Workbook Akreditasi Puskesmas 2023 (Kepdirjen Yankes. No. Hk.02.02 - 4871 - 2023) Bab I

KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai
1.1.1 a Ditetapkan visi, misi, tujuan,

dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, 10
pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas.
(R)
1.1.1 b Ditetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
berdasarkan hasil identifikasi
dan analisis sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. (R, D,
W)
10
1.1.1 c Rencana Lima Tahunan

Puskesmas disusun dengan
melibatkan lintas program dan
lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana
strategis dnas kesehatan 5
daerah kabupaten/ kota. ( R,
D,W)
1.1.1 d Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) disusun dengan
melibatkan lintas program dan
lintas sektor, berdasarkan
rencana lima tahunan
Puskesmas, hasil analisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan hasil analisis
data kinerja. (R, D, W). 10
1.1.1 e Rencana pelaksanaan kegiatan

(RPK) Puskesmas disusun
bersama lintas program sesuai
dengan alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh dinas 10
kesehatan daerah kabupaten/
kota. (R, D, W)
1.1.1 f Rencana pelaksanaan kegiatan

bulanan disusun sesuai
dengan rencana pelaksanaan
kegiatan tahunan serta hasil
pemantauan dan capaian
kinerja bulanan. (R, D, W) 10
1.1.1 g Apabila ada perubahan

kebijakan pemerintah dan/
atau pemerintah daerah
dilakukan revisi perencanaan 5
sesuai kebijakan yang
ditetapkan. (R, D, W).
1.1.2 a
Ditetapkan kebijakan tentang
10
hak dan kewajiban pasien (R)
1.1.2 b
Dilakukan sosialisasi tentang

hak dan kewajiban pasien
serta jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna 10
layanan dan kepada petugas
dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan
Puskesmas (R, D, O, W).
1.1.2 c Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut kepatuhan petugas
dalam implementasi
pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil
sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada 5
pengguna layanan (D, O, W).
1.1.2 d Dilakukan upaya untuk

memperoleh umpan balik
pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak
lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai
dengan aturan yang telah 10
ditetapkan dan dapat diakses
oleh publik (R, D, O, W).
1.2.1 a Kepala Puskesmas
menetapkan penanggung
jawab dan koordinator
pelayanan Puskesmas sesuai 10
struktur organisasi yang
ditetapkan (R).
1.2.1 b Ditetapkan kode etik perilaku
yang berlaku untuk seluruh
pegawai yang bekerja di
Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap 10
pelaksanaannya dan
dilakukan tindak lanjutnya (R,
D, W).
1.2.1 c Terdapat kebijakan dan

prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang
manajerial dari kepala
Puskesmas kepada
penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya 10
kepada koordinator pelayanan,
dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).
1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata

10
naskah Puskesmas (R).
1.2.2 b Ditetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan untuk
KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP,
laboratorium, dan kefarmasian
yang didasarkan pada
ketentuan peraturan
perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti
ilmiah terkini (R, W). 10
1.2.2 c Dilakukan pengendalian,
penataan, dan distribusi
dokumen sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).
10
1.2.3 a Ditetapkan indikator kinerja

pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas (R). 10
1.2.3 b Dilakukan identifikasi jaringan

pelayanan dan jejaring di
wilayah kerja Puskesmas
untuk optimalisasi koordinasi
dan/atau rujukan di bidang 10
upaya kesehatan (D).
1.2.3 c Disusun dan dilaksanakan

program pembinaan terhadap
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam
rangka mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan 10
jadwal dan penanggung jawab
yang jelas (R, D, W).
1.2.3 d Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pencapaian
indikator kinerja pembinaan
jejaring Puskesmas (D). 5
1.2.4 a Dilaksanakan pengumpulan,
penyimpanan, analisis data,
dan pelaporan serta distribusi
informasi sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan terkait
sistem informasi Puskesmas
(R, D, W).
10
1.2.4 b Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap
penyelenggaraan sistem
informasi Puskesmas secara 10
periodik (D, W).
1.2.4 c Terdapat informasi pencapaian

kinerja Puskesmas melalui
sistem informasi Puskesmas 10
(D, O).
1.2.5 a Puskesmas mempunyai

prosedur pelaporan dan
penyelesaian bila terjadi
dilema etik dalam pelayanan 10
UKP dan pelayanan UKM (R).
1.2.5 b Dilaksanakan pelaporan

apabila terjadi dilema etik
dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (D, W). 10
1.2.5 c Terdapat bukti bahwa
pimpinan dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung
penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan
UKM dan telah dilaksanakan
sesuai regulasi (D, W). 10
1.3.1 a Dilakukan analisis jabatan

dan analisis beban kerja
sesuai kebutuhan pelayanan
dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W). 10
1.3.1 b Disusun peta jabatan, uraian

jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasar hasil analisis jabatan
dan hasil analisis beban kerja
(D, W). 10
1.3.1 c Dilakukan upaya untuk

pemenuhan kebutuhan tenaga
baik dari jenis, jumlah
maupun kompetensi sesuai 5
dengan peta jabatan dan hasil
analisis beban kerja (D, W).
1.3.1 d Terdapat bukti Puskesmas
mengusulkan kredensial
dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial sesuai
ketentuan yang berlaku (D, W).
5
1.3.2 a Ada penetapan uraian tugas

yang berisi tugas pokok dan
10
tugas tambahan untuk setiap
pegawai (R).
1.3.2 b Ditetapkan indikator penilaian
kinerja pegawai (R).
10
1.3.2 c Dilakukan penilaian kinerja

pegawai minimal setahun
sekali dan tindak lanjutnya
untuk upaya perbaikan sesuai 10
dengan mekanisme yang telah
ditetapkan (R, D, W).
1.3.2 d Ditetapkan indikator dan

mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap
penyelenggaraan KMP, UKM, 10
UKP, laboratorium, dan
kefarmasian serta kinerja
pelayanan Puskesmas (R).
1.3.2 e Dilakukan pengumpulan data,
analisis dan upaya perbaikan
dalam rangka meningkatkan
kepuasan pegawai sesuai
kerangka acuan (R, D, W).
1.3.3 a Tersedia informasi mengenai

peluang untuk meningkatkan
kompetensi bagi semua tenaga 10
yang ada di Puskesmas (D).
1.3.3 b Ada dukungan dari

manajemen bagi semua tenaga
yang ada di Puskesmas untuk
memanfaatkan peluang
tersebut (R, W). 10
1.3.3 c Jika ada tenaga yang

mengikuti peningkatan
kompetensi, dilakukan
evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi
tersebut di tempat kerja (R, D, 10
W).
1.3.4 a Ditetapkan dan tersedia isi

dokumen kepegawaian yang
lengkap dan mutakhir untuk
tiap pegawai yang bekerja di
Pukesmas, serta terpelihara 10
sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, O, W).
lanjut secara periodik
terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran dokumen
kepegawaian (D, W).
10
1.3.5 a Orientasi pegawai

dilaksanakan sesuai kerangka
acuan yang disusun (R, D, W).
10

lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi pegawai (D, W).
10
1.3.6 a Ditetapkan petugas yang

bertanggung jawab terhadap
program K3 dan program K3
Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan
program K3 (R, D, W).
10
1.3.6 b Dilakukan pemeriksaan
kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk
menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang 10
telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (R, D, W).
1.3.6 c Ada program dan pelaksanaan

imunisasi bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko dalam
pelayanan (R, D, W). 10
1.3.6 d Apabila ada pegawai yang

terpapar penyakit infeksi,
kekerasan, atau cedera akibat
kerja, dilakukan konseling dan
tindak lanjutnya (D, W). 10
1.4.1 a Terdapat petugas yang

bertanggung jawab dalam MFK
serta tersedia program MFK
yang ditetapkan setiap tahun
berdasarkan identifikasi risiko
(R).
10
1.4.1 b Puskesmas menyediakan

akses yang mudah dan aman
bagi pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik (O, W).
0
1.4.1 c Dilakukan identifikasi
terhadap area-area berisiko (D,
W).
10
1.4.1 d Disusun daftar risiko (risk

register) yang mencakup
10
seluruh lingkup program MFK
(D).
1.4.1 e Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut per triwulan terhadap
pelaksanaan program MFK (D).
10
1.4.2 a Dilakukan identifikasi

terhadap pengunjung, petugas
dan pekerja alih daya
(outsourcing) (R, O, W). 10
1.4.2 b Dilakukan inspeksi fasilitas

secara berkala yang meliputi
bangunan, prasarana dan
peralatan (R, D, O, W).
10
1.4.2 c Dilakukan simulasi terhadap
kode darurat secara berkala
(D, O, W, S).
10
1.4.2 d Dilakukan pemantauan

terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan
pencegahan penyebaran
infeksi (D, O, W). 5
1.4.3 a Dilakukan inventarisasi B3

5
dan limbah B3 (D).
1.4.3 b Dilaksanakan manajemen B3
dan limbah B3 (R, D, W).
10
1.4.3 c Tersedia IPAL sesuai dengan

ketentuan peraturan
0
perundang-undangan (D, O,
W).
1.4.3 d Apabila terdapat tumpahan
dan/atau paparan/pajanan B3
dan/atau limbah B3,
dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak
lanjutnya (D, O, W).
5
1.4.4 a Dilakukan identifikasi risiko
terjadinya bencana internal
dan eksternal sesuai dengan
letak geografis Puskesmas dan 10
akibatnya terhadap pelayanan
(D).
1.4.4 b Dilaksanakan manajemen
kedaruratan dan bencana (D,
W).
10
1.4.4 c Dilakukan simulasi dan

evaluasi tahunan terhadap
manajemen kedaruratan dan
bencana yang telah disusun,
dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W).
5
1.4.4 d Dilakukan perbaikan terhadap

bencana sesuai hasil simulasi
dan evaluasi tahunan. (D).
5
1.4.5 a Dilakukan manajemen
pengamanan kebakaran (D, O,
W).
1.4.5 b Dilakukan inspeksi, pengujian

dan pemeliharaan terhadap
alat deteksi dini, alarm, jalur
evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api (D, O).
5
1.4.5 c Dilakukan simulasi dan

evaluasi tahunan terhadap
manajemen pengamanan
kebakaran (D, W, S).
1.4.5 d Ditetapkan kebijakan larangan

merokok bagi petugas,
pengguna layanan, dan
pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W). 10
1.4.6 a Dilakukan inventarisasi alat

kesehatan sesuai dengan 5
ASPAK (D).
1.4.6 b Dilakukan pemenuhan
kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan alat
kesehatan tertentu (D, W).
5
1.4.6 c Dilakukan pemeliharaan dan

kalibrasi terhadap alat
kesehatan secara periodik (R,
D, O, W).
10
1.4.7 a Dilakukan inventarisasi sistem

utilitas sesuai dengan ASPAK 10
(D).
1.4.7 b Dilaksanakan manajemen
sistem utilitas dan sistem
10
penunjang lainnya (R, D).
1.4.7 c Sumber air, listrik, dan gas

medik beserta cadangannya
tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas (O). 0
1.4.8 a Ada rencana pendidikan

manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas (R).
5
1.4.8 b Dilakukan pemenuhan
pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi
petugas sesuai rencana (D, W).

lanjut perbaikan pelaksanaan
pemenuhan pendidikan
keselamatan bagi petugas (D,
W).
5
1.5.1 a Ditetapkan kebijakan dan

prosedur manajemen
keuangan dalam pelaksanaan
pelayanan Puskesmas serta
petugas pengelola keuangan 10
Puskesmas dengan kejelasan
tugas, tanggung jawab, dan
wewenang (R).
1.5.1 b Dilaksanakan pengelolaan

keuangan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan yang
telah ditetapkan (D, O, W).
10
Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah 10
(R).
1.6.1 b Dilakukan pengawasan,

pengendalian, dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas
secara periodik sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan kepada
lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).
10

lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja terhadap
target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D, W).
5
1.6.1 d Dilakukan analisis terhadap
hasil pengawasan,
kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D,
W).
5
1.6.1 e Hasil pengawasan dan

pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan
dan digunakan sebagai dasar
untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi rencana
pelaksanaan kegiatan bulanan
(D, W). 10
1.6.1 f Hasil pengawasan,

kinerja dibuat dalam bentuk
laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya 10
perbaikan kinerja dilaporkan
kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
1.6.2 a Dilakukan lokakarya mini
bulanan dan triwulanan
secara konsisten dan periodik
untuk mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-
upaya Puskesmas (D, W).
10
1.6.2 b Dilakukan pembahasan

permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan,
serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini
bulanan dan triwulanan (D, 10
W).
1.6.2 c Dilakukan tindak lanjut

terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan
triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan 5
kegiatan (D, W).
1.6.3 a Kepala Puskesmas membentuk

tim audit internal dengan
uraian tugas, wewenang, dan
tanggung jawab yang jelas (R).
10
1.6.3 b Disusun rencana program
audit internal tahunan yang
dilengkapi kerangka acuan
dan dilakukan kegiatan audit
internal sesuai dengan 5
rencana yang telah disusun (R,
D, W).
1.6.3 c Ada laporan dan umpan balik

hasil audit internal kepada
kepala Puskesmas, tim mutu,
pihak yang diaudit dan unit
terkait (D, W).
5
1.6.3 d Tindak lanjut dilakukan

terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit
internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab 5
maupun pelaksana (D, W).
1.6.3 e Kepala Puskesmas bersama

dengan tim mutu
merencanakan pertemuan
tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan
manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana
tercantum dalam pokok
pikiran (D, W). 5
1.6.3 f Rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W).
1.7.1 a Terdapat penetapan organisasi

Puskesmas sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan (R).
10
1.7.1 b Dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota menetapkan
kebijakan dan jadwal
pembinaan terpadu 10
Puskesmas secara periodik (R,
D, W).
1.7.1 c Ada bukti bahwa dinas
kesehatan daerah kabupaten/
kota melaksanakan
pembinaan secara terpadu
melalui TPCB sesuai
ketentuan, kepada Puskesmas
secara periodik, termasuk jika
terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D,
W).
5
1.7.1 d Ada bukti bahwa TPCB
menyampaikan hasil
pembinaan, termasuk jika ada
hasil pembinaan teknis oleh
masing-masing bagian di dinas
kesehatan, kepada kepala
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik
5
kepada Puskesmas (D, W).
1.7.1 e Ada bukti bahwa TPCB

melakukan pendampingan
penyusunan rencana usulan
kegiatan dan rencana
Puskesmas, yang mengacu
pada rencana lima tahunan
Puskesmas (R, D, W).
10
1.7.1 f Ada bukti bahwa TPCB

menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini
dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang
menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu 5
menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
1.7.1 g Ada bukti TPCB melakukan
verifikasi dan memberikan
umpan balik hasil
pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas secara berkala (D, 5
W).
1.7.1 h Puskesmas menerima dan

menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi
kinerja oleh TPCB (D, W)
5
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Nilai Bab
Ada SK tentang visi, misi, tujuan

dan tata nilai puskesmas
80.88%
Ada Jenis-jenis pelayanan

puskesmas
Ada
ada RUK
Ada RPK
Ada RPK Bulanan
Ada
Sk Penetapan hak dan kewajiban

pasien
SK tentang media komunikasi
dan koordinasi
Ada
Ada SK tentang pengelolaan

umpan balik, SOP pengelolaan
umpan balik, SOP pengukuran
kepuasan pasien, SOP
penanganan aduan/keluhan
ada SK Tentang
penanggungjawab dan
koordinator pelayanan
1.ada SK tentang Penetapan

Kode Etik Perilaku Pegawai
Puskesmas. 2.
ada Hasil evaluasi dan tindak
lanjut kode etik
ada SK pendelegasian wewanang

dan surat pendelegasian
ada pedoman tatanaskah
ada SK pedoman, ada SK

pedoman/panduan SOP,
kerangka acuan kegiatan
penyelenggara ukm
ada SOP pengendalian dokumen
dan bukti pengendalian
dokumen, ada SOP tentang
penetaan dokumen dan bukti
penomoran dan ada SOP Tentang
distribusi dan bukti distribusi
dokumen
ada SK indikator jejaring
ada daftar identifikasi dan

jaringan pelayanan.
ada jadwal pembinaan jaringan

dan jejaring
ada hasil evaluasi kinerja

jaringan
ada bukti pengumpul dan
penyimpanan laporan
ada SOP tentang pelaporan dan

penyelesaian dilema etik
ada bukti pelaporan dilema etik

ada bukti penyelesaian dilema
etik
ada bukti analisis jabatan, bukti

analisis beban kerja, bukri
pelaksanaan analisis
ada dokumen peta jabatan
ada bukti upaya pemenuhan

tenaga
ada surat permohonan kredensial
sk tentang penetapan uraian

tugas pegawai
sk tentang penetapan indikator

penilaian kinerja pegawai
ada SOP tentang penilaian

kinerja pegawai
ada sk tentang penetapan

indikator kepuasan pegawai, ada
sop tentang sop survet kepuasan
pegawai
ada kerangka acuan kegiatan
kepuasan pegawai
Ada bukti informasi peluang

peningkatan kempetensi pegawai
Ada RUK mencabtumkan

kegiatan peningkatan kompetensi
Ada SOP tentang penerapan hasil

peningkatan kompetensi pegawai
Ada SK tentang kelengkapan isi

dokumen dan SOP Pengumpulan
dokumen pegawai
Ada bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi
kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian
ada kerangka acuan kegiatan

orientasi pegawai
ada bukti evaluasi pelaksanaan

kegiatan orientasi pegawai
Ada SK tentang penetapan

koordinator atau Tim K3, SK
tentang penetapan program K3,
SK Jenis pelayanan
ada RUK dan RPK
Ada RUK dan RPK kegiatan

imunisasi bagi pegawai
ada bukti pelaksanaan konseling

terhadap pegawai dan tindak
lanjut konseling terhadap
pegawai
ada SK Penetapan
penanggungjawab yang
terintergrasi dengan SK
Penanggungjwab, ada SK
penetapan program MFK yang
terintegrasi, SK jenis pelayanan
ada bukti identifikasi terhadap
are beresiko pada keseleamatan
dan keamanan fasilitas
ada daftar resiko program MFK
ada bukti dan tindak lanjut dari

pelaksanaan evaluasi program
MFK
ada SOP identifikasi pengunjung,

petugas dan pekerja alih daya
ada SOP inspeksi fasilitas

ada bukti hasil simulasi terhadap
kode darurat, daftar hadir dan
foto-foto
ada dokumen ICRA bangunan
ada daftar inventarisasi B3 dan

limbah b3
ada SOP pengelolaan limbah B3
di puskesmas
ada hasil identifikasi resiko
bencana di puskesmas
ada bukti pelaksanaan program

bencana
ada bukti pelaksanaan simulasi,

bukti hasil evaluasi tahunan,
bukti pelaksanaan debriefing,
bukti rencana perbaikan program
manajemen kedaruratan
ada bukti rencana perbaikan

program manajemen kedaruratan
dan hasil evaluasi tahunan
ada bukti pelaksanaan program
ada bukti pelaksanaan dan hasil

inspeksi/pengujian dan bukti
pemeliharaan alat deteksi dini
jalur evakuasi
ada bukti pelaksanaan simulasi

menyertakan notulen, foto
kegiatan dan bukti evaluasi
tahunan tehadap program
kebakaran
ada SK tentang larangan merokok

bagi petugas, pengguna dan
pengunjung di area puskesmas
ada bukti kesesuaian

inventarisasi alkes dengan ASPAK
ada bukti pemenuhan
kompetensi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan
tertentu
ada SOP
Ada daftar inventarisasi sistem

utilitas
ada SOP Pelaksanaan manajemen

sistem utilitas
ada usulan peningkatan

kompetensi tenaga puskesmas
ada bukti pelaksanaan
pemenuhan program pendidikan
dan keselamatan bagi petugas
ada
ada SK penetapan pengelolaan

keuangan, SK pengelolaan
keuangan, SOP pengelolaan
keuangan
ada laporan keuangan

bulanan/triwulanan/semesteran
/tahunan
ada SK indikator kinerja
puskesmas
SK tentang pengawasan,
pengendalian, penilaian kinerja,
SOP pemantauan dan evaluasi,
SOP supervisi, SOP lokakarya
mini, SOP audit internal, SOP
pertemuan tinjauan manajemen
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
SK tim audit internal

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada SK kepala dinas kesehatan

tentang organisasi puskesmas
yang dilengkapi dengan kejelasan
tugas, wewenang, dan tanggung
jawab
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Regulasi Dokumen Bukti Observasi
1. SK tentang
Penetapan Visi, Misi,
Tujuan, dan Tata Nilai
Puskesmas.
1. SK tentang 1. Hasil identifikasi dan

Penetapan Jenis-Jenis analisis yang mendasari
Pelayanan Puskesmas. penetapan jenis-jenis
pelayanan, khususnya
untuk jenis pelayanan
yang bersifat
pengembangan, baik
UKM maupun UKP.
1. Rencana lima 1. Bukti pertemuan

tahunan Puskesmas. penyusunan rencana
lima tahunan bersama
lintas program dan
lintas sektor: minimal
daftar hadir dan notula
yang disertai dengan foto
kegiatan.
1. Rencana usulan 1. Hasil analisis
kegiatan (RUK) tahun n kebutuhan dan harapan
(dan n+1 disesuaikan masyarakat.
dengan saat
dilangsungkannya 2. Hasil analisis data
survei akreditasi). kinerja.
2. Rencana lima
tahunan Puskesmas. 3. Bukti pertemuan
penyusunan RUK
bersama lintas program
dan lintas sektor,
minimal melampirkan
yang disertai dengan foto
kegiatan.
1. Rencana 1. Bukti pertemuan

pelaksanaan kegiatan penyusunan RPK
(RPK) tahunan tahun bersama lintas program,
n. minimal melampirkan
yang diserta dengan foto
kegiatan.
1. Rencana 1. Hasil pemantauan

pelaksanaan kegiatan dan capaian kinerja
(RPK) bulanan. bulanan.
2. Bukti pertemuan
penyusunan RPK
bulanan, minimal
melampirkan daftar
hadir dan notula yang
diserta dengan foto
kegiatan.
1. Rencana lima 1.Bukti penyusunan

tahunan dan/atau revisi perencanaan,
Rencana Pelaksanaan minimal melampirkan
Kegiatan (RPK) revisi. daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto
kegiatan.
SK tentang Penetapan
Hak dan Kewajiban
Pasien.
SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi hak Pengamatan surveior
Komunikasi dan dan kewajiban pasien. terhadap:
Koordinasi 1. Media informasi
2. Bukti sosialisasi tentang hak dan
jenis-jenis pelayanan kewajiban pasien.
Puskesmas, 2. Media informasi
sesuai dengan media tentang jenis-jenis
komunikasi yang pelayanan Puskesmas.
ditetapkan.
1. Bukti evaluasi Pengamatan surveior

kepatuhan petugas terhadap kepatuhan
dalam implementasi hak petugas dalam
dan kewajiban pasien implementasi
serta rencana tindak pemenuhan hak dan
lanjutnya. kewajiban pasien
2. Bukti evaluasi hasil

sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas
serta rencana tindak
lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak

lanjut.
1. SK tentang 1. Bukti umpan balik Pengamatan surveior

Pengelolaan Umpan pengguna layanan yang terhadap bentuk dan
Balik dari Pengguna diperoleh secara berkala proses upaya
Layanan tindak lanjutnya. memperoleh umpan
balik pengguna
2. SOP Pengelolaan 2. Bukti pengukuran layanan, pengukuran
Umpan Balik dari kepuasan pasien kepuasan pasien serta
Pengguna Layanan. (termasuk dapat penanganan
menggunakan aduan/keluhan dari
3. SOP Pengukuran pengukuran INM pengguna layanan dan
Kepuasan Pasien. Kepuasan Pasien) dan tindak lanjutnya.
tindak lanjutnya. Surveior mengamati
4. SOP Penanganan apakah hasil
Aduan/Keluhan dari 3. Bukti penanganan pengelolaan dan tindak
Pengguna Layanan. aduan/keluhan dari lanjut hal-hal tersebut
pengguna layanan dan dapat diakses oleh
tindak lanjutnya publik.
1.SK tentang
Penetapan Penanggung
Jawab dan Koordinator
Pelayanan.
1. SK tentang 1. Hasil evaluasi

Penetapan Kode Etik pelaksanaan kode etik
Perilaku Pegawai perilaku pegawai.
Puskesmas.
2. Tindak lanjut hasil
evaluasi pelaksanaan
kode etik perilaku.
1. SK tentang Surat pendelegasian

Pendelegasian wewenang manajerial,
Wewenang Manajerial. jika ada pendelegasian
wewenang manajerial.
2. SOP tentang
Pendelegasian
Wewenang Manajerial.
1. Pedoman Tata
Naskah Puskesmas
1. SK,
pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan
kegiatan KMP.
2. SK,
pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan
kegiatan
penyelenggaraan UKM.
3. SK,
pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan
kegiatan
penyelenggaraan UKP,
kefarmasian dan
laboratorium.
1. SOP tentang 1. Bukti pengendalian Pengamatan surveior
Pengendalian dan distribusi dokumen: terhadap
Dokumen. 2. bukti penomoran pengendalian,penataan,
regulasi internal, dan distribusi
2. SOP tentang rekapitulasi distribusi dokumen.
Penataan Dokumen. dokumen,
3. bukti distribusi
3. SOP tentang dokumen.
Distribusi Dokumen.
SK tentang Indikator
Kinerja Pembinaan
Jaringan Pelayanan
dan Jejaring
Puskesmas.
1. Daftar identifikasi
jejaring Puskesmas.
1. Kerangka acuan 1. Jadwal pembinaan

kegiatan pembinaan jaringan pelayanan dan
terhadap jaringan jejaring Puskesmas
pelayanan dan jejaring
Puskesmas. 2. Laporan pelaksanaan
pembinaan terhadap
jejaring Puskesmas.
1. Hasil evaluasi
terhadap indikator
kinerja pembinaan
jejaring Puskesmas.

lanjut.
1. SK tentang 1. Bukti pengumpulan
Pengumpulan, dan penyimpanan
Penyimpanan, dan laporan.
Analisis Data serta
Pelaporan dan 2. Bukti analisis data.
Distribusi Informasi.
3. Bukti pelaporan dan
2. SOP tentang distribusi informai
Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan.
3. SOP tentang Analisis

Data.
4. SOP tentang
Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
1. Bukti evaluasi
penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas. 2.
Bukti hasil tindak
lanjut.
Bukti pencapaian Pengamatan surveior

kinerja Puskesmas terhadap
sesuai dengan sistem penyajian informasi
informasi yang pencapaian kinerja
digunakan. Puskesmas
SOP tentang Pelaporan
dan Penyelesaian
Dilema Etik.
1. Bukti pelaporan
dilema eik.
Bukti dukungan kepala
dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaian dilema
etik.
1.Bukti analisis jabatan.

2. Bukti analisis beban
kerja
3. Bukti pelaksanaan
analisis, minimal daftar
diserta dengan foto
kegiatan.
1. Dokumen peta
jabatan, uraian jabatan,
dan dokumen
kebutuhan tenaga.
1. Bukti upaya
pemenuhan tenaga.
1. Surat permohonan
kredensial dan/atau
rekredensial.
2. Surat penugasan
klinis yang merujuk
pada penetapan
kewenangan klinis dari
tim kredensial dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota.
3. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai
petunjuk teknis
kredensial tenaga
kesehatan di
puskesmas).
1. SK tentang
Penetapan Uraian
Tugas Pegawai.
1. SK tentang
Penetapan Indikator
Penilaian Kinerja
Pegawai.
SOP tentang Penilaian 1. Hasil penilaian
Kinerja Pegawai. kinerja pegawai.
terhadap hasil penilaian
kinerja pegawai.
1. SK tentang
Penetapan Indikator
Kepuasan Pegawai.
2. SOP tentang Survei

Kepuasan Pegawai.
Kerangka acuan 1. Jadwal pelaksanaan
kegiatan survei survei kepuasan pegawai
kepuasan pegawai.
2. Instrumen survei
kepuasan pegawai.
3. Bukti pengumpulan
data dan analisis hasil
survei kepuasan
pegawai.
4. Bukti upaya
perbaikan.
1. Bukti informasi
peluang peningkatan
kompetensi pegawai.
RUK yang
mencantumkan
kegiatan peningkatan
kompetensi pegawai.
SOP tentang Penerapan 1. Bukti pelaksanaan

Hasil Peningkatan kegiatan peningkatan
Kompetensi Pegawai kompetensi yang
dilakukan oleh pegawai.
2. Hasil evaluasi
terhadap hasil
peningkatan kompetensi
yang diikuti pegawai.
1. SK tentang 1. Dokumen Pengamatan surveior

Kelengkapan Isi kepegawaian tiap terhadap dokumen
Dokumen pegawai. kepegawaian tiap
Kepegawaian. pegawai serta
2. SOP tentang kesesuaian kelengkapan
Pengumpulan dan kemutakhiran
Dokumen isinya.
Kepegawaian.
1. Bukti evaluasi
terhadap kelengkapan
dan pemutakhiran data
kepegawaian.

terhadap hasil evaluasi
kelengkapan dan
pemutakhiran data
kepegawaian.
1. Kerangka acuan 1. Bukti pelaksanaan

kegiatan orientasi kegiatan orientasi
pegawai. pegawai.
1. Bukti evaluasi
orientasi pegawai.

terhadap hasil evaluasi
orientasi pegawai.
1. SK tentang 1. Dokumen program
penetapan koordinator K3.
atau tim K3 yang
terintegrasi dengan SK 2. Bukti evaluasi
Penanggung Jawab program K3.
dan Koordinator
Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1.
2. SK tentang
penetapan program K3
yang terintegrasi
dengan SK Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.
1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil
mencantumkan pemeriksaan berkala
kegiatan pemeriksaan kesehatan pegawai.
kesehatan berkala bagi
pegawai.
1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis

mencantumkan tingkat risiko pelayanan.
kegiatan imunisasi 2. Bukti pelaksanaan
bagi pegwai imunisasi bagi pegawai.
konseling terhadap
pegawai.

hasil konseling terhadap
pegawai.
1. SK penetapan
penanggung jawab
MFK yang terintegrasi
dengan SK penanggung
jawab pada kriteria
1.2.1
2. SK penetapan
program MFK yang
terintegrasi dengan SK
Jenis-Jenis Pelayanan
pada Kriteria 1.1.1
Pengamatan surveior
terhadap pengaturan
ruang yang aman
apakah mengakomodasi
Pengguna layanan yang
dengan keterbatasan
fisik seperti
menyediakan hendrel
pegangan tangan pada
kamar mandi, jalur
kursi roda dll
1. Bukti identifikasi
terhadap area beresiko
pada keselamatan dan
keamanan fasilitas
1. Daftar risiko (risk

register) program MFK.
1. Bukti evaluasi dari

pelaksanaan program
MFK

lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK.
1. SOP identifikasi Pengamatan surveior

pengunjung, petugas terkait identifikasi
dan pekerja alih daya kepada pengunjung,
petugas dan pekerja
alih daya sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan Puskesmas
1. SOP inspeksi 1. Bukti hasil inspeksi Pengamatan surveior
fasilitas fasilitas sesuai dengan terkait hasil
regulasi yang ditetapkan pemeliharaan fasilitas
di Puskesmas termasuk penyediaan
mendukung keamanan
dan fasilitas seperti
penyediaan closed
circuit television
(CCTV), alarm, alat
pemadam api ringan
(APAR), jalur evakuasi,
titik kumpul, rambu-
rambu mengenai
keselamatan dan tanda-
tanda pintu darurat.
1. Bukti hasil simulasi Pengamatan surveior
terhadap kode darurat terhadap kode darurat
(kode merah dan kode yang ditetapkan dan
biru) minimal diterapkan di
melampirkan daftar Puskesmas
hadir dan foto2 kegiatan
simulasi.
Dokumen ICRA Pengamatan surveior

bangunan (jika ada terhadap:
renovasi bangunan) Hasil pelaksanaan ICRA
yang dilakukan oleh Tim bangunan (jika ada
PPI bekerja sama dengan renovasi bangunan)
Tim MFK serta dengan
multidisplin lainnya
1. Daftar inventarisasi
B3 dan limbah B3
1. SOP Pengelolaan 1. Bukti pelaksanaan
Limbah B3 di program manajemen B3
Puskesmas dan limbah B3 yang
meliputi (huruf (a)
sampai dengan huruf (f)
sesuai pada pokok
pikiran angka (2) kriteria
1.4.1)
1. Izin IPAL Pengamatan surveior

terhadap penyediaan
IPAL sesuai dengan
surat izin
1. Bukti dilakukan ketersedian spill kit
penanganan awal oleh untuk penanganan
petugas. tumpahan limbah B3
Bukti hasil pelaporan
dan hasil analisis dari
penanganan
paparan/pajanan B3
atau limbah B3 sesuai
dengan regulasi yang
telah ditetapkan
Puskesmas.

dari hasil pelaporan dan
analisis.
1. Hasil indentifikasi
resiko bencana di
Puskesmas/ Hazard
Vulnerability
Assessment (HVA).
program manajemen
kedaruratan dan
bencana yang meliputi
huruf (a) sampai dengan
huruf (g) sesuai pada
pokok pikiran angka 3)
pada kriteria 1.4.1
simulasi (minimal
melampirkan daftar
hadir dan foto kegiatan
simulasidan laporan)
2. Bukti hasil evaluasi

tahunan
simulasi (minimal
melampirkan daftar
hadir, foto kegiatan dan
laporan)
1. Bukti rencana
perbaikan program
dan bencana sesuai
hasil simulasi

tahunan
1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior
program manajemen terhadap penerapan
pengamanan sesuai pengamanan yang
huruf (a) sampai dengan ditetapkan oleh
huruf (d) pada angka (4) Puskesmas seperti
sesuai pokok pikiran penerapan resiko
kriteria 1.4.1 kebakaran, penyediaan
proteksi kebakaran baik
aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang
merokok
1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior

dan hasil inspeksi/ terhadap alat deteksi
pengujian. dini, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat
2. Bukti pemeliharaan pemadam api
alat deteksi dini jalur
evakuasi, serta
keberfungsian alat
pemadam api
simulasi minimal
menyertakan notula dan
foto-foto kegiatan
simulasi
2. Bukti evaluasi
tahunan terhadap
program manajemen
pengamanan kebakaran
SK tentang larangan Pengamatan terhadap

merokok bagi petugas, penerapan kebijakan
pengguna layanan, dan larangan merokok di
pengunjung di area Puskesmas
Puskesmas
Bukti kesesuaian
inventarisasi alkes
dengan ASPAK.
1. Bukti pemenuhan
kompetensi staf dalam
mengoperasikan alat
kesehatan tertentu
(contoh pengajuan
pelatihan
mengoperasional-kan
alat ke dinas kesehatan)
SOP pemeliharaan alat 1. Jadwal Pengamatan surveior

kesehatan pemeliharaan alat terhadap alat kesehatan
yang dilakukan
2. Bukti pemeliharaan pemeliharaan dan
alat kesehatan kalibrasi
3. Bukti kalibrasi alat

kesehatan
1. Daftar inventarisasi
sistem utilitas
1. SOP pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan

manajemen sistem program manajemen
utilitas dan sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya. penunjang lainnya
Pengamatan surveior
terhadap ketersediaan
sumber air, listrik, dan
gas medik beserta
cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di
Puskesmas
1. Usulan
peningkatan
kompetensi tenaga
Puskesmas terkait MFK
yang teringrasi dengan
Kriteria 1.3.3
pemenuhan program
fasilitas dan
keselamatan bagi
petugas
1. Bukti evaluasi
program pendidikan
keselamatan bagi
petugas Puskesmas

perbaikan berdasarkan
hasil evaluasi
1. SK Penetapan
Pengelola Keuangan.
2. SK Pengelolaan
Keuangan.
3. SOP Pengelolaan
Keuangan.
1. Laporan keuangan Pengamatan surveior

bulanan/ triwulanan/ terhadap kesesuaian
semesteran/ tahunan. pengelolaan keuangan
yang dilaksanakan oleh
pengelola keuangan
dengan SK dan SOP.
1. SK indikator
kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan dan
kebijakan pemerintah
pusat dan daerah
1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan

pengawasan, pengawasan,
pengendalian dan pengendalian, dan
penilaian kinerja penilaian kinerja secara
periodik sesuai dengan
2. SOP Pemantauan regulasi yang
dan evaluasi ditetapkan, antara lain :
3. SOP Supervisi a) Bukti pelaksanaan

pemantauan dan
4. SOP Lokakarya evaluasi
mini b) Bukti pelaksanaan
supervisi
5. SOP Audit internal c) Bukti pelaksanaan
lokakarya mini,
6. SOP Pertemuan d) Bukti audit internal,
tinjauan manajemen. e) Bukti pertemuan
tinjauan manajemen.

terkait hasil
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja secara
periodik,
3. Bukti hasil kaji
banding dan
tindaklanjut yang
dilakukan
1. Bukti hasil analisis
terkait hasil
pengawasan,
pengendalian, dan
periodik untuk
digunakan dalam
perencanaan masing-
masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas
1. Bukti perbaikan
kinerja dari hasil
pengawasan dan
pengendalian yang
dituangkan ke dalam
RPK
2. Bukti revisi
perencanaan kegiatan
bulanan (revisi RPK
bulanan)
1.Dokumen PKP
1. Jadwal Lokmin
2. Notula Lokmin
yang disertai foto
kegiatan
3. Undangan Lokmin
4. Daftar Hadir Lokmin

1. Notula lokmin yang

berisi pembahasan
permasalahan,
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan,
dan rekomendasi tindak
lanjut

perbaikan pelaksana
kegiatan berdasarkan
rekomendasi hasil
lokmin bulanan dan
triwulanan
1. SK tim audit
Internal beserta uraian
tugas dan tanggung
jawab yang dapat
penanggungjawab
upaya pelayanan di
Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
1.KAK audit internal 1. Rencana audit
internal (audit plan),
audit internal,
3. Instrumen audit
internal
1. Laporan hasil audit
internal
2. Bukti umpan balik

hasil audit internal
kepada Kepala
Puskesmas, tim mutu
Puskesmas, pihak yang
diaudit dan unit terkait
tindak lanjut dan
rekomendasi hasil audit
internal
1. Jadwal pertemuan
tinjauan manajemen
2. Undangan
pertemuan tinjauan
manajemen
3. Notula hasil
pertemuan tinjauan
manajemen yang disertai
dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta

pertemuan tinjauan
manajemen
tindak lanjut
rekomendasi hasil
pertemuan tinjauan
manajemen
1. SK Kepala Dinas
Kesehatan tentang
organisasi Puskesmas
yang dilengkapi dengan
kejelasan tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab serta
tata hubungan kerja
dan persyaratan
jabatan
1. SK TPCB beserta 1. Jadwal program

uraian tugas tim TPCB pembinaan TPCB
1. Hasil Self Assesment

(SA) Puskesmas
2. Hasil analisis
berdasarkan SA
Puskesmas sebagai
bahan pembinaan
3. Surat Tugas TPCB
4. Dokumen pelaporan
hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan
pembinaan teknis bila
anggota TPCB ada yang
melakukan pembinaan
teknis
1. Bukti penyampaian
laporan hasil pembinaan
oleh TPCB kepada
Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota, termasuk
laporan oleh tim teknis
jika ada pembinaan
teknis berdasarkan hasil
pembinaan TPCB.

laporan hasil pembinaan
kepada Puskesmas yang
disampaikan secara
resmi.
1. RUK Puskesmas 1. Bukti hasil

yang mengacu pada pendampingan
rencana lima tahunan penyusunan rencana
Puskesmas usulan kegiatan
Puskesmas dan rencana
2. RPK Puskesmas pelaksanaan kegiatan
minimal melampirkan:
• Surat tugas TPCB
untuk pendampingan
penyusunan RUK, RPK
Puskesmas
• Notula dengan
menyertakan foto
kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan
RPK
• Daftar hadir
tindaklanjut hasil
lokmin dan pertemuan
tinjauan manajemen
Puskesmas oleh TPCB
yang disampaikan
secara resmi.
1. Bukti verifikasi
evaluasi kinerja
Puskesmas

pemantauan dan
evaluasi kinerja
Puskesmas
1. Bukti Puskesmas
menerima dan
umpan balik hasil
pembinaan
2. Bukti Puskesmas
menerima dan
umpan balik hasil
evaluasi kinerja
Wawancara Simulasi
Kepala Puskesmas dan

KTU:
penggalian informasi
terkait proses identifikasi
dan analisis yang
mendasari penetapan
jenis-jenis pelayanan.
Kepala Puskesmas, KTU

dan tim manajemen
Puskesmas:
terkait proses
penyusunan rencana
lima tahunan.
dan tim manajemen
Puskesmas:
terkait proses
penyusunan RUK.

dan tim manajemen
Puskesmas:
terkait proses
penyusunan RPK
tahunan.

dan tim manajemen
Puskesmas: penggalian
informasi terkait proses
penyusunan RPK
bulanan.

dan tim manajemen
Puskesmas: penggalian
revisi perencanaan.
1. PJ UKP:
terkait proses sosialisasi
hak dan kewajiban
pasien.
2. KTU, PJ UKM, dan PJ

UKP:
terkait proses sosialisasi
jenis-jenis pelayanan
1. PJ UKP:
terkait evaluasi
kepatuhan petugas
dalam implementasi hak
dan kewajiban pasien
dan tindak lanjutnya. 2.
KTU, PJ UKM, dan PJ
UKP: penggalian
evaluasi hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan
Puskesmas serta tindak
lanjutnya.
PJ Mutu dan petugas

yang ditunjuk:
Penggalian informasi
terkait proses
memperoleh umpan balik
pengguna layanan,
pengukuran kepuasan
pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan
tindak lanjutnya.
dan para PJ:
terkait proses dan hasil
kode etik perilaku
pegawai serta tindak
lanjutnya.
KTU dan penanggung

jawab upaya:
terkait proses
penyusunan dokumen
regulasi.
KTU dan petugas yang
ditunjuk untuk
pengendalian dokumen:
terkait proses
pengendalian, penataan,
dan distribusi dokumen.
PJ Jaringan Pelayanan
dan Jejaring Puskesmas:
terkait program,
pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjutnya
terhadap pembinaan
jejaring Puskesmas.
KTU, para PJ, para
Koordinator Pelayanan
dan Pelaksana Kegiatan:
penggalian infromasi
terkait proses
pengumpulan,
penyimpanan, dan
analisis data serta
pelaporan dan distribusi
informasi
KTU dan petugas Sistem

Informasi Puskesmas:
evaluasi serta tindak
lanjut penyelenggaraan
Sistem Informasi
Kepala Puskesmas:
terkait dilema etik yang
pernah terjadi dan
pelaksanaan
pelaporannya.
Kepala Puskesmas:
terkait proses
penanganan terhadap
dilema etik yang pernah
terjadi dan bentuk
dukungan kepala
dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaiannya.

KTU:
terkait proses analisis
jabatan dan analisis
beban kerja.

KTU:
terkait proses
penyusunan peta jabatan
dan uraian jabatan serta
kebutuhan tenaga.

KTU: penggalian
pemenuhan tenaga dan
hasilnya.
Kepala Puskesmas:
terkait proses, hasil, dan
tindak lanjut kredensial
dan/atau rekredensial
tenaga kesehatan.
KTU:
terkait proses
pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut penilaian
kinerja pegawai.
KTU:
terkait proses
pengumpulan data,
analisis hasil survei
kepuasan pegawai, dan
upaya perbaikannya.
Kepala Puskesmas, KTU:
terkait bentuk dukungan
dalam peningkatan
kompetensi pegawai.
KTU dan pegawai yang

mengikuti peningkatan
kompetensi:
evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi
yang diikuti pegawai.
KTU:
terkait proses
pengumpulan dan
pengelolaan dokumen
kepegawaian.
KTU:
evaluasi kelengkapan
dan pemutakhiran data
kepegawaian serta tindak
lanjutnya.
KTU dan pegawai yang

mengikuti orientasi:
terkait proses
orientasi pegawai baru
dan pegawai alih tugas.
KTU:
terkait hasil evaluasi
orientasi pegawai baru
dan pegawai alih tugas
serta tindak lanjutnya.
Koordinator atau Tim K3:
terkait pelaksanaan
program-program K3 dan
hasil evaluasinya.
terkait proses
pelaksanaan
pemeriksaan berkala
kesehatan pegawai.
terkait proses
pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai.
terkait proses
pelaksanaan konseling
bagi pegawai dan tindak
lanjutnya.
PJ mutu, koordinator
MFK dan pasien:
tentang akses layanan
yang mudah dan aman
bagi pengguna yang
keterbatasan fisik
PJ mutu, koordinator
MFK
terkait dasar penetapan
area beresiko pada
keselamatan dan
keamanan fasilitas
Koordinator MFK
terkait pelaksanaan
pemeliharaan fasilitas
yang ada di Puskesmas
Koordinator MFK
terkait pelaksanaan
pemeliharaan fasilitas
yang ada di Puskesmas
Petugas Puskesmas: Surveior meminta petugas
untuk melakukan
penggalian informasi simulasi kode darurat
terkait dengan (kode merah dan kode
pelaksanaan kode biru) yang ditetapkan oleh
darurat yang di tetapkan Puskesmas
oleh Puskesmas
Koordinator PPI dan

Koordinator MFK:
terkait dengan
penyusunan ICRA
bangunan (jika
dilakukan renovasi
bangunan)
Petugas yang
bertanggung jawab
terhadap pengelolaan B3
dan limbah B3:
terkait proses
pengelolaan B3 dan
limbah B3
Petugas kebersihan/
cleaning service,
koordinator PPI, petugas
kesling dan petugas
ditempat terjadinya
tumpahan:
terkait penanganan
tumpahan B3
Petugas Puskesmas,
pasien dan pengunjung
terhadap penerapan
dan bencana
Petugas Puskesmas:
kepada pelaksanaan
simulasi, evaluasi dan
simulasi
Petugas Puskesmas:
terkait dengan
penerapan manajemen
risiko kebakaran
Petugas Puskesmas, Petugas Puskesmas

pengunjung: melakukan simulasi
terhadap sistem
Kepada petugas dan

pengunjung :
terkait kebijakan
larangan merokok
Petugas yang
bertanggungjawab dalam
mengoperasikan alat:
tentang mengoperasikan
alat kesehatan tertentu
Petugas yang
bertanggung jawab
terhadap pemeliharaan
dan kalibrasi alat
kesehatan:
terkait pemeliharaan dan
kalibrasi alat kesehatan
Kepala Puskesmas, KTU,
Petugas yang
mendapatkan pendidikan
keselamatan:
terkait pemenuhan
program pendidikan MFK
bagi petugas.
Kepala Puskemas, KTU,

petugas yang
mendapatkan pendidikan
MFK:
terkait evaluasi dan
tindaklanjut program
fasilitas dan keselamatan
bagi petugas Puskesmas
1. Pengelola Keuangan:
terkait proses
pengelolaan keuangan,
2. Kepala Puskesmas:
terkait pelaksanaan
pengelolaan keuangan
oleh pengelola keuangan
PJ Pelayanan, PJ Mutu:
terkait pelaksanaan
pengawasan,
pengendalian, dan
periodik

PJ Pelayanan, PJ Mutu
dan tim manajemen
Puskesmas:
tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindak
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja
terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan
Puskesmas lain
dan tim manajemen
Puskesmas:
tentang pelaksanaan
analisis kegiatan
pengawasan,
pengendalian dan
penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan
masing-masing
pelayanan dan
perencanaan Puskesmas
berikutnya

dan tim manajemen
Puskesmas:
terkait dengan dasar
perbaikan kinerja
dan revisi perencanaan
kegiatan bulanan
berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian
dan penanggung jawab
Upaya Puskesmas:
tentang pelaksanaan
Lokmin secara priodik

Upaya Puskesmas:
tentang pembahasan
permasalahan dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan

Upaya Puskesmas:
tentang tindak lanjut
hasil rekomendasi
lokmin
PJ Mutu, Koordinator
Audit Internal dan
auditor internal:
tentang pelaksanaan
audit internal
Audit Internal dan
auditor internal:
tentang laporan dan
umpan balik hasil audit
internal
Audit Internal, auditor
internal dan pihak yang
diaudit:
tentang tindaklanjut
hasil audit
Kepala Puskesmas, PJ
Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan petugas
Puskesmas:
tentang pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan petugas
Puskesmas:
rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen
TPCB dinas kesehatan

Kab/Kota:
tentang TPCB dan jadwal
pembinaan
Kab/Kota:
tentang pelaksanaan
pembinaan oleh TPCB
Tim TPCB dinas
kesehatan Kab/Kota:
tentang laporan
pembinaan oleh TPCB
kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kab/Kota,
termasuk jika ada
pembinaan teknis serta
umpan balik hasil
pembinaan kepada
Puskesmas
TPCB Dinas Kesehatan

Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas:
tentang pendampingan
penyusunan RUK dan
RPK Puskesmas

Kab/Kota, Kab/Kota,
dan PJ Mutu:
yang dilakukan oleh
TPCB berdasarkan hasil
lokmin dan pertemuan
tinjauan manajemen
Puskesmas
Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, KTU dan PJ
pelayanan:
tentang pelaksanaan
verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja
Puskesmas

dan PJ pelayanan,
petugas Puskesmas:
tentang pelaksanaan
tindaklanjut hasil
pembinaan dan evaluasi
kinerja yang
disampaikan oleh TPCB
dinas kesehatan
kab/kota

masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang telah
2.1.1 b Hasil identifikasi kebutuhan

dan harapan masyarakat
dianalisis bersama dengan
sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
UKM (D, W). 0
2.1.1 c Data capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor
dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
yang berbasis wilayah kerja
(R, D, W).
2.1.1 d Tersedia rencana usulan

kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu dan
berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan
hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, 0
hasil pembahasan analisis
data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS
PK (D,W)
2.1.2 a Terdapat kegiatan fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat
yang dituangkan dalam RUK
dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan
bersumber dari swadaya
masyarakat dan sudah
0
disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D,
W).
2.1.2 b Terdapat bukti keterlibatan

masyarakat dalam kegiatan
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan,
dan evaluasi untuk
mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya (D,
0
W).
2.1.2 c Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat (D, W).
0
2.1.3 a Tersedia rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang
terintegrasi dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK) 0
tahunan Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku (R).
2.1.3 b Tersedia RPK bulanan
(RPKB) untuk masing-
masing pelayanan UKM 0
yang disusun setiap bulan
(R).
2.1.3 c Tersedia kerangka acuan
kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing
pelayanan UKM sesuai 0
dengan RPK yang disusun
(R).
2.1.3 d Jika terjadi perubahan
rencana pelaksanaan
pelayanan UKM
berdasarkan hasil
pemantauan, kebijakan atau 0
kondisi tertentu, dilakukan
penyesuaian RPK (D, W).
2.2.1 a Tersedia jadwal serta

informasi pelaksanaan
kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil
kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor
terkait (D, W).
0
2.2.1 b Jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM
diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program, dan lintas sektor 0
melalui media komunikasi
yang sudah ditetapkan (D,
W).
2.2.1 c Tersedia bukti penyampaian

informasi perubahan jadwal
bilamana terjadi perubahan
jadwal pelaksanaan kegiatan
(D, W).
0

terhadap umpan balik yang
diperoleh dari masyarakat,
kelompok masyarakat dan
sasaran. (D,W)
0
2.2.2 b Hasil identifikasi umpan

balik dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk
pengembangan dan
perbaikan pelayanan. (D,W)
0
2.2.2 c Umpan balik dan keluhan
dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
ditindaklanjuti dan
dievaluasi (D, W).
0
2.3.1 a Ditetapkan mekanisme

komunikasi dan koordinasi
untuk mendukung
keberhasilan pelayanan 0
UKM kepada lintas program
dan lintas sektor terkait (R).
2.3.1 b Dilakukan komunikasi dan

koordinasi kegiatan
pelayanan UKM kepada
sektor terkait sesuai
kebijakan, dan prosedur 0
yang ditetapkan. (D, W)
2.4.1 a Penanggung jawab UKM

melakukan pembinaan
kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara 0
periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati (D,
W).
2.4.1 b Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM,
dan menyusun rencana
0
tindaklanjut (D, W).
2.4.1 c Penanggung jawab UKM,

melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam 0
pelaksanaan kegiatan UKM.
(D,W)
2.4.1 d Penanggung jawab UKM,

melakukan evaluasi
berdasarkan hasil
pelaksanaan pada elemen 0
penilaian huruf c dan
melakukan tindaklanjut
atas hasil evaluasi (D,W).
2.5.1 a Dibentuk Tim Pembina

Keluarga, dan tim pengelola
data PIS-PK dengan uraian 0
tugas yang jelas (R).
2.5.1 b Tim pembina keluarga

melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan
melalui proses persiapan 0
dan mendokumentasikan
kegiatan tersebut (D, W).
2.5.1 c Tim pembina keluarga
melakukan penghitungan
indeks keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual 0
atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).
2.5.1 d Tim pembina keluarga

menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada
kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM 0
untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D,
W)
2.5.1 e Tim pembina keluarga

bersama penanggung jawab
UKM, koordinator
pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai 0
permasalahan kesehatan
pada tingkat keluarga.(D,W)
2.5.1 f Penanggung jawab UKM

mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi
lanjut bersama dengan
pihak terkait (D, W). 0
2.5.2 a Tim pembina keluarga
bersama dengan
penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS awal
dan pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah,
sebagai dasar dalam 0
menyusun rencana
intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas
sektor terkait (D, W)
2.5.2 b Rencana intervensi lanjut

dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan
Puskesmas.(D, W). 0
2.5.2 c Dilaksanakan intervensi

lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D, 0
W).
2.5.2 d Penanggung jawab UKM

Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab
UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung
jawab jaringan pelayanan 0
dan jejaring Puskesmas
dalam melakukan perbaikan
lanjutan yang dilakukan (D,
W).
2.5.2 e Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan
pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui
supervisi, laporan,
lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D, W). 0
2.5.2 f Koordinator pelayanan dan

melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan
kepada tim pembina 0
keluarga dan selanjutnya
dilakukan
pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
2.5.3 a Ditetapkan sasaran Germas

dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas oleh kepala 0
Puskesmas (R).
2.5.3 b Dilaksanakan penyusunan

perencanaan pembinaan
Germas secara terintegrasi
dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D, W).
0
2.5.3 c Dilakukan upaya
pelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan
sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan 0
perilaku sasaran Germas (D,
W).
2.5.3 d Dilakukan pemberdayaan

masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup
sehat (D, W).
2.5.3 e Dilakukan evaluasi dan

gerakan masyarakat hidup
sehat (D,W).
0
2.6.1 a Tercapainya indikator

kinerja pelayanan UKM
Esensial Promosi Kesehatan
sesuai dengan yang diminta 0
dalam pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D).
2.6.1 b Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah 0
ditetapkan (R, D, W)
2.6.1 c Dilakukan pemantauan

secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D, W) 0
2.6.1 d
Disusun rencana tindak

lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang 0
terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D,
W)
2.6.1 e Dilaksanakan pencatatan
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah

Esensial Penyehatan
Lingkungan sesuai dengan
pokok pikiran disertai 0
dengan analisisnya (R, D,
W).

Penyehatan Lingkungan
acuan kegiatan yang telah 0
secara periodik dan
yang telah dilakukan (D, W). 0
2.6.2 d Disusun rencana tindak

hasil pemantauan yang
dokumen perencanaan (D, 0
W).
2.6.2 e Dilaksanakan pencatatan,


Esensial Kesehatan
Keluarga sesuai dengan 0
pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D)
Kesehatan Keluarga
0
acuan kegiatan yang telah

secara periodik dan
yang telah dilakukan (D, W). 0

W).

esensial gizi sebagaimana
yang diminta dalam pokok 0
pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).

Gizi sebagaimana pokok
pikiran dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan 0
W).
secara periodik dan
capaian indikator dan upaya 0
yang telah dilakukan (D, W).

W).
2.6.4 e Dilaksanakan pencatatan

dan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah

esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
sesuai dengan pokok pikiran 0
disertai dengan analisisnya
(R, D).
Pencegahan dan
prosedur dan kerangka 0
acuan kegiatan yang telah

secara periodik dan
yang telah dilakukan (D, W).
0

dokumen perencanaan (D,
W). 0
ditetapkan (R, D, O, W).
2.7.1 a Ditetapkan jenis - jenis

pelayanan UKM
Pengembangan sesuai
dengan hasil analisis 0
permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D).
2.7.1 b Tercapainya indikator
Pengembangan disertai
dengan analisisnya (R,D). 0
2.7.1 c Dilaksanakan upaya-upaya
pelayanan UKM
Pengembangan yang telah
ditetapkan dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
0
W).
2.7.1 d Dilakukan pemantauan

secara periodik dan
yang telah dilakukan (D, O, 0
W).
2.7.1 e Disusun rencana tindak

lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang
W)
2.7.1 f Dilaksanakan pencatatan,
2.8.1 a Penanggung jawab UKM

menyusun kerangka acuan
dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan 0
UKM Puskesmas (R,D).
2.8.1 b Kerangka acuan dan jadwal

supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan 0
pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)
2.8.1 c
Koordinator pelayanan dan
Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap 0
proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
2.8.1 d Kepala Puskesmas dan
Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan 0
supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W).
2.8.1 e Kepala Puskesmas dan
Puskesmas menyampaikan
hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan 0
pelaksanan kegiatan (D, W).)
2.8.1 f Koordinator pelayanan dan

supervisi dengan tindakan 0
perbaikan sesuai dengan
permasalahan yang
ditemukan (D, W).
2.8.2 a Dilakukan pemantauan
kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W). 0
2.8.2 b Dilakukan pembahasan
terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung
jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan
dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
2.8.2 c Penanggung jawab UKM

Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan pelaksana
melakukan tindak lanjut 0
perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D, W).
2.8.2 d Kepala Puskesmas dan
bersama lintas program dan
lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan
dan dengan tetap
mempertimbangkan
masyarakat atau sasaran
(D, W) 0
2.8.2 e Penanggung jawab UKM

Puskesmas
menginformasikan
penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan 0
kegiatan, sasaran kegiatan,
sektor terkait (D,W).

pelayanan UKM. (R)
0
2.8.3 b Koordinator pelayanan dan

melakukan pengumpulan
data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM 0
sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah
ditetapkan. (R, D,W)
2.8.3 c Penanggung jawab UKM dan
Koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan
melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja 0
bersama dengan lintas
program. (D,W)

hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM. 0
(D,W)
2.8.3 e Dilakukan pelaporan data

capaian kinerja kepada
kabupaten/kota. (D)
0
2.8.3 f Ada bukti umpan balik

(feedback) dari dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan 0
capaian kinerja pelayanan
UKM Puskesmas secara
periodik. (D)
2.8.3 g Dilakukan tindak lanjut
terhadap umpan balik dari
dinas kesehatan daerah 0
kabupaten/kota. (D)
2.8.4 a Kepala Puskesmas,

penanggung Jawab UKM ,
melakukan pembahasan 0
penilaian kinerja paling
sedikit dua kali dalam
setahun (R, D, W).
2.8.4 b Disusun rencana tindak
pembahasan penilaian
kinerja pelayanan UKM (D,
W). 0
2.8.4 c Hasil penilaian kinerja

dilaporkan kepada dinas
0
kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
2.8.4 d Ada bukti umpan balik
kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap 0
laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM (D).
2.8.4 e Hasil umpan balik

kesehatan daerah 0
kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D).
Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai Bab
0.00%
1. SK tentang 1. Bukti hasil

identifikasi kebutuhan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu keluarga dan individu
yang merupakan sasaran yang merupakan sasaran
pelayanan UKM pelayanan UKM, sesuai
dengan yang ditetapkan
2. SOP identifikasi oleh Puskesmas.
masyarakat, kelompok 2. Data dukung
masyarakat, keluarga dan identifikasi disesuaikan
individu yang merupakan dengan metode yang
sasaran pelayanan UKM dipilih untuk melakukan
identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
keluarga dan individu,
seperti yang dituangkan
dalam Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk
pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta
1. Bukti analisis hasil

identifikasi
2. Rencana kegiatan
berdasarkan hasil
analisis
3. Bukti dilakukan
analisis bersama lintas
program & lintas sektor,
• Undangan
• Daftar hadir
SK Indikator Kinerja 1. Capaian kinerja
pelayanan UKM yang pelayanan UKM yang
merupakan bagian dari SK sudah dilengkapi dengan
Indikator Kinerja analisis, dengan
Puskesmas (lihat kriteria memperhatikan hasil PIS
1.6.1) PK.
Pelaksanaan analisis
agar mengacu pada
pedoman manajemen
Puskesmas.
2. Rencana kegiatan
berdasarkan hasil
analisis.
3. Bukti keterlibatan
lintas program & lintas
sektor, minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
RUK yang menunjukkan

hasil rumusan dari EP b
dan EP c
1. SK Kepala Puskesmas 1. RUK & RPK, yang
tentang fasilitasi mengakomodir kegiatan
pemberdayaan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat masyarakat mengacu
pada pokok pikiran
2. SOP tentang fasilitasi termasuk kegiatan
pemberdayaan Pemberdayaan
masyarakat dalam Masyarakat bersumber
kegiatan Puskesmas. dari swadaya
masyarakat.
3. KAK Kegiatan Fasilitasi 2. Bukti kesepakatan
Pemberdayaan Masyarakat kegiatan pada angka 1
bersama dengan
masyarakat.
keterlibatan masyarakat
2. RPK yang memuat

kegiatan pemberdayaan
masyarakat.
3. Bukti keterlibatan
masyarakat dalam
sesuai angka 1 mulai dari
perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan
dan evaluasi

masyarakat.
Untuk mengevaluasi
dapat dilakukan dengan
melihat KAK
Pemberdayaan
Masyarakat dan
disandingkan dengan
hasil kegiatan.
2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi.
RPK pelayanan UKM yang
terintegrasi dalam RPK
Puskesmas.
RPKB masing-masing
pelayanan UKM
KAK sesuai dengan

kegiatan di dalam RPK
pelayanan UKM
RPK Perubahan jika ada

perubahan yang disertai
dengan dasar dilakukan
perubahan.
1. Bukti ketersediaan
jadwal dan informasi
pelayanan UKM
Puskesmas.
2. Bukti kesepakatan
jadwal bersama sasaran,
masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas
program dan lintas
sektor.
Jika kegiatan dilakukan
dalam bentuk
pertemuan, maka bukti
kegiatan minimal
melampirkan daftar hadir
dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
Bukti dilakukan
penyampaian informasi
jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM sesuai
ditetapkan oleh
Puskesmas.
Bukti penyampaian
informasi perubahan
jadwal bilamana terjadi
perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan,
sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan oleh
Puskesmas, bisa melalui
papan informasi, leaflet,
dll
Bukti hasil identifikasi

umpan balik sesuai
dengan metode umpan
balik yang ditetapkan
oleh Puskesmas.
1. Bukti hasil analisis

berdasarkan identifikasi
pada EP "a"
2. Bukti rencana
tindaklanjut dari hasil
analisis.
1. Bukti hasil
tindaklanjut umpan balik
dan keluhan

dari tindaklanjut.
1. SK Media komunikasi
dan koordinasi di
Puskesmas (lihat bab I)
2. SOP Komunikasi dan

koordinasi
Bukti Pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi sebagaimana
yang disebutkan dalam
pokir 2 dengan melihat
implementasi
berdasarkan regulasi
yang telah ditetapkan
Puskesmas.
1. Jadwal pembinaan
2. Bukti hasil pembinaan

yang dilaksanakan,
minimal melampirkan
notula atau catatan hasil
pembinaan.
1. Hasil identifikasi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
2. Hasil analisis terhadap

identifikasi masalah dan
kegiatan UKM yang telah
dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut
dari hasil analisis
Bukti pelaksanaan
tindaklnajut berdasarkan
rencana tindak lanjut
yang telah dituliskan
pada angka 3 EP "b"
1. Bukti hasil
pelaksanaan evaluasi
terhadap pelaksanaan di
EP c
2. Bukti tindaklanjut atas

hasil evaluasi yang telah
dilakukan.
SK tim pembina keluarga

dan tim pengelola data
PIS-PK yang dilengkapi
dengan uraian tugas yang
jelas
1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan
disertai dengan foto
1. Hasil IKS
1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir
3. Laporan hasil analisis
kunjungan keluarga
4. Materi yang
disampaikan
1. Rencana intervensi
lanjut sesuai dengan
permasalahan kesehatan
pada tingkat keluarga
proses penyusunan
intervensi lanjut minimal
melampirkan: daftar
diserta dengan foto
kegiatan.
Bukti dilakukan
koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut dengan
pihak terkait sesuai
dengan media koordinasi
yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
Bukti analisis IKS awal
dan pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah
1. Rencana intervensi
lanjut.
2.Bukti komunikasi dan

koordinasi rencana
intervensi lanjut yang
dituangkan dalam notula
pertemuan lokakarya
mini bulanan dan
lokakarya triwulanan
Bukti pelaksanaan
rencana intervensi lanjut
Bukti koordinasi
perbaikkan dari
intervensi lanjut yang
dilakukan
perbaikkan pada setiap
tahapan PIS PK yang
dapat dituangkan dalam
laporan seperti laporan
supervisi, notula lokmin
dan pertemuan lainnya
yang dilaksanakan oleh
Puskesmas.
2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
intervensi lanjut
2. Bukti
pemuktahiran / update
1. Sasaran Germas yang

dapat diuraikan dalam
dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.

1. Jadwal kegiatan
germas
penyusunan
perencanaan pembinaan,
minimal melampirkan
daftar hadir notula yang
diserta dengan foto
kegiatan
Bukti pelaksanaan
pembinaan minimal
melampirkan:
- Undangan
- Daftar Hadir
- Laporan hasil
pembinaan (disertai foto
bukti pelaksanaan
kegiatan)
1. Jadwal kegiatan
pemberdayaan
masyarakat
2. Laporan hasil kegiatan

pemberdayaan
masyarakat, keluarga
dan individu dalam
mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat
(disertai dengan foto
bukti pelaksanaan
kegiatan).

germas

evaluasi
SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian

tentang Indikator dan target indikator kinerja
target Kinerja Pelayanan promosi kesehatan
UKM Promosi Kesehatan
sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian
indikator kinerja target indikator kinerja
Puskesmas promosi kesehatan
1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan
Bulanan. pelayanan UKM esensial
promosi kesehatan sesuai
2. KAK pelayanan UKM dengan pokok pikiran
esensial promosi minimal. Bukti
kesehatan. pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
3. SK tentang pelayanan Misal, apabila kegiatan
UKM di Puskesmas dalam bentuk
pertemuan, minimal
4. SOP sesuai dengan melampirkan
pelayanan UKM kesehatan 1. Undangan
promosi kesehatan 2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan
capaian indikator
promosi kesehatan yang
disertai dengan analisis
1. Rencana tindak lanjut

pelayanan promosi
kesehatan sesuai hasil
pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK
bulanan
2. Bukti hasil
tindaklanjut yang
disusun di nomer 1
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan
Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja
pelayanan UKM promosi
kesehatan.
2. Bukti pelaporan
capaian indikator
pelayanan UKM promosi
kesehatan kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja promosi
kesehatan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.

target Kinerja Pelayanan penyehatan lingkungan
UKM Penyehatan
lingkungan sebagai bagian 2. Analisis pencapaian
dari indikator kinerja target indikator kinerja
Puskesmas penyehatan lingkungan

Bulanan pelayanan UKM esensial
penyehatan lingkungan
2. KAK pelayanan UKM sesuai dengan pokok
penyehatan lingkungan pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan
3. SK tentang pelayanan dengan jenis kegiatan.
UKM di Puskesmas Misal, apabila kegiatan
dalam bentuk
4. SOP sesuai dengan pertemuan, minimal
pelayanan UKM melampirkan:
penyehatan lingkungan 1. Undangan
2. Notula dan/ atau
3. Daftar hadir
2. Hasil pemantauan
capaian indikator
yang disertai dengan
analisis

pelayanan penyehatan
lingkungan sesuai hasil
pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK
bulanan
2. Bukti hasil
tindaklanjut

pelayanan UKM
2. Bukti pelaporan
capaian indikator
pelayanan UKM
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Kesehatan.

target Kinerja Pelayanan kesehatan keluarga
UKM kesehatan keluarga
Puskesmas kesehatan keluarga
kesehatan keluarga
2. KAK pelayanan UKM sesuai dengan pokok
kesehatan keluarga pikiran minimal.
Bukti pelaksanaan
3. SK tentang pelayanan disesuaikan dengan jenis
UKM di Puskesmas kegiatan.
Misal, apabila kegiatan
4. SOP sesuai dengan dalam bentuk
pelayanan UKM kesehatan pertemuan, minimal
keluarga melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
3. Daftar hadir
2. Hasil pemantauan
capaian indikator
kesehatan keluarga yang
disertai dengan analisis

pelayanan kesehatan
keluarga sesuai hasil
pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK
bulanan
2. Bukti hasil
tindaklanjut
pelayanan UKM
kesehatan keluarga
2. Bukti pelaporan
capaian indikator
pelayanan UKM
kesehatan keluarga
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
kesehatan keluarga yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Kesehatan.

target Kinerja Pelayanan gizi
UKM gizi sebagai bagian
dari indikator kinerja 2. Analisis pencapaian
Puskesmas target indikator kinerja
gizi
sesuai dengan pokok
2. KAK pelayanan UKM pikiran minimal. Bukti
gizi pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
3. SK tentang pelayanan Misal, apabila kegiatan
UKM di Puskesmas dalam bentuk
pertemuan, minimal
4. SOP sesuai dengan melampirkan
pelayanan UKM gizi 1. Undangan
2. Notula dan/ atau
3. Daftar hadir
2. Hasil pemantauan
capaian indikator gizi
analisis
pelayanan gizi sesuai
hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK
bulanan.
2. Bukti hasil
tindaklanjut

pelayanan UKM Gizi
2. Bukti pelaporan
capaian indikator
pelayanan UKM Gizi
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja Gizi
pelaporan kinerja
Kesehatan.

target Kinerja Pelayanan Pencegahan dan
UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Puskesmas Pencegahan dan
1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan
RPK Bulanan pelayanan UKM esensial
pencegahan dan
2. KAK pelayanan UKM pengendalian penyakit
Pencegahan dan sesuai dengan pokok
Pengendalian Penyakit pikiran minimal. Bukti
3. SK tentang pelayanan dengan jenis kegiatan.
UKM di Puskesmas Misal, apabila kegiatan
dalam bentuk
4. SOP sesuai dengan pertemuan, minimal
pelayanan UKM melampirkan
Pencegahan dan 1. Undangan
Pengendalian Penyakit 2. Notula dan/ atau
3. Daftar hadir
2. Hasil pemantauan
capaian indikator
Pencegahan dan
analisis

pelayanan Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit sesuai hasil
pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK
bulanan
2. Bukti hasil
tindaklanjut
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Pengamatan tentang
Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja pencatatan dan pelaporan
pelayanan UKM
pencegahan dan
pengendalian penyakit
2. Bukti pelaporan
capaian indikator
pelayanan UKM
pencegahan dan
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
pencegahan dan
pelaporan kinerja
Kesehatan.
SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis penetapan

pengembangan yang UKM Pengembangan
Jenis pelayanan yang
telah ditetapkan oleh
Puskesmas
SK Kepala Puskesmas Bukti capaian kinerja
tentang Indikator dan UKM pengembangan
target Kinerja UKM
pengembangan yang
terintegrasi dengan
indikator kinerja
Puskesmas
Bulanan pelayanan UKM
pengembangan sesuai
2. KAK pelayanan UKM kebijakan Puskesmas
pengembangan minimal. Bukti
3. SOP sesuai dengan dengan jenis kegiatan.
pelayanan UKM Misal, apabila kegiatan
pengembangan. dalam bentuk
pertemuan, minimal
melampirkan.
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
3. Daftar hadir
1. Bukti pemantauan
UKM pengembangan
2. Bukti penilaian serta

UKM pengembangan
Rencana tindak lanjut

UKM pengembangan
berdasarkan hasil
pemantauan
pelayanan UKM
pengembangan.
2. Bukti pelaporan
capaian indikator
pelayanan UKM
pengembangan Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja UKM
pengembangan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Kesehatan.
Kerangka acuan kegiatan Jadwal kegiatan supervisi

supervisi
Bukti penyampaian
informasi KAK dan jadwal
supervisi kepada
koordinator pelayanan
dan pelaksana, sesuai
dengan media informasi
yang ditetapkan
Hasil analisis mandiri

dari koordinator dan
pelaksana pelayanan
UKM sebelum disupervisi
Bukti pelaksanaan
supervisi minimal terdiri
dari :
1. surat tugas
2. laporan supervisi
beserta dokumentasi
Bukti penyampaian hasil

supervisi minimal berupa
catatan atau
rekomendasi hasil
supervisi
Bukti hasil tindak lanjut

sesuai EP 'e"
2. Bukti pemantauan
sesuai kerangka acuan
3. Bukti pemantauan
sesuai jadwal
1. Jadwal lokakarya mini
bulanan dan lokakarya
mini triwulanan.
2. Bukti pembahasan
terhadap hasil
pemantauan dan hasil
capaian (lihat bab 1):
Lokakarya mini bulanan

minimal terdiri dari :
a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
Lokakarya mini
triwulanan minimal
terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta
Bukti tindak lanjut

perbaikan sesuai hasil
pemantauan
1. Bukti penyesuaian
rencana kegiatan
berdasarkan hasil
pemantauan yang
dituangkan ke dalam
dokumen perencanaan
seperti RUK atau RPK
Perubahan atau RPKB.
kegiatan sesuai dengan
jenis kegiatan yang
dilakukan, misal jika
dalam bentuk
pertemuan, minimal
menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau
• Daftar hadir
Bukti penyampaian
informasi penyesuaian
rencana kegiatan sesuai
mekanisme penyampaian
informasi yang
ditetapkan.
SK Indikator kinerja
pelayanan UKM yang
indikator kinerja
Puskesmas (lihat di bab I)
1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan data

pelaporan capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai
2. SOP Pencatatan dan periode sesuai dengan
pelaporan regulasi yang ditetapkan
Lihat di bab I di Puskesmas.
Bukti pembahasan
capaian kinerja dengan
lintas program minimal
terdiri dari :
1. Daftar hadir
2. Notula yang diserta
1. Bukti rencana tindak

lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian
kinerja
2. Bukti hasil
tindaklanjut
Bukti pelaporan data

capaian kinerja UKM
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai
dengan ketentuan yang
ditetapkan di Puskesmas.
Bukti umpan balik dari

Dinas Kesehatan
terhadap laporan kinerja
Puskesmas

terhadap umpan balik
hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
1. SK tentang penilaian Bukti pembahasan
kinerja penilaian kinerja minimal
terdiri dari :
2. SOP pelaksanaan • Daftar hadir
penilaian kinerja • Notula yang diserta
Bukti rencana tindak
lanjut berdasarkan hasil
pembahasan capaian
Bukti pelaporan kinerja

ke Dinas Kesehatan Kab/
Kota
Bukti umpan balik dari

Dinkes Kab/ Kota atas
laporan kinerja
Puskesmas

umpan balik dari Dinas
Kesehatan Daerah
Kab/Kota
Wawancara Simulasi
Kepala Puskesmas, PJ UKM,

Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi terkait

identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang
merupakan sasaran
pelayanan UKM

UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta lintas
sektor:

proses analisis yang sudah
dilakukan terhadap hasil
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang
sudah diperoleh
UKM, serta lintas sektor:

proses analisis yang sudah
dilakukan berdasarkan
capaian kinerja dengan
memperhatikan hasil PIS PK

UKM:

hasil RUK yang disusun
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
UKM, serta masyarakat:

isi RUK & RPK yang memuat
kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
bersumber dari swadaya
masyarakat

UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta
masyarakat:

dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikkan
dan evaluasi.

UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM

dalam pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
Koordinator dan pelaksana

proses penyusunan
perubahan RPK

UKM serta lintas sektor:

penyusunan jadwal kegiatan
UKM
UKM serta lintas sektor:

kegiatan UKM yang
dilakukan oleh Puskesmas


perubahan jadwal kegiatan
UKM

UKM:

identifikasi umpan balik
yang dilakukan Puskesmas.

UKM:
Penggalian informasi terkait:

• identifikasi penyusunan
analisis s.d rencana
tindaklanjut yang akan
dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
tindaklanjut
UKM:

tindaklanjut atas umpan
balik dan keluhan yang
diterima.


pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi yang
dilakukan
Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:

yang dilakukan
Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan
identifikasi dan analisa
terhadap masalah dan
kegiatan UKM
Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan

tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana
tindaklanjut dari masalah
dan hambatan yang
ditemukan.
Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan

dengan pelaksanaan
evaluasi atas EP "c" dan
tindaklanjut terhadap hasil
evaluasi

Tim Pembina Keluarga:

pelaksanaan kunjungan
awal dan intervensi awal
Tim Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana dan PJ Mutu:

pertemuan sampai dengan
analisa yang dihasilkan.

Tim Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana:

dengan penyusunan
intervensi lanjut
Pj UKM:

dengan koordinasi
lanjut yang dilakukan
Tim pembina keluarga

analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di
tingkatan wilayah

komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut

pelaksanaan rencana
intervensi lanjut
Pj UKM, penanggung jawab
UKP, kefarmasian dan
laboratorium, penanggung
jawab jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas

pelaksanaan koordinasi
perbaikkan dari rencana
intervensi
Tim Pembina keluarga, Pj
UKM
tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindaklanjut
pada setiap tahapan PIS PK
Koordinator & pelaksana

kegiatan UKM
tentang pelaksanaan
intervensi lanjut dan
pemuktahiran data yang
dilakukan

Koordinator pelayanan
UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM.

perencanaan pembinaan
Germas.
UKM serta lintas sektor.

dengan pelaksanaan
pembinaan Germas

UKM:

masyarakat yang
diupayakan berpengaruh
pada peningkatan IKS

UKM:

pembinaan Germas
PJ UKM, Koordinator
Promosi Kesehatan dan
pelaksana promkes :
pelayanan promosi
kesehatan
PJ UKM, Koordinator
pelaksana promkes :
Penggalian informasi upaya

pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi
kesehatan
PJ UKM, Koordinator
pelaksana promosi
kesehatan :

menyusun rencana tindak
lanjut promosi kesehatan
yang dilakukan
Koordinator promosi
kesehatan dan pelaksana :

pencatatan dan pelaporan
promosi kesehatan
PJ UKM, Koordinator dan

pelaksana penyehatan
lingkungan

pencapaian indikator
lingkungan dan analisisnya.

lingkungan

upaya promotif dan preventif
UKM pelayanan penyehatan
lingkungan
PJ UKM, Koordinator
penyehatan lingkungan dan
lingkungan

lingkungan
PJ UKM, Koordinator
pelaksana promkes :

lanjut penyehatan
lingkungan yang dilakukan

penyehatan lingkungan :

pelaksana kesehatan
keluarga
pelayanan kesehatan
keluarga

pelaksana kesehatan
keluarga :

pelayanan kesehatan
keluarga
pelaksana kesehatan
keluarga:

lanjut kesehatan keluarga
yang dilakukan
kesehatan keluarga:

kesehatan keluarga

pelaksana gizi : penggalian
informasi pelayanan gizi
pelaksana gizi :
penggalian informasi upaya

pelayanan gizi
pelaksana gizi :
penggalian informasi upaya

lanjut yang dilakukan

Koordinator gizi dan
pelaksana :

gizi
pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
pelayanan kesehatan
lingkungan


pelayanan Pencegahan dan


lanjut Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang
dilakukan
pencegahan dan
pengendalian penyakit:

Pencegahan dan
pelaksana UKM
Pengembangan :

promotof dan preventif UKM
pengembangan

pelaksana UKM
pengembangan:

UKM pengembangan

pelaksana UKM
pengembangan:
terhadap proses
penyusunan rencana tindak
lanjut
UKM pengembangan:
UKM Pengembangan

UKM
mengenai pelaksanaan
supervisi

UKM
pelaksanaan analisis
mandiri kegiatan UKM
Kepala Puskesmas dan PJ
UKM
pelaksanaan supervisi
Kapus, PJ UKM, Koordinator

dan pelaksana
penyampaian hasil supervisi

pelaksana
tentang tindak lanjut hasil
supervisi berupa upaya
perbaikan
PJ UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana :

pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka
acuan dan jadwal
pelaksana

pembahasan hasil
pemantauan hasil capaian
kegiatan UKM
PJ UKM, koordinator,
pelaksana.

pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan
Kepala puskesmas dan PJ
UKM, Lintas Program, Lintas
Sektor

penyesuaian rencana
Kepala puskesmas dan PJ

UKM, Lintas Program, Lintas
Sektor

penyesuaian rencana

pelaksana
kegiatan mengumpulkan
data capaian indikator
sesuai periode
PJ UKM dan koordinator
pelayanan

pembahasan capaian kinerja
dengan lintas program
PJ UKM, koordinator,
pelaksana

lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja
Kapus, PJ UKM, koordinator

dan pelaksana

pembahasan kinerja
Kapus, PJ UKM, koordinator
dan pelaksana

lanjut untuk indikator yang
tidak tercapai
3.1.1 a Tersedia kebijakan dan

prosedur yang mengatur
identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus (R).
3.1.1 b Pendaftaran dilakukan

pedoman, protokol
kesehatan, dan prosedur
yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan
kewajiban serta
memperhatikan keselamatan
pasien
(R, O, W, S). 0
3.1.1 c Puskesmas menyediakan

informasi yang jelas, mudah
dipahami, dan mudah
diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur 0
pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas rawat inap
(O, W).
3.1.1 d Persetujuan umum diminta
saat pertama kali pasien
masuk rawat jalan dan
setiap kali masuk rawat inap 0
(D, W).
3.2.1 a Dilakukan skrining dan

pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai dengan
panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri
dan dicatat dalam rekam
medis (R, D, O, W).
0
3.2.1 b Dalam keadaan tertentu jika

tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan
yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis 0
sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan (R,
D).
3.2.1 c Rencana asuhan dibuat
berdasarkan hasil
pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau,
serta direvisi berdasarkan
hasil kajian lanjut sesuai
dengan perubahan
kebutuhan pasien
(D, W).
0
3.2.1 d Dilakukan asuhan pasien,

termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif
sesuai dengan rencana
asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur 0
asuhan klinis agar tercatat di
rekam medis dan tidak
terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
3.2.1 e Dilakukan
penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta
tindak lanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh
pasien dan keluarga (D, O). 0
3.2.1 f Pasien atau keluarga pasien
memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan persetujuan
atau penolakan (informed 0
consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
3.3.1 a Pasien diprioritaskan atas

dasar kegawatdaruratan
sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W, S).
0
3.3.1 b Pasien gawat darurat yang

perlu dirujuk ke FKRTL
diperiksa dan distabilisasi
terlebih dahulu sesuai
dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan
dapat diterima di FKRTL
sesuai dengan kebijakan, 0
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
3.4.1 a Pelayanan anestesi lokal

dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur (R, D, O, W). 0
3.4.1 b Jenis, dosis, dan teknik
anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian 0
anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis
pasien (D).
3.5.1 a Rencana asuhan gizi disusun
berdasar kajian kebutuhan
gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan 0
dan kebutuhan pasien (R, D,
W).
3.5.1 b Makanan disiapkan dan

disimpan dengan cara yang
baku untuk mengurangi
risiko kontaminasi dan 0
pembusukan (R, D, O, W).).
3.5.1 c Distribusi dan pemberian

makanan dilakukan sesuai
dengan jadwal dan
pemesanan, serta hasilnya
didokumentasikan (R, D, O,
W) 0
3.5.1 d Pasien dan/atau keluarga

pasien diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan
keamanan/kebersihan
makanan bila keluarga ikut 10
menyediakan makanan bagi
pasien (D).
3.5.1 e Proses kolaboratif digunakan

untuk merencanakan,
memberikan, dan memantau
pelayanan gizi (D, W).
3.5.1 f Respons pasien pelayanan
Gizi dipantau dan dicatat
0
dalam rekam medisnya (D).
3.6.1 a Dokter/dokter gigi,

perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan,
rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan 0
rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan (R, D).
3.6.1 b Resume medis diberikan

kepada pasien dan pihak
yang berkepentingan saat
pemulangan atau rujukan
(D, O, W). 0
3.7.1 a Pasien/keluarga terdekat

pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria rujukan 0
untuk menjamin
kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain
(D, W).
3.7.1 b Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan
dan dilakukan tindakan
stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum
dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang 0
yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D,
W).
3.7.1 c Dilakukan serah terima

pasien yang disertai dengan
informasi yang lengkap
meliputi situation,
background, assessment,
recomemdation (SBAR)
kepada petugas (D, W). 0
3.7.2 a Dokter/dokter gigi

penangggung jawab
pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai 0
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
3.7.2 b Dokter/dokter gigi

penanggung jawab
pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai 0
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (D,
O, W).
3.7.2 c Pemantauan dalam proses
rujukan balik harus dicatat
0
dalam formulir pemantauan
(D).
3.8.1 a Penyelenggaraan rekam
medis dilakukan secara
berurutan dari sejak pasien
masuk sampai pasien
pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan:
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam
medis;
(3) isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan
pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam
0
medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi
kesehatan;
(9) pemusnahan rekam
medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi
obat,
dilakukan sesuai dengan
3.8.1 b Rekam medis diisi secara

lengkap dan dengan tulisan
yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu
pemeriksanaan, dan tanda
tangan dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan
yang melaksanakan
pelayanan kesehatan
0
perseorangan; apabila ada
kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O,
W).
3.9.1 a Kepala Puskesmas
menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan
yang disediakan, dan nilai
kritis pemeriksaan
laboratorium (R).
0
3.9.1 b Reagensia esensial dan

bahan lain tersedia sesuai
dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk
proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia (R,
D, W).
3.9.1 c Penyelenggaraan pelayanan

laboratorium, yang meliputi
(1) sampai dengan (9),
dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang 0
3.9.1 d Pemantapan mutu internal
dan pemantapan mutu
eksternal dilakukan
terhadap pelayanan
laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan 0
perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (R, D,
O, W).
3.9.1 e Evaluasi dan tindak lanjut

dilakukan terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium (D, W).
0
3.10.1 a Tersedia daftar formularium

obat puskesmas (D).
0
3.10.1 b Dilakukan pengelolaan

sediaan farmasi dan bahan
medis habis pakai oleh
tenaga kefarmasian sesuai
dengan pedoman dan
prosedur yang telah
0
3.10.1 c Dilakukan rekonsiliasi obat

dan pelayanan farmasi klinik
oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang 0
telah ditetapkan (R, D, O, W).
3.10.1 d Dilakukan kajian resep dan
pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan 0
pemberian obat (R, D, O, W)
3.10.1 e Dilakukan edukasi kepada

setiap pasien tentang
indikasi dan cara 0
penggunaan obat (R, D, O,
W).
3.10.1 f Obat gawat darurat tersedia
pada unit yang diperlukan
dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang
bersifat gawat darurat, lalu
dipantau dan diganti tepat 0
waktu setelah digunakan
atau jika kedaluwarsa ( R, D,
O, W).
3.10.1 g Dilakukan evaluasi dan

ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan
dengan formularium (D, W).
0
2.38%
1. SOP Konseling Gizi belum ada
2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien
belum ada
3. Hasil konseling gizi kepada
pasien belum ada
4. Hasil kajian kebutuhan gizi
pada pasien belum ada
1. SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan
identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan
khusus.
2. SOP Identifikasi dan

pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.
1. SK tentang Pelayanan Pengamatan surveior

Klinis (mulai dari terhadap:
pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan • Alur pelayanan
rujukan) • Alur pendaftaran
• Penyampaian informasi
2. SK tentang kewajiban tentang hak dan
menginformasikan hak kewajiban kepada pasien
dan kewajiban serta
memperhatikan
keselamatan pasien
3. SOP pendaftaran
4. SOP informed consent
Pengamatan surveior
terhadap:
• Informasi tentang jenis
pelayanan dan tarif,
jadwal pelayanan,
• Informasi kerjasama
rujukan, informasi
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas rawat
inap.
Dokumen General
Concent
1. SK pelayanan klinis 1. Hasil pengkajian Pengamatan surveior

tentang pengkajian, awal perawat dan terhadap proses:
rencana asuhan, dokter yang dituangkan • Pengkajian awal
pemberian asuhan dan ke dalam form • Triase (proses
pendidikan pengkajian skrining skrining) dan lokasi nyeri
pasien/keluarga
2. Telaah rekam medis
2. SOP pengkajian awal jika ada keluhan nyeri
klinis (screening) yang
meliputi: kajian medis,
kajian penunjang medis,
dan kajian keperawatan
3. SOP Penulisan
Rekam Medis termasuk
penulisan jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
1. SK pelimpahan 1. Dokumen kualifikasi

wewenang petugas yang
dilimpahkan sesuai
2. SOP pelimpahan dengan yang ditetapkan
wewenang dalam Surat Keputusan
Kepala Puskesmas.
2. Telaah RM :
Bukti dilakukan kajian
awal medis dan
pemberian asuhan
medis sesuai dengan
kewenangan delegatif
yang diberikan.
1. Telaah Rekam Medis
2. Bukti dilakukan
asuhan pasien sesuai
rencana, PPK, dan SOP.
(S-O-A-P)
3. Tdk ada
pengulangan yang tidak
perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
Catatan Perkembangan
Pasien
Terintegrasi/CPPT
1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior

pemberian Pelaksanaan
penyuluhan/pendidika penyuluhan/pendidikan
n kesehatan kepada kesehatan bagi pasien
pasien/keluarga dan keluarga
2. Evaluasi
pemahaman pasien dan
keluarga
3. Tindaklanjut sesuai
hasil evaluasi
Dokumen Informed
Concent
1. SK tentang Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior

pelayanan klinis terhadap pelaksanaan
pelayanan klinis dan
2. SK tentang triase triase
3. Panduan Tata
laksana Triase
4. SOP triase
5. SOP Penanganan
gawat darurat
1. SK tentang 1. Telaah rekam medis Pengamatan surveior

pelayanan rujukan pelaksanaan stabilisasi, terhadap proses
penanganan pasien
2. SOP Rujukan 2. Bukti pelaksanaan rujukan (pelaksanaan
rujukan yang berisikan stabilisasi dan
komunikasi dan SBAR komunikasi sebelum
sebelum rujukan, rujukan)
observasi selama
rujukan,
3. Bukti dilakukan
komunikasi dengan RS
rujukan.
1. SK tentang Telaah rekam medis Pengamatan surveior

pelayanan anastesi pasien dengan anastesi terhadap proses
pelayanan anastesi oleh
2. SOP pelayanan tenaga kesehatan
anastesi (menyesuaikan kondisi di
Puskesmas)
Telaah rekam medis
1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi

kepada pasien
2. SOP Kajian
Kebutuhan Pasien 2. Hasil kajian
kebutuhan gizi pada
pasien
1. SOP Penyiapan 1. Form penyimpanan Pengamatan surveior

makanan makanan terhadap cara
2. Catatan pemisahan penyimpanan makanan
2. SOP Penyimpanan makanan yang cepat
makanan membusuk
1. SOP Distribusi 1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior

makanan identifikasi makanan terhadap proses distribusi
sebelum diberikan ke dan pemberian makanan
2. SOP Pemberian pasien kepada pasien
makanan
2. Form distribusi
makan
3. Jadwal pemberian
makan pada pasien
Bukti dilakukan
pemberian edukasi gizi
kepada pasien dan /
atau keluarga pasien
jika keluarga ikut
menyediakan makanan
bagi pasien
CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam
rekam medis
CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam
rekam medis
1. SK pelayanan klinis Rekam medis pasien/
tentang kriteria CPPT, resume medis
pemulangan pasien pasien pulang/ dirujuk,
gawat darurat, pasien dan catatan Tindak
dengan persalinan dan lanjut
bayi
2. SOP pemulangan
dan tindak lanjut pasien
Rekam Medis Pengamatan surveior

terhadap pemberian
Telaah catatan dalam resume medis oleh tenaga
resume medis yang medis pada saat
diberikan kepada pelaksanaan pemulangan
pasien, didalam rekam pasien/rujukan
medis
1. Surat Persetujuan
rujukan
2. Informed consent.
1. Bukti komunikasi
efektif (SBAR dan
TBAK) dengan fasilitas
kesehatan rujukan
2. Telaah Rekam medis

(catatan stabilisasi
pasien sebelum dirujuk
ke FKTRL),
3. Ceklist persiapan
pasien rujukan.
1. Resume pasien,
2. Bukti serah terima

pasien yang dilengkapi
dengan SBAR, stempel
FKTRL serta nama
petugas yang menerima
rujukan.
3. Surat Rujukan dan

form monitoring selama
rujukan
1. SK tentang rujuk 1. Telaah rekam Pengamatan surveior

balik medis/CPPT yang berisi terhadap pelaksanaan
kajian ulang oleh pengkajian ulang kondisi
2. SOP Rujuk Balik dokter/ dokter gigi pasien program rujuk
tentang kondisi pasien balik
3. SOP Kajian ulang program rujuk balik
kondisi pasien rujuk
balik FKTRL dan tindak 2. Surat rujuk balik
lanjut dari RS
Telaah rekam Pengamatan surveior

medis/CPPT tentang terhadap pelaksanaan
tindak lanjut tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan rekomendasi umpan balik
balik rujukan rujukan
Hasil pelaksanaan
monitoring proses
rujukan balik dalam
CPPT
1. SK penyelenggaraan Rekam Medis Pengamatan surveior
rekam medis terhadap
1. Kelengkapan rekam penyelenggaraan rekam
2. SK tentang akses medis medis di Puskesmas
rekam medis 2. Singkatan yang boleh
dan tidak boleh dipakai
3. SOP pelayanan rekam dalam rekam medis
medis 3. Penulisan Riwayat
alergi pasien pada
4. SOP pengisian rekam rekam medis
medis
berita acara
pemusnahan rekam
medis, sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan
Telaah rekam medis Pengamatan surveior

terhadap pengisian rekam
medis
1. SK jenis pelayanan
laboratorium
2. SK tentang rentang
nilai normal
laboratorium
3. SK tentang nilai kritis

laboratorium
4. SOP – SOP terkait

pelayanan laboratorium
dan pengelolaan limbah
1. SOP pelabelan reagen 1. Material Safety Data

esensial dan bahan lain Sheet (MSDS) tiap
reagen
2. SOP penyimpanan
reagen esensial dan 2. Bukti penyimpanan
bahan lain dan pelabelan
reagensia sesuai
dengan regulasi (check
list),
3. Bukti perhitungan
kebutuhan reagensia
termasuk buffer stock,
4. Bukti pemesanan
3. SOP Bahan Medis reagensia,
Habis pakai (bahan dan
alatnya) 5. Check list monev
ketersediaan reagensia,
4. SOP penyampaian
pelayanan laboratorium 6. Bukti penyampaian
jika reagen tidak pelayanan laboratorum
tersedia jika reagen tidak
tersedia
1. SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior

tumpahan reagen dan pelayanan laboratorium terhadap pelaksanaan
pajanan petugas, meliputi angka 1 s.d. 9 pelayanan laboratorium
sesuai pokok pikiran meliputi angka 1 s.d.9
2. SOP pelayanan sesuai pokok pikiran
laboratorium meliputi
angka 1 s.d. 9 sesuai
pokok pikiran
1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior
pelaksanaan PMI dan PMI dan PME tentang pelaksanaan PMI
PME dan bukti dilakukan PME
2. SOP Pemantapan perbaikan bila terjadi
Mutu Internal penyimpangan
3. SOP Pemantapan
Mutu Eksternal

terhadap waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
2. Bukti Hasil
tindaklanjut dari
1. Formularium Obat
Puskesmas
2. Bukti Penyusunan
Formularium Obat
1. SK tentang pelayanan 1. LPLPO serta bukti Pengamatan surveior
kefarmasian pengawasan terhadap pengelolaan
pengelolaan dan sediaan farmasi dan
2. SOP tentang penggunaan obat oleh bahan medis habis pakai
pengelolaan sediaan Dinas Kesehatan
farmasi dan bahan
habis pakai 2. Bukti penerimaan
obat dan kartu stok
obat
3. Bukti penanganan
obat kadaluarsa
4. Bukti penyimpanan
obat FIFO, FEFO
1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi Pengamatan surveior

obat terhadap pelaksanaan
2. SOP pelayanan rekonsiliasi obat dan
farmasi klinik 2. Bukti asuhan pelayanan farmasi klinik
farmasi dalam CPPT
rekam medis
SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah Pengamatan surveior
pemberian obat resep terhadap kajian resep
dan pemberian obat
SOP pemberian Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior

informasi obat (PIO) terhadap pelaksanaan
PIO
1. SOP penyediaan dan Bukti penyediaan obat Pengamatan surveior

penyimpanan obat emergensi serta terhadap tempat
gawat darurat monitoringnya penyimpanan obat
emergensi, cara
2. SOP pemantauan/ mengakses, pemantauan
monitoring obat gawat dan penggantian obat
darurat secara berkala emergensi, jumlah stock
obat dengan kartu stock
obat
1. Bukti evaluasi
kesesuaian peresepan
dengan formularium
2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
obat dan kesesuaian
peresepan dengan
formularium.
Wawancara Simulasi
Pj UKP, Petugas Simulasi terhadap

pendaftaran dan pasien petugas tentang
Penggalian informasi 1. pelayanan yang

tentang memperhatikan hak
• Pemahaman petugas dan kewajiban pasien,
dalam menyampaikan 2. proses identifikasi
informasi tentang hak pasien termasuk
dan kewajiban pasien, penanganan jika
• proses identifikasi ditemukan kendala
pasien di pendafta dalam pelayanan
• pemahaman pasien (misal kendala bahasa)
tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis
dan jadwal pelayanan
pasienran, dan
Pasien
terkait kemudahan
informasi pelayanan di
Puskesmas wawancara
Pasien
tentang pemberian
informasi persetujuan
pasien sebelum
dilakukan pelayanan
Dokter, Perawat, Bidan
terkait skrining dan
pengkajian awal secara
paripurna dalam
mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan
pasien
Dokter, perawat, bidan,
petugas gizi dan farmasi
tentang asuhan
kolaboratif
terkait rencana asuhan
Dokter, perawat, bidan,

petugas gizi dan farmasi
tentang asuhan
kolaboratif
tentang asuhan secara
kolaboratif
Petugas di pelayanan Simulasi pelaksanaan
kegawatdaruratan triase
terkait pelaksanaan
prosedur triase
Dokter,dokter gigi,
perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan
tentang pelaksanaan
anestesi lokal di
puskesmas
Petugas gizi
tentang rencana asuhan
gizi
Petugas gizi
tentang cara
penyimpanan makanan
Petugas gizi
tentang distribusi dan
pemberian makanan
kepada pasien
Petugas gizi
tentang pelaksanaan
kolaboratid dalam
merencanakan,
memberikan dan
memantau pelayanan
gizi
Dokter, Perawat, Bidan
tentang pemberian
resume medis
pemulangan
pasien/rujukan
Pasien/keluarga pasien
tentang pelayanan
rujukan dan
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
Petugas yang
memberikan rujukan
tentang pelaksanaan
komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan
dan pelaksanaan
monitoring /stabilisasi
pasien
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
Petugas yang
memberikan rujukan
tentang proses serah
terima pasien termasuk
implementasi SBAR
Dokter/dokter gigi
penanggung jawab
(DPJP)
tentang tindak lanjut
terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan
Petugas rekam medik
tentang
penyelenggaraan,
pendistribusian,
pengolahan data dan
pengkodean dan
penyimpanan serta
pemusnahan rekam
medis
Dokter, Dokter Gigi

dan/ atau tenaga
kesehatan
tentang pengisian rekam
medis
Petugas Laboratorium
tentang Pengelolaan
reagen, pelabelan dan
penyimpanan
tentang pelaksanaan
pelayanan laboratorium
meliputi angka 1 s.d.9
sesuai pokok pikiran
tentang pelaksanaan
PMI dan hasil PME
tentang pelaksanaan
evaluasi dan
tindaklanjut terhadap
waktu pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Petugas Farmasi
tentang farmasi dan
bahan medis habis
pakai
Petugas Farmasi
tentang pelaksanaan
rekonsiliasi obat dan
pelayanan farmasi klinik
Petugas Farmasi
tentang kajian resep dan
pemberian obat
Petugas Farmasi
tentang pelaksanaan
PIO
Petugas di ruang yang
melaksanakan tindakan
tentang pelaksanaan
pengelolaan obat gawat
darurat
Petugas farmasi
tentang pelaksanaan
evaluasi dan
tindaklanjut terhadap
kesesuain peresepan
dengan formularium.
4.1.1 a Ditetapkan indikator dan target

kinerja stunting dalam rangka
mendukung program pencegahan
dan penurunan, yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D,
W). 10
4.1.1 b Ditetapkan program pencegahan

dan penurunan stunting. (R, W)
10
4.1.1 c Dikoordinasikan dan
dilaksanakan kegiatan
pencegahan dan penurunan
stunting dalam bentuk intervensi
gizi spesifik dan sensitif sesuai
dengan rencana yang disusun
bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R, D, W). 5
4.1.1 d Dilakukan pemantauan, evaluasi,

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program
pencegahan dan penurunan
stunting (D, W)..
4.1.1 e Dilaksanakan pencatatan dan

dilakukan pelaporan kepada
kesehatan daerah 0
kabupaten/kota sesuai dengan
(R, D, W).
4.2.1 a Ditetapkannya indikator dan
target kinerja dalam rangka
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi yang
disertai capaian dan analisisnya
(R, D, W). 0
4.2.1 b Ditetapkan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi (R, W).
4.2.1 c Tersedia alat, obat, bahan habis

pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir termasuk standar
alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).
0
4.2.1 d Dilakukan pelayanan kesehatan
pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah
melahirkan, dan pada bayi baru
lahir sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan; ditetapkan
kewajiban penggunaan partograf
pada saat pertolongan persalinan
dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi, termasuk
pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka acuan 0
yang telah ditetapkan (R, D, W).
4.2.1 e Dikoordinasikan dan

dilaksanakan program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana
kegiatan yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor
(R, D, W).
0
4.2.1 f Dilakukan pemantauan, evaluasi,
pelaksanaan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa
hamil, persalinan dan pada bayi
baru lahir di Puskesmas (D, W). 0
4.2.1 g Dilaksanakan pencatatan, lalu

kesehatan daerah
(R, D, W).

kinerja program imunisasi yang
disertai capaian dan analisisnya
(R, D, W).
10
4.3.1 b Ditetapkan program Imunisasi.
(R)
4.3.1 c Tersedia vaksin dan logistik

sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (R, D, O, W)
4.3.1 d Dilakukan pengelolaan vaksin

untuk memastikan rantai vaksin
dikelola sesuai dengan prosedur.
(R, D, O, W)
4.3.1 e Kegiatan peningkatan cakupan

dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan bersama secara lintas
program dan lintas sektor sesuai
dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan 0
kerangka acuan yang telah
4.3.1 f Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program
imunisasi (D, W).
4.3.1 g Dilaksanakan pencatatan dan

kesehatan daerah
(R, D, W).

kinerja penanggulangan
tuberkulosis yang disertai
capaian dan analisisny. (R, D, W).
0
4.4.1 b Ditetapkan rencana program
penanggulangan tuberkulosis (R).
4.4.1 c Ditetapkan tim TB DOTS di

Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas 0
pencatatan pelaporan terlatih (R)
4.4.1 d Tersedia logistik, baik OAT

maupun non-OAT, sesuai dengan
kebutuhan program serta dikelola
sesuai dengan prosedur (R, D, O,
W). 0
4.4.1 e Dilakukan tata laksana kasus

tuberkulosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan kebijakan, 0
pedoman/panduan, dan prosedur
yang telah ditetapkan ( R, D, O,
W).
4.4.1 f Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis
sesuai dengan rencana yang
disusun bersama secara lintas
program dan lintas sektor (R, D,
W).
4.4.1 g Dilakukan pemantauan dan

evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program
penanggulangan tuberculosis (D,
W).
4.4.1 h Dilaksanakan pencatatan dan

kepala puskesmas, dinas
kesehatan daerah
(R, D,W).
0
pengendalian penyakit tidak
menular yang disertai capaian
dan analisisnya (R, D, W).
4.5.1 b Ditetapkan program pengendalian

Penyakit Tidak Menular termasuk
rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W).
4.5.1 c Kegiatan pengendalian penyakit

tidak menular dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun
bersama Lintas program dan
Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
0
4.5.1 d Diselenggarakan tahapan
kegiatan dan pemeriksaan PTM di
Posbindu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R, D, O,
W). 0
4.5.1 e Dilakukan tata laksana Penyakit

Tidak Menular secara terpadu
mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan 0
panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh
tenaga kesehatan yang
berkompeten ( D, O, W).
4.5.1 f Dilakukan pemantauan, evaluasi,
pelaksanaan program
pengendalian penyakit tidak
menular (D, W).
0
4.5.1 g Dilaksanakan pencatatan, dan
kesehatan daerah
(R, D, W).
0
1. SK Indikator kinerja dan target

terkait pencegahan dan
penurunan stunting yang
merupakan bagian dari indicator
kinerja pelayanan UKM di bab II
ada 10.29%
2. Bukti pencapaian indikator
stunting yang disertai dengan
analisisnya ada
RUK dan RPK terkait dengan

kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM Gizi. Ada KAK
Kegiatan terkait.ada
3. KAK terkait dengan kegiatan.
Ada
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
SK Indikator kinerja Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj

dan target terkait indikator stunting UKM, Koordinator Gizi
pencegahan dan yang disertai dengan dan pelaksana
penurunan stunting analisisnya
yang merupakan Penggalian informasi
bagian dari terkait penetapan
indikator kinerja indikator, pencapaian
pelayanan UKM di dan analisanya
bab II
1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Pj

terkait dengan UKM, Koordinator Gizi
kegiatan dan pelaksana
pencegahan dan
penanggulangan Penggalian informasi
stunting yang terkait proses
terintegrasi dengan penetapan program
RUK dan RPK pencegahan dan
pelayanan UKM Gizi penurunan stunting
2. RPK Bulanan
kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting
3. KAK terkait
dengan kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting
1. SK tentang media
1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
komunikasi dan kegiatan pencegahan UKM, Koordinator Gizi
koordinasi di dan penurunan dan lintas sektor:
Puskesmas (lihat stunting sesuai
bab I) dengan regulasi yang Penggalian informasi
ditetapkan di terkait koordinasi dan
2. SOP komunikasi Puskesmas. pelaksanaan kegiatan
dan koordinasi di pencegahan &
Puskesmas (lihat 2. Bukti hasil penurunan stunting
bab II) pelaksanaan sesuai dengan yang
kegiatan sesuai direncanakan
dengan RPK dan
RPKB, dan mengacu
pada SK, SOP dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b)
1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj

pemantauan dan UKM, Koordinator Gizi:
evaluasi
2. Hasil pemantauan terkait kegiatan
dan evaluasi sesuai pemantauan dan
dengan jadwal evaluasi beserta
tindaklanjutnya
3. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj
Pencatatan dan kasus stunting di UKM, Koordinator Gizi,
Pelaporan Puskesmas Dinas Kesehatan:
2. SOP pencatatan 2. Bukti pelaporan Penggalian informasi

dan pelaporan kasus stunting terkait dengan
kepada Kepala pencatatan dan
Puskesmas sesuai pelaporan kepada
SK indikator kinerja Bukti pencapaian Pj UKM, Koordinator
pelayanan ibu dan indikator kinerja dan pelaksanan
bayi yang dalam rangka pelayanan kesehatan
merupakan bagian penurunan jumlah ibu dan bayi:
dari indikator & kematian ibu dan
target kinerja jumlah kematian Penggalian informasi
pelayanan UKM di bayi yang disertai terkait penetapan
bab II analisisnya. indikator, pencapaian
dan analisanya
terkait dengan UKM, Koordinator dan
kegiatan program pelaksanan pelayanan
penurunan jumlah kesehatan ibu dan
kematian ibu dan bayi:
jumlah kematian
bayi yang Penggalian informasi
terintegrasi dengan terkait proses
RUK dan RPK penetapan program
pelayanan UKM penurunan jumlah
Kesehatan Ibu dan kematian ibu dan
Anak jumlah kematian bayi.
2. RPK Bulanan
program penurunan
jumlah kematian
ibu dan jumlah
kematian bayi
3. KAK terkait
program penurunan
jumlah kematian
ibu dan jumlah
kematian bayi
1. SOP ketersediaan Bukti pengelolaan Pengamatan surveior Pj UKP, Pj Pelayanan

obat, bahan habis alat, obat, bahan terhadap ibu dan bayi
pakai dan habis pakai dan ketersediaan alat,
prasarana prasarana obat, bahan habis Penggalian informasi
pendukung pendukung pakai dan prasarana terkait ketersediaan
pelayanan pelayanan kesehatan pendukung alat, obat, bahan habis
kesehatan ibu dan ibu dan bayi baru pelayanan kesehatan pakai dan prasarana
bayi baru lahir lahir, termasuk alat ibu dan bayi baru pendukung pelayanan
kegawatdaruratan lahir termasuk kesehatan ibu dan bayi
2. SOP pelayanan maternal dan standar baru lahir termasuk
kegawatdaruratan neonatal kegawatdaruratan standar
maternal dan maternal dan kegawatdaruratan
neonatal neonatal, sesuai maternal dan neonatal
dengan standar
minimal ketersediaan
alat yang harus ada
di Puskesmas.
1. SK Puskesmas Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan,
PONED (jika 1. Pemberian Perawat dan/atau tim
Puskesmas pelayanan ANC, PONED: Penggalian
ditetapkan sebagai informasi
Puskesmas PONED) 2. Persalinan, tentang pelayanan
kesehatan pada masa
2. SOP pelayanan 3. Pelayanan hamil, masa
ANC sesudah melahirkan, persalinan, masa
sesudah melahirkan,
3. SOP pelayanan 4. Pelayanan bayi dan pada bayi baru
persalinan baru lahir, lahir sesuai dengan
prosedur yang
4. SOP pelayanan 5. Pengisian ditetapkan; ditetapkan
sesudah melahirkan partograf, dan kewajiban penggunaan
partograf pada saat
5. SOP pelayanan 6. Bukti stabilisasi pertolongan persalinan
bayi baru lahir prarujukan pada dan upaya stabilisasi
kasus komplikasi prarujukan pada
6. SOP Pengisian kasus komplikasi,
Partograf termasuk pelaksanaan
pelayanan PONED
7. SOP Stabilisasi
prarujukan (lihat di
bab III)
1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj

komunikasi dan pelaksanaan UKM, Koordinator &
koordinasi di program penurunan Pelaksana Kesehatan
Puskesmas. (lihat jumlah kematian ibu Ibu/Anak:
bab I) dan jumlah kematian
bayi. Penggalian informasi
2. SOP komunikasi terkait koordinasi dan
dan koordinasi 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
(lihat bab II) pelaksanaan penurunan jumlah
kegiatan sesuai kematian ibu dan
dengan RPK dan jumlah kematian bayi
RPKB, serta mengacu sesuai dengan yang
pada SK, SOP dan direncanakan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b).
pemantauan dan UKM, Koordinator &
evaluasi Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:
2. Hasil pemantauan
dan evaluasi sesuai Penggalian informasi
dengan jadwal terkait kegiatan
pemantauan dan
3. Bukti hasil evaluasi beserta
tindaklanjut dari tindaklanjutnya
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi

Pencatatan dan jumlah kematian ibu UKM, Koordinator &
Pelaporan dan jumlah kematian Pelaksana Kesehatan
bayi di Puskesmas Ibu/Anak:
2. SOP pencatatan
dan pelaporan 2. Bukti pelaporan Penggalian informasi
Catatan: jumlah kematian ibu terkait dengan
SK dan SOP dan jumlah kematian pencatatan dan
pencatatan dan bayi kepada Kepala pelaporan kepada
pelaporan lihat di Puskesmas sesuai Dinas Kesehatan
bab I mekanisme yang Daerah Kab/Kota
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
ditetapkan.
Indikator dan target Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj

kinerja imunisasi indikator kinerja UKM, Koordinator P2
yang merupakan pelayanan imunisasi dan pelaksanan
bagian dari yang disertai dengan imunisasi:
indikator kinerja analisisnya
pelayanan UKM di Penggalian informasi
bab II terkait proses
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
terkait dengan UKM, Koordinator P2
kegiatan program dan pelaksanan
imunisasi yang imunisasi:
terintegrasi dengan
RUK dan RPK Penggalian informasi
pelayanan P2 terkait proses
penetapan program
2. RPK Bulanan imunisasi
program imunisasi.
3. KAK terkait
program imunisasi
1. SOP penyediaan Bukti pengelolaan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator

kebutuhan vaksin vaksin dan terhadap dan/ atau pelaksana
dan logistik logistiknya ketersediaan vaksin Imunisasi
dan logistik
terkait ketersediaan
vaksin dan logistik
program imunisasi
1. SOP 1. Bukti pemantauan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator
penyimpanan suhu vaksin terhadap pengelolaan dan/ atau pelaksana
vaksin vaksin untuk Imunisasi
2. Bukti memastikan rantau
2. SOP pemantauan pengecekkan kondisi vaksin dikelola Penggalian informasi
suhu vaksin dan vaksin sesuai standar terkait pemantauan
kondisi vaksin rantai vaksin
3. Bukti kalibrasi
terhadap alat ukur
suhu vaksin

komunikasi dan kegiatan peningkatan UKM, Koordinator P2P
koordinasi di cakupan dan mutu & Pelaksana
Puskesmas. imunisasi imunisasi:
(lihat bab I) Penggalian informasi
2. Bukti hasil terkait koordinasi dan
2. SOP komunikasi pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
dan koordinasi kegiatan sesuai peningkatan cakupan
(lihat bab II) dengan RPK dan dan mutu imunisasi
RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP, dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b)
pemantauan dan UKM, Koordinator P2P
evaluasi & Pelaksana
Imunisasi:
2. Hasil pemantauan
pemantauan dan
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi

Pencatatan dan program imunisasi di UKM, Koordinator P2P
Pelaporan Puskesmas & Pelaksana
Imunisasi:
2. SOP pencatatan 2. Bukti pelaporan
dan pelaporan program imunisasi Penggalian informasi
kepada Kepala terkait dengan
Puskesmas sesuai pencatatan dan
mekanisme yang pelaporan kepada
telah ditetapkan. Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
3. Bukti pelaporan
program imuniasi
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan
SK indikator dan Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj

target kinerja indikator kinerja UKM, Koordinator P2P
Tuberkulosis yang pelayanan dan pelaksanan
merupakan bagian tuberkulosis yang Tuberkulosis:
dari indikator & disertai dengan
target kinerja analisisnya Penggalian informasi
pelayanan UKM di terkait proses
bab II penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
1. RUK dan RPK
terkait dengan
kegiatan program
penanggulangan
tuberkulosis yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2P
2. RPK Bulanan
program
penanggulangan
tuberkulosis
3. KAK terkait
program
penanggulangan
tuberculosis.
SK Tim TB DOTS di
Puskesmas.
1. SOP perhitungan Bukti perhitungan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator

kebutuhan logistik kebutuhan OAT dan terhadap dan/ atau pelaksana
OAT dan Non OAT non OAT sesuai ketersediaan dan TB
dengan SOP yang pengelolaan OAT dan
2. SOP pengelolaan ditetapkan. non OAT Penggalian informasi
OAT dan non OAT terkait ketersediaan
dan pengelolaan OAT
dan non OAT
SOP tata laksana Telaah rekam medis Pengamatan surveior PJ UKP, DPJP
kasus tuberkulosis pasien TB terhadap tata
laksana pasien TB Penggalian informasi
terkait tata laksana
pasien TB di
Puskesmas
koordinasi di program & Pelaksana
Puskesmas. (lihat penanggulangan Tuberkulosis, lintas
bab I) tuberkulosis program dan lintas
sektor:
2. SOP komunikasi 2. Bukti hasil
dan koordinasi pelaksanaan Penggalian informasi
(lihat bab II) kegiatan sesuai terkait koordinasi dan
dengan RPK dan pelaksanaan kegiatan
RPKB, serta mengacu penanggulangan
pada SK, SOP dan tuberkulosis
KAK yang
ditetapkan. (Lihat
dokumen regulasi
pada EP b).

evaluasi & Pelaksana
Tuberkulosis:
2. Hasil pemantauan
pemantauan dan
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi

Pencatatan dan kasus TB di UKM, Koordinator P2P
Pelaporan Pukesmas. & Pelaksana
2. SOP pencatatan Tuberkulosis:
dan pelaporan 2. Bukti pelaporan
kasus TB kepada Penggalian informasi
Kepala Puskesmas terkait dengan
sesuai mekanisme pencatatan dan
yang telah pelaporan kepada
ditetapkan. Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
3. Bukti pelaporan
kasus TB Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
ditetapkan.
SK indikator dan Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
target kinerja PTM indikator kinerja UKM, Koordinator P2P
yang merupakan PTM yang disertai dan pelaksanan PTM:
bagian dari dengan analisisnya
indikator & target Penggalian informasi
kinerja pelayanan terkait proses
UKM di bab II penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya.

terkait dengan UKM, Koordinator P2P
kegiatan program dan pelaksanan PTM:
pengendalian
Penyakit Tidak Penggalian informasi
Menular yang terkait proses
terintegrasi dengan penetapan program
RUK dan RPK PTM
pelayanan P2
2. RPK Bulanan
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
3. KAK terkait
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular

koordinasi di program & Pelaksana PTM
Puskesmas. (lihat pengendalian kader dan sasaran
bab I) Penyakit Tidak PTM:
Menular
2. SOP komunikasi Penggalian informasi
dan koordinasi lihat 2. Bukti hasil terkait koordinasi dan
bab II) pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
kegiatan sesuai Penanggulangan PTM
dengan RPK dan
RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b).
1. SK tentang Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Kepala Puskesmas, Pj
pemeriksaan PTM di PTM di Posbindu terhadap UKM, Koordinator P2P
Posbindu pelaksanaan & Pelaksana PTM dan
pelayanan Posbindu kader:
2. SOP terkait
kegiatan PTM di Penggalian informasi
Posbindu terkait pelaksanaan
pelayanan PTM di
Posbindu
Telaah rekam medis Pengamatan surveior Pj UKP, DPJP
terkait tata laksana terhadap tata
PTM secara terpadu laksana PTM secara Penggalian informasi
terhadap pasien terpadu terkait tata laksana
PTM secara terpadu

evaluasi & Pelaksana PTM:
2. Hasil pemantauan Penggalian informasi

dan evaluasi sesuai terkait kegiatan
dengan jadwal pemantauan dan
evaluasi
3. Bukti hasil penanggulangan PTM
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
Pencatatan dan kasus PTM di UKM, Koordinator P2P
Pelaporan Puskesmas & Pelaksana PTM:
2. SOP pencatatan 2. Bukti pelaporan Penggalian informasi

dan pelaporan kasus PTM kepada terkait dengan
Catatan: Kepala Puskesmas pencatatan dan
SK dan SOP sesuai mekanisme pelaporan kepada
pencatatan dan yang telah Dinas Kesehatan
pelaporan lihat di ditetapkan. Daerah Kab/Kota
bab I
3. Bukti pelaporaan
kasus PTM
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.
Simulasi
5.1.1 a Kepala Puskesmas membentuk tim

mutu sesuai dengan persyaratan
dilengkapi dengan uraian tugas,
dan menetapkan program
peningkatan mutu (R, W).
10
5.1.1 b Puskesmas bersama tim mutu

mengimplementasikan dan
mengevaluasi program
peningkatan mutu (D, W).
10
5.1.1 c Tim Mutu menyusun program

peningkatan mutu dan melakukan
tindak lanjut upaya peningkatan
mutu secara berkesinambungan
(D, W).
5
5.1.1 d Program peningkatan mutu

dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta
dilaporkan secara berkala kepada
kepala Puskesmas dan dinas 5
kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).
5.1.2 a Terdapat kebijakan tentang
indikator mutu Puskesmas yang
dilengkapi dengan profil indikator
(R).
10
5.1.2 b Dilakukan pengukuran indikator

mutu sesuai profil indikator (D, W).
10
5.1.2 c Dilakukan evaluasi terhadap

upaya peningkatan mutu
Puskesmas berdasarkan tindak 10
lanjut dari rencana perbaikkan (D,
W).
5.1.3 a Dilakukan validasi data terhadap
hasil pengumpulan data indikator
sebagaimana diminta pada pokok
pikiran (D, O, W). 10
5.1.3 b Dilakukan analisis data seperti

yang disebutkan dalam pokok
pikiran (D, W).
10
5.1.3 c Disusun rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil analisis dalam
bentuk program peningkatan
mutu. (R, D, W) 10
5.1.3 d Dilakukan tindaklanjut dan

evaluasi terhadap program
peningkatan mutu pada huruf c.
(D, W) 0
5.1.3 e Dilakukan pelaporan indikator
mutu kepada kepala puskesmas
kabupaten/kota sesuai dengan 5
prosedur yang telah ditetapkan (D,
W).
5.1.4 a Terdapat bukti Puskesmas telah

mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan
kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
10
5.1.4 b Terdapat bukti Puskesmas telah

melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil uji coba
peningkatan mutu (D, W).
0
5.1.4 c Keberhasilan program peningkatan

mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP dan LS
serta dilakukan pendokumentasian
kegiatan program peningkatan
mutu (D, W).
5
5.1.4 d Dilakukan pelaporan program
peningkatan mutu kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
minimal setahun sekali (D, W).
5
5.2.1 a Disusun program manajemen

risiko untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, W).
10
5.2.1 b Tim Mutu Puskesmas memandu

penatalaksanaan risiko (D, W)
10
5.2.1 c Dilakukan identifikasi, analisis dan

evaluasi risiko yang dapat terjadi
di Puskesmas yang 10
didokumentasikan dalam daftar
resiko (D, W).
5.2.1 d Disusun profil risiko yang
merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil
identifikasi dan analisis risiko yang 10
ada pada daftar risiko yang
memerlukan penanganan lebih
lanjut (D,W)
5.2.2 a Disusun rencana penanganan
risiko yang diintegrasikan dalam
perencanaan tingkat Puskesmas
sebagai upaya untuk 10
meminimalkan dan/atau
memitigasi risiko (D).
5.2.2 b Tim Mutu Puskesmas membuat
pemantauan terhadap rencana
penanganan (D,W).
10
5.2.2 c Dilakukan pelaporan kepada
Kepala Puskesmas dan kepada
kabupaten/kota serta lintas
program dan lintas sektor terkait
(D, W).
5
5.2.2 d Ada bukti Puskesmas telah

melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan
(failure mode effect analysis) 10
minimal setiap setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
5.3.1 a Dilakukan identifikasi pasien
sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian
obat, pemberian imunisasi, dan 10
pemberian diet sesuai dengan
5.3.1 b Dilakukan prosedur tepat
identifikasi apabila dijumpai
pasien dengan kondisi khusus
seperti yang disebutkan pada 10
pokok pikiran sesuai dengan
5.3.2 a Pemberian perintah secara verbal
lewat telepon menggunakan teknik
SBAR dan TBAK sesuai dalam 10
pokok pikiran (D, W).
5.3.2 b Pelaporan kondisi pasien dan
pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, 0
dan dicatat dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada siapa
nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W, S).
5.3.2 c Dilakukan komunikasi efektif pada

proses serah terima pasien yang
memuat hal kritikal dilakukan
secara konsisten sesuai dengan
prosedur dan metode SBAR dengan 10
menggunakan formulir yang
dibakukan (R, D, W, S).
5.3.3 a Disusun daftar obat yang perlu

diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip serta dilakukan
pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai 10
dengan kebijakan dan prosedur
yang disusun
(R, D, O, W).
5.3.3 b Dilakukan pengawasan dan

pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) (D, O, W).
10
5.3.4 a Dilakukan penandaan sisi
operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan
yang akan melakukan tindakan 10
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, O, W,
S).
5.3.4 b Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan bahwa prosedur telah
dilakukan dengan benar (D, O, W).
10
5.3.4 c Dilakukan penjedaan (time out)

sebelum operasi/tindakan medis
untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab atau 10
meluruskan kerancuan (O, W).
5.3.5 a Ditetapkan standar kebersihan

tangan yang mengacu pada
standar WHO (R).
10
5.3.5 b Dilakukan kebersihan tangan

sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan (D, O, W).
10
5.3.6 a Dilakukan penapisan pasien
dengan risiko jatuh jatuh di rawat
jalan dan pengkajian risiko jatuh
di IGD dan rawat inap sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
serta dilakukan upaya untuk 10
mengurangi risiko tersebut (R, O,
W, S).

lanjut untuk mengurangi risiko
terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh (D, W).).
10
5.4.1 a Dilakukan pelaporan jika terjadi

insiden sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan
kepada tim keselamatan pasien
dan kepala puskesmas yang
disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut 10
terhadap insiden (R, D, W).
5.4.1 b Dilakukan pelaporan kepada

Komite Nasional Keselamatan
Pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai 0
dengan kerangka waktu yang
ditetapkan (D, O, W).
5.4.2 a Dilakukan pengukuran budaya
keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya
keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya
keselamatan (D,W).
10
5.4.2 b Puskesmas membuat sistem untuk

mengidentifikasi dan
menyampaikan laporan perilaku
yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat 0
diterima" dan upaya perbaikannya
(D,
W).
5.4.2 c Dilakukan edukasi tentang mutu

klinis dan keselamatan pasien
pada semua tenaga kesehatan
pemberi asuhan (D, W).
0
5.5.1 a Puskesmas menyusun rencana
dan melaksanakan program PPI
yang terdiri atas (R, D): (1)
implementasi kewaspadaan isolasi
yang terdiri atas kewaspadaan
standar dan kewaspadaan
berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI
(dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas
maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan
dan penerapan bundel infeksi
terkait pelayanan kesehatan, 10
(4) pemantauan (monitoring)
pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi
terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba
secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas
5.5.1 b Dilakukan pemantauan, evaluasi,

tindak lanjut, dan pelaporan
terhadap pelaksanaan program PPI
dengan menggunakan indikator
yang ditetapkan (D, W).
5.5.2 a Dilakukan identifikasi dan kajian

risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas (D, W). 10
5.5.2 b Disusun dan dilaksanakan strategi
untuk meminimalkan risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai
(c) yang tercantum dalam bagian 0
Pokok Pikiran (D, W).
5.5.3 a Terdapat bukti penerapan dan

pemantauan prinsip kewaspadaan
standar sesuai dengan Pokok
Pikiran pada angka (1) sampai
dengan angka (9) sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, 10
W).
5.5.3 b Jika ada pengelolaan pada pokok

pikiran angka (6) sampai dengan
angka (8) yang dilaksanakan oleh
pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu 0
diterapkan oleh pihak ketiga
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
(D, W).
5.5.4 a Dilakukan edukasi kebersihan
tangan pada seluruh karyawan
Puskesmas, pasien, dan keluarga
pasien (D, W).
10
5.5.4 b Sarana dan prasarana untuk
kebersihan tangan tersedia di
tempat pelayanan (O).
10

lanjut terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan (D, W). 10
5.5.5 a Dilakukan identifikasi penyakit

infeksi yang ditularkan melalui
transmisi airborne dan prosedur
atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan
aerosolisasi serta upaya
pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airborne dengan 5
pemakaian APD, penataan ruang
periksa, penempatan pasien,
ataupun transfer pasien sesuai
dengan regulasi yang disusun
(R, O, W)

lanjut terhadap hasil pemantauan
terhadap pelaksanaan penataaan
ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer
pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D, W). 5
5.5.6 a Dilakukan identifikasi mengenai
kemungkinan terjadinya outbreak
infeksi, baik yang terjadi di
Puskesmas maupun di wilayah
kerja Puskesmas (D, W). 10
5.5.6 b Jika terjadi outbreak infeksi,

dilakukan penanggulangan sesuai
dengan kebijakan, panduan,
protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan 10
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D, W).
Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai bab
SK tim mutu beserta uraian

tugas ada, RUK mutu ada,
kerangka acuan ada
77.68%
program peningkatan mutu

sudah dijalankan dan dievaluasi
Program mutu sudah

dilakukan,tindak lanjut belum
sudah dilaksanakan pertemuan

lintas program dan lintas sektor.
Laporan kepada kepala
Puskesmas sudah. Laporan ke
dinas kesehatan belum
sk indikator mutu ada, profil
indikator ada
sudah dilakukan pengukuran

indikator mutu
sudah dilakukan evaluasi

program mutu
sudah dilakukan validasi data
Sudah dilakukan analisis data

terhadap capaian indikator mutu
sudah disusun rencana tindak

lanjut
Belum dilakukan tindak lanjut

Sudah dilakukan pelaporan
indikator mutu kepada kepala
Puskesmas
Ada bukti ujicoba Puskesmas

terhadap rencana peningkatan
mutu
keberhasilan Program mutu

sudah dikomunikasikan kepada
Lintas Program
SOP Identifikasi pasien dengan
kondisi khusus
ada formulir SBAR dan bukti
tercatat dalam formulir
Ada SOP tentang pengelolaan 10

obat yang perlu diwasapadai
ada bukti observasi kepatuhan
kebersihan tangan
ada SOP penapisan pasien
dengan resiko jatuh di rawat
jalan, ada sop pengkajian risiko
jatuh di UGD, ada SOP
pengkajian risiko jatuh di rawat
inap
sudah dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut mengurangi resiko
jatuh
1. Program peningkatan
mutu yang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas
2. Kerangka acuan
kegiatan
3. SK Tim peningkatan
mutu dilengkapi uraian
tugas yang terintegrasi
dengan SK penanggung
jawab Puskesmas
program peningkatan
mutu menyesuaikan
dengan jenis kegiatan
yang dilakukan.
2. Bukti evaluasi
pelaksanaan program
peningkatan mutu
1. Bukti penyusunan
rencana peningkatan
mutu berdasarkan
evaluasi

lanjut upaya
peningkatan mutu
secara
berkesinambungan
Bukti pelaksanaan
komunikasi program
peningkatan mutu
sesuai media
komunikasi kepada LP
dan LS yang
ditetapkan oleh
Puskesmas
1. SK tentang indikator
mutu di Puskesmas
indikator kinerja
Puskesmas,
2. Profil indikator mutu

Puskesmas"
Bukti pengukuran
indikator mutu sesuai
profil indikator mutu
dan periode pelaporan
Bukti evaluasi
peningkatan mutu
sesuai dengan hasil
pelaksanaan tindak
lanjut
Bukti dilakukan Pengamatan terhadap
validasi data hasil proses validasi hasil
pengukuran indikator pengumpulan data
mutu sesuai pokok indikator mutu
pikiran Puskesmas
Hasil analisis data

yang dilakukan oleh
tim mutu sesuai
dengan pokok pikiran
Bukti penyusunan
berdasarkan hasil
analisis
Bukti tindak lanjut dan

evaluasi program mutu
minimal terdiri dari
yang diserta dengan
foto kegiatan
Bukti pelaporan Pengamatan hasil
indikator mutu sesuai pengukuran indikator
prosedur yang mutu melalui aplikasi
ditetapkan mutu fasyankes
1. Bukti rencana uji

coba peningkatan
mutu (PDSA)
berdasarkan hasil
dan capaian indikator
mutu
uji coba rencana
peningkatan mutu

uji coba peningkatan
mutu

lanjut berdasarkan
hasil evaluasi
1. Bukti dokumentasi
(laporan) pelaksanaan
keberhasilan upaya
peningkatan mutu
2. Bukti komunikasi
hasil peningkatan
mutu sesuai
mekanisme
komunikasi yang
ditetapkan oleh
Puskesmas
3. Bukti sosialisasi
keberhasilan upaya
peningkatan mutu
Bukti pelaporan
program peningkatan
mutu ke Dinkes Kab/
kota yang terintegrasi
dalam laporan kinerja
Puskesmas
Ditetapkan SK tentang
pelaksanaan
manajemen resiko dan
SOP nya
Bukti pelaksanaan
manajemen resiko,
yang meliputi poin b).
(1) sd b). (4)
Bukti identifikasi,
analisis dan evaluasi
risiko yang terangkum
dalam daftar resiko
Bukti profil resiko
Bukti rencana
penanganan risiko,
yang di
implementasikan
dalam RUK dan RPK
Puskesmas
Bukti pemantauan
pelaksanaan rencana
penanganan risiko
Bukti penyampaian
pelaksanaan
manajemen resiko
Puskesmas beserta
hambatan dan peran
serta dinkes
kabupaten/kota dan
lintas sektor dalam
membantu mengatasi
hambatan yang
ditemukan Puskesmas
Bukti FMEA
1. SK tentang Bukti observasi Pengamatan surveior

pelaksanaan SKP kepatuhan identifikasi terhadap
pasien pelaksanaan
2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien
identifikasi pasien oleh petugas
Puskesmas
SOP pelaksanaan Bukti identifikasi Pengamatan surveior

identifikasi pasien pasien dengan kondisi terhadap proses
dengan kondisi khusus khusus yang identifikasi pasien
tercantum dalam dengan kondisi
rekam medis khusus
Bukti TBAK dan/atau

Bukti SBAR yang
dimasukkan dalam
rekam medis pasien
1. Telaah rekam medis
2. Telaah buku
pencatatan hasil
laboratorium
Bukti SBAR yang

tercatat dalam formulir
SBAR
SOP tentang Daftar obat yang perlu Pengamatan surveior

pengelolaan obat yang diwaspadai dan obat terhadap pelabelan
perlu diwaspadai dan dengan nama atau dan penataan obat
obat dengan nama dan rupa mirip yang perlu
rupa mirip diwaspadai dan obat
dengan nama atau
rupa mirip
1. Daftar obat Pengamatan surveior

psikotropika/narkotika terhadap
dan obat-obatan lain pelaksanaan
yang perlu diwaspadai penyimpanan,
(high alert) pengawasan dan
pengendalian
2. Bukti monitoring penggunaan obat-
enggunaan obat- obatan
obatan psikotropika/narkotik
psikotropika/narkotika a dan obat-obatan
dan obat-obatan lain lain yang perlu
yang perlu diwaspadai diwaspadai (high
(high alert) alert)
SOP penandaan sisi Pengamatan surveior
operasi/tindakan medis terhadap
pelaksanaan
penandaan sisi
operasi/tindakan
medis.
Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior

upaya untuk terhadap
memastikan benar pelaksanaan benar
pasien dan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum prosedur, sebelum
dilakukan dilakukan
operasi/tindakan operasi/tindakan
medis. Bukti tersebut medis.
dimasukkan ke dalam
rekam medis
Pengamatan surveior
terhadap
pelaksanaan
penjedaan (time out)
sebelum
operasi/tindakan
medis
1. SOP tentang
Langkah kebersihan
tangan
2. SOP tentang
indikasi kebersihan
tangan dan peluang
kebersihan tangan
Bukti observasi Pengamatan surveior
kepatuhan kebersihan terhadap budaya
tangan kebersihan tangan di
Puskesmas
1. SOP penapisan Pengamatan surveior
pasien dengan risiko terhadap
jatuh di rawat jalan pelaksanaan
penapisan pasien
2. SOP pengkajian risiko dengan risiko jatuh
jatuh di IGD
3. SOP pengkajian risiko

jatuh di rawat inap
1. Bukti dilakukan
evaluasi untuk
mengurangi risiko
terhadap situasi dan
lokasi yang
diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh
2. Bukti dilakukan
tindaklanjut dari hasil
evaluasi
1. SK pelaporan insiden 1. Bukti dilakukan

keselamatan pasien pelaporan IKP, baik
internal atau eksternal
2. SOP pelaporan
insiden keselamatan 2. Bukti analisis,
pasien secara internal investigasi insiden
3. SOP pelaporan 3. Bukti tindaklanjut

insiden keselamatan perbaikan untuk
pasien secara eksternal mencegah terjadinya
insiden secara
berulang
Bukti pelaporan IKP Pengamatan surveior

melalui aplikasi terhadap pelaporan
pelaporan IKP, baik IKP melalui aplikasi
pelaporan nihil atau pelaporan IKP
pelaporan jika terjadi
KTD atau sentinel
Bukti observasi
kepatuhan terhadap
kode etik dan
peraturan internal
Puskesmas, yang
terdiri dari unsur
untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan
pasien. Bukti
pelaksanaan survei
budaya keselamatan,
analisis dan tindak
lanjutnya
Terdapat mekanisme
atau sistem yang
tertuang dalam SOP,
untuk laporan
terhadap penemuan
perilaku yang
melanggar kode etik
dan peraturan internal
1. Bukti sosialisasi
kode etik dan
peraturan internal,
dimana komponennya
terdiri dari unsur
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Terdapat bukti
tindak lanjut atas
pelaporan adanya
tindakan yang
melanggar kode etik
dan peraturan internal
Ditetapkan SK 1. Bukti Dokumen
Pelaksanaan PPI Perencanaan PPI yang
Terdapat : terdapat dalam RUK
1. SOP Perencanaan PPI dan RPK Puskesmas
2. SOP Pelaksanaan PPI
2. Bukti Pelaksanaan
PPI di Puskesmas
monitoring dan
program PPI dengan
indikator yang telah
ditetapkan.
2. Bukti penilaian
kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya dari
hasil monev program
PPI
1. Data supervisi/hasil
audit Program PPI
2. Jika ada renovasi

dilakukan Icra
konstruksi
1. Dokumen ICRA
Program PPI
2. Dokumen Plan of
Action (POA) sesuai
hasil ICRA

kegiatan program PPI
SOP penerapan Dokumen Bukti Pengamatan surveior

kewaspadaan standar penerapan terhadap
seperti Penggunaan kewaspadaan standar pelaksanakan
APD, pengelolaan Linen, berdasarkan regulasi penerapan
penempatan pasien, yang telah ditetapkan kewaspadaan standar
pengelolahan limbah, di Puskesmas sesuai regulasi yang
Dekontaminasi ditetapkan
peralatan perawatan
pasien dengan benar dll
Bukti MOU dengan

pihak ketiga
Dokumen edukasi
kebersihan tangan
kepada karyawan
Puskesmas, pasien,
dan keluarga pasien
seperti penyediaan
media edukasi
leflet,video dll, foto2
edukasi, daftar hadir
dan undangan saat
melakukan edukasi
jika ada
Pengamatan surveior
terhadap tersedianya
perlengkapan dan
peralatan kebersihan
tangan seperti
wastafel, ketersediaan
air, handrub, tisu dll
1. Dokumen audit
kebersihan tangan
2. Dokumen evaluasi
penyediaan
perlengkapan dan
peralatan kebersihan
tangan
1. SOP / alur Pengamatan surveior
pemisahan pelayanan terhadap proses
Pasien untuk mencegah pemisahan pasien
terjadinya transmisi untuk mencegah
terjadinya transmisi
2. SOP penetapan penularan sesuai
prosedur pelayanan dengan regulasi dan
unbtuk mencegah penerapan prosedur
terjadinya transmisi pelayanan untuk
mencegah transmisi
1. Dokumen bukti
evaluasi penerapan
kewaspadaan
berdasarkan transmisi
2. Dokumen hasil
tindaklanjut penerapan
kewaspadaan
Dokumen data kasus
outbreak yang terjadi
di Puskesmas dan
wilayah kerja
Puskesmas
Dokumen penanganan
kejadian outbreak di
Puskesmas
Wawancara Simulasi

PJ mutu
terkait penyusunan
program mutu di
Puskesmas
PJ Mutu dan Tim mutu
terkait proses
pelaksanaan dan
evaluasi program
peningkatan mutu
PJ mutu dan tim mutu
dalam proses evaluasi
program mutu,
penyusunan rencana
perbaikan, tindak lanjut
upaya perbaikan
berkesinambungan
PJ mutu, tim mutu

Puskesmas, LP, LS
terkait pelaksanaan
komunikasi program
peningkatan mutu
kepada LP dan LS
PJ indikator, PJ mutu
dan tim mutu:
terkait pengukuran
indikator mutu
mutu dan tim mutu
terkait proses evaluasi
pengukuran mutu
PJ Mutu, tim mutu serta
PJ indikator
terkait proses validasi
hasil pengukuran
indikator mutu
Tim mutu dan PJ
indikator mutu
terkait analisis data
capaian indikator
Kepala Puskesmas, Pj
mutu dan tim mutu
terkait penyusun
PJ mutu dan tim
terkait tindak lanjut dan
PJ Mutu, tim mutu dan
Dinas Kesehatan Kab/
Kota
terkait pelaporan
indikator mutu
PJ Mutu dan tim mutu
terkait penyusunan
proses peningkatan
mutu (PDSA)
berdasarkan hasil
capaian indikator mutu
PJ Mutu dan tim
terkait evaluasi dan
tindak lanjut
peningkatan mutu
(PDSA) berdasarkan hasil
capaian indikator mutu
terkait
pendokumentasian dan
komunikasi upaya
perbaikan.
terkait laporan hasil
program peningkatan
mutu ke Dinkes
termasuk pelaporan INM
kepada PJ Manajemen
resiko tentang
pelaksanaan manajemen
resiko di Puskesmas
Penggalian informasi,
tentang progress
pelaksanaan manajemen
resiko di Puskesmas
tentang proses
identifikasi, analisis dan
evaluasi risiko
proses penyusunan profil
resiko
progress pelaksanaan
rencana penanganan
risiko beserta hambatan
dan upaya solusi atas
hambatan yang
ditemukan
upaya solusi atas
hambatan yang
ditemukan dan peran
dinkes kabupaten/kota
dan lintas sektor
proses penyusunan
FMEA
tentang siapa saja yang
melakukan identifikasi
pasien dan cara
melakukan identifikasi
pasien
kepada petugas
Puskesmas, terkait tata
cara indentifikasi pasien
apabila ditemukan
pasien dengan kondisi
khusus
tentang proses
pelaksanaan TBAK atau
SBAR
Penggalian informasi Petugas Puskesmas
tentang pelaporan diminta untuk
kondisi pasien dan mensimulasikan
pelaporan nilai kritis pelaporan nilai
kritis

tentang pelaksanaan diminta untuk
komunikasi efektif pada mensimulasikan
proses serah terima komunikasi efektif
pasien pada proses serah
terima pasien
tentang proses
pengelolaan obat yang
perlu diwaspadai dan
obat dengan nama dan
rupa mirip
tentang proses
penyimpanan,
pengawasan dan
pengendalian
penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika
dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai
(high alert).
tentang proses
penandaan sisi
operasi/tindakan medis
yang dilakukan di
Puskesmas
tentang proses
pelaksanaan benar
pasien dan benar
prosedur, sebelum
dilakukan
operasi/tindakan medis.
tentang proses penjedaan
(time out) sebelum
operasi/tindakan medis
kepada petugas
Puskesmas untuk
mengetahui tingkat
pemahaman petugas
Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan
tangan
2. Indikasi kebersihan
tangan
3. Peluang kebersihan
tangan
kepada Puskesmas diminta
untuk mengetahui mensimulasikan
tingkat pemahaman tata cara penapisan
tentang tata cara pasien dengan
pelaksanaan penapisan risiko jatuh sesuai
pasien dengan risiko dengan tempatnya
jatuh sesuai dengan (rawat jalan/rawat
tempatnya (rawat inap/IGD)
jalan/rawat inap/IGD)
tentang evaluasi dan
tindak lanjut untuk
mengurangi risiko
terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien
jatuh
tentang proses pelaporan
insiden keselamatan
pasien
tentang proses pelaporan
insiden keselamatan
pasien ke KNKP
terkait latar belakang
penyusunan komponen
dalam kode etik dan
peraturan internal yang
disusun untuk
meningkatkan mutu dan
keselamata pasien
Penggalian informasi alur

pelaporan dan sistem
jaminan kerahasiaan
pelapor
kepada petugas
Puskesmas, terkait
pemahamannya terhadap
kode etik dan peraturan
internal Puskesmas serta
hubungannya antara isi
dalam kode etik dan
peraturan internal
tersebut dengan
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Penggalian Informasi
terkait pemantauan,
evaluasi, tindak lanjut,
dan pelaporan terhadap
pelaksanaan program PPI
terkait pelaksanaan
audit program dan
penyusunan ICRA
konstruksi jika ada
renovasi.
terkait penyusunan ICRA
program dan
penyusunan POA dan
evaluasi kegiatan PPI
terkait proses penerapan
kewaspadaan standar
terkait proses dan
pelaksanaan kerjasama
dengan pihak ketiga
tentang pelaksanaan
edukasi kebersihan
tangan kepada petugas
Puskesmas dan pasien
terkait pelaksanaan
evaluasi kebersihan
tangan
terkait proses pemisahan
pelayanan pasien dan
penerapan prosedur
pelayanan untuk
mencegah terjadinya
transmisi
terkait proses monitoring
dan evaluasi penerapan
kewaspadaan
terkait proses
pengumpulan data
outbreak kepada petugas
Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan
lintas sektor
terkait dengan kejadian
KLB kepada petugas
Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan
lintas sektor

Workbook Akreditasi Puskesmas 2023 (Kepdirjen Yankes. No. Hk.02.02 - 4871 - 2023) Bab I

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Workbook Akreditasi Puskesmas 2023 (Kepdirjen Yankes. No. Hk.02.02 - 4871 - 2023) Bab I

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai

1.1.1 a Ditetapkan visi, misi, tujuan,

1.1.1 c Rencana Lima Tahunan

1.1.1 e Rencana pelaksanaan kegiatan

1.1.1 f Rencana pelaksanaan kegiatan

1.1.1 g Apabila ada perubahan

Dilakukan sosialisasi tentang

1.1.2 c Dilakukan evaluasi dan tindak

1.1.2 d Dilakukan upaya untuk

1.2.1 c Terdapat kebijakan dan

1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata

1.2.3 a Ditetapkan indikator kinerja

1.2.3 b Dilakukan identifikasi jaringan

1.2.3 c Disusun dan dilaksanakan

1.2.3 d Dilakukan evaluasi dan tindak

1.2.4 b Dilakukan evaluasi dan tindak

1.2.4 c Terdapat informasi pencapaian

1.2.5 a Puskesmas mempunyai

1.2.5 b Dilaksanakan pelaporan

1.3.1 a Dilakukan analisis jabatan

1.3.1 b Disusun peta jabatan, uraian

1.3.1 c Dilakukan upaya untuk

1.3.2 a Ada penetapan uraian tugas

1.3.2 c Dilakukan penilaian kinerja

1.3.2 d Ditetapkan indikator dan

1.3.3 a Tersedia informasi mengenai

1.3.3 b Ada dukungan dari

1.3.3 c Jika ada tenaga yang

1.3.4 a Ditetapkan dan tersedia isi

1.3.5 a Orientasi pegawai

1.3.5 b Dilakukan evaluasi dan tindak

1.3.6 a Ditetapkan petugas yang

1.3.6 c Ada program dan pelaksanaan

1.3.6 d Apabila ada pegawai yang

1.4.1 a Terdapat petugas yang

1.4.1 b Puskesmas menyediakan

1.4.1 d Disusun daftar risiko (risk

1.4.2 a Dilakukan identifikasi

1.4.2 b Dilakukan inspeksi fasilitas

1.4.2 d Dilakukan pemantauan

1.4.3 a Dilakukan inventarisasi B3

1.4.3 c Tersedia IPAL sesuai dengan

1.4.4 c Dilakukan simulasi dan

1.4.4 d Dilakukan perbaikan terhadap

1.4.5 b Dilakukan inspeksi, pengujian

1.4.5 c Dilakukan simulasi dan

1.4.5 d Ditetapkan kebijakan larangan

1.4.6 a Dilakukan inventarisasi alat

1.4.6 c Dilakukan pemeliharaan dan

1.4.7 a Dilakukan inventarisasi sistem

1.4.7 c Sumber air, listrik, dan gas

1.4.8 a Ada rencana pendidikan

1.4.8 c Dilakukan evaluasi dan tindak

1.5.1 a Ditetapkan kebijakan dan

1.5.1 b Dilaksanakan pengelolaan

1.6.1 b Dilakukan pengawasan,

1.6.1 c Dilakukan evaluasi dan tindak

1.6.1 e Hasil pengawasan dan

1.6.1 f Hasil pengawasan,

1.6.2 b Dilakukan pembahasan

1.6.2 c Dilakukan tindak lanjut

1.6.3 a Kepala Puskesmas membentuk

1.6.3 c Ada laporan dan umpan balik