sebaliknya, terapi terpadu dengan terapi perilaku
kognitif dan perawatan medis tampaknya mengurangi residivisme.
Ada kebutuhan yang jelas untuk uji klinis yang menggabungkan
intervensi psikososial dan farmakologis pada pasien ALD dengan AUD.
The American Journal ofGASTROENTEROLOGI
182 Singaldkk.
Manajemen penarikan alkohol
Konsep dan pernyataan kunci
6. AWS harus dikelompokkan dan dikelola sesuai dengan protokol
Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (45–49).
7. Pada pasien dengan AWS dan ALD yang parah, benzodiazepin adalah
pengobatan pilihan.
AWS adalah kondisi umum yang mempengaruhi pasien ketergantungan
alkohol yang tiba-tiba menghentikan atau mengurangi konsumsi alkohol
secara nyata. AWS ringan atau sedang biasanya berkembang dalam 6-24
jam setelah minuman terakhir dan gejalanya mungkin termasuk mual/
muntah, hipertensi, takikardia, tremor, hiperrefleksia, iritabilitas,
kecemasan, dan sakit kepala. Gejala-gejala ini dapat berkembang menjadi
bentuk AWS yang lebih parah, ditandai dengan delirium tremens, kejang
umum, koma, dan bahkan henti jantung dan kematian. Pasien yang lebih
tua berada pada risiko yang lebih besar untuk delirium tremens.
Pasien dengan penarikan alkohol sedang atau berat harus
dipantau secara ketat di unit perawatan intensif (ICU), di mana
tanda-tanda vital, status volume, dan fungsi neurologis dipantau
secara teratur. Skor keparahan untuk AWS seperti skor Clinical
Institute Withdrawal Assessment for Alcohol berguna dalam
pengelolaan pasien, meskipun skor tersebut belum divalidasi
pada pasien dengan ALD parah dan pendekatan pemicu gejala
lebih disukai (45,46).
Benzodiazepin adalah obat yang paling umum digunakan untuk
mengobati AWS. Benzodiazepin kerja lama (misalnya, diazepam dan
klordiazepoksida) terutama melindungi terhadap kejang dan delirium;
Benzodiazepin kerja pendek dan menengah (misalnya lorazepam dan
oxazepam) lebih aman untuk pasien dengan fungsi hati yang buruk. Pasien
dengan AWS dan ensefalopati hepatik bersamaan harus dirawat untuk
kedua kondisi tersebut. Sebagai catatan, benzodiazepin dosis tinggi dapat
memicu dan memperburuk ensefalopati hepatik; dengan demikian,
pemantauan dan titrasi yang cermat sangat penting untuk hasil yang
optimal. Mengingat efek samping benzodiazepin pada pasien dengan
penyakit hati lanjut dan potensi penyalahgunaan pada populasi yang
kecanduan, obat lain seperti baclofen, clonidine, gabapentin, dan
topiramate telah diusulkan untuk mengobati AWS pada pasien dengan ALD
termasuk sirosis alkoholik. Namun, kemanjuran dan keamanan zat ini pada
pasien dengan AH tidak diketahui dan oleh karena itu studi prospektif
diperlukan. Pendekatan yang menjanjikan adalah menggunakan baclofen
untuk mencegah dan mengobati AWS sedang terlebih dahulu, dan
melanjutkan pengobatan untuk mencegah kekambuhan alkohol.
Penatalaksanaan penyakit liver
Sirosis alkoholik.Penting untuk menilai status gizi pasien ALD karena
malnutrisi sering terjadi pada pasien ini (lihat bagian tentang
suplementasi nutrisi untuk detailnya). Pasien dengan sirosis alkoholik
harus diskrining untuk varises dengan endoskopi saluran cerna
bagian atas (50). Pasien-pasien ini juga pada peningkatan risiko
mengembangkan HCC, dengan risiko seumur hidup sekitar 3-10% dan
risiko tahunan sekitar 1%. Obesitas dan merokok merupakan faktor
risiko HCC pada pasien dengan alkohol
The American Journal ofGASTROENTEROLOGI
sirosis. Pasien dengan sirosis alkoholik harus menjalani skrining
dengan pemeriksaan ultrasonografi dengan atau tanpa pengujian
-fetoprotein setiap 6 bulan untuk HCC (51). Imunisasi terhadap
hepatitis A dan B, pneumonia pneumokokus dan influenza juga
dianjurkan (Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit link
pada vaksinasi).
Pasien dengan sirosis dekompensasi dikelola seperti pasien dengan
sirosis seperti dijelaskan di bawah ini.
asites.Parasentesis diagnostik diperlukan untuk menyingkirkan
peritonitis bakterial spontan. Parasentesis terapeutik dilakukan sesuai
kebutuhan untuk menghilangkan gejala asites tegang.
Penatalaksanaan asites dan sindrom hepatorenal harus mengikuti
pedoman yang ditetapkan. Selain antibiotik, albumin 1,5 g/kg
direkomendasikan pada hari 1 dan 1 g/kg pada hari 3 dengan adanya
peritonitis bakteri spontan (52).
Ensefalopati hepatik.Ini dikelola sesuai pedoman yang
berlaku dan termasuk terapi laktulosa dan rifaximin, serta
pengendalian infeksi. Kerusakan otak, malnutrisi, dan
infeksi di antara pasien dengan sirosis yang berhubungan
dengan alkohol dan penggunaan alkohol yang
berkelanjutan dapat menurunkan ambang dalam
perkembangan ensefalopati hepatik. Namun, penyebab
lain dari perubahan status mental harus diskrining,
terutama di antara pasien yang datang dengan fitur
neuro-psikiatri atipikal yang memerlukan pertanyaan
diagnosis ensefalopati hepatik atau AWS. Misalnya, kejang,
defisit neurologis fokal, sakit kepala parah, dan
ensefalopati refrakter terhadap semua tindakan harus
menunjukkan penyebab alternatif untuk kesadaran yang
berubah seperti stroke, hematoma subdural, overdosis
obat, meningitis, dan infeksi jamur pada sistem saraf
pusat.
Pendarahan varises.Penatalaksanaan episode perdarahan
varises akut melibatkan terapi farmakologis dengan agen
vasoaktif yang tersedia (terlipresin atau octreotide), antibiotik,
dan terapi endoskopi. Endoskopi idealnya harus dilakukan
setidaknya 30 menit setelah inisiasi terapi vasoaktif (54).
HEPATITIS ALKOHOL
Diagnosis hepatitis alkoholik
Konsep dan pernyataan kunci
8. Diagnosis klinis AH ditentukan pada pasien dengan perkembangan
cepat atau perburukan ikterus dan komplikasi terkait hati, dengan
bilirubin total serum >3mg/dL; ALT dan AST meningkat >1,5 kali
batas atas normal tetapi <400U/L dengan rasio AST/ALT >1,5;
dokumentasi penggunaan alkohol berat yang persisten sampai 8
minggu sebelum timbulnya gejala; dan pengecualian penyakit
hati lainnya
9. Pada pasien dengan dugaan AH, biopsi hati transjugular
direkomendasikan ketika diagnosis klinis dikacaukan oleh
etiologi penyakit hati lain atau ada ketidakpastian pada
riwayat konsumsi alkohol
10. Pasien dengan AH berat sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk
manajemen
JILID 113|FEBRUARI 2018www.nature.com/ajg

Tabel 3.Definisi yang diusulkan dan subtipe hepatitis alkoholik
Hepatitis alkoholik pasti: Konfirmasi histologis fitur hepatitis alkoholik.
Kemungkinan hepatitis alkoholik: Diagnosis klinis berdasarkan (a) penggunaan alkohol berat selama >5 tahun, (b) penggunaan alkohol aktif sampai 4 minggu sebelum presentasi, (c) onset
mendadak atau perburukan ikterus, (d) rasio AST/ALT > 1.5:1 dengan kadar <400 IU/L, dan (e) tidak adanya penyebab lain dari penyakit hati.
Kemungkinan hepatitis alkoholik: Diagnosis klinis tidak pasti karena penyebab lain dari penyakit hati atau riwayat konsumsi alkohol yang tidak jelas.
Sejarah.Gambaran klinis AH termasuk gejala konstitusional
non-spesifik seperti kelelahan tetapi mungkin juga termasuk
gejala yang disebabkan oleh penyakit hati lanjut. Riwayat
penggunaan alkohol perlu didokumentasikan dengan cermat
termasuk tanggal minum terakhir. Informasi agunan dari kerabat
tentang pola minum sering diperlukan untuk mengkonfirmasi
riwayat konsumsi alkohol. Kecurigaan untuk AH harus tinggi pada
pasien dengan onset baru atau memburuknya ikterus dalam
pengaturan penggunaan alkohol berat kronis, yang telah aktif
sampai setidaknya 8 minggu sebelum presentasi. Anamnesis juga
harus mencakup penerimaan sebelumnya untuk AH, jenis, durasi
dan jumlah asupan alkohol, konseling alkohol sebelumnya dan /
atau upaya detoksifikasi, kokain baru-baru ini dan penggunaan
obat lain, obat hepatotoksik potensial, perdarahan
gastrointestinal, durasi penyakit kuning,
Pemeriksaan fisik.Banyak tanda pemeriksaan fisik yang
tumpang tindih dengan sirosis alkoholik yang
mencerminkan hipertensi portal dan komplikasi sirosis.
Malnutrisi derajat variabel dan sarcopenia hadir pada
kebanyakan pasien dengan AH. Tanda-tanda asupan
alkohol kronis (misalnya, kontraktur Dupuytren, rinofima,
dll.), tanda-tanda penyakit hati kronis (angioma laba-laba,
eritema palmaris, dan ikterus), tanda-tanda hipertensi
portal (splenomegali, asites, dan ensefalopati hepatik), dan
alkohol penarikan (tremor, takikardia, agitasi, kejang pada
AWS berat, atau delirium tremens) mungkin ada (55). Fitur
sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS) dapat hadir pada
pasien ini bahkan tanpa adanya infeksi (56). Kriteria SIRS
meliputi adanya 2 dari berikut ini: denyut jantung >100
denyut per menit, suhu >38°C atau <36°C,
Selain kriteria SIRS, hepatomegali nyeri tekan dan kadang-kadang, bruit
hati mungkin ada. Pencarian yang sangat hati-hati harus dilakukan untuk
sumber infeksi potensial atau sepsis, termasuk pemeriksaan kulit untuk
tanda-tanda selulitis dan infeksi di sekitar jalur vena.
Kelainan laboratorium.Abnormalitas laboratorium yang spesifik untuk
mendiagnosis AH termasuk bilirubin >3mg/dL; AST >50 tetapi <400 IU/L,
dengan rasio AST/ALT >1,5. Tingkat keparahan penyakit hati juga harus
didokumentasikan dengan mengukur serum bilirubin, kreatinin, INR,
albumin, dan elektrolit untuk menghitung skor MELD, skor natrium MELD,
dan skor fungsi diskriminasi Maddrey (lihat bagian tentang prognosis dan
tingkat keparahan penyakit). Karena pasien ini memiliki risiko tinggi untuk
infeksi, pemeriksaan infeksi yang rajin harus dilakukan termasuk jumlah sel
cairan asites dengan kultur pada pasien dengan asites, pemeriksaan
mikroskopis urin dan kultur, rontgen dada, darah, dan kultur sputum
sesuai indikasi klinis. Karena gambaran SIRS bersama dengan ikterus yang
meningkat dengan cepat dapat menyerupai kolangitis, adalah bijaksana
untuk menyingkirkan obstruksi bilier.
© 2018 oleh American College of Gastroenterology
Penyakit Hati Beralkohol 183
Biopsi hati.Salah satu area kontroversi adalah perlunya biopsi hati
untuk mengkonfirmasi diagnosis AH. Dalam pertemuan konsensus peneliti
yang disponsori NIH baru-baru ini, diusulkan untuk mendefinisikan AH
sebagai pasti, kemungkinan, atau mungkin berdasarkan gambaran klinis,
adanya serologi pembaur untuk etiologi penyakit hati lainnya, dan histologi
hati (57).Tabel 3danGambar 3). AH pasti dikategorikan sebagai diagnosis
klinis yang kompatibel bersama dengan biopsi hati yang mengkonfirmasi
adanya kriteria AH; kemungkinan AH didefinisikan sebagai sindrom klinis
klasik, seperti yang didefinisikan di atas tanpa adanya serologi pembaur
untuk penyakit lain; kemungkinan AH didefinisikan sebagai kecurigaan
klinis untuk AH, adanya faktor perancu seperti hepatitis iskemik,
kemungkinan cedera hati akibat obat, serologi positif untuk etiologi
penyakit hati lain, atau penggunaan alkohol yang tidak pasti. Diusulkan
bahwa pasien dengan kemungkinan AH harus menjalani biopsi hati untuk
mengkonfirmasi diagnosis, terutama jika intervensi farmakologis spesifik
diusulkan. Di sisi lain, diagnosis kemungkinan AH mungkin terkait dengan
hanya tingkat kesalahan klasifikasi histologis yang rendah dan oleh karena
itu biopsi mungkin tidak penting pada populasi ini.
Temuan histologis karakteristik AH termasuk steatosis vesikular
makro, infiltrasi lobular neutrofil dengan kerusakan hepatosit (tubuh
Mallory-Denk dan / atau balon), stasis bilirubin dan fibrosis hati, yang
biasanya digambarkan sebagai peri seluler dan sinusoidal ("kawat
ayam" penampilan) (58) (Gambar 4). Fitur-fitur ini tidak dapat
dibedakan dari non-ASH dan indeks alkoholnon-ALD (termasuk indeks
massa tubuh, jenis kelamin, AST, ALT, dan volume sel rata-rata sel
darah merah atau volume sel darah rata-rata) dapat membantu untuk
membedakan keduanya dalam kasus konsumsi alkohol yang tidak
jelas (59). Mayoritas pasien AH memiliki sirosis makronodular yang
mendasari, yang tidak mudah dibedakan dari bentuk lain dari sirosis.
Ketika sirosis terbentuk, steatosis mungkin kurang menonjol. Pada
pemeriksaan mikroskopis elektron, megatokondria dapat diamati. Jika
biopsi hati dilakukan untuk diagnosis AH, temuan mungkin juga
memiliki nilai prognostik. Sebagai contoh, satu penelitian baru-baru
ini menunjukkan bahwa adanya fibrosis parah, megatokondria,
tingkat infiltrasi neutrofil, dan kolestasis dapat memprediksi prognosis
pada pasien dengan AH (60).
Skor prognostik dan sejarah alam
Banyak sistem penilaian telah dikembangkan untuk memprediksi keparahan AH.
Fungsi Diskriminan Maddrey adalah sistem penilaian yang paling banyak diuji
dan divalidasi, dengan AH parah yang ditentukan oleh Fungsi Diskriminan
Maddrey 32 (61). Analisis retrospektif dan prospektif dari skor ini menunjukkan
bahwa Fungsi Diskriminan Maddrey 32 memprediksi tingkat kematian ~20–50%
selama 30 hari (62). Sebagian besar uji klinis untuk AH telah menggunakan skor
ini berdasarkan penggunaannya dalam uji coba kortikosteroid asli. Sejumlah
penilaian lainnya
The American Journal ofGASTROENTEROLOGI
184 Singaldkk.

TEMUAN EVALUASI AWAL YANG MENDUKUNG DIAGNOSIS AH

Presentasi klinis penanda laboratorium

Asupan alkohol berat berkepanjangan, ikterus onset baru, malaise, Peningkatan mendadak total bilirubbin (>3 mg/dl), AST>ALT (biasanya>2X
asites, edema pruritus, demam, asites, kebingungan/letargi/agitasi, batas atas), GGT>100U/ml, Albumin <3,0 g/L, INR>1,5, di beberapa
asteriksis, hepatomegali nyeri tekan, splenomegali, edema pedal jumlah leukosit pasien >12.000/mm3

MENGOBATI PENYALAHGUNAAN ALKOHOL DAN KOMPLIKASI TERKAIT HATI

Ensefalopati hepatik Manajemen alkohol Infeksi Insufisiensi ginjal

Pneumonia, selulitis, SBP, ISK, Deteksi dini dan pemantauan ketat
Kaji faktor pencetus: perdarahan GI, meningitis
Konsultasikan dengan spesialis
infeksi, ketidakpatuhan pengobatan Ekspansi volume dengan albumin
kecanduan. WDS sedang: Baclofen Pan-kultur, Rontgen Dada Antibiotik
Obati presipitan yang mendasarinya, Pertimbangkan norepinefrin + albumin jika
WDS parah: benzodiazepin spektrum luas jika diindikasikan
tambahkan Laktulosa, Rifaxamin, Seng HRS-1 . progresif

SINGKIRKAN PENYEBAB IKUT LAINNYA

Obstruksi mekanis Cedera hati akibat obat hepatitis virus Hepatitis autoimun hepatitis iskemik
Singkirkan HCC/biliary Tinjau riwayat rinci obat, Singkirkan Hepatitis A, B, C atau E akut, Singkirkan hepatitis autoimun berat Adanya hipotensi, syok septik,
obstruksi/Budd-Chiari suplemen, catatan farmasi terutama jika episode pertama, atau kecurigaan jika episode pertama dan/atau perdarahan masif atau penggunaan
Lakukan USG abdomen doppler dan klinis yang tinggi kecurigaan klinis (ANA,ASMA, lgG) kokain baru-baru ini
jika diindikasikan, MRI http://livertox.nih.gov

PERAN BIOPSI HATI TRANSJUGULER?

Presentasi atipikal dan/atau tes laboratorium (misalnya AST atau ALT>400)

Semua negatif Riwayat asupan alkohol yang tidak pasti Positif apa saja
Penggunaan zat berpotensi hepatotoksik dalam 3 bulan terakhir

TJB direkomendasikan
Bukan
Histologik tersedia
konfirmasi

ALKOHOL YANG DAPAT DIKONSUMSI ALOHOL YANG PASTI MUNGKIN ALKOHOL

HEPATITIS HEPATITIS HEPATITIS
Didiagnosis secara klinis Terbukti dengan biopsi
Diduga secara klinis

Maddrey DF > 32 atau MELD > 20

Prednisolon 40 mg/hari
model Lille
Lengkapi 4 minggu prednisolon
<0.45
Hentikan prednisolon dan pertimbangkan
7 hari
OLT awal di antara pasien tertentu
≥0,45 Uji klinis
Diskusi tentang golas perawatan jika4kegagalan organ

Gambar 3.Pendekatan terhadap diagnosis dan pengelolaan hepatitis alkoholik. ALT, alanin aminotransferase; AST, aspartat aminotransferase; INR, Rasio
Normalisasi Internasional.

sistem juga telah divalidasi dan umumnya dilakukan serupa dengan skor Maddrey, termasuk skor MELD, Pengobatan hepatitis alkoholik
skor Age Bilirubin INR Kreatinin (ABIC), dan skala Glasgow (62). Skor MELD semakin banyak digunakan Tindakan umum dan pengobatan suportif: diberikan kepada semua pasien AH
untuk menilai keparahan AH karena akurasinya yang lebih baik, penggunaan di seluruh dunia dalam terlepas dari tingkat keparahan penyakit.
alokasi organ, INR sebagai standar dalam melaporkan waktu protrombin, dan penggabungan fungsi

ginjal dan kreatinin serum, yang merupakan penentu utama hasil pada pasien AH. . Skor MELD >20 telah Rekomendasi
diusulkan sebagai definisi AH berat dengan mortalitas ~20% (63). Skor Lille (skor berkelanjutan dengan 6. Pasien dengan AH harus dipertimbangkan untuk suplementasi nutrisi
skala 0 hingga 1) pada 4-7 hari terapi kortikosteroid dapat digunakan untuk menilai respons terhadap untuk memastikan asupan kalori yang memadai dan untuk
kortikosteroid (skor Lille <0,45) (64). Sebagian besar skor ini sendiri tidak memprediksi prognosis secara
memperbaiki defisit spesifik, namun efeknya pada kelangsungan
hidup pasien belum terbukti (Rekomendasi bersyarat, tingkat bukti
akurat setelah 90 hari dan paling prediktif pada 30 hari. Sejumlah variabel lain mempengaruhi prognosis
sangat rendah)
setelah 30-90 hari, terutama kemampuan untuk mempertahankan pantang alkohol atau tidak (5,6). Studi

terbaru menunjukkan bahwa penggunaan kombinasi MELD pada awal dan skor Lille pada hari ke 7 Konsep dan pernyataan kunci
memiliki diskriminasi dan kalibrasi terbaik untuk mortalitas 2 bulan dan 6 bulan (65). Selain itu, kadar 11. AH parah diidentifikasi oleh skor fungsi diskriminan Maddrey>
serum lipopolisakarida, kriteria SIRS, dan penanda serum lainnya juga dapat berfungsi sebagai 32 atau skor MELD> 20
biomarker kematian (56). Studi terbaru menunjukkan bahwa penggunaan kombinasi MELD pada awal 12. Sindrom SIRS saat masuk merupakan predisposisi cedera ginjal akut dan
dan skor Lille pada hari ke 7 memiliki diskriminasi dan kalibrasi terbaik untuk mortalitas 2 bulan dan 6 kegagalan multi-organ, yang berhubungan dengan prognosis yang buruk.
bulan (65). Selain itu, kadar serum lipopolisakarida, kriteria SIRS, dan penanda serum lainnya juga dapat Dokter harus mengambil tindakan yang tepat untuk mencegah cedera
berfungsi sebagai biomarker kematian (56). Studi terbaru menunjukkan bahwa penggunaan kombinasi ginjal, seperti menghindari obat nefrotoksik, penggunaan diuretik yang
MELD pada awal dan skor Lille pada hari ke 7 memiliki diskriminasi dan kalibrasi terbaik untuk mortalitas bijaksana, dan ambang batas yang rendah untuk meningkatkan volume
2 bulan dan 6 bulan (65). Selain itu, kadar serum lipopolisakarida, kriteria SIRS, dan penanda serum darah yang bersirkulasi dengan infus albumin atau saline.
lainnya juga dapat berfungsi sebagai biomarker kematian (56).

The American Journal ofGASTROENTEROLOGI JILID 113|FEBRUARI 2018www.nature.com/ajg


Gambar 4.Gambaran histologis hepatitis alkoholik dan Skor Histologis Hepatitis Alkoholik. (sebuah) Lingkaran melambangkan peradangan lobular dan panah
melambangkan steatosis, (b) lingkaran dan panah mewakili balon sel, (c) panah mewakili kolestasis dengan saluran empedu dan penyumbatan hepatosit, (d) steatosis
dan fibrosis, (e) kawat ayam dan fibrosis periseluler, (f) sirosis.
13. Infeksi sering terjadi pada pasien AH dan skrining infeksi yang
komprehensif direkomendasikan sebagai bagian dari
pemeriksaan rutin pasien ini. Perkembangan infeksi bakteri
selama rawat inap dikaitkan dengan prognosis yang buruk
Pasien yang dirawat di rumah sakit dengan AH berat sering
memiliki riwayat penggunaan alkohol berat aktif dan hadir dengan
manifestasi SIRS (56). Sepsis dan malnutrisi sering terjadi pada
populasi ini (4). Asites, perdarahan varises, dan ensefalopati hepatik
juga dapat terjadi. Oleh karena itu, manajemen rawat inap harus
fokus pada penghentian alkohol, suplementasi nutrisi, infeksi dan
sepsis, komplikasi sirosis dan hipertensi portal, dan pengobatan
spesifik AH. Pasien juga dapat mengalami gagal hati kronis akut, yang
bermanifestasi dengan kegagalan organ hati dan ekstrahepatik yang
memerlukan perawatan intensif (lihat di bawah).
Penggantian nutrisi dan cairan. Malnutrisi dan sarkopenia umum
terjadi pada pasien AH yang dirawat di rumah sakit dengan dampak
negatif pada hasil (66-68). Banyak penelitian terkontrol secara acak
telah menunjukkan perbaikan status gizi, tetapi dengan kontroversi
© 2018 oleh American College of Gastroenterology
Penyakit Hati Beralkohol 185
data tentang manfaat kelangsungan hidup dengan suplementasi
enteral (69-73) atau suplementasi parenteral. Meskipun suplementasi
enteral pada AH berat tidak menunjukkan manfaat kelangsungan
hidup dalam studi acak yang baru-baru ini dilaporkan, ada lebih
banyak kematian dengan asupan kalori harian <21,5 kkal/kg per hari
dibandingkan dengan asupan kalori yang lebih tinggi. Rute enteral
karena biaya rendah, keamanan, dan risiko infeksi yang lebih rendah
adalah rute yang lebih disukai. Tabung pengisi dapat dipasang
dengan aman jika terdapat varises esofagus tanpa perdarahan aktif
atau yang belum menjalani endoskopi varises banding (74). Pasien
dengan AH berat membutuhkan asupan protein harian 1,2 hingga 1,5
g/kg dan asupan kalori 35Kkal/kg. Seng dan elemen jejak lainnya
mungkin perlu diganti. Tiamin dan vitamin B kompleks perlu diganti.
Perawatan intensif.Pasien mungkin memerlukan transfer ke ICU
dengan adanya kegagalan organ ekstrahepatik. Indikasi pemindahan
ke ICU termasuk ensefalopati hepatik stadium III atau IV dan
kebutuhan akan ventilasi, gagal napas, instabilitas hemodinamik, dan
syok septik. Sistem penilaian untuk memprediksi kematian pada
pasien ICU termasuk skor SOFA (75) dan CLIF SOFA
The American Journal ofGASTROENTEROLOGI
186 Singaldkk.
Tabel 4.Terapi farmakologis khusus untuk pengelolaan
hepatitis alkoholik
A) Terapi dengan kemanjuran yang terbukti
1. Kortikosteroid
2. Suplementasi nutrisi
B) Terapi dengan potensi kemanjuran
1. Pentoxifylline
2.N-asetil sistein
3. Faktor perangsang koloni granulosit
C) Terapi tanpa kemanjuran
1. Faktor nekrosis tumor-α inhibitor
2. Koktail antioksidan dan vitamin E
3. Mitogen hati: insulin dan glukagon, steroid anabolik
4. Propiltiourasil
skor (76). Skor The North American Consortium for Study of End Stage Liver
Disease-Acute on Chronic Liver Failure (NACSELD ACLF) adalah yang paling
mudah digunakan—pasien dengan dua atau lebih kegagalan organ ekstra-
hepatik, infeksi kedua, dan skor MELD yang lebih tinggi berada pada risiko
terbesar kematian (77).
Pengawasan sepsis harus dilakukan dan antibiotik
spektrum luas harus diberikan sebelum dipindahkan ke
ICU, atau dalam waktu satu jam setelah masuk. Pilihan
antibiotik tergantung pada pola resistensi antimikroba
lokal yang berlaku. Piperacillintazobactam umumnya
merupakan obat pilihan yang digunakan untuk sepsis,
meskipun vankomisin dan meropenem dapat
dipertimbangkan pada pasien dengan hipersensitivitas
penisilin. Karena sepsis sulit didiagnosis pada kelompok ini
dan sekitar 40-50% pasien mungkin kultur negatif, harus
ada ambang batas yang rendah untuk diagnosis infeksi
dan inisiasi terapi antibiotik. Diagnosis infeksi pada pasien
dengan AH dan sirosis harus dilakukan dengan
menggunakan definisi dan pedoman standar (78).
Profilaksis ulkus direkomendasikan menggunakan inhibitor pompa
proton. Baik penghambat pompa proton maupun antagonis H2
meningkatkan risiko infeksi seperti pneumonia aspirasi dan
clostridium difficile, tetapi menurunkan risiko pneumonitis kimiawi
dan perdarahan gastrointestinal. Inhibitor pompa proton lebih unggul
daripada antagonis H2 untuk pencegahan perdarahan
gastrointestinal. Kontrol glukosa ditargetkan ke tingkat <200mg/dL
dan transfusi diperlukan dengan target hemoglobin 7-8 g/dL.
Skor kegagalan organ digunakan untuk menentukan keparahan akut pada
gagal hati kronis. Pasien dengan gagal ginjal dan cedera ginjal akut harus
menerima perawatan yang rajin dengan tujuan untuk mengidentifikasi dan
membalikkan faktor pencetus dan meningkatkan fungsi ginjal. ginjal
The American Journal ofGASTROENTEROLOGI
terapi penggantian dianjurkan pada cedera ginjal akut dengan adanya
nekrosis tubular akut terkait sepsis, atau jika penyebab cedera ginjal
akut tidak jelas. Dengan adanya sindrom hepatorenal, percobaan
terapeutik terapi penggantian ginjal dapat dipertimbangkan pada
pasien yang berpotensi menjadi kandidat transplantasi hati. Pasien
yang membutuhkan dukungan paru harus menerima volume tidal
yang rendah untuk menghindari cedera paru. Vasokonstriktor dan
pressor mungkin diperlukan untuk mempertahankan tekanan darah
rata-rata >65mmHg.
Terapi farmakologis spesifik.Terapi farmakologis yang diperiksa
untuk pasien AH tercantum dalamTabel 4.
Rekomendasi
7. Pasien dengan AH berat harus diobati dengan kortikosteroid
jika tidak ada kontraindikasi untuk penggunaannya
(Rekomendasi kuat, bukti tingkat sedang)
8. Bukti yang ada tidak mendukung penggunaan pentoxifylline
untuk pasien dengan AH berat. (Rekomendasi bersyarat,
tingkat bukti rendah)
Konsep dan pernyataan kunci
14. Respon terhadap pengobatan dengan kortikosteroid harus ditentukan
pada 7 hari dengan menggunakan skor Lille. Pengobatan harus
dihentikan di antara yang tidak menanggapi terapi, didefinisikan sebagai
mereka yang memiliki skor Lille> 0,45
15. Pasien yang tidak responsif terhadap kortikosteroid, tidak memenuhi syarat untuk
LT dini, dan dengan kegagalan organ multipel dapat dipertimbangkan untuk
terapi paliatif.
Kortikosteroid.Sebagai studi terkontrol acak pertama untuk
menilai kemanjuran kortikosteroid dalam pengobatan AH pada tahun
1971 (79), total 14 studi acak (12 melawan plasebo, 1 melawan
suplementasi enteral, dan 1 melawan koktail antioksidan) telah
melaporkan data yang bertentangan, kemungkinan disebabkan oleh
variasi kriteria inklusi/eksklusi dan penggunaan biopsi hati untuk
memastikan diagnosis AH (61,79-90). Dalam analisis yang
dikumpulkan, menggunakan data pasien individu dari lima studi
terkontrol acak terbesar (85-88,91), kortikosteroid memberikan
manfaat kelangsungan hidup pada 28 hari (80% vs 66%,P<0,0001)
pada separuh pasien (92). Studi multisenter terkontrol plasebo acak
terbesar dari Inggris (studi Steroid Atau Pentoxifylline untuk Hepatitis
Alkohol (STOPAH)) pada 1.103 pasien AH parah hanya menunjukkan
tren manfaat kematian pada 28 hari dengan prednisolon,
dibandingkan dengan pasien yang menerima plasebo (13,8% vs. 18%,
P= 0,056). Sebuah meta-analisis studi acak (termasuk studi STOPAH)
menunjukkan bahwa kortikosteroid efektif dalam mengurangi
kematian jangka pendek sebesar 46%.
Prednisolon lebih disukai daripada prednison, karena yang terakhir
memerlukan konversi ke prednisolon, yang mungkin terganggu pada
pasien dengan gangguan fungsi sintetis hati. Selain itu, prednison
tidak meningkatkan kelangsungan hidup pasien dalam uji klinis acak
(89). Prednisolon digunakan dalam dosis 40mg per hari untuk durasi
total 4 minggu. Metilprednisolon 32mg per hari melalui rute intravena
digunakan untuk pasien yang tidak dapat minum obat oral. Tidak ada
penelitian yang meneliti dosis yang berbeda
JILID 113|FEBRUARI 2018www.nature.com/ajg

dan durasi terapi kortikosteroid. Respon terhadap terapi ditentukan pada 1
minggu terapi dengan menggunakan skor Lille. Sekitar 50-60% pasien tidak
berespons terhadap steroid (skor Lille>0,45) dan pasien ini tidak
memperoleh manfaat lebih lanjut dari melanjutkan steroid (Gambar 3)
(64). Baru-baru ini, skor Lille pada hari ke 4 terapi kortikosteroid telah
terbukti seakurat skor Lille hari ke 7 dalam memprediksi hasil dan respons
terhadap pengobatan, meskipun pengamatan ini memerlukan studi
validasi lebih lanjut (93). Respon tak terduga terhadap kortikosteroid
dikombinasikan dengan ketakutan akan efek samping, terutama risiko
infeksi membatasi penggunaan obat ini dalam praktik klinis rutin, dengan
hanya 25-45% penyedia yang menggunakannya seperti yang dilaporkan
dalam dua survei yang berbeda (94,95). Ada kebutuhan yang jelas tidak
terpenuhi untuk pengembangan pilihan farmakologis efektif yang lebih
aman untuk pengelolaan pasien AH dan biomarker untuk memprediksi
respons terhadap kortikosteroid pada saat presentasi (96-98).
Infeksi virus hepatitis B aktif dan tuberkulosis aktif merupakan
kontraindikasi penggunaan kortikosteroid (99). Meskipun infeksi
HCV berpotensi memperburuk hasil pasien AH (30.100-102), tidak
ada data apakah 4 minggu terapi kortikosteroid akan
meningkatkan replikasi HCV atau bahwa infeksi HCV
memperburuk respons terhadap kortikosteroid. Infeksi aktif atau
sepsis, diabetes mellitus yang tidak terkontrol, dan perdarahan
gastrointestinal tetap merupakan kontraindikasi relatif terhadap
penggunaan kortikosteroid. Dalam situasi ini, kortikosteroid
dapat digunakan setelah kontraindikasi telah dibalik dengan
terapi yang tepat. Misalnya, penggunaan kortikosteroid setelah
kontrol infeksi yang memadai telah dilaporkan memberikan
manfaat yang sama seperti pada pasien yang tidak terinfeksi
(103). Namun, perkembangan infeksi tetap menjadi perhatian di
antara pasien yang diobati dengan kortikosteroid, karena obat ini
membahayakan status kekebalan seseorang, menempatkan
mereka pada risiko infeksi (104). Dalam kumpulan data dari 12
penelitian acak yang membandingkan kortikosteroid dan plasebo,
infeksi selama pengobatan terjadi pada sekitar 20%, dengan
penggunaan steroid dikaitkan dengan risiko infeksi jamur (105).
Dalam satu penelitian yang terdiri dari pasien dengan tingkat
DNA bakteri yang tinggi (>18,5 pg/mL) yang mendaftar dalam
studi STOPAH, penggunaan antibiotik profilaksis meningkatkan
kelangsungan hidup pasien pada pasien yang diobati dengan
kortikosteroid (106). Masih ada kebutuhan yang belum terpenuhi
untuk menentukan biomarker yang akurat dengan potensi
diagnosis infeksi lebih awal,
Pentoxifylline.Sebuah inhibitor fosfodiesterase, pentoxifylline menghambat
aktivitas faktor- tumor necrosis, salah satu sitokin utama berspekulasi dalam
patogenesis AH (107.108). Sebagai studi mani pertama tentang manfaat
pentoxifylline yang digunakan sebagai 400mg 3 kali sehari (109), banyak
penelitian acak lainnya gagal menunjukkan manfaat kelangsungan hidup pada
pasien AH berat (110-113). Namun, pentoxifylline secara konsisten menunjukkan
manfaat dalam mengurangi risiko cedera ginjal dan kematian akibat sindrom
hepatorenal (109.114). Meskipun pentoxifylline diketahui menghambat faktor
nekrosis tumor, tingkat faktor nekrosis tumor tidak berubah dengan
pentoxifylline (PTX) dalam studi mani yang dilaporkan (109). Pentoxifylline
dibandingkan dengan kortikosteroid menunjukkan manfaat dalam satu
penelitian (115) dan
© 2018 oleh American College of Gastroenterology
Penyakit Hati Beralkohol 187
tidak ada perbedaan dalam penelitian lain (116). Pentoxifylline tidak efektif
ketika diperiksa sebagai pilihan penyelamatan untuk steroid non-
responders, (117) atau sebagai terapi adjuvant untuk kortikosteroid
(118,119). Dalam meta-analisis dari 10 studi acak, pentoxifylline gagal
menunjukkan manfaat kelangsungan hidup pada 1 bulan, tetapi efektif
dalam mengurangi terjadinya sindrom hepatorenal sebesar 53% (120).
Mekanisme yang tepat dari perlindungan ginjal dengan pentoxifylline
masih belum jelas. Studi STOPAH menunjukkan tidak ada manfaat
kelangsungan hidup dengan pentoxifylline (90). Dalam meta-analisis
jaringan dari 22 studi termasuk studi STOPAH, ada bukti berkualitas rendah
untuk manfaat pentoxifylline dalam mengurangi kematian jangka pendek
pada 28 hari sebesar 30% (121). Ada kemungkinan bahwa subkelompok
pasien (yaitu, gagal ginjal) dengan AH dapat mengambil manfaat dari
pentoxifylline,
Faktor nekrosis tumor-α inhibitor.Berdasarkan kemanjuran pra-klinis
dan efek menguntungkan dalam studi percontohan label terbuka
(122-125), uji coba yang memeriksa infliximab dan etanercept dalam
pengelolaan AH parah harus dihentikan sebelum waktunya karena jumlah
kematian yang lebih tinggi pada kelompok pengobatan, dengan sebagian
besar kematian. karena infeksi (126.127). Mekanisme temuan ini
berspekulasi karena menghalangi efek menguntungkan dari faktor
nekrosis tumor pada regenerasi hati (128).
Antioksidan.Stres oksidatif adalah pemain utama dalam patogenesis ALD dan
AH (129). Koktail antioksidan dan vitamin E yang diperiksa sebelumnya belum
menunjukkan efek menguntungkan dalam pengelolaan AH berat (88.130.131).
Infus N-acetylcysteine menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup pada 1
bulan, ketika digunakan sebagai adjuvant untuk prednisolon dalam studi
terkontrol acak multisenter (132). Tidak ada keuntungan bertahan hidup dengan
N-acetylcysteine pada 3 atau 6 bulan sejak presentasi. Sebuah meta-analisis
jaringan membandingkan berbagai agen farmakologis menunjukkan bukti
kualitas moderat bahwa kombinasi prednisolon danN-acetylcysteine
memberikan manfaat kelangsungan hidup terbaik pada 28 hari dengan
pengurangan risiko 85% kematian akibat AH (121). Namun, lebih banyak data
tentang kemanjuranN-acetylcysteine pada pasien AH parah diperlukan
sebelum merekomendasikan penggunaan rutinnya dalam praktik.
Obat-obatan bermacam-macam.Kapasitas regeneratif hati yang
didukung oleh sel punca yang diturunkan dari sumsum tulang dan sel
progenitor hati merupakan penentu utama dari hasil pasien dengan
AH (133,134). Namun, obat yang menargetkan jalur ini termasuk
insulin dan glukagon (135.136), steroid anabolik, oksandrolon (137),
dan propiltiourasil (138.139) gagal menunjukkan manfaat kematian.
Baru-baru ini, penggunaan faktor pertumbuhan dengan faktor
perangsang koloni granulosit dan eritropoietin telah menunjukkan
data yang menggembirakan dalam meningkatkan penyakit hati,
mengurangi komplikasi infeksi, dan kelangsungan hidup pasien
(140.141). Sistem daur ulang adsorben molekuler dengan aman
meningkatkan penyakit hati, fungsi ginjal, dan hipertensi portal, tanpa
peningkatan yang signifikan dalam kelangsungan hidup (142).
Transplantasi tinja juga telah diuji pada delapan subjek dengan
kontraindikasi terhadap terapi steroid dengan hasil yang
menggembirakan dalam analisis awal (143). Pasien dengan 4 organ
gagal yang dirawat di ICU, yang bukan kandidat untuk LT, tidak
mungkin bertahan lebih dari 3-6 bulan. Melanjutkan perawatan
intensif lebih lanjut pada pasien ini mungkin sia-sia (Gambar 3) (144).
The American Journal ofGASTROENTEROLOGI
188 Singaldkk.
TRANSPLANTASI HATI PADA PENYAKIT HATI
ALKOHOL
Transplantasi hati untuk sirosis alkoholik
Konsep dan pernyataan kunci
16. Dokter harus mempertimbangkan LT saat merumuskan rencana
manajemen untuk pasien dengan stadium akhir ALD
17. Keputusan evaluasi LT tidak boleh hanya didasarkan
pada pantangan alkohol minimal 6 bulan, dan kriteria
lain harus dipertimbangkan
18. Pasien yang terlalu sakit untuk menyelesaikan terapi rehabilitasi
dapat dipertimbangkan untuk transplantasi melalui jalur
pengecualian tergantung pada kebijakan pusat individu dan profil
pasien. Pasien-pasien ini harus menyelesaikan terapi rehabilitasi
setelah transplantasi
19. Penerima transplantasi harus diskrining pada setiap kunjungan untuk
penggunaan alkohol dan zat lain terutama tembakau dan ganja. Di antara
residivis, penggunaan alkohol harus diukur untuk mengidentifikasi
penggunaan yang berbahaya
20. Imunosupresi harus dioptimalkan untuk menggunakan dosis serendah
mungkin yang diperlukan untuk mencegah penolakan cangkok.
Penggunaan sirolimus atau everolimus dapat dipertimbangkan daripada
obat imunosupresi lainnya
LT adalah terapi definitif untuk pasien dengan sirosis dan penyakit hati
stadium akhir. Sirosis alkoholik adalah indikasi paling umum ketiga untuk
LT setelah hepatitis C dan penyakit hati berlemak non-alkohol. LT untuk
sirosis terkait alkohol menyumbang sekitar 15% dari semua transplantasi
hati di Amerika Serikat dan sekitar 20% di Eropa (145-147). Demikian pula,
dari semua LT yang dilakukan, sekitar 10% dan 6% dilakukan untuk
peminum yang terinfeksi HCV di Amerika Serikat dan Eropa, masing-
masing (145-147).
Rujukan untuk LT.Akses ke LT melibatkan tiga langkah: rujukan ke pusat LT,
evaluasi dan pencatatan formal, dan akhirnya penerimaan LT. Meskipun,
hambatan untuk menerima LT ada di setiap langkah, dokter mungkin memiliki
bias terhadap rujukan pasien dengan sirosis alkoholik untuk evaluasi LT formal
(148). Variabel subyektif seperti usia pasien, empati dokter pada alkoholisme
sebagai penyakit dan bukan perilaku, wilayah geografis, ras, jumlah dan durasi
penggunaan alkohol, dan kepatuhan terhadap pengobatan adalah beberapa
hambatan untuk rujukan pasien, yang sebaliknya mungkin menjadi kandidat LT
potensial (148–150). Studi diperlukan untuk memberikan dasar untuk
menurunkan pedoman menggunakan parameter objektif pada rujukan pasien
ini ke pusat LT. Saat mengevaluasi pasien ALD untuk LT, masalah spesifik seperti
yang diuraikan di bawah ini perlu dipertimbangkan.
Evaluasi komorbiditas.Alkohol yang dikonsumsi dalam jangka
panjang dapat merusak organ tubuh lainnya seperti sistem
kardiovaskular (kardiomiopati, hipertensi, dan penyakit ginjal
kronis), sistem pencernaan (pankreatitis kronis, diare, malnutrisi,
dan defisiensi vitamin), sistem saraf (Wernicke's encephalopathy,
kejang, demensia, dan neuropati perifer), sistem hematologi
(makrositosis dan anemia multifaktorial), sistem muskuloskeletal
(sarkopenia, dekondisi, dan osteoporosis), dan sistem psikologis
(komorbiditas psikiatri dan penggunaan merokok dan obat-
obatan rekreasional) (151-154). Dalam satu studi epidemiologi,
penyalahgunaan alkohol atau
The American Journal ofGASTROENTEROLOGI
merokok dikaitkan dengan peningkatan risiko hampir dua kali lipat
untuk penyakit ginjal kronis dan risiko ini sekitar lima kali lipat ketika
kedua faktor tersebut hadir (154). Kehadiran salah satu komorbiditas
ini pada pasien ALD harus dinilai sebelum transplantasi karena dapat
berdampak negatif pada hasil pascatransplantasi (150.151).
Evaluasi risiko residivisme.Kekambuhan penggunaan alkohol setelah LT
(residivisme) merupakan perhatian penting pada setiap penerima transplantasi
yang memiliki AUD sebelum transplantasi (155). Sebagian besar pusat
transplantasi memerlukan minimal 6 bulan pantangan sebelum
mempertimbangkan evaluasi LT (150). Namun, data tentang pantangan minimal
6 bulan sebagai prediktor residivisme masih saling bertentangan. Prediktor lain
termasuk usia yang lebih muda, dukungan sosial, komorbiditas psikiatri,
penyalahgunaan zat poli, durasi dan jumlah penggunaan alkohol, riwayat
keluarga alkoholisme, dan upaya rehabilitasi yang gagal (156.157). Banyak pusat
transplantasi menggunakan penilaian Psikososial Penilaian Kandidat untuk
Transplantasi skala untuk mengevaluasi pasien untuk stratifikasi pasien ke risiko
rendah, menengah dan tinggi untuk residivisme (34). Pasien yang berisiko tinggi
untuk residivisme secara khusus disarankan untuk menjalani terapi alkoholisme
sebelum LT (158). Pasien yang menunggu dalam daftar transplantasi harus
dipantau konsumsi alkoholnya pada setiap kunjungan klinik, karena sekitar
17-30% dari pasien ini dapat kambuh kembali pada penggunaan alkohol
(159.160).
Keterlibatan spesialis kecanduan dan penggabungan unit kecanduan
dalam pusat LT berguna dalam mengurangi frekuensi minum dan
residivisme dibandingkan dengan merujuk pasien ini ke pusat luar untuk
terapi kecanduan (161). Namun, tingkat penyakit pasien dan masalah
transportasi mungkin menjadi faktor pembatas yang signifikan dalam
kemampuan pasien untuk menyelesaikan sesi terapi (40).
Hasil pasca transplantasi.Tingkat kelangsungan hidup pasien setelah
LT untuk sirosis alkoholik pada 1, 3, 5, dan 10 tahun setelah LT dilaporkan
masing-masing 84-89%, 78-83%, 73-79%, dan 58-73%, yang mana lebih
baik. dibandingkan dengan transplantasi untuk sirosis HCV atau untuk
HCC, dan mirip dengan indikasi lain untuk LT (145.147). Hasil yang sangat
baik ini terkait dengan peningkatan perasaan kesehatan fisik dan mental,
lingkungan di rumah dan di tempat kerja, hubungan seksual, dan
hubungan dalam keluarga dan teman (162-164). Meskipun penerima
transplantasi mengalami peningkatan kualitas hidup dalam tahun pertama,
ini cenderung menurun dalam jangka panjang dengan persepsi kesehatan
fisik yang lebih buruk (165). Banyak penerima transplantasi melanjutkan
pekerjaan dan kembali bekerja, baik penuh atau paruh waktu.
Penting untuk ditekankan bahwa LT menyembuhkan penyakit hati,
tetapi bukan AUD yang mendasarinya (150). Prevalensi residivisme
bervariasi dari 10 hingga 60% di berbagai studi karena variasi definisi
residivisme (penggunaan alkohol apa pun atau berbahaya) dan pada
waktu tindak lanjut setelah LT. Dalam kumpulan data dari 50 studi
tentang LT untuk sirosis alkoholik, insiden residivisme tahunan adalah
5,7% dan 2,5% untuk penggunaan alkohol dan penggunaan
berbahaya, masing-masing (166). Residivis paling mungkin dilaporkan
setelah 2 tahun LT dengan mayoritas residivis melaporkan
penggunaan alkohol intermiten (155,167). Pasien dengan
penggunaan alkohol yang berbahaya setelah LT memiliki tingkat
kelangsungan hidup 10 tahun 45-71%, dibandingkan dengan 75-93%
di antara pasien yang berpantang atau mereka yang sesekali
tergelincir (168-171). Penggunaan alkohol yang dilaporkan sendiri
seringkali tidak dapat diandalkan (159.172),
JILID 113|FEBRUARI 2018www.nature.com/ajg
 Penyakit Hati Beralkohol 189

Data terbatas yang membandingkan hasil pasien yang menerima LT untuk
penyakit hati karena kombinasi ALD dan infeksi HCV dengan LT untuk sirosis
alkoholik telah menunjukkan temuan yang bertentangan, kemungkinan karena
variasi pengobatan HCV sebelum LT dan pada sumber data (berbasis registrasi
vs. pusat tunggal). ulasan grafik) (173–175). Apakah hasil dari penerima
transplantasi dari peminum yang terinfeksi HCV akan meningkat dengan
munculnya terapi anti-HCV yang lebih kuat dan lebih aman, masih merupakan
hipotesis yang dapat diuji, yang belum dijawab.
Penyebab morbiditas dan mortalitas pasca transplantasi.Penyebab
penting morbiditas dan mortalitas pasien di antara penerima transplantasi
untuk sirosis alkoholik adalah perkembangande-novokeganasan atau
komplikasi kardiovaskular. Dibandingkan dengan populasi umum, risiko
pengembangande-novokeganasan sekitar dua sampai tiga kali lipat lebih
tinggi di antara penerima transplantasi untuk sirosis alkoholik,
berkontribusi 20-40% dari semua kematian (176.177) terutama keganasan
kepala dan leher, faring, esofagus, dan paru-paru (176-179).
Risiko kanker aero-digestive lebih tinggi di antara penerima
transplantasi dengan riwayat merokok sebelum LT dan yang terus
merokok setelah LT (179.180). Risiko keganasan mungkin juga terkait
dengan dosis dan jenis imunosupresi. Dibandingkan dengan obat
penekan kekebalan lainnya, risiko keganasan lebih rendah dengan
agen menargetkan mamalia target rapamycin inhibitor seperti
sirolimus an everolimus, mengingat efek anti-tumor mereka (181.182).
Sirosis alkoholik berulang dilaporkan pada sekitar 5% dari semua LT yang
dilakukan untuk sirosis alkoholik, dengan probabilitas kumulatif 33-54% pada 10
tahun setelah LT di antara residivis (183.184). Kelangsungan hidup pasien
dengan sirosis berulang adalah sekitar 41 dan 21% pada 10 dan 15 tahun setelah
LT masing-masing, dibandingkan dengan tingkat kelangsungan hidup serupa
sekitar 70 dan 50% di antara abstain (183). Imunosupresi harus dipertahankan
pada tingkat aman terendah seperti semua pasien yang menjalani transplantasi
hati; tidak jelas apakah everolimus atau sirolimus lebih unggul dari penghambat
kalsineurin di antara pasien yang ditransplantasikan untuk sirosis alkoholik (185).
Transplantasi hati untuk hepatitis alkoholik
Rekomendasi
9. LT dapat dipertimbangkan untuk pasien terpilih dengan AH
berat (Rekomendasi kuat, bukti tingkat sedang)
Untuk meminimalkan risiko residivisme, sebagian besar pusat transplantasi
memerlukan minimal 6 bulan pantangan sebelum mempertimbangkan LT untuk
pasien dengan ALD. Namun, pasien dengan AH berat tidak

Tabel 5.Area prospek dan penelitian translasi klinis

A. Epidemiologi dan Pencegahannya

1. Studi berbasis populasi tentang prevalensi spektrum awal penyakit hati alkoholik dan steatohepatitis

2. Langkah-langkah hemat biaya untuk mengurangi konsumsi alkohol

3. Studi kolaboratif dengan layanan kecanduan dengan hasil jangka panjang sebagai akhir

4. Model yang andal dan akurat untuk memprediksi residivisme

5. Studi tentang kemanjuran dan keamanan baclofen dan obat lain untuk pantang alkohol pada pasien dengan hepatitis alkoholik

6. Biomarker untuk penggunaan klinis untuk memprediksi konsumsi alkohol

7. Studi untuk mengidentifikasi faktor genetik yang memprediksi respons terhadap pantangan

B. Terapi farmakologis

1. Mengembangkan model hewan yang mensimulasikan fenotipe AH manusia

2. Studi tentang mekanisme dan manfaat pentoxifylline pada pasien AH dengan gagal ginjal

3. Biomarker akurat non-invasif untuk memprediksi respons terhadap kortikosteroid

4. Target yang lebih aman dan efektif dan untuk pengobatan hepatitis alkoholik

5. Obat-obatan untuk meningkatkan hasil jangka panjang dengan perbaikan fibrosis

6. Studi tentang pengobatan hepatitis C pada pasien dengan hepatitis alkoholik

7. Pedoman pengobatan hepatitis alkoholik pada pasien hepatitis C

C. Transplantasi hati

1. Data prospektif multicenter tentang transplantasi hati pada hepatitis alkoholik

2. Kriteria pemilihan pasien untuk transplantasi hati pada hepatitis alkoholik

3. Imunosupresi dan profilaksis antibiotik pada periode peri-transplantasi

4. Biomarker untuk diagnosis dini infeksi pada pasien dengan AH

5. Protokol surveilans keganasan sebelum dan sesudah transplantasi

6. Faktor genetik untuk memprediksi penyakit rekuren pada graft di antara residivis

7. Strategi mengatasi hambatan transplantasi hati pada hepatitis alkoholik

© 2018 oleh American College of Gastroenterology The American Journal ofGASTROENTEROLOGI

190 Singaldkk.
menanggapi terapi medis tidak mampu memenuhi persyaratan ini
mengingat kematian jangka pendek mereka pada 1 bulan dari
presentasi setinggi 50% (96). Kurangnya terapi medis penyelamatan
yang efektif untuk non-penanggap prednisolon memberikan alasan
untuk mempertimbangkan LT dini.
Dalam sebuah studi kasus terkontrol, Mathurindkk.(186)
mentransplantasikan pasien terpilih dengan AH berat, yang tidak responsif
terhadap kortikosteroid dan memiliki profil psikososial yang baik. Pasien
yang menerima LT dini untuk AH dibandingkan dengan kohort historis
yang dikelola secara medis. Kelangsungan hidup pada 6 bulan pasien
dengan LT dini meningkat secara dramatis (77% vs 23%) (186). Sebagian
besar manfaat ini dicapai dalam bulan pertama, mengkonfirmasi kegunaan
LT awal dalam menyelamatkan pasien AH tertentu yang tidak menanggapi
kortikosteroid. Selanjutnya, residivisme hanya dilaporkan pada sebagian
kecil pasien dengan LT penyelamatan (<15%) (186). Tingkat residivisme
yang dilaporkan dalam penelitian ini mirip dengan data historis pada
tingkat residivisme tahunan yang dilaporkan sendiri pada penerima LT
untuk sirosis alkoholik (166). Dalam studi lain tentang analisis database
transplantasi nasional di Amerika Serikat, pasien yang menerima LT untuk
daftar diagnosis AH dibandingkan dengan penerima LT yang cocok untuk
sirosis alkoholik memiliki cangkok hati yang serupa dan kelangsungan
hidup pasien pada follow-up 5 tahun (187). Data juga muncul dari pusat
lain yang melaporkan manfaat serupa dari LT dini pada pasien AH berat
tertentu (188-190). Karena pasien dengan AH tidak terdaftar untuk LT
mendesak atau menerima poin pengecualian, LT donor hidup dilakukan di
banyak negara Asia. Data terbatas pada hasil LT donor hidup pada pasien
AH serupa dibandingkan dengan LT menggunakan donor yang telah
meninggal (191). Mengingat data yang muncul ini, LT awal sebagai terapi
definitif mendapatkan momentum dan penerimaan dalam komunitas
transplantasi, serta masyarakat umum (190.192). LT untuk AH dapat
menyelamatkan pasien AH yang sakit ini dengan risiko kematian dalam
kehidupan paling produktif mereka dan hanya mengkonsumsi 1.
Terlepas dari data yang menggembirakan ini, masih ada hambatan di setiap
tingkat untuk menggunakan modalitas pengobatan ini untuk AH. Misalnya,
dalam survei yang baru-baru ini dilaporkan, direktur pusat LT di AS melaporkan
protokol pusat, masalah sosial budaya, kekurangan organ, dan persetujuan
asuransi sebagai hambatan untuk LT di AH (190). Dalam survei ini, ada
kesepakatan di antara pusat transplantasi pada dukungan psikososial yang
sangat baik dan non-respon terhadap kortikosteroid sebagai kriteria untuk
pemilihan pasien. Namun, hanya 50% pusat LT yang menggunakan kelima
kriteria yang diusulkan dalam penelitian Mathurindkk.(190). Selanjutnya,
kelangsungan hidup 1 tahun sebesar 77% seperti yang dilaporkan dalam studi
prospektif lebih rendah daripada kelangsungan hidup historis lebih dari 90%
setelah LT untuk sirosis alkoholik, dengan sebagian besar kematian disebabkan
oleh infeksi jamur invasif (145.186). Pasien dengan AH berat rentan terhadap
infeksi jamur, terutama mereka yang tidak menanggapi kortikosteroid (105.193).
Studi multicenter prospektif diperlukan sebagai dasar untuk mendapatkan
pedoman untuk pemilihan pasien AH untuk LT, protokol antibiotik untuk
pencegahan infeksi pada periode perioperatif, dan protokol imunosupresi pada
tindak lanjut jangka panjang pasien ini.
KESIMPULAN DAN PROSPEK
Penggunaan alkohol merupakan beban ekonomi dan populasi yang sangat besar
di Amerika Serikat dan di seluruh dunia. Meskipun diketahui hepato-
The American Journal ofGASTROENTEROLOGI
efek toksik dari penggunaan alkohol, bidang kekurangan ketersediaan
farmakoterapi aman yang efektif untuk pengelolaan pasien ALD. Dengan
meningkatnya minat komunitas penelitian dan peningkatan dana dari
Institut Nasional Alkoholisme dan Penyalahgunaan Alkohol dan organisasi
lainnya, masa depan menjanjikan untuk mengatasi beberapa kebutuhan
klinis yang tidak terpenuhi yang mendesak di bidang ini (Tabel 5).
UCAPAN TERIMA KASIH
Pedoman ini dibuat bekerja sama dengan Komite Parameter Praktik dari
American College of Gastroenterology. Panitia mengucapkan terima kasih
secara khusus kepada David W. Wan, MD, FACG, yang menjabat sebagai
guideline monitor untuk dokumen ini. Kami mengakui dan berterima kasih
atas layanan dari pustakawan dari Mayo Clinic dalam pencarian literatur
yang sistematis, dan Deb Frank atas dukungan bantuan administrasi.
KONFLIK KEPENTINGAN
Penjamin artikel:Vijay H. Shah, MD, FACG. Kontribusi penulis
khusus:Semua penulis menulis bagian kunci yang berbeda dari
pedoman ini, terlibat dalam telekonferensi reguler dengan anggota
komite pedoman untuk membuat revisi yang sesuai, dan menyetujui
dokumen akhir.
Dukungan keuangan:NIH U01 AA021788 (VHS), hibah
Pengembangan Fakultas Gastroenterologi American College
dan NIH R21 AA023273 (AS), dan NIAAA 1U01AA021908-01 (RB).
Potensi minat bersaing:Echosens (RB). Novartis, Merck, Durect
(VHS).
REFERENSI
1. Yoon YH, Chen CM. Laporan Pengawasan #105. Kematian sirosis hati di
Amerika Serikat: tren nasional, negara bagian, dan regional, 2000-2013.
2016 (dikutip 19 April 2017). Tersedia di https://pubs.niaaa.nih.gov/
publications/ surveillance105/Cirr13.htm
2. Poynard T, Bedossa P, Opolon P. Riwayat alami perkembangan fibrosis hati
pada pasien dengan hepatitis C kronis. Kelompok OBSVIRC, METAVIR,
CLINIVIR, dan DOSVIRC. Lancet 1997;349:825–32.
3. Morgan TR, Mandayam S, Jamal MM. Alkohol dan karsinoma hepatoseluler.
Gastroenterologi 2004;127:S87–S96.
4. Orntoft NW, Sandahl TD, Jepsen Pdkk.Penyebab kematian jangka pendek dan jangka
panjang pada pasien dengan hepatitis alkoholik di Denmark. Clin Gastroenterol
Hepatol 2014;12:1739–44 e1.
5. Lackner C, Spindelboeck W, Haybaeck Jdkk.Parameter histologis dan pantang
alkohol menentukan prognosis jangka panjang pada pasien dengan penyakit
hati alkoholik. J Hepatol 2017;66:610–8.
6. Louvet A, Labreuche J, Artru Fdkk.Pendorong utama hasil berbeda antara jangka
pendek dan jangka panjang pada hepatitis alkoholik berat: sebuah studi
prospektif. Hepatologi 2017;66:1464–73.
7. Fakta dan Statistik Alkohol. Dalam: Alkoholisme NIoAAa, editor. 2017.
8. Yoon YH, CC . Kematian sirosis hati di Amerika Serikat: Tren Nasional, Negara
Bagian, dan Regional, 2000–2013. Dalam: Alkoholisme NIoAAa, editor 2016.
9. Stein E, Cruz-Lemini M, Altamirano Jdkk.Asupan alkohol harian yang berat pada
tingkat populasi memprediksi berat alkohol dalam beban sirosis di seluruh
dunia. J Hepatol 2016;65:998–1005.
10. Sheron N. Alkohol dan penyakit hati di Eropa - tindakan sederhana
berpotensi mencegah puluhan ribu kematian dini. J Hepatol
2016;64:957–67.
11. Askgaard G, Gronbaek M, Kjaer MSdkk.Pola minum alkohol dan risiko
sirosis hati alkoholik: studi kohort prospektif. J Hepatol
2015;62:1061–7.
12. Mann RE, Smart RG, Govoni R. Epidemiologi penyakit hati alkoholik. 2004
(dikutip 20 April 2017). Tersedia di https://pubs.niaaa.nih.gov/
publications/arh27-3/209-219.htm
JILID 113|FEBRUARI 2018www.nature.com/ajg

13. Gao B, Bataller R. Penyakit hati alkoholik: patogenesis dan target terapi
baru. Gastroenterologi 2011;141:1572–85.
14. Ndugga N, Lightbourne TG, Javaherian Kdkk.Disparitas antara perhatian
penelitian dan beban pada penyakit hati: implikasi pada kemajuan yang tidak
merata dalam terapi farmakologis di Eropa dan Amerika Serikat. BMJ Terbuka
2017;7:e013620.
15. Frezza M, di Padova C, Pozzato Gdkk.Kadar alkohol dalam darah tinggi pada
wanita. Peran penurunan aktivitas dehidrogenase alkohol lambung dan
metabolisme lintas pertama. N Engl J Med 1990;322:95–9.
16. Hart CL, Morrison DS, Batty GDdkk.Pengaruh indeks massa tubuh dan
konsumsi alkohol pada penyakit hati: analisis data dari dua studi kohort
prospektif. BMJ 2010;340:c1240.
17. Goh GB, Chow WC, Wang Rdkk.Kopi, alkohol dan minuman lain dalam
kaitannya dengan kematian sirosis: Studi Kesehatan Cina Singapura.
Hepatologi 2014;60:661–9.
18. Nahon P, Sutton A, Rufat Pdkk.Besi hati, mutasi gen HFE, dan kejadian
karsinoma hepatoseluler pada pasien dengan sirosis. Gastroenterologi
2008;134:102–10.
19. Nahon P, Nuraldeen R, Rufat Pdkk.Pada sirosis alkoholik, kadar hepcidin serum yang rendah
berhubungan dengan kelangsungan hidup jangka panjang yang buruk. Hati Int
2016;36:185–8.
20. Yuan JM, Ross RK, Wang XLdkk.Morbiditas dan mortalitas dalam kaitannya
dengan merokok di Shanghai, Cina. Sebuah studi kohort pria prospektif.
JAMA 1996;275:1646–50.
21. Jepsen P, Ott P, Andersen PKdkk.Perjalanan klinis sirosis hati alkoholik:
studi kohort berbasis populasi Denmark. Hepatologi 2010;51:1675–
82.
22. Pares A, Caballeria J, Bruguera Mdkk.Perjalanan histologis hepatitis
alkoholik. Pengaruh pantang, jenis kelamin dan tingkat kerusakan hati. J
Hepatol 1986; 2:33–42
23. Hrubec Z, Omenn GS. Bukti kecenderungan genetik untuk sirosis alkoholik
dan psikosis: konkordansi kembar untuk alkoholisme dan titik akhir
biologisnya oleh zigositas di antara veteran laki-laki. Alkohol Clin Exp Res
1981;5:207–15.
24. Whitfield JB. Meta-analisis efek genotipe alkohol dehidrogenase pada
ketergantungan alkohol dan penyakit hati alkoholik. Alkohol Alkohol
1997;32:613–9.
25. Salameh H, Raff E, Erwin Adkk.polimorfisme gen pnpla3 dikaitkan dengan
kecenderungan dan tingkat keparahan penyakit hati alkoholik. Am J
Gastroenterol 2015;110:846–56.
26. Ali M, Yopp A, Gopal Pdkk.Varian dalam PNPLA3 yang terkait dengan perkembangan
fibrosis tetapi bukan karsinoma hepatoseluler pada pasien dengan hepatitis
C. infeksi virus Klinik Gastroenterol Hepatol 2016; 14:295–300.
27. Jalur BP, Lieber CS. Perubahan ultrastruktur pada hepatosit manusia setelah
konsumsi etanol dengan diet yang memadai. Am J Pathol 1966;49:593–603.
28. Rubin E, Lieber CS. Cedera hati yang diinduksi alkohol pada sukarelawan
nonalkohol. N Engl J Med 1968;278:869–76.
29. Barrio E, Tome S, Rodriguez Idkk.Penyakit hati pada peminum berat
dengan dan tanpa sindrom penarikan alkohol. Alkohol Clin Exp Res
2004;28:131–6.
30. Singal AK, Kuo YF, Anand BS. Infeksi virus hepatitis C pada hepatitis
alkoholik: pola prevalensi dan dampak pada kematian di rumah sakit. Eur
J Gastroenterol Hepatol 2012;24:1178–84.
31. Askgaard G, Leon DA, Kjaer MSdkk.Risiko sirosis hati alkoholik setelah
kontak rumah sakit awal dengan masalah alkohol: studi kohort prospektif
nasional. Hepatologi 2017;65:929–37.
32. Saunders JB, Aasland OG, Babor TFdkk.Pengembangan tes identifikasi
gangguan penggunaan alkohol (AUDIT): Proyek Kolaborasi WHO untuk
Deteksi Dini Orang dengan Konsumsi Alkohol Berbahaya--II.
Ketergantungan 1993;88:791–804.
33. Bradley KA, DeBenedetti AF, Volk RJdkk.AUDIT-C sebagai layar singkat untuk penyalahgunaan
alkohol dalam perawatan primer. Alkohol Clin Exp Res 2007;31:1208–17.
34. Singal AK, Chaha KS, Rasheed Kdkk.Transplantasi hati pada status dan
kontroversi penyakit hati alkoholik saat ini. Dunia J Gastroenterol
2013;19:5953–63.
35. Fleming MF, Anton RF, Spies CD. Tinjauan faktor genetik, biologis, farmakologis, dan
klinis yang mempengaruhi tingkat transferin yang kekurangan karbohidrat.
Alkohol Clin Exp Res 2004;28:1347–55.
36. Litten RZ, Bradley AM, Moss HB. Biomarker alkohol dalam pengaturan terapan:
kemajuan terkini dan peluang penelitian di masa depan. Alkohol Clin Exp Res
2010;34:955–67.
37. Staufer K, Andresen H, Vettorazzi Edkk.Etil glukuronida urin sebagai alat
skrining baru pada pasien sebelum dan sesudah transplantasi hati
meningkatkan deteksi konsumsi alkohol. Hepatologi 2011;54:1640–9.
© 2018 oleh American College of Gastroenterology
Penyakit Hati Beralkohol 191
38. Sterneck M, Yegles M, Rothkirch von Gdkk.Penentuan etil glukuronida pada
rambut meningkatkan evaluasi abstain alkohol jangka panjang pada
kandidat transplantasi hati. Liver Int 2014;34:469–76.
39. Pengalaman Herrmann C. Internasional dengan Skala Kecemasan dan
Depresi Rumah Sakit - tinjauan data validasi dan hasil klinis. J Psychosom
Res 1997;42:17–41.
40. Weinrieb RM, Van Horn DH, Lynch KGdkk.Sebuah studi acak terkontrol pengobatan
untuk ketergantungan alkohol pada pasien yang menunggu transplantasi hati.
Transpl Hati 2011;17:539–47.
41. Jonas DE, Amick HR, Feltner Cdkk.Farmakoterapi untuk orang dewasa dengan gangguan
penggunaan alkohol dalam pengaturan rawat jalan: tinjauan sistematis dan metaanalisis.
JAMA 2014;311:1889–900.
42. Addolorato G, Leggio L, Ferrulli Adkk.Efektivitas dan keamanan baclofen untuk
pemeliharaan pantang alkohol pada pasien ketergantungan alkohol dengan sirosis hati:
studi terkontrol secara acak, tersamar ganda. Lancet 2007;370:1915–22.
43. Leggio L, Lee MR. Pengobatan gangguan penggunaan alkohol pada pasien dengan
penyakit hati alkoholik. Am J Med 2017;130:124–34.
44. Foxcroft DR, Coombes L, Wood Sdkk.Wawancara motivasi untuk penyalahgunaan alkohol
pada orang dewasa muda. Cochrane Database Syst Rev 2014, CD007025.
45. Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman Jdkk.Penilaian penarikan alkohol:
penilaian penarikan lembaga klinis yang direvisi untuk skala alkohol
(CIWA-Ar). Sdr J Addict 1989;84:1353–7.
46. Mayo-Smith MF, Beecher LH, Fischer TLdkk.Manajemen delirium
penarikan alkohol. Pedoman praktik berbasis bukti. Arch Intern Med
2004;164:1405–12.
47. Mayo-Smith MF. Penatalaksanaan farmakologis putus alkohol. Sebuah meta-
analisis dan pedoman praktik berbasis bukti. Kelompok Kerja Pengobatan
Ketergantungan Masyarakat Amerika tentang Manajemen Farmakologis
Penarikan Alkohol. JAMA 1997;278:144–51.
48. Amato L, Minozzi S, Vecchi Sdkk.Benzodiazepin untuk penarikan alkohol.
Cochrane Database Syst Rev 2010, CD005063.
49. Amato L, Minozzi S, Davoli M. Khasiat dan keamanan intervensi
farmakologis untuk pengobatan sindrom penarikan alkohol.
Cochrane Database Syst Rev 2011, CD008537.
50. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti Adkk.Pendarahan hipertensi portal
pada sirosis: Stratifikasi risiko, diagnosis, dan manajemen: panduan
praktik 2016 oleh American Association untuk studi penyakit hati.
Hepatologi 2017;65:310–35.
51. Heimbach J, Kulik LM, Finn Rdkk.Pedoman AASLD untuk pengobatan
karsinoma hepatoseluler. Hepatologi 2017; e-pub sebelum dicetak, 28
Januari 2017.
52. Runyon BA. Panitia APG. Manajemen pasien dewasa dengan asites karena
sirosis: pembaruan. Hepatologi 2009;49:2087–107.
53. Drenth JP, Montagnese S. Pedoman berbasis bukti pertama untuk diagnosis dan
pengelolaan ensefalopati hepatik: perkembangan yang disambut baik.
J Hepatol 2015;62:1457.
54. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace NDdkk.Pencegahan dan pengelolaan varises
gastroesofageal dan perdarahan varises pada sirosis. Hepatologi
2007;46:922–38.
55. Basra G, Basra S, Parupudi S. Gejala dan tanda hepatitis alkoholik
akut. Dunia J Hepatol 2011; 3:118–20.
56. Michelena J, Altamirano J, Abraldes JGdkk.Respon inflamasi sistemik dan kadar
serum lipopolisakarida memprediksi kegagalan organ multipel dan kematian
pada hepatitis alkoholik. Hepatologi 2015;62:762–72.
57. Crabb DW, Bataller R, Chalasani NPdkk.Definisi standar dan elemen
data umum untuk uji klinis pada pasien dengan hepatitis alkoholik:
rekomendasi dari NIAAA Alcoholic Hepatitis Consortia.
Gastroenterologi 2016;150:785–90.
58. Lucey MR, Mathurin P, Morgan TR. Hepatitis alkoholik. N Engl J Med
2009;360:2758–69.
59. Dunn W, Angulo P, Sanderson Sdkk.Utilitas model baru untuk mendiagnosis dasar
alkohol untuk steatohepatitis. Gastroenterologi 2006;131:1057–63.
60. Altamirano J, Miquel R, Katoonizadeh Adkk.Sistem penilaian histologis untuk
prognosis pasien dengan hepatitis alkoholik. Gastroenterologi
2014;146:1231–9.e1-6
61. Maddrey WC, Boitnott JK, Bedine MSdkk.Terapi kortikosteroid
hepatitis alkoholik. Gastroenterologi 1978;75:193–9.
62. Gholam PM. Prognosis dan model penilaian prognostik untuk penyakit hati
alkoholik dan hepatitis alkoholik akut. Clin Liver Dis 2016;20:491–7.
63. Dunn W, Jamil LH, Brown LSdkk.MELD secara akurat memprediksi kematian pada
pasien dengan hepatitis alkoholik. Hepatologi 2005;41:353–8.
64. Louvet A, Naveau S, Abdelnour Mdkk.Model Lille: alat baru untuk strategi terapeutik
pada pasien dengan hepatitis alkoholik parah yang diobati dengan steroid.
Hepatologi 2007;45:1348–54.
The American Journal ofGASTROENTEROLOGI
192 Singaldkk.
65. Louvet A, Labreuche J, Artru Fdkk.Menggabungkan data dari sistem penilaian
penyakit hati lebih baik memprediksi hasil pasien dengan hepatitis alkoholik.
Gastroenterologi 2015;149:398–406 e8.quiz e16-7.
66. Mendenhall CL, Anderson S, Weesner REdkk.Malnutrisi protein-kalori terkait
dengan hepatitis alkoholik. Kelompok Studi Koperasi Administrasi Veteran
tentang Hepatitis Alkohol. Am J Med 1984;76:211–22.
67. Mendenhall C, Roselle GA, Gartside Pdkk.Hubungan malnutrisi kalori
protein dengan penyakit hati alkoholik: pemeriksaan ulang data dari
dua Studi Koperasi Administrasi Veteran. Alkohol Clin Exp Res
1995;19:635–41.
68. Singal AK, Charlton MR. Nutrisi pada penyakit hati alkoholik. Clin Liver Dis
2012;16:805–26.
69. Calvey H, Davis M, Williams R. Percobaan terkontrol suplementasi nutrisi,
dengan dan tanpa pengayaan asam amino rantai cabang, dalam
pengobatan hepatitis alkoholik akut. J Hepatol 1985; 1:141–51.
70. Mendenhall C, Bongiovanni G, Goldberg Sdkk.Studi Koperasi VA tentang
Hepatitis Alkoholik. III: Perubahan malnutrisi kalori protein yang
berhubungan dengan 30 hari rawat inap dengan dan tanpa terapi nutrisi
enteral. J Parenter Enteral Nutr 1985;9:590–6.
71. Mendenhall CL, Moritz TE, Roselle GAdkk.Sebuah studi tentang dukungan
nutrisi oral dengan oksandrolon pada pasien malnutrisi dengan hepatitis
alkoholik: hasil studi kooperatif Departemen Urusan Veteran. Hepatologi
1993;17:564–76.
72. Moreno C, Langlet P, Hittelet Adkk.Nutrisi enteral dengan atau tanpa N-
acetylcysteine dalam pengobatan hepatitis alkoholik akut yang parah:
uji coba terkontrol multicenter acak. J Hepatol 2010;53:1117–22.
73. Moreno C, Deltenre P, Senterre Cdkk.Nutrisi enteral intensif tidak efektif untuk
pasien dengan hepatitis alkoholik berat yang diobati dengan kortikosteroid.
Gastroenterologi 2016;150:903–910 e8.
74. de Ledinghen V, Beau P, Mannant PRdkk.Pemberian makan dini atau nutrisi
enteral pada pasien dengan sirosis setelah perdarahan dari varises esofagus?
Sebuah studi terkontrol secara acak. Dig Dis Sci 1997;42:536–41.
75. Piano S, Bartoletti M, Tonon Mdkk.Penilaian kriteria Sepsis-3 dan SOFA
cepat pada pasien dengan sirosis dan infeksi bakteri. usus 2017; e-pub
sebelum dicetak, 31 Agustus 2017.
76. Moreau R, Jalan R, Gines Pdkk.Gagal hati akut-kronis adalah sindrom
berbeda yang berkembang pada pasien dengan sirosis dekompensasi
akut. Gastroenterologi 2013;144:1426–37,1437 e1-9
77. Bajaj JS, O'Leary JG, Reddy KRdkk.Kelangsungan hidup pada gagal hati akut-kronis
terkait infeksi ditentukan oleh kegagalan organ ekstrahepatik. Hepatologi
2014;60:250–6.
78. Nadim MK, Durand F, Kellum JAdkk.Manajemen pasien sakit kritis
dengan sirosis: perspektif multidisiplin. J Hepatol 2016;64:717–35.
79. Helman RA, Temko MH, Nye SWdkk.Hepatitis alkoholik. Sejarah alam
dan evaluasi terapi prednisolon. Ann Intern Med 1971;74:311–21.
80. Blitzer BL, Mutchnick MG, Joshi PHdkk.Terapi adrenokortikosteroid pada
hepatitis alkoholik. Sebuah prospektif, studi acak tersamar ganda. Saya
J Dig Dis 1977;22:477–84.
81. Lesesne HR, Bozymski EM, Fallon HJ. Pengobatan hepatitis alkoholik
dengan ensefalopati. Perbandingan prednisolon dengan suplemen
kalori. Gastroenterologi 1978;74:169–73.
82. Shumaker JB, Resnick RH, Galambos JTdkk.Uji coba terkontrol 6-
metilprednisolon pada hepatitis alkoholik akut. Dengan catatan tentang
hasil yang dipublikasikan pada pasien ensefalopati. Am J Gastroenterol
1978;69:443–9.
83. Depew W, Boyer T, Omata Mdkk.Uji coba terkontrol double-blind terapi
prednisolon pada pasien dengan hepatitis alkoholik akut yang parah dan
ensefalopati spontan. Gastroenterologi 1980;78:524–9.
84. Theodossi A, Eddleston AL, Williams R. Percobaan terkontrol terapi metilprednisolon
pada hepatitis alkoholik akut yang parah. Gut 1982;23:75–9.
85. Carithers RLJr., Herlong HF, Diehl AMdkk.Terapi metilprednisolon pada pasien
dengan hepatitis alkoholik berat. Sebuah percobaan multicenter acak. Ann
Intern Med 1989;110:685–90.
86. Ramond MJ, Poynard T, Rueff Bdkk.Percobaan acak prednisolon pada pasien
dengan hepatitis alkoholik berat. N Engl J Med 1992;326:507–12.
87. Cabre E, Rodriguez-Iglesias P, Caballeria Jdkk.Hasil jangka pendek dan
panjang dari hepatitis parah akibat alkohol yang diobati dengan steroid
atau nutrisi enteral: uji coba acak multisenter. Hepatologi 2000;32:36–42.
88. Phillips M, Curtis H, Portmann Bdkk.Antioksidan versus kortikosteroid
dalam pengobatan hepatitis alkoholik parah - uji klinis acak. J
Hepatol 2006;44:784–90.
89. Campra JL, Hamlin EMJr., Kirshbaum RJdkk.Terapi prednison hepatitis
alkoholik akut. Laporan uji coba terkontrol. Ann Intern Med
1973;79:625–31.
The American Journal ofGASTROENTEROLOGI
90. Thursz MR, Richardson P, Allison Mdkk.Prednisolon atau pentoxifylline
untuk hepatitis alkoholik. N Engl J Med 2015;372:1619–28.
91. Mendenhall CL, Anderson S, Garcia-Pont Pdkk.Kelangsungan hidup jangka pendek dan
jangka panjang pada pasien dengan hepatitis alkoholik yang diobati dengan oksandrolon
dan prednisolon. N Engl J Med 1984;311:1464–70.
92. Mathurin P, O'Grady J, Carithers RLdkk.Kortikosteroid meningkatkan kelangsungan
hidup jangka pendek pada pasien dengan hepatitis alkoholik berat: meta-analisis
data pasien individu. Gut 2011;60:255–60.
93. Garcia-Saenz-de-Sicilia M, Duvoor C, Altamirano Jdkk.Model Lille hari ke-4
memprediksi respons terhadap kortikosteroid dan kematian pada hepatitis
alkoholik berat. Am J Gastroenterol 2016.
94. Singal AK, Salameh H, Singal Adkk.Praktek manajemen pasien hepatitis
alkoholik yang terinfeksi virus hepatitis C: Sebuah survei dokter. World J
Gastrointest Pharmacol There 2013;4:16–22.
95. Ahn JMT, Cohen SM. Evaluasi dan pengelolaan hepatitis alkoholik: Sebuah
survei praktik saat ini. Hepatologi 2009, 612A.
96. Singal AK, Kamath PS, Gores GJdkk.Hepatitis alkoholik: tantangan saat ini
dan arah masa depan. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:555– 64.quiz
e31-2
97. Sanyal AJ, Gao B, Szabo G. Kesenjangan dalam pengetahuan dan prioritas penelitian untuk
hepatitis alkoholik. Gastroenterologi 2015;149:4–9.
98. Chacko BK, Kramer PA, Ravi Sdkk.Indeks Kesehatan Bioenergi: konsep
baru dalam penelitian translasi mitokondria. Clin Sci (Lond)
2014;127:367–73.
99. Singal AK, Walia I, Singal Adkk.Kortikosteroid dan pentoxifylline untuk
pengobatan hepatitis alkoholik: status saat ini. Dunia J Hepatol
2011;3:205–10.
100. Singal AK, Sagi S, Kuo YFdkk.Dampak infeksi virus hepatitis C pada
perjalanan dan hasil pasien dengan hepatitis alkoholik akut. Eur J
Gastroenterol Hepatol 2011;23:204–9.
101. Punzalan CS, Bukong TN, Szabo G. Hepatitis alkoholik dan interaksi
HCV dalam modulasi penyakit hati. J Viral Hepat 2015; 22: 769–76.
102. Shoreibah M, Anand BS, Singal AK. Hepatitis alkoholik dan infeksi virus
hepatitis C bersamaan. Dunia J Gastroenterol 2014;20:11929–34.
103. Louvet A, Wartel F, Castel Hdkk.Infeksi pada pasien dengan hepatitis alkoholik
berat yang diobati dengan steroid: respons dini terhadap terapi adalah faktor
kuncinya. Gastroenterologi 2009;137:541–8.
104. Franchimont D. Tinjauan tindakan glukokortikoid pada respon imun:
model yang baik untuk mengkarakterisasi jalur baru imunosupresi
untuk strategi pengobatan baru. Ann NY Acad Sci 2004;1024:124–37.
105. Hmoud BS, Patel K, Bataller Rdkk.Kortikosteroid dan kejadian dan kematian
akibat infeksi pada hepatitis alkoholik berat: meta-analisis uji coba secara
acak. Hati Int 2015;36:721–8.
106. Vergis N, Atkinson SR, Knapp Sdkk.Pada pasien dengan hepatitis alkoholik berat,
prednisolon meningkatkan kerentanan terhadap infeksi dan mortalitas terkait
infeksi, dan dikaitkan dengan tingkat DNA bakteri yang bersirkulasi tinggi.
Gastroenterologi 2017;152:1068–1077 e4.
107. Reuter BK, Wallace JL. Inhibitor fosfodiesterase mencegah enteropati NSAID
secara independen dari efek pada pelepasan TNF-alfa. Am J Physiol
1999;277:G847–G854.
108. McClain CJ, Cohen DA. Peningkatan produksi faktor nekrosis tumor oleh
monosit pada hepatitis alkoholik. Hepatologi 1989;9:349–51.
109. Akriviadis E, Botla R, Briggs Wdkk.Pentoxifylline meningkatkan kelangsungan hidup
jangka pendek pada hepatitis alkoholik akut yang parah: uji coba double-blind,
terkontrol plasebo. Gastroenterologi 2000;119:1637–48.
110. Paladugu H, SP, Dalvi Ldkk.Peran pentoxifylline dalam pengobatan
hepatitis alkoholik berat—uji coba terkontrol secara acak. J Gastroenterol
Hepatol 2006;21:
111. McHutchison JG, RB, Draguesku JOdkk.Pentoxifylline dapat mencegah kerusakan
ginjal (sindrom hepatorenal) pada hepatitis alkoholik akut yang parah. Hepatologi
1991;14:96A.
112. Sidhu S, SM , Bhatia K. Pentoxifylline mengurangi keparahan penyakit dan
mencegah kerusakan ginjal pada hepatitis acloholic akut yang parah: uji coba
terkontrol plasebo double-blind. Hepatologi 2006;44:373A.
113. Leebrec D, Thabut D, Oberti Fdkk.Pentoxifylline untuk pengobatan pasien
dengan sirosis lanjut. Sebuah uji coba buta ganda terkontrol plasebo
acak. Hepatologi 2007;46:A249–A250.
114. Whitfield K, Rambaldi A, Wetterslev Jdkk.Pentoxifylline untuk hepatitis
alkoholik. Cochrane Database Syst Rev 2009, CD007339.
115. De BK, Gangopadhyay S, Dutta Ddkk.Pentoxifylline versus prednisolon
untuk hepatitis alkoholik berat: uji coba terkontrol secara acak. Dunia J
Gastroenterol 2009;15:1613–9.
JILID 113|FEBRUARI 2018www.nature.com/ajg

116. Park SH, Kim DJ, Kim YSdkk.Pentoxifylline vs. kortikosteroid untuk mengobati
hepatitis alkoholik berat: uji coba terbuka secara acak, non-inferioritas. J
Hepatol 2014;61:792–8.
117. Louvet A, Diaz E, Dharancy Sdkk.Peralihan awal ke pentoxifylline pada pasien
dengan hepatitis alkoholik berat tidak efisien pada non-responder terhadap
kortikosteroid. J Hepatol 2008;48:465–70.
118. Sidhu SS, Goyal O, Singla Pdkk.Kortikosteroid plus pentoxifylline tidak lebih baik daripada
kortikosteroid saja untuk meningkatkan kelangsungan hidup pada hepatitis alkoholik
berat (uji coba COPE). Dig Dis Sci 2012;57:1664–71.
119. Mathurin P, Louvet A, Duhamel Adkk.Prednisolon dengan vs tanpa
pentoxifylline dan kelangsungan hidup pasien dengan hepatitis
alkoholik berat: uji klinis acak. JAMA 2013;310:1033–41.
120. Parker R, Armstrong MJ, Corbett Cdkk.Tinjauan sistematis: pentoxifylline
untuk pengobatan hepatitis alkoholik berat. Aliment Pharmacol
Ada 2013;37:845–54.
121. Singh S, Murad MH, Chandar AKdkk.Efektivitas komparatif intervensi
farmakologis untuk hepatitis alkoholik berat: tinjauan sistematis dan meta-
analisis jaringan. Gastroenterologi 2015;149:958–70.e12.
122. Iimuro Y, Gallucci RM, Luster MIdkk.Antibodi terhadap faktor nekrosis tumor alfa
melemahkan nekrosis hati dan peradangan yang disebabkan oleh paparan
kronis etanol pada tikus. Hepatologi 1997;26:1530–7.
123. Tilg H, Jalan R, Kaser Adkk.Terapi antibodi monoklonal faktor nekrosis
anti-tumor pada hepatitis alkoholik berat. J Hepatol 2003;38:419– 25.
124. Sharma P, Kumar A, Sharma SMdkk.Monoterapi infliximab untuk hepatitis
alkoholik parah dan prediktor kelangsungan hidup: uji coba label terbuka. J
Hepatol 2009;50:584–91.
125. Menon KV, Stadheim L, Kamath PSdkk.Sebuah studi percontohan keamanan dan
tolerabilitas etanercept pada pasien dengan hepatitis alkoholik. Am J
Gastroenterol 2004;99:255–60.
126. Naveau S, Chollet-Martin S, Dharancy Sdkk.Uji coba terkontrol acak
tersamar ganda dari infliximab terkait dengan prednisolon pada hepatitis
alkoholik akut. Hepatologi 2004;39:1390–7.
127. Boetticher NC, Peine CJ, Kwo Pdkk.Sebuah uji coba multicenter acak,
tersamar ganda, terkontrol plasebo dari etanercept dalam pengobatan
hepatitis alkoholik. Gastroenterologi 2008;135:1953–60.
128. Akerman P, Cote P, Yang SQdkk.Antibodi terhadap tumor necrosis factoralpha
menghambat regenerasi hati setelah hepatektomi parsial. Am J Physiol
1992;263:G579–G585.
129. Loguercio C, Federico A. Stres oksidatif pada hepatitis virus dan alkohol.
Radic Gratis Biol Med 2003;34:1–10.
130. Stewart S, Pangeran M, Bassendine Mdkk.Percobaan acak terapi
antioksidan saja atau dengan kortikosteroid pada hepatitis alkoholik
akut. J Hepatol 2007;47:277–83.
131. Mezey E, Potter JJ, Rennie-Tankersley Ldkk.Sebuah uji coba terkontrol
plasebo acak vitamin E untuk hepatitis alkoholik. J Hepatol 2004;40:40–6.
132. Nguyen-Khac E, Thevenot T, Piquet MAdkk.Glukokortikoid ditambah N-
asetilsistein pada hepatitis alkoholik berat. N Engl J Med 2011;365:
1781–9.
133. Fang JW, Bird GL, Nakamura Tdkk.Proliferasi hepatosit sebagai
indikator hasil pada hepatitis alkoholik akut. Lancet 1994;343:820–3.
134. Dubuquoy L, Louvet A, Lassailly Gdkk.Ekspansi sel progenitor dan
gangguan regenerasi hepatosit pada hati yang dieksplan dari hepatitis
alkoholik. Gut 2015;64:1949–60.
135. Trinchet JC, Balkau B, Poupon REdkk.Pengobatan hepatitis alkoholik
berat dengan infus insulin dan glukagon: percobaan sekuensial
multicenter. Hepatologi 1992;15:76–81.
136. Bird G, Lau JY, Koskinas Jdkk.Infus insulin dan glukagon pada hepatitis
alkoholik akut: uji coba terkontrol acak prospektif. Hepatologi
1991;14:1097-101.
137. Rambaldi A, Iaquinto G, Gluud C. Steroid anabolik-androgenik untuk penyakit hati
alkoholik: ulasan Cochrane. Am J Gastroenterol 2002;97:1674–81.
138. Orrego H, Israel Y. Propylthiouracil pengobatan untuk hepatitis alkoholik:
kasus tiga puluh hilang. Gastroenterologi 1982;83:945–6.
139. Halle P, Pare P, Kaptein Edkk.Double-blind, percobaan terkontrol propylthiouracil
pada pasien dengan hepatitis alkoholik akut yang parah. Gastroenterologi
1982;82:925–31.
140. Singh V, Sharma AK, Narasimhan RLdkk.Faktor perangsang koloni
granulosit pada hepatitis alkoholik berat: studi percontohan acak. Am J
Gastroenterol 2014;109:1417–23.
141. Kedarisetty CK, Anand L, Bhardwaj Adkk.Kombinasi faktor
perangsang koloni granulosit dan eritropoietin meningkatkan hasil
pasien dengan sirosis dekompensasi. Gastroenterologi 2015;148:
1362-1370 e7.
© 2018 oleh American College of Gastroenterology
Penyakit Hati Beralkohol 193
142. Banares R, Nevens F, Larsen FSdkk.Dialisis albumin ekstrakorporeal dengan
sistem resirkulasi adsorben molekuler pada gagal hati akut-kronis:
percobaan RELIEF. Hepatologi 2013;57:1153–62.
143. Philips CA, Pande A, Shasthry SMdkk.Transplantasi mikrobiota tinja donor yang sehat
pada hepatitis alkoholik berat yang tidak memenuhi syarat steroid: studi percontohan.
Klinik Gastroenterol Hepatol 2017;15:600–2.
144. Gustot T, Fernandez J, Garcia Edkk.Perjalanan klinis sindrom gagal
hati akut-kronis dan efek pada prognosis. Hepatologi 2015;62: 243–
52.
145. Singal AK, Guturu P, Hmoud Bdkk.Frekuensi dan hasil transplantasi hati
yang berkembang berdasarkan etiologi penyakit hati. Transplantasi
2013;95:755–60.
146. Adam R, Karam V, Delvart Vdkk.Evolusi indikasi dan hasil
transplantasi hati di Eropa. Sebuah laporan dari European Liver
Transplant Registry (ELTR). J Hepatol 2012;57:675–88.
147. Burra P, Senzolo M, Adam Rdkk.Transplantasi hati untuk penyakit hati
alkoholik di Eropa: sebuah studi dari ELTR (European Liver Transplant
Registry). Transplantasi Am J 2010;10:138–48.
148. Julapalli VR, Kramer JR, El-Serag HBdkk.Evaluasi untuk transplantasi hati:
kepatuhan terhadap pedoman rujukan AASLD di pusat Urusan Veteran
yang besar. Transpl Hati 2005;11:1370–8.
149. Vidal-Trecan G, Kone V, Pilette Cdkk.Parameter subjektif sangat
membatasi rujukan calon transplantasi ke pusat transplantasi hati.
Hati Int 2016;36:555–62.
150. Martin P, DiMartini A, Feng Sdkk.Evaluasi untuk transplantasi hati pada
orang dewasa: Pedoman praktik 2013 oleh American Association for the
Study of Liver Diseases dan American Society of Transplantation.
Hepatologi 2014;59:1144–65.
151. Gaglio PJJr., Gaglio PJJr. Komplikasi pada pasien dengan penyakit hati
terkait alkohol yang menjalani transplantasi hati. Clin Liver Dis
2012;16:865–75.
152. Piano MR. Kardiomiopati alkoholik: insiden, karakteristik klinis, dan
patofisiologi. Dada 2002;121:1638–50.
153. Englesbe MJ, Patel SP, He Kdkk.Sarkopenia dan kematian setelah
transplantasi hati. J Am Coll Surg 2010;211:271–8.
154. Shankar A, Klein R, Klein BE. Hubungan antara merokok, minum
berat, dan penyakit ginjal kronis. Am J Epidemiol 2006;164:263–71.
155. Russ KB, Chen NW, Kamath PSdkk.Penggunaan alkohol setelah transplantasi hati
tidak tergantung pada etiologi penyakit hati. Alkohol Alkohol 2016;6:6.
156. McCallum S, Masterton G. Transplantasi hati untuk penyakit hati
alkoholik: tinjauan sistematis kriteria seleksi psikososial. Alkohol
Alkohol 2006;41:358–63.
157. De Gottardi A, Spahr L, Gelez Pdkk.Skor sederhana untuk memprediksi
kekambuhan alkohol setelah transplantasi hati: hasil dari 387 pasien selama 15
tahun. Arch Intern Med 2007;167:1183–8.
158. Erim Y, Bottcher M, Schieber Kdkk.Kelayakan dan penerimaan terapi
kecanduan alkohol yang terintegrasi di pusat transplantasi untuk pasien yang
menunggu transplantasi hati. Alkohol Alkohol 2016;51:40–6.
159. Carbonneau M, Jensen LA, Bain VGdkk.Penggunaan alkohol saat berada
dalam daftar tunggu transplantasi hati: pengalaman satu pusat. Transpl
Hati 2010; 16:91–7.
160. Webzell I, Bola D, Bell Jdkk.Penggunaan zat oleh kandidat transplantasi
hati: studi urinalisis anonim. Transpl Hati 2011;17:1200–4.
161. Addolorato G, Mirijello A, Leggio Ldkk.Transplantasi hati pada pasien
alkoholik: dampak unit kecanduan alkohol dalam pusat transplantasi hati.
Alkohol Clin Exp Res 2013;37:1601–8.
162. Pegum N, Connor JP, Feeney GFdkk.Fungsi neuropsikologis pada pasien
dengan penyakit hati terkait alkohol sebelum dan sesudah transplantasi
hati. Transplantasi 2011;92:1371–7.
163. Pereira SP, Howard LM, Muiesan Pdkk.Kualitas hidup setelah transplantasi hati
untuk penyakit hati alkoholik. Transpl Hati 2000; 6:762–8.
164. Yang LS, Shan LL, Saxena Adkk.Transplantasi hati: tinjauan sistematis
kualitas hidup jangka panjang. Hati Int 2014;34:1298–313.
165. Ruppert K, Kuo S, DiMartini Adkk.Dalam studi 12 tahun, keberlanjutan manfaat
kualitas hidup setelah transplantasi hati bervariasi dengan diagnosis
pratransplantasi. Gastroenterologi 2010;139:1619–29,1629 e1-4
166. Dew MA, DiMartini AF, Steel Jdkk.Meta-analisis risiko kekambuhan
penggunaan zat setelah transplantasi hati atau organ padat lainnya.
Transpl Hati 2008;14:159–72.
167. DiMartini A, Dew MA, Hari Ndkk.Lintasan konsumsi alkohol setelah
transplantasi hati. Transplantasi Am J 2010;10:2305–12.
168. Jain A, DiMartini A, Kashyap Rdkk.Tindak lanjut jangka panjang setelah
transplantasi hati untuk penyakit hati alkoholik di bawah tacrolimus.
Transplantasi 2000;70:1335–42.
The American Journal ofGASTROENTEROLOGI
194 Singaldkk.
169. Faure S, Herrero A, Jung Bdkk.Konsumsi alkohol yang berlebihan setelah transplantasi hati
berdampak pada kelangsungan hidup jangka panjang, apa pun indikasi utamanya. J
Hepatol 2012;57:306–12.
170. Cuadrado A, Fabrega E, Casafont Fdkk.Residivis alkohol mengganggu kelangsungan hidup
pasien jangka panjang setelah transplantasi hati ortotopik untuk penyakit hati alkoholik.
Transpl Hati 2005; 11:420–6.
171. Grat M, Lewandowski Z, Grat Kdkk.Hasil negatif setelah transplantasi hati pada
pasien dengan penyakit hati alkoholik setelah tahun kelima pasca
transplantasi. Transplantasi Clin 2014;28:1112–20.
172. Bajaj JS, Saeian K, Hafeezullah Mdkk.Kegagalan untuk mengungkapkan sepenuhnya
selama evaluasi psikologis pratransplantasi pada penyakit hati alkoholik: a
mengemudi di bawah pengaruh studi pembuktian. Transpl Hati 2008; 14:
1632–6.
173. Singal AK, Hmoud BS, Guturu Pdkk.Hasil setelah transplantasi hati untuk
sirosis karena alkohol dan hepatitis C: perbandingan dengan sirosis
alkoholik dan sirosis hepatitis C. J Clin Gastroenterol 2013;47:
727–33.
174. Lucey MR, Schaubel DE, Pemandu MKdkk.Pengaruh penyakit hati alkoholik dan infeksi
hepatitis C pada daftar tunggu dan kematian pasca transplantasi dan manfaat
kelangsungan hidup transplantasi. Hepatologi 2009;50:400–6.
175. Aguilera V, Berenguer M, Rubin Adkk.Sirosis etiologi campuran (virus
hepatitis C dan alkohol): Hasil pasca transplantasi-Perbandingan dengan
sirosis terkait virus hepatitis C dan sirosis terkait alkohol. Transpl Hati
2009;15:79–87
176. Watt KD, Pedersen RA, Kremers WKdkk.Probabilitas jangka panjang dan
kematian dari keganasan de novo setelah transplantasi hati.
Gastroenterologi 2009;137:2010–7.
177. Schrem H, Kurok M, Kaltenborn Adkk.Insiden dan risiko jangka panjang
keganasan de novo setelah transplantasi hati dengan implikasi untuk
pencegahan dan deteksi. Transpl Hati 2013; 19:1252–61.
178. Chandok N, Watt KD. Beban keganasan de novo pada penerima
transplantasi hati. Transpl Hati 2012;18:1277–89.
179. Coordes A, Albers AE, Lenarz Mdkk.Insiden dan kelangsungan hidup jangka
panjang pasien dengan karsinoma kepala dan leher de novo setelah
transplantasi hati. Kepala Leher 2016;38:707–14.
180. Herrero JI, Pardo F, D'Avola Ddkk.Faktor risiko karsinoma paru-paru, kepala
dan leher, esofagus, dan ginjal dan saluran kemih setelah transplantasi
hati: efek penghentian merokok. Transpl Hati 2011;17:402–8.
The American Journal ofGASTROENTEROLOGI
181. Zhou J, Hu Z, Zhang Qdkk.Spektrum kanker de novo dan prediktor dalam
transplantasi hati: analisis registri ilmiah database penerima
transplantasi.... PLoS ONE (Sumber Daya Elektronik) 2016;11:e0155179.
182. Thimonier E, Guillaud O, Walter Tdkk.Konversi ke everolimus secara
dramatis meningkatkan prognosis keganasan de novo setelah
transplantasi hati untuk penyakit hati alkoholik. Transplantasi Clin
2014;28: 1339–48.
183. Dumortier J, Dharancy S, Cannesson Adkk.Sirosis alkoholik berulang pada
kekambuhan alkohol yang parah setelah transplantasi hati: komplikasi yang
sering dan serius. Am J Gastroenterol 2015;110:1160–6.quiz 1167
184. Erard-Poinsot D, Guillaud O, Hervieu Vdkk.Kekambuhan alkohol yang parah
setelah transplantasi hati: Apa konsekuensinya pada cangkok? Sebuah studi
berdasarkan analisis biopsi hati. Transpl Hati 2016; 22:773–84.
185. Farges O, Saliba F, Farhamant Hdkk.Insiden penolakan dan infeksi setelah
transplantasi hati sebagai fungsi dari penyakit primer: kemungkinan
pengaruh alkohol dan imunoglobulin poliklonal. Hepatologi
1996;23:240–8.
186. Mathurin P, Moreno C, Samuel Ddkk.Transplantasi hati dini untuk
hepatitis alkoholik berat. N Engl J Med 2011;365:1790–800.
187. Singal AK, Bashar H, Anand BSdkk.Hasil setelah transplantasi hati
untuk hepatitis alkoholik mirip dengan sirosis alkoholik: analisis
eksplorasi dari database UNOS. Hepatologi 2012;55:1398–405.
188. Im GY, Kim-Schluger L, Shenoy Adkk.Transplantasi hati dini untuk hepatitis
alkoholik parah di Amerika Serikat-pengalaman pusat tunggal.
Transplantasi Am J 2016;16:841–9.
189. Lee BP, Chen PH, Haugen Cdkk.Hasil tiga tahun dari program
percontohan transplantasi hati dini untuk hepatitis alkoholik parah. Ann
Surg 2016;8:8.
190. Hasanin M, Dubay DA, McGuire BMdkk.Transplantasi hati untuk
hepatitis alkoholik: survei pusat transplantasi hati. Transpl Hati
2015;21:1449–52.
191. Choudhary NS, Kumar N, Saigal Sdkk.Transplantasi hati untuk penyakit hati
terkait alkohol. J Clin Exp Hepatol 2016; 6:47–53
192. Stroh G, Rosell T, Dong Fudkk.Transplantasi hati dini untuk pasien dengan
hepatitis alkoholik akut: pandangan publik dan efek pada donasi organ.
Transplantasi Am J 2015;15:1598–604.
193. Gustot T, Maillart E, Bocci Mdkk.Aspergillosis invasif pada pasien dengan
hepatitis alkoholik berat. J Hepatol 2013;60:267–74.
JILID 113|FEBRUARI 2018www.nature.com/ajg