Abstrak: Krisis adrenal adalah keadaan darurat akut yang mengancam jiwa yang

berkontribusi menuju akses kematian yang dilaporkan pada pasien dengan insufisiensi

adrenal. Timbulnya krisis adrenal diperkirakan 8 per 100 pasien tahun pada pasien dengan

insufisiensi adrenal. Pasien dengan Krisis adrenal muncul secara sistemik dengan tanda

dan gejala nonspesifik yang sering kali menyebabkan salah diagnosis dan pengobatan

tertunda. Krisis adrenal mungkin merupakan presentasi pertama dari

insufisiensi adrenal atau dapat terjadi pada pasien yang mendapat terapi glukokortikoid

terapi pengganti. Infeksi adalah faktor pencetus utama, tetapi penyebab lainnya

termasuk stres fisik seperti prosedur pembedahan atau trauma, lupa atau berhenti

terapi glukokortikoid, aktivitas fisik yang diucapkan, dan stres psikologis. Darurat

pengobatan melibatkan pengenalan segera dan pemberian hidrokortison parenteral,

rehidrasi dan penatalaksanaan kelainan elektrolit. Pencegahan berpusat di sekitar pasien

pendidikan. Semua pasien harus dididik tentang dosis stres dan glukokortikoid parenteral

administrasi. Mereka harus membawa kartu peringatan ketergantungan steroid dan

memakai peringatan medis

gelang atau identifikasi serupa. Meski banyak perbaikan dalam manajemen pasien

dengan ketidakcukupan adrenal, krisis adrenal terus terjadi dan merupakan sumber utama

morbiditas, mortalitas dan distress untuk pasien. Peningkatan pendidikan pasien dan dokter

dan

langkah-langkah untuk memfasilitasi administrasi sendiri hidrokortison parenteral dalam

krisis yang akan datang

pusat pengelolaan acara yang mengancam jiwa ini.

Kekurangan hormon steroid yang disintesis dan disekresikan oleh kelenjar adrenal terkait

dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Tiga kelas hormon steroid diproduksi oleh

korteks adrenal setelah penyerapan kolesterol prekursor dari plasma: mineralokortikoid,

glukokortikoid dan steroid seks. Mineralokortikoid (aldosteron dan deoksikortikosteron) disekresikan
jumlah rendah (100–150μg aldosteron / hari) darizona glomerulosa. Sekresi Aldosteron adalah

terutama di bawah kendali sistem renin-angiotensin-aldosteron dan aksinya mengarah ke

peningkatan serapan natrium di ginjal bagian distal tubulus setelah mengikat mineralokortikoid

reseptor. Glukokortikoid (kortisol dan kortikosteron) disekresikan dalam jumlah yang lebih besar (10-
15mg kortisol / hari) 1,2 dari zona fasciculata masuk respons terhadap stimulasi oleh
adrenokortikotrofik hormon (ACTH) dan memiliki efek yang luas dimediasi oleh reseptor
glukokortikoid.

Insufisiensi adrenal primer (PAI) disebabkan oleh

1. gangguan fungsi kelenjar adrenal

sendiri, paling sering disebabkan oleh adrenalitis yang dimediasi oleh autoimun, infeksi atau karena
bawaan lahir

2. gangguan produksi kortisol adrenal pada hiperplasia adrenal kongenital.

3 Adrenal sekunder insufisiensi (SAI) disebabkan oleh gangguan pada

sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal dengan stimulasi kelenjar adrenal yang tidak mencukupi

karena sekresi atau sintesis ACTH yang tidak memadai.

Ini sering disebabkan oleh penyakit hipofisis /tumor atau pengobatan selanjutnya termasuk operasi
dan radioterapi.

4 Namun, kronis pengobatan glukokortikoid eksogen juga bisa merusak regulasi hipofisis dari
produksi kortisol, sering disebut insufisiensi adrenal tersier (Tabel 1). Pengobatan adrenal
konvensional

insufisiensi Adrenal (AI) melibatkan terapi penggantian glukokortikoid seumur hidup.

Perbedaan antara PAI dan SAI sangat penting karena memungkinkan dokter untuk menargetkan
terapi pada defisiensi terkait. Di PAI, semua hormon steroid disintesis oleh kelenjar adrenal yang
kekurangan (aldosteron, kortisol dan steroid seks) sedangkan pada Hanya hormon SAI yang sebagian
besar dikendalikan oleh ACTH (kortisol dan steroid seks)

defisien, bagaimanapun, penggantian aldosteron tidak diperlukan karena dikendalikan oleh sistem
renin-angiotensin-aldosteron.

Prinsip-prinsip manajemen krisis adrenal

serupa pada pasien anak-anak dan dewasa,

namun tantangan yang berbeda ada untuk populasi anak termasuk tingkat hipoglikemia yang lebih
tinggi, dosis berdasarkan berat badan dan kesulitan akses intravena. Ulasan ini berfokus pada
manajemen dan pencegahan krisis adrenal di pasien dewasa.

Morbiditas dan mortalitas pada AI

Ini menjadi semakin jelas bahwa, bahkan di pasien dengan AI yang diobati, terus ada morbiditas
yang signifikan dan harapan hidup yang berkurang
Data terbaru dari Adrenal Eropa

Registri Ketidakcukupan (termasuk PAI dan Pasien SAI) menemukan penyebab utama kematian
pada pasien dengan AI adalah penyakit kardiovaskular (35%) dan infeksi (15%), mendukung
sebelumnya data registri untuk pasien dengan PAI.9,10 The Studi EU-AIRE melaporkan kematian
1,5% untuk pasien dengan SAI. Pada pasien dengan SAI yang meninggal, 11,1 krisis adrenal per 100
tahun pasien dilaporkan, secara signifikan lebih tinggi dari yang telah dilaporkan dalam kohort lain
pasien dengan SAI.Selain itu, pasien dengan SAI yang meninggal tetap aktif dosis harian rata-rata
yang lebih tinggi dari hidrokortison (24.0 ± 7,6 versus 19,3 ± 5,7mg, p = 0,002), yang mungkin
mencerminkan respon dokter untuk diulang krisis adrenal, dengan peningkatan dosis terapi
glukokortikoid dalam upaya mencegah kekambuhan krisis adrenal.

Krisis adrenal sering kali menjadi presentasi pertama AI yang tidak terdiagnosis. Dalam studi cross-
sectional pasien PAI dan SAI, hanya 50% pasien

didiagnosis dalam 6 bulan pertama setelah timbulnya gejala, dengan 20% pasien melaporkan gejala
selama lebih dari 5 tahun sebelum diagnosis.13 Demikian pula, dalam sebuah penelitian besar di
Norwegia, sekitar 40% pasien dengan Addison penyakit memiliki keterlambatan diagnosis lebih dari

6 bulan sejak timbulnya gejala, dengan 64% dari pasien didiagnosis hanya setelah akut masuk rumah
sakit.14 Penundaan ini dalam pendirian diagnosis, dikaitkan dengan kelangkaan relatif kondisi dan
nonspesifikasinya gejala yang muncul, meningkatkan risiko komplikasi yang berpotensi mematikan.

Epidemiologi krisis adrenal Literatur yang tersedia melaporkan prevalensi krisis adrenal mulai dari
5,2 hingga 8,3 per 100 pasien tahun.12,15 Insiden krisis adrenal muncul meningkat seiring
bertambahnya usia dengan satu studi melaporkan tingkat penerimaan 24,3 per juta per tahun di
pasien berusia 60-69 tahun.16 Sebuah survei pos lebih dari 1000 pasien dengan PAI dari empat
negara melaporkan frekuensi tahunan 8% dari krisis adrenal.17 Frekuensi yang lebih tinggi diamati
pada mereka pasien dengan kondisi kesehatan yang bersamaan seperti itu sebagai diabetes tipe 1
dan tipe 2, asma dan kegagalan ovarium prematur.17 Dalam studi prospektif tentang lebih dari 400
pasien dengan AI, Hahner dan rekan melaporkan 8,3 krisis adrenal per 100 pasien-tahun, dengan
angka kematian dari adrenal krisis 0,5 / 100 tahun pasien. 15

Definisi

Kisaran prevalensi krisis adrenal dilaporkan dalam literatur dikaitkan tidak hanya dengan sifat
heterogen dari populasi yang diteliti, tetapi juga diperumit oleh kurangnya universal definisi yang
diterima dari krisis adrenal. Definisi berbeda antara dokter ahli dan studi penelitian (Tabel 2).
Pedoman Masyarakat Endokrin tentang diagnosis dan pengobatan PAI mendefinisikan sebuah krisis
adrenal sebagai keadaan darurat medis dengan hipotensi, gejala perut dan laboratorium kelainan
yang membutuhkan perawatan darurat. Allolio dan rekannya menggambarkan krisis adrenal sebagai

gangguan utama kesehatan umum selain demonstrasi perbaikan klinis setelah glukokortikoid
parenteral. Mereka juga mengusulkan sistem penilaian menggunakan tingkat rawat inap

untuk menunjukkan keparahan krisis adrenal mulai dari kelas 1 (hanya perawatan rawat jalan)
hingga tingkat 4 (kematian sejak krisis adrenal), dengan atau tanpa administrasi glukokortikoid
parenteral. 19

Definisi juga berbeda di antara studi penelitian.

Puar et al.20 mendefinisikan krisis adrenal sebagai akut kerusakan pada pasien dengan AI,
sedangkan Smans dan rekannya mendefinisikan krisis adrenal sebagai akut gangguan kesehatan
umum yang membutuhkan rawat inap dan pemberian saline IV dan glukokortikoid pada pasien AI.12
Baru-baru ini,Rushworth dkk. mengusulkan definisi bahwa penulis merasa akan meningkatkan
kemungkinan itu benar peristiwa krisis adrenal diidentifikasi dan yang lainnya, episode penyakit yang
tidak terlalu parah tidak diklasifikasikan sebagai krisis adrenal tetapi bentuk penyakit yang lebih
ringan Definisi mereka diuraikan dalam

Tabel 2. Mereka juga

memasukkan daftar fitur klinis seperti gejala perut akut, mengigau / berubah kesadaran, pireksia dan
hipoglikemia, di definisi untuk membantu dokter dalam membuat diagnosis yang benar.

Patofisiologi

Patofisiologi pembentukan krisis adrenal tidak sepenuhnya dipahami. Dalam krisis adrenal terjadi
ketidaksesuaian antara kebutuhan dan ketersediaan kortisol. Selama fase akut suatu
penyakit,konsentrasi kortisol serum berkorelasi dengan keparahan penyakit pada pasien dengan
dugaan hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) normal sumbu. Demikian pula pada pasien perioperatif,
serum kadar kortisol sering kali mencerminkan derajat pembedahan stres.22,23 Peningkatan
konsentrasi kortisol di stres akut secara tradisional dikaitkan dengan aktivasi yang diinduksi stres dari
sumbu HPA dengan Sekresi kortisol yang digerakkan oleh ACTH, bagaimanapun studi telah
menunjukkan bahwa pasien yang sakit kritis memiliki kadar ACTH yang sangat rendah dan
menunjukkan gangguan pembersihan kortisol yang berkontribusi pada mengamati
hiperkortisolisme.24 Paparan stresor menyebabkan pelepasan sitokin inflamasi seperti tumor
necrosis factor α (TNFα) dan interleukin 1 dan 6, yang mengaktifkan HPA axis.25,26 Peningkatan
sekresi kortisol selanjutnya melatih efek anti-inflamasi oleh mengurangi respons leukositik, dan
pemblokiran produksi sitokin. Oleh karena itu, imunitas yang diperantarai sel ini berkurang dalam
situasi defisiensi kortisol. Faktor lain yang menyulitkan adalah kortisol itu diketahui penting dalam
konversi norepinefrin menjadi epinefrin oleh phenylethanolamine N-methyltransferase (PNMT).
Pada pasien dengan AI, penurunan konsentrasi kortisol intra-adrenal menyebabkan penurunan
katekolamin

table 2

Tabel 2. Definisi krisis adrenal.

Definisi Studi dan penilaian krisis adrenal Allolio dkk. 19 (A) Gangguan utama kesehatan umum
dengan setidaknya dua hal berikut

tanda / gejala:

-Hipotensi [tekanan darah sistolik (TD) <100mmHg]

-Mual atau muntah

- Kelelahan parah

-Demam

-Sifat tidur
-Hyponatraemia (⩽132mmol / l) atau hiperkalemia

-Hypoglycaemia

(B) Pemberian glukokortikoid parenteral (hidrokortison) diikuti dengan perbaikan klinis Penilaian:

Grade 1: hanya rawat jalan

Grade 2: perawatan rumah sakit (bangsal umum)

Kelas 3: masuk ke unit perawatan intensif

Grade 4: kematian akibat krisis adrenal (dengan atau tanpa parenteral administrasi glukokortikoid)

Bornstein dkk.

18 Keadaan darurat medis dengan hipotensi, perut akut ditandai gejala dan kelainan laboratorium
yang ditandai, membutuhkan segera pengobatan. Paur et al.20 Kemunduran akut pada pasien
dengan insufisiensi adrenal. Smans dkk. 12 Gangguan akut pada kesehatan umum yang
membutuhkan rawat inap dan pemberian garam dan glukokortikoid intravena pada pasien dengan

ketidakcukupan adrenal. Rushworth dkk. 21 Kemunduran akut dalam kesehatan yang berhubungan
dengan absolut (TD sistolik <100mmHg) atau relatif (TD sistolik <20mmHg lebih rendah dibandingkan
pasien dengan tekanan darah biasa) hipotensi, ciri-ciri yang hilang setelah pemberian glukokortikoid
parenteral (ditunjukkan oleh a resolusi nyata dari hipotensi dalam 1 jam dan perbaikan klinis

gejala selama 2 jam) sintesis (sebagai akibat dari penurunan aktivitas PNMT) .27 Ini ditunjukkan pada
sekelompok pasien dengan CAH, di mana tingkat epinefrin berkurang awal dan naik menjadi hanya
20% dari normal setelahnya olahraga dibandingkan dengan jenis kelamin dan indeks massa tubuh
(BMI) -matched kontrol sehat. 28 Selanjutnya penggantian glukokortikoid memiliki sedikit dampak,
jika ada tentang tingkat epinefrin yang bersirkulasi di dalamnya pasien.29 Tidak ada strategi
pengganti untuk defisiensi epinefrin yang tersedia, oleh karena itu mungkin saja berguna bagi pasien
AI untuk menggabungkan hidrokortison dengan makanan kecil kaya karbohidrat sebelumnya
berolahraga dalam waktu lamaEtiologi dan faktor risiko Krisis adrenal dapat terjadi di sejumlah
tempat berbeda. Ini mungkin presentasi utama di pasien dengan AI yang tidak terdiagnosis atau
pada pasien dengan AI kronis, yang diganti dengan glukokortikoid, tetapi mengalami infeksi yang
menyertai atau stres akut, berat, dan ada perbedaan dalam dosis glukokortikoid dan peningkatannya

kebutuhan glukokortikoid selama kejadian ini. Tinjauan sistematis baru-baru ini lebih dari 2900

pasien yang menjalani operasi mengungkapkan bahwa respon kortisol perioperatif dipengaruhi oleh

faktor spesifik pasien selain jenis operasi dilakukan.31 Penting untuk dipertimbangkan faktor-faktor
ini saat memutuskan perioperative cakupan steroid pada pasien AI. Karena pasien PAI juga
kekurangan mineralokortikoid, yang merupakan pengatur utama tekanan darah dan keseimbangan
elektrolit, pasien PAI sering berada di risiko krisis adrenal yang lebih tinggi dibandingkan dengan
pasien dengan SAI dan mungkin berkembang lebih parah krisis adrenal.32 Alasan lain untuk
berpotensi tingkat yang berbeda dari krisis adrenal pada pasien AI adalah derajat relatif dari
defisiensi glukokortikoid. Banyak pasien dengan PAI memiliki kortisol yang dapat diabaikan sintesis
sedangkan beberapa pasien dengan SAI masih memiliki beberapa sintesis kortisol (tetapi tidak cukup

jumlah untuk menjaga kesehatan dan karena itu membutuhkan terapi pengganti).

Krisis adrenal dapat terjadi di lingkungan penghinaan akut pada kelenjar adrenal atau hipofisis
seperti itu sebagai infark atau perdarahan.33–35 Membuka kedok SAI dapat terjadi pada pasien
yang tiba-tiba ditarik dari dosis glukokortikoid supraphysiologic, yang tidak hanya mencakup oral
tetapi juga steroid inhalasi.36 Krisis adrenal dapat terjadi pada pengaturan metastasis adrenal
bilateral37,38 dan sekunder akibat antikanker imunomodulator agen.39 Penambahan obat
bersamaan yang berpotensi mengubah metabolisme kortisol memicu krisis adrenal.40 A Diakui
dengan baik komplikasi dalam praktek klinis adalah terjadinya dari krisis adrenal setelah dimulainya
penggantian tiroksin pada pasien dengan AI yang tidak diobati karena tiroksin meningkatkan
metabolisme kortikosteroid Pada penderita hipopituitarisme, hormon pertumbuhan terapi
pengganti juga dapat membuka kedok AI.42 Pengobatan yang menyebabkan metabolisme obat

enzim CYP3A4 termasuk karbamazepin, Hypericum perforatum (St. John's wort), mitotane dan
rifampisin juga meningkatkan pembersihan kortisol, membutuhkan dosis pengganti yang lebih
tinggi.40 Benar penting bahwa efek ini diantisipasi sebelumnya inisiasi dan glukokortikoid harian
yang sesuai dosis diberikan, dan dipantau setelahnya untuk memastikan penggantian glukokortikoid
yang adekuat. Pengobatan dari PAI dengan deksametason saja, tanpa fludrokortison bersamaan,
juga dapat memicu krisis karena deksametason tidak memiliki aktivitas mineralokortikoid. Dalam
studi retrospektif dan prospektif paling banyak penyebab yang sering terjadi adalah krisis adrenal

gastroenteritis (35-45%) dan demam (17-24%), 15,17,43 tetapi kejadian stres lainnya seperti trauma,
35 operasi, 44 prosedur perawatan gigi45 dan tekanan psikologis besar46 dapat menyebabkan krisis
adrenal. Dalam studi prospektif mereka terhadap pasien PAI, Hahner dkk. menemukan bahwa stres
emosional diidentifikasi sebagaifaktor pemicu dalam 30% krisis adrenal, sesering gejala atau infeksi
saluran cerna (masing-masing 35% dan 32%). Kemampuan untuk stres psikologis yang memicu krisis
adrenal kurang diakui dan pasien sering disarankan bahwa ini tidak menyebabkan krisis adrenal,
yang mana berdasarkan data diatas tidak benar. Demikian pula, di studi longitudinal pasien di semua
usia dengan CAH, gastrointestinal dan saluran pernapasan bagian atas Infeksi saluran adalah dua
peristiwa pencetus paling umum untuk krisis adrenal dan rawat inap.47 Riwayat krisis adrenal
sebelumnya adalah faktor risiko terpenting untuk krisis lebih lanjut,dengan risiko sekitar tiga kali
lipat lebih tinggi yang diamati dalam studi prospektif oleh Hahner et al. 15

Presentasi dan pemeriksaan klinis

Gambaran klinis yang dominan dari krisis adrenal termasuk hipotensi dan hipovolemia (pada pasien
dengan PAI karena defisiensi mineralokortikoid bersamaan), tetapi pasien sering mengalaminya
gejala nonspesifik, seperti anoreksia, mual, muntah, sakit perut, kelelahan, lesu, demam atau
kesadaran yang berubah (Tabel 3). Yang berbahaya timbulnya gejala sering mengakibatkan
keterlambatan diagnosa. Satu studi tentang penerimaan krisis adrenal melaporkan bahwa 66,9%
pasien krisis adrenal (n = 337) mengunjungi rumah sakit dalam 90 hari sebelum permulaan krisis.48
Hipotensi (terutama hipotensi postural) terjadi sekunder untuk hipovolemia, tetapi juga karena
hipokortisolisme oleh karena itu, jika AI tidak dicurigai, itu mungkin refrakter untuk cairan parenteral
dan inotropik. Di PAI, hiponatremia dan hiperkalemia dapat terjadi sebagai a konsekuensi dari
defisiensi mineralokortikoid.

Mekanisme utama hiponatremia pada SAI adalah penurunan ambang osmolar yang merangsang
sekresi vasopresin akibat hipokortisolisme dan ketidakmampuan untuk mengeluarkan air bebas.

Hiponatremia yang terjadi pada SAI adalah dibedakan secara klinis dari sindrom antidiuresis yang
tidak tepat (SIAD). Dalam kohort prospektif pasien dengan SIAD, kejadiannya SAI adalah 2,4% .50
Fitur biokimia lainnya yang dapat muncul dalam krisis adrenal termasuk ginjal gangguan sekunder
akibat hipovolemia, hipoglikemia, dan yang jarang, hiperkalsemia karena penurunan ekskresi
kalsium dan ginjal peningkatan resorpsi tulang. Pengobatan Manajemen daruratAda pernyataan dan
pedoman konsensus ahli pada penatalaksanaan AI dan yang terpenting, penekanan ditempatkan
pada pentingnya memulai pengobatan dengan segera pada pasien yang dicurigai

Tabel 3

Tabel 3. Gambaran klinis dan temuan laboratorium rutin pada krisis adrenal.

Gejala Tanda Pemeriksaan laboratorium rutin Kelemahan berat Hipotensi Hiponatremia Syncope
Nyeri perut / menjaga Hipoglikemia Mual dan muntah Demam Hiperkalsemia Sakit perut
Hiperpigmentasi (PAI) Anemia normositik Nyeri punggung Perubahan GCS, delirium Gagal ginjal akut

Confusion Hyperkalaemia (PAI) GCS, Skala Koma Glasgow; PAI, insufisiensi adrenal primer.

krisis adrenal. Investigasi diagnostic seharusnya tidak menunda pengobatan. Sampel darah dapat
diambil segera untuk kortisol serum dan ACTH jika dicurigai, tetapi pengobatan harus demikian
dimulai tanpa menunggu hasil pengujian. Dalam sebuah pasien sangat tidak sehat, konfirmasi
diagnosis dapat dibangun dengan aman begitu pasien memilikinya pulih secara klinis. Perawatan
darurat termasuk pemberian segera hidrokortison parenteral melalui bolus injeksi hidrokortison
intravena (IV) 100mg, atau hidrokortison intramuskular (IM), menunggu akses IV. Bolus ini harus
diikuti dengan 200mg hidrokortison per 24 jam, baik melalui infus IV kontinyu atau sebagai alternatif
dalam dosis 50mg hidrokortison per injeksi IV / IM setiap 6h.18,51 Infus hidrokortison terus
menerus, menghasilkan sisipan konsentrasi kortisol yang stabil.53 Beberapa penulis termasuk
Addison's

Krisis adrenal Disease Self-help Group (ADSHG)

pedoman merekomendasikan dosis pengobatan yang lebih tinggi 100mg hidrokortison setiap 6 jam
(setelah yang pertama bolus awal) dalam pengaturan akut. Namun, beberapa penelitian mendukung
50mg q.d.s. IV / IM atau 200mg / 24 jam memberikan konsentrasi kortisol yang memadai untuk
mengobati defisiensi kortisol akut. Jung dkk. ditunjukkan pada individu sehat, yang kortisol
endogennya ditekan oleh deksametason,bahwa 50mg hidrokortison IV mencapai rata-rata 30 menit
total kortisol plasma dari 2450nmol / l.54 Ini lebih besar dari yang dilaporkan pada syok septic (rata-
rata, 880nmol / l) 55 atau setelah operasi besar seperti operasi bypass arteri koroner (median,
744nmol / l) .56 Demikian pula, data terbaru dari Bancos dkk. 31 menunjukkan bahwa pasien yang
menjalani derajat III pembedahan yang sangat invasif memiliki output kortisol 3,5 kali lipat lebih
tinggi daripada individu sehat yang tidak stres; namun, konsentrasi kortisol rata-rata adalah tidak
lebih dari 1000nmol / l dalam 24 jam pertama. Pada pasien dengan PAI, dosis hidrokortison > 50mg /
hari memiliki aksi yang cukup pada reseptor mineralokortikoid, oleh karena itu terapi
mineralokortikoid tambahan tidak diperlukan pada saat ini. Rehidrasi yang cepat harus dimulai
dengan larutan garam fisiologis isotonik; infus IV cepat 1 liter garam isotonik dalam satu jam
pertama atau glukosa 5% masuk saline isotonik, diikuti dengan saline isotonik IV kontinu yang
dipandu oleh kebutuhan individu pasien (biasanya 4–6 liter dalam 24 jam, saat memantau untuk
kelebihan cairan pada pasien berisiko tinggi, mis pasien dengan gagal jantung, gangguan ginjal dan
pada pasien usia lanjut) .51 Pasien seharusnya dikelola dalam lingkungan perawatan kritis dengan
dekat pemantauan tanda-tanda vital dan penilaian rutin elektrolit serum harus dilakukan untuk
hindari koreksi hiponatremia yang cepat.Pasien juga mungkin memerlukan terapi glukosa parenteral
jika hipoglikemik. Perawatan untuk pemicu krisis adrenal juga harus dilakukan menghasut, jika perlu,
serta profilaksis tromboemboli vena, dan pertimbangan a kursus singkat terapi penghambat pompa
proton untuk mencegah potensi ulserasi stres lambung.

Peninjauan mendesak oleh tim endokrinologi direkomendasikan untuk memandu pengurangan

hidrokortison yang aman ke dosis pemeliharaan, selain membimbing lebih lanjut investigasi pada
pasien dengan AI yang tidak diketahui. Jika pasien stabil secara klinis, biasanya hidrokortison
meruncing ke dosis pengganti dapat dimulai dalam 24–72h. Pada pasien dengan PAI, pemberian
mineralokortikoid harus dimulai segera total dosis hidrokortison harian lebih rendah dari 50mg / 24
jam. Saat masuk dengan adrenal krisis, dokter harus mengambil kesempatan itu membahas konteks
penerimaan medis akut dan mencoba mengidentifikasi peluang yang terlewat

yang bisa mencegah krisis adrenal dan

mendidik pasien dan sesama dokter lebih lanjut.

Strategi pencegahan

Pendidikan pasien

Pendidikan pasien adalah komponen terpenting dalam pencegahan krisis adrenal. Setelah

presentasi akut dengan krisis adrenal, tinjauan rutin oleh ahli endokrin, dalam beberapa bulan

setelah diagnosis dan kemudian 6-12 bulan setelahnya, direkomendasikan. Pasien harus begitu

diberdayakan untuk membuat penyesuaian yang relevan dengan mereka

obat sendiri, jika tidak ada pengobatan

dokter, dan menyesuaikan dosisnya sesuai

kebutuhan individu. Dosis tambahan hidrokortison dapat dipertimbangkan dalam situasi yang parah

dan stres psikologis yang berkepanjangan, atau berkepanjangan

latihan fisik.11 Pasien yang bekerja shift mungkin

perlu menyesuaikan dosis hidrokortison mereka sesuai dengan waktu terjaga. Dalam kasus panas

iklim atau keringat yang kuat, itu perlu

meningkatkan dosis fludrokortison (0,1-0,2 mg /

hari) atau asupan garam untuk mengimbanginya.

Penting bagi pasien, pengasuh dan keluarga

anggota menyadari gejala dari sebuah

krisis yang akan datang. Ini harus diperkuat

pasien memiliki ambang batas yang rendah untuk diberikan a

hidrokortison injeksi darurat dan cari

perawatan medis yang mendesak jika timbul gejala-gejala ini. Pasien didorong untuk berkemas
ekstra

hidrokortison saat bepergian ke luar negeri, termasuk

surat dari ahli endokrinologi mereka untuk memungkinkan

kit darurat untuk melewati bea cukai.

Peringatan steroid
Pedoman merekomendasikan bahwa semua pasien harus

membawa kartu darurat steroid. 18,51 Darurat

Kartu dompet steroid yang berukuran kartu kredit tersebut

tersedia (Gambar 1). Ini berisi nasihat tentang

perawatan darurat dan krisis adrenal

telah ditulis oleh ahli endokrinologi ahli di

bidang penyakit adrenal dan didukung oleh

Masyarakat Endokrinologi Eropa, itu

Perhimpunan Internasional Endokrinologi dan a

jumlah kelompok pendukung pasien. Itu tersedia

dalam bentuk hard copy dan dikirimkan gratis kepada anggota

kelompok pendukung pasien tertentu (termasuk

ADSHG) setelah mendaftar. Pasien harus menjaga

kartu darurat steroid bersama mereka setiap saat

dan menunjukkannya kepada profesional perawatan kesehatan mana pun

sedang menghadiri. Gelang / kalung identifikasi peringatan medis juga diperlukan untuk
mengingatkan para profesional medis tentang perlunya segera

pengobatan glukokortikoid parenteral dalam kasus

krisis adrenal dan kesadaran yang berkurang.

Saran dosis stres: aturan 'hari sakit'

Edukasi pasien dan pasangan / anggota keluarga mengenai kesadaran gejala dan penyesuaian
penggantian glukokortikoid yang benar

dosis sangat penting. Saran berikut harus

diberikan. 18

• Aturan hari sakit 1: perlu menggandakan rutinitas

dosis glukokortikoid oral saat pasien

mengalami demam atau penyakit yang membutuhkan tempat tidur

beristirahat; saat membutuhkan antibiotik untuk infeksi; atau sebelum prosedur rawat jalan kecil

(misalnya perawatan gigi). Pasien harus

memastikan bahwa mereka memiliki persediaan tambahan

tablet hidrokortison sehingga dapat menggandakan dosisnya setidaknya selama 7 hari jika
diperlukan.

• Aturan hari sakit 2: perlu suntikan preparat glukokortikoid IM / IV pada kasus yang parah

penyakit, trauma, muntah terus menerus, kapan

puasa untuk prosedur (kolonoskopi) atau

selama intervensi bedah.

Suntikkan 100mg hidrokortison IV, IM, atau secara subkutan diikuti dengan 200mg hidrokortison per

infus IV kontinyu, alternatif diulang

dosis bolus 50mg hidrokortison (IV atau

IM) setiap 6 jam.

Tidak ada studi terkontrol secara acak itu

telah mengevaluasi dosis yang akan diberikan dalam kasus di mana

kebutuhan hidrokortison meningkat.

Oleh karena itu, rekomendasi yang diterbitkan sebagian besar beristirahat

menurut pendapat ahli. Penasihat Klinis Addison

Panel (ACAP), sekelompok ahli endokrin Inggris

yang mengkhususkan diri pada penyakit adrenal, berikan spesifik

panduan untuk ADSHG dan dokter tentang persyaratan dan rekomendasi glukokortikoid

penyesuaian untuk prosedur bedah. 57

Kit hidrokortison darurat

Pasien harus memiliki akses ke botol injeksi

hidrokortison, misalnya 100mg hidrokortison

natrium suksinat, dengan jarum yang sesuai,

jarum suntik dan air untuk injeksi untuk rekonstitusi,

tersedia setiap saat. Individu yang terpengaruh,

pasangan / pasangan mereka dan keluarga dekat mereka

Anggota harus dilatih dalam pemberian hidrokortison parenteral dan jumlahnya ada

tutorial online untuk mendukung proses pendidikan ini. Mereka harus memastikan bahwa kit
mereka sudah ada pada tanggal

sepanjang waktu dan sebaiknya disimpan bersama pasien,

karena sepertiga dari krisis adrenal terjadi saat

pasien jauh dari rumah.11 Harus diperkuat bahwa injeksi darurat ini tidak
meniadakan kebutuhan untuk merawat medis akut

perawatan dan pasien disarankan untuk tetap hadir

untuk perawatan medis darurat.

Dalam studi prospektif baru-baru ini pada pasien dengan

AI kronis yang dibawa ke ruang gawat darurat,

62% dari mereka yang menyuntikkan glukokortikoid sendiri

dirawat di pengaturan rawat jalan, dibandingkan

dengan 27% pasien yang menerima parenteral

glukokortikoid dari seorang profesional medis (p =

0,008), mungkin karena interval waktu

antara menunjukkan kartu darurat dan

injeksi oleh seorang profesional medis. Namun,

84% dari pasien dalam penelitian ini memang menunjukkan a

membutuhkan metode injeksi sendiri yang lebih mudah.32

Beberapa pasien takut akan suntikan IM dan mungkin pemberian hidrokortison subkutan

lebih dapat diterima oleh pasien daripada IM

pendekatan. Penelitian telah menunjukkan hal itu

tingkat kortisol lebih lambat untuk mencapai tingkat puncak

(lebih besar dari 1000nmol / l) dari subkutan

injeksi daripada mengikuti injeksi IM, itu benar

dianggap dalam batas waktu yang dapat diterima di antara

pasien dengan BMI kurang dari 27kg / m2

tidak shock.58 Sayangnya jarum suntik yang sudah terisi sebelumnya

hidrokortison mirip dengan EpiPen® tidak

tersedia tetapi akan memberikan potensi yang lebih besar untuk

mengurangi hambatan saat ini untuk injeksi sendiri hidrokortison. Memberi pasien keadaan darurat

nomor telepon dan detail kontak pasien

kelompok swadaya juga dapat membantu meringankan pasien dan

kecemasan keluarga tentang krisis adrenal.

Pendidikan profesional perawatan kesehatan

Manajemen darurat krisis adrenal distandarisasi, dan pasien merespon dengan baik terhadap terapi
yang direkomendasikan, dengan angka kematian yang rendah

pasien rawat inap.16 Jadi, itu adalah keterlambatan masuk

pengobatan tepat waktu dan tepat yang berkontribusi

terhadap kematian yang terkait dengan krisis adrenal.

Studi mendukung pengamatan yang masih ada

penundaan waktu yang signifikan antara waktu dari

kedatangan perawatan medis darurat sampai pemberian glukokortikoid.59 Ada juga laporan tentang

pasien mengalami kesulitan mengakses yang sesuai

dan pengobatan tepat waktu.60 Dalam survei cross-sectional

pasien AI, Chapman et al. menemukan itu lebih banyak

dari 50% tidak puas dengan tingkat informasi yang mereka terima dari dokter mereka

obat glukokortikoid mereka.61 Sebuah studi Jerman

menyelidiki pengetahuan tentang krisis adrenal

disiplin medis dan bedah di rumah sakit universitas besar, dan melaporkan bahwa hanya 20 dokter
(9,6%) yang mengidentifikasi dengan benar semua situasi

membutuhkan penyesuaian hidrokortison.62 Selain itu,

internis, dokter anak dan ahli saraf memiliki lebih banyak

pengetahuan tentang pengobatan AI daripada ahli anestesi

atau dokter bedah, yang berpotensi terlibat

manajemen perioperatif pasien dengan AI.

Mengingat tingginya prevalensi penggunaan glukokortikoid

pengobatan berbagai kondisi peradangan,

keganasan dan setelah transplantasi organ, itu benar

relevansi klinis yang bagus untuk mendidik dokter

tentang risiko pengembangan AI. Sayangnya

risiko AI di antara pasien yang menerima glukokortikoid

tidak dapat diprediksi. Dalam metanalisis baru-baru ini, persentase pasien dengan AI bervariasi dari
4,2% untuk

kortikosteroid hidung menjadi 52,2% untuk intra-artikular

kortikosteroid.63 Pencegahan berpotensi

krisis adrenal yang mengancam jiwa pada pasien ini

karena insufisiensi kortisol relatif pada saat

'stres' kecil atau besar adalah yang terpenting. Jelas bahwa peningkatan pendidikan dokter
merupakan target utama untuk menurunkan kematian akibat adrenal

krisis pada pasien dengan AI yang diketahui atau dicurigai.

Strategi pencegahan dan prediksi di masa depan

Pendidikan pasien terapeutik direkomendasikan oleh

dua pernyataan konsensus internasional tentang pengelolaan PAI.18,64 Pendidikan pasien

terapeutik

adalah elemen manajemen pasien nonfarmakologis dan telah terbukti efektif dalam

penyakit kronis.65 Dalam konteks AI, itu bertujuan untuk

memberikan lebih dari sekedar informasi tetapi membantu pasien

untuk memperoleh dan mempertahankan kompetensi yang membantu

mereka menjadi lebih mandiri, untuk melindungi diri mereka sendiri

dari risiko yang berpotensi mengancam jiwa yang terkait dengan mereka

penyakit. Sejumlah studi tentang pendidikan terapeutik untuk pasien dengan AI telah diterbitkan.
66-68

Satu studi menyelidiki manajemen diri pada 246

pasien yang menerima penggantian glukokortikoid

terapi (PAI dan SAI) sebelum dan 6 bulan setelahnya

pertemuan kelompok pendidikan. Mereka menemukan secara signifikan lebih banyak peserta (p ⩽
0,005) memberikan

jawaban yang benar tentang bagaimana bertindak dalam situasi yang berbeda. Apalagi penggunaan
self-management

alat, seperti memiliki paspor obat

(p = 0,007) atau pengenal peringatan medis (p =

0,0007), meningkat.68 Namun, tidak ada program yang berhasil

namun mampu mendemonstrasikan apakah ada

akibatnya penurunan insiden atau keparahan

krisis adrenal.

Sudah terbukti bahwa pasien dengan AI memiliki

gangguan kualitas hidup (QoL), dengan arus

rejimen pengganti gagal mengembalikan subjektif

status kesehatan pada individu yang terkena dampak.69 The

Kuesioner kualitas hidup penyakit spesifik Addison (AddiQoL) dibuat oleh orang Eropa

konsorsium EURADRENAL untuk menilai kualitas hidup terkait kesehatan pada pasien dengan PAI.70

Sebuah studi prospektif baru-baru ini menyelidiki apakah

skor AddiQoL longitudinal dapat diidentifikasi

paten dengan PAI dengan risiko adrenal yang lebih tinggi

krisis.71 Mereka termasuk 110 pasien dengan Penyakit Addison yang menyelesaikan AddiQoL khusus
penyakit dan kuesioner singkat lainnya tentang efek samping sebulan sekali selama

jangka waktu 10 bulan. Penulis menemukan itu

mereka yang mengalami krisis adrenal (prevalensi 10.9 / 100

tahun pasien dalam penelitian ini) memiliki fluktuasi yang lebih luas dalam kualitas hidup dari waktu
ke waktu. Pra-krisis subjektif

fase, yang membutuhkan peningkatan dosis penggantian hidrokortison, dikaitkan dengan yang lebih
rendah

Skor kualitas hidup. Evaluasi diri dengan identifikasi rutin kualitas hidup terkait kesehatan melalui
buku harian pasien

atau aplikasi seluler mungkin menyediakan alat

untuk membantu membimbing pasien menilai risiko mereka

krisis adrenal dan memang mendorong dokter untuk melakukannya

waspadai pasien yang melaporkan kelelahan dengan mereka

penggantian, ke tanda-tanda peringatan yang akan datang

krisis.

Kesimpulan

Terapi penggantian glukokortikoid telah dilakukan

tersedia selama lebih dari 50 tahun, namun krisis adrenal tetap menjadi penyebab kematian yang
signifikan di pasien dengan AI. Peningkatan pendidikan pasien dengan penekanan pada dosis stres,
peringatan medis identifikasi dan kedaruratan glukokortikoid kit sangat penting dalam mengurangi
prevalensi presentasi yang berpotensi mengancam nyawa ini.