Instrumen New Mei 2022 TGL 19-7-22

INSTRUMEN AKREDITASI NEW TAHUN 2020
BAB 1 KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

PERENCANAAN PUSKESMAS
PENETAPAN JENIS PELAYANAN
Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tatanilai yang menjadi acuan dalam
1.1.1.1 penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas ®
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil identifikasi
1.1.1.2 dan analisis sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf
terakhir. (R,D,W)
Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas
1.1.1.3 sektor serta berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota. ( R, D,W)
BAB 1.1.1 dr. MELINDA
1.1.1.4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program dan
lintas sektor, berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota, Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W).
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun bersama lintas program
1.1.1.5 sesuai dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah
BAB 1.1 Kabupaten/ Kota. (R,D,W
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan Rencana
1.1.1.6 Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja
bulanan. (R, D, W)
1.1.1.7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah dilakukan
revisi perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
AKSES INFORMASI
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien, dan jenis-jenis pelayanan
1.1.2.1
serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. ®
1.1.2.2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan
serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. (D,W)
BAB 1.1.2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi terkait hak PURWANTO
dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas
1.1.2.3 terhadap pengguna layanan, lintas program maupun lintas sektor serta
pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang
disusun. (D, W)
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat serta dilakukan
1.1.2.4
evaluasi dan tindak lanjut terhadap umpan balik. (D, O,W)
TATA KELOLA ORGANISASI
STRUKTUR ORGANISASI
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
1.2.1.1 Daerah Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian jabatan yang ada
dalam struktur organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung jawab,
wewenang, dan persyaratan jabatan. (R,D)
1.2.1.2 Kepala puskesmas menetapkan penanggungjawab dan koordinator pelayanan
puskesmas (R,D)
BAB 1.2.1 SUHARTIK
1.2.1.3
Ditetapkan kode perilaku Pimpinan dan pegawai yang ada di puskesmas (R,D,W)
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang dari
kepala puskesmas kepada penanggungjawab upaya, dari penanggungjawab upaya
1.2.1.4kepada koordinator pelayanan dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana
pelayanan kegiatan apabila menimggalkan tugas atau terdapat kekosongan
pengisian jabatan (R,D)
DOKUMEN REGULASI
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana diminta dalam pokok
1.2.2.1
pikiran ®
BAB 1.2.2 OFA
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan untuk
1.2.2.2 KMP, penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium. ®
PENGELOLAAN JARINGAN DAN JEJARING
1.2.3.1 Disusun indikator kinerja keberhasilan pembinaan (R,D)
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Puskesmas di
BAB 1.2
1.2.3.2 wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di
bidang upaya kesehatan. (D)
BAB 1.2.3 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan RISKA
jejaring Puskesmas dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas serta
1.2.3.3
terdapat bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok pikiran.
(R, D, W) )
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap indikator keberhasilan pembinaan
1.2.3.4
(D)
DATA DAN INFORMASI
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan pelaporan serta
1.2.4.1 distribusi informasi sesuai dengan ketentuan perundang- undangan terkait Sistem
Informasi Puskesmas (R, D, W)
BAB 1.2.4 HERU
1.2.4.2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan sistem informasi
Puskesmas secara periodik (d,W)
BAB 1.2.4 HERU
1.2.4.3Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan berbasis

data dan informasi secara periodik (D,W)
PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP
1.2.5.1 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan solusi bila terjadi dilema etik
dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan UKM (R,D,W)
BAB 1.2.5 1.2.5.2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan RETTY
dalam pelayanan UKM (D,W)
1.2.5.3 Terdapat bukti pimpinan puskemas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi (D,W)
MANAJEMEN SDM
KETERSEDIAAN SDM
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan
1.3.1.1
dan ketentuan peraturan perundang-undangan. ®
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar analisis
1.3.1.2
jabatan dan analisis beban kerja. (R, D, W)
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah dan
1.3.1.3
BAB 1.3.1 kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja, (D, W) RETTY
Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai memiliki pendidikan, ketrampilan

1.3.1.4 dan kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan yang relevan dan terkini
(D,W)
1.3.1.5 Tersedia hasil kredensialing yang mencakup sertifikasi dan lisensi (D,W)
URAIAN TUGAS
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tambahan untuk
1.3.2.1
setiap pegawai ®
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai sebagaimana diminta dlam pokok
1.3.2.2
pikiran ®
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan tindak lanjut
1.3.2.3 terhadap hasil penilaian
BAB 1.3.2 kinerja pegawai untuk upaya perbaikan. (D, W) RETTY
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai terhadap

1.3.2.4 penyelenggaraan kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKPP dan kinerja
pelayanan puskesmas ®
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dalam rangka

1.3.2.5
meningkatkan kepuasan pegawai (D,W)
BAB 1.3
PENGEMBANGAN ILMU DAN KETRAMPILAN
Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan kompetensi bagi
1.3.3.1
semua tenaga yang ada di puskesmas (R,D)
Ada dukungan dari manajemen bagi smeua tenaga puskesmas untuk
1.3.3.2
memanfaatkan peluang tersebut (D.W)
BAB 1.3.3 SUHARTIK
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi dilakukan evaluasi
1.3.3.3
penerapan terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja (D,W)
Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang

1.3.3.4
dilakukan oleh pegawai puskesmas *D,W)
FILE KEPEGAWAIAN
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file kepegawaian untuk tiap pegawai
1.3.4.1 yang bekerja di Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah
BAB 1.3.4 ditetapkan. (R, D, O, W) NILA
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
1.3.4.2
pemutakhiran data kepegawaian. (D, W)
ORIENTASI PEGAWAI
BAB 1.3.5 1.3.5.1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun (D,W) dr. BOWO
1.3.5.2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi (D,W)
PENMYELENGGARAAN K3
1.3.6.1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, dilaksanakan, dan dievaluasi. (R,
D, W)
Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegawai untuk menjaga
1.3.6.2 kesehatan pegawai sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala
BAB 1.3.6 Puskesmas. (D, W) PUTRA
1.3.6.3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan tingkat
risiko dalam pelayanan. (D, W)
Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang terpapar penyakit
1.5.6.4
infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja.
(D, W)
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
PROGRAM MFK
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia program
1.4.1.1
MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko. ®
BAB 1.4.1 drg. PRISCA

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi pengguna layanan
1.4.1.2
BAB 1.4.1 dengan keterbatasan fisik (D,W) drg. PRISCA
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang meliputi huruf a sampai
1.4.1.3
huruf f pada pokok pikiran. (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan program
1.4.1.4
MFK meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D)
PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan petugas alih daya
1.4.2.1
(outsourcing) (D,O,W)
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan, prasarana dan
BAB 1.4.2 1.4.2.2 DEVI
peralatan (D,O,W)
1.4.2.3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala. (D, O,W).
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan
1.4.2.4
pencegahan penyebaran infeksi. (D,O,W)
MANAJEMEN INVENTARISASI, PENGELOLAAN, PENYIMPANAN DAN
PENMGGUNAAN B3 DAN LIMBAH B3
Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3 (angka satu sd tujuh huruf b
1.4.3.1
kriteria 1.4.1) dan sampah ®
Pengelolaan limbah B3 dan sampah dilakukan sesuai standar (pemilahan,

BAB 1.4.3 1.4.3.2 AHMAD
pewadahan dan penyimpanan/TPS, transportasi serta pengolahan akhir) (D,W)
1.4.3.3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O)
Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan

1.4.3.4
B3 dan atau limbah B3 (D,W)
PROGRAM TANGGAP DARURAT BENCANA
Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai

1.4.4.1
dengan letak geografis puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan (D)
Dilaksankaannya program manajemen bencana meliputi angka satu sampai

1.4.4.2
dengan angka tujuh huruf c pada kriteria 1.4.1 (D,W)
BAB 1.4.4 RISKI
BAB 1.4 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka dua sampai dengan
angka enam huruf c pada kriteria 1.4.1 terhadap program kesiapan menghadapi
1.4.4.3
bencana yang telah disusun dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai
simulasi (D, W)
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil
1.4.4.4
simulasi dan evaluasi tahunan (D)
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN KEBAJKARAN
Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran angka satu
1.4.5.1
sampai angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. (D, O, W)
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm,
1.4.5.2
BAB 1.4.5 jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W) HERU
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program pengamanan
1.4.5.3
kebakaran. (D, W)
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan
1.4.5.4
pengunjung di area Puskesmas. ®
PROGRAM KETERSEDIAAN ALAT KESEHATAN
1.4.6.1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK. ®
Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara periodik (D, 0,
1.4.6.2
W)
BAB 1.4.6 SITI
Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten untuk mengoperasikan peralatan
1.4.6.3
tertentu (D,W)
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara periodik
1.4.6.4
(D,O,W)
PROGRAM PENGELOLAAN SISTEM UTILITAS
1.4.7.1 Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai dengan ASPAK ®
Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya
BAB 1.4.7 1.4.7.2 IMAM
sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1 (R0
Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelaynan di
1.4.7.3
puskesmas (D,O)
DIKLAT MFK
Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi
1.4.8.1
petugas ®
BAB 1.4.8 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi SITI
1.4.8.2
petugas sesuai rencana. (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan program
1.4.8.3
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (D,W)
MANAJEMEN KEUANGAN
BAB 1.5.1 MANAJEMEN KEUANGAN
Ditetapkan petugas pengelola keuangan puskesmas dengan kejelasan tugas,
BAB 1.5 1.5.1.1
tanggungjawab dan wewenang ®
WIWIED
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam pelaksanaan
1.5.1.2
PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA
INDIKATOR KINERJA

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang
1.6.1.1
disediakan dan kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah ®
Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja secara periodik sesuai
1.6.1.2 dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan
pada lintas program dan lintas sektor (R, D, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian
1.6.1.3 dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding
dengan Puskesmas lain (D)
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
1.6.1.4 untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya Puskesmas,
dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja disediakan dan
1.6.1.5 digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D, W)
Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk Laporan
1.6.1.6 Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan
kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota (D)
LOKAKARYA MINI
BAB 1.6 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara konsisten dan periodik
1.5.2.1 untuk mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya –
upaya Puskesmas (D,W)
BAB 1.6.2 SUHARTIK
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan
1.5.2.2
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W)
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan
1.5.2.3
triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)
AUDIT INTERNAL & PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
1.5.3.1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tugas, wewenang,
dan tanggung jawab yang jelas. ®
1.5.3.2 Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi kerangka acuan
audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana yang telah disusun. ®
1.5.3.3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas, Tim
Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait. (D)
BAB 1.6.3 NILA
1.5.3.4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal
baik oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana. (D)
Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan pertemuan tinjauan
1.5.3.5 manajemen dan pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan
agenda sebagaimana pokok pikiran (D,W)
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi
1.5.3.6
(D)
PERAN DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN OLEH DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA
1.7.1.1 Dinas kesehatan daerah kabupaten/ Kota menetapkan struktur organisasi

puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan ®
1.7.1.2 Dianas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebijakan pembinaan
puskesmas secara periodik (R,D)
Ada bukti Dinas kesehatan Daerah Kabupaten/. Kota melaksanakan pembinaan
1.7.1.3 secara terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada puskesmas secara periodik
dengan menggunakan instrumen pembinaan
1.7.1.4 Ada bukti TPCB menyampaiakna hasil pembinaan kepada kepala dinas kesehatan
BAB 1.7
BAB 1.7.1 daerah kabupaten/kota dan memberikan feedback kepada puskesmas (D,W) WIWIED
1.7.1.5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan Rencana Usulan

Kegiatan Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (D,W)
Ada bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan lokakrya mini puskesmas yang
1.7.1.6 menjdai wewenang dalam rangka membantu menyelesaikan masalah kesehatan
yang tidak bisa diselesaikan tingkat puskesmas (D,W0
1.7.1.7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi
kinerja puskesmas
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil pembinaan dan
1.7.1.8
evaluasi kinerja oleh TPCB (D,W)
BAB 2 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PERENCANAAN UKM SECARA TERPADU
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil
pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target
Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota.
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat

2.1.1.1 keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, W))
BAB 2.1.1 FUJI

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama dengan
BAB 2.1.1 2.1.1.2 lintas program dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam FUJI
menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W)
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas

program dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
2.1.1.3
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang
berbasis wilayah kerja (D,W)
Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu
berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
2.1.1.4 harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan
UKM dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk

mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, dimana
proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi
oleh Puskesmas.
BAB 2.1 Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang dituangkan dalam
2.1.2.1 RUK dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, W)
BAB 2.1.2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat RESTI
2.1.2.2 mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi
maslaah kesehatan di wilayahnya (D,W)
Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan pelayanan UKM

2.1.2.3 Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta
yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan UKM. (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindajk lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan
2.1.2.4
masyarakat (D)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu
pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi

2.1.3.1 dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. ®
Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang disusun setiap
2.1.3.2
bulan dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. ®
BAB 2.1.3 YESSY
Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-
2.1.3.3
masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun ®
Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan UKM berdasarkan hasil

2.1.3.4
pemantauan (D,W)
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil

2.1.3.5 pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana
pelaksanaan kegiatan (D)
AKSES SASARAN DAN MASYARAKAT THD PELAYANAN UKM
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan
memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil

2.2.1.1 kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program
dan lintas sektor terkait. (D,W)
BAB 2.2.1 ANI
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, masyarakat,
2.2.1.2 kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor melalui media komunikasi
yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi perubahan
2.2.1.3
jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
BAB 2.2
Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi dan
2.2.1.4
ditindaklanjuti (D,W)
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses
sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM, dan akses untuk menyampaikan
umpan balik dan keluhan.
Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas mulai dari

BAB 2.2.2 2.2.2.1 tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat, masyarakat, FUJI
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait (D,W)
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh
2.2.2.2
masyarakat atau sasaran. (D,W)
Umpan balik / keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
2.2.2.3
diidentifikasi dan ditindaklanjuti (D,W)
PERGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM DIKOORDINASIKAN LP DAN LS
BAB 2.3
DILAKUKAN KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DALAM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN UKM PUSKESMAS
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
BAB 2.3 Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan
bab 2.3.1 2.3.1.1 RISKI
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan
2.3.1.2
koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).
PELAYANAN UKM DENGAN METODE PEMBINAAN SECARA BERJENJANG
PENANGGUNGJAWAB UKM, KOORDINATOR PELAYANAN DAN PELAKSANA
KEGIATAN UKM PUSKESMAS BERTANGGUNGJAWAB TERHADAP PENCAPAIAN
TUJUAN, PENCAPAIAN KINERJA, PELAKSANAAN KEGIATAN UKM DAN
PENGGUNAAN SUMBER DAYA
Penanggungjawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator pelayanan

2.4.1.1 dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yang
disepakati (D,W)
BAB 2.4 Peanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
BAB 2.4.1 ZULFA
2.4.1.2 puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W)
Penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

2.4.1.3 melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

2.4.1.4 melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga) (D,W)
PELAYANAN UKM DIPERKUAT DENGAN PISPK
bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksanakan pemetaan dan
intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan
jadwal yang sudah disepakati.
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveior dengan uraian
2.5.1.1
tugas yang jelas. ®
Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal yang
2.5.1.2
telah direncanakan melalui proses persiapan, dan didokumentasikan. (D,W)
BAB 2.5.1 Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS) PUTRI
2.5.1.3 pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual
atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D
Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
2.5.1.4
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga. (D,W)
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
2.5.1.5 dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga (D,W)
2.5.1.6 Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W)
Intervensi l a n j u t d i t u j u k a n p a d a wi l a y a h k e r j a Puskesmas
berdasarkan p e r m a s a l a h a n y a n g s u d a h d i p e t a k a n d a n
dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas.
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan

analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar
2.5.2.1 dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan
BAB 2.5 dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya
2.5.2.2
mini bulanan dan lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
BAB 2.5.2 2.5.2.3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D,W) DINA
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan Penanggung jawab
2.5.2.4 UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara
2.5.2.5 lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja.(D,W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi

2.5.2.6 lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan pemutakhiran/ update dokumentasi (D,W)
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut
dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
BAB 2.5.3 ANI

Ditetapkan sasaran germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas ooleh
2.5.3.1
Kepala Puskesmas ®
Dilaksanakan perencanaan, pembinaan Germas secara terintegrasi dalam kegiatan
2.5.3.2
UKM Puskesmas (D,OW)
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas program
BAB 2.5.3 2.5.3.3 dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas ANI
(D,W)
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam mewujudkan

2.5.3.4 gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya IKS
tingkat keluraga dan wilayah dan terbentuknya UKBM (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan

2.5.3.5
masyarakat hidup sehat (D,W)
PENYELENGGARAAN UKM ESENSIAL
CAKUPAN DAN PELAKSANAAN UKM ESENSIAL PROMOSI KESEHATAN
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial promosi kesehatan sesuai
2.6.1.1
dengan yang diminta dalam pokok pikiran (R,D)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran yang
2.6.1.2
sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
BAB 2.6.1 PUTRI
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secra periodik dan
2.6.1.3 berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telkah dilakuakan
(D,W,O)
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasuil pemantauan dan penilaian yang
2.6.1.4
terintegrasi kedlaam RUK (D,W)
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah
2.6.1.5
ditetapkan (D,W,O)
CAKUPAN DAN PELAKSANAAN UKM ESSENSIAL KESEHATAN LINGKUNGAN
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan
2.6.2.1
(R,D)

pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan Kesehatan sebagaimana pokok
2.6.2.2
pikiran yang sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
BAB 2.6.2 AHMAD
(D,W,O)
2.6.2.4
2.6.2.5
ditetapkan (D,W,O)
CAKUPAN DAN PELAKSANAAN UKM ESSENSIAL KESEHATAN KELUARGA
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga
2.6.3.1
(R,D)

pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran yang
2.6.3.2
BAB 2.6 BAB 2.6.3 DINA
(D,W,O)
2.6.3.4
2.6.3.5
ditetapkan (D,W,O)
CAKUPAN DAN PELAKSANAAN UKM ESSENSIAL GIZI
2.6.4.1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi (R,D)

pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran yang sudah tercantum
2.6.4.2
didalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D,W,O)
BAB 2.6.4 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secra periodik dan RESTI
(D,W,O)
2.6.4.4

2.6.4.5
ditetapkan (D,W,O)
CAKUPAN DAN PELAKSANAAN UKM ESSENSIAL PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan

2.6.5.1
Pengendalian Penyakit (R,D)

pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
2.6.5.2
pokok pikiran yang sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan kebijakan,
BAB 2.6.5 prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O) NABELA
(D,W,O)
2.6.5.4
terintegrasi kedalam RUK (D,W,O)

2.6.5.5
ditetapkan (D,W,O)
PENYELENGGARAAAN UKM PENGEMBANGAN
CAKUPAN DAN PELAKSANAAN UKMPENGEMBANGAN
Ditetapkan jenis-jenis npelayanan UKM pengembangan sesuai dengan hasil
2.7.1.1
analisa ®
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan (R,D) (lihat juga

2.7.1.2
KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)
BAB 2.7 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk menvapai kinerja
BAB 2.7.1 2.7.1.3 VERA
pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana pokok pikiran (D,W,O)
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan
2.7.1.4 berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D,W,O)
Dilaksankana pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah

2.7.1.5
ditetapkan (D,W,O)
PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM PUSKESMAS

DILAKUKAN DENGAN MENGGUNAKAN INDIKATOR KINERJA PELAYANAN UKM
KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNGJAWAB UKM PUSKESMAS MELAKUKAN

SUPERVISI UNTUK MENGENDALIKAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM
PUSKESMAS SECARA PERIODIK
Penanggungjawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi
2.8.1.1
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D)
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanana UKM Puskesmas
2.8.1.2 diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
(D,W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan

BAB 2.8.1 2.8.1.3 analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum ERLIN
suervisi dilakukan (D,W)
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan supervisis

2.8.1.4
sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun (D,W)
2.8.1.5 Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil

supervisi kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan (D,W)
2.8.1.6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil

supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan. (D,W)
PENANGGUNGJAWAB UKM MELAKUKAN PEMANTAUAN DALAM UPAYA
PELAKSANAAN KEGIUATAN UKM SESUAI DENGAN JADWAL YANG SUDAH
DISUSUSN AGAR DAPAT MENGAMBIL LANGKAH TINDAK LANJUT UNTUK
PERBAIKAN
2.8.2.1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka acuan

dan jadwal kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
Dilakukan perubahan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan
2.8.2.2 pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini
BAB 2.8.2 bulanan dan lokakarya mini tribulan (D,W) MAHARANI
Penanggungjawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana
2.8.2.3
melakukan tindaklanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D,W)
Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM bersama lintas program dan
lontas sektor terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil
2.8.2.4
perbaikan dan dnegan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran (D,W)
BAB 2.8
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana
2.8.2.5 kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)
BAB 2.8
KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNGJAWAB UKM MELAKUKAN UPAYA

PERBAIKAN TERHADAP HASIL PENILAIAN CAPAIAN KINERJA PELAYANAN UKM
2.8.3.1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. ®

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pengumpulan
2.8.3.2 data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulasn yang telah ditetapkan (D,W)
Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana kegiatan

2.8.3.3 melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)
BAB 2.8.3 MAHARANI
Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja
2.8.3.4
pelayanan UKM. (D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan UKM kepada Dinas
2.8.3.5
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota (D)
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehtan Daerah Kabupaten/ Kota
2.8.3.6 terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas Kesehatan Daerah
2.8.3.7
Kabupaten/Kota (D)
PENILAIAN KINERJA TERHADAP PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM

DILAKSANAKAN SECARA PERIODIK UMNTUK MENUNJUKNAN AKUNTABILITAS
DALAM PENGELOLAAN PELAYANAN UKM
Kepala Puskesmas, penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan

2.8.4.1 pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit
dua kali setahun (D,W)
BAB 2.8.4 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pelayanan UKM MAHARANI
2.8.4.2
(D,W)
2.8.4.3 Hasil Penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan kabupaten/ Kota (D)
2.8.4.4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehtan Daerah Kabupaten/ Kota
terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D)
2.8.4.5 hHasil Umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah kabupaten/ Kota
ditindaklanjuti (D)
BAB 3 PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)

PENYELENGGARAAAN PELAYANAN KLINIS MULAI DARI PENERIMAAN PASIEN SD PEMULANGAN
PENYELENGGARAAAN PELAYANAN KLINIS MULAI DARI PENERIMAAN

DILAKSANAKAN DENGAN EFEKTIF DAN EFISIEN SESUAI DENGAN KEBUTUHAN
PASIEN, SERTA MEMPERTIMBANGKAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN
KELUARGA
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami dan mudah

diakses tentang tarif, jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan proes
3.1.1.1
pelayanan, rujukan dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap (D,W)
OFA
BAB 3.1 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
BAB 3.1.1 3.1.1.2 ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S)
3.1.1.3 Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan dan setiap
kali masuk rawat inap (D,W)
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan
3.1.1.4 medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau penolakan (informed consent) termasuk
konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut. (D)
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan pemunehuan
3.1.1.5
kebutuhan pasien dnegan resiko, kendala dan kebutuhan khusus
PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN DAN PEMBERIAN ASUHAN SCR PARIPURNA
SKRINING DAN PROSES KAJIAN AWAL DILAKUKAN SCR PARIPURNA
Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga
3.2.1.1 yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan
praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam medis.
(R,D,O,W)
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan
3.2.1.2 pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
BAB 3.2
BAB 3.2.1 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan dan di VERA
3.2.1.3 monitor, serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasien (D,W)
BAB 3.2
BAB 3.2.1 VERA
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif

3.2.1.4 sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur
asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di
rekam medis. (D, W)
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut bagi
3.2.1.5
pasien dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga. (D,O)
PELAYANAN GAWAT DARURAT DILAKSANAKAN DENGAN SEGERA SEBAGAI PRIORITAS PELAY
PASIEN GAWAT DARURAT DIBERIKAN PRIORITAS UNTUK ASESMEN DAN
PELAYANAN SESEGERA MGKN SBG BTK PELAKSANAAN TRIASE
3.3.1.1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai
BAB 3.3 dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S) RISKI
BAB 3.3.1
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dilakukan
stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat
3.3.1.2
diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)
PELAYANAN ANESTESI DAN TINDAKAN DI PUSKESMAS SESUAI DENGAN STANDAR
PELAYANAN ANESTESI LOKAL DI PUSKESMAS DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN

STANDAR DAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU
BAB 3.4 ARUM

BAB 3.4.1 3.4.1.1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien
3.4.1.2
selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat dalam rekam medis
pasien (D)
TERAPI GIZI DILAKUKAN DENGAN KEBUTUHAN PASIEN DAN KETENTUAN PERATURAN PERU
PEMBERIAN TERAPI MAKANAN DAN TERAPI GIZI SESUAI DENGAN STATUS GIZI
PASIEN DAN KONSISTEN DENGAN ASUHAN KLINIS TERSEDIA SECARA REGULER
3.5.1.1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
3.5.1.2 Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk mengurangi
resiko kontaminasi dan pembusukan (D,W)
BAB 3.5 3.5.1.3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan NUR H
BAB 3.5.1 didokumentasikan. (D, W)
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan
3.5.1.4 keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien. (D)
3.5.1.5 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan memantau

terapi gizi. (D,W)
3.5.1.6 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya.
(D)
PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN DILAKUKAN SESUAI DENGAN PROSEDUR YANG DI
PEMULANGAN DAN TL PASIEN YG BERTUJUAN UTK KELANGSUNGAN LAYANAN
DIPANDU OLEH PROSEDUR YANG BAKU
BAB 3.6 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan DIAN A
BAB 3.6.1 3.6.1.1 pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang
disusun dan kriteria pemulangan. (D)
3.6.1.2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
RUJUKAN
PELAKSANAAN RUJUKAN
3.7.1.1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan

untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
BAB 3.7.1 AISH
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
3.7.1.2 dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
BAB 3.7 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap
3.7.1.3
(SBAR) kepada petugas.
TINDAK LANJUT TERHADAP RUJUKAN BALIK DARI FKRTL
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang kondisi
3.7.2.1 medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
BAB 3.7.2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut drg. DEWINA
3.7.2.2 terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D,O,W)
3.7.2.3
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form monitoring. (D)
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
BAB 3.8
TATA KELOLA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DILAKUAKN SESUAI DENGAN
KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien
masuk sampai pasien pulang dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan :
a. Register Pasien
b. Pendistribusian rekam medis
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
d. Pengolahan data dan pengkodean
3.8.1.1 e. Klaim pembayaran
BAB 3.8 f. Penyimpanan rekam medis
BAB 3.8.1 NISA
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan informasi kesehatan
i. Pemusnahan rekam medis
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (D,O,W)
Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
3.8.1.2 Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
PENYELENGGARAAN PELAYANAN LABORATORIUM DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN
KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN
PELAYANAN LABORATORIUM DIKELOLA SESUAI DENGAN KEBIJAKAN DAN PROSE
3.9.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap
jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. ®
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
3.9.1.2
BAB 3.9 ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan ARUM
jika reagen tidak tersedia. (D, W)
BAB 3.9.1
3.9.1.3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i,
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal terhadap
3.9.1.4 pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan
3.9.1.5
laboratorium. (D,W)
PELAYANAN KEFARMASIAN
PELAYANAN KEFARMASIAN DIKELOLA SESUAI DENGAN KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR YANG DITETAPKAN
3.10.1.1 Tersedia Daftar Formularium Obat Puskesmas (D)
3.10.1.2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3.10.1.3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3.10.1.4 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan RIDA
BAB 3.10
BAB 3.10.1 pemberian obat (D, O, W)
3.10.1.5 Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat.
(D,O,W)
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses
3.10.1.6 untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
3.10.1.7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan
dengan formularium. (D,W)
0
BAB 4 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING
PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING DIRENCANAKAN, DILAKSANAKAN,
DIPANTAU DAN DIEVALUASI DE NGAN MELIBATKAN LINTAS PROGRAM LINTAS
SEKTOR DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
4.1.1.1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai analisis capaiannya
(R,D,W)
4.1.1.2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting. ®
BAB 4.1 YESSY
BAB 4.1.1 Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana
4.1.1.3 yang disusun bersma lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D,
O,W)
4.1.1.4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tinmdak lanjut terhadap pelaksanaan
program pencegahan dan penurunan stunting (D,W)
Dilakukan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
4.1.1.5
sesuai prosedur yang telah ditetapkan (R,W,O)
PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU (AKI) DAN ANGKA KEMATIAN BAYI (AKB)
PUSKESMAS MELAKSANAKAN PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMI, PELAYANAN
KESEHTAN IBU BERSALIN,
4.2.1.1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi dan
balita yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D)
4.2.1.2 Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. ®
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru
4.2.1.3 lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola
sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W)
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa sesudah
BAB 4.2 DIAN A
BAB 4.2.1 melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan,
4.2.1.4 kewajiban penggunaan partograph pada saat pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (R, D, W)
Kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi

4.2.1.5 dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor. (D, W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
4.2.1.6 penurunan AKI dan AKBtermasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. (D, W)
Dilakukan pencatatan dan dilaksanakan pelaporan kepada Dinas Kesehtaan

4.2.1.7
Kabupaten/Kota sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (D,W,O)
PENINGKATAN CAKUPAN DNA MUTU IMUNISASI
PROGRAM IMUNISASI DIRENCANAKAN, DILAKSANAKAN, DIPANTAU DAN
DIEVALUASI DALAM UPAYA PENINGKATAN CAPAIAN CAKUPAN DAN MUTU
IMUNISASI
4.3.1.1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang disertai capaian dan
analisisnya. (R,D)
4.3.1.2 Ditetapkan program Imunisasi. ®
4.3.1.3
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program imunisai. (D,O,W)
4.3.1.4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin d i k e l o l a
BAB 4.3 AISH
BAB 4.3.1 prosedur. (R,D, O, W)
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan dan

dilaksanakan sesuai Dengan rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
4.3.1.5 lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R,D,
W)
4.3.1.6 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut upaya perbaikan program
imunisasi. D, W)

4.3.1.7
sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (R,W,O)
PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERCULOSIS
PUSKESMAS MELAKSANAKAN PELAYANAN KEPADA PENGGUNA LAYANAN TB
MULAI DARI PENEMUAN KASUS TB KEPADA ORANG YANG TERDUGA TB,
PEBEGAKAN DIAGNOSIS, PENETAPAN KLASIFIKASI DAN TIPE PENGGUNA
LAYANAN TB, TATA LAKSANA KASUS TERDIRI DARI PENGOBATAN PENGGUNA
LAYANAN BESERTA PEMANTAUAN DAN EVALUASINYA
4.4.1.1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian tuberkulosis yang

disertai capaian dan analisisnya. (R,D)
4.4.1.2 Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis. ®
4.4.1.3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan terlatih ®
BAB 4.4 4.4.1.4 Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai dengan kebutuhan NABELA
BAB 4.4.1 program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R,D, 0, W)
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis, pengobatan,
4.4.1.5 pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan- kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang
telah ditetapkan. ( R,D, 0, W).
4.4.1.6
Program penanggulangan tuberkulosis dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D, W)
4.4.1.7 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindsklanjut upaya perbaikan program
penangguklangan tuberculosis (D,W)
Dilakukan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan
4.4.1.8
Kabupaten/Kota sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (R,W,O)
PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DAN FAKTOR RESIKONYA
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
SERTA FAKTOR RESIKONYA DIRENCANAKAN, DILAKSANAKAN, DIPANTAU DAN
DITINDAKLANJUTI
4.5.1.1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular yang disertai
capaian dan analisisnya. (R,D,W)
4.5.1.2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk rencana

peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM. ®
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan dilaksanakan
4.5.1.3 sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama Lintas program dan Lintas
BAB 4.5 Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah FUJI
BAB 4.5.1 ditetapkan. (D, O, W)
4.5.1.4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaaan PTM di Posbindu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku (R,D,O,W)
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai dari
4.5.1.5 diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten. ( R,D, O, W)
4.5.1.6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
pengendalian penyakit tidak menular. (D, W)
4.5.1.7 Dilakukan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan

BAB 5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PENINGKATAN MUTU DILAKSANAKAN SECARA BERKESINAMBUNGAN
Kepala puskesmas menetapkan Tim dan program peningkatan mutu puskesmas
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim atau petugas
diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen
5.1.1.1
risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan
uraian tugas masing-masing. (R, D, W)
Tim mutu menyusun dan memperbaharui program peningkatan mutu secara

BAB 5.1.1 5.1.1.2 berkala, mengimplementasikan, mengevaluasi dan melakukan upaya perbaikan dr. MELINDA
mutu (D,W)
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas
5.1.1.3
sektor (D,W)
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya

5.1.1.4 perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu,
keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)
KEPALA PUSKESMAS DAN TIM ATAU PETUGAS YANG DIBERI TANGGUNGJAWAB

UNTUK EPNINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN BERKOMITMEN
UNTUK MEMBUDAYAKAN PENINGKATAN MUTU SECARA BERKESINAMBUNGAN
MELALUI PENGELOLAAN INDIKATOR MUTU
5.1.2.1 Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian
BAB 5.1.2 sasaran keselamatan pasien, dan PPI. ® VERA
5.1.2.2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu (D,W)
BAB 5.1 5.1.2.3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
hasil analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat
5.1.2.4 dalam perncanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing.
(D,W)
ANALISIS DAN VALIDASI
5.1.3.1 Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu menggunakan

metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W)
5.1.3.2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator sebagaimana

diminta pada pokok pikiran. (D, O, W)
BAB 5.1.3 drg. DEWINA
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti yang
5.1.3.3 disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala
Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W)
5.1.3.4Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja mutu kepada masyarakat
(D,W)
PENINGKATAN MUTU DICAPAI DAN DIPERTAHANKAN
Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu dan

5.1.4.1 keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil capaian indikator
mutu. (D,W)
BAB 5.1.4 5.1.4.2 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap NISA
hasil uji coba perbaikan. (D.W)
5.1.4.3 Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. (D,W)
BAB 5.1.4 NISA
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas kesehatan daerah

5.1.4.4
kabupaten/kota minimal setahun sekali (D,W)
PROGRAM MANAJEMEN RESIKO
IDENTIFIKASI RESIKO DALAM PENYELENGGARAAN BERBAGAI UPAYA
PUSKESMAS
5.2.1.1 Dilakukan identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan atau
BAB 5.2.1 memitigasi resiko yang dapat terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP (D,W) drg. PRISCA
5.2.1.2Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan atau memitigasi
resiko
ANALISIS DAN yang dapat
TINDAK LANJUT terjadi didokumentasikan
RESIKO dalam register resiko (D)BERBAGAI
DALAM PENYELENGGARAAN
UPAYA PUSKESMAS
BAB 5.2 Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang sudah terjadi
5.2.2.1 dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas (D, W
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
5.2.2.2 pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan keselamatan kerja,
BAB 5.2.2 DEVI
sarana prasarana, dan infeksi (D,W)
5.2.2.3 Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut
risiko yang telah diidentifikasi. (D, W)
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti failure mode effect
5.2.2.4
analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan (D,W)
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
5.3.1.1 pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan
BAB 5.3.1 ERLIN
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti disebutkan pada
5.3.1.2
pokok pikiran (D,O,W)
KOMUNIKASI EFEKTIF
5.3.2.1 Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W)
Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan

laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi
BAB 5.3.2 5.3.2.2 oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis NISA
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan. (D,O,W,S)
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial dilakukan
5.3.2.3
secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form yang
dibakukan (D,O,W,S)
KEAMANAN OBAT
BAB 5.3 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip
5.3.3.1 serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat
BAB 5.3.3 dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun. ANIS
(D,O,W)
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan
5.3.3.2psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert).
(D, W)
TEPAT PASIEN TEPAT PROSEDUR TEPAT POSISI
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemberi
5.3.4.1 pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (O,W)
BAB 5.3.4 ANIS
5.3.4.2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan prosedur
telah dilakukan dengan benar. (D, O, W
5.3.4.3Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D, W)
PASIEN JATUH
5.3.5.1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan
BAB 5.3.5 prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (O,W,S) SRI M
5.3.5.2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
PELAPORAN, DOKUMENTASI, ANALISIS DAN PENYUSUNAN RENCANA
PENYELESAIAN
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur yang
5.4.1.1 ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan analisis,
BAB 5.4.1 drg. DEWINA
investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden. (D,W)
BAB 5.4 5.4.1.2

Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien (KNKP) terhadap
insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
TENAGA KESEHATAN PEMBRI ASUHAN BERPERAN PTG DLM MEMPERBAIKI
PERILAKU
BAB 5.4.2 5.4.2.1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak mendukung budaya RISKA
keselamatan/ tidak dapat diterima dan upaya perbaikannya (D,O,W)
BAB 5.4.2 RISKA
5.4.2.2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan (D,W)
PPI
PROGRAM PPI DILAKSANAKAN SELURUH KARYAWAN
5.5.1.1 Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara

BAB 5.5.1 komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O) dr. BOWO
5.5.1.2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)
IDENTIFIKASI RESIKO INFEKSI
5.5.2.1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas. (O,W)
BAB 5.5.2 ERLIN
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait
5.5.2.2 dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a)
sampai g) di dalam pokok pikiran. (D,W)
MENGURANGI RESIKO INFEKSI
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan standar
5.5.3.1 sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang
ditetapkan . (D,O,W)
BAB 5.5.3 PUTRA
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan huruf h yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu
5.5.3.2 diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(D,W)

KEBERSIHAN TANGAN
BAB 5.5 5.5.4.1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan,
seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasien. (D,W)
BAB 5.5.4 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan. SRI M
5.5.4.2
(D,O)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan. (D,
5.5.4.3
W)
KEWASPADAAN BERDASAR TRANSMISI
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne

dan prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di
5.5.5.1 Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne
BAB 5.5.5 dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun dr. BOWO
transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun. (D,O,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap
5.5.5.2pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien,
transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D.O.W)

MENANGANI OUTBREAK INFEKSI
5.5.6.1 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi
di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
BAB 5.5.6 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan, ZULFA
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi
5.5.6.2 dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi
yang disusun (D.W)

RETTY
MAHARANI
drg. DEWINA
drg. PRISCA
dr. MELINDA
1.1.1.1
1.1.1.2
1.1.1.3
BAB 1.1.1
1.1.1.4
1.1.1.5
BAB 1.1
1.1.1.6
1.1.1.7
AKSES INFORMASI
1.1.2.1
1.1.2.2
BAB 1.1.2
1.1.2.3
1.1.2.4

STRUKTUR ORGANISASI
BAB 1.2.1
1.2.1.1
1.2.1.2
BAB 1.2.1
1.2.1.3
1.2.1.4
DOKUMEN REGULASI
1.2.2.1
BAB 1.2.2
1.2.2.2

1.2.3.1
BAB 1.2
1.2.3.2
BAB 1.2.3
1.2.3.3
1.2.3.4
DATA DAN INFORMASI
1.2.4.1
BAB 1.2.4
1.2.4.2
1.2.4.3

1.2.5.1
BAB 1.2.5 1.2.5.2

BAB 1.2.5
1.2.5.3
MANAJEMEN SDM
KETERSEDIAAN SDM
1.3.1.1
1.3.1.2
1.3.1.3
BAB 1.3.1
1.3.1.4
1.3.1.5
URAIAN TUGAS
1.3.2.1
1.3.2.2
1.3.2.3
BAB 1.3.2
1.3.2.4
1.3.2.5
BAB 1.3
1.3.3.1
1.3.3.2
BAB 1.3.3
1.3.3.3
BAB 1.3.3
1.3.3.4
FILE KEPEGAWAIAN
1.3.4.1
BAB 1.3.4
1.3.4.2
ORIENTASI PEGAWAI
BAB 1.3.5 1.3.5.1
1.3.5.2
PENMYELENGGARAAN K3
1.3.6.1
1.3.6.2
BAB 1.3.6
1.3.6.3
1.5.6.4

PROGRAM MFK
1.4.1.1
1.4.1.2
BAB 1.4.1
1.4.1.3
1.4.1.4
1.4.2.1
BAB 1.4.2 1.4.2.2
1.4.2.3
1.4.2.4

BAB 1.4.3
1.4.3.1
BAB 1.4.3 1.4.3.2
1.4.3.3
1.4.3.4
1.4.4.1
1.4.4.2
BAB 1.4.4
BAB 1.4
1.4.4.3
1.4.4.4

1.4.5.1
1.4.5.2
BAB 1.4.5
1.4.5.3
1.4.5.4
PROGRAM KETERSEDIAAN ALAT KESEHATAN

1.4.6.1
1.4.6.2
BAB 1.4.6
1.4.6.3
1.4.6.4
1.4.7.1
BAB 1.4.7 1.4.7.2
BAB 1.4.7
1.4.7.3
DIKLAT MFK
1.4.8.1
BAB 1.4.8
1.4.8.2
1.4.8.3
MANAJEMEN KEUANGAN
BAB 1.5 1.5.1.1
1.5.1.2

INDIKATOR KINERJA
1.6.1.1
1.6.1.2
1.6.1.3
BAB 1.6.1
1.6.1.4
1.6.1.5
1.6.1.6
LOKAKARYA MINI
BAB 1.6
1.5.2.1
BAB 1.6.2
1.5.2.2
1.5.2.3

1.5.3.1
1.5.3.2
1.5.3.3
BAB 1.6.3
1.5.3.4
1.5.3.5
1.5.3.6

1.7.1.1
1.7.1.2
1.7.1.3
1.7.1.4
BAB 1.7
BAB 1.7.1
1.7.1.5
1.7.1.6
1.7.1.7
1.7.1.8
DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
USKESMAS
ETAPAN JENIS PELAYANAN
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
dan analisis sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf
terakhir. (R,D,W)
sektor serta berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota. ( R, D,W)
dr. MELINDA
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program dan
sesuai dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota. (R,D,W
Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja
bulanan. (R, D, W)
Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah dilakukan
ES INFORMASI
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi terkait hak PURWANTO
terhadap pengguna layanan, lintas program maupun lintas sektor serta
disusun. (D, W)
RGANISASI
UKTUR ORGANISASI
SUHARTIK
Daerah Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian jabatan yang ada
Kepala puskesmas menetapkan penanggungjawab dan koordinator pelayanan
puskesmas (R,D)
SUHARTIK
kepada koordinator pelayanan dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana
KUMEN REGULASI
pikiran ®
OFA
KMP, penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium. ®
GELOLAAN JARINGAN DAN JEJARING
Disusun indikator kinerja keberhasilan pembinaan (R,D)
wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan RISKA
(R, D, W) )
(D)
A DAN INFORMASI
distribusi informasi sesuai dengan ketentuan perundang- undangan terkait Sistem
HERU
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan sistem informasi
Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan berbasis
YELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan solusi bila terjadi dilema etik
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan RETTY
RETTY
Terdapat bukti pimpinan puskemas mendukung penyelesaian dilema etik dalam

M
ERSEDIAAN SDM
kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja, (D, W) RETTY

dan kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan yang relevan dan terkini
(D,W)
Tersedia hasil kredensialing yang mencakup sertifikasi dan lisensi (D,W)
AIAN TUGAS
setiap pegawai ®
pikiran ®
terhadap hasil penilaian
kinerja pegawai untuk upaya perbaikan. (D, W) RETTY

penyelenggaraan kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKPP dan kinerja

GEMBANGAN ILMU DAN KETRAMPILAN

SUHARTIK
SUHARTIK

E KEPEGAWAIAN
yang bekerja di Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (R, D, O, W) NILA
ENTASI PEGAWAI
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun (D,W) dr. BOWO
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi (D,W)
MYELENGGARAAN K3
Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, dilaksanakan, dan dievaluasi. (R,
D, W)
kesehatan pegawai sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. (D, W) PUTRA
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan tingkat
(D, W)
ILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
GRAM MFK
dengan keterbatasan fisik (D,W) drg. PRISCA
GRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN
DEVI
peralatan (D,O,W)
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala. (D, O,W).
pencegahan penyebaran infeksi. (D,O,W)
NAJEMEN INVENTARISASI, PENGELOLAAN, PENYIMPANAN DAN
MGGUNAAN B3 DAN LIMBAH B3
AHMAD

AHMAD
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O)

GRAM TANGGAP DARURAT BENCANA


RISKI
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka dua sampai dengan
simulasi (D, W)
GRAM PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN KEBAJKARAN
jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W) HERU
kebakaran. (D, W)
GRAM KETERSEDIAAN ALAT KESEHATAN
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK. ®
W)
SITI
tertentu (D,W)
(D,O,W)
GRAM PENGELOLAAN SISTEM UTILITAS
Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai dengan ASPAK ®
IMAM
IMAM
puskesmas (D,O)
LAT MFK
petugas ®
Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi SITI
UANGAN
NAJEMEN KEUANGAN
WIWIED
ENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA
IKATOR KINERJA
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan
dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding
dr. MELINDA
untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya Puskesmas,
digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan
AKARYA MINI
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara konsisten dan periodik
untuk mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya –
SUHARTIK
DIT INTERNAL & PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tugas, wewenang,
Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi kerangka acuan
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas, Tim
NILA
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal
manajemen dan pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan
(D)
SEHATAN KAB/ KOTA
BINAAN DAN PENGAWASAN OLEH DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA
Dinas kesehatan daerah kabupaten/ Kota menetapkan struktur organisasi
Dianas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebijakan pembinaan
secara terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada puskesmas secara periodik
Ada bukti TPCB menyampaiakna hasil pembinaan kepada kepala dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota dan memberikan feedback kepada puskesmas (D,W) WIWIED
Ada bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan Rencana Usulan
menjdai wewenang dalam rangka membantu menyelesaikan masalah kesehatan
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi
kinerja puskesmas
RETTY
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah

Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebu
dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan
pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian
2.1.1.1
BAB 2.1.1 2.1.1.2
2.1.1.3
2.1.1.4
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat

mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, dim
proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difa
oleh Puskesmas.
BAB 2.1
2.1.2.1
BAB 2.1.2
2.1.2.2
2.1.2.3
2.1.2.4
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan me
2.1.3.1
2.1.3.2
BAB 2.1.3
2.1.3.3
2.1.3.4
2.1.3.5

memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
2.2.1.1
BAB 2.2.1
2.2.1.2
2.2.1.3
BAB 2.2
2.2.1.4
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastika
sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM, dan akses untuk menyampaik
BAB 2.2.2 2.2.2.1
2.2.2.2
BAB 2.2.2
2.2.2.3

BAB 2.3
bab 2.3.1 2.3.1.1
2.3.1.2

KEGIATAN UKM PUSKESMAS BERTANGGUNGJAWAB TERHADAP PENCAPAIA
2.4.1.1
BAB 2.4
BAB 2.4.1
2.4.1.2
2.4.1.3
2.4.1.4

2.5.1.1
2.5.1.2
BAB 2.5.1
BAB 2.5.1
2.5.1.3
2.5.1.4
2.5.1.5
2.5.1.6
2.5.2.1
BAB 2.5
2.5.2.2
BAB 2.5.2 2.5.2.3
2.5.2.4
2.5.2.5
2.5.2.6
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lan
2.5.3.1
2.5.3.2
BAB 2.5.3
BAB 2.5.3 2.5.3.3
2.5.3.4
2.5.3.5

2.6.1.1
2.6.1.2
BAB 2.6.1
2.6.1.3
2.6.1.4
2.6.1.5
2.6.2.1
2.6.2.2
BAB 2.6.2
2.6.2.3
2.6.2.4
2.6.2.5

2.6.3.1
2.6.3.2
BAB 2.6 BAB 2.6.3
2.6.3.3
2.6.3.4
2.6.3.5

2.6.4.1
2.6.4.2
BAB 2.6.4
2.6.4.3
2.6.4.4
2.6.4.5

2.6.5.1
2.6.5.2
BAB 2.6.5
2.6.5.3
BAB 2.6.5
2.6.5.4
2.6.5.5

2.7.1.1
2.7.1.2
BAB 2.7
BAB 2.7.1 2.7.1.3
2.7.1.4
2.7.1.5

KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNGJAWAB UKM PUSKESMAS MELAKU

2.8.1.1
2.8.1.2
BAB 2.8.1 2.8.1.3
2.8.1.4
2.8.1.5
2.8.1.6

PERBAIKAN
2.8.2.1
2.8.2.2
BAB 2.8.2
2.8.2.3
2.8.2.4
BAB 2.8
2.8.2.5

PERBAIKAN TERHADAP HASIL PENILAIAN CAPAIAN KINERJA PELAYANAN U
2.8.3.1
2.8.3.2
2.8.3.3
BAB 2.8.3
2.8.3.4
2.8.3.5
2.8.3.6
2.8.3.7

DILAKSANAKAN SECARA PERIODIK UMNTUK MENUNJUKNAN AKUNTABILI
2.8.4.1
BAB 2.8.4
2.8.4.2
2.8.4.3
2.8.4.4
2.8.4.5
AN MASYARAKAT
KM SECARA TERPADU
ncanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
esmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan
harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil
ksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target
dar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota.

keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan

lintas program dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam FUJI

harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan
ncanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk

gatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, dimana
es kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi
Puskesmas.
Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang dituangkan dalam

RUK dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat RESTI

mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi

Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta
masyarakat (D)
ana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.

dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan
YESSY

pemantauan (D,W)

pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana
DAN MASYARAKAT THD PELAYANAN UKM
adwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan
perhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
or yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.

kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program
ANI
kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor melalui media komunikasi
nggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses
an dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM, dan akses untuk menyampaikan
an balik dan keluhan.

tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat, masyarakat, FUJI
FUJI

N PELAKSANAAN PELAYANAN UKM DIKOORDINASIKAN LP DAN LS
AKUKAN KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DALAM PENYELENGGARAAN
AYANAN UKM PUSKESMAS
Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan RISKI
(D,W)
M DENGAN METODE PEMBINAAN SECARA BERJENJANG
ANGGUNGJAWAB UKM, KOORDINATOR PELAYANAN DAN PELAKSANA
IATAN UKM PUSKESMAS BERTANGGUNGJAWAB TERHADAP PENCAPAIAN
UAN, PENCAPAIAN KINERJA, PELAKSANAAN KEGIATAN UKM DAN
GGUNAAN SUMBER DAYA

dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yang
disepakati (D,W)
Peanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

ZULFA
puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam

melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
M DIPERKUAT DENGAN PISPK
nggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
ama dengan Tim Pembina Keluarga melaksanakan pemetaan dan
vensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan
al yang sudah disepakati.
PUTRI
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS) PUTRI
pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual

dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W)
vensi l a n j u t d i t u j u k a n p a d a wi l a y a h k e r j a Puskesmas
asarkan p e r m a s a l a h a n y a n g s u d a h d i p e t a k a n d a n
sanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas.

dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan
dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D,W) DINA
UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas
lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan

lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina
ksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut
m bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
Kepala Puskesmas ®
ANI
dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas ANI
(D,W)

gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya IKS

AAN UKM ESENSIAL
KUPAN DAN PELAKSANAAN UKM ESENSIAL PROMOSI KESEHATAN
PUTRI
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telkah dilakuakan
(D,W,O)
ditetapkan (D,W,O)
KUPAN DAN PELAKSANAAN UKM ESSENSIAL KESEHATAN LINGKUNGAN
(R,D)

AHMAD
(D,W,O)
ditetapkan (D,W,O)
KUPAN DAN PELAKSANAAN UKM ESSENSIAL KESEHATAN KELUARGA
(R,D)

DINA
(D,W,O)
ditetapkan (D,W,O)
KUPAN DAN PELAKSANAAN UKM ESSENSIAL GIZI
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi (R,D)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secra periodik dan RESTI
(D,W,O)

ditetapkan (D,W,O)
KUPAN DAN PELAKSANAAN UKM ESSENSIAL PENCEGAHAN DAN
GENDALIAN PENYAKIT


prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O) NABELA
(D,W,O)
NABELA

ditetapkan (D,W,O)
AAAN UKM PENGEMBANGAN
KUPAN DAN PELAKSANAAN UKMPENGEMBANGAN
analisa ®

KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk menvapai kinerja
VERA
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D,W,O)

ditetapkan (D,W,O)
ENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM PUSKESMAS

GAN MENGGUNAKAN INDIKATOR KINERJA PELAYANAN UKM
ALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNGJAWAB UKM PUSKESMAS MELAKUKAN

ERVISI UNTUK MENGENDALIKAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM
KESMAS SECARA PERIODIK
diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
(D,W)

analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum ERLIN

Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil
ditemukan. (D,W)
ANGGUNGJAWAB UKM MELAKUKAN PEMANTAUAN DALAM UPAYA
AKSANAAN KEGIUATAN UKM SESUAI DENGAN JADWAL YANG SUDAH
USUSN AGAR DAPAT MENGAMBIL LANGKAH TINDAK LANJUT UNTUK
BAIKAN
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka acuan

pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM Puskesmas,
bulanan dan lokakarya mini tribulan (D,W) MAHARANI

kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
ALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNGJAWAB UKM MELAKUKAN UPAYA

BAIKAN TERHADAP HASIL PENILAIAN CAPAIAN KINERJA PELAYANAN UKM
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. ®

data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi

melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)
MAHARANI
terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik (D)
Kabupaten/Kota (D)
ILAIAN KINERJA TERHADAP PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM

AKSANAKAN SECARA PERIODIK UMNTUK MENUNJUKNAN AKUNTABILITAS
AM PENGELOLAAN PELAYANAN UKM

pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pelayanan UKM MAHARANI
(D,W)
Hasil Penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan kabupaten/ Kota (D)
hHasil Umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah kabupaten/ Kota
ditindaklanjuti (D)
MAHARANI
BAB 3 PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
PENYELENGGARAAAN PELAYANAN KLINIS MULAI DARI PENERIMAAN PASIEN SD PEMUL
DILAKSANAKAN DENGAN EFEKTIF DAN EFISIEN SESUAI DENGAN KEBUTUH
KELUARGA
3.1.1.1
BAB 3.1
BAB 3.1.1 3.1.1.2
3.1.1.3
3.1.1.4
3.1.1.5

3.2.1.1
3.2.1.2
BAB 3.2
BAB 3.2.1
3.2.1.3
3.2.1.4
3.2.1.5
PELAYANAN GAWAT DARURAT DILAKSANAKAN DENGAN SEGERA SEBAGAI PRIORITAS P
BAB 3.3 3.3.1.1

BAB 3.3.1
3.3.1.2
PELAYANAN ANESTESI LOKAL DI PUSKESMAS DILAKSANAKAN SESUAI DEN

BAB 3.4
BAB 3.4.1 3.4.1.1
3.4.1.2
TERAPI GIZI DILAKUKAN DENGAN KEBUTUHAN PASIEN DAN KETENTUAN PERATURAN P
PEMBERIAN TERAPI MAKANAN DAN TERAPI GIZI SESUAI DENGAN STATUS G

PASIEN DAN KONSISTEN DENGAN ASUHAN KLINIS TERSEDIA SECARA REGU
3.5.1.1
3.5.1.2
BAB 3.5 3.5.1.3

BAB 3.5.1
3.5.1.4
3.5.1.5
3.5.1.6
PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN DILAKUKAN SESUAI DENGAN PROSEDUR YA

PEMULANGAN DAN TL PASIEN YG BERTUJUAN UTK KELANGSUNGAN LAYA
BAB 3.6
BAB 3.6.1
BAB 3.6
BAB 3.6.1 3.6.1.1
3.6.1.2
RUJUKAN
PELAKSANAAN RUJUKAN
3.7.1.1
BAB 3.7.1
3.7.1.2
BAB 3.7
3.7.1.3
3.7.2.1
BAB 3.7.2
3.7.2.2
3.7.2.3

TATA KELOLA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DILAKUAKN SESUAI DE
3.8.1.1
BAB 3.8
BAB 3.8.1
BAB 3.8.1
3.8.1.2

PELAYANAN LABORATORIUM DIKELOLA SESUAI DENGAN KEBIJAKAN DAN
3.9.1.1
3.9.1.2
BAB 3.9
BAB 3.9.1
3.9.1.3
3.9.1.4
3.9.1.5
3.10.1.1
3.10.1.2
3.10.1.3
BAB 3.10 3.10.1.4

BAB 3.10.1
3.10.1.5
3.10.1.6
3.10.1.7
AAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
AAAN PELAYANAN KLINIS MULAI DARI PENERIMAAN PASIEN SD PEMULANGAN
YELENGGARAAAN PELAYANAN KLINIS MULAI DARI PENERIMAAN
AKSANAKAN DENGAN EFEKTIF DAN EFISIEN SESUAI DENGAN KEBUTUHAN
IEN, SERTA MEMPERTIMBANGKAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN
UARGA

OFA
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan dan setiap
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum
ENCANA ASUHAN DAN PEMBERIAN ASUHAN SCR PARIPURNA
INING DAN PROSES KAJIAN AWAL DILAKUKAN SCR PARIPURNA
yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan
(R,D,O,W)
pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan dan di VERA
monitor, serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan
sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur
rekam medis. (D, W)
keluarga. (D,O)
WAT DARURAT DILAKSANAKAN DENGAN SEGERA SEBAGAI PRIORITAS PELAY
IEN GAWAT DARURAT DIBERIKAN PRIORITAS UNTUK ASESMEN DAN
AYANAN SESEGERA MGKN SBG BTK PELAKSANAAN TRIASE
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S) RISKI
ditetapkan. (D,O)
ESTESI DAN TINDAKAN DI PUSKESMAS SESUAI DENGAN STANDAR
AYANAN ANESTESI LOKAL DI PUSKESMAS DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN

NDAR DAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU
ARUM
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
pasien (D)
KUKAN DENGAN KEBUTUHAN PASIEN DAN KETENTUAN PERATURAN PERU
BERIAN TERAPI MAKANAN DAN TERAPI GIZI SESUAI DENGAN STATUS GIZI
IEN DAN KONSISTEN DENGAN ASUHAN KLINIS TERSEDIA SECARA REGULER
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk mengurangi
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan NUR H
didokumentasikan. (D, W)
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien. (D)
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan memantau

terapi gizi. (D,W)
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya.
(D)
AN TINDAK LANJUT PASIEN DILAKUKAN SESUAI DENGAN PROSEDUR YANG DI
ULANGAN DAN TL PASIEN YG BERTUJUAN UTK KELANGSUNGAN LAYANAN
ANDU OLEH PROSEDUR YANG BAKU
DIAN A
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan DIAN A
pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat
AKSANAAN RUJUKAN
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan

AISH
dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap
DAK LANJUT TERHADAP RUJUKAN BALIK DARI FKRTL
medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut drg. DEWINA
terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
AAN REKAM MEDIS
A KELOLA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DILAKUAKN SESUAI DENGAN
ENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
a. Register Pasien
e. Klaim pembayaran
f. Penyimpanan rekam medis NISA
g. Penjaminan mutu
NISA
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila
AAN PELAYANAN LABORATORIUM DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN
UNDANG-UNDANGAN
AYANAN LABORATORIUM DIKELOLA SESUAI DENGAN KEBIJAKAN DAN PROSE
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan ARUM
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i,

pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan
laboratorium. (D,W)
ARMASIAN
AYANAN KEFARMASIAN DIKELOLA SESUAI DENGAN KEBIJAKAN DAN
SEDUR YANG DITETAPKAN
Tersedia Daftar Formularium Obat Puskesmas (D)
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan RIDA
pemberian obat (D, O, W)
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat.
(D,O,W)
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan
0
drg. DEWINA
drg. DEWINA
PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING DIRENCANAKAN, DILAKSANAK
DIPANTAU DAN DIEVALUASI DE NGAN MELIBATKAN LINTAS PROGRAM LIN
4.1.1.1
4.1.1.2
BAB 4.1
BAB 4.1.1
4.1.1.3
4.1.1.4
4.1.1.5
PUSKESMAS MELAKSANAKAN PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMI, PELAYA
4.2.1.1
4.2.1.2
4.2.1.3
BAB 4.2
BAB 4.2.1
4.2.1.4
4.2.1.5
4.2.1.6
4.2.1.7

IMUNISASI
4.3.1.1
4.3.1.2
4.3.1.3
BAB 4.3 4.3.1.4

BAB 4.3.1
4.3.1.5
4.3.1.6
4.3.1.7

PUSKESMAS MELAKSANAKAN PELAYANAN KEPADA PENGGUNA LAYANAN
LAYANAN TB, TATA LAKSANA KASUS TERDIRI DARI PENGOBATAN PENGGU
4.4.1.1
4.4.1.2
4.4.1.3
BAB 4.4 4.4.1.4

BAB 4.4.1
BAB 4.4
BAB 4.4.1
4.4.1.5
4.4.1.6
4.4.1.7
4.4.1.8

SERTA FAKTOR RESIKONYA DIRENCANAKAN, DILAKSANAKAN, DIPANTAU
DITINDAKLANJUTI
4.5.1.1
4.5.1.2
4.5.1.3
BAB 4.5
BAB 4.5.1
4.5.1.4
4.5.1.5
4.5.1.6
4.5.1.7
ITAS NASIONAL
AN PENURUNAN STUNTING
CEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING DIRENCANAKAN, DILAKSANAKAN,
ANTAU DAN DIEVALUASI DE NGAN MELIBATKAN LINTAS PROGRAM LINTAS
TOR DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai analisis capaiannya

(R,D,W)
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting. ®
YESSY
Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
yang disusun bersma lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
O,W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tinmdak lanjut terhadap pelaksanaan
GKA KEMATIAN IBU (AKI) DAN ANGKA KEMATIAN BAYI (AKB)
KESMAS MELAKSANAKAN PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMI, PELAYANAN
EHTAN IBU BERSALIN,
Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi dan
Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. ®
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan
DIAN A
melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan,
kewajiban penggunaan partograph pada saat pertolongan persalinan dan upaya

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang disusun
penurunan AKI dan AKBtermasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,

AKUPAN DNA MUTU IMUNISASI
GRAM IMUNISASI DIRENCANAKAN, DILAKSANAKAN, DIPANTAU DAN
VALUASI DALAM UPAYA PENINGKATAN CAPAIAN CAKUPAN DAN MUTU
NISASI
Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang disertai capaian dan
analisisnya. (R,D)
Ditetapkan program Imunisasi. ®
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin d i k e l o l a
AISH
prosedur. (R,D, O, W)

lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan
W)
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut upaya perbaikan program

imunisasi. D, W)

NGGULANGAN TUBERCULOSIS
KESMAS MELAKSANAKAN PELAYANAN KEPADA PENGGUNA LAYANAN TB
LAI DARI PENEMUAN KASUS TB KEPADA ORANG YANG TERDUGA TB,
EGAKAN DIAGNOSIS, PENETAPAN KLASIFIKASI DAN TIPE PENGGUNA
ANAN TB, TATA LAKSANA KASUS TERDIRI DARI PENGOBATAN PENGGUNA
ANAN BESERTA PEMANTAUAN DAN EVALUASINYA
Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian tuberkulosis yang

Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis. ®
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, perawat, analis
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai dengan kebutuhan NABELA
program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R,D, 0, W)
NABELA

pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan- kebijakan,

Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindsklanjut upaya perbaikan program
PENYAKIT TIDAK MENULAR DAN FAKTOR RESIKONYA
GRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
TA FAKTOR RESIKONYA DIRENCANAKAN, DILAKSANAKAN, DIPANTAU DAN
NDAKLANJUTI
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular yang disertai

Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk rencana
sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama Lintas program dan Lintas
Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah FUJI
ditetapkan. (D, O, W)
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaaan PTM di Posbindu sesuai
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan

drg. PRISCA
5.1.1.1
BAB 5.1.1 5.1.1.2
5.1.1.3
5.1.1.4
KEPALA PUSKESMAS DAN TIM ATAU PETUGAS YANG DIBERI TANGGUNGJA

UNTUK MEMBUDAYAKAN PENINGKATAN MUTU SECARA BERKESINAMBUN
5.1.2.1
BAB 5.1.2
5.1.2.2
BAB 5.1 5.1.2.3
5.1.2.4

5.1.3.1
5.1.3.2
BAB 5.1.3
5.1.3.3
5.1.3.4

5.1.4.1
BAB 5.1.4 5.1.4.2
5.1.4.3
5.1.4.4

PUSKESMAS
5.2.1.1
BAB 5.2.1
5.2.1.2
ANALISIS DAN TINDAK LANJUT RESIKO DALAM PENYELENGGARAAN BERB
UPAYA PUSKESMAS
BAB 5.2
5.2.2.1
5.2.2.2
BAB 5.2.2
5.2.2.3
5.2.2.4

5.3.1.1
BAB 5.3.1
5.3.1.2
KOMUNIKASI EFEKTIF
5.3.2.1
BAB 5.3.2
BAB 5.3.2 5.3.2.2
5.3.2.3
KEAMANAN OBAT
BAB 5.3
5.3.3.1
BAB 5.3.3
5.3.3.2
5.3.4.1
BAB 5.3.4
5.3.4.2
5.3.4.3
PASIEN JATUH
5.3.5.1
BAB 5.3.5
5.3.5.2

PENYELESAIAN
5.4.1.1
BAB 5.4.1
BAB 5.4 5.4.1.2

PERILAKU
BAB 5.4.2 5.4.2.1

BAB 5.4.2
5.4.2.2
PPI
5.5.1.1
BAB 5.5.1
5.5.1.2
5.5.2.1
BAB 5.5.2
5.5.2.2
5.5.3.1
BAB 5.5.3
5.5.3.2
KEBERSIHAN TANGAN
BAB 5.5 5.5.4.1
BAB 5.5.4
5.5.4.2
5.5.4.3
5.5.5.1
BAB 5.5.5
5.5.5.2

5.5.6.1
BAB 5.5.6
BAB 5.5.6
5.5.6.2
UTU PUSKESMAS
UTU DILAKSANAKAN SECARA BERKESINAMBUNGAN
ala puskesmas menetapkan Tim dan program peningkatan mutu puskesmas

berkala, mengimplementasikan, mengevaluasi dan melakukan upaya perbaikan dr. MELINDA
mutu (D,W)
sektor (D,W)

perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu,
ALA PUSKESMAS DAN TIM ATAU PETUGAS YANG DIBERI TANGGUNGJAWAB

UK EPNINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN BERKOMITMEN
UK MEMBUDAYAKAN PENINGKATAN MUTU SECARA BERKESINAMBUNGAN
LALUI PENGELOLAAN INDIKATOR MUTU
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian

sasaran keselamatan pasien, dan PPI. ® VERA
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu (D,W)
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
dalam perncanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing.
(D,W)
ALISIS DAN VALIDASI
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu menggunakan
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator sebagaimana
drg. DEWINA
disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala
Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja mutu kepada masyarakat
(D,W)
INGKATAN MUTU DICAPAI DAN DIPERTAHANKAN
keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil capaian indikator
mutu. (D,W)
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap NISA
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan serta
JEMEN RESIKO
NTIFIKASI RESIKO DALAM PENYELENGGARAAN BERBAGAI UPAYA
KESMAS
Dilakukan identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan atau
memitigasi resiko yang dapat terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP (D,W) drg. PRISCA
Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan atau memitigasi
resiko
ALISIS DAN yang dapat
TINDAK LANJUT terjadi didokumentasikan
RESIKO dalam register resiko (D)BERBAGAI
DALAM PENYELENGGARAAN
YA PUSKESMAS
Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang sudah terjadi
dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan keselamatan kerja, DEVI
Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut
AMATAN PASIEN
NTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan ERLIN
MUNIKASI EFEKTIF
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
NISA
oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis NISA
dibakukan (D,O,W,S)
MANAN OBAT
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip
serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun. ANIS
(D,O,W)
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert).
(D, W)
AT PASIEN TEPAT PROSEDUR TEPAT POSISI
pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (O,W)
ANIS
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan prosedur
Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk memastikan semua
IEN JATUH
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan
prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (O,W,S) SRI M
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan
DEN KESELAMATAN PASIEN
APORAN, DOKUMENTASI, ANALISIS DAN PENYUSUNAN RENCANA
YELESAIAN
ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan analisis,
drg. DEWINA

AGA KESEHATAN PEMBRI ASUHAN BERPERAN PTG DLM MEMPERBAIKI
ILAKU
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak mendukung budaya RISKA
RISKA
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua tenaga
GRAM PPI DILAKSANAKAN SELURUH KARYAWAN

Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara
komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O) dr. BOWO
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
NTIFIKASI RESIKO INFEKSI
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan
ERLIN
dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a)
NGURANGI RESIKO INFEKSI
sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang
PUTRA
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(D,W)

ERSIHAN TANGAN
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan,
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan. SRI M
(D,O)
W)
WASPADAAN BERDASAR TRANSMISI

Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne
dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun dr. BOWO
pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien,

NANGANI OUTBREAK INFEKSI
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi
ZULFA
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan, ZULFA
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi
yang disusun (D.W)

dr. MELINDA
dr. MELINDA
PERBAIKAN
2.8.2.1
2.8.2.2
BAB 2.8.2
2.8.2.3
2.8.2.4
2.8.2.5

PERBAIKAN TERHADAP HASIL PENILAIAN CAPAIAN KINERJA PELAYANAN U
2.8.3.1
2.8.3.2
2.8.3.3
BAB 2.8.3
2.8.3.4
2.8.3.5
2.8.3.6
2.8.3.7
DILAKSANAKAN SECARA PERIODIK UMNTUK MENUNJUKNAN AKUNTABILI
2.8.4.1
BAB 2.8.4
2.8.4.2
2.8.4.3
2.8.4.4
2.8.4.5
ANGGUNGJAWAB UKM MELAKUKAN PEMANTAUAN DALAM UPAYA
AKSANAAN KEGIUATAN UKM SESUAI DENGAN JADWAL YANG SUDAH
USUSN AGAR DAPAT MENGAMBIL LANGKAH TINDAK LANJUT UNTUK
BAIKAN
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka acuan

pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM Puskesmas,
bulanan dan lokakarya mini tribulan (D,W) MAHARANI

kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
ALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNGJAWAB UKM MELAKUKAN UPAYA

BAIKAN TERHADAP HASIL PENILAIAN CAPAIAN KINERJA PELAYANAN UKM
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. ®

data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi

melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)
MAHARANI
terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik (D)
Kabupaten/Kota (D)
ILAIAN KINERJA TERHADAP PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM
AKSANAKAN SECARA PERIODIK UMNTUK MENUNJUKNAN AKUNTABILITAS
AM PENGELOLAAN PELAYANAN UKM

pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pelayanan UKM MAHARANI
(D,W)
Hasil Penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan kabupaten/ Kota (D)
hHasil Umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah kabupaten/ Kota
ditindaklanjuti (D)
PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN DILAKUKAN SESUAI DENGAN PROSEDUR YA
PEMULANGAN DAN TL PASIEN YG BERTUJUAN UTK KELANGSUNGAN LAYA
BAB 3.6
BAB 3.6.1 3.6.1.1
3.6.1.2
PUSKESMAS MELAKSANAKAN PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMI, PELAYA
4.2.1.1
4.2.1.2
4.2.1.3
BAB 4.2
BAB 4.2.1
4.2.1.4
4.2.1.5
4.2.1.6
4.2.1.7
AN TINDAK LANJUT PASIEN DILAKUKAN SESUAI DENGAN PROSEDUR YANG DI
ULANGAN DAN TL PASIEN YG BERTUJUAN UTK KELANGSUNGAN LAYANAN
ANDU OLEH PROSEDUR YANG BAKU
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan DIAN A
pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat
GKA KEMATIAN IBU (AKI) DAN ANGKA KEMATIAN BAYI (AKB)
KESMAS MELAKSANAKAN PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMI, PELAYANAN
EHTAN IBU BERSALIN,
Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi dan
Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. ®
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan
DIAN A
melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan,
kewajiban penggunaan partograph pada saat pertolongan persalinan dan upaya

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang disusun
penurunan AKI dan AKBtermasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,

KEGIATAN UKM PUSKESMAS BERTANGGUNGJAWAB TERHADAP PENCAPAIA
2.4.1.1
BAB 2.4
BAB 2.4.1
2.4.1.2
2.4.1.3
2.4.1.4
5.5.6.1
BAB 5.5.6
5.5.6.2
M DENGAN METODE PEMBINAAN SECARA BERJENJANG
ANGGUNGJAWAB UKM, KOORDINATOR PELAYANAN DAN PELAKSANA
IATAN UKM PUSKESMAS BERTANGGUNGJAWAB TERHADAP PENCAPAIAN
UAN, PENCAPAIAN KINERJA, PELAKSANAAN KEGIATAN UKM DAN
GGUNAAN SUMBER DAYA

dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yang
disepakati (D,W)
Peanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

ZULFA
puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam

melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
NANGANI OUTBREAK INFEKSI
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan, ZULFA
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi
yang disusun (D.W)

2.5.1.1
2.5.1.2
BAB 2.5
BAB 2.5.1
2.5.1.3
2.5.1.4
2.5.1.5
2.5.1.6
2.6.1.1
2.6.1.2
BAB 2.6
BAB 2.6.1
2.6.1.3
2.6.1.4
2.6.1.5
M DIPERKUAT DENGAN PISPK
nggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
ama dengan Tim Pembina Keluarga melaksanakan pemetaan dan
vensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan
al yang sudah disepakati.
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS) PUTRI
pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual

dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W)
AAN UKM ESENSIAL
KUPAN DAN PELAKSANAAN UKM ESENSIAL PROMOSI KESEHATAN
PUTRI
(D,W,O)
ditetapkan (D,W,O)
2.5.2.1
2.5.2.2
BAB 2.5.2 2.5.2.3
2.5.2.4
2.5.2.5
2.5.2.6

2.6.3.1
2.6.3.2
BAB 2.6.3
2.6.3.3
2.6.3.4
2.6.3.5
vensi l a n j u t d i t u j u k a n p a d a wi l a y a h k e r j a Puskesmas
asarkan p e r m a s a l a h a n y a n g s u d a h d i p e t a k a n d a n
sanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas.

dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan
dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D,W) DINA
UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas
lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan

lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina
KUPAN DAN PELAKSANAAN UKM ESSENSIAL KESEHATAN KELUARGA

(R,D)

DINA
(D,W,O)
ditetapkan (D,W,O)
1.4.3.1
BAB 1.4.3 1.4.3.2
1.4.3.3
1.4.3.4
2.6.2.1
2.6.2.2
BAB 2.6.2
2.6.2.3
2.6.2.4
2.6.2.5
NAJEMEN INVENTARISASI, PENGELOLAAN, PENYIMPANAN DAN
MGGUNAAN B3 DAN LIMBAH B3

AHMAD
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O)

KUPAN DAN PELAKSANAAN UKM ESSENSIAL KESEHATAN LINGKUNGAN
(R,D)

AHMAD
(D,W,O)
ditetapkan (D,W,O)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan me
2.1.3.1
2.1.3.2
BAB 2.1.3
2.1.3.3
2.1.3.4
2.1.3.5

PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING DIRENCANAKAN, DILAKSANAK
DIPANTAU DAN DIEVALUASI DE NGAN MELIBATKAN LINTAS PROGRAM LIN
4.1.1.1
4.1.1.2
BAB 4.1
BAB 4.1.1
4.1.1.3
4.1.1.4
4.1.1.5
ana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.

dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan
YESSY

pemantauan (D,W)

pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana
ITAS NASIONAL
AN PENURUNAN STUNTING
CEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING DIRENCANAKAN, DILAKSANAKAN,
ANTAU DAN DIEVALUASI DE NGAN MELIBATKAN LINTAS PROGRAM LINTAS
TOR DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai analisis capaiannya

(R,D,W)
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting. ®
YESSY
Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
yang disusun bersma lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
O,W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tinmdak lanjut terhadap pelaksanaan
drg. PRISCA
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat
mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, dim
proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difa
oleh Puskesmas.
2.1.2.1
BAB 2.1.2
2.1.2.2
2.1.2.3
2.1.2.4

2.6.4.1
2.6.4.2
BAB 2.6.4
2.6.4.3
2.6.4.4
2.6.4.5
ncanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk
gatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, dimana
es kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi
Puskesmas.
Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang dituangkan dalam

RUK dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat RESTI

mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi

Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta
masyarakat (D)
KUPAN DAN PELAKSANAAN UKM ESSENSIAL GIZI
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi (R,D)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secra periodik dan RESTI
(D,W,O)

ditetapkan (D,W,O)
TERAPI GIZI DILAKUKAN DENGAN KEBUTUHAN PASIEN DAN KETENTUAN PERATURAN P
PEMBERIAN TERAPI MAKANAN DAN TERAPI GIZI SESUAI DENGAN STATUS G

PASIEN DAN KONSISTEN DENGAN ASUHAN KLINIS TERSEDIA SECARA REGU
3.5.1.1
3.5.1.2
BAB 3.5 3.5.1.3

BAB 3.5.1
3.5.1.4
3.5.1.5
3.5.1.6
KUKAN DENGAN KEBUTUHAN PASIEN DAN KETENTUAN PERATURAN PERU
BERIAN TERAPI MAKANAN DAN TERAPI GIZI SESUAI DENGAN STATUS GIZI
IEN DAN KONSISTEN DENGAN ASUHAN KLINIS TERSEDIA SECARA REGULER
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk mengurangi
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan NUR
didokumentasikan. (D, W)
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien. (D)
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan memantau

terapi gizi. (D,W)
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya.
(D)
1.4.2.1
BAB 1.4.2 1.4.2.2

1.4.2.3
1.4.2.4
ANALISIS DAN TINDAK LANJUT RESIKO DALAM PENYELENGGARAAN BERB
UPAYA PUSKESMAS
5.2.2.1
5.2.2.2
BAB 5.2.2
5.2.2.3
5.2.2.4
GRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN
DEVI
peralatan (D,O,W)
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala. (D, O,W).
pencegahan
ALISIS DAN TINDAK penyebaran
LANJUT RESIKOinfeksi. DALAM
(D,O,W) PENYELENGGARAAN BERBAGAI
YA PUSKESMAS
Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang sudah terjadi
dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan keselamatan kerja, DEVI
Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut
RETTY
RUJUKAN
PELAKSANAAN RUJUKAN
3.7.1.1
BAB 3.7
BAB 3.7.1
3.7.1.2
3.7.1.3

IMUNISASI
4.3.1.1
4.3.1.2
4.3.1.3
BAB 4.3 4.3.1.4

BAB 4.3.1
4.3.1.5
4.3.1.6
4.3.1.7
AKSANAAN RUJUKAN
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan

AISH
dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap
ITAS NASIONAL
AKUPAN DNA MUTU IMUNISASI
GRAM IMUNISASI DIRENCANAKAN, DILAKSANAKAN, DIPANTAU DAN
VALUASI DALAM UPAYA PENINGKATAN CAPAIAN CAKUPAN DAN MUTU
NISASI
Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang disertai capaian dan
analisisnya. (R,D)
Ditetapkan program Imunisasi. ®
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin d i k e l o l a
AISH
prosedur. (R,D, O, W)

lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan
W)
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut upaya perbaikan program

imunisasi. D, W)

drg. PRISCA
memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
2.2.1.1
BAB 2.2
BAB 2.2.1
2.2.1.2
2.2.1.3
2.2.1.4
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lan
2.5.3.1
2.5.3.2
BAB 2.5.3 2.5.3.3
2.5.3.4
2.5.3.5
AN MASYARAKAT
DAN MASYARAKAT THD PELAYANAN UKM
adwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan
perhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
or yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.

kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program
ANI
kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor melalui media komunikasi
ksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut
m bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
Kepala Puskesmas ®
dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas ANI
(D,W)

gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya IKS

MAHARANI
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah

Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebu
dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan
pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian
2.1.1.1
BAB 2.1
BAB 2.1.1 2.1.1.2
2.1.1.3
2.1.1.4
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastika
sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM, dan akses untuk menyampaik
BAB 2.2.2 2.2.2.1
2.2.2.2
2.2.2.3

SERTA FAKTOR RESIKONYA DIRENCANAKAN, DILAKSANAKAN, DIPANTAU
DITINDAKLANJUTI
4.5.1.1
4.5.1.2
4.5.1.3
BAB 4.5
BAB 4.5.1
4.5.1.4
4.5.1.5
4.5.1.6
4.5.1.7
AN MASYARAKAT
KM SECARA TERPADU
ncanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
esmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan
harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil
ksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target
dar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota.

keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan

lintas program dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam FUJI

harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan
nggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses
an dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM, dan akses untuk menyampaikan
an balik dan keluhan.

tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat, masyarakat, FUJI
PENYAKIT TIDAK MENULAR DAN FAKTOR RESIKONYA
GRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
TA FAKTOR RESIKONYA DIRENCANAKAN, DILAKSANAKAN, DIPANTAU DAN
NDAKLANJUTI
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular yang disertai
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk rencana
sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama Lintas program dan Lintas
Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah FUJI
ditetapkan. (D, O, W)
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaaan PTM di Posbindu sesuai
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan

MAHARANI
1.4.4.1
1.4.4.2
BAB 1.4.4
1.4.4.3
1.4.4.4

BAB 2.3
bab 2.3.1 2.3.1.1
2.3.1.2
PELAYANAN GAWAT DARURAT DILAKSANAKAN DENGAN SEGERA SEBAGAI PRIORITAS P

BAB 3.3 3.3.1.1

BAB 3.3.1
3.3.1.2
GRAM TANGGAP DARURAT BENCANA


RISKI
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka dua sampai dengan
simulasi (D, W)
AN MASYARAKAT
N PELAKSANAAN PELAYANAN UKM DIKOORDINASIKAN LP DAN LS
AKUKAN KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DALAM PENYELENGGARAAN
AYANAN UKM PUSKESMAS
Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan RISKI
(D,W)
WAT DARURAT DILAKSANAKAN DENGAN SEGERA SEBAGAI PRIORITAS PELAY
IEN GAWAT DARURAT DIBERIKAN PRIORITAS UNTUK ASESMEN DAN
AYANAN SESEGERA MGKN SBG BTK PELAKSANAAN TRIASE
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S) RISKI
ditetapkan. (D,O)
MAHARANI
2.7.1.1
2.7.1.2
BAB 2.7
BAB 2.7.1 2.7.1.3
2.7.1.4
2.7.1.5

3.2.1.1
3.2.1.2
BAB 3.2
BAB 3.2.1
3.2.1.3
3.2.1.4
3.2.1.5
KEPALA PUSKESMAS DAN TIM ATAU PETUGAS YANG DIBERI TANGGUNGJA

UNTUK MEMBUDAYAKAN PENINGKATAN MUTU SECARA BERKESINAMBUN
5.1.2.1
BAB 5.1.2
BAB 5.1.2
5.1.2.2
5.1.2.3
5.1.2.4
AAAN UKM PENGEMBANGAN
KUPAN DAN PELAKSANAAN UKMPENGEMBANGAN
analisa ®

KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk menvapai kinerja
VERA
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D,W,O)

ditetapkan (D,W,O)
ENCANA ASUHAN DAN PEMBERIAN ASUHAN SCR PARIPURNA
INING DAN PROSES KAJIAN AWAL DILAKUKAN SCR PARIPURNA
yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan
(R,D,O,W)
pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan dan di VERA
monitor, serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan
sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur
rekam medis. (D, W)
keluarga. (D,O)
ALA PUSKESMAS DAN TIM ATAU PETUGAS YANG DIBERI TANGGUNGJAWAB

UK EPNINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN BERKOMITMEN
UK MEMBUDAYAKAN PENINGKATAN MUTU SECARA BERKESINAMBUNGAN
LALUI PENGELOLAAN INDIKATOR MUTU
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian

sasaran keselamatan pasien, dan PPI. ® VERA
VERA
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu (D,W)
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
dalam perncanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing.
(D,W)
PASIEN JATUH
5.3.5.1
BAB 5.3.5
5.3.5.2
KEBERSIHAN TANGAN
5.5.4.1
BAB 5.5.4
5.5.4.2
5.5.4.3
IEN JATUH
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan
prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (O,W,S) SRI M
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan
ERSIHAN TANGAN
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan,
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan. SRI M
(D,O)
W)
2.6.5.1
2.6.5.2
BAB 2.6.5
2.6.5.3
2.6.5.4
2.6.5.5

PUSKESMAS MELAKSANAKAN PELAYANAN KEPADA PENGGUNA LAYANAN
LAYANAN TB, TATA LAKSANA KASUS TERDIRI DARI PENGOBATAN PENGGU
4.4.1.1
4.4.1.2
4.4.1.3
BAB 4.4 4.4.1.4

BAB 4.4.1
4.4.1.5
4.4.1.6
4.4.1.7
4.4.1.8
AN MASYARAKAT
KUPAN DAN PELAKSANAAN UKM ESSENSIAL PENCEGAHAN DAN
GENDALIAN PENYAKIT


prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O) NABELLA
(D,W,O)

ditetapkan (D,W,O)
ITAS NASIONAL
NGGULANGAN TUBERCULOSIS
KESMAS MELAKSANAKAN PELAYANAN KEPADA PENGGUNA LAYANAN TB
LAI DARI PENEMUAN KASUS TB KEPADA ORANG YANG TERDUGA TB,
EGAKAN DIAGNOSIS, PENETAPAN KLASIFIKASI DAN TIPE PENGGUNA
ANAN TB, TATA LAKSANA KASUS TERDIRI DARI PENGOBATAN PENGGUNA
ANAN BESERTA PEMANTAUAN DAN EVALUASINYA
Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian tuberkulosis yang

Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis. ®
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, perawat, analis
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai dengan kebutuhan NABELLA
program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R,D, 0, W)
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan- kebijakan,

Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindsklanjut upaya perbaikan program
MAHARANI
drg. PRISCA
ORIENTASI PEGAWAI
BAB 1.3.5 1.3.5.1
1.3.5.2
PPI
BAB 5.5 5.5.1.1
BAB 5.5.1
5.5.1.2
5.5.5.1
BAB 5.5.5
5.5.5.2
ENTASI PEGAWAI
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun (D,W) dr. BOWO
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi (D,W)
GRAM PPI DILAKSANAKAN SELURUH KARYAWAN

Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara
komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O) dr. BOWO
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
WASPADAAN BERDASAR TRANSMISI

Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne
dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun dr. BOWO
pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien,

PROGRAM MFK
1.4.1.1
BAB 1.4 1.4.1.2

BAB 1.4.1
1.4.1.3
1.4.1.4

PUSKESMAS
BAB 5.2 5.2.1.1
BAB 5.2.1
5.2.1.2
ILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
GRAM MFK
dengan keterbatasan fisik (D,W) drg. PRISCA
JEMEN RESIKO
NTIFIKASI RESIKO DALAM PENYELENGGARAAN BERBAGAI UPAYA
KESMAS
Dilakukan identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan atau
memitigasi resiko yang dapat terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP (D,W) drg. PRISCA
Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan atau memitigasi
resiko yang dapat terjadi didokumentasikan dalam register resiko (D)
1.1.1.1
1.1.1.2
1.1.1.3
BAB 1.1
BAB 1.1.1
1.1.1.4
1.1.1.5
1.1.1.6
1.1.1.7

INDIKATOR KINERJA
1.6.1.1
1.6.1.2
1.6.1.3
BAB 1.6
BAB 1.6.1
1.6.1.4
1.6.1.5
1.6.1.6

5.1.1.1
BAB 5.1
BAB 5.1.1 5.1.1.2
5.1.1.3
5.1.1.4
USKESMAS
ETAPAN JENIS PELAYANAN
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
dan analisis sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf
terakhir. (R,D,W)
sektor serta berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota. ( R, D,W)
dr. MELINDA
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program dan
sesuai dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota. (R,D,W
Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja
bulanan. (R, D, W)
Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah dilakukan
ENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA
IKATOR KINERJA
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan
dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding
dr. MELINDA
untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya Puskesmas,
digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan
UTU PUSKESMAS
UTU DILAKSANAKAN SECARA BERKESINAMBUNGAN
ala puskesmas menetapkan Tim dan program peningkatan mutu puskesmas

berkala, mengimplementasikan, mengevaluasi dan melakukan upaya perbaikan dr. MELINDA
mutu (D,W)
sektor (D,W)

perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu,
RETTY
dr. MELINDA
1.2.3.1
1.2.3.2
BAB 1.2.3
1.2.3.3
1.2.3.4

PERILAKU
BAB 5.4.2 5.4.2.1
5.4.2.2
GELOLAAN JARINGAN DAN JEJARING
Disusun indikator kinerja keberhasilan pembinaan (R,D)
wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan RISKA
(R, D, W) )
(D)
AGA KESEHATAN PEMBRI ASUHAN BERPERAN PTG DLM MEMPERBAIKI
ILAKU
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak mendukung budaya RISKA
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua tenaga
PENMYELENGGARAAN K3
1.3.6.1
1.3.6.2
BAB 1.3.6
1.3.6.3
1.5.6.4
5.5.3.1
BAB 5.5.3
5.5.3.2
MYELENGGARAAN K3
Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, dilaksanakan, dan dievaluasi. (R,
D, W)
kesehatan pegawai sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. (D, W) PUTRA
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan tingkat
(D, W)
NGURANGI RESIKO INFEKSI
sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang
PUTRA
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(D,W)

KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNGJAWAB UKM PUSKESMAS MELAKU

2.8.1.1
2.8.1.2
BAB 2.8
BAB 2.8.1 2.8.1.3
2.8.1.4
2.8.1.5
2.8.1.6

BAB 5.3 5.3.1.1

BAB 5.3.1
5.3.1.2
5.5.2.1
BAB 5.5.2
5.5.2.2
AN MASYARAKAT
ENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM PUSKESMAS
GAN MENGGUNAKAN INDIKATOR KINERJA PELAYANAN UKM
ALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNGJAWAB UKM PUSKESMAS MELAKUKAN

ERVISI UNTUK MENGENDALIKAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM
KESMAS SECARA PERIODIK
diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
(D,W)

analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum ERLIN

Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil

ditemukan. (D,W)
AMATAN PASIEN
NTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan ERLIN
NTIFIKASI RESIKO INFEKSI
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan
ERLIN
dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a)
MAHARANI
KEAMANAN OBAT
5.3.3.1
BAB 5.3.3
5.3.3.2
5.3.4.1
BAB 5.3.4
5.3.4.2
5.3.4.3
MANAN OBAT
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip
serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun. ANIS
(D,O,W)
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert).
(D, W)
AT PASIEN TEPAT PROSEDUR TEPAT POSISI
pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (O,W)
ANIS
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan prosedur
Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk memastikan semua
3.7.2.1
BAB 3.7.2
3.7.2.2
3.7.2.3
5.1.3.1
5.1.3.2
BAB 5.1.3
5.1.3.3
5.1.3.4

PENYELESAIAN
BAB 5.4 5.4.1.1

BAB 5.4.1
5.4.1.2
DAK LANJUT TERHADAP RUJUKAN BALIK DARI FKRTL
medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut drg. DEWINA
terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
ALISIS DAN VALIDASI
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu menggunakan
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator sebagaimana
drg. DEWINA
disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala
Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja mutu kepada masyarakat
(D,W)
DEN KESELAMATAN PASIEN
APORAN, DOKUMENTASI, ANALISIS DAN PENYUSUNAN RENCANA
YELESAIAN
ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan analisis,
drg. DEWINA

TATA KELOLA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DILAKUAKN SESUAI DE
3.8.1.1
BAB 3.8
BAB 3.8.1
3.8.1.2
5.1.4.1
BAB 5.1.4 5.1.4.2
5.1.4.3
5.1.4.4

KOMUNIKASI EFEKTIF
5.3.2.1
BAB 5.3
BAB 5.3.2
BAB 5.3
BAB 5.3.2 5.3.2.2
5.3.2.3
AAN REKAM MEDIS
A KELOLA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DILAKUAKN SESUAI DENGAN
ENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
a. Register Pasien
e. Klaim pembayaran
f. Penyimpanan rekam medis ANISA
g. Penjaminan mutu
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila
INGKATAN MUTU DICAPAI DAN DIPERTAHANKAN

keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil capaian indikator
mutu. (D,W)
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ANISA
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan serta
AMATAN PASIEN
MUNIKASI EFEKTIF
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
ANISA
oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis ANISA
dibakukan (D,O,W,S)
1.4.7.1
BAB 1.4.7 1.4.7.2
1.4.7.3
GRAM PENGELOLAAN SISTEM UTILITAS
Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai dengan ASPAK ®
IMAM
puskesmas (D,O)
3.10.1.1
3.10.1.2
3.10.1.3
BAB 3.10 3.10.1.4

BAB 3.10.1
3.10.1.5
3.10.1.6
3.10.1.7
ARMASIAN
AYANAN KEFARMASIAN DIKELOLA SESUAI DENGAN KEBIJAKAN DAN
SEDUR YANG DITETAPKAN
Tersedia Daftar Formularium Obat Puskesmas (D)
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan RIDA
pemberian obat (D, O, W)
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat.
(D,O,W)
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan
0
PELAYANAN ANESTESI LOKAL DI PUSKESMAS DILAKSANAKAN SESUAI DEN

BAB 3.4
BAB 3.4.1 3.4.1.1
3.4.1.2

PELAYANAN LABORATORIUM DIKELOLA SESUAI DENGAN KEBIJAKAN DAN
3.9.1.1
3.9.1.2
BAB 3.9
BAB 3.9.1
3.9.1.3
3.9.1.4
3.9.1.5
ESTESI DAN TINDAKAN DI PUSKESMAS SESUAI DENGAN STANDAR
AYANAN ANESTESI LOKAL DI PUSKESMAS DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN

NDAR DAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU
ARUM
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
pasien (D)
AAN PELAYANAN LABORATORIUM DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN
UNDANG-UNDANGAN
AYANAN LABORATORIUM DIKELOLA SESUAI DENGAN KEBIJAKAN DAN PROSE
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan ARUM
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i,

pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan
laboratorium. (D,W)
1.2.5.1
BAB 1.2.5 1.2.5.2
1.2.5.3
MANAJEMEN SDM
KETERSEDIAAN SDM
1.3.1.1
1.3.1.2
1.3.1.3
BAB 1.3.1
1.3.1.4
1.3.1.5
BAB 1.3 URAIAN TUGAS
1.3.2.1
1.3.2.2
1.3.2.3
BAB 1.3.2
1.3.2.4
1.3.2.5
YELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan solusi bila terjadi dilema etik
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan
RETTI
Terdapat bukti pimpinan puskemas mendukung penyelesaian dilema etik dalam

M
ERSEDIAAN SDM
kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja, (D, W) RETTY

dan kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan yang relevan dan terkini
(D,W)
Tersedia hasil kredensialing yang mencakup sertifikasi dan lisensi (D,W)
AIAN TUGAS
setiap pegawai ®
pikiran ®
terhadap hasil penilaian
kinerja pegawai untuk upaya perbaikan. (D, W) RETTI

penyelenggaraan kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKPP dan kinerja

MANAJEMEN KEUANGAN
BAB 1.5 1.5.1.1
1.5.1.2

1.7.1.1
1.7.1.2
1.7.1.3
1.7.1.4
BAB 1.7
BAB 1.7.1
1.7.1.5
1.7.1.6
1.7.1.7
1.7.1.8
UANGAN
NAJEMEN KEUANGAN
WIWID
SEHATAN KAB/ KOTA
BINAAN DAN PENGAWASAN OLEH DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA
Dinas kesehatan daerah kabupaten/ Kota menetapkan struktur organisasi
Dianas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebijakan pembinaan
secara terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada puskesmas secara periodik
Ada bukti TPCB menyampaiakna hasil pembinaan kepada kepala dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota dan memberikan feedback kepada puskesmas (D,W) WIWID
Ada bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan Rencana Usulan
menjdai wewenang dalam rangka membantu menyelesaikan masalah kesehatan
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi
kinerja puskesmas
DATA DAN INFORMASI
1.2.4.1
BAB 1.2.4
1.2.4.2
1.2.4.3

1.4.5.1
1.4.5.2
BAB 1.4.5
1.4.5.3
1.4.5.4
A DAN INFORMASI
distribusi informasi sesuai dengan ketentuan perundang- undangan terkait Sistem
HERU
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan sistem informasi
Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan berbasis
GRAM PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN KEBAJKARAN
jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W) HERU
kebakaran. (D, W)
FILE KEPEGAWAIAN
BAB 1.3.4 1.3.4.1
1.3.4.2
1.5.3.1
1.5.3.2
1.5.3.3
BAB 1.6.3
1.5.3.4
1.5.3.5
1.5.3.6
E KEPEGAWAIAN
yang bekerja di Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah PRISCILA
ditetapkan. (R, D, O, W)
DIT INTERNAL & PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tugas, wewenang,
Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi kerangka acuan
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas, Tim
PRISCILA
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal
manajemen dan pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan
(D)
STRUKTUR ORGANISASI
1.2.1.1
1.2.1.2
BAB 1.2
BAB 1.2.1
1.2.1.3
1.2.1.4
1.3.3.1
1.3.3.2
BAB 1.3.3
1.3.3.3
1.3.3.4
LOKAKARYA MINI
1.5.2.1
BAB 1.6.2
1.5.2.2
1.5.2.3
RGANISASI
UKTUR ORGANISASI
Daerah Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian jabatan yang ada
Kepala puskesmas menetapkan penanggungjawab dan koordinator pelayanan
puskesmas (R,D)
SUHARTIK
kepada koordinator pelayanan dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana
GEMBANGAN ILMU DAN KETRAMPILAN
SUHARTIK

AKARYA MINI
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara konsisten dan periodik
untuk mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya –
SUHARTIK
AKREDITASI NEW TAHUN 2020
BAB 1.2.2 DOKUMEN REGULASI
1.2.2.1
1.2.2.2
BAB 3.1 PENYELENGGARAAAN PELAYANAN KLINIS MULAI DARI PENERIMAAN PASIEN SD PEMUL

DILAKSANAKAN DENGAN EFEKTIF DAN EFISIEN SESUAI DENGAN KEBUTUH
BAB 3.1.1
KELUARGA
3.1.1.1
3.1.1.2
3.1.1.3
3.1.1.4
3.1.1.5
UN 2020
KUMEN REGULASI OFA
pikiran ®
KMP, penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium. ®
AAAN PELAYANAN KLINIS MULAI DARI PENERIMAAN PASIEN SD PEMULANGAN
YELENGGARAAAN PELAYANAN KLINIS MULAI DARI PENERIMAAN

AKSANAKAN DENGAN EFEKTIF DAN EFISIEN SESUAI DENGAN KEBUTUHAN
OFA
IEN, SERTA MEMPERTIMBANGKAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN
UARGA

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang

ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan dan setiap
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum
AKREDITASI NEW TAHUN 2020
BAB 1.4.6 PROGRAM KETERSEDIAAN ALAT KESEHATAN
1.4.6.1
1.4.6.2
1.4.6.3
1.4.6.4
DIKLAT MFK
1.4.8.1
BAB 1.4.8
1.4.8.2
1.4.8.3
UN 2020
GRAM KETERSEDIAAN ALAT KESEHATAN SITI
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK. ®
W)
tertentu (D,W)
(D,O,W)
LAT MFK
petugas ®
Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi SITI
AKSES INFORMASI
1.1.2.1
1.1.2.2
BAB 1.1.2
1.1.2.3
1.1.2.4
ES INFORMASI
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi terkait hak PURWANTO
terhadap pengguna layanan, lintas program maupun lintas sektor serta
disusun. (D, W)

Instrumen New Mei 2022 TGL 19-7-22

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen New Mei 2022 TGL 19-7-22

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN AKREDITASI NEW TAHUN 2020

BAB 1 KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

1.2.4.3Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan berbasis

Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai memiliki pendidikan, ketrampilan

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai terhadap

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dalam rangka

Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang

BAB 1.4.1 drg. PRISCA

Pengelolaan limbah B3 dan sampah dilakukan sesuai standar (pemilahan,

1.4.3.3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O)

Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan

Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai

Dilaksankaannya program manajemen bencana meliputi angka satu sampai

BAB 1.6.1 dr. MELINDA

1.7.1.1 Dinas kesehatan daerah kabupaten/ Kota menetapkan struktur organisasi

1.7.1.5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan Rencana Usulan

BAB 2 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat

BAB 2.1.1 FUJI

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk

Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan pelayanan UKM

Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi

Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan UKM berdasarkan hasil

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil

Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil

Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas mulai dari

Penanggungjawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator pelayanan

Penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada

Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi

BAB 2.5.3 ANI

Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam mewujudkan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan (R,D) (lihat juga

Dilaksankana pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah

PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNGJAWAB UKM PUSKESMAS MELAKUKAN

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan

Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan supervisis

2.8.1.5 Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil

2.8.1.6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil

2.8.2.1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka acuan

KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNGJAWAB UKM MELAKUKAN UPAYA

2.8.3.1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. ®

Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana kegiatan

PENILAIAN KINERJA TERHADAP PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM

Kepala Puskesmas, penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan

BAB 3 PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)

PENYELENGGARAAAN PELAYANAN KLINIS MULAI DARI PENERIMAAN

Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami dan mudah

Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif

PELAYANAN ANESTESI LOKAL DI PUSKESMAS DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN

BAB 3.4 ARUM