JOURNAL READING
MENAJEMEN FARMAKOLOGI
KELEBIHAN CAIRAN
PEMBIMBING :
dr. Saut Hutasoit, Sp.An (K)
Oleh :
Harmocho Situmorang
Masdiwani Simanjntak
Mega Oktavia Sianturi
Shendra Tarigan
PENDAHULUAN
 Standar pengobatan untuk pasien hipotensi dengan perfusi jaringan yang buruk adalah resusitasi volume yang cepat; di
beberapa kejadian, seperti syok septik, ini dilakukan dengan target titik akhir yang diarahkan pada tujuan dalam waktu 6
jam setelah penyajian. pasien yang sakit kritis sering terjadi , atau berisiko, akumulasi cairan positif sebagai efek samping
 Beberapa studi observasional menunjukkan hubungan independen yang kuat dengan peningkatan akumulasi cairan dan hasil
yang buruk pada anak -anak dan orang dewasa, meskipun penting untuk dicatat bahwa tidak ada penelitian yang secara
langsung menunjukkan bahwa kelebihan cairan (FO) menyebabkan hasil yang buruk. Awalnya, ini sebagai pengamatan
pada kumpulan anak-anak sakit kritis yang menerima terapi pengganti fungsi ginjal (CRRT). Akumulasi cairan positif atau
%FO paling sering dinormalisasi untuk pasien berat badan menggunakan rumus berikut:

 Sementara rumus ini memberikan penilaian yang layak dan mudah menilai relatif FO, kami mengingatkan bahwa
keterbatasan yang melekat termasuk kurangnya penggabungan kehilangan yang tak terlihat dan kehilangan karena luka,
dan juga hilangnya massa yang dalam pada pasien yang telah mengalami perpanjangan rawat inap di unit perawatan intensif
(ICU).
 Namun demikian, pengalaman yang dilakukan dokter spesialis anak mengungkapkan bahwa 0,10-20% FO pada inisiasi
CRRT memberikan tiga sampai delapan kali lipat peningkatan kemungkinan kematian, setelah penyesuaian untuk keparahan
penyakit, kegagalan multi-organ (MOF), dan usia (dari bayi hingga dewasa muda).
 Laporan terbanyak, termasuk 297 pasien dari Prospective Pediatric CRRT Registry Group, menunjukkan >20% FO
diberikan lebih besar rasio odds (OR) untuk kematian daripada kehadiran MOF atau diagnosis onkologis pada inisiasi
CRRT.Menariknya,penelitian baru-baru ini menemukan bahwa peningkatan %FO dikaitkan dengan memburuknya indeks
oksigenasi pada anak-anak yang tidak menerima CRRT. Secara kolektif, data pediatrik ini memberikan bukti pengamatan
untuk mendukung pencegahan >15–20% FO pada anak yang sakit kritis.
 Data dari penelitian orang dewasa menghasilkan hasil yang serupa. Program Multi Center untuk Meningkatkan
Perawatan Penyakit Ginjal Akut pengalaman menunjukkan hubungan antara kematian dan >10% akumulasi cairan pada
inisiasi RRT. Pengamatan Data dari 212 pasien dewasa dengan sepsis dapat bertahan hidup pada pasien yang menerima
resusitasi cairan awal yang memadai dan manajemen cairan konservatif akhir (didefinisikan sebagai bahkan hingga
keseimbangan cairan negatif selama dua hari berturut-turut).
 Meskipun tidak dilaporkan oleh penulis, perhitungan %FO dari data laporan mengungkapkan 19,6% FO tidak dapat
bertahan vs 10,1% dapat bertahan hidup .Data ini mendukung strategi manajemen cairan yang bertujuan untuk
mencegah akumulasi cairan. Uji Coba Perawatan Cairan Dan Kateter (FACTT) membandingkan perbandingan yang
ketat ditentukan dari strategi manajemen cairan liberal vs konservatif, menggunakan pembatasan cairan dan diuretik
untuk mempertahankan tekanan vena sentral yang lebih rendah dan PCWP pada kelompok konservatif pada orang
dewasa dengan sindrom distres pernapasan akut (ARDS).
 Strategi manajemen konservatif menyebabkan hari penggunaan ventilator lebih sedikit, dan analisis post hoc
menyarankan keseimbangan cairan negatif yang diinduksi diuretik dapat meningkatkan kelangsungan hidup1 pada
pasien dengan AKI. Dengan demikian, manajemen cairan farmakologis dapat meningkatkan hasil pada sakit kritis
melalui pengurangan akumulasi cairan yang berlebihan.
 Tujuan dari makalah ini adalah untuk memberikan panduan untukmanajemen cairan farmakologis aktif pada pasien
dengan, atau berisiko,keseimbangan cairan positif yang signifikan secara klinis baik dari resusitasi untuk syok
hipovolemik atau gagal jantung dekompensasi akut (ADHF).Kami mengembangkan alasan untuk target manajemen
cairan farmakologi (pencegahan akumulasi cairan yang memburuk, pencapaian keseimbangan cairan negatif bersih
yang lambat vs cepat) dalam konteks fase penyakit kritis yang disediakan dalam 12 makalah Inisiatif Kualitas Dialisis
Akut (ADQI) . Dalam semua kasus, manajemen cairan farmakologis aktif harus dikaitkan dengan hasil yang berpusat
pada pasien.
METODE
 Pertemuan Ilmiah ADQI ke-12 tentang Terapi Cairan yang mengumpulkan para ahli tentang topik ini, termasuk ahli nefrologi, intensivist, dokter anak, dokter darurat, ahli
psikologi, dan ahli epidemiologi. Laporan ini adalah hasil dari analisis Delphi yang dimodifikasi yang dibentuk oleh Kelompok Kerja ADQI. Metode Delphi adalah proses
yang terstruktur dan terstandarisasi untuk mengumpulkan, meringkas, dan menyebarkan pengetahuan dari sekelompok ahli yang berfokus pada masalah atau tugas
tertentu.
 Penjelasan rinci tentang metodologi ADQI tersedia di: www.adqi.net.Sebelum pertemuan, subkelompok kerja pada topik Manajemen Cairan Farmakologis
mengembangkan daftar pertanyaan dan tujuan awal,membahas tiga tema besar: kapan manajemen cairan farmakologis harus dimulai; apa mekanisme optimal untuk
memantau lintasan manajemen cairan farmakologis; apa target ideal (titik akhir) untuk menghentikan pengeluaran cairan farmakologis.
 Pencarian literatur dilakukan dengan menggunakan database MEDLINE(melalui antarmuka PubMED), menggunakan dua tema pencarian yang luas: (i) 'keseimbangan
cairan', 'kelebihan cairan', 'akumulasi cairan' dan(2) 'resusitasi', 'syok' , 'cedera ginjal akut', dan 'gagal jantung'.
Indikasi untuk menghindari manajemen cairan
farmakologi aktif

Awal manajemen farmakologi

klinis menentukan uji coba berfungsi sebagai tindakan
manajemen farmakologi sementara, pasien dengan FO
pembuangan cairan sesuai simtomatik selain AKI berat
atau seharusnya yang ditandai dengan indikasi
konvensional yang bersamaan
dihindari/ditinggalkan untuk inisiasi RRT (yaitu
lebih awal dan hiperkalemia, uremia,
pembuangan cairan asidosis) /dengan komplikasi
ekstrakorporeal dengan FO yang mengancam jiwa dan
RRT terorganisir. probabilitas rendah tanggapan
segera terhadap manajemen
farmakologi harus segera
dirujuk untuk RRT.
 Tepat waktu, rujukan RRT pada
pasien sakit kritis dengan AKI
kemungkinan sumber bias
penting dalam hubungan antara
terapi diuretik. Penggunaan
diuretik dikaitkan dengan
peningkatan risiko kematian dan
tidak pulihnya fungsi ginjal
dalam penelitian studi kohort
yang membahas pasien sakit
kritis dengan AKI. Hasil yang
buruk terlihat di antara
subkelompok pasien yang paling
tidak responsif terhadap terapi
diuretik, yang didefinisikan
sebagai rasio dosis furosemide
harian yang setara dengan
keluaran urin, sedangkan pasien
yang responsif terhadap diuretik
menunjukkan hasil yang setara
dengan pasien yang tidak
terpapar diuretik.
percobaan manajemen
farmakologis untuk menentukan
respon fisiologis (misalnya output
urin) tidak boleh menunda terapi
definitif dengan RRT. Untuk
menginformasikan lebih baik
tentang kemungkinan respons
yang memadai terhadap tantangan
diuretik, Pasien dengan AKI
stadium awal (KDIGO stadium I
atau II) diberikan furosemide
dosis tunggal (1-1,5 mg kg) untuk
mengevaluasi responsivitas
sebagai pengganti keparahan AKI
dan untuk memprediksi
perburukan AKI (KDIGO stadium
III). Pasien dengan keluaran urin,
200 ml dalam 2 jam setelah
furosemide memiliki
kemungkinan lebih tinggi untuk
memperburuk AKI (sensitivitas
87%; spesifisitas 84%).
Indikasi untuk memulai manajemen cairan
farmakologis
Fase awal penyelamatan dan
optimalisasi fisiologis, penilaian
keseimbangan cairan harian dan
toleransi akumulasi cairan harus
dilakukan. Keseimbangan cairan
positif dan beberapa akumulasi
terjadi selama fase ini, tetapi
akumulasi cairan yang berlebihan
berkontribusi pada hasil yang
lebih buruk, di berbagai
pengaturan klinis, terutama pada
AKI. Keseimbangan cairan
semakin dikenal sebagai 'tanda
vital' pelengkap atau 'biomarker'
penyakit kritis.
Pemuatan, akumulasi, dan pembuangan, merupakan
konsep pasang surut dalam manajemen cairan. Ini
mewakili fase resusutasi, dimana variabilitas yang
diamati antara pasien dalam keseimbangan cairan
adalah proses dinamis dan tidak akan selalu
mengikuti pola temporal atau skala waktu yang tetap.
Sementara dinamisme ini menciptakan tantangan
untuk menentukan apakah dan kapan manajemen
cairan farmakologis diindikasikan, dengan tidak
adanya komplikasi yang mengancam jiwa yang
disebabkan oleh FO, pengeluaran cairan farmakologi
dilakukan. diindikasikan ketika akumulasi cairan
berkontribusi atau mungkin berkontribusi pada
morbiditas pasien
 pengeluaran cairan farmakologi dilakukan paling sering,
pada fase stabilisasi atau penurunan setelah resusitasi
akut. Yang penting, pada semua pasien yang berisiko atau
menderita akumulasi cairan yang berlebihan, manajemen
cairan akan dilakukan dengan meminimalkan semua terapi
cairan nonesensial bersamaan dengan melalui
pengurangan cairan farmakologi aktif. Pengurangan cairan
aktif lebih mungkin diberikan pada pasien yang telah
mencapai stabilitas hemodinamik.

beberapa penelitian mengevaluasi strategi manajemen cairan pasca-resusitasi pada

penyakit kritis, dan tidak ada penelitian yang secara khusus mengevaluasi waktu atau
pemicu optimal untuk pengenalan terapi farmakologi untuk memandu pengeluaran
cairan aktif pada penyakit kritis untuk pasien dengan AKI yang kapasitasnya untuk
mengekskresikan cairan dan zat terlarut terganggu. dengan pengecualian uji coba
FACTT dan percobaan terpilih dari rejimen cairan perioperatif konservatif, 30 Studi
belum mengevaluasi secara prospektif parameter klinis, fisiologis, biokimia, dan
kerusakan spesifik organ yang optimal untuk memandu inisiasi dan penghentian
pembuangan cairan farmakologis aktif, atau menggambarkan hubungan temporal antara
pembuangan cairan aktif dan fungsi organ, efek samping, dan bertahan hidup. Ini
mewakili kesenjangan pengetahuan utama dalam pemahaman tentang mengelola cairan
secara optimal dalam fase pemulihan penyakit kritis. Studi klinis yang inovatif mulai
mengintegrasikan biomarker diagnostik dan kerusakan organ baru untuk memandu
pengambilan keputusan klinis dan memandu strategi terapeutik.
0
Pengelolaan Aktif Lintasan
cairan (farmakologi)
 Selama bertahun-tahun, salah satu
pertanyaan terbesar dalam perawatan
pasien kritis adalah 'bagaimana
memberi caira ? Tetapi yang tidak
kalah penting yaitu, pertanyaan
bagaimana membuang cairan ?

Jawaban atas pertanyaan diatas, tidak hanya

tergantung pada alasan masuk ICU (yaitu trauma,
sepsis, pembedahan) tetapi juga menurut beberapa
fase dari manajemen cairan (Resusitasi, rumatan,
dan penggantian cairan )
Skanario 1
Keseimbangan cairan dapat meningkat dikarenakan
manajemen cairan (Resusitasi, rumatan, dan penggantian
cairan ) hingga mencapai volume cairan tubuh normal
(euvolemia).

Skanario 2:
Pada situasi tertentu misalnya ADHF (Acute
Decompensated heart failure ) keseimbangan cairan dapat
tercapai bila manajemen cairan pada penggantian cairan
dilakukan dengan cepat.

Skanario 3 :
Tetapi tidak selamanya menajemen keseimbangan cairan
berhasil adakalanya gagal.
Pembuangan cairan dengan diuretik harus dipertimbangkan sebagai
tindakan sementara yang harus dihentikan jika tujuan tercapai atau
terjadi kegagalan. Kegagalan tidak hanya karena ketidak efektifan
diuretik dalam menghasilkan keseimbangan cairan, tetapi juga oleh
terjadinya peristiwa yang merugikan (di mana pengeluaran cairan
dengan diuretik tidak aman lagi)
Dalam Contoh 1, seorang pasien yang dirawat dengan syok septik sekunder
akibat pneumonia yang didapat dari komunitas telah menerima resusitasi
volume besar selama fase resusitasi. Pada hari ke 3, pasien tidak
menggunakan vasopresor, dan secara klinis kelebihan beban (cairan), sangat
bergantung pada ventilator, dan klinisi menentukan bahwa pengurangan
cairan dapat meningkatkan oksigenasi. Pengurangan cairan 1 liter dalam 24
jam ditetapkan sebagai target, dan juga titik akhir yang aman. Selama 24 jam
berikutnya, tujuan pengurangan cairan tidak tercapai, tetapi titik akhir
keamanan stabil; oleh karena itu, keputusannya adalah
melanjutkan/meningkatkan diuretik.
Contoh 2, seorang pasien yang dirawat pasca darurat perbaikan aneurisma
aorta, saat ini hari ke-5 di ICU. Pada hari ke- pasien mengalami d abdominal
compartment syndrome dengan gagal ginjal dan membutuhkan laparotomi
darurat. Pasien tidak pernah menerima RRT, dan fungsi ginjal mulai kembali
pulih. Pada fase resusitasi dari kedua operasi darurat, pasien menerima cairan
dalam jumlah besar dan sekarang kelebihan beban (cairan) secara klinis;,
dokter juga prihatin tentang ileus yang tidak sembuh-sembuh. Pengurangan
cairan tercapai selama 24 jam berikutnya, tetapi edema tidak teratasi.
Peningkatan kreatinin berada di atas titik akhir aman; oleh karena itu,
keputusannya adalah menghentikan diuretik.
Tingkat perubahan keseimbangan
cairan juga dapat membantu untuk
menunjukkan kelanjutan, penghentian,
atau kegagalan terapi dengan
farmakologi
0
UKURAN FARMAKOLOGI
UNTUK MENGATUR
CAIRAN PLASMA
 Tekanan onkotik rendah pada pasien kritis dengan sepsis, inflamasi, dan HF
meningkatkan hormon angiotensin II, hormon simpatis,
vasopressin mengarahkan ke retensi natrium, menurunnya efektivitas
diuretik. Oleh karena itu menjaga tekanan onkotik tetap normal adalah hal
yang sangat penting untuk memperoleh homeostasis yang normal dan
mengoptimalkan efektivitas diuretik. Plasma albumin berkontribusi penting
terhadap tekanan onkotik plasma, karenanya, hipoalbuminemia membatasi
efektivitas diuretik
Loop Diuretik
• Dasar untuk Loop diuretik dalam pengobatan AKI terletak pada studi
eksperimental menggunakan furosemide untuk mengurangi konsumsi oksigen
dengan memblokir NaK.2Cl co-transporter di ascending. Di wilayah ini, ada
keseimbangan yang halus antara suplai dan permintaan oksigen dan furosemide
mengurangi tidak hanya kerusakan morfologis dan biokimia pada ekstremitas
asenden yang tebal tetapi juga di segmen S3 tubulus proksimal. Furosemide dosis
tinggi bila diberikan kepada pasien dengan AKI yang membutuhkan dialisis
meningkatkan keluaran urin tetapi tidak mempengaruhi pemulihan ginja
• Furosemide dapat diberikan baik sebagai bolus atau sebagai infus kontinu.
Pemberian furosemide intermiten dapat menyebabkan interval di mana
konsentrasi obat mungkin subterapeutik; infus kontinu menghilangkan periode
retensi natrium kompensas
• Penggunaan diuretik kronis dapat menyebabkan perubahan kompensasi yang
dapat membatasi kemanjurannya, termasuk peningkatan aktivitas renin plasma,
stimulasi sistem saraf simpatik, dan perubahan adaptif dalam struktur dan fungsi
nefron distal karena peningkatan beban natrium distal yang diinduksi diuretik
Perfusi Ginjal
(Dopamin dan Fenoldopam

• Metode farmakologis untuk meningkatkan perfusi ginjal terutama mengandalkan agen inotropik
dan vasoaktif. Dopamin merangsanga-, b-reseptor adrenergik, dan reseptor dopaminergik yang
meningkatkan perfusi splanknikus dan ginjal. Meskipun dopamin dosis rendah telah terbukti
memperburuk perfusi ginjal seperti yang dinilai oleh indeks resisten ginjal pada pasien sakit kritis
dengan cedera ginjal akut,58mungkin memiliki efek menguntungkan pada pasien dengan sindrom
kardiorenal
• Phenoldopam adalah agonis reseptor dopamin A1 selektif yang efeknya mungkin memiliki potensi
penting pada pasien sakit kritis. Pada pasien yang menerima kontras iv, fenoldopam meningkatkan
aliran darah ginjal dibandingkan dengan baseline sebesar 15,8%, sedangkan salin 0,45%
mengurangi aliran darah ginjal sebesar 33,2%, meskipun tidak ada efek pada kejadian
radiocontrastinduced nephropathy (RCIN)
Natriuretik dan akuaretika
● Natriuretik

○ Nesiritide, peptida natriuretik tipe B manusia rekombinan, menghasilkan efek vasodilatasi

dan disetujui untuk pengobatan pereda gejala ADHF. Karena efek natriuretik pada manusia
normal,63 64nesiritide dianggap meningkatkan keluaran urin pada pasien dengan gagal
jantung.
● Akuaretika

○ Kadar vasopresin meningkat secara tidak tepat pada pasien gagal jantung dan memainkan peran
kunci dalam memediasi retensi air melalui aksinya pada reseptor tubulus V2. Penemuan antagonis
molekul kecil telah membuka pilihan terapi tambahan untuk pengobatan gagal jantung
MAULIATE GODANG
 THANKS!
Do you have any questions?

youremail@freepik.com
+91 620 421 838
yourcompany.com

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by

Flaticon, infographics & images by Freepik

Please keep this slide for attribution