Presentasi Kasus

Diare Cair Akut et causa Virus dengan Dehidrasi

Tak Berat, Status Gizi Baik

Oleh:
Revania Radina Thirza G4A018080

PEMBIMBING: Dr. dr. Qodri Santosa, M. Si. Med,

Sp.A
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN | UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2019

1
 Identitas Pasien

Nama : An. N Z
Usia : 1 tahun 3 bukan 3 hari (lahir 23 Mei 2018)
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Banjaranyar RT 03/ RW 03 Sokaraja
Tanggal masuk RSMS :25 Agustus 2019 pukul WIB 18:30
Tanggal masuk Aster : 25 Agustus 2019 pukul WIB 21:00
Tanggal periksa : 25 Agustus 2019 pukul WIB 19:00
 ALLOANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : BAB cair

Keluhan Tambahan : muntah, lemas, dan nafsu makan turun

HMRS (25/08/19)

Pasien BAB cair sejak pagi hari, yaitu pukul 05:00, dengan konsistensi cair. ampas (+) sedikit,
volume sedang, warna kuning kehijauan, bau asam, darah (-), lendir (-), nyemprot (+). BAB cair
sebanyak 7x hingga pasien datang ke IGD RSMS. Keluhan disertai muntah berisi makanan setiap pasien
selesai makan yang didahului dengan rasa mual sebanyak 7x. Pada siang hari, pasien tampak lemas,
rewel, dan nafsu makan turun. Nafsu minum pasien baik dan pasien tampak kehausan. BAK (+)
volume sedikit dan warna kuning pekat. Demam (-). Sehari sebelumnya, pasien mengkonsumsi kue
yang juga dikonsumsi kakak dan nenek pasien.
Pasien sempat dibawa ke bidan desa sekitar pukul 11:00 dan diberi obat puyer, antibiotik, dan
antidiare. Setelah mengkonsumsi obat, keluhan pasien belum membaik. Pasien tampak semakin lemas
dan rewel. Pasien dibawa ke IGD RSMS pukul 18:30.
 ALLOANAMNESIS

• Riwayat Penyakit Keluarga yang • Riwayat Penyakit Keluarga/

diturunkan Teman/ Tetangga Pasien yang
ditularkan
– Riwayat Alergi (-) – BAB cair (+) nenek pasien, sejak
pagi hari
ALLOANAMNESIS
Genogram

50 th 67 th 59 th

28 tahun 32 th 25 tahun

Keterangan :
31 tahun 27 tahun
Laki-laki
55 th
Perempuan
Diare
5 tahun
1 tahun 3 bulan
Pasien
meninggal
 ALLOANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan
– Riwayat BAB cair (-) – Rumah ukuran 4x13 m, ditinggali 5
orang. Pasien tidur di kamar orang tua.
– Jarak antar rumah dekat
– Kamar mandi 1, di dalam rumah.
– Sumber air minum --> air sumur yang di
masak
– Sumber air untuk MCK --> air sumur
– Jarak sumur dan septic tank >10 m
– Pendapatan sekitar 2.500.000
Kesimpulan : Kesan sosial ekonomi dan lingkungan cukup
 ALLOANAMNESIS
Riwayat Pribadi

Antenatal Natal Postnatal

• Ibu G2P1A0 usia 27 th, • Lahir spontan di • Rawat inap (-)
UK 37 minggu puskesmas, dibantu oleh • Riwayat trauma (-)
• ANC rutin di puskesmas bidan, pasien langsung • Riwayat ikterik (-)
dan posyandu menangis • Riwayat sianosis (-)
• Infeksi masa kehamilan • sianosis (-)
tidak diketahui, diare • BBL 3100 gr
lama (-), batuk lama (-), • PB 47 cm
demam lama (-) • SMK
• Anemia (-)
• Trauma (-)

Kesimpulan : Riwayat antenatal, natal dan post natal baik

ALLOANAMNESIS
Riwayat Makanan

 0-6 bulan : ASI Eksklusif setiap 1-2 jam sekali selama 15-30 menit
 6 bulan - sekarang (1 tahun 3 bulan)
6-9 bulan : ASI + MPASI berupa nasi, sayur sop, daging ayam atau telur.
Sebanyak 2-3x sehari. Tekstur lumat
9-12 bulan : ASI + MPASI nasi, sayur sop, daging atau telur. Sebanyak 2-3 x
sehari. Dsiertai makanan selingan, berupa biskiat 1-2 x sehari. Tekstur kasar
> 12 bulan : ASI + MPASI jenis makanan sama dengan makanan keluarga.
Makan sebanyak 3x sehari.

Kesimpulan:
Kualitas baik
Kuantitas baik
 ALLOANAMNESIS
Riwayat Perkembangan Diare Akut ec. Bakteri Tanpa Dehidrasi, Rhinofaringitis Akut

MOTORIK HALUS MOTORIK KASAR BAHASA SOSIAL

1 bln : menatap ibu 2 bln : mengangkat 1 bln : mengeluarkan 1 bln : tersenyum

3 bln : berusaha meraih kepala suara 3 bulan : tertawa
benda 3 bulan :menggerakan 3 bln : mengoceh spontan 6 bln : tersenyum
6 bln : memasukan kepala 8 bln : menirukan bunyi saat melihat
benda ke mulut 6 bln : meraih benda 12 bln : tirukan kata benda
9 bln ; meraih benda 8 bln : tengkurap dan sederhana menarik
kecil merangkak 12 bulan :
12 bulan : 12 bulan : berdiri mengenal
menggenggam anggota
benda kecil keluarga

Kesimpulan:
Perkembangan motorik halus, motorik kasar, bahasa dan sosial sesuai usia
ALLOANAMNESIS
Vaksinasi
VAKSINASI DASAR ULANGAN

JENIS USIA TEMPAT USIA TEMPAT

BCG 0 puskesmas - -

DPT-HIB 2, 3, 4 bukan puskesmas - -

POLIO 0, 2, 3, 4 bulan puskesmas - -

Kesimpulan:
HEPATITIS B 0, 2, 3, 4 bulan puskesmas - - Imunisasi dasar
dilakukan lengkap
sesuai usia
CAMPAK 9 bulan puskesmas - -
 ANAMNESIS SISTEM Diare Akut ec. Bakteri Tanpa Dehidrasi, Rhinofaringitis Akut

o Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan

o Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan
o Sistem Saraf : Tidak ada keluhan
o Sistem GIT : BAB cair (+) 7 x cair, kuning kehijauan,
nyemprot, bau asam, mual muntah (+) 7x
o Sistem Urogenital : BAK (+) sedikit, kuning pekat
o Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan
o Sistem Integumentum : Tidak ada keluhan
FAKTOR RISIKO
(yang berhubungan dengan penyakit yang diduga)

o Konsumsi kue bolu sehari sebelumnya bersama dengan nenek dan kakak -->
nenek BAB cair (+)
o Sumber air minum --> air sumur yang dimasak
KESIMPULAN
Berdasarkan anamnesis, penyakit yang mungkin diderita

Diare cair akut ec infeksi virus

Dehidrasi tidak berat
Status gizi baik

13
 Pemeriksaan Fisik Umum

Kesan Umum : tampak lemas kadang rewel, Antropometri

kesadaran compos mentis, kesan gizi baik • Usia 1 tahun 3 bulan
• BB = 8,5 kg
Tanda Vital • PB = 75 cm
• WAZ = -2.18 (BB kurang)
Nadi : 128x/menit, reguler, isi dan • HAZ = -1.57 (Perawakan normal)
tegangan cukup • WHZ = - 1.625 (Status gizi baik)
Pernapasan : 32x/menit
Kesimpulan:
Suhu : 36.7 o C per axiller
Status Gizi Baik

14
 Status Generalis
Kepala : mesocephal. LK 47 cm, bentuk simetris
Rambut : hitam, distribusi rata, tidak mudah
dicabut
Sutura : menutup
Wajah : dismorfik -, hipertelorisme -
Mata : cekung -/-, Konjungtiva anemis -/-, Sklera
Ikterik -/-, air mata +/+
Hidung : nafas cuping hidung -/-, discharge -/-
Mulut dan Tenggorokan : mukosa basah +, faring
hiperemis -
Telinga : normotia, discharge -/-, hiperemis -/-
Leher : KGB tidak teraba pembesaran, deviasi
trakhea -
Thorax : Gerak simetris +/+, retraksi (-)
Cor: S1>S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : SD Vesikuler +/+, RBK (-/-), RBH (-/-),
Wheezing (-)
Abdomen : abdomen cembung, distensi (-), BU (+)
meningkat, perkusi hipertimpani, NT (-), Turgor <1 s
Hepar/lien: Tidak teraba pembesaran
Anus : Hiperemis (-)
Genitalia : laki-laki, testis +/+, fimosis -
Punggung : Deformitas (-)
Pemeriksaan ekstremitas
AH +/+/+/+, sianosis -/-/-/-, CRT <2s
18
Anggota Gerak
Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan bebas bebas bebas bebas
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Tonus Normo tonus Normo tonus Normo tonus Normo tonus
Ref.fisiologis Sulit dinilai Sulit dinilai Patella (+) N Patella (+) N

Ref. Patologis negatif negatif negatif negatif

Klonus - -
Tanda meningeal Kaku kuduk (-), Brudzinsky sign I-IV (-), Kernig sign (-)
Sensibilitas Normal Normal Normal Normal
Akral hangat hangat hangat hangat
CRT < 2 detik

19
 Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap 11/08/19 Hitung jenis 05/08/19 20.20 WIB
o Basofil : 0.2 (0-1)
o Hemoglobin : 11.0 g/dL (9.2-13.6) o Eosinofil : 0.3 L (1-5)
o Leukosit : 11.440 /mm3 (5500-15500) o Batang : 0.3 L (0-8)
o Hematokrit : 35 % (30-46) o Segmen : 78.2 H (17-60)
o Limfosit : 12.4 L (20-70)
o Eritrosit : 4.7 juta/mm3 (2.8-4.8) o Monosit : 8.6 H (1-6)
o Trombosit : 367.000/mm3 (217000-497000)
o MCV : 75.3 fL (81-121)
o MCH : 23.4 pg/cell (24-36)
o MCHC : 31.1 % (26-34)
o RDW : 16.6 H (11.5-14.5)

Kesimpulan: Hitung jenis Shift to the Right

20

Anamnesis
• BAB cair (+) 7x, konsistensi cair, volume
sedang, warna kuning kehijauan, bau asam,
ampas (+) sedikit, nyemprot (+).
• Keluhan disertai mual muntah (+) 7x setelah
makan, berisi makanan. Nafsu makan turun.
• Nafsu minum baik dan tampak haus. Lemas
(+). BAK (+) sedikit, warna kuning pekat.
Demam (-).
• Faktor risiko : Sehari sebelumnya pasien
mengkonsumsi kue bolu bersama dengan
kakak dan neneknya; BAB cair (+) nenek
pasien.
Resume
Pemeriksaan Fisik
• Tanda vital normal
• Status gizi baik
• Keadaan umum : tampak lemas kadang rewel,
compos mentis, kesan gizi baik
• Mata cekung -/-, air mata +/+
• Mukosa bibir dan mulut basah
• Abdomen : cembung, distensi (-), BU (+) meningkat,
perkusi hipertimpani, NT (-), turgor kulit < 1 detik
• Genitalia : jenis kelamin laki-laki, fimosis (-)
• Ekstremitas : akral hangat +/+/+/+, CRT < 2 detik
• Anus : hiperemis -
Penunjang
Hitung jenis shift to the right
 Daftar Masalah
Sindrom I
Anamnesis
• BAB cair (+) 7x, konsistensi cair, volume Pemeriksaan Fisik
sedang, warna kuning kehijauan, bau asam, • Kesan Umum : tampak lemas, kadang rewel,
ampas (+) sedikit, nyemprot (+). kesadaran apatis, kesan gizi kurang baik
• Keluhan disertai mual muntah (+) 7x setelah • Abdomen : cembung, distensi (-), BU (+) meningkat,
makan, berisi makanan. Nafsu makan turun. perkusi hipertimpani, NT (-), turgor kulit < 1 detik
• Nafsu minum baik dan tampak haus. Lemas • Anus : hiperemis (-)
(+). BAK (+) sedikit, warna kuning pekat.
Demam (-).
• Faktor risiko : Sehari sebelumnya pasien
Penunjang
mengkonsumsi kue bolu bersama dengan
hitung jenis leukosit Shift to the right
kakak dan neneknya; BAB cair (+) nenek
pasien.

23
 Daftar Masalah
Sindrom II

Pemeriksaan Fisik
Antropometri
• Usia 1 tahun 3 bulan
• BB = 8,5 kg
• PB = 75 cm
• WAZ = -2.18 (BB kurang)
• HAZ = -1.57 (Perawakan normal)
• WHZ = - 1.625 (Status gizi baik)

23
 Diagnosis

Diagnosis Banding Diagnosis Kerja

Sindrom I
• Diare cair akut et causa infeksi virus
• Diare cair akut et causa intoleransi
laktosa
• Diare cair akut et causa infeksi bakteri
Diare Cair Akut et causa infeksi virus
disertai dehidrasi tak berat
Status Gizi Baik

Sindrom II
• Status gizi baik

Medikamentosa
KC: 850 cc/hari
IVFD RL 650 cc selama 2,5 jam --> lanjut
maintenance KAEN 3B 9 tpm makro
Inj. ondanstetron 3 x 1 mg i.v k/p
PO Zinc syr 1x 1 cth (20 mg/5cc)
PO Paracetamol syr 3 x 1 cth k/p demam
Tatalaksana
Diet
• ASI ad lib tetap diberikan, usahakan jangan
minum susu formula untuk memperoleh
nutrisi maksimal dari ASI.
• Diet makanan lunak dengan nutrisi yang
cukup dan seimbang. Makan dengan porsi
sedikit, tapi sering.
26
 Tatalaksana

Edukasi
• Menjelaskan penyakit diare dan kemungkinan penyebab
• Menjelaskan sumber penurlaran diare ( 4f : food, finger, fly, feces)
• Menjelaskan faktor risiko diare pada pasien ini
• Menganjurkan orang tua dan orang rumah untuk mencuci tangan menggunakan sabun
sebelum makan, memasak, sesudah BAK dan BAB.
• Menganjurkan penyediaan air minum yang bersih
• Menjelaskan tanda dehidrasi pada anak akibat diare dan penanganan yang dapat
dilakukan

26
Usulan Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan Feses Rutin

• Pemeriksaan Urin rutin
• Pemeriksaan elektrolit darah

Monitoring Prognosis

• Monitoring keadaan umum, tanda vital • Ad vitam : Ad bonam

• Monitoringtanda dehidrasi • Ad sanationam : Ad bonam
• Monitoring keadaan klinis pasien • Ad fungsionam : Ad bonam
TERIMA KASIH