INSTRUMEN AKREDITASI NEW TAHUN 2020

BAB 1 KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

PERENCANAAN PUSKESMAS
PENETAPAN JENIS PELAYANAN
Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tatanilai yang menjadi acuan dalam
1.1.1.1 penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas (R)
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil identifikasi
1.1.1.2 dan analisis sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf
terakhir. (R,D,W)
Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas
1.1.1.3 sektor serta berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota. ( R, D,W)
BAB 1.1.1 7
1.1.1.4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program dan
lintas sektor, berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota, Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W).
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun bersama lintas program
1.1.1.5 sesuai dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota. (R,D,W
BAB 1.1 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan Rencana
1.1.1.6 Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja
bulanan. (R, D, W)
1.1.1.7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah dilakukan
revisi perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
AKSES INFORMASI
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien, dan jenis-jenis pelayanan
1.1.2.1
serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. (R)

1.1.2.2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan
serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi terkait hak
BAB 1.1.2 dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas 4
1.1.2.3 terhadap pengguna layanan, lintas program maupun lintas sektor serta
pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang
disusun. (D, W)
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dan upaya pengukuran
kepuasan pengguna layananserta penanganan/aduan/keluhan dari pengguna
1.1.2.4
layanan maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai dengan aturan
yang ditetapkan dan dapat diakes oleh publik. (D,O,W).
TATA KELOLA ORGANISASI
STRUKTUR ORGANISASI
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
1.2.1.1 Daerah Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian jabatan yang ada
dalam struktur organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung jawab,
wewenang, dan persyaratan jabatan. (R,D)
1.2.1.2 Kepala puskesmas menetapkan penanggungjawab dan koordinator pelayanan
puskesmas (R,D)
BAB 1.2.1 4
1.2.1.3
Ditetapkan kode perilaku Pimpinan dan pegawai yang ada di puskesmas (R,D,W)

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang dari
kepala puskesmas kepada penanggungjawab upaya, dari penanggungjawab upaya
1.2.1.4 kepada koordinator pelayanan dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana
pelayanan kegiatan apabila menimggalkan tugas atau terdapat kekosongan
pengisian jabatan (R,D)
DOKUMEN REGULASI
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana diminta dalam pokok
pikiran : a. Penyusunan, tinjauan dan pengesahan dokumen regulasi internal, b.
Proses tinjauan dokumen regulasi internal secara berkala oleh kapusk, c.
1.2.2.1
Pengendalian dokumen, d. perubahan dokumen, e. pemeliharaan dokumen, f.
BAB 1.2.2 pengelolan dokumen eksternal, g. masa penyimpanan (retensi) dokumen, h. alur 2
penyusunan dan distribusi dokumen (R)
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan untuk
1.2.2.2 KMP, penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium. (R)
PENGELOLAAN JARINGAN DAN JEJARING
BAB 1.2 1.2.3.1 Disusun indikator kinerja keberhasilan pembinaan (R,D)
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Puskesmas di
1.2.3.2 wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di
bidang upaya kesehatan. (D)
BAB 1.2.3 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan 4
jejaring Puskesmas dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas serta
1.2.3.3
terdapat bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok pikiran.
(R, D, W) )
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap indikator keberhasilan pembinaan
1.2.3.4
(D)
DATA DAN INFORMASI

BAB 1.2.4 3
 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan pelaporan serta
1.2.4.1 distribusi informasi sesuai dengan ketentuan perundang- undangan terkait Sistem
Informasi Puskesmas (R, D, W)
BAB 1.2.4 3
1.2.4.2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan sistem informasi
Puskesmas secara periodik (D,W)
1.2.4.3Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan berbasis
data dan informasi secara periodik (D,W)
PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP
1.2.5.1 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan solusi bila terjadi dilema etik
dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan UKM (R,D,W)
1.2.5.2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan
BAB 1.2.5 3
dalam pelayanan UKM (D,W)

1.2.5.3 Terdapat bukti pimpinan puskemas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi (D,W)
MANAJEMEN SDM
KETERSEDIAAN SDM
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan
1.3.1.1
dan ketentuan peraturan perundang-undangan. (R)
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar analisis
1.3.1.2
jabatan dan analisis beban kerja. (R, D, W)

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah dan
1.3.1.3
BAB 1.3.1 kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja, (D, W) 5

Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai memiliki pendidikan, ketrampilan

1.3.1.4 dan kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan yang relevan dan terkini
(D,W)

1.3.1.5 Tersedia hasil kredensialing yang mencakup sertifikasi dan lisensi (D,W)

URAIAN TUGAS
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tambahan untuk
1.3.2.1
setiap pegawai (R)
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai sebagaimana diminta dalam pokok
1.3.2.2
pikiran (R)

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan tindak lanjut
1.3.2.3
terhadap hasil penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan. (D, W)
BAB 1.3.2 5

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai terhadap

1.3.2.4 penyelenggaraan kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKPP dan kinerja
pelayanan puskesmas (R)

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dalam rangka

1.3.2.5
meningkatkan kepuasan pegawai (D,W)
BAB 1.3
PENGEMBANGAN ILMU DAN KETRAMPILAN
Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan kompetensi bagi
1.3.3.1
semua tenaga yang ada di puskesmas (R,D)
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga puskesmas untuk
1.3.3.2
memanfaatkan peluang tersebut (D.W)
BAB 1.3.3 4
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi dilakukan evaluasi
1.3.3.3
penerapan terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja (D,W)

Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang

1.3.3.4
dilakukan oleh pegawai puskesmas (D,W)
FILE KEPEGAWAIAN
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file kepegawaian untuk tiap pegawai
1.3.4.1 yang bekerja di Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah
BAB 1.3.4 ditetapkan. (R, D, O, W) 2

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
1.3.4.2
pemutakhiran data kepegawaian. (D, W)
ORIENTASI PEGAWAI
BAB 1.3.5 1.3.5.1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun (D,W) 2
1.3.5.2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi (D,W)
PENYELENGGARAAN K3
1.3.6.1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, dilaksanakan, dan dievaluasi. (R,
D, W)
Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegawai untuk menjaga
1.3.6.2 kesehatan pegawai sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala
BAB 1.3.6 4
Puskesmas. (D, W)
1.3.6.3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan tingkat
risiko dalam pelayanan. (D, W)
Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang terpapar penyakit
1.5.6.4
infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja. (D, W)
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
 PROGRAM MFK
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia program
1.4.1.1
MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko. (R)
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi pengguna layanan
1.4.1.2
dengan keterbatasan fisik (D,W)

BAB 1.4.1 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang meliputi huruf a sampai 4
huruf f (a. Keselamatan & keamanan, b. manajemen bahan berbahaya beracun, c.
1.4.1.3
Manajemen kedaruratan bencana, d. Menajemen penanganan kebakaran, e.
manajemen alkes, f. manajemen sistem utilitas) pada pokok pikiran. (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan program
1.4.1.4
MFK meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D)
PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan petugas alih daya
1.4.2.1
(outsourcing) (D,O,W)
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan, prasarana dan
BAB 1.4.2 1.4.2.2 4
peralatan (D,O,W)
1.4.2.3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala. (D, O,W).
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan
1.4.2.4
pencegahan penyebaran infeksi. (D,O,W)
MANAJEMEN INVENTARISASI, PENGELOLAAN, PENYIMPANAN DAN
PENMGGUNAAN B3 DAN LIMBAH B3
Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3 (angka satu s.d tujuh huruf b
kriteria 1.4.1 yaitu : 1. penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan b3, 2.
1.4.3.1 pengelolaan penyimpanan dan penggunaan b3, 3. sistem pelabelan b3, 4. sistem
pendokumentasian b3,5. penanganan tumpahan dan investigasi tumpahan, 6.
pembuangan limbah b3, penggunaan APD) dan sampah (R)
BAB 1.4.3 4
Pengelolaan limbah B3 dan sampah dilakukan sesuai standar (pemilahan,
1.4.3.2
pewadahan dan penyimpanan/TPS, transportasi serta pengolahan akhir) (D,W)

1.4.3.3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O)

Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan

1.4.3.4
B3 dan atau limbah B3 (D,W)
PROGRAM TANGGAP DARURAT BENCANA

Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai

1.4.4.1
dengan letak geografis puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan (D)

Dilaksankaannya program manajemen bencana meliputi angka satu sampai

dengan angka tujuh huruf c pada kriteria 1.4.1 yaitu : 1. identifikasi jenis,
kemungkinan dan akibat bencana (HVA), 2. menentukan peran puskesmas jika
1.4.4.2 terjadi bencana, 3. startegi komunikasi jika terjadi bencana, 4. menajemen sumber
BAB 1.4.4 daya, 5. penyediaan pelayanan dan alternatifnya, 6. identifikasi peran dan 4
BAB 1.4 tanggung jawab tiap pegawai, 7. peran puskesmas dalam tim terkoordinasi dg
sumber daya masyarakat (D,W)

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka dua sampai dengan
angka enam huruf c pada kriteria 1.4.1 terhadap program kesiapan menghadapi
1.4.4.3
bencana yang telah disusun dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai
simulasi (D, W)
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil
1.4.4.4
simulasi dan evaluasi tahunan (D)
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN KEBAJKARAN

Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran angka satu

sampai angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. yaitu : 1. frekuensi ispeksi,
pengujian dan pemeliharaan sistem protreksi dan penagguangan kebakaran, 2.
1.4.5.1
jalur evakuasi yang aman dari api, asap dan bebas hambatan, 3. proses pengujian
sistem proteksi dan penaggulangan kebakaran, 4. edukasi staf terkait sistem
proteksi dan cara evakuasi pengguna layanan pada saat bencana. (D, O, W)
BAB 1.4.5 4
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm,
1.4.5.2
jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W)
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program pengamanan
1.4.5.3
kebakaran. (D, W)
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan
1.4.5.4
pengunjung di area Puskesmas. (R)
PROGRAM KETERSEDIAAN ALAT KESEHATAN
1.4.6.1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK. (R)
Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara periodik (D, 0,
1.4.6.2
W)
BAB 1.4.6 4
Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten untuk mengoperasikan peralatan
1.4.6.3
tertentu (D,W)
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara periodik
1.4.6.4
(D,O,W)
PROGRAM PENGELOLAAN SISTEM UTILITAS
1.4.7.1 Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai dengan ASPAK (R)

BAB 1.4.7 3
 Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya
BAB 1.4.7 1.4.7.2 sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1 meliputi sistem kelistrikan, sistem air, sistem 3
gas medis, dan sistem pendukung lain sperti genset, dll (R)
Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelaynan di
1.4.7.3
puskesmas (D,O)
DIKLAT MFK
Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi
1.4.8.1
petugas (R)
BAB 1.4.8 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi 3
1.4.8.2
petugas sesuai rencana. (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan program
1.4.8.3
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (D,W)
MANAJEMEN KEUANGAN
BAB 1.5.1 MANAJEMEN KEUANGAN
Ditetapkan petugas pengelola keuangan puskesmas dengan kejelasan tugas,
BAB 1.5 1.5.1.1
tanggungjawab dan wewenang (R)
2
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam pelaksanaan
1.5.1.2
pelayanan puskesmas (R)
PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA
INDIKATOR KINERJA
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang
1.6.1.1
disediakan dan kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah (R)
Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja secara periodik sesuai
1.6.1.2 dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan
pada lintas program dan lintas sektor (R, D, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian
1.6.1.3 dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding
dengan Puskesmas lain (D)
BAB 1.6.1 5
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
1.6.1.4 untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya Puskesmas,
dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja disediakan dan
1.6.1.5 digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D, W)
Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk Laporan
1.6.1.6 Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan
kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota (D)
LOKAKARYA MINI
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara konsisten dan periodik
BAB 1.6 1.6.2.1 untuk mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya –
upaya Puskesmas (D,W)
BAB 1.6.2 3
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan
1.6.2.2
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W)
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan
1.6.2.3
triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)
AUDIT INTERNAL & PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
1.6.3.1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tugas, wewenang,
dan tanggung jawab yang jelas. (R)

1.6.3.2 Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi kerangka acuan
audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana yang telah disusun. (R)
1.6.3.3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas, Tim
Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait. (D)
BAB 1.6.3 6
1.6.3.4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal
baik oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana. (D)
Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan pertemuan tinjauan
1.6.3.5 manajemen dan pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan
agenda sebagaimana pokok pikiran (D,W)
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi
1.6.3.6
(D)
PERAN DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN OLEH DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA
1.7.1.1 Dinas kesehatan daerah kabupaten/ Kota menetapkan struktur organisasi
puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R)
1.7.1.2 Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebijakan pembinaan
puskesmas secara periodik (R,D)
Ada bukti Dinas kesehatan Daerah Kabupaten/. Kota melaksanakan pembinaan
1.7.1.3 secara terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada puskesmas secara periodik
dengan menggunakan instrumen pembinaan (D,W)

1.7.1.4 Ada bukti TPCB menyampaiakna hasil pembinaan kepada kepala dinas kesehatan
BAB 1.7
BAB 1.7.1 daerah kabupaten/kota dan memberikan feedback kepada puskesmas (D,W) 8

1.7.1.5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan Rencana Usulan

Kegiatan Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (D,W)
BAB 1.7
BAB 1.7.1 8

Ada bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan lokakrya mini puskesmas yang

1.7.1.6 menjdai wewenang dalam rangka membantu menyelesaikan masalah kesehatan
yang tidak bisa diselesaikan tingkat puskesmas (D,W)
1.7.1.7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi
kinerja puskesmas (D,W)
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil pembinaan dan
1.7.1.8
evaluasi kinerja oleh TPCB (D,W)

BAB 2 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PERENCANAAN UKM SECARA TERPADU

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil
pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target
Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota.

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat

2.1.1.1 keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, W))

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama dengan

BAB 2.1.1 2.1.1.2 lintas program dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 4
menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W)

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas

program dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
2.1.1.3
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang
berbasis wilayah kerja (D,W)

Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu
berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
2.1.1.4
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan
UKM dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk

mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, dimana
proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi
oleh Puskesmas.

BAB 2.1 Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang dituangkan dalam
2.1.2.1 RUK dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, W)

BAB 2.1.2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat 4
2.1.2.2 mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi
maslaah kesehatan di wilayahnya (D,W)

Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan pelayanan UKM

2.1.2.3 Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta
yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan UKM. (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindajk lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan
2.1.2.4
masyarakat (D)

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu
pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.

Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi

2.1.3.1 dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. (R)

Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang disusun setiap
2.1.3.2
bulan dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)
BAB 2.1.3 5
Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-
2.1.3.3
masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun (R)

Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan UKM berdasarkan hasil

2.1.3.4
pemantauan (D,W)

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil

2.1.3.5 pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana
pelaksanaan kegiatan (D)
AKSES SASARAN DAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN UKM
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan
memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.

Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil

2.2.1.1 kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program
dan lintas sektor terkait. (D,W)
BAB 2.2.1 4

BAB 2.2
 BAB 2.2.1 4
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, masyarakat,
2.2.1.2 kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi perubahan
2.2.1.3
jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
BAB 2.2
Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi dan
2.2.1.4
ditindaklanjuti (D,W)
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses
sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM, dan akses untuk menyampaikan
umpan balik dan keluhan.

Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas mulai dari

BAB 2.2.2 2.2.2.1 tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat, masyarakat, 3
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait (D,W)
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh
2.2.2.2
masyarakat atau sasaran. (D,W)
Umpan balik / keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
2.2.2.3
diidentifikasi dan ditindaklanjuti (D,W)
PERGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM DIKOORDINASIKAN LP DAN LS
DILAKUKAN KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DALAM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN UKM PUSKESMAS
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
BAB 2.3 Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan
Bab 2.3.1 2.3.1.1 2
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan
2.3.1.2
koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).
PELAYANAN UKM DENGAN METODE PEMBINAAN SECARA BERJENJANG
PENANGGUNGJAWAB UKM, KOORDINATOR PELAYANAN DAN PELAKSANA
KEGIATAN UKM PUSKESMAS BERTANGGUNGJAWAB TERHADAP PENCAPAIAN
TUJUAN, PENCAPAIAN KINERJA, PELAKSANAAN KEGIATAN UKM DAN
PENGGUNAAN SUMBER DAYA

Penanggungjawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator pelayanan

2.4.1.1 dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yang
disepakati (D,W)

BAB 2.4 Penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
BAB 2.4.1 4
2.4.1.2 puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W)

Penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

2.4.1.3 melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W)

Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

2.4.1.4 melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga) (D,W)
PELAYANAN UKM DIPERKUAT DENGAN PISPK
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksanakan pemetaan dan
intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan
jadwal yang sudah disepakati.

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveior dengan uraian
2.5.1.1
tugas yang jelas. (R)

Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal yang
2.5.1.2
telah direncanakan melalui proses persiapan, dan didokumentasikan. (D,W)

BAB 2.5.1 Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS) 6
2.5.1.3 pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual
atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D)

Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
2.5.1.4
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga. (D,W)
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
2.5.1.5 dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga (D,W)
2.5.1.6 Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W)

Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah
dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas.

BAB 2.5

BAB 2.5.2 6
 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan
analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar
2.5.2.1 dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan
BAB 2.5 dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya
2.5.2.2
mini bulanan dan lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
BAB 2.5.2 2.5.2.3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D,W) 6
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan Penanggung jawab
2.5.2.4 UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara
2.5.2.5 lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja.(D,W)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi

2.5.2.6 lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan pemutakhiran/ update dokumentasi (D,W)

Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut
dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
Ditetapkan sasaran germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas oleh
2.5.3.1
Kepala Puskesmas (R)
Dilaksanakan perencanaan, pembinaan Germas secara terintegrasi dalam kegiatan
2.5.3.2
UKM Puskesmas (D,OW)
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas program
BAB 2.5.3 2.5.3.3 dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas 5
(D,W)

Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam mewujudkan

2.5.3.4 gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya IKS
tingkat keluraga dan wilayah dan terbentuknya UKBM (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan

2.5.3.5
masyarakat hidup sehat (D,W)
PENYELENGGARAAN UKM ESENSIAL
CAKUPAN DAN PELAKSANAAN UKM ESENSIAL PROMOSI KESEHATAN
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial promosi kesehatan sesuai
2.6.1.1
dengan yang diminta dalam pokok pikiran (R,D)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran yang
2.6.1.2
sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
BAB 2.6.1 5
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secra periodik dan
2.6.1.3 berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telkah dilakuakan
(D,W,O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasuil pemantauan dan penilaian yang
2.6.1.4
terintegrasi kedlaam RUK (D,W)
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah
2.6.1.5
ditetapkan (D,W,O)
CAKUPAN DAN PELAKSANAAN UKM ESSENSIAL KESEHATAN LINGKUNGAN
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan
2.6.2.1
(R,D)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja

pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan Kesehatan sebagaimana pokok
2.6.2.2
pikiran yang sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
BAB 2.6.2 5
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secra periodik dan
2.6.2.3 berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telkah dilakuakan
(D,W,O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasuil pemantauan dan penilaian yang
2.6.2.4
terintegrasi kedlaam RUK (D,W)
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah
2.6.2.5
ditetapkan (D,W,O)
CAKUPAN DAN PELAKSANAAN UKM ESSENSIAL KESEHATAN KELUARGA
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga
2.6.3.1
(R,D)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja

pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran yang
2.6.3.2
sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
BAB 2.6.3 5
BAB 2.6 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secra periodik dan
2.6.3.3 berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telkah dilakuakan
(D,W,O)
 BAB 2.6.3 5
BAB 2.6

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasuil pemantauan dan penilaian yang
2.6.3.4
terintegrasi kedlaam RUK (D,W)
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah
2.6.3.5
ditetapkan (D,W,O)
CAKUPAN DAN PELAKSANAAN UKM ESSENSIAL GIZI
2.6.4.1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi (R,D)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja

pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran yang sudah tercantum
2.6.4.2
didalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D,W,O)

BAB 2.6.4 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secra periodik dan 5
2.6.4.3 berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telkah dilakuakan
(D,W,O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasuil pemantauan dan penilaian yang
2.6.4.4
terintegrasi kedlaam RUK (D,W)

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah

2.6.4.5
ditetapkan (D,W,O)
CAKUPAN DAN PELAKSANAAN UKM ESSENSIAL PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan

2.6.5.1
Pengendalian Penyakit (R,D)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja

pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
2.6.5.2
pokok pikiran yang sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan kebijakan,
BAB 2.6.5 prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O) 5
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secra periodik dan
2.6.5.3 berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telkah dilakuakan
(D,W,O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasuil pemantauan dan penilaian yang
2.6.5.4
terintegrasi kedalam RUK (D,W,O)

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah

2.6.5.5
ditetapkan (D,W,O)
PENYELENGGARAAAN UKM PENGEMBANGAN
CAKUPAN DAN PELAKSANAAN UKM PENGEMBANGAN
Ditetapkan jenis-jenis npelayanan UKM pengembangan sesuai dengan hasil
2.7.1.1
analisa (R)

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan (R,D) (lihat juga

2.7.1.2
KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)
BAB 2.7 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk menvapai kinerja
BAB 2.7.1 2.7.1.3 5
pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana pokok pikiran (D,W,O)
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan
2.7.1.4 berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D,W,O)

Dilaksankana pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah

2.7.1.5
ditetapkan (D,W,O)

PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM PUSKESMAS

DILAKUKAN DENGAN MENGGUNAKAN INDIKATOR KINERJA PELAYANAN UKM

KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNGJAWAB UKM PUSKESMAS MELAKUKAN

SUPERVISI UNTUK MENGENDALIKAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM
PUSKESMAS SECARA PERIODIK
Penanggungjawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi
2.8.1.1
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D)
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanana UKM Puskesmas
2.8.1.2 diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
(D,W)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan

BAB 2.8.1 2.8.1.3 analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum 6
suervisi dilakukan (D,W)

Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan supervisis

2.8.1.4
sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun (D,W)

2.8.1.5 Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil

supervisi kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan (D,W)

2.8.1.6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil

supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan. (D,W)
 PENANGGUNGJAWAB UKM MELAKUKAN PEMANTAUAN DALAM UPAYA
PELAKSANAAN KEGIUATAN UKM SESUAI DENGAN JADWAL YANG SUDAH
DISUSUSN AGAR DAPAT MENGAMBIL LANGKAH TINDAK LANJUT UNTUK
PERBAIKAN

2.8.2.1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka acuan

dan jadwal kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
Dilakukan perubahan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan
2.8.2.2 pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini
BAB 2.8.2 bulanan dan lokakarya mini tribulan (D,W) 5
Penanggungjawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana
2.8.2.3
melakukan tindaklanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D,W)
Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM bersama lintas program dan
lontas sektor terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil
2.8.2.4
perbaikan dan dnegan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran (D,W)
BAB 2.8
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana
2.8.2.5 kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)

KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNGJAWAB UKM MELAKUKAN UPAYA

PERBAIKAN TERHADAP HASIL PENILAIAN CAPAIAN KINERJA PELAYANAN UKM

2.8.3.1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pengumpulan
2.8.3.2 data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulasn yang telah ditetapkan (D,W)

Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana kegiatan

2.8.3.3 melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)
BAB 2.8.3 7
Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja
2.8.3.4
pelayanan UKM. (D,W)

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan UKM kepada Dinas
2.8.3.5
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota (D)

Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehtan Daerah Kabupaten/ Kota
2.8.3.6 terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik (D)

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas Kesehatan Daerah
2.8.3.7
Kabupaten/Kota (D)

PENILAIAN KINERJA TERHADAP PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM

DILAKSANAKAN SECARA PERIODIK UMNTUK MENUNJUKNAN AKUNTABILITAS
DALAM PENGELOLAAN PELAYANAN UKM

Kepala Puskesmas, penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan

2.8.4.1 pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit
dua kali setahun (D,W)

BAB 2.8.4 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pelayanan UKM 5
2.8.4.2
(D,W)

2.8.4.3 Hasil Penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan kabupaten/ Kota (D)

2.8.4.4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehtan Daerah Kabupaten/ Kota
terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D)

2.8.4.5 hHasil Umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah kabupaten/ Kota
ditindaklanjuti (D)

BAB 3 PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)

PENYELENGGARAAAN PELAYANAN KLINIS MULAI DARI PENERIMAAN PASIEN SD PEMULANGAN

PENYELENGGARAAAN PELAYANAN KLINIS MULAI DARI PENERIMAAN

DILAKSANAKAN DENGAN EFEKTIF DAN EFISIEN SESUAI DENGAN KEBUTUHAN
PASIEN, SERTA MEMPERTIMBANGKAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN
KELUARGA

Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami dan mudah

diakses tentang tarif, jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan proes
3.1.1.1
pelayanan, rujukan dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap (D,W)
BAB 3.1 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
BAB 3.1.1 3.1.1.2 5
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S)
3.1.1.3 Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan dan setiap
kali masuk rawat inap (D,W)
BAB 3.1
BAB 3.1.1 5

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan

3.1.1.4 medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau penolakan (informed consent) termasuk
konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut. (D)
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan pemunehuan
3.1.1.5
kebutuhan pasien dnegan resiko, kendala dan kebutuhan khusus
PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN DAN PEMBERIAN ASUHAN SCR PARIPURNA
SKRINING DAN PROSES KAJIAN AWAL DILAKUKAN SCR PARIPURNA
Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga
3.2.1.1 yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan
praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam medis.
(R,D,O,W)
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan
3.2.1.2 pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
BAB 3.2
BAB 3.2.1 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan dan di 5
3.2.1.3 monitor, serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasien (D,W)
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif
3.2.1.4 sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur
asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di
rekam medis. (D, W)
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut bagi
3.2.1.5
pasien dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga. (D,O)
PELAYANAN GAWAT DARURAT DILAKSANAKAN DENGAN SEGERA SEBAGAI PRIORITAS PELAY
PASIEN GAWAT DARURAT DIBERIKAN PRIORITAS UNTUK ASESMEN DAN
PELAYANAN SESEGERA MGKN SBG BTK PELAKSANAAN TRIASE

3.3.1.1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai
BAB 3.3 dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S) 2
BAB 3.3.1
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dilakukan
stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat
3.3.1.2
diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)
PELAYANAN ANESTESI DAN TINDAKAN DI PUSKESMAS SESUAI DENGAN STANDAR

PELAYANAN ANESTESI LOKAL DI PUSKESMAS DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN

STANDAR DAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU

BAB 3.4 2
BAB 3.4.1 3.4.1.1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien
3.4.1.2
selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat dalam rekam medis
pasien (D)
TERAPI GIZI DILAKUKAN DENGAN KEBUTUHAN PASIEN DAN KETENTUAN PERATURAN PERU

PEMBERIAN TERAPI MAKANAN DAN TERAPI GIZI SESUAI DENGAN STATUS GIZI
PASIEN DAN KONSISTEN DENGAN ASUHAN KLINIS TERSEDIA SECARA REGULER

3.5.1.1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
3.5.1.2 Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk mengurangi
resiko kontaminasi dan pembusukan (D,W)
BAB 3.5 3.5.1.3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan 6
BAB 3.5.1 didokumentasikan. (D, W)

Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan
3.5.1.4 keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien. (D)

3.5.1.5 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan memantau

terapi gizi. (D,W)

3.5.1.6 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya.
(D)
PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN DILAKUKAN SESUAI DENGAN PROSEDUR YANG D
PEMULANGAN DAN TL PASIEN YG BERTUJUAN UTK KELANGSUNGAN LAYANAN
DIPANDU OLEH PROSEDUR YANG BAKU

BAB 3.6 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan 2
BAB 3.6.1 3.6.1.1 pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang
disusun dan kriteria pemulangan. (D)

3.6.1.2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
RUJUKAN
PELAKSANAAN RUJUKAN

BAB 3.7.1 3

BAB 3.7
 3.7.1.1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan
untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
BAB 3.7.1 3
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
3.7.1.2 dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
BAB 3.7 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap
3.7.1.3
(SBAR) kepada petugas.
TINDAK LANJUT TERHADAP RUJUKAN BALIK DARI FKRTL
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang kondisi
3.7.2.1 medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
BAB 3.7.2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut 3
3.7.2.2 terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D,O,W)

3.7.2.3
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form monitoring. (D)
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
TATA KELOLA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DILAKUAKN SESUAI DENGAN
KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien
masuk sampai pasien pulang dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan :
a. Register Pasien
b. Pendistribusian rekam medis
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
d. Pengolahan data dan pengkodean
3.8.1.1 e. Klaim pembayaran
BAB 3.8 f. Penyimpanan rekam medis 2
BAB 3.8.1
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan informasi kesehatan
i. Pemusnahan rekam medis
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (D,O,W)

Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
3.8.1.2 Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
PENYELENGGARAAN PELAYANAN LABORATORIUM DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN
KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN
PELAYANAN LABORATORIUM DIKELOLA SESUAI DENGAN KEBIJAKAN DAN PROS

3.9.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap
jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R)

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
3.9.1.2
BAB 3.9 ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan 5
jika reagen tidak tersedia. (D, W)
BAB 3.9.1
3.9.1.3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i,
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal terhadap
3.9.1.4 pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan
3.9.1.5
laboratorium. (D,W)
PELAYANAN KEFARMASIAN
PELAYANAN KEFARMASIAN DIKELOLA SESUAI DENGAN KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR YANG DITETAPKAN
3.10.1.1 Tersedia Daftar Formularium Obat Puskesmas (D)

3.10.1.2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3.10.1.3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
7
BAB 3.10 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
BAB 3.10.1 3.10.1.4
pemberian obat (D, O, W)

3.10.1.5 Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat.
(D,O,W)
 7
BAB 3.10
BAB 3.10.1

Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses
3.10.1.6 untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)

3.10.1.7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan
dengan formularium. (D,W)

BAB 4 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING
PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING DIRENCANAKAN, DILAKSANAKAN,
DIPANTAU DAN DIEVALUASI DE NGAN MELIBATKAN LINTAS PROGRAM LINTAS
SEKTOR DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

4.1.1.1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai analisis capaiannya
(R,D,W)
4.1.1.2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting. (R)
BAB 4.1 5
BAB 4.1.1 Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana
4.1.1.3 yang disusun bersma lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D,
O,W)
4.1.1.4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tinmdak lanjut terhadap pelaksanaan
program pencegahan dan penurunan stunting (D,W)
Dilakukan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
4.1.1.5
sesuai prosedur yang telah ditetapkan (R,W,O)
PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU (AKI) DAN ANGKA KEMATIAN BAYI (AKB)
PUSKESMAS MELAKSANAKAN PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMI, PELAYANAN
KESEHTAN IBU BERSALIN,

4.2.1.1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi dan
balita yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D)
4.2.1.2 Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R)
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan
4.2.1.3 kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola
sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W)

Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa sesudah
BAB 4.2 melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan,
BAB 4.2.1 kewajiban penggunaan partograph pada saat pertolongan persalinan dan upaya
4.2.1.4
stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (R, D, W)

Kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi

4.2.1.5 dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor. (D, W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
4.2.1.6 penurunan AKI dan AKBtermasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. (D, W)

Dilakukan pencatatan dan dilaksanakan pelaporan kepada Dinas Kesehtaan

4.2.1.7
Kabupaten/Kota sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (D,W,O)
PENINGKATAN CAKUPAN DNA MUTU IMUNISASI
PROGRAM IMUNISASI DIRENCANAKAN, DILAKSANAKAN, DIPANTAU DAN
DIEVALUASI DALAM UPAYA PENINGKATAN CAPAIAN CAKUPAN DAN MUTU
IMUNISASI

4.3.1.1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang disertai capaian dan
analisisnya. (R,D)
4.3.1.2 Ditetapkan program Imunisasi. (R)

4.3.1.3
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program imunisai. (D,O,W)
4.3.1.4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin d i k e l o l a
BAB 4.3 7
BAB 4.3.1 prosedur. (R,D, O, W)

Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan dan

dilaksanakan sesuai Dengan rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
4.3.1.5 lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R,D,
W)

4.3.1.6 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut upaya perbaikan program
imunisasi. D, W)

Dilakukan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

4.3.1.7
sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (R,W,O)
PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERCULOSIS

BAB 4.4
 PUSKESMAS MELAKSANAKAN PELAYANAN KEPADA PENGGUNA LAYANAN TB
MULAI DARI PENEMUAN KASUS TB KEPADA ORANG YANG TERDUGA TB,
PEBEGAKAN DIAGNOSIS, PENETAPAN KLASIFIKASI DAN TIPE PENGGUNA
LAYANAN TB, TATA LAKSANA KASUS TERDIRI DARI PENGOBATAN PENGGUNA
LAYANAN BESERTA PEMANTAUAN DAN EVALUASINYA

4.4.1.1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian tuberkulosis yang

disertai capaian dan analisisnya. (R,D)
4.4.1.2 Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis. (R)
4.4.1.3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan terlatih (R)

BAB 4.4 4.4.1.4 Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai dengan kebutuhan
BAB 4.4.1 program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R,D, 0, W)
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis, pengobatan,
4.4.1.5 pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan- kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang
telah ditetapkan. ( R,D, 0, W).

4.4.1.6
Program penanggulangan tuberkulosis dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D, W)
4.4.1.7 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindsklanjut upaya perbaikan program
penangguklangan tuberculosis (D,W)
Dilakukan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan
4.4.1.8
Kabupaten/Kota sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (R,W,O)
PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DAN FAKTOR RESIKONYA
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
SERTA FAKTOR RESIKONYA DIRENCANAKAN, DILAKSANAKAN, DIPANTAU DAN
DITINDAKLANJUTI

4.5.1.1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular yang disertai
capaian dan analisisnya. (R,D,W)

4.5.1.2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk rencana

peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM. (R)
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan dilaksanakan
4.5.1.3 sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama Lintas program dan Lintas
BAB 4.5 Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah 7
BAB 4.5.1 ditetapkan. (D, O, W)
4.5.1.4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaaan PTM di Posbindu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku (R,D,O,W)
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai dari
4.5.1.5 diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten. ( R,D, O, W)

4.5.1.6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
pengendalian penyakit tidak menular. (D, W)

4.5.1.7 Dilakukan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (R,W,O)

BAB 5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PENINGKATAN MUTU DILAKSANAKAN SECARA BERKESINAMBUNGAN
Kepala puskesmas menetapkan Tim dan program peningkatan mutu puskesmas

Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim atau petugas
diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen
5.1.1.1
risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan
uraian tugas masing-masing. (R, D, W)

Tim mutu menyusun dan memperbaharui program peningkatan mutu secara

BAB 5.1.1 5.1.1.2 berkala, mengimplementasikan, mengevaluasi dan melakukan upaya perbaikan 4
mutu (D,W)
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas
5.1.1.3
sektor (D,W)

Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya

5.1.1.4 perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu,
keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)

KEPALA PUSKESMAS DAN TIM ATAU PETUGAS YANG DIBERI TANGGUNGJAWAB

UNTUK EPNINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN BERKOMITMEN
UNTUK MEMBUDAYAKAN PENINGKATAN MUTU SECARA BERKESINAMBUNGAN
MELALUI PENGELOLAAN INDIKATOR MUTU

5.1.2.1 Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian
BAB 5.1.2 sasaran keselamatan pasien, dan PPI. (R) 4
5.1.2.2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu (D,W)
BAB 5.1 5.1.2.3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
hasil analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
 BAB 5.1.2 4

BAB 5.1

Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat

5.1.2.4dalam perncanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing.
(D,W)
ANALISIS DAN VALIDASI
5.1.3.1 Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu menggunakan
metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W)

5.1.3.2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator sebagaimana

diminta pada pokok pikiran. (D, O, W)
BAB 5.1.3 4
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti yang
5.1.3.3 disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala
Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W)
Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja mutu kepada masyarakat
5.1.3.4
(D,W)
PENINGKATAN MUTU DICAPAI DAN DIPERTAHANKAN

Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu dan

5.1.4.1 keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil capaian indikator
mutu. (D,W)
BAB 5.1.4 5.1.4.2 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 4
hasil uji coba perbaikan. (D.W)
5.1.4.3 Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. (D,W)
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas kesehatan daerah
5.1.4.4
kabupaten/kota minimal setahun sekali (D,W)
PROGRAM MANAJEMEN RESIKO
IDENTIFIKASI RESIKO DALAM PENYELENGGARAAN BERBAGAI UPAYA
PUSKESMAS
5.2.1.1 Dilakukan identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan atau
BAB 5.2.1 memitigasi resiko yang dapat terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP (D,W) 2

5.2.1.2Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan atau memitigasi
resiko
ANALISIS DAN yang dapat
TINDAK LANJUT terjadi didokumentasikan
RESIKO dalam register resiko (D)BERBAGAI
DALAM PENYELENGGARAAN
UPAYA PUSKESMAS
Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang sudah terjadi
BAB 5.2 5.2.2.1 dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas (D, W
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
5.2.2.2 pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan keselamatan kerja,
BAB 5.2.2 sarana prasarana, dan infeksi (D,W) 4
Dilakukan pelaporan kepada kepala Puskesmas dan Dinkes serta
5.2.2.3 dikomunikasikan kepada pemangku kepentingan tentang hasil program MR, dan
TL risiko yang telah diidentifikasi (D, W)
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti failure mode effect
5.2.2.4
analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan (D,W)
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
5.3.1.1 pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan
BAB 5.3.1 2
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti disebutkan pada
5.3.1.2
pokok pikiran (D,O,W)
KOMUNIKASI EFEKTIF
5.3.2.1 Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W)

Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis  hasil pemeriksaan

laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi
BAB 5.3.2 5.3.2.2 oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis 3
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan. (D,O,W,S)
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial dilakukan
5.3.2.3
secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form yang
dibakukan (D,O,W,S)
KEAMANAN OBAT
BAB 5.3 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip
5.3.3.1 serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat
BAB 5.3.3 dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun. 2
(D,O,W)
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan
5.3.3.2psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert).
(D, W)
TEPAT PASIEN TEPAT PROSEDUR TEPAT POSISI
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemberi
5.3.4.1 pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (O,W)
BAB 5.3.4 3
 BAB 5.3.4 3
5.3.4.2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan prosedur
telah dilakukan dengan benar. (D, O, W
5.3.4.3Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D, W)
PASIEN JATUH

5.3.5.1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan
BAB 5.3.5 prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (O,W,S) 2

5.3.5.2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
PELAPORAN, DOKUMENTASI, ANALISIS DAN PENYUSUNAN RENCANA
PENYELESAIAN
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur yang
5.4.1.1 ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan analisis,
BAB 5.4.1 2
investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden. (D,W)

BAB 5.4 5.4.1.2

Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien (KNKP) terhadap
insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
TENAGA KESEHATAN PEMBRI ASUHAN BERPERAN PTG DLM MEMPERBAIKI
PERILAKU

BAB 5.4.2 5.4.2.1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak mendukung budaya 2
keselamatan/ tidak dapat diterima dan upaya perbaikannya (D,O,W)
5.4.2.2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan (D,W)
PPI
PROGRAM PPI DILAKSANAKAN SELURUH KARYAWAN
5.5.1.1 Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara
BAB 5.5.1 komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O) 2
5.5.1.2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)
IDENTIFIKASI RESIKO INFEKSI
5.5.2.1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas. (O,W)
BAB 5.5.2 2
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait
5.5.2.2 dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a)
sampai g) di dalam pokok pikiran. (D,W)
MENGURANGI RESIKO INFEKSI
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan standar
5.5.3.1 sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang
ditetapkan . (D,O,W)
BAB 5.5.3 2
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan huruf h yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu
5.5.3.2 diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(D,W)
 
KEBERSIHAN TANGAN
5.5.4.1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan,
BAB 5.5 seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasien. (D,W)
BAB 5.5.4 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan. 3
5.5.4.2
(D,O)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan. (D,
5.5.4.3
W)
KEWASPADAAN BERDASAR TRANSMISI

Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne

5.5.5.1 dan prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di
Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne
BAB 5.5.5 dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun 2
transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun. (D,O,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap
pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien,
5.5.5.2
transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D.O.W)
 
MENANGANI OUTBREAK INFEKSI
5.5.6.1 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi
di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
BAB 5.5.6 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan, 2
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi
5.5.6.2 dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi
yang disusun (D.W)