Journal Reading:

2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of

acute and chronic heart failure

Oleh: Internsip Pelabuhan Cirebon Periode November 2021 - Mei

2022
Pendahuluan
● Konsep terbaru pedoman ESC untuk diagnosis dan pengobatan acute and chronic heart failure
● Dari segi penegakan diagnosis, rekomendasi pengobatan terbaru, pencegahan dan monitoring,
rekomendasi manajemen pada pasien stadium lanjut.
● Prevalensi HF meningkat dengan cepat.
● Gagal jantung adalah penyakit yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang cukup besar
 mempengaruhi kualitas hidup.
● Tujuan dari pembaruan ESC : melengkapi ESC 2016 dengan data dari studi terbaru untuk terus
memberikan panduan praktis yang ringkas untuk mengelola pasien acute and chronic heart
failure
 Definisi
Gagal jantung bukanlah diagnosis patologis tunggal, tetapi sindrom klinis yang terdiri
dari gejala kardinal (misalnya sesak napas, pergelangan kaki. Pembengkakan, dan
kelelahan) yang mungkin disertai dengan tanda-tanda (misalnya meningkat tekanan
vena jugularis, berderak paru, dan periferedema). Hal ini disebabkan oleh kelainan
struktural dan / atau fungsional dari jantung yang menghasilkan tekanan intrakardiak
tinggi dan / atau curah jantung yang tidak memadai saat istirahat dan / atau selama
latihan.
● Identifikasi etiologi disfungsi jantung yang mendasarinya adalah wajib dalam
diagnosis HF karena patologi spesifik dapat menentukan perawatan selanjutnya.
Paling umum, HF adalah karena disfungsi miokard: baik sistolik, diastolik, atau
keduanya. Namun Patologi katup, perikardium, dan endokardium, dan kelainan
irama jantung dan konduksi juga dapat menyebabkan atau berkontribusi untuk
terjadinya heart failure
New York Heart Association ( NYHA)
klasifikasi Fungsional:
Class 1: Tidak ada keterbatasan aktivitas fisik.
Class 2: Sedikit keterbatasan fisik  membaik dengan istirahat, tetapi aktivitas sehari-
hari menimbulkan gejala HF
Class 3: Keterbatasan fisik yang jelas  membaik dengan istirahat, aktivitas ringan
menimbulkan gejala HF
Class 4: Tidak dapat melakukan pekerjaan tanpa gejala HF, atau Gejala HF meskipun
saat istirahat
Klasifikasi menurut ESC 2021
Epidemiology of heart failure

● Di negara-negara maju, insiden HF yang disesuaikan dengan usia mungkin jatuh,

mungkin mencerminkan manajemen penyakit CV yang lebih baik, tetapi karena
penuaan, insiden keseluruhan meningkat. Saat ini, kejadian HF di Eropa adalah
sekitar 3/1000 orang-tahun (semua kelompok usia) atau sekitar 5/1000 orang-
tahun pada orang dewasa.
● Prevalensi HF tampaknya 12% dari orang dewasa. Karena penelitian biasanya
hanya mencakup kasus HF yang diakui / didiagnosis, prevalensi sebenarnya
mungkin higher. Prevalensi meningkat seiring bertambahnya usia: dari sekitar 1%
untuk mereka yang berusia < 55 tahun hingga > 10% pada mereka yang berusia 70
tahun ke atas.
Etiologi Heart Failure
Key steps in the diagnosis of
chronic heart failure

● Diagnosis CHF membutuhkan adanya

gejala dan / atau tanda-tanda HF dan
bukti obyektif disfungsi jantung (Gambar
1).
● Gejala khas termasuk sesak napas,
kelelahan, dan pembengkakan
pergelangan kaki
● Menentukan etiologi dan
● memulai perawatan
Gejala dan tanda-
tanda tidak memiliki
akurasi yang cukup
untuk digunakan
Sendirian untuk
membuat diagnosis
HF
Tes diagnostik berikut direkomendasikan untuk penilaian
pasien dengan dugaan gagal jantung kronis.

● Elektrokardiogram (EKG). EKG normal membuat diagnosis HF tidak mungkin.

● Investigasi dasar seperti urea serum dan elektrolit, kreatinin, tes fungsi hati dan tiroid
dianjurkan untuk membedakan HF dari kondisi lain, untuk menyediakan prognostik
informasi.
● Echocardiography direkomendasikan sebagai penyelidikan utama untuk
● penilaian fungsi jantung
● X-ray dada dianjurkan untuk menyelidiki penyebab potensial lainnya. ,sesak napas
(misalnya penyakit paru). Hal ini juga dapat memberikan bukti yang mendukung HF
(cardiomegaly)
Heart failure with reduced ejection fraction

● Diagnosis HFrEF memerlukan adanya gejala dan / atau tanda-tanda HF dan

fraksi ejeksi berkurang (LVEF <_40%). Paling sering diperoleh dengan
ekokardiografi
Goals of pharmacotherapy for patients with heart failure with
reduced ejection fraction

Farmakoterapi adalah landasan pengobatan untuk HFrEF dan

harus dilaksanakan sebelum mempertimbangkan non-
farmakologis.
Ada tiga tujuan utama pengobatan untuk pasien dengan HFrEF:
● penurunan angka kematian,
● pencegahan rawat inap berulang karena memburuknya HF,
dan
● (iii) peningkatan status klinis.
Dosis obat dalam uji coba acak utama pada pasien dengan gagal jantung dengan fraksi
ejeksi berkurang
Perawatan farmakologis yang ditunjukkan pada pasien dengan gagal
jantung (NYHA kelas II-IV) dengan fraksi ejeksi berkurang (LVEF
<_40%)
Angiotensin-converting enzyme inhibitors
ACE-Is adalah kelas pertama obat yang terbukti mengurangi angka kematian dan
morbiditas pada pasien dengan HFrEF.Mereka juga telah ditunjukkan untuk
memperbaiki gejala. Mereka direkomendasikan untuk semua pasien kecuali
dikontraindikasikan atau tidak ditoleransi.
Beta-blocker
● Beta-blocker telah terbukti mengurangi mortalitas dan morbiditas dalam
pasien dengan HFrEF, selain pengobatan dengan ACE-I dan diuretik.
● ACE-I dan beta-blocker dapat dimulai bersama. Tidak ada bukti yang
mendukung inisiasi beta-blocker sebelum ACE-I dan sebaliknya.
Mineralocorticoid receptor
antagonists
● MRA memblokir reseptor yang mengikat aldosteron dan, dengan tingkat
afinitas yang berbeda. Eplerenone lebih spesifik untuk blokade aldosterone
● Perhatian harus dilakukan ketika MRA digunakan pada pasien dengan
gangguan fungsi ginjal dan pada mereka dengan konsentrasi kalium serum
> 5,0 mmol / L.
Obat lain yang bisa direkomendasikan atau untuk dipertimbangkan pada pasien dengan heart
failure with reduced ejection fraction
The diagnosis of heart failure with mildly reduced ejection
fraction
● Diagnosis HFmrEF memerlukan adanya gejala dan / atau Tanda-tanda HF, Kehadiran
NPs tinggi (BNP >_35 pg / mL atau NT-proBNP >_125 pg / mL) dan Bukti lainnya
Clinical characteristics of patients with heart failure with
mildly reduced ejection fraction

● . Pasien dengan HFmrEF memiliki rata-rata, gambaran yang Lebih mirip dengan
HFrEF daripada HFpEF, karena mereka lebih sering pria, lebih muda, dan lebih
cenderung memiliki CAD. (50-60%)
Treatments for patients with heart failure with mildly reduced ejection
fraction
ICD on HFmrEF
● Uji coba yang dilakukan lebih dari 20 tahun yang lalu menunjukkan
tidak ada manfaat dari implantasi ICD untuk pencegahan sekunder
untuk HFmrEF
Heart failure with preserved ejection fraction
● Diagnosis HFpEF tetap menantang. Beberapa kriteria diagnostic telah diusulkan oleh masyarakat
dan dalam uji klinis.260 Kriteria ini sangat bervariasi dalam kepekaan dan spesifisitas mereka
untuk mendiagnosis HFpEF. Baru-baru ini, dua algoritma berbasis skor (H2FPEF dan HFA-PEFF)
Telah diusulkan untuk membantu diagnosis Sedangkan generalisasi skor telah diuji dalam berbagai
uji coba dan observasional. Kohort, kinerja diagnostik mereka bervariasi.
Pendekatan diagnostik yang disederhanakan ini Harus mencakup hal-hal
berikut :
● Gejala dan tanda-tanda HF.
● LVEF >_50%.*
● Bukti obyektif kelainan struktural atau fungsional jantung yang konsisten
dengan adanya disfungsi diastolik LV / meningkatkan tekanan pengisian LV,
termasuk kenaikan NPs
Manajemen Tim Multidisiplin
dalam Pencegahan dan
Pengobatan Gagal Jantung
Kronis
 9.1 PENCEGAHAN GAGAL
JANTUNG
Edukasi mengenai faktor-faktor risiko munculnya
gagal jantung untuk mencegah terjadinya gagal
jantung perlu dilakukan pada setiap pemeriksaan
umum.
 9.2 Manajemen Multidisiplin pada Gagal
Jantung Kronik
9.2.1 Metode Perawatan

HF-MP (Heart Failure Management Programme) digunakan pada guideline

terdahulu sebagai strategi untuk mengurangi angka mortalitas dan perawatan
di rumah sakit.

HF-MP memberikan kemudahan dalam memberikan penelusuran, diagnosis

penyakit, terapi sesuai dengan evidence-based, dan follow up yang memadai.
HF-MP membutuhkan tim multidisiplin yang aktif dalam menggali keseluruhan
perjalanan penyakit Gagal Jantung (onset, masa kritis, masa stabil, dan masa
akhir penyakit)
Sehingga, HF-MP terus dikembangkan dengan terus menggali wawasan
lain agar program tersebut dapat lebih sempurna.

Model pendekatan yang dikembangkan berupa :

1. Pendekatan berbasis klinik (fasilitas kesehatan tingkat primer, sekunder,
maupun tersier.
2. Program bersifat home-based
3. Manajemen kasus, ataupun kombinasi diantara model-model yang lain.
Intervensi multidisiplin yang direkomendasikan pada manajemen gagal jantung kronik
9.3 Edukasi, Perawatan Pasien dan Nasihat
Gaya Hidup Pasien
Perawatan diri pasien yang memadai penting dalam manajemen Gagal jantung yang efektif
dan membiarkan pasien memahami hal-hal apa saja yang menguntungkan, dan dapat
membuat kesepakatan dalam pemantauan diri dan rencana manajemen.
 Pendekatan edukasi umum yang dapat digunakan berupa :
1. Menyediakan informasi dalam beberapa format yang dapat sesuai dengan jejang Pendidikan
dan pengetahuan pasien akan kesehatan. Pertimbangkan pendekatan dengan peran aktif dari
pasien dan anggota keluarga. Bila perlu perkuat informasi yang akan disampaikan beberapa kali
pada interval waktu tertentu.
2. Mengenali hambatan-hambatan yang akan timbul dalam komunikasi (bahasa, kemampuan
social, intelektual, ansietas/depresi, masalah dalam pendengaran ataupun penglihatan)
3. Merekomendasikan “Hfmatters.org”. Tawarkan bantuan apabila ada kesulitan yang berarti.
4. Menghimbau pasien agar untuk ditemani oleh anggota keluarga atau teman saat datang
konsultasi.
9.4 Rehabilitasi Aktivitas Fisik
● Terdapat bukti yang selaras bahwa pengkondisian fisik dengan berolahraga dapat
meningkatkan toleransi olahraga dan kualitas hidup yang berkaitan dengan kesehatan pada
pasien gagal jantung.

Clinical trials dan studi meta-

analisis pada pasien HFrEF
menunjukkan bahwa rehabilitasi
olahraga menunjukkan
peningkatan kapasitas aktivitas
fisik dan kualitas hidup.
9.5 Follow-up Gagal Jantung Kronik
9.5.1 Follow-up Umum
● Guideline ini merekomendasikan interval follow-up pasien tidak lebih dari 6 bulan untuk
memeriksa keluhan, denyut jantung, tekanan darah, darah lengkap, elektrolit, dan fungsi
ginjal.
● Pemeriksaan EKG harus dikerjakan setahun sekali untuk mendeteksi adanya pemanjangan
kompleks QRS pada pasien-pasien yang berpotensi mendapat terapi resinkronisasi jantung.
Selain itu penting juga deteksi adanya gangguan konduksi lain maupun AF.
● Echocardiography serial secara umum tidak perlu, namun dapat diulang bila terdapat
perburukan kondisi klinis pasien. Echocardiography juga dapat dilakukan 3-6 bulan setelah
optimisasi terapi standar pada HFrEF untuk menentukan kebutuhan akan obat-obatan yang
lebih baru ataupun peralatan yang lain.
9.5.2 Pemantauan Biomarker
Sampai saat ini, belum ada rekomendasi pemeriksan BNP atau NT-proBNP secara rutin sebagai
panduan titrasi terapi pada gagal jantung.
9.6 Telemonitor
● Telemonitor memudahkan pasien
untuk memberikan informasi
kesehatan secara digital dan jarak
jauh sehingga dapat mengoptimalkan
perawatan pasien.
● Data yang dapat diambil berupa
keluhan, berat badan, denyut
jantung, dan tekanan darah secara
berkala dan disimpan dalam catatan
medik elektronik, dapat digunakan
untuk mengatur terapi ataupun
perencanaan terapi lanjutan.
10. Gagal Jantung Lanjut
● 10.1 Epidemiologi, Diagnosis, dan Prognosis
Definisi Gagal Jantung Lanjut menurut kriteria HFA-ESC 2018 yaitu sebagai berikut.

Beberapa kriteria harus ada meskipun dengan pengobatan optimal :

1. Gejala gagal jantung yang berat dan menetap [NYHA kelas III (lanjut) atau IV]

2. Disfungsi jantung berat yang didefinisikan setidaknya satu dari beberapa hal sebagai berikut.
• LVEF ≤30%
• Gagal jantung kanan terisolasi (ARVC)
• Abnormalitas katup berat non-operable
• Abnormalitas kongenital berat non-operable
• Nilai BNP atau NT-proBNP yang tetap tinggi dan disfungsi diastolic ventrikel kiri atau abnormalitas structural
(menurut definisi HFpEF)
3. Episode kongesti paru ataupun sistemik yang membutuhkan diuretic intravena dosis tinggi (atau kombinasi diuretic)
atau episode low output yang membutuhkan inotropic atau obat-obatan vasoaktif atau aritmia malignan yang
membuat >1 rawat inap dalam 12 bulan.
4. Kapasitas aktivitas fisik yang sangat menurun dengan ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas fisik atau hasil
test jalan 6 menit yang rendah (<300 m) atau pVO 2 <12mL/kg/min atau <50% predicted value, yang diperkirakan
berasal dari jantung
Deskripsi Profil Gagal Jantung Lanjut
menurut IRMACS
10.2 Manajemen
10.2.1 Terapi Farmakologis dan Terapi Pengganti Ginjal
● Pemberian inotropic dapat memperbaiki parameter hemodinamik, menurunkan kongesti,
meningkatkan cardiac output, dan memperbaiki perfusi perifer.
● Penggunaan inotropic intermiten jangka panjang dapat dipertimbangkan pada pasien rawat
jalan untuk memperbaiki kelas fungsional dan kualitas hidup.
● Pada pasien gagal jantung lanjut kadang dikarakteristikkan dengan adanya disfungsi ginjal dan
resistensi loop diuretic. Pemberian loop diuretic dua dosis diperbolehkan pada pemberian
pertama, diikuti dengan seiring dengan pemberian thiazid atau metolazone. Bila gagal, dapat
dipertimbangkan terapi penggantian ginjal.
 10.2.2 Support Sirkulasi Mekanik (SSM)
SSM dapat meningkatkan kelangsungan hidup dan menurunkan gejala pasien dengan gagal
jantung lanjut. Penggunaan SSM dapat dipertimbangkan pada scenario lain sesuai dengan
table berikut.
10.2.3. Suport Sirkulasi Mekanik Jangka Pendek
● SSM Jangka pendek diindikasikan pada hipoperfusi organ perifer dan hipoksia pada konteks
syok kardiogenik.
● Tujuan : memberikan support pada sistem saraf pusat dan perfusi organ, untuk
mengembalikan kondisi asidosis dan kegagalan multi-organ hingga output pasien lebih baik,
transisi pada fasilitas SSM yang lebih baik atau transplantasi jantung, atau untuk
pendekatan paliatif.

10.2.4 Support Sirkulasi Mekanik (SSM) Jangka Panjang

● SSM Jangka Panjang diindikasikan pada pasien dengan terapi yang insufisien atau Ketika
SSM jangka pendek tidak menunjukkan perbaikan, memperpanjang hidup dan
meningkatkan kualitas hidup, atau agar pasien tetap hidup hingga transplantasi (bridge to
transplantation, BTT), atau terdapat kontraindikasi pada transplantasi jantung (bridge to
candidacy, BTC), atau sebagai tujuan terapi (destination therapy, DT).
Kriteria Pasien yang
dapat dilakukan
pemasangan LVAD
10.2.3 Transplantasi Jantung
● Merupakan baku emas pengobatan Gagal Jantung apabila tidak didapatkan kontraindikasi,
dengan 1 tahun survival rate pasca transplantasi sekitar 90% dengan median survival 12.5
tahun.
● Transplantasi jantung dapat meningkatkan kualitas hidup dan status fungsional, walaupun
pada alas an tertentu presentasi pasien yang dapat kembali bekerja lebih rendah dari yang
diperkirakan.
Indikasi dan Kontraindikasi Transplantasi jantung
Indikasi Kontraindikasi
Gagal Jantung lanjut Infeksi aktif
Tidak ada pilihan terapi lain, kecuali untuk LVAD Penyakit cerebrovascular dan ateri perifer berat
sebagai BTT
Hipertensi pulmonal yang irreversible dengan terapi
farmakologis
Keganasan dengan prognosis yang buruk
Disfungsi liver irreversible (sirosis) atau disfungsi ginjal
irreversible. Pertimbangkan kombinasi transplantasi jantung-
liver atau jantung-ginjal
Penyakit sistemik dengan keterlibatan multiorgan
Komorbid lain yang berat dengan prognosis yang buruk

IMT >35 kg/m2 sebelum transplantasi

Konsumsi alcohol dan narkoba
Ketidakstabilan psikologis yang memberatkan follow-up dan
pengobatan intensif setelah transplantasi jantung

Suport social yang kurang memadai

 Rekomendasi tatalaksana
pasien dengan gagal jantung
lanjut
10.2.4 Kontrol Gejala dan End-life Care
● Perawatan paliatif dan end-life care pasien dengan gagal jantung lanjut memerlukan
pendekatan berbasis tim. Perawatan tersebut diketahui dapat menurunkan angka perawatan
di Rumah Sakit dan mempengaruhi kualitas hidup.
● Pengkajian gejala harus dilakukan secara regular, dapat menggunakan Numeric Rating Scale,
Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) or ESAS HF, atau Integrated Palliative care
Outcome Scale.
● Hal-hal yang perlu dipertimbangkan pada perawatan pasien dengan gagal jantung lanjut pada
tingkat akhir
● Komponen Pelayanan Paliatif pada pasien Gagal Jantung lanjut
Pengobatan terhadap gejala dapat dipertimbangkan dan termasuk
dapat intervensi tambahan untuk mencapai terapi medis yang optimal
yaitu : napas  dosis opioid ulangan dapat dipertimbangkan untuk mengurangi dyspneu.
● Sesak
Awasi adanya efek samping terhadap opioid berupa konstipasi, nauseam retensi urin, dan
perubahan status mentalis. Pengobatan lini kedua dapat menggunakan benzodiazepine.
Dapat pula dengan menaikkan konsentasi oksigen inspirasi.
● Nyeri  manajemen non-farmakologi dapat membantu. Pemberian opioid, oxycodone,
hydromorphone, dan fentanyl secara umum aman dipakai sebagai pilihan dan dapat diberikan
secara oral, intravena, ataupun transdermal.
● Ansietas dan depresi  penanganan konvensional yang adekuat perlu diberikan kepada
pasien.
ACUTE HEART
FAILURE (AHF)
Definisi AHF

AHF didefinisikan sebagai awitan gejala dan tanda gagal jantung yang muncul
secara cepat dan gradual (bertahap), dimana gejala dan tanda HF yang terjadi
cukup berat >> pasien mencari pertolongan medis segera.
● Acute Decompenasted HF (ADHF) : AHF yang terjadi pada pasien yang
sebelumnya sudah memiliki riwayat HF . Terjadi pada 50-70% kasus AHF.
● De Novo HF : AHF yang terjadi pada pasien yang sebelumnya tidak memiliki
riwayat HF sehingga AHF saat ini merupakan manifestasi pertama dari HF
Presentasi Klinis AHF
DIAGNOSIS AHF
KOMORBID HEART
FAILURE
 Komorbid Kardiovaskular
1. Aritmia dan Gangguan Konduksi
a. Atrial FIbrilasi
b. Aritmia Ventrikular
c. Bradikardia simptomatik, pauase dan blok atrioventirkular
2. SIndroma Koroner Kronik (CCS) >> CAD
3. Valvular Heart Disease

a. Stenosis Aorta
b. Regurgitasi Aorta
c. Regurgitasi Mitral
d. Regurgitasi Trikuspid
4. Hipertensi
5. Stroke
Atrial Fibrilasi

● Atrial Fibrilasi (AF) dan HF seringkali muncul bersamaan

● AF dapat menyebabkan dan memicu eksaserbasi HF, begitu pula sebaliknya,
melalui mekanisme remodelling struktur jantung, aktivasi sistem neurohormonal,
dan ganggan rate LV.
● AF yang pada perkembangannya menyebabkan HF (takikardiomiopati) memiliki
perjalanan klinis yang lebih baik dibandingkan penyebab HF lainnya.
● Sedangkan pada pasien HF kronik yang pada perjalananya mengalami AF,
memiliki prognosis yang lebih buruk (meningkatkan risiko stroke dan mortalitas)
Manajemen pasien HF dengan konkomitan AF meliputi
• identifikasi dan terapi kemungkinan penyebab atau triger AF
(hipertiroidisme, imbalans elektrolit, hipertensi tak terkontrol, gangguan
katup mitral, dan infeksi.
• Manajemen HF : Untuk mengatasi kongesti yang terjadi akibat AF,
dapat diatasi dengan pemberian diuretik. AF dapat menurunkan manfaat
penggunaan beta bloker dan ivabradine. Beberapa terapi yang dapat
menurunkan risiko AF diantaranya adalah ACE- I dan CRT
• Pencegahan emboli : Bila tidak Kontraindikasi, pemberian antikoagulan
(DOAC/ direct acting anticoagulant) jangka panjang direkomendasikan
pada pasien HF dengan AF paroksismal, persisten, atau permanen,
kecuali pada pasien dengan stenosis mitral sedang atau berat atau
menggunakan katup jantung prostetik. Jika teradpat kontraindikasi
antikoagulan dapat digunakan LA appendage closure.
• Rate Control :bertujuan untuk memperlambat laju kontraksi AF. Dapat
digunakan beta bolker pada pasien HFrEF. Jika HR masih tinggi, dapat
diberikan digoksin atau digitoksin (atau ketika Beta Bloker KI). Pada
pasien HF NYHA Grade IV atau hemodinamik tidak stabil dapat
diberikan Amiodaron IV. Pada pasien HFpREF dapat diberikan beta
bolker atau digoxin (efektivitas hampir sama).
• Rythm Control : Kardioversi elektrik (defibrilator) direkomendasikan
pada pasien AHF dengan rapid rate ventricle dan hemodinamik tidak
stabil. Pada pasien HF dengan AF dan hemodinamik stabil , kontrol
irama dapat dilakukan kardioversi kimiawi dengan pemberian
amiodarone IV.
Aritmia Ventrikel

● Aritmia ventrikel dapat menjadi komplikasi HF, namun dalam beberapa kasus dapat juga
menyebabkan HF.
● Manjamen awal : koreksi presipitan potensial (gangguan elektrolit, hipo/hiperglikemia,
dan obat pro-aritmia) dan optimalisasi terapi HF.
● Amiodaron efektif untuk supresi aritmia ventrikel
● Pada pasien PVC (kontraksi ventrikel prematur) >> dapat diberikan amiodaron
● Abalsi radiofrekuensi dapat menjadi pilihan karena dapat meningkatkan fungsi LV.
Bradikardia Simptomatik, Pauses dan Blok Atrioventrikular

● Indikasi penggunaan pacemaker pada pasien HF dan penyakit

kardiovaskular lainnya tidak berbeda.
● Pasien HFrEF yang sering membutuhkan pacing ventrikel adalah AV
Blok atau Slow AF
● Pada pasien dengan disfungsi sistolit, CRT merupakah pilihan yang
lebih baik dibandingkan pacemaker
Sindrom Koroner Kronik (CCS)
● CAD merupakan penyebab tersering HF
● Semua pasien HF, secara seksama, perlu dilakukan evaluasi untuk
menilai gejala dan tanda sindrom koroner kronik (Riwayat perjalanan
kilinis pasien, riwayat keluarga, pemeriksaan fisik, EKG, dan
pemeriksaan Radiologi, bahkan angiografi koroner pun dapat
dipertimbangkan)
● Terapi farmakologis : Beta Bloker (pada pasien HFrEF dan CAD).
Ivabradine merupakan alternatif beta bloker jika KI atau tambahan
terapi antiangina ketika HR >=70 bpm. Obat anti-angina lain (amlodipin,
felodipine, nicorancil, ranolazine, dan nitrat) juga efektif meredakan
simptom. Sedangkan diltiazem dan verapamil dapat meningkatkan
event related HF pada pasien HFrEF dan dikontraindikasikan.
● Pemberian trimetazidine memiliki manfaat tambahan seperti
meningkatkan fungsi LV dan kapasitas olahraga. Trimetazidine dapat
dipertimbangkan pemberiannya disamping beta bolker dengan/tanpa
ivabradine.
● Revaskularisasi miokardium : bukti ilmiah masih terbatas. CABG masih
menjadi pilihan spertama dalam trategi revaskularisasi. Revaskularisasi
dilakukan untuk meredakan simptom angina persisten pada pasien
HFrEF, CCS, dan secara anatomis arteri koroner suitable untuk
revaskularisasi. PCI merupakan strategi revaskularisasi alternatif
disamping CABG
 Kelainan Katup Jantung
Stenosis Stenosis aorta dapat memperburuk HF akibat
Aorta peningkatan afterload LV yang pada akhirnya
menyebabkan hipertrofi dan remodelling LV. Kondisi ini
memiliki prognosis yang sangat buruk.
Pilihan Terapi : TAVI (Transcatheter aortic valve
impantation), SAVR (Surgical Aortic Valve Repalcement)
SAVR direkomendasikan untuk pasien usia <75 tahun dan
risiko operasi rendah (skor STS-PRM dan EuroSCORE II <4%)
TAVI direkomendasikan untuk pasien uia >75 tahun atau
pasien dengn risiko operasi tinggi/prohibitive (STS-PROM score
atau EuroScore II >8%)

Regurgitasi Disebabkan oleh abnormalitas apparatus valve dan Operasi repiar katup direkomendasikan pada pasien MR berat
mitral primer dapat menyebabkan HF dan HF simptomatik. Jika operasi kontraindikasi/risiko tinggi
maka dapat dipilih percutaneous repair

regurgitasi SMR paling sering terjadi akibat gangguan pada vetrikel Percutaneous edge-to-edge mitral vavlve repair dapat menjadi
mitral kiri. Dapat juga disebabkan oleh karena pembesaran pilihan pada pasie yang tidak memenuhi syarat operasi dn
sekunder annulus mitral akibat dilatasi atrium kiri tidak membutuhkan revaskularisasi koroner
Sedangknpad pasien HF dengan regurgitasi mitral sekunder
berat dan CAD yang membutuhkan revskularisasi, CABG dan
operasi katup mitral dapat dipertimbangkan

Regurgitsi regurgitasi aorta berat dapat menyebabkan dilatasi LV Terapi medis dapat memperbaiki gejala HF pada pasie
aorta progresif, disfungsi, HF, dan prognosis yang buruk. regurgitasi aorta : inhibitor RAAS.
Operasi katup aorta direkomendsikan pada paien dengan
regurgitasi aorta berat

Regurgitasi merupakan konsekuensi dari disfungsi ventriken kanan Manajemen HF dengan TR :

trikuspid (TR) dan HF. - Terapi medis : diuretik, antagonis neurohormonal
- Terapi transkateter dan operasi katup trikuspid
HF - Hipertensi
● Hipertensi arterial merupakan risiko utama munculnya HF. Sekitar 2/3 pasien dengan HF
memiliki riwayat hipertensi sebelumnya.
● Medikasi yang direkomendasikan yaitu antagonist neurohormonal dan diuretik.
● Modifikasi lifestyle : penurunan BB, restriksi garam, dan meningkatkan aktivitas fisik.
● Amlodipin dan felodipin dinilai aman pada pasien HF tanpa tanda overload cairan
● Non-dihidropiridin CCB (verapamil, diltiazem) pemberiannya dikontraindikasikan.
● Golonga alfa blocker tidak memiliki efek survival sehingga tidak diindikasikan
● Pada pasien HFpEF obat antihipertensi yang direkomendasikan yaitu ACE-I, ARB, Beta Blocker,
CCB, diuretik
● Target tekanan darah pada pasien HFrEF maupun HFpEF tidak dapat dipastikan. Oleh karena
itu target BP didasarkan pada usia pasien dan komorbid lain (DM, CKD, CAD, valvular heart
disease, dan stroke)
HF - Stroke
● HF dan stroke seringkali terjadi bersamaan karena faktor risiko dan mekanismeya yang saling
tumpang tindih
● Pasien dengan stroke dengan HF memiliki mortalitas yang lebih tinggi, defisit neurologis yag lebih
berat, dan waktu rawat inap yang lebih lama dibandingkan pasien non-HF
● Demikian pula pasien HF dengan stroke memiliki motralitas yang lebih tinggi dibandingkan pasien
tanpa stroke
● Strategi terapi antitrombotik pada pasien HF masuh kontroversial
● Berdasarkan uji WARCEF (Warfarin and Aspirin in Reduced Cardiac Ejection Fraction), warfarin dapat
menurunkan risiko stroke iskemik dibandingkan aspirin, namun meningkatkan risiko perdarahan
● Pemberian rivaroxaban 2x2,5 mg juga tidak berpengaruh pada mortalitas dan rawat inap pasien HF.
Namun rivaroxaban dosis rendah dapat dipertimbangkan pada pasien dengan sindrom koroner
kronik, penyakit arteri perifer, risiko tinggi stroke, dan tidak ada risiko perdarahan mayor.
● Pasien dengan trombus intraventriular yang tampak atau dengan risiko trombus tinggi (misal pada
pasien riwayat emboli perifer) harus dipertimbangkan untuk pemberian antikoagulasi
Komorbid Non-Kardiovaskular
• Diabetes
• Tiroid disorder
• Obesitas
• Fraility, C.achexia, Sarkopenia
• Defisiensi Besi dan Anemia
• Disfungsi Ginjal
• Imbalans Elektrolit : Hipokalemia, hiperkelamia,
hiponatremia, hipokloremia
• Penyakit Paru, Sleep-Disordered Breathing
• Hiperlipidemia dan Lipid-modifying therapy
• Gout Arthritis
• Disfungsi Ereksi
• Depresi
• Kanker
• Infeksi
HF-Diabetes • SGLT2 inhibitor (canaglifozin, dapaglifozin, empaglifozin, ertuglifozine, sotaglifozine>>
mencegah HF, CV death, dan perburukan fungsi ginjal
• Metformin masih aman digunakan pada pasien HF, dibandingkan insulin dan SU (kecuali
GFR <39 ml/min/1,73 m2
• Insulin merupakan hormon yang bersifat sodium-retaining >> eksaserbasi retensi cairan.
Jika terpaksa digunakan perlu dimonitor perburukan HF
• SU tidak direkomendasikan
• TZD >> kontraindikasi (retensi air dan natrium)

HF-Gangguan Tiroid • Pemeriksaan fungsi tiroid direkomendasikan pada semua pasien HF (hipo/hipertiroid)
karena dapat menyebabkan atau memicu terjadinya HF
• Tatalaksana gangguan tiroid harus sesuai dengan general endocrine guideline dengan
target kadar TSH 7-10 mIU/L

HF-Obesitas • Obesitas merupakan faktor risiko hipertensi, CAD, dan HF. Restriksi kalori dan latihan fisik
bermanfaat untuk tatalaksana pasien HF dengan Obesitas
Fraility, Cachexia, • fraility adaah kondis dinamis multidimensi, tidak bergantung pada usia, yang
dan Sarcopenia membuat seorang individu leih rentn terhdap stressor. Pasien HF 6x lebih mudh
untuk terjadi fraility, sebaliknya individu frail (rentan) pun memiliki risiko HF yang
lebih tinggi. Taalaksana fraility pada pasn HF bersifat multifaktorial, meliputi
rehabilitsi fisik dengan latihan fisik, suplemetasi nutrisi.
• Cachexia : sindroma metabolik kompleks yang terkait dengan penyait yang
menasarinya dan ditandai ngan hilangnya massa otot dengan/tanpa massa lemak.
Gambaran klinis utamanya adalah penurunan BB (bebas eema 12 bulan) >5%. Kaena
berkatanjuga dengan penyakit kronis lainnya, seperti kanker, maka penyebab no-
kardiak pada cachexia pun harus selalu diselidiki.
• Sarcopenia : rendanya masa otot disertai dengan penurunan fungsi, kekuatan, dan
performans otot. Sarkopenia ditemukan pada 20-50% pasien dengn HFrEF dan seirng
dikaitkan dengan fraiity dan peningkatan mobiditas serta mortlita.

Anemia dan • Anemia : Hb <12 (pr), Hb <13 (lk)

defisiensi besi • Defisiensi besi pada HF : serum ferritin <100 ng/mL atau 100-299 mg/mL dengan
saturasi trasnferin (TSAT) < 20%
• Tatalaksana defisiensi besi: suplementasi besi intravena dengan ferric
cacrboxymaltose pada pasien simptomatik dengan LVEF <45%
Disfungsi Ginjal • CKD dan HF seringkali muncul bersamaan, karena faktor risiko yang sama (DM atau
hipertensi). CKD dapat memperburuk fungsi CV >> hipertensi dan kalsifikasi vaskular.
• HF juga dapat memperburuk fungsi jantung melalui efek neurohormonal dan aktivasi
inflamasi, meningkatkan venous preassure, dan hipoperfusi.
• Obat-obatan RAA inhibitor (ACE-, ARBI), ARNI dan SGLT2 inhibitor dapat menurunkn
fungsi ginjal yang bersifat trnsent, sehingga obat-obatan ini dapat tetap diberikn seama
sCr menigkat <50% baseline (<3mg/dL), atau penurunan eGFR tidak lebi dari 10% dari
baseline (>25 mL/min.1,73 m2

Imbalans elektrolit : • Hipokalemia (K<3,5 mmol/L) dan tejadi pada >50% pasien HF. Seringnya terjadi setelah
hipokalemia, pemberian loop diuretik dan diuretik thiazid >> pembean RAAS inhibitor, diuretik
hiperakleia, hemat kalium, dan suplemen kaium.
hiponatremia, • Hiperklemia (K >5 mmol/L). Teradi akibat konsumsi RAAS inhibitor, CKD, dan
hipokloremia peningkatan absorpsi >> Calcium carbonat dan/atau Natium bicarbonat, insulin denga
atau tanpa glukos, agonis adrenoreseptor (salbutamol), loop diuretik
• Hiponatremia (Na<136 mmol?L) dan terjadi pada30% pasien HF. Hiponatremia berat
dapat menyebabkan simptom neurologis (kejang, deirum) akibat edema serebri >>
Saline hipertonis
• Hipokloremia (Cl <96 mmol?L) prediktor kua dan independent mortalitas pada pasie
akut maupun kronik HF >> carbonic anhydrse inhibitor (acetzolamide)
Lung Disease, Sleep- • PPOK terjadi pada sekitar 20% pasien HF. Tatalaksana HF secara umum dapat
Disordered Breathing ditoleransi kondisi PPOK. beta Blocker dapat memperburuk fugsi paru, namun
tidak dikontraindikasika baik untuk pasien COPD maupun asma berdasarkan
GOLD dan GINA
• Sleep-disorderd breathing terjadi pada lebih dari 1/3 pasien HF dan lebih
sering terjadi pada pasien AHF. Hipoxemia nokturnal dapat diatasi dengan
suplementasi oksigen nokturnal, continous positive airwat preassure, bilebel
positive airway preassure, dan adaptive seroventilation.
Hiperlipidemia dan • Berdasarkan bukti saat ini, pemberian statin secara rutin pada pasien HF
Lipid-modifying tanpa indikasi lain penggunaannya (misal, CAD) tidak direkomendasikan.
therapy Namun pada pasien yang sebelumnya sudah rutin mengkonsumsi statin, tidak
terdapat bukti bahaya sehingga dapat dilanjutkan.
Gout dan Arthritis • Hiperurisemia umum dijumpai pada pasien CHF dengan prevalensi >50%.
Terjadi akibat terapi diuretik. Allopurinol merupakan terapi lini pertama yang
direkomendasikan untuk menurunkan asam urat pada pasien HF tanpa
kontraindikasi.
• Arthritis merupakan komorbid yang umumnya dijumpai pada pasien HF. Obat
NSAID merupakan kontraindikasi relatif pada pasien HF karena dapat memicu
acute dekompensaction HF.
Disfungsi Ereksi Terjadi pada sekitar 50% pasien diatas usia 60 tahun dan meningkat 81% pada
pasien jantung. Obat-obatan diuretik dan beta blocker dinilai menyebabkan
terjadinya disfungsi ereksi. Pengobatan dengan phosphodiesterase type 5
inhibitors dinilai aman untuk mengobati disfungsi ereksi pada pasien HF

Depresi Terjadi pada 20% pasien HF, dan lebih banyak terjadi pada wanita dibandingkan
pria. Masih belum ada konsensus untuk menentukan terapi terbaik pada pasien
HF dengan depreesi. Intervensi psikososial dan SSRI dapat menjadi pilihan terapi.
Namun, TCA harus dihindari karena dapat menyebabkan hipotsi, memburuknya
HF, dan aritmia.
Kanker HF dapat muncul pada pasien kanker sebagai hasil dari interaksi terapi anti-
cancer, cancer itu sendiri, dan latar belakang kardiovaskular pasien (faktor risiko
dan penyakit CV yang sudah ada sebelumnya). Tataaksana pada pasien kanker
dengan risiko tinggi kardiotoksisitas lebih baik dilakukan oleh kardiologist yang
berpengalaman dibidg cardio-oncology. Terapi dengan ACE-I dan Beta Blocker
(Carvedilol) dapat dipertimbangkan untuk pasien HF-kanker.
Infeksi Pasien HF memiliki risiko infeksi yang lebih tinggi dan memiliki outcome yang
lebih buruk apabila terinfeksi. Obat-obatan seperti beta bloker, ACE-I, ARB atau
ARNI, MRA, dan SGLT2 inhibtor tetap dilanjutkan pada pasien CHF jika BP dan
kondisi hemodinamik memungkinkan, dengan tetap mempertimbangkan interaksi
obat.
Kondisi Khusus

● Kehamilan
● Kardiomiopati
● Left Ventricular Non-Compaction
● Atrial Disease
● Miokarditis
● Amiloidosis
● Iron Overload Cardiomyopathy
● Adult Congenital Hear Disease
HF - Kehamilan
Kardiomiopati
● Kelainan miokard yang bersifat non-sikemik akibat adanya kelainan struktural/fungsional
diluar PJK, hipertensi, penyakit katup, dan penyakit jantung koroner.
● Etiologi : inherited (genetik/familial) dan/atau didapat
Left Ventricular Non-Compaction (LVNC)
● Kardiomiopati kongenital yang sangat langka dengan karakteristik trabekulasi
endomiokardial.
● Terjadi akibat mutasi gen MYH7 atau MYBPC3
● LVNC tidak diobati sebagai entitas penyakit yang terpisah, tetapi sebagai presentasi langka
yang terpisah dari kerentanan genetik kardiomiopati hipertrofi atau kardiomiopati dilatasi
Atrial Disease
● Terminologi lain : atrial failure, myopathy
● Definisi : kompleks perubahan struktural, elektrofisiologis, dan fungsional subklinis
yang mempengaruhi atrium yang berpotensi menghasilkan konsekuensi klinis.
● Diagnosis : echocardiography 2 dan 3 dimensi, CT dan CMR untuk menilai ukuran dan
fungsi jantung
● Target terapi adalah untuk mencegah terjadinya AF, tromboemboli sistemik, dan
kemungkinan HFpEF. Karena atrial disease muncul sebagai progresivitas dari AF dan
HF, DM, hipertensi, obesitas, merokok, dan physical inactivity
Miokarditis
● Kontribusi miokarditis >> HF bervariasi sekitar 0,5% hingga 4%
TATALAKSANA HF-MIOKARDITIS
HF-AMYLOIDOSIS
IRON OVERLOAD CARDIOMIOPATHY
(IOCM)
● Pada kondisi iron overload, iron binding capacity transferin menjadi jenuh sehingga
besi tidak terikat oleh transferin dan masuk ke dalam kardiomiosit menyebabkan
kerusakan jantung oksidatif. Pada akhirnya dapat menyebabkan kardiomiopati dengan
fenotip restriktif atau dilatasi.
● Pencegahan IOCM dapat diperoleh dengan terapi kelasi besi, diantaranya yaitu dengan
deferoxamine, deferiprone, dan deferasirox
● Sedangkan IOCM yang sudah terjadi dapat pulih sepenuhnya dengan intensifikasi dan
kombinasi terapi kelasi besi
Adult Congenital Heart Disease (ACHD)
● HF merupakan problem umum yang mengenai 20-50% populasi pasien ACHD
● ACHD berbeda dengan non-congenital (acquired heart disease) karena kainan
jantung disebabkan oleh adanya mutasi genetik.
TERIMA
KASIH