Akreditasi Puskesmas - Mei 2023

KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai
1.1.1 a Ditetapkan visi, misi, tujuan,

dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga 0
evaluasi kinerja Puskesmas.
(R)
b Ditetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
berdasarkan hasil identifikasi
dan analisis sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. (R, D,
W)
0
c Rencana Lima Tahunan

Puskesmas disusun dengan
melibatkan lintas program dan
lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana
strategis dnas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. ( R, 0
D,W)
d Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) disusun dengan
melibatkan lintas program dan
lintas sektor, berdasarkan
rencana lima tahunan
Puskesmas, hasil analisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan hasil analisis
data kinerja. (R, D, W).
0
e Rencana pelaksanaan kegiatan

(RPK) Puskesmas disusun
bersama lintas program sesuai
dengan alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh dinas 0
kesehatan daerah kabupaten/
kota. (R, D, W)
f Rencana pelaksanaan kegiatan

bulanan disusun sesuai
dengan rencana pelaksanaan
kegiatan tahunan serta hasil
pemantauan dan capaian
kinerja bulanan. (R, D, W)
0
g Apabila ada perubahan

kebijakan pemerintah dan/
atau pemerintah daerah
dilakukan revisi perencanaan
0
sesuai kebijakan yang
ditetapkan. (D, W).
1.1.2 a
Ditetapkan kebijakan tentang
0
hak dan kewajiban pasien (R)
b
Dilakukan sosialisasi tentang

hak dan kewajiban pasien
serta jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna 0
layanan dan kepada petugas
dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan
Puskesmas (R, D, O, W).
c Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut kepatuhan petugas
dalam implementasi
pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil
sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada 0
pengguna layanan (D, O, W).
d Dilakukan upaya untuk

memperoleh umpan balik
pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak
lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai
dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses 0
oleh publik (R, D, O, W).
1.2.1 a Kepala Puskesmas
menetapkan penanggung
jawab dan koordinator
pelayanan Puskesmas sesuai 0
struktur organisasi yang
ditetapkan (R).
b Ditetapkan kode etik perilaku

yang berlaku untuk seluruh
pegawai yang bekerja di
Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap
pelaksanaannya dan 0
dilakukan tindak lanjutnya (R,
D, W).
c Terdapat kebijakan dan

prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang
manajerial dari kepala
Puskesmas kepada
penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya 0
kepada koordinator pelayanan,
dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).
1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata

naskah Puskesmas (R). 0
b Ditetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan untuk
KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP,
laboratorium, dan kefarmasian
yang didasarkan pada
ketentuan peraturan
perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti
ilmiah terkini (R, W). 0
c Dilakukan pengendalian,
penataan, dan distribusi
dokumen sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).
0
1.2.3 a Ditetapkan indikator kinerja

pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas (R). 0
b Dilakukan identifikasi jaringan

pelayanan dan jejaring di
wilayah kerja Puskesmas
untuk optimalisasi koordinasi
dan/atau rujukan di bidang 0
upaya kesehatan (D).
c Disusun dan dilaksanakan
program pembinaan terhadap
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam
rangka mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan
jadwal dan penanggung jawab 0
yang jelas (R, D, W).
d Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pencapaian
indikator kinerja pembinaan
jejaring Puskesmas (D).
0
1.2.4 a Dilaksanakan pengumpulan,

penyimpanan, analisis data,
dan pelaporan serta distribusi
informasi sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan terkait
sistem informasi Puskesmas
(R, D, W).
b Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap
penyelenggaraan sistem
informasi Puskesmas secara 0
periodik (D, W).
c Terdapat informasi pencapaian
kinerja Puskesmas melalui
sistem informasi Puskesmas 0
(D, O).
1.2.5 1 Puskesmas mempunyai

prosedur pelaporan dan
penyelesaian bila terjadi
dilema etik dalam pelayanan 0
UKP dan pelayanan UKM (R).
2 Dilaksanakan pelaporan
apabila terjadi dilema etik
dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (D, W).
0
3 Terdapat bukti bahwa

pimpinan dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung
penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan
UKM dan telah dilaksanakan
sesuai regulasi (D, W). 0
1.3.1 a Dilakukan analisis jabatan

dan analisis beban kerja
sesuai kebutuhan pelayanan
dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W).
0
b Disusun peta jabatan, uraian
jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasar hasil analisis jabatan
dan hasil analisis beban kerja
(D, W).
0
c Dilakukan upaya untuk

pemenuhan kebutuhan tenaga
baik dari jenis, jumlah
maupun kompetensi sesuai
0
dengan peta jabatan dan hasil
analisis beban kerja (D, W).
d Terdapat bukti Puskesmas

mengusulkan kredensial
dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial sesuai
ketentuan yang berlaku (D, W).
0
1.3.2 a Ada penetapan uraian tugas

yang berisi tugas pokok dan
tugas tambahan untuk setiap 0
pegawai (R).
b Ditetapkan indikator penilaian
kinerja pegawai (R).
0
c Dilakukan penilaian kinerja
pegawai minimal setahun
sekali dan tindak lanjutnya
untuk upaya perbaikan sesuai
dengan mekanisme yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).
d Ditetapkan indikator dan

mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap
penyelenggaraan KMP, UKM,
UKP, laboratorium, dan 0
kefarmasian serta kinerja
pelayanan Puskesmas (R).
e Dilakukan pengumpulan data,

analisis dan upaya perbaikan
dalam rangka meningkatkan
kepuasan pegawai sesuai
kerangka acuan (R, D, W).
1.3.3 a Tersedia informasi mengenai

peluang untuk meningkatkan
kompetensi bagi semua tenaga 0
yang ada di Puskesmas (D).
b Ada dukungan dari

manajemen bagi semua tenaga
yang ada di Puskesmas untuk
memanfaatkan peluang
tersebut (R, W). 0
c Jika ada tenaga yang
mengikuti peningkatan
kompetensi, dilakukan
evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi
tersebut di tempat kerja (R, D,
W). 0
1.3.4 a Ditetapkan dan tersedia isi

dokumen kepegawaian yang
lengkap dan mutakhir untuk
tiap pegawai yang bekerja di
Pukesmas, serta terpelihara 0
sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, O, W).

lanjut secara periodik terhadap
kelengkapan dan
pemutakhiran dokumen
kepegawaian (D, W).
0
1.3.5 a Orientasi pegawai

dilaksanakan sesuai kerangka
acuan yang disusun (R, D, W).
0
lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi pegawai (D, W).
1.3.6 a Ditetapkan petugas yang

bertanggung jawab terhadap
program K3 dan program K3
Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan
program K3 (R, D, W).
b Dilakukan pemeriksaan
kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk
menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang 0
telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (R, D, W).
c Ada program dan pelaksanaan

imunisasi bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko dalam
pelayanan (R, D, W).
0
d Apabila ada pegawai yang
terpapar penyakit infeksi,
kekerasan, atau cedera akibat
kerja, dilakukan konseling dan
tindak lanjutnya (D, W). 0
1.4.1 a Terdapat petugas yang

bertanggung jawab dalam MFK
serta tersedia program MFK
yang ditetapkan setiap tahun
berdasarkan identifikasi risiko
(R).
b Puskesmas menyediakan
akses yang mudah dan aman
bagi pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik (O, W).
c Dilakukan identifikasi
terhadap area-area berisiko (D,
W).
0
d Disusun daftar risiko (risk
register) yang mencakup
seluruh lingkup program MFK 0
(D).
e Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut per triwulan terhadap
pelaksanaan program MFK (D).
1.4.2 a Dilakukan identifikasi

terhadap pengunjung, petugas
dan pekerja alih daya
(outsourcing) (R, O, W).
0
b Dilakukan inspeksi fasilitas

secara berkala yang meliputi
bangunan, prasarana dan
peralatan (R, D, O, W).
0
c Dilakukan simulasi terhadap
kode darurat secara berkala
(D, O, W, S).
d Dilakukan pemantauan
terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan
pencegahan penyebaran
infeksi (D, O, W).
0
1.4.3 a Dilakukan inventarisasi B3

dan limbah B3 (D). 0
b Dilaksanakan manajemen B3
dan limbah B3 (R, D, W).
c Tersedia IPAL sesuai dengan

ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, 0
W).
d Apabila terdapat tumpahan
dan/atau paparan/pajanan B3
dan/atau limbah B3,
dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak
lanjutnya (D, O, W).
1.4.4 a Dilakukan identifikasi risiko

terjadinya bencana internal
dan eksternal sesuai dengan
letak geografis Puskesmas dan
0
akibatnya terhadap pelayanan
(D).
b Dilaksanakan manajemen
kedaruratan dan bencana (D,
W).
0
c Dilakukan simulasi dan
evaluasi tahunan terhadap
manajemen kedaruratan dan
bencana yang telah disusun,
dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W).
d Dilakukan perbaikan terhadap

manajemen kedaruratan dan
bencana sesuai hasil simulasi
dan evaluasi tahunan. (D).
0
1.4.5 a Dilakukan manajemen

pengamanan kebakaran (D, O,
W).
0
b Dilakukan inspeksi, pengujian
dan pemeliharaan terhadap
alat deteksi dini, alarm, jalur
evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api (D, O).
0
c Dilakukan simulasi dan

evaluasi tahunan terhadap
manajemen pengamanan
kebakaran (D, W, S).
d Ditetapkan kebijakan larangan

merokok bagi petugas,
pengguna layanan, dan
pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W). 0
1.4.6 a Dilakukan inventarisasi alat

kesehatan sesuai dengan 0
ASPAK (D).
b Dilakukan pemenuhan
kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan alat
kesehatan tertentu (D, W).
0
c Dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi terhadap alat
kesehatan secara periodik (R,
D, O, W).
1.4.7 a Dilakukan inventarisasi sistem

utilitas sesuai dengan ASPAK 0
(D).
b Dilaksanakan manajemen
sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya (R, D). 0
c Sumber air, listrik, dan gas

medik beserta cadangannya
tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas (O).
0
1.4.8 a Ada rencana pendidikan

manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas (R).
0
b Dilakukan pemenuhan
pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi
petugas sesuai rencana (D, W).
0
lanjut perbaikan pelaksanaan
pemenuhan pendidikan
keselamatan bagi petugas (D,
W).
0
1.5.1 a Ditetapkan kebijakan dan

prosedur manajemen
keuangan dalam pelaksanaan
pelayanan Puskesmas serta
petugas pengelola keuangan
Puskesmas dengan kejelasan 0
tugas, tanggung jawab, dan
wewenang (R).
b Dilaksanakan pengelolaan
keuangan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan yang
telah ditetapkan (D, O, W).

Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah 0
(R).
b Dilakukan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas
secara periodik sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan kepada
lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).

lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja terhadap
target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D, W).
0
d Dilakukan analisis terhadap
hasil pengawasan,
kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D,
W).
0
e Hasil pengawasan dan

pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan
dan digunakan sebagai dasar
untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi rencana
pelaksanaan kegiatan bulanan
(D, W).
0
f Hasil pengawasan,
kinerja dibuat dalam bentuk
laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan 0
kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
1.6.2 a Dilakukan lokakarya mini
bulanan dan triwulanan
secara konsisten dan periodik
untuk mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-
upaya Puskesmas (D, W).
b Dilakukan pembahasan
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan,
serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini
bulanan dan triwulanan (D, 0
W).
c Dilakukan tindak lanjut

terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan
triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan
kegiatan (D, W). 0
1.6.3 a Kepala Puskesmas membentuk

tim audit internal dengan
uraian tugas, wewenang, dan
tanggung jawab yang jelas (R).
0
b Disusun rencana program
audit internal tahunan yang
dilengkapi kerangka acuan
dan dilakukan kegiatan audit
internal sesuai dengan 0
rencana yang telah disusun (R,
D, W).
c Ada laporan dan umpan balik

hasil audit internal kepada
kepala Puskesmas, tim mutu,
pihak yang diaudit dan unit
terkait (D, W).
0
d Tindak lanjut dilakukan

terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit
internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab 0
maupun pelaksana (D, W).
e Kepala Puskesmas bersama

dengan tim mutu
merencanakan pertemuan
tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan
manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana
tercantum dalam pokok
pikiran (D, W).
0
f Rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W).
1.7.1 a Terdapat penetapan organisasi

Puskesmas sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan (R).
b Dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota menetapkan
kebijakan dan jadwal
pembinaan terpadu 0
Puskesmas secara periodik (R,
D, W).
c Ada bukti bahwa dinas

kesehatan daerah kabupaten/
kota melaksanakan
pembinaan secara terpadu
melalui TPCB sesuai
ketentuan, kepada Puskesmas
secara periodik, termasuk jika
terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D,
W).
0
d Ada bukti bahwa TPCB
menyampaikan hasil
pembinaan, termasuk jika ada
hasil pembinaan teknis oleh
masing-masing bagian di dinas
kesehatan, kepada kepala
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik
kepada Puskesmas (D, W).
0
e Ada bukti bahwa TPCB

melakukan pendampingan
penyusunan rencana usulan
kegiatan dan rencana
Puskesmas, yang mengacu
pada rencana lima tahunan
Puskesmas (R, D, W).
0
f Ada bukti bahwa TPCB
menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini
dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang
menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah 0
kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
g Ada bukti TPCB melakukan

verifikasi dan memberikan
umpan balik hasil
pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas secara berkala (D, 0
W).
h Puskesmas menerima dan

menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi
kinerja oleh TPCB (D, W)
0
Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai Bab
0.00%
Regulasi Dokumen Bukti Observasi
1. SK tentang
Penetapan Visi, Misi,
Tujuan, dan Tata Nilai
Puskesmas.
1. SK tentang 1. Hasil identifikasi dan

Penetapan Jenis-Jenis analisis yang mendasari
Pelayanan Puskesmas. penetapan jenis-jenis
pelayanan, khususnya
untuk jenis pelayanan
yang bersifat
pengembangan, baik
UKM maupun UKP.
1. Rencana lima 1. Bukti pertemuan

tahunan Puskesmas. penyusunan rencana
lima tahunan bersama
lintas program dan
lintas sektor: minimal
daftar hadir dan notula
yang disertai dengan foto
kegiatan.
1. Rencana usulan 1. Hasil analisis
kegiatan (RUK) tahun n kebutuhan dan harapan
(dan n+1 disesuaikan masyarakat.
dengan saat
dilangsungkannya 2. Hasil analisis data
survei akreditasi). kinerja.
2. Rencana lima
tahunan Puskesmas. 3. Bukti pertemuan
penyusunan RUK
bersama lintas program
dan lintas sektor,
minimal melampirkan
yang disertai dengan foto
kegiatan.
1. Rencana 1. Bukti pertemuan

pelaksanaan kegiatan penyusunan RPK
(RPK) tahunan tahun bersama lintas program,
n. minimal melampirkan
yang diserta dengan foto
kegiatan.
1. Rencana 1. Hasil pemantauan

pelaksanaan kegiatan dan capaian kinerja
(RPK) bulanan. bulanan.
2. Bukti pertemuan
penyusunan RPK
bulanan, minimal
melampirkan daftar
hadir dan notula yang
diserta dengan foto
kegiatan.
1. Rencana lima 1.Bukti penyusunan

tahunan dan/atau revisi perencanaan,
Rencana Pelaksanaan minimal melampirkan
Kegiatan (RPK) revisi. daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto
kegiatan.
SK tentang Penetapan
Hak dan Kewajiban
Pasien.
SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi hak Pengamatan surveior
Komunikasi dan dan kewajiban pasien. terhadap:
Koordinasi 1. Media informasi
2. Bukti sosialisasi tentang hak dan
jenis-jenis pelayanan kewajiban pasien.
Puskesmas, 2. Media informasi
sesuai dengan media tentang jenis-jenis
komunikasi yang pelayanan Puskesmas.
ditetapkan.
1. Bukti evaluasi Pengamatan surveior

kepatuhan petugas terhadap kepatuhan
dalam implementasi hak petugas dalam
dan kewajiban pasien implementasi
serta rencana tindak pemenuhan hak dan
lanjutnya. kewajiban pasien
2. Bukti evaluasi hasil

sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas
serta rencana tindak
lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak

lanjut.
1. SK tentang 1. Bukti umpan balik Pengamatan surveior

Pengelolaan Umpan pengguna layanan yang terhadap bentuk dan
Balik dari Pengguna diperoleh secara berkala proses upaya
Layanan tindak lanjutnya. memperoleh umpan
balik pengguna
2. SOP Pengelolaan 2. Bukti pengukuran layanan, pengukuran
Umpan Balik dari kepuasan pasien kepuasan pasien serta
Pengguna Layanan. (termasuk dapat penanganan
menggunakan aduan/keluhan dari
3. SOP Pengukuran pengukuran INM pengguna layanan dan
Kepuasan Pasien. Kepuasan Pasien) dan tindak lanjutnya.
tindak lanjutnya. Surveior mengamati
4. SOP Penanganan apakah hasil
Aduan/Keluhan dari 3. Bukti penanganan pengelolaan dan tindak
Pengguna Layanan. aduan/keluhan dari lanjut hal-hal tersebut
pengguna layanan dan dapat diakses oleh
tindak lanjutnya publik.
1.SK tentang
Penetapan Penanggung
Jawab dan Koordinator
Pelayanan.
1. SK tentang 1. Hasil evaluasi

Penetapan Kode Etik pelaksanaan kode etik
Perilaku Pegawai perilaku pegawai.
Puskesmas.
2. Tindak lanjut hasil
evaluasi pelaksanaan
kode etik perilaku.
1. SK tentang Surat pendelegasian

Pendelegasian wewenang manajerial,
Wewenang Manajerial. jika ada pendelegasian
wewenang manajerial.
2. SOP tentang
Pendelegasian
Wewenang Manajerial.
1. Pedoman Tata
Naskah Puskesmas
1. SK,
pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan
kegiatan KMP.
2. SK,
pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan
kegiatan
penyelenggaraan UKM.
3. SK,
pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan
kegiatan
penyelenggaraan UKP,
kefarmasian dan
laboratorium.
1. SOP tentang 1. Bukti pengendalian Pengamatan surveior

Pengendalian dan distribusi dokumen: terhadap
Dokumen. 2. bukti penomoran pengendalian,penataan,
regulasi internal, dan distribusi
2. SOP tentang rekapitulasi distribusi dokumen.
Penataan Dokumen. dokumen,
3. bukti distribusi
3. SOP tentang dokumen.
Distribusi Dokumen.
SK tentang Indikator
Kinerja Pembinaan
Jaringan Pelayanan
dan Jejaring
Puskesmas.
1. Daftar identifikasi
jejaring Puskesmas.
1. Kerangka acuan 1. Jadwal pembinaan
kegiatan pembinaan jaringan pelayanan dan
terhadap jaringan jejaring Puskesmas
pelayanan dan jejaring
Puskesmas. 2. Laporan pelaksanaan
pembinaan terhadap
jejaring Puskesmas.
1. Hasil evaluasi
terhadap indikator
kinerja pembinaan
jejaring Puskesmas.

lanjut.
1. SK tentang 1. Bukti pengumpulan

Pengumpulan, dan penyimpanan
Penyimpanan, dan laporan.
Analisis Data serta
Pelaporan dan 2. Bukti analisis data.
Distribusi Informasi.
3. Bukti pelaporan dan
2. SOP tentang distribusi informai
Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan.
3. SOP tentang Analisis

Data.
4. SOP tentang
Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
1. Bukti evaluasi
penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas. 2.
Bukti hasil tindak
lanjut.
Bukti pencapaian Pengamatan surveior
kinerja Puskesmas terhadap
sesuai dengan sistem penyajian informasi
informasi yang pencapaian kinerja
digunakan. Puskesmas
SOP tentang Pelaporan

dan Penyelesaian
Dilema Etik.
1. Bukti pelaporan
dilema eik.
Bukti dukungan kepala

dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaian dilema etik.
1.Bukti analisis jabatan.

2. Bukti analisis beban
kerja
3. Bukti pelaksanaan
analisis, minimal daftar
diserta dengan foto
kegiatan.
1. Dokumen peta
jabatan, uraian jabatan,
dan dokumen
kebutuhan tenaga.
1. Bukti upaya
pemenuhan tenaga.
1. Surat permohonan
kredensial dan/atau
rekredensial.
2. Surat penugasan
klinis yang merujuk
pada penetapan
kewenangan klinis dari
tim kredensial dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota.
3. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai
petunjuk teknis
kredensial tenaga
kesehatan di
puskesmas).
1. SK tentang
Penetapan Uraian
Tugas Pegawai.
1. SK tentang
Penetapan Indikator
Penilaian Kinerja
Pegawai.
SOP tentang Penilaian 1. Hasil penilaian
Kinerja Pegawai. kinerja pegawai.
terhadap hasil penilaian
kinerja pegawai.
1. SK tentang
Penetapan Indikator
Kepuasan Pegawai.
2. SOP tentang Survei

Kepuasan Pegawai.
Kerangka acuan 1. Jadwal pelaksanaan

kegiatan survei survei kepuasan pegawai
kepuasan pegawai.
2. Instrumen survei
kepuasan pegawai.
3. Bukti pengumpulan
data dan analisis hasil
survei kepuasan
pegawai.
4. Bukti upaya
perbaikan.
1. Bukti informasi
peluang peningkatan
kompetensi pegawai.
RUK yang
mencantumkan
kegiatan peningkatan
kompetensi pegawai.
SOP tentang Penerapan 1. Bukti pelaksanaan
Hasil Peningkatan kegiatan peningkatan
Kompetensi Pegawai kompetensi yang
dilakukan oleh pegawai.
2. Hasil evaluasi
terhadap hasil
peningkatan kompetensi
yang diikuti pegawai.
1. SK tentang 1. Dokumen Pengamatan surveior

Kelengkapan Isi kepegawaian tiap terhadap dokumen
Dokumen pegawai. kepegawaian tiap
Kepegawaian. pegawai serta
2. SOP tentang kesesuaian kelengkapan
Pengumpulan dan kemutakhiran
Dokumen isinya.
Kepegawaian.
1. Bukti evaluasi
terhadap kelengkapan
dan pemutakhiran data
kepegawaian.

terhadap hasil evaluasi
kelengkapan dan
pemutakhiran data
kepegawaian.
1. Kerangka acuan 1. Bukti pelaksanaan

kegiatan orientasi kegiatan orientasi
pegawai. pegawai.
1. Bukti evaluasi
orientasi pegawai.

terhadap hasil evaluasi
orientasi pegawai.
1. SK tentang 1. Dokumen program

penetapan koordinator K3.
atau tim K3 yang
terintegrasi dengan SK 2. Bukti evaluasi
Penanggung Jawab program K3.
dan Koordinator
Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1.
2. SK tentang
penetapan program K3
yang terintegrasi
dengan SK Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.
1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil

mencantumkan pemeriksaan berkala
kegiatan pemeriksaan kesehatan pegawai.
kesehatan berkala bagi
pegawai.
1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis

mencantumkan tingkat risiko pelayanan.
kegiatan imunisasi bagi 2. Bukti pelaksanaan
pegwai imunisasi bagi pegawai.
konseling terhadap
pegawai.

hasil konseling terhadap
pegawai.
1. SK penetapan
penanggung jawab
MFK yang terintegrasi
dengan SK penanggung
jawab pada kriteria
1.2.1
2. SK penetapan
program MFK yang
terintegrasi dengan SK
Jenis-Jenis Pelayanan
pada Kriteria 1.1.1
Pengamatan surveior
terhadap pengaturan
ruang yang aman
apakah mengakomodasi
Pengguna layanan yang
dengan keterbatasan
fisik seperti
menyediakan hendrel
pegangan tangan pada
kamar mandi, jalur
kursi roda dll
1. Bukti identifikasi
terhadap area beresiko
pada keselamatan dan
keamanan fasilitas
1. Daftar risiko (risk
register) program MFK.
1. Bukti evaluasi dari

pelaksanaan program
MFK

lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK.
1. SOP identifikasi Pengamatan surveior

pengunjung, petugas terkait identifikasi
dan pekerja alih daya kepada pengunjung,
petugas dan pekerja
alih daya sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan Puskesmas
1. SOP inspeksi 1. Bukti hasil inspeksi Pengamatan surveior

fasilitas fasilitas sesuai dengan terkait hasil
regulasi yang ditetapkan pemeliharaan fasilitas
di Puskesmas termasuk penyediaan
mendukung keamanan
dan fasilitas seperti
penyediaan closed
circuit television (CCTV),
alarm, alat pemadam
api ringan (APAR), jalur
evakuasi, titik kumpul,
rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda-
tanda pintu darurat.
1. Bukti hasil simulasi Pengamatan surveior
terhadap kode darurat terhadap kode darurat
(kode merah dan kode yang ditetapkan dan
biru) minimal diterapkan di
melampirkan daftar Puskesmas
hadir dan foto2 kegiatan
simulasi.
Dokumen ICRA Pengamatan surveior

bangunan (jika ada terhadap:
renovasi bangunan) yang Hasil pelaksanaan ICRA
dilakukan oleh Tim PPI bangunan (jika ada
bekerja sama dengan renovasi bangunan)
Tim MFK serta dengan
multidisplin lainnya
1. Daftar inventarisasi
B3 dan limbah B3
1. SOP Pengelolaan 1. Bukti pelaksanaan

Limbah B3 di program manajemen B3
Puskesmas dan limbah B3 yang
meliputi (huruf (a)
sampai dengan huruf (f)
sesuai pada pokok
pikiran angka (2) kriteria
1.4.1)
1. Izin IPAL Pengamatan surveior

terhadap penyediaan
IPAL sesuai dengan
surat izin
1. Bukti dilakukan ketersedian spill kit
penanganan awal oleh untuk penanganan
petugas. tumpahan limbah B3
Bukti hasil pelaporan
dan hasil analisis dari
penanganan
paparan/pajanan B3
atau limbah B3 sesuai
dengan regulasi yang
telah ditetapkan
Puskesmas.

dari hasil pelaporan dan
analisis.
1. Hasil indentifikasi
resiko bencana di
Puskesmas/ Hazard
Vulnerability
Assessment (HVA).
program manajemen
kedaruratan dan
bencana yang meliputi
huruf (a) sampai dengan
huruf (g) sesuai pada
pokok pikiran angka 3)
pada kriteria 1.4.1
simulasi (minimal
melampirkan daftar
hadir dan foto kegiatan
simulasidan laporan)
2. Bukti hasil evaluasi

tahunan
simulasi (minimal
melampirkan daftar
hadir, foto kegiatan dan
laporan)
1. Bukti rencana
perbaikan program
manajemen kedaruratan
dan bencana sesuai
hasil simulasi

tahunan
1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior

program manajemen terhadap penerapan
pengamanan sesuai pengamanan yang
huruf (a) sampai dengan ditetapkan oleh
huruf (d) pada angka (4) Puskesmas seperti
sesuai pokok pikiran penerapan resiko
kriteria 1.4.1 kebakaran, penyediaan
proteksi kebakaran baik
aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang
merokok
1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior
dan hasil inspeksi/ terhadap alat deteksi
pengujian. dini, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat
2. Bukti pemeliharaan pemadam api
alat deteksi dini jalur
evakuasi, serta
keberfungsian alat
pemadam api
simulasi minimal
menyertakan notula dan
foto-foto kegiatan
simulasi
2. Bukti evaluasi
tahunan terhadap
program manajemen
pengamanan kebakaran
SK tentang larangan Pengamatan terhadap

merokok bagi petugas, penerapan kebijakan
pengguna layanan, dan larangan merokok di
pengunjung di area Puskesmas
Puskesmas
Bukti kesesuaian
inventarisasi alkes
dengan ASPAK.
1. Bukti pemenuhan
kompetensi staf dalam
mengoperasikan alat
kesehatan tertentu
(contoh pengajuan
pelatihan
mengoperasional-kan
alat ke dinas kesehatan)
1. Jadwal pemeliharaan Pengamatan surveior
alat terhadap alat kesehatan
yang dilakukan
2. Bukti pemeliharaan pemeliharaan dan
alat kesehatan kalibrasi
3. Bukti kalibrasi alat

kesehatan
1. Daftar inventarisasi
sistem utilitas
1. SOP pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan

manajemen sistem program manajemen
utilitas dan sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya. penunjang lainnya
Pengamatan surveior
terhadap ketersediaan
sumber air, listrik, dan
gas medik beserta
cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di
Puskesmas
1. Usulan
peningkatan
kompetensi tenaga
Puskesmas terkait MFK
yang teringrasi dengan
Kriteria 1.3.3
pemenuhan program
fasilitas dan
keselamatan bagi
petugas
1. Bukti evaluasi
program pendidikan
keselamatan bagi
petugas Puskesmas

perbaikan berdasarkan
hasil evaluasi
1. SK Penetapan
Pengelola Keuangan.
2. SK Pengelolaan
Keuangan.
3. SOP Pengelolaan
Keuangan.
1. Laporan keuangan Pengamatan surveior

bulanan/ triwulanan/ terhadap kesesuaian
semesteran/ tahunan. pengelolaan keuangan
yang dilaksanakan oleh
pengelola keuangan
dengan SK dan SOP.
1. SK indikator
kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan dan
kebijakan pemerintah
pusat dan daerah
1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan
pengawasan, pengawasan,
pengendalian dan pengendalian, dan
penilaian kinerja penilaian kinerja secara
periodik sesuai dengan
2. SOP Pemantauan regulasi yang
dan evaluasi ditetapkan, antara lain :
3. SOP Supervisi a) Bukti pelaksanaan

pemantauan dan
4. SOP Lokakarya evaluasi
mini b) Bukti pelaksanaan
supervisi
5. SOP Audit internal c) Bukti pelaksanaan
lokakarya mini,
6. SOP Pertemuan d) Bukti audit internal,
tinjauan manajemen. e) Bukti pertemuan
tinjauan manajemen.

terkait hasil
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja secara
periodik,
3. Bukti hasil kaji
banding dan
tindaklanjut yang
dilakukan
1. Bukti hasil analisis
terkait hasil
pengawasan,
pengendalian, dan
periodik untuk
digunakan dalam
perencanaan masing-
masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas
1. Bukti perbaikan
kinerja dari hasil
pengawasan dan
pengendalian yang
dituangkan ke dalam
RPK
2. Bukti revisi
perencanaan kegiatan
bulanan (revisi RPK
bulanan)
1.Dokumen PKP
1. Jadwal Lokmin
2. Notula Lokmin
yang disertai foto
kegiatan
3. Undangan Lokmin
4. Daftar Hadir Lokmin

1. Notula lokmin yang

berisi pembahasan
permasalahan,
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan,
dan rekomendasi tindak
lanjut

perbaikan pelaksana
kegiatan berdasarkan
rekomendasi hasil
lokmin bulanan dan
triwulanan
1. SK tim audit
Internal beserta uraian
tugas dan tanggung
jawab yang dapat
penanggungjawab
upaya pelayanan di
Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
1.KAK audit internal 1. Rencana audit
internal (audit plan),
audit internal,
3. Instrumen audit
internal
1. Laporan hasil audit

internal
2. Bukti umpan balik

hasil audit internal
kepada Kepala
Puskesmas, tim mutu
Puskesmas, pihak yang
diaudit dan unit terkait
tindak lanjut dan
rekomendasi hasil audit
internal
1. Jadwal pertemuan
tinjauan manajemen
2. Undangan
pertemuan tinjauan
manajemen
3. Notula hasil
pertemuan tinjauan
manajemen yang disertai
dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta

pertemuan tinjauan
manajemen
tindak lanjut
rekomendasi hasil
pertemuan tinjauan
manajemen
1. SK Kepala Dinas
Kesehatan tentang
organisasi Puskesmas
yang dilengkapi dengan
kejelasan tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab serta
tata hubungan kerja
dan persyaratan
jabatan
1. SK TPCB beserta 1. Jadwal program

uraian tugas tim TPCB pembinaan TPCB
1. Hasil Self Assesment

(SA) Puskesmas
2. Hasil analisis
berdasarkan SA
Puskesmas sebagai
bahan pembinaan
3. Surat Tugas TPCB
4. Dokumen pelaporan
hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan
pembinaan teknis bila
anggota TPCB ada yang
melakukan pembinaan
teknis
1. Bukti penyampaian
laporan hasil pembinaan
oleh TPCB kepada
Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota, termasuk
laporan oleh tim teknis
jika ada pembinaan
teknis berdasarkan hasil
pembinaan TPCB.

laporan hasil pembinaan
kepada Puskesmas yang
disampaikan secara
resmi.
1. RUK Puskesmas 1. Bukti hasil

yang mengacu pada pendampingan
rencana lima tahunan penyusunan rencana
Puskesmas usulan kegiatan
Puskesmas dan rencana
2. RPK Puskesmas pelaksanaan kegiatan
minimal melampirkan:
• Surat tugas TPCB
untuk pendampingan
penyusunan RUK, RPK
Puskesmas
• Notula dengan
menyertakan foto
kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan
RPK
• Daftar hadir
tindaklanjut hasil
lokmin dan pertemuan
tinjauan manajemen
Puskesmas oleh TPCB
yang disampaikan
secara resmi.
1. Bukti verifikasi
evaluasi kinerja
Puskesmas

pemantauan dan
evaluasi kinerja
Puskesmas
1. Bukti Puskesmas
menerima dan
umpan balik hasil
pembinaan
2. Bukti Puskesmas
menerima dan
umpan balik hasil
evaluasi kinerja
Wawancara Simulasi
Kepala Puskesmas dan

KTU:
penggalian informasi
terkait proses identifikasi
dan analisis yang
mendasari penetapan
jenis-jenis pelayanan.
Kepala Puskesmas, KTU

dan tim manajemen
Puskesmas:
terkait proses
penyusunan rencana
lima tahunan.
dan tim manajemen
Puskesmas:
terkait proses
penyusunan RUK.

dan tim manajemen
Puskesmas:
terkait proses
penyusunan RPK
tahunan.

dan tim manajemen
Puskesmas: penggalian
informasi terkait proses
penyusunan RPK
bulanan.

dan tim manajemen
Puskesmas: penggalian
revisi perencanaan.
1. PJ UKP:
terkait proses sosialisasi
hak dan kewajiban
pasien.
2. KTU, PJ UKM, dan PJ

UKP:
terkait proses sosialisasi
jenis-jenis pelayanan
1. PJ UKP:
terkait evaluasi
kepatuhan petugas
dalam implementasi hak
dan kewajiban pasien
dan tindak lanjutnya. 2.
KTU, PJ UKM, dan PJ
UKP: penggalian
evaluasi hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan
Puskesmas serta tindak
lanjutnya.
PJ Mutu dan petugas

yang ditunjuk:
Penggalian informasi
terkait proses
memperoleh umpan balik
pengguna layanan,
pengukuran kepuasan
pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan
tindak lanjutnya.
dan para PJ:
terkait proses dan hasil
evaluasi pelaksanaan
kode etik perilaku
pegawai serta tindak
lanjutnya.
KTU dan penanggung
jawab upaya:
terkait proses
penyusunan dokumen
regulasi.
KTU dan petugas yang

ditunjuk untuk
pengendalian dokumen:
terkait proses
pengendalian, penataan,
dan distribusi dokumen.
PJ Jaringan Pelayanan
dan Jejaring Puskesmas:
terkait program,
pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjutnya
terhadap pembinaan
jejaring Puskesmas.
KTU, para PJ, para

Koordinator Pelayanan
dan Pelaksana Kegiatan:
penggalian infromasi
terkait proses
pengumpulan,
penyimpanan, dan
analisis data serta
pelaporan dan distribusi
informasi
KTU dan petugas Sistem

Informasi Puskesmas:
evaluasi serta tindak
lanjut penyelenggaraan
Sistem Informasi
Puskesmas.
Kepala Puskesmas:
terkait dilema etik yang
pernah terjadi dan
pelaksanaan
pelaporannya.
Kepala Puskesmas:
terkait proses
penanganan terhadap
dilema etik yang pernah
terjadi dan bentuk
dukungan kepala
dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaiannya.

KTU:
terkait proses analisis
jabatan dan analisis
beban kerja.
KTU:
terkait proses
penyusunan peta jabatan
dan uraian jabatan serta
kebutuhan tenaga.

KTU: penggalian
pemenuhan tenaga dan
hasilnya.
Kepala Puskesmas:
terkait proses, hasil, dan
tindak lanjut kredensial
dan/atau rekredensial
tenaga kesehatan.
KTU:
terkait proses
pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut penilaian
kinerja pegawai.
KTU:
terkait proses
pengumpulan data,
analisis hasil survei
kepuasan pegawai, dan
upaya perbaikannya.
Kepala Puskesmas, KTU:
terkait bentuk dukungan
dalam peningkatan
kompetensi pegawai.
KTU dan pegawai yang
mengikuti peningkatan
kompetensi:
evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi
yang diikuti pegawai.
KTU:
terkait proses
pengumpulan dan
pengelolaan dokumen
kepegawaian.
KTU:
evaluasi kelengkapan
dan pemutakhiran data
kepegawaian serta tindak
lanjutnya.
KTU dan pegawai yang

mengikuti orientasi:
terkait proses
orientasi pegawai baru
dan pegawai alih tugas.
KTU:
terkait hasil evaluasi
orientasi pegawai baru
dan pegawai alih tugas
serta tindak lanjutnya.
Koordinator atau Tim K3:
terkait pelaksanaan
program-program K3 dan
hasil evaluasinya.
terkait proses
pelaksanaan
pemeriksaan berkala
kesehatan pegawai.
terkait proses
pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai.
terkait proses
pelaksanaan konseling
bagi pegawai dan tindak
lanjutnya.
PJ mutu, koordinator
MFK dan pasien:
tentang akses layanan
yang mudah dan aman
bagi pengguna yang
keterbatasan fisik
PJ mutu, koordinator
MFK
terkait dasar penetapan
area beresiko pada
keselamatan dan
keamanan fasilitas
Koordinator MFK
terkait pelaksanaan
pemeliharaan fasilitas
yang ada di Puskesmas
Koordinator MFK
terkait pelaksanaan
pemeliharaan fasilitas
yang ada di Puskesmas
Petugas Puskesmas: Surveior meminta petugas
untuk melakukan
penggalian informasi simulasi kode darurat
terkait dengan (kode merah dan kode
pelaksanaan kode biru) yang ditetapkan oleh
darurat yang di tetapkan Puskesmas
oleh Puskesmas
Koordinator PPI dan

Koordinator MFK:
terkait dengan
penyusunan ICRA
bangunan (jika
dilakukan renovasi
bangunan)
Petugas yang
bertanggung jawab
terhadap pengelolaan B3
dan limbah B3:
terkait proses
pengelolaan B3 dan
limbah B3
Petugas kebersihan/
cleaning service,
koordinator PPI, petugas
kesling dan petugas
ditempat terjadinya
tumpahan:
terkait penanganan
tumpahan B3
Petugas Puskesmas,
pasien dan pengunjung
terhadap penerapan
manajemen kedaruratan
dan bencana
Petugas Puskesmas:
kepada pelaksanaan
simulasi, evaluasi dan
simulasi
Petugas Puskesmas:
terkait dengan
penerapan manajemen
risiko kebakaran
Petugas Puskesmas, Petugas Puskesmas
pengunjung: melakukan simulasi
terhadap sistem
Kepada petugas dan

pengunjung :
terkait kebijakan
larangan merokok
Petugas yang
bertanggungjawab dalam
mengoperasikan alat:
tentang mengoperasikan
alat kesehatan tertentu
Petugas yang
bertanggung jawab
terhadap pemeliharaan
dan kalibrasi alat
kesehatan:
terkait pemeliharaan dan
kalibrasi alat kesehatan
Kepala Puskesmas, KTU,

Petugas yang
mendapatkan pendidikan
keselamatan:
terkait pemenuhan
program pendidikan MFK
bagi petugas.
Kepala Puskemas, KTU,
petugas yang
mendapatkan pendidikan
MFK:
terkait evaluasi dan
tindaklanjut program
fasilitas dan keselamatan
bagi petugas Puskesmas
1. Pengelola Keuangan:
terkait proses
pengelolaan keuangan,
2. Kepala Puskesmas:
terkait pelaksanaan
pengelolaan keuangan
oleh pengelola keuangan
PJ Pelayanan, PJ Mutu:
terkait pelaksanaan
pengawasan,
pengendalian, dan
periodik

PJ Pelayanan, PJ Mutu
dan tim manajemen
Puskesmas:
tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindak
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja
terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan
Puskesmas lain
dan tim manajemen
Puskesmas:
tentang pelaksanaan
analisis kegiatan
pengawasan,
pengendalian dan
penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan
masing-masing
pelayanan dan
perencanaan Puskesmas
berikutnya

dan tim manajemen
Puskesmas:
terkait dengan dasar
perbaikan kinerja
dan revisi perencanaan
kegiatan bulanan
berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian
dan penanggung jawab
Upaya Puskesmas:
tentang pelaksanaan
Lokmin secara priodik

Upaya Puskesmas:
tentang pembahasan
permasalahan dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan

Upaya Puskesmas:
tentang tindak lanjut
hasil rekomendasi
lokmin
PJ Mutu, Koordinator
Audit Internal dan
auditor internal:
tentang pelaksanaan
audit internal
Audit Internal dan
auditor internal:
tentang laporan dan
umpan balik hasil audit
internal
Audit Internal, auditor
internal dan pihak yang
diaudit:
tentang tindaklanjut
hasil audit
Kepala Puskesmas, PJ
Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan petugas
Puskesmas:
tentang pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
Kepala Puskesmas, PJ
Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan petugas
Puskesmas:
rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen
TPCB dinas kesehatan

Kab/Kota:
tentang TPCB dan jadwal
pembinaan

Kab/Kota:
tentang pelaksanaan
pembinaan oleh TPCB
Tim TPCB dinas
kesehatan Kab/Kota:
tentang laporan
pembinaan oleh TPCB
kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kab/Kota,
termasuk jika ada
pembinaan teknis serta
umpan balik hasil
pembinaan kepada
Puskesmas
TPCB Dinas Kesehatan

Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas:
tentang pendampingan
penyusunan RUK dan
RPK Puskesmas
Kab/Kota, Kab/Kota,
dan PJ Mutu:
yang dilakukan oleh
TPCB berdasarkan hasil
lokmin dan pertemuan
tinjauan manajemen
Puskesmas

Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, KTU dan PJ
pelayanan:
tentang pelaksanaan
verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja
Puskesmas

dan PJ pelayanan,
petugas Puskesmas:
tentang pelaksanaan
tindaklanjut hasil
pembinaan dan evaluasi
kinerja yang
disampaikan oleh TPCB
dinas kesehatan
kab/kota
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang telah
10
b Hasil identifikasi kebutuhan

dan harapan masyarakat
dianalisis bersama dengan
sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
UKM (D, W).
10
c Data capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor
dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
yang berbasis wilayah kerja
(R, D, W).
d Tersedia rencana usulan

kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu dan
berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan
hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis
10
data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS
PK (D,W)
2.1.2 a Terdapat kegiatan fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat
yang dituangkan dalam RUK
dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan
bersumber dari swadaya
masyarakat dan sudah
disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan 10
kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D,
W).
b Terdapat bukti keterlibatan

masyarakat dalam kegiatan
pelaksanaan, perbaikan,
dan evaluasi untuk
mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya (D,
W).
5
c Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat (D, W).
2.1.3 a Tersedia rencana

pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang
terintegrasi dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai 10
dengan ketentuan yang
berlaku (R).
b Tersedia RPK bulanan

(RPKB) untuk masing-
masing pelayanan UKM 0
yang disusun setiap bulan
(R).
c Tersedia kerangka acuan

kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-
masing pelayanan UKM 10
sesuai dengan RPK yang
disusun (R).
d Jika terjadi perubahan

rencana pelaksanaan
pelayanan UKM
berdasarkan hasil
pemantauan, kebijakan atau 5
kondisi tertentu, dilakukan
penyesuaian RPK (D, W).
2.2.1 a Tersedia jadwal serta
informasi pelaksanaan
kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil
kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor
terkait (D, W).
b Jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM
diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program, dan lintas sektor
melalui media komunikasi 10
yang sudah ditetapkan (D,
W).
c Tersedia bukti penyampaian

informasi perubahan jadwal
bilamana terjadi perubahan
jadwal pelaksanaan kegiatan
(D, W).
10
terhadap umpan balik yang
diperoleh dari masyarakat,
kelompok masyarakat dan
sasaran. (D,W)
10
b Hasil identifikasi umpan

balik dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk
pengembangan dan
perbaikan pelayanan. (D,W)
10
c Umpan balik dan keluhan

dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
ditindaklanjuti dan
dievaluasi (D, W).
5
2.3.1 a Ditetapkan mekanisme
komunikasi dan koordinasi
untuk mendukung
keberhasilan pelayanan
UKM kepada lintas program
dan lintas sektor terkait (R).
10
b Dilakukan komunikasi dan

koordinasi kegiatan
pelayanan UKM kepada
sektor terkait sesuai
kebijakan, dan prosedur
yang ditetapkan. (D, W) 10
2.4.1 a Penanggung jawab UKM

melakukan pembinaan
kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati (D,
W).
10
b Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM,
dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W).
c Penanggung jawab UKM,

melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM. 10
(D,W)
d Penanggung jawab UKM,

melakukan evaluasi
berdasarkan hasil
pelaksanaan pada elemen 0
penilaian huruf c dan
melakukan tindaklanjut
atas hasil evaluasi (D,W).
2.5.1 a Dibentuk Tim Pembina
Keluarga, dan tim pengelola
data PIS-PK dengan uraian
tugas yang jelas (R).
5
b Tim pembina keluarga

melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan
melalui proses persiapan 5
dan mendokumentasikan
kegiatan tersebut (D, W).
c Tim pembina keluarga

melakukan penghitungan
indeks keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual
atau secara elektronik 10
(dengan Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).
d Tim pembina keluarga

menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada
kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan
untuk bersama-sama
10
melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D,
W)
e Tim pembina keluarga
bersama penanggung jawab
UKM, koordinator
pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai
permasalahan kesehatan 10
pada tingkat keluarga.(D,W)
f Penanggung jawab UKM

mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi
lanjut bersama dengan
pihak terkait (D, W).
10
2.5.2 a Tim pembina keluarga

bersama dengan
penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS awal
dan pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah,
sebagai dasar dalam
menyusun rencana 0
intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas
sektor terkait (D, W)
b Rencana intervensi lanjut
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan
Puskesmas.(D, W).
10
c Dilaksanakan intervensi
lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D,
W). 10
d Penanggung jawab UKM

Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab
UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung
jawab jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas 10
dalam melakukan perbaikan
lanjutan yang dilakukan (D,
W).
e Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut perbaikan
pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui
supervisi, laporan,
lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D, W).
0
f Koordinator pelayanan dan
melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan
kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya 5
dilakukan
pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
2.5.3 a Ditetapkan sasaran Germas

dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas oleh kepala
Puskesmas (R).
10
b Dilaksanakan penyusunan
perencanaan pembinaan
Germas secara terintegrasi
dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D, W).
c Dilakukan upaya
pelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan
sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan 0
perilaku sasaran Germas (D,
W).
d Dilakukan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup
sehat (D, W).
e Dilakukan evaluasi dan

gerakan masyarakat hidup
sehat (D,W).
0
2.6.1 a Tercapainya indikator 10

kinerja pelayanan UKM
Esensial Promosi Kesehatan
sesuai dengan yang diminta
dalam pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D).
b Dilaksanakan upaya-upaya 5
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
c Dilakukan pemantauan 0
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D, W)
d 10
Disusun rencana tindak

lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D,
W)
e Dilaksanakan pencatatan 10
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
2.6.2 a Tercapainya indikator

Esensial Penyehatan
Lingkungan sesuai dengan
pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D, 5
W).
Penyehatan Lingkungan
c Dilakukan pemantauan 0
secara periodik dan
yang telah dilakukan (D, W).
d Disusun rencana tindak 5

W).
e Dilaksanakan pencatatan, 10

Esensial Kesehatan
Keluarga sesuai dengan
pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D) 5
Kesehatan Keluarga
c Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
d Disusun rencana tindak

W). 5
e Dilaksanakan pencatatan, 5

esensial gizi sebagaimana
yang diminta dalam pokok
pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D). 10
b Dilaksanakan upaya-upaya
Gizi sebagaimana pokok
pikiran dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (R, D, 5
W).
secara periodik dan

dokumen perencanaan (D, 10
W).
e Dilaksanakan pencatatan 10
dan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan

esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya
(R, D). 0
b Dilaksanakan upaya-upaya
Pencegahan dan
acuan kegiatan yang telah 0
secara periodik dan
0

W). 0
e Dilaksanakan pencatatan,
ditetapkan (R, D, O, W).
2.7.1 a Ditetapkan jenis - jenis

pelayanan UKM
Pengembangan sesuai
dengan hasil analisis
permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D). 10
b Tercapainya indikator
Pengembangan disertai
dengan analisisnya (R,D).
10
c Dilaksanakan upaya-upaya
pelayanan UKM
Pengembangan yang telah
ditetapkan dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
yang telah ditetapkan (R, D, 10
W).
d Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
yang telah dilakukan (D, O, 5
W).
e Disusun rencana tindak

lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang
dokumen perencanaan (D, 0
W)
f Dilaksanakan pencatatan,
10
2.8.1 a Penanggung jawab UKM

menyusun kerangka acuan
dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas (R,D).
b Kerangka acuan dan jadwal

supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada
pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)
0
c
Koordinator pelayanan dan

Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap 0
proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
d Kepala Puskesmas dan

Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan
supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W). 0
e Kepala Puskesmas dan

Puskesmas menyampaikan
hasil supervisi kepada
pelaksanan kegiatan (D, W).)
0
f Koordinator pelayanan dan

supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan
permasalahan yang 0
ditemukan (D, W).
2.8.2 a Dilakukan pemantauan
kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W).
b Dilakukan pembahasan
terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung
jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan
dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
10
c Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan pelaksana
melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D, W).
d Kepala Puskesmas dan

bersama lintas program dan
lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan
dan dengan tetap
mempertimbangkan
masyarakat atau sasaran
(D, W)
10
e Penanggung jawab UKM

Puskesmas
menginformasikan
penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan 10
kegiatan, sasaran kegiatan,
sektor terkait (D,W).
pelayanan UKM. (R)
10
b Koordinator pelayanan dan

melakukan pengumpulan
data capaian indikator
sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah
ditetapkan. (R, D,W)
10
c Penanggung jawab UKM dan

Koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan
melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja 10
bersama dengan lintas
program. (D,W)

hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM. 5
(D,W)
e Dilakukan pelaporan data

capaian kinerja kepada
kabupaten/kota. (D)
10
f Ada bukti umpan balik
(feedback) dari dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan 10
UKM Puskesmas secara
periodik. (D)
g Dilakukan tindak lanjut

terhadap umpan balik dari
kabupaten/kota. (D)
0
2.8.4 a Kepala Puskesmas,

penanggung Jawab UKM ,
melakukan pembahasan
penilaian kinerja paling
sedikit dua kali dalam
setahun (R, D, W).
10
b Disusun rencana tindak
pembahasan penilaian
kinerja pelayanan UKM (D,
W).
c Hasil penilaian kinerja

dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
10
d Ada bukti umpan balik

kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap
laporan hasil penilaian 10
kinerja pelayanan UKM (D).
e Hasil umpan balik

kesehatan daerah
kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D). 0
Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai Bab
Sk.Identifikasi Dan
Harapan Masyarakat
Nomor 158/TU/ SK/PKM-
TRL/I/2022 Tentang
Identifikasi dan Harapan
Masyarakat. (2) SOP NO.
333/TU/SOP/PKM-TRL/I/
2022 ,
59.57%
Tersedia Analisis hasil

identifikasi , ada Rencana
Kegiatan,. Ada Bukti
undangan, Notulen rapat,
Absensi dan Foto kegiatan
Ada SK Indikator Kinerja Hasil PIS -PK
Pelayanan Kesehatan dilampirkan dalam
Nomor : 61/TU/SK/PKM- capaian kinerja
TRL/II/2022, Ada hasil
Capaian kinerja Pelayanan
UKM. Tapi hasil PIS PK
belum dilampirkan,
Rencana Kegiatan ada,
Bukti Keterlibatan LS dan
LP ada UMAN.
Ada Bukti RUK Tahun

2023
Ada SK Fasilitasi Kegiatan
Pembangunan
Berwawasan Kesehatan
dan Pemberdayaan
Masyarakat Nomor:
179/TU/SK/PKM-TRL/I/2
022, Ada SOP
Nomor:
045/TU/SOP/PKM-TRL/2
022, Ada KAK Kegiatan
Fasilitas Pemberdayaan
Masyarakatat, Ada RUK &
RPK, Ada Undangan
Kegiatan yg di tanda
tangan Kades
Ada Pelaksanaan Proses evaluasi

Keterlibatan Masyarakat keterlibatan
(Lokmin LS Triwulanan, masyarakat perlu
RPK memuat ditambahkan
Pemberdayaan
Masyarakat, Ada Bukti
keterlibatan masyarakat
dalam pemberdayaan tapi
hanya sebatas
perencanaan, belum
sampai pada proses
Evaluasi
Ada Evaluasi dan Rencana Tanggal Pelaksanaan
Tindak Lanjut Evaluasi dan TL
Pelaksanaan Kegiatan
Pemberdayaan
Masyarakat, Ada Bukti
Hasil Tindak Lanjut
Ada RPK Pelayanan UKM

yg terintegrasi dalam RPK
Belum ada dilampirkan Buat RPK Bulanan
Ada KAK
Ada Perubahan rencana Lampirkan surat dari

pelaksanaan pelayanan Dinkes
UKM, Ada surat dari
Dinkes tentang perubahan
Ada jadwal kegiatan tp Jadwal Kegiatan
tidak jelas nama kegiatan, perlu di tambahkan
jadwal tidak di ttd Kepala dan harus ada ttd
Puskesmas kepala Puskesmas
Ada Bukti dilakukan

penyampaian informasi
jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM melalui
undangan dan ada buku
ekspidisi surat
Ada bukti dilakukan

perubahan jadwal
UKM melalui whatshap
Ada Identifikasi terhadap
umpan balik yg diperoleh
dari masyarakat, Klp
masyarakat. Dan sasaran
Hasil identifikasi umpan Judul ditambahkan

balik dianalisis dan Hasil identifikasi
disusun Rencana Tindak Umpan Balik
lanjut
Ada Foto Kegiatan Umpan Lampirkan Notulen

Balik dalam kegiatan hasil tindaklanjut
musrembang, ada umpan balik
undangan dan absensi
tapi belum dilampirkan
Notulen
1. Ada SK media
No : 159/TU/SK/PKM-
TRL/I/2022 dengan
lampiran komunikasi dan
koordinasi melalui Lokmin
bulanan dan lintas sektor
2. SOP
komunisasi dan koordinasi
sektor Tahun 2022,belum
ada rekaman historis
perubahan
Undangan, absensi,
notulen, gambar utuk
kegiatan lokmin bulanan
rutin feb 2022 dan linsek
tibulanan I tahun 2023
1.Ada jadwal pembinaan

dari Pj UKM koordinator
program dan pelaksana
dalam bentuk pra lokmin
dan Pertemuan Khusus
UKM, penyampaian jadwal
pra lokmin melalui wa
grup setiap bulan dan
pertemuan khusus UKM
sesuai kebutuhan
2. Ada bukti
notulen pertemuan UKM
yg dilaksanakan tgl 31 jan
2023 dan pra lokmin
setiap bulan sebelum
lokmin
1. Ada notulen pembinaan Buat identifikasi
melalui Pra Lokmin dan permasalahan dan
Pertemuan khusus UKM hambatan
tetapi tidak pelaksanaan
menggambarkan adanya kegiatan UKM dalam
identifikasi masalah dan bentuk matriks
hambatan serta PDCA yg dibuat
analisisnyadalam secara
pelaksanaan dan berkesinambungan
menyusun rencana dan dilakukan
tindaklanjut pembahasan dalam
2. Hasil wawancara lokmin bulanan, pra
dengan Pj.UKM, lokmin, atau
koordinator program pertemuan khusus
kesling,p2m,gizi UKM.
melakukan identifikasi
permasalahaan dan
hambatan tetapi tidak
tertuang dlm notulen dan
laporan hasil identifikasi
permasalahan
Ada bukti pelaksanaan

kegiatan bumil, TB tp hasil
analisis permasalahan tdk
jelas tgl,bulan, dan tahun
pelaksanaan evaluasi,jd
tidak dapat diketahui
apakah bukti yang ada
sudah sesuai dengan RTL
yg akan dilaksanakan
sesuai dengan hasil
evaluasi
Tidak dapat dilakukan Buat monev

penilaian krn hasil kegiatan dalam
dokumen evaluasi yang bentuk matriks
dilakukan tdk beraturan PDCA
apa yg dievaluasidgn
tindak lanjut yang
dilaksanakan
Ada SK Tim Pengelola data Lampirkan SK Tim
PIS-PK Nomor: Pembina Keluarga
022, belum ada SK Tim
Pembina Keluarga dan
Belum ada Uraian Tugas
nya
Ada Jadwal kegiatan, ada Lampirkan nama

Surat Tugas Tugas, ada petugas pada surat
laporan hasil kegiatan tugas
disertai foto
ada Hasil IKS yang diinput

dengan Aplikasi Keluarga
Sehat
Penyampaian jadwal
melalui whatshap, Ada
daftar hadir, laporan Hasil
analisis kunjungan dan
materi yang disampaikan
Ada Rencana Intervensi
Lanjut, Ada bukti
pelaksanaan proses
penyusunan intervensi
lanjut (Daftar hadir,
Undangan, Notulen Rapat
dan Foto Kegiatan
Ada Bukti dilakukan

koordinasi pelaksanaan
Tindak lanjut dengan
Pihak terkait, (Undangan
Lokmin Tribulanan, Daftar
Hadir, Notulen Rapat dan
Foto Kegiatan
Belum ada analisis tingkat Lakukan analisis

awal, dan pemetaan tingkat awal data IKS
masalah dan buat pemetaan
wilayah berdasarkan
indikator
permasalahan yg
ditemukan
Ada Rencana Intervensi
lanjut. Ada undangan,
Notulen, Daftar Hadir, foto
kegiatan Lokmin bulanan
dan Lokmin Triwulan
Ada bukti pelaksanaan

Intervensi lanjut dalam
bentuk Laporan hasil
kegiatan dan Pelaksanaan
lokmin bulanan
Ada bukti koordinasi

dalam bentuk lokmin
bulanan
Belum ada dokumen Lampirkan Bukti

hasil sesuai EP
Ada Bukti pelaksanaan Lampirkan Bukti
intervensi lanjut dan pelaksanaan
laporan ke Tim Pembina Intervensi Lanjut dan
Keluarga (TTD Kapus dan Laporan ke Tim
PJ UKM). Ada bukti Pembina Keluarga
Dilakukan
pemuttahiran /update
dalam bentuk aplikasi
(Update April 2023)
Ada sasaran germas yang

diuraikan dalam dokumen
KAK dan RUK Tahun 2022
Tidak ada jadwal kegiatan Buat Jadwal kegiatan

germas, Tidak ada bukti
Tidak ada dokumen Lampirkan Bukti

Pelaksanaan
Penyusunan
Perencanaan,
pembinaan,
Jadwal kegiatan dalam Buat jadwal kegiatan
bentuk surat tugas, ada pemberdayaan
laporan hasil kegiatan masyarakat
pemberdayaan masyarakat
dalam bentuk laporan
promkes dan
Tidak ada dokumen Lakukan evaluasi

dan tindak lanjut
1. Terdapat SK Indikator SK indikator

dan target kinerja sebaiknya diuraikan
pelayanan UKM Promkes, sesuai Indikator yang
yang menyatu dengan SK ada di puskesmas
Indikator Puskesmas.
namun di SK tersebut
belum diuraikan SK
Indikator SPM, Indikator
Prioritas Puskesmas,
Indikator Pelayanan
Puskesmas, Indikator PIS-
PK. 2. ada bukti
pencatatan target indikator
kinerja promkes tapi tidak
dilakukan monitoring dan
evaluasi.
1. ada KAK dan SOP tetapi Pelaksanaan
pelaksanaan kegiatannya Kegiatan harus di
(kegiatan Tahun Lalu) sesuaikan dengan
Tidak ada kesesuaian KAK dan SOP
dengan KAK dan SOP
1. Pj UKM belum 1. PJ UKM harus

melakukan pemantauan menyusun jadwal
terhadap kegiatan2 UKM pemantauan
esensial. 2. PJ UKM belum indikator UKM
memahami tugas, Esensiasl. 2. Kepala
kewenangan dan tanggung Puskesmas membuat
jawab sebagai PJ UKM SK ttg uraian tugas,
wewenang dan
tanggung jawab PL
UKM
mensosialisasikanny
a.
1. Ada rencana tindak

lanjut kegiatan tahun
2022 yang dibuktikan
dengan RUK Tahun 2023.
2. Ada Bukti Tindak lanjut
berupa RPK Tahun 2023.
3. Belum ada kegiatan
UKM Promkes yang
dilaksanakan pada tahun
2023 sesuai jadwal
Ada bukti pencatatan
pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas
kesehatan sesuai dengan
prosedur
Ada bukti pencapaian Lakukan analisis

target indikator kinerja berdasarkan siklus
tapi belum semua PDCA/PDSA untuk
dianalisis. Kegiatan yang semua kegiatan yang
tidak tercapai ada 3 tidak tercapai
kegiatan namun hanya 1 indikator kinerja.
kegiatan yang dianalisis.
Bukti pelaksanaan Laksanakan kegiatan
kegiatan UKM Kesehatan sesuai dengan
lingkungan tidak sesuai kerangka acuan
dengan KAK dan SOP kegiatan dan SOP

wewenang dan
tanggung jawab PL
UKM
mensosialisasikanny
a.
1. Tidak semua kegiatan Lakukan analisis

dianalisis, dari 5 kegiatan berdasarkan siklus
UKM Kesehatan ligkungan PDCA PDCA/PDSA
yang tidak mencapai untuk semua
hanya 3 kegiatan yang kegiatan yang tidak
dianalisis. 2. Analisis yang tercapai
dilakukan belum sesuai
dengan siklus PDCA
Laporan indikator kinerja
UKM Kesling yang
diperlihatkan adalah
laporan kinerja tahun
2022
Petugas yang memegang Sebaiknya pada

program Kesehatan pergantian petugas
keluarga belum melakukan maka petugas lama
analisis capaian indikator harus menjelaskan
kinerja alasannya karena kepada petugas baru
beliau petugas baru. tentang uraian
tugasnya
tidak semua kegiatan UKM Semua kegiatan
kesehatan keluarga dibuatkan KAK dan
dibuatkan KAK, Tidak SOP. Pelaksanaan
kesesuaian antara isi KAK kegiatan harus
dengan SOP. sesuai dengan KAK
dan SOP

wewenang dan
tanggung jawab PL
UKM
mensosialisasikanny
a.
Ada rencana tindak lanjut Bila ada kegiatan

tetapi belum ada bukti yang tidak tercapai
pelaksanaan tindak lanjut. berdasarkan hasil
pemantauan, maka
harus di analisis dan
lakukan PDCA
1.Terdapat laporan Buat Laporan Kinerja
bulanan ke kepala bulanan
Puskesmas dan Kepala
Dinkes tapi belum
membuat laporan kinerja
bulanan. 2.
Tidak ada laporan kinerja
bulanan.
1.Ada SK Indikator Kinerja

Pelayanan Kesehatan Di
Puskesmas Tanralili No ;
161/TU/SK/PKM-TRL/II/
2022.
2.Ada bukti
pencapaianindikator
kinerja bersama
analisisnya.
1. Belum ada RPK Bulanan Buat RPK Bulanan,
untuk program gizi, 2. dan laksanakan
Pelaksanaan kegiatan kegiatan sesuai
tidak sesuai dengan KAK dengan SOP dan KAK
dan SOP

wewenang dan
tanggung jawab PL
UKM
mensosialisasikanny
a.
Ada bukti tindak lanjut

kegiatan UKMGizi berupa
RUK dan ada bukti hasil
tindak lanjut berupa RPK
1. Ada buktipelaporan
bulanan ke kepala Dinkes
dan Kepala Puskesmas,
2. ada laporan
Kinerja tahunan yang
terintegrasi dengan
laporan kinerja
puskesmas.
Dokumen tidak ada dan Laporan program

tidak dapat dilihat karena sebaiknya diarsipkan
koordinator p2 tidak ada jg oleh PJ UKM, agar
dan sedang tugas belajar ketika ada
dan tidak berada di pkm permintaan data lgs
bisa diperlihatkan
bisa diperlihatkan

bisa diperlihatkan

bisa diperlihatkan
bisa diperlihatkan
Ada SK Jenis pelayanan

UKM Pengembangan
Nomor : 045/TU/SK/PKM-
TRL/I/2023 Tgl6Jan 2023
( (Bergabung antara
indikator UKM Essensial
dan Pengembangan)
1.Ada SK Indikator Kinerja
2022. (Bergabung antara
indikator UKM Essensial
dan Pengembangan)
2.Ada bukti
pencapaian indikator
kinerja bersama
analisisnya.
1. RPK Tahunan
Pengembangan dan RPK
Bulanan
2. Jumlah UKM
Pengembangan ada 6,
Gimul, Kesker, Kesorga,
Lansia, Batra, Haji, dan
semua dilengkapi KAK
Tahunan
3. 6 UKM pengembangan
(Pelayanan Gimul, Kesker,
Kesorga, Lansia, Batra,
Haji) dilengkapi dengan
SOP
1. Dilakukan pemantauan
indikator kinerja
pengembangan melalui Dokumentasikan
lokmin bulanan dan pra dalam notulen
lokmin 2.Tidak lokmin dan pra
tertuang data-data lokmin data2 capaian
analisis indikator kinerja program pelayanan
notulen UKM pengembangan
Tidak dapat dilakukan Catat hasil analisis
penilaian karena hasil RTL dalam notulen
analisis tindak lanjut tidak lokmin dan pra
tertuang dalam notulen lokmin
lokmin dan pralokmin
Laporan program ada
dalam bentuk prinout yg
sdh dittd oleh Kapus dan
ada dalam bentuk aplikasi
program yang dilaporkan
melalui aplikasi ke Dinkes
Buat perencanaan
untuk melakukan
supervisi yg
Kerangka acuan dan
dituangkan dlm RPK
Jadwal supervisi karena PJ
PKM melalui sumber
UKM belum memahami
anggaran yg tersedia
terkait bentuk seperti apa
yg dilakukan untuk
memenuhi standar
supervisi yg diminta dan
tidak ada anggaran untuk
melakukan kegiatan
supervisi
1. Tidak ada bukti Lakukan
penyampaian Kerangka penyampaian
Acuan dan jadwal informasi KAK dan
supervisi karena dokumen jadwal supervisi
KAK dan Jadwal supervisi melalui media
belum dibuat 2. Sudah komunikasi yang
dilakukan wawancara telah ditentukan
kepada PJ,UKM dan
korrdinator
gizi,kesling,p2p kegiatan
tidak dilaksanakan krn
keterbatasan anggaran
1. Tidak ada hasil analisis Buat format cheklist
mandiri dari koordinator analisis mandiri
program dan pjprogram untuk koordinator
tdk tahu format program dan bagikan
pelaporannya kepada seluruh
2. Sudah dilakukan koord program untuk
wawancara kepada diisi
PJ,UKM dan korrdinator
1.Pelaksanaan supervisi
tidak dilaksanakan oleh PJ
UKM sehingga tidak ada
bukti pelaksaaan supervisi
2. Sudah
dilakukan wawancara
Pj UKM mengusulkan
kepada PJ,UKM dan
kegiatan supervisi
korrdinator
melalui anggaran yg
tersedia dan lakukan
pembahasan hasil
temuan supervisi dan
dokumentasikan
1,Tidak ada bukti Pj UKM mengusulkan
penyampaian hasil kegiatan supervisi
supervisi karena supervisi melalui anggaran yg
tdk dilaksanakan tersedia dan
2. Sudah dilakukan sampaikan hasil
wawancara kepada temuan supervisi dan
PJ,UKM dan korrdinator dokumentasikan
1. Supervisi tdk
dilaksanakan sehingga
tidak dapat melihat bukti
hasil tindak lanjut
2. Sudah dilakukan Pj UKM mengusulkan
wawancara kepada kegiatan supervisi
PJ,UKM dan korrdinator melalui anggaran yg
gizi,kesling,p2p kegiatan tersedia dan lakukan
tidak dilaksanakan krn pembahasan hasil
keterbatasan anggaran temuan supervisi dan
dokumentasikan
1. Pemantauan jadwal Lakukan pencatatan
pelaksanaan kegiatan dalam notulen
melalui pra lokmin lokmin dari
2. Tidak terdokumentasi pelaksanaan
dalam notulen pra lokmin kegiatan UKM yg
3.Dilakukan wawancara sesuai dengan KAK,
terhadap Pj sesuai jadwal,
UKM,koordinator gizi, tempat,sasaran
kesling, P2 bahwa lokasi, dan regulasi
monitoring tidak yang ada.
dilaksanakan
1. Lokakarya mini sudah

dilaksanakan rutin setiap
bulan tgl 2 dan lokmin
triwulanan sudah
dilaksanakan 2x, feb dan
mei
2. Notulen lokmin
sudah membahas monev
capaian kinerja
3. UANG lokmin bulanan
dan tribulanan lengkap
Tambahkan analisis
1. Notulen Lokmin tidak permasalahan dalam
menggambarkan hasil bentuk analisis
monitoring kegiatan secara PDCA
jelas dan bentuk tindak
lanjutnya krn tdk terlihat
dalam bentuk matriks
PDCA 2.
wawancara kepada PJ
UKM dan koord.gizi,
kesling dan p2p terkait
pembahasan perbaikan
perubahan rencana
kegiatan melalui lokmin
1. Dokumen RUK PKM

berdasarkan hasil
identifikasi kebutuhan
masy melalui PISPK, SPM,
Kinerja, masukan linsek,
dan kotak saran
2. Dibahas dalam lokmin
bulanan pertama dan
sudah dilengkapi UANG
3. Dilakukan wawancara
kepada PJ UKM dan
koord.gizi, kesling dan p2p
terkait penyampaian
perubahan rencana
kegiatan melalui lokmin
bulanan dan linsek
Penyampaian penyesuain
rencana kegiatan melalui
lokmin bulanan pertama
dan lokmin lintas sektor i
Ada SK Indikator Kinerja
2022
1. Ada SK tentang
Pencatatan dan pelaporan
UPTD PKM Tanralili Nomor
:
023 2.SOP
Pencatatan dan Pelaporan
Nomor :
007/TU/SOP/PKM'TRL/
2023
3. Laporan data2 program
melalui aplikasi masing2
program dan diarsipkan
oleh masing2 pengelola
Pembahasan capaian
kinerja LP dilaksanakan
melalui forum pra lokmin
dan lokmin bulanan dan
sudah dilengkapi
Buat analasis
Pelaksaaan RTL masalah UKM
dilaksanakan tapi tidak dalambentuk matriks
terdokumentasi dengan PDCA secara
baik dan dibahas dalam berkesinambungan
forum lokakarya mini
bulanan, analisis PDCA
pada notulen lokmin tidak
jelas
Dilakukan pengiriman
laporan kinerja ke Dinkes
melalui wa grup dinkes
sekali setahun dan
dibuktikan degan hasil
screenshoot wa
Ada bukti surat dari
Dinkes Maros tentang
umpan balik Kinerja
Puskesmas Tanralili Tahun
2022 tp Cuma
dilaksanakan 1x
setahun,bukan per
semester
tidak ada bukti tindak
lanjut terhadap hasil Komunkasikan
umpan balik kinerja dari kembali ke Dinkes
dinkes krn PJ UKM tidak terkait feedback
memamhami maksud dari kinerja yg diterima,
feedback kinerja dinkes termasuk tindak
lanjut yang
diharapkan
1. Ada SK tentang
penilaian kinerja
2022 2.Ada
SOP Pelaksanaan
Penilaian Kinerja
3. Pembahasan penilaian
kinerja mengikut ke
lokmin bulanan PKM dan
UANGnya lengkap
4. Berdasarkan hasil
wawancara dengan PJ
UKM, koordinator p2, gizi,
dan kesling, pembahasan
kinerja dalam lokmin
bulanan PKM setiap bulan
dan pengiriman laporan ke
dinkes 1x setahun.
1.Pelaksaaan RTL Buat dalam matriks
dilaksanakan tapi tidak PDCA untuk
terdokumentasi dengan pembahasan
baik dan dibahas dalam indikatorsetiap
forum lokakarya mini program
bulanan, analisis PDCA
pada notulen lokmin tidak
jelas
2. Hasil wawancara PJ
UKM dan koordinator
p2,gizi dan kesling rencana
indikator programyang
bermasalah sudah
dilaksanakan tapi
tidakterdokumentasi
dengan baik.
Hasil PKP dikirimkan

melalui Wa Grup dinkes
dan melampirkan hasil
scrrenshoot bukti
pengiriman laporan
sebagai bukti pengiriman
laporan
Ada bukti surat dari

Dinkes Maros tentang
umpan balik Kinerja
Puskesmas Tanralili Tahun
2022 tp Cuma
dilaksanakan 1x
setahun,bukan per
semester
tidak ada bukti tindak
lanjut oleh PKM terhadap
hasil umpan balik kinerja Lakukan tindak
dari dinkes lanjut terhadap hasil
feedback dari Dinkes
kab dan lakukan
pembahasan melalui
forum dan
dokumentasikan
Regulasi Dokumen Bukti Obxservasi
1. SK tentang 1. Bukti hasil
identifikasi kebutuhan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu keluarga dan individu
yang merupakan sasaran yang merupakan sasaran
pelayanan UKM pelayanan UKM, sesuai
dengan yang ditetapkan
2. SOP identifikasi oleh Puskesmas.
masyarakat, kelompok 2. Data dukung
masyarakat, keluarga dan identifikasi disesuaikan
individu yang merupakan dengan metode yang
sasaran pelayanan UKM dipilih untuk melakukan
identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
keluarga dan individu,
seperti yang dituangkan
dalam Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk
pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta
1. Bukti analisis hasil

identifikasi
2. Rencana kegiatan
berdasarkan hasil
analisis
3. Bukti dilakukan
analisis bersama lintas
program & lintas sektor,
• Undangan
• Daftar hadir
SK Indikator Kinerja 1. Capaian kinerja
pelayanan UKM yang pelayanan UKM yang
merupakan bagian dari SK sudah dilengkapi dengan
Indikator Kinerja analisis, dengan
Puskesmas (lihat kriteria memperhatikan hasil PIS
1.6.1) PK.
Pelaksanaan analisis agar
mengacu pada pedoman
manajemen Puskesmas.
2. Rencana kegiatan
berdasarkan hasil
analisis.
3. Bukti keterlibatan
lintas program & lintas
sektor, minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
RUK yang menunjukkan

hasil rumusan dari EP b
dan EP c
1. SK Kepala Puskesmas 1. RUK & RPK, yang
tentang fasilitasi mengakomodir kegiatan
pemberdayaan masyarakat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat mengacu
2. SOP tentang fasilitasi pada pokok pikiran
pemberdayaan masyarakat termasuk kegiatan
dalam kegiatan Pemberdayaan
Puskesmas. Masyarakat bersumber
dari swadaya
3. KAK Kegiatan Fasilitasi masyarakat.
Pemberdayaan Masyarakat 2. Bukti kesepakatan
kegiatan pada angka 1
bersama dengan
masyarakat.
2. RPK yang memuat

kegiatan pemberdayaan
masyarakat.
3. Bukti keterlibatan
masyarakat dalam
sesuai angka 1 mulai dari
perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan
dan evaluasi
masyarakat.
Untuk mengevaluasi
dapat dilakukan dengan
melihat KAK
Pemberdayaan
Masyarakat dan
disandingkan dengan
hasil kegiatan.
2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi.
RPK pelayanan UKM yang

terintegrasi dalam RPK
Puskesmas.
RPKB masing-masing
pelayanan UKM
KAK sesuai dengan

kegiatan di dalam RPK
pelayanan UKM
RPK Perubahan jika ada

perubahan yang disertai
dengan dasar dilakukan
perubahan.
1. Bukti ketersediaan
jadwal dan informasi
pelayanan UKM
Puskesmas.
2. Bukti kesepakatan
jadwal bersama sasaran,
masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas
program dan lintas
sektor.
Jika kegiatan dilakukan
dalam bentuk
pertemuan, maka bukti
kegiatan minimal
melampirkan daftar hadir
dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
Bukti dilakukan
jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM sesuai
ditetapkan oleh
Puskesmas.
Bukti penyampaian
informasi perubahan
jadwal bilamana terjadi
perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan,
sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan oleh
Puskesmas, bisa melalui
papan informasi, leaflet,
dll
Bukti hasil identifikasi
umpan balik sesuai
dengan metode umpan
balik yang ditetapkan
oleh Puskesmas.
1. Bukti hasil analisis

berdasarkan identifikasi
pada EP "a"
2. Bukti rencana
tindaklanjut dari hasil
analisis.
1. Bukti hasil
tindaklanjut umpan balik
dan keluhan

dari tindaklanjut.
1. SK Media komunikasi
dan koordinasi di
Puskesmas (lihat bab I)
2. SOP Komunikasi dan

koordinasi
Bukti Pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi sebagaimana
yang disebutkan dalam
pokir 2 dengan melihat
implementasi
berdasarkan regulasi
yang telah ditetapkan
Puskesmas.
1. Jadwal pembinaan
2. Bukti hasil pembinaan

yang dilaksanakan,
minimal melampirkan
notula atau catatan hasil
pembinaan.
1. Hasil identifikasi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
2. Hasil analisis terhadap

identifikasi masalah dan
kegiatan UKM yang telah
dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut
dari hasil analisis
Bukti pelaksanaan
tindaklnajut berdasarkan
rencana tindak lanjut
yang telah dituliskan
pada angka 3 EP "b"
1. Bukti hasil
pelaksanaan evaluasi
terhadap pelaksanaan di
EP c
2. Bukti tindaklanjut atas

hasil evaluasi yang telah
dilakukan.
SK tim pembina keluarga
dan tim pengelola data
PIS-PK yang dilengkapi
dengan uraian tugas yang
jelas
1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan
disertai dengan foto
1. Hasil IKS
1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir
3. Laporan hasil analisis
kunjungan keluarga
4. Materi yang
disampaikan
1. Rencana intervensi
lanjut sesuai dengan
permasalahan kesehatan
pada tingkat keluarga
proses penyusunan
intervensi lanjut minimal
melampirkan: daftar
diserta dengan foto
kegiatan.
Bukti dilakukan
koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut dengan
pihak terkait sesuai
dengan media koordinasi
yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
Bukti analisis IKS awal

dan pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah
1. Rencana intervensi
lanjut.
2.Bukti komunikasi dan

koordinasi rencana
intervensi lanjut yang
dituangkan dalam notula
pertemuan lokakarya
mini bulanan dan
lokakarya triwulanan
Bukti pelaksanaan
rencana intervensi lanjut
Bukti koordinasi
perbaikkan dari
intervensi lanjut yang
dilakukan

perbaikkan pada setiap
tahapan PIS PK yang
dapat dituangkan dalam
laporan seperti laporan
supervisi, notula lokmin
dan pertemuan lainnya
yang dilaksanakan oleh
Puskesmas.
2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
intervensi lanjut
2. Bukti
pemuktahiran / update
1. Sasaran Germas yang

dapat diuraikan dalam
dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
1. Jadwal kegiatan
germas
penyusunan
perencanaan pembinaan,
minimal melampirkan
daftar hadir notula yang
diserta dengan foto
kegiatan
Bukti pelaksanaan
pembinaan minimal
melampirkan:
- Undangan
- Daftar Hadir
- Laporan hasil
pembinaan (disertai foto
bukti pelaksanaan
kegiatan)
1. Jadwal kegiatan
pemberdayaan
masyarakat
2. Laporan hasil kegiatan

pemberdayaan
masyarakat, keluarga
dan individu dalam
mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat
(disertai dengan foto
bukti pelaksanaan
kegiatan).

germas

evaluasi
SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian

tentang Indikator dan target indikator kinerja
target Kinerja Pelayanan promosi kesehatan
UKM Promosi Kesehatan
sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian
indikator kinerja target indikator kinerja
Puskesmas promosi kesehatan
1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan
Bulanan. pelayanan UKM esensial
promosi kesehatan sesuai
2. KAK pelayanan UKM dengan pokok pikiran
esensial promosi minimal. Bukti
kesehatan. pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
3. SK tentang pelayanan Misal, apabila kegiatan
UKM di Puskesmas dalam bentuk
pertemuan, minimal
4. SOP sesuai dengan melampirkan
pelayanan UKM kesehatan 1. Undangan
promosi kesehatan 2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan
capaian indikator
promosi kesehatan yang
disertai dengan analisis
1. Rencana tindak lanjut

pelayanan promosi
kesehatan sesuai hasil
pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK
bulanan
2. Bukti hasil
tindaklanjut yang
disusun di nomer 1
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan
Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja
pelayanan UKM promosi
kesehatan.
2. Bukti pelaporan
capaian indikator
pelayanan UKM promosi
kesehatan kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja promosi
kesehatan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.

target Kinerja Pelayanan penyehatan lingkungan
UKM Penyehatan
lingkungan sebagai bagian 2. Analisis pencapaian
dari indikator kinerja target indikator kinerja
Puskesmas penyehatan lingkungan
Bulanan pelayanan UKM esensial
penyehatan lingkungan
2. KAK pelayanan UKM sesuai dengan pokok
penyehatan lingkungan pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan
3. SK tentang pelayanan dengan jenis kegiatan.
UKM di Puskesmas Misal, apabila kegiatan
dalam bentuk
4. SOP sesuai dengan pertemuan, minimal
pelayanan UKM melampirkan:
penyehatan lingkungan 1. Undangan
2. Notula dan/ atau
3. Daftar hadir
2. Hasil pemantauan
capaian indikator
yang disertai dengan
analisis

pelayanan penyehatan
lingkungan sesuai hasil
pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK
bulanan
2. Bukti hasil
tindaklanjut
pelayanan UKM
2. Bukti pelaporan
capaian indikator
pelayanan UKM
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Kesehatan.

target Kinerja Pelayanan kesehatan keluarga
UKM kesehatan keluarga
Puskesmas kesehatan keluarga
kesehatan keluarga
2. KAK pelayanan UKM sesuai dengan pokok
kesehatan keluarga pikiran minimal.
Bukti pelaksanaan
3. SK tentang pelayanan disesuaikan dengan jenis
UKM di Puskesmas kegiatan.
Misal, apabila kegiatan
4. SOP sesuai dengan dalam bentuk
pelayanan UKM kesehatan pertemuan, minimal
keluarga melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
3. Daftar hadir
2. Hasil pemantauan
capaian indikator
kesehatan keluarga yang
disertai dengan analisis

pelayanan kesehatan
keluarga sesuai hasil
pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK
bulanan
2. Bukti hasil
tindaklanjut
pelayanan UKM
kesehatan keluarga
2. Bukti pelaporan
capaian indikator
pelayanan UKM
kesehatan keluarga
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
kesehatan keluarga yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Kesehatan.

target Kinerja Pelayanan gizi
UKM gizi sebagai bagian
dari indikator kinerja 2. Analisis pencapaian
Puskesmas target indikator kinerja
gizi
sesuai dengan pokok
2. KAK pelayanan UKM pikiran minimal. Bukti
gizi pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
3. SK tentang pelayanan Misal, apabila kegiatan
UKM di Puskesmas dalam bentuk
pertemuan, minimal
4. SOP sesuai dengan melampirkan
pelayanan UKM gizi 1. Undangan
2. Notula dan/ atau
3. Daftar hadir
2. Hasil pemantauan
capaian indikator gizi
analisis

pelayanan gizi sesuai
hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK
bulanan.
2. Bukti hasil
tindaklanjut
pelayanan UKM Gizi
2. Bukti pelaporan
capaian indikator
pelayanan UKM Gizi
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja Gizi
pelaporan kinerja
Kesehatan.

target Kinerja Pelayanan Pencegahan dan
UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Puskesmas Pencegahan dan
1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan
RPK Bulanan pelayanan UKM esensial
pencegahan dan
2. KAK pelayanan UKM pengendalian penyakit
Pencegahan dan sesuai dengan pokok
Pengendalian Penyakit pikiran minimal. Bukti
3. SK tentang pelayanan dengan jenis kegiatan.
UKM di Puskesmas Misal, apabila kegiatan
dalam bentuk
4. SOP sesuai dengan pertemuan, minimal
pelayanan UKM melampirkan
Pencegahan dan 1. Undangan
Pengendalian Penyakit 2. Notula dan/ atau
3. Daftar hadir
2. Hasil pemantauan
capaian indikator
Pencegahan dan
analisis

pelayanan Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit sesuai hasil
pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK
bulanan
2. Bukti hasil
tindaklanjut
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Pengamatan tentang
Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja pencatatan dan pelaporan
pelayanan UKM
pencegahan dan
pengendalian penyakit
2. Bukti pelaporan
capaian indikator
pelayanan UKM
pencegahan dan
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
pencegahan dan
pelaporan kinerja
Kesehatan.
SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis penetapan

pengembangan yang UKM Pengembangan
Jenis pelayanan yang
telah ditetapkan oleh
Puskesmas
SK Kepala Puskesmas Bukti capaian kinerja
tentang Indikator dan UKM pengembangan
target Kinerja UKM
pengembangan yang
terintegrasi dengan
indikator kinerja
Puskesmas

Bulanan pelayanan UKM
pengembangan sesuai
2. KAK pelayanan UKM kebijakan Puskesmas
pengembangan minimal. Bukti
3. SOP sesuai dengan dengan jenis kegiatan.
pelayanan UKM Misal, apabila kegiatan
pengembangan. dalam bentuk
pertemuan, minimal
melampirkan.
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
3. Daftar hadir
1. Bukti pemantauan
UKM pengembangan
2. Bukti penilaian serta

rencana tindak lanjut
UKM pengembangan
Rencana tindak lanjut

UKM pengembangan
berdasarkan hasil
pemantauan
pelayanan UKM
pengembangan.
2. Bukti pelaporan
capaian indikator
pelayanan UKM
pengembangan Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja UKM
pengembangan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Kesehatan.
Kerangka acuan kegiatan Jadwal kegiatan supervisi

supervisi
Bukti penyampaian
informasi KAK dan jadwal
supervisi kepada
koordinator pelayanan
dan pelaksana, sesuai
dengan media informasi
yang ditetapkan
Hasil analisis mandiri
dari koordinator dan
pelaksana pelayanan
UKM sebelum disupervisi
Bukti pelaksanaan
supervisi minimal terdiri
dari :
1. surat tugas
2. laporan supervisi
beserta dokumentasi
Bukti penyampaian hasil

supervisi minimal berupa
catatan atau
rekomendasi hasil
supervisi
Bukti hasil tindak lanjut

sesuai EP 'e"
2. Bukti pemantauan
sesuai kerangka acuan
3. Bukti pemantauan
sesuai jadwal
1. Jadwal lokakarya mini

bulanan dan lokakarya
mini triwulanan.
2. Bukti pembahasan
terhadap hasil
pemantauan dan hasil
capaian (lihat bab 1):
Lokakarya mini bulanan

minimal terdiri dari :
a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
Lokakarya mini
triwulanan minimal
terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta
Bukti tindak lanjut
perbaikan sesuai hasil
pemantauan
1. Bukti penyesuaian
rencana kegiatan
berdasarkan hasil
pemantauan yang
dituangkan ke dalam
dokumen perencanaan
seperti RUK atau RPK
Perubahan atau RPKB.
kegiatan sesuai dengan
jenis kegiatan yang
dilakukan, misal jika
dalam bentuk
pertemuan, minimal
menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau
• Daftar hadir
Bukti penyampaian
informasi penyesuaian
rencana kegiatan sesuai
mekanisme penyampaian
informasi yang
ditetapkan.
SK Indikator kinerja
pelayanan UKM yang
indikator kinerja
Puskesmas (lihat di bab I)
1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan data

pelaporan capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai
2. SOP Pencatatan dan periode sesuai dengan
pelaporan regulasi yang ditetapkan
Lihat di bab I di Puskesmas.
Bukti pembahasan
capaian kinerja dengan
lintas program minimal
terdiri dari :
1. Daftar hadir
2. Notula yang diserta
1. Bukti rencana tindak

lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian
kinerja
2. Bukti hasil
tindaklanjut
Bukti pelaporan data

capaian kinerja UKM
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai
dengan ketentuan yang
ditetapkan di Puskesmas.
Bukti umpan balik dari
Dinas Kesehatan
terhadap laporan kinerja
Puskesmas

terhadap umpan balik
hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
1. SK tentang penilaian Bukti pembahasan

kinerja penilaian kinerja minimal
terdiri dari :
2. SOP pelaksanaan • Daftar hadir
penilaian kinerja • Notula yang diserta
Bukti rencana tindak
lanjut berdasarkan hasil
pembahasan capaian
Bukti pelaporan kinerja

ke Dinas Kesehatan Kab/
Kota
Bukti umpan balik dari

Dinkes Kab/ Kota atas
laporan kinerja
Puskesmas

umpan balik dari Dinas
Kesehatan Daerah
Kab/Kota
Wawancara Simulasi
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi terkait

identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang
merupakan sasaran
pelayanan UKM

UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta lintas
sektor:

proses analisis yang sudah
dilakukan terhadap hasil
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang
sudah diperoleh
UKM, serta lintas sektor:

proses analisis yang sudah
dilakukan berdasarkan
capaian kinerja dengan
memperhatikan hasil PIS PK

UKM:

hasil RUK yang disusun
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
UKM, serta masyarakat:

isi RUK & RPK yang memuat
kegiatan fasilitasi
bersumber dari swadaya
masyarakat

UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta
masyarakat:

dalam kegiatan
pelaksanaan, perbaikkan
dan evaluasi.
UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM

dalam pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat.

Koordinator dan pelaksana

proses penyusunan
perubahan RPK
UKM serta lintas sektor:

penyusunan jadwal kegiatan
UKM

UKM serta lintas sektor:

kegiatan UKM yang
dilakukan oleh Puskesmas


perubahan jadwal kegiatan
UKM
UKM:

identifikasi umpan balik
yang dilakukan Puskesmas.

UKM:
Penggalian informasi terkait:

• identifikasi penyusunan
analisis s.d rencana
tindaklanjut yang akan
dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
tindaklanjut

UKM:

tindaklanjut atas umpan
balik dan keluhan yang
diterima.

pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi yang
dilakukan
Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:

yang dilakukan
Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan
identifikasi dan analisa
terhadap masalah dan
kegiatan UKM
Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan

tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana
tindaklanjut dari masalah
dan hambatan yang
ditemukan.
Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan

dengan pelaksanaan
evaluasi atas EP "c" dan
tindaklanjut terhadap hasil
evaluasi
Tim Pembina Keluarga:

pelaksanaan kunjungan
awal dan intervensi awal

Tim Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana dan PJ Mutu:

pertemuan sampai dengan
analisa yang dihasilkan.
Tim Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana:

dengan penyusunan
intervensi lanjut
Pj UKM:

dengan koordinasi
lanjut yang dilakukan
Tim pembina keluarga

analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di
tingkatan wilayah

rencana intervensi lanjut

pelaksanaan rencana
intervensi lanjut
Pj UKM, penanggung jawab

UKP, kefarmasian dan
laboratorium, penanggung
jawab jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas

pelaksanaan koordinasi
perbaikkan dari rencana
intervensi
Tim Pembina keluarga, Pj

UKM
tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindaklanjut
pada setiap tahapan PIS PK
Koordinator & pelaksana
kegiatan UKM
tentang pelaksanaan
intervensi lanjut dan
pemuktahiran data yang
dilakukan

Koordinator pelayanan
UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM.

perencanaan pembinaan
Germas.

UKM serta lintas sektor.

dengan pelaksanaan
pembinaan Germas
UKM:

masyarakat yang
diupayakan berpengaruh
pada peningkatan IKS

UKM:

pembinaan Germas
PJ UKM, Koordinator
Promosi Kesehatan dan
pelaksana promkes :
pelayanan promosi
kesehatan
PJ UKM, Koordinator
pelaksana promkes :
Penggalian informasi upaya

pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi
kesehatan
PJ UKM, Koordinator
pelaksana promosi
kesehatan :

menyusun rencana tindak
lanjut promosi kesehatan
yang dilakukan
Koordinator promosi
kesehatan dan pelaksana :

pencatatan dan pelaporan
promosi kesehatan
PJ UKM, Koordinator dan

pelaksana penyehatan
lingkungan

pencapaian indikator
lingkungan dan analisisnya.
lingkungan

upaya promotif dan preventif
UKM pelayanan penyehatan
lingkungan
PJ UKM, Koordinator
penyehatan lingkungan dan
lingkungan

lingkungan
PJ UKM, Koordinator
pelaksana promkes :

lanjut penyehatan
lingkungan yang dilakukan
penyehatan lingkungan :

pelaksana kesehatan
keluarga
pelayanan kesehatan
keluarga

pelaksana kesehatan
keluarga :

pelayanan kesehatan
keluarga

pelaksana kesehatan
keluarga:

lanjut kesehatan keluarga
yang dilakukan
kesehatan keluarga:

kesehatan keluarga
pelaksana gizi : penggalian
informasi pelayanan gizi

pelaksana gizi :
penggalian informasi upaya

pelayanan gizi

pelaksana gizi :
penggalian informasi upaya

lanjut yang dilakukan
Koordinator gizi dan
pelaksana :

gizi
pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
pelayanan kesehatan
lingkungan


pelayanan Pencegahan dan


lanjut Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang
dilakukan
pencegahan dan
pengendalian penyakit:

Pencegahan dan
pelaksana UKM
Pengembangan :

promotof dan preventif UKM
pengembangan

pelaksana UKM
pengembangan:

UKM pengembangan

pelaksana UKM
pengembangan:
terhadap proses
penyusunan rencana tindak
lanjut
UKM pengembangan:
UKM Pengembangan

UKM
mengenai pelaksanaan
supervisi
UKM
pelaksanaan analisis
mandiri kegiatan UKM
Kepala Puskesmas dan PJ

UKM
pelaksanaan supervisi
Kapus, PJ UKM, Koordinator

dan pelaksana
penyampaian hasil supervisi

pelaksana
tentang tindak lanjut hasil
supervisi berupa upaya
perbaikan
PJ UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana :

pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka
acuan dan jadwal

pelaksana

pembahasan hasil
pemantauan hasil capaian
kegiatan UKM
PJ UKM, koordinator,
pelaksana.

pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan
Kepala puskesmas dan PJ

UKM, Lintas Program, Lintas
Sektor

penyesuaian rencana
Kepala puskesmas dan PJ

UKM, Lintas Program, Lintas
Sektor

penyesuaian rencana
pelaksana
kegiatan mengumpulkan
data capaian indikator
sesuai periode
PJ UKM dan koordinator

pelayanan

pembahasan capaian kinerja
dengan lintas program
PJ UKM, koordinator,
pelaksana

lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja
Kapus, PJ UKM, koordinator
dan pelaksana

pembahasan kinerja
Kapus, PJ UKM, koordinator
dan pelaksana

lanjut untuk indikator yang
tidak tercapai
KRITERIA No urut
Fakta dan Rekomendas
Elemen Penilaian Nilai Analisis i Nilai Bab Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
3.1.1 a Tersedia kebijakan dan prosedur yang 1. SK Kepala Puskesmas tentang
mengatur identifikasi dan pemenuhan Kebijakan identifikasi dan
kebutuhan pasien dengan risiko, pemenuhan kebutuhan pasien
kendala, dan kebutuhan khusus (R). dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus.
0 0.00% 2. SOP Identifikasi dan
pemenuhan Kebutuhan Pasien
dengan resiko, kendala, dan
kebutuhan Khusus.
b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan 1. SK tentang Pelayanan Klinis Pengamatan Pj UKP, Petugas pendaftaran Simulasi terhadap petugas
kebijakan, pedoman, protokol (mulai dari pendaftaran sampai surveior terhadap: dan pasien tentang
kesehatan, dan prosedur yang dengan pemulangan dan
ditetapkan dengan menginformasikan rujukan) • Alur pelayanan Penggalian informasi tentang 1. pelayanan yang
hak dan kewajiban serta • Alur pendaftaran • Pemahaman petugas memperhatikan hak dan
memperhatikan keselamatan pasien 2. SK tentang kewajiban • Penyampaian dalam menyampaikan kewajiban pasien, 2.
(R, O, W, S). menginformasikan hak dan informasi tentang informasi tentang hak dan proses identifikasi pasien
kewajiban serta memperhatikan hak dan kewajiban kewajiban pasien, termasuk penanganan jika
keselamatan pasien kepada pasien • proses identifikasi pasien ditemukan kendala dalam
0 di pendafta • pelayanan (misal kendala
3. SOP pendaftaran pemahaman pasien tentang bahasa)
hak dan kewajiban pasien,
4. SOP informed consent jenis dan jadwal pelayanan
pasienran, dan
c Puskesmas menyediakan informasi Pengamatan Pasien

yang jelas, mudah dipahami, dan surveior terhadap: Penggalian informasi
mudah diakses tentang tarif, jenis • Informasi tentang terkait kemudahan informasi
pelayanan, proses dan alur jenis pelayanan dan pelayanan di Puskesmas
pendaftaran, proses dan alur tarif, jadwal wawancara
pelayanan, rujukan, dan ketersediaan pelayanan,
tempat tidur untuk Puskesmas rawat • Informasi
inap (O, W). kerjasama rujukan,
0 informasi
ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas rawat
inap.
d Persetujuan umum diminta saat Dokumen General Concent Pasien

pertama kali pasien masuk rawat jalan
dan setiap kali masuk rawat inap (D, Penggalian informasi tentang
W). pemberian informasi
0 persetujuan pasien sebelum
dilakukan pelayanan
3.2.1 a Dilakukan skrining dan pengkajian 1. SK pelayanan klinis tentang 1. Hasil pengkajian awal Pengamatan Dokter, Perawat, Bidan
awal secara paripurna oleh tenaga pengkajian, rencana asuhan, perawat dan dokter yang surveior terhadap
yang kompeten untuk mengidentifikasi pemberian asuhan dan dituangkan ke dalam form proses: Penggalian informasi terkait
kebutuhan pelayanan sesuai dengan pendidikan pasien/keluarga pengkajian skrining • Pengkajian skrining dan pengkajian awal
panduan praktik klinis, termasuk awal secara paripurna dalam
penangan nyeri dan dicatat dalam 2. SOP pengkajian awal klinis 2. Telaah rekam medis jika • Triase (proses mengidentifikasi kebutuhan
rekam medis (R, D, O, W). (screening) yang meliputi: kajian ada keluhan nyeri skrining) dan lokasi pelayanan pasien
medis, kajian penunjang medis, nyeri
dan kajian keperawatan
0
3. SOP Penulisan Rekam Medis
termasuk penulisan jika ada
penanganan nyeri (lokasi nyeri)
b Dalam keadaan tertentu jika tidak 1. SK pelimpahan wewenang 1. Dokumen kualifikasi

tersedia tenaga medis, dapat petugas yang dilimpahkan
dilakukan pelimpahan wewenang 2. SOP pelimpahan wewenang sesuai dengan yang
tertulis kepada perawat dan/atau ditetapkan dalam Surat
bidan yang telah mengikuti pelatihan, Keputusan Kepala
untuk melakukan kajian awal medis Puskesmas.
dan pemberian asuhan medis sesuai
dengan kewenangan delegatif yang 2. Telaah RM :
diberikan (R, D). 0 Bukti dilakukan kajian awal
medis dan pemberian
asuhan medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang
diberikan.
c Rencana asuhan dibuat berdasarkan 1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat, bidan,
hasil pengkajian awal, dilaksanakan petugas gizi dan farmasi
dan dipantau, serta direvisi 2. Bukti dilakukan asuhan tentang asuhan kolaboratif
berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai pasien sesuai rencana, PPK,
dengan perubahan kebutuhan pasien dan SOP. Penggalian informasi terkait
(D, W). (S-O-A-P) rencana asuhan
3. Tdk ada pengulangan
0 yang tidak perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
d Dilakukan asuhan pasien, termasuk Catatan Perkembangan Dokter, perawat, bidan,
jika diperlukan asuhan secara Pasien Terintegrasi/CPPT petugas gizi dan farmasi
kolaboratif sesuai dengan rencana tentang asuhan kolaboratif
asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur asuhan klinis agar 0 Penggalian informasi tentang
tercatat di rekam medis dan tidak asuhan secara kolaboratif
terjadi pengulangan yang tidak perlu
(D, W).
e Dilakukan penyuluhan/pendidikan 1. Bukti dilakukan Pengamatan

kesehatan dan evaluasi serta tindak pemberian surveior
lanjut bagi pasien dan keluarga dengan penyuluhan/pendidikan Pelaksanaan
metode yang dapat dipahami oleh kesehatan kepada penyuluhan/pendidi
pasien dan keluarga (D, O). pasien/keluarga kan kesehatan bagi
pasien dan keluarga
0 2. Evaluasi pemahaman
pasien dan keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil
evaluasi
f Pasien atau keluarga pasien Dokumen Informed Concent

memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan
atau penolakan (informed consent), 0
termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
3.3.1 a Pasien diprioritaskan atas dasar 1. SK tentang pelayanan klinis Telaah Rekam Medis Pengamatan Petugas di pelayanan Simulasi pelaksanaan triase
kegawatdaruratan sebagai tahap triase surveior terhadap kegawatdaruratan
sesuai dengan kebijakan, pedoman 2. SK tentang triase pelaksanaan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, pelayanan klinis dan Penggalian informasi terkait
W, S). 3. Panduan Tata laksana Triase triase pelaksanaan prosedur triase
0 4. SOP triase
5. SOP Penanganan gawat

darurat
b Pasien gawat darurat yang perlu 1. SK tentang pelayanan rujukan 1. Telaah rekam medis Pengamatan
dirujuk ke FKRTL diperiksa dan pelaksanaan stabilisasi, surveior terhadap
distabilisasi terlebih dahulu sesuai 2. SOP Rujukan proses penanganan
dengan kemampuan Puskesmas dan 2. Bukti pelaksanaan pasien rujukan
dipastikan dapat diterima di FKRTL rujukan yang berisikan (pelaksanaan
sesuai dengan kebijakan, pedoman komunikasi dan SBAR stabilisasi dan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, sebelum rujukan, observasi komunikasi sebelum
O). 0 selama rujukan, rujukan)
3. Bukti dilakukan
komunikasi dengan RS
rujukan.
3.4.1 a Pelayanan anestesi lokal dilakukan 1. SK tentang pelayanan Telaah rekam medis pasien Pengamatan Dokter,dokter gigi, perawat,
oleh tenaga kesehatan yang kompeten anastesi dengan anastesi surveior bidan, dan tenaga
sesuai dengan kebijakan dan prosedur terhadap proses kesehatan
(R, D, O, W). 2. SOP pelayanan anastesi pelayanan anastesi
oleh tenaga Penggalian informasi tentang
0 kesehatan pelaksanaan anestesi lokal di
(menyesuaikan puskesmas
kondisi di
Puskesmas)
b Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal Telaah rekam medis

dan pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi lokal oleh
petugas dicatat dalam rekam medis 0
pasien (D).
3.5.1 a Rencana asuhan gizi disusun berdasar 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi Petugas gizi
kajian kebutuhan gizi pada pasien kepada pasien
sesuai dengan kondisi kesehatan dan 2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien Penggalian informasi tentang
kebutuhan pasien (R, D, W). 0 2. Hasil kajian kebutuhan rencana asuhan gizi
gizi pada pasien
b Makanan disiapkan dan disimpan 1. SOP Penyiapan makanan 1. Form penyimpanan Pengamatan Petugas gizi
dengan cara yang baku untuk makanan surveior
mengurangi risiko kontaminasi dan 2. SOP Penyimpanan makanan 2. Catatan pemisahan terhadap cara Penggalian informasi tentang
pembusukan (R, D, O, W).). 0 makanan yang cepat penyimpanan cara penyimpanan makanan
membusuk makanan
c Distribusi dan pemberian makanan 1. SOP Distribusi makanan 1. Bukti dilakukan Pengamatan Petugas gizi
dilakukan sesuai dengan jadwal dan identifikasi makanan surveior
pemesanan, serta hasilnya 2. SOP Pemberian makanan sebelum diberikan ke pasien terhadap proses Penggalian informasi tentang
didokumentasikan (R, D, O, W) distribusi dan distribusi dan pemberian
2. Form distribusi makan pemberian makanan kepada pasien
0 makanan kepada
3. Jadwal pemberian pasien
makan pada pasien
d Pasien dan/atau keluarga pasien diberi Bukti dilakukan pemberian

edukasi tentang pembatasan diet edukasi gizi kepada pasien
pasien dan keamanan/kebersihan dan / atau keluarga pasien
makanan bila keluarga ikut jika keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien 0 menyediakan makanan bagi
(D). pasien
e Proses kolaboratif digunakan untuk CPPT ( Catatan Petugas gizi

merencanakan, memberikan, dan Perkembangan Pasien
memantau pelayanan gizi (D, W). Terintegrasi) dalam rekam Penggalian informasi
medis tentang pelaksanaan
0 kolaboratid dalam
merencanakan, memberikan
dan memantau pelayanan gizi
f Respons pasien pelayanan Gizi CPPT ( Catatan
dipantau dan dicatat dalam rekam Perkembangan Pasien
medisnya (D). 0 Terintegrasi) dalam rekam
medis
3.6.1 a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, 1. SK pelayanan klinis tentang Rekam medis pasien/ CPPT,
dan pemberi asuhan yang lain kriteria pemulangan pasien resume medis pasien
melaksanakan pemulangan, rujukan, gawat darurat, pasien dengan pulang/ dirujuk, dan catatan
dan asuhan tindak lanjut sesuai persalinan dan bayi Tindak lanjut
dengan rencana yang disusun dan 0
kriteria pemulangan (R, D). 2. SOP pemulangan dan tindak
lanjut pasien
b Resume medis diberikan kepada Rekam Medis Pengamatan Dokter, Perawat, Bidan
pasien dan pihak yang berkepentingan surveior
saat pemulangan atau rujukan (D, O, Telaah catatan dalam terhadap Penggalian informasi tentang
W). resume medis yang pemberian resume pemberian resume medis
diberikan kepada pasien, medis oleh tenaga pemulangan pasien/rujukan
0 didalam rekam medis medis pada saat
pelaksanaan
pemulangan
pasien/rujukan
3.7.1 a Pasien/keluarga terdekat pasien 1. Surat Persetujuan rujukan Pasien/keluarga pasien

memperoleh informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk dilakukan 2. Informed consent. Penggalian informasi tentang
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien pelayanan rujukan dan
dan kriteria rujukan untuk menjamin persetujuan untuk dilakukan
kelangsungan layanan ke fasilitas 0 rujukan
kesehatan yang lain (D, W).
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
b Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 1. Bukti komunikasi efektif Petugas yang memberikan
kesehatan yang menjadi tujuan (SBAR dan TBAK) dengan rujukan
rujukan dan dilakukan tindakan fasilitas kesehatan rujukan
stabilisasi terlebih dahulu kepada Penggalian informasi tentang
pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi 2. Telaah Rekam medis pelaksanaan komunikasi
pasien, indikasi medis dan (catatan stabilisasi pasien dengan fasilitas kesehatan
kemampuan dan wewenang yang sebelum dirujuk ke FKTRL), yang menjadi tujuan rujukan
dimiliki agar keselamatan pasien dan pelaksanaan
selama pelaksanaan rujukan dapat 0 3. Ceklist persiapan pasien monitoring /stabilisasi pasien
terjamin (D, rujukan.
W). Catatan:
Jika ada kasus rujukan
c Dilakukan serah terima pasien yang 1. Resume pasien, Petugas yang memberikan
disertai dengan informasi yang rujukan
lengkap meliputi situation, 2. Bukti serah terima
background, assessment, pasien yang dilengkapi Penggalian informasi tentang
recomemdation (SBAR) kepada dengan SBAR, stempel proses serah terima pasien
petugas (D, W). FKTRL serta nama petugas termasuk implementasi SBAR
0 yang menerima rujukan.
3. Surat Rujukan dan
form monitoring selama
rujukan
3.7.2 a Dokter/dokter gigi penangggung jawab 1. SK tentang rujuk balik 1. Telaah rekam medis/CPPT Pengamatan
pelayanan melakukan kajian ulang yang berisi kajian ulang oleh surveior
kondisi medis sebelum 2. SOP Rujuk Balik dokter/ dokter gigi tentang terhadap
menindaklanjuti umpan balik dari kondisi pasien program pelaksanaan
FKRTL sesuai dengan kebijakan dan 0 3. SOP Kajian ulang kondisi rujuk balik pengkajian ulang
prosedur yang ditetapkan (R, D, O). pasien rujuk balik FKTRL dan kondisi pasien
tindak lanjut 2. Surat rujuk balik dari RS program rujuk balik
b Dokter/dokter gigi penanggung jawab Telaah rekam medis/CPPT Pengamatan Dokter/dokter gigi
pelayanan melakukan tindak lanjut tentang tindak lanjut surveior penanggung jawab (DPJP)
terhadap rekomendasi umpan balik rekomendasi umpan balik terhadap
rujukan sesuai dengan kebijakan dan rujukan pelaksanaan tindak Penggalian informasi tentang
prosedur yang ditetapkan (D, O, W). lanjut terhadap tindak lanjut terhadap
0 rekomendasi umpan rekomendasi umpan balik
balik rujukan rujukan
c Pemantauan dalam proses rujukan Hasil pelaksanaan

balik harus dicatat dalam formulir 0 monitoring proses rujukan
pemantauan (D). balik dalam CPPT
3.8.1 a Penyelenggaraan rekam medis 1. SK penyelenggaraan rekam Rekam Medis Pengamatan Petugas rekam medik
dilakukan secara berurutan dari sejak medis surveior
pasien masuk sampai pasien pulang, 1. Kelengkapan rekam medis terhadap Penggalian informasi tentang
dirujuk, atau meninggal meliputi 2. SK tentang akses rekam medis 2. Singkatan yang boleh dan penyelenggaraan penyelenggaraan,
kegiatan: (1) registrasi pasien; tidak boleh dipakai dalam rekam medis di pendistribusian, pengolahan
(2) pendistribusian rekam medis; 3. SOP pelayanan rekam medis rekam medis Puskesmas data dan pengkodean dan
(3) isi rekam medis dan pengisian 3. Penulisan Riwayat alergi penyimpanan serta
informasi klinis; 4. SOP pengisian rekam medis pasien pada rekam medis pemusnahan rekam medis
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan; berita acara pemusnahan
(6) penyimpanan rekam medis; rekam medis, sesuai
(7) penjaminan mutu; ketentuan peraturan
(8) pelepasan informasi kesehatan; 0 perundang-undangan
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
b Rekam medis diisi secara lengkap dan Telaah rekam medis Pengamatan Dokter, Dokter Gigi dan/ atau
dengan tulisan yang terbaca serta surveior tenaga kesehatan
harus dibubuhi nama, waktu terhadap pengisian
pemeriksanaan, dan tanda tangan rekam medis Penggalian informasi tentang
dokter, dokter gigi dan/atau tenaga pengisian rekam medis
kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan;
apabila ada kesalahan dalam 0
melakukan pencatatan di rekam
medis, dilakukan koreksi sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, W).
3.9.1 a Kepala Puskesmas menetapkan nilai 1. SK jenis pelayanan

normal, rentang nilai rujukan untuk laboratorium
setiap jenis pemeriksaan yang
disediakan, dan nilai kritis 2. SK tentang rentang nilai
pemeriksaan laboratorium (R). normal laboratorium
3. SK tentang nilai kritis

0 laboratorium
4. SOP – SOP terkait pelayanan

laboratorium dan pengelolaan
limbah
b Reagensia esensial dan bahan lain 1. SOP pelabelan reagen esensial 1. Material Safety Data Petugas Laboratorium
tersedia sesuai dengan jenis pelayanan dan bahan lain Sheet (MSDS) tiap reagen
yang ditetapkan, pelabelan, dan Penggalian informasi tentang
penyimpanannya, termasuk proses 2. SOP penyimpanan reagen 2. Bukti penyimpanan dan Pengelolaan reagen, pelabelan
untuk menyatakan jika reagen tidak esensial dan bahan lain pelabelan reagensia sesuai dan penyimpanan
tersedia (R, D, W). dengan regulasi (check list),
3. Bukti perhitungan
kebutuhan reagensia
termasuk buffer stock,
3. SOP Bahan Medis Habis pakai 4. Bukti pemesanan

(bahan dan alatnya) reagensia,
0
4. SOP penyampaian pelayanan 5. Check list monev
laboratorium jika reagen tidak ketersediaan reagensia,
tersedia
6. Bukti penyampaian
pelayanan laboratorum jika
reagen tidak tersedia
c Penyelenggaraan pelayanan 1. SOP jika terjadi tumpahan Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas Laboratorium
laboratorium, yang meliputi (1) sampai reagen dan pajanan petugas, pelayanan laboratorium surveior
dengan (9), dilaksanakan sesuai meliputi angka 1 s.d. 9 terhadap Penggalian informasi tentang
dengan kebijakan dan prosedur yang 2. SOP pelayanan sesuai pokok pikiran pelaksanaan pelaksanaan pelayanan
ditetapkan (R, D, O, W). laboratorium meliputi angka 1 pelayanan laboratorium meliputi angka 1
0 s.d. 9 sesuai pokok pikiran laboratorium s.d.9 sesuai pokok pikiran
meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok
pikiran
d Pemantapan mutu internal dan 1. SK tentang pelaksanaan PMI 1. Bukti pelaksanaan PMI Pengamatan Petugas Laboratorium
pemantapan mutu eksternal dilakukan dan PME dan PME surveior tentang
terhadap pelayanan laboratorium pelaksanaan PMI Penggalian informasi tentang
sesuai dengan ketentuan peraturan 2. SOP Pemantapan Mutu 2. Bukti pelaksanaan dan bukti dilakukan pelaksanaan PMI dan hasil
perundang-undangan dan dilakukan Internal perbaikan bila terjadi PME PME
perbaikan jika terjadi penyimpangan 0 penyimpangan
(R, D, O, W). 3. SOP Pemantapan Mutu
Eksternal
e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan 1. Bukti hasil evaluasi Petugas Laboratorium
terhadap waktu pelaporan hasil terhadap waktu pelaporan
pemeriksaan laboratorium (D, W). hasil pemeriksaan Penggalian informasi tentang
laboratorium pelaksanaan evaluasi dan
0 tindaklanjut terhadap waktu
2. Bukti Hasil tindaklanjut pelaporan hasil pemeriksaan
dari pelaksanaan evaluasi laboratorium
3.10.1 a Tersedia daftar formularium obat 1. Formularium Obat
puskesmas (D). Puskesmas
0 2. Bukti Penyusunan
Formularium Obat
b Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi 1. SK tentang pelayanan 1. LPLPO serta bukti Pengamatan Petugas Farmasi
dan bahan medis habis pakai oleh kefarmasian pengawasan pengelolaan surveior
tenaga kefarmasian sesuai dengan dan penggunaan obat oleh terhadap Penggalian informasi tentang
pedoman dan prosedur yang telah 2. SOP tentang pengelolaan Dinas Kesehatan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis
ditetapkan (R, D, O, W). sediaan farmasi dan bahan habis farmasi dan bahan habis pakai
pakai 2. Bukti penerimaan obat medis habis pakai
dan kartu stok obat
0 3. Bukti penanganan obat
kadaluarsa
4. Bukti penyimpanan obat
FIFO, FEFO
c Dilakukan rekonsiliasi obat dan 1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi obat Pengamatan Petugas Farmasi
pelayanan farmasi klinik oleh tenaga surveior
kefarmasian sesuai dengan prosedur 2. SOP pelayanan farmasi klinik 2. Bukti asuhan farmasi terhadap Penggalian informasi tentang
yang telah ditetapkan (R, D, O, W). dalam CPPT rekam medis pelaksanaan pelaksanaan rekonsiliasi obat
0 rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik
dan pelayanan
farmasi klinik
d Dilakukan kajian resep dan pemberian SOP kajian resep dan pemberian Bukti kajian/telaah resep Pengamatan Petugas Farmasi
obat dengan benar pada setiap obat surveior
pelayanan pemberian obat (R, D, O, terhadap kajian Penggalian informasi tentang
W) 0 resep dan kajian resep dan pemberian
pemberian obat obat
e Dilakukan edukasi kepada setiap SOP pemberian informasi obat Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan Petugas Farmasi
pasien tentang indikasi dan cara (PIO) surveior
penggunaan obat (R, D, O, W). 0 terhadap Penggalian informasi tentang
pelaksanaan PIO pelaksanaan PIO
f Obat gawat darurat tersedia pada unit 1. SOP penyediaan dan Bukti penyediaan obat Pengamatan Petugas di ruang yang
yang diperlukan dan dapat diakses penyimpanan obat gawat emergensi serta surveior melaksanakan tindakan
untuk memenuhi kebutuhan yang darurat monitoringnya terhadap tempat
bersifat gawat darurat, lalu dipantau penyimpanan obat Penggalian informasi tentang
dan diganti tepat waktu setelah 2. SOP pemantauan/ monitoring emergensi, cara pelaksanaan pengelolaan obat
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, obat gawat darurat secara mengakses, gawat darurat
O, W). 0 berkala pemantauan dan
penggantian obat
emergensi, jumlah
stock obat dengan
kartu stock obat
g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi Petugas farmasi
terhadap ketersediaan obat dan ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan dengan kesesuaian peresepan Penggalian informasi tentang
formularium (D, W). dengan formularium pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap
2. Bukti hasil tindaklanjut ketersediaan obat dan
0 dari pelaksanaan evaluasi kesesuain peresepan dengan
obat dan kesesuaian formularium.
peresepan dengan
formularium.
4.1.1 a Ditetapkan indikator dan target
kinerja stunting dalam rangka
mendukung program pencegahan
dan penurunan, yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D,
W).
0
b Ditetapkan program pencegahan

dan penurunan stunting. (R, W)
0
c Dikoordinasikan dan
dilaksanakan kegiatan
pencegahan dan penurunan
stunting dalam bentuk intervensi
gizi spesifik dan sensitif sesuai
dengan rencana yang disusun
bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R, D, W). 0
d Dilakukan pemantauan, evaluasi,

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program
pencegahan dan penurunan
stunting (D, W)..
e Dilaksanakan pencatatan dan

dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah 0
kabupaten/kota sesuai dengan
(R, D, W).
4.2.1 a Ditetapkannya indikator dan
target kinerja dalam rangka
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi yang
disertai capaian dan analisisnya
(R, D, W).
0
b Ditetapkan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi (R, W).
0
c Tersedia alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir termasuk standar
alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).
0
d Dilakukan pelayanan kesehatan
pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah
melahirkan, dan pada bayi baru
lahir sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan; ditetapkan
kewajiban penggunaan partograf
pada saat pertolongan persalinan
dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi, termasuk
pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
0
e Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana
kegiatan yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor
(R, D, W).
0
f Dilakukan pemantauan, evaluasi,
pelaksanaan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa
hamil, persalinan dan pada bayi
baru lahir di Puskesmas (D, W).
0
g Dilaksanakan pencatatan, lalu

kesehatan daerah
(R, D, W).
0
kinerja program imunisasi yang
disertai capaian dan analisisnya
(R, D, W).
b Ditetapkan program Imunisasi.

(R)
c Tersedia vaksin dan logistik

sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (R, D, O, W)
d Dilakukan pengelolaan vaksin

untuk memastikan rantai vaksin
dikelola sesuai dengan prosedur.
(R, D, O, W)
0
e Kegiatan peningkatan cakupan
dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan bersama secara lintas
program dan lintas sektor sesuai
dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah 0
f Dilakukan pemantauan dan

evaluasi serta tindak lanjut upaya
perbaikan program imunisasi (D,
W).
0
g Dilaksanakan pencatatan dan
kesehatan daerah
(R, D, W).

kinerja penanggulangan
tuberkulosis yang disertai
capaian dan analisisny. (R, D, W).
0
b Ditetapkan rencana program
penanggulangan tuberkulosis (R).
c Ditetapkan tim TB DOTS di

Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas 0
pencatatan pelaporan terlatih (R)
d Tersedia logistik, baik OAT

maupun non-OAT, sesuai dengan
kebutuhan program serta dikelola
sesuai dengan prosedur (R, D, O,
W).
0
e Dilakukan tata laksana kasus

tuberkulosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan kebijakan, 0
pedoman/panduan, dan prosedur
yang telah ditetapkan ( R, D, O,
W).
f Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis
sesuai dengan rencana yang
disusun bersama secara lintas
program dan lintas sektor (R, D,
W).
g Dilakukan pemantauan dan

evaluasi serta tindak lanjut upaya
perbaikan program
penanggulangan tuberculosis (D,
W).
0
h Dilaksanakan pencatatan dan
kepala puskesmas, dinas
kesehatan daerah
(R, D,W).

pengendalian penyakit tidak
menular yang disertai capaian
dan analisisnya (R, D, W).
0
b Ditetapkan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular termasuk
rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W).
c Kegiatan pengendalian penyakit

tidak menular dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun
bersama Lintas program dan
Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
0
d Diselenggarakan tahapan
kegiatan dan pemeriksaan PTM di
Posbindu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R, D, O,
W).
0
e Dilakukan tata laksana Penyakit

Tidak Menular secara terpadu
mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan 0
algoritma pelayanan PTM oleh
tenaga kesehatan yang
berkompeten ( D, O, W).
f Dilakukan pemantauan, evaluasi,

pelaksanaan program
pengendalian penyakit tidak
menular (D, W).
0
g Dilaksanakan pencatatan, dan
kesehatan daerah
(R, D, W).
0
Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai Bab Regulasi
SK Indikator kinerja
dan target terkait
pencegahan dan
penurunan stunting
yang merupakan
bagian dari
0.00% indikator kinerja
pelayanan UKM di
bab II
1. RUK dan RPK

terkait dengan
kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan UKM Gizi
2. RPK Bulanan
kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting
3. KAK terkait
dengan kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting
1. SK tentang media
komunikasi dan
koordinasi di
Puskesmas (lihat
bab I)
2. SOP komunikasi
dan koordinasi di
Puskesmas (lihat
bab II)
1. SK tentang
Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan
dan pelaporan
SK indikator kinerja
pelayanan ibu dan
bayi yang
merupakan bagian
dari indikator &
target kinerja
pelayanan UKM di
bab II
1. RUK dan RPK

terkait dengan
kegiatan program
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan UKM
Kesehatan Ibu dan
Anak
2. RPK Bulanan
program penurunan
jumlah kematian
ibu dan jumlah
kematian bayi
3. KAK terkait
program penurunan
jumlah kematian
ibu dan jumlah
kematian bayi
1. SOP ketersediaan
obat, bahan habis
pakai dan
prasarana
pendukung
pelayanan
kesehatan ibu dan
bayi baru lahir
2. SOP pelayanan
kegawatdaruratan
maternal dan
neonatal
1. SK Puskesmas
PONED (jika
Puskesmas
ditetapkan sebagai
Puskesmas PONED)
2. SOP pelayanan
ANC
3. SOP pelayanan
persalinan
4. SOP pelayanan
sesudah melahirkan
5. SOP pelayanan
bayi baru lahir
6. SOP Pengisian
Partograf
7. SOP Stabilisasi
prarujukan (lihat di
bab III)
1. SK tentang media
komunikasi dan
koordinasi di
Puskesmas. (lihat
bab I)
2. SOP komunikasi
dan koordinasi
(lihat bab II)
1. SK tentang
Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan
dan pelaporan
Catatan:
SK dan SOP
pencatatan dan
pelaporan lihat di
bab I
Indikator dan target
kinerja imunisasi
yang merupakan
bagian dari
indikator kinerja
pelayanan UKM di
bab II
1. RUK dan RPK

terkait dengan
kegiatan program
imunisasi yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2
2. RPK Bulanan
program imunisasi.
3. KAK terkait
program imunisasi
1. SOP penyediaan
kebutuhan vaksin
dan logistik
1. SOP
penyimpanan
vaksin
2. SOP pemantauan
suhu vaksin dan
kondisi vaksin
1. SK tentang media
komunikasi dan
koordinasi di
Puskesmas.
(lihat bab I)
2. SOP komunikasi
dan koordinasi
(lihat bab II)
1. SK tentang
Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan
dan pelaporan
SK indikator dan
target kinerja
Tuberkulosis yang
merupakan bagian
dari indikator &
target kinerja
pelayanan UKM di
bab II
1. RUK dan RPK
terkait dengan
kegiatan program
penanggulangan
tuberkulosis yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2P
2. RPK Bulanan
program
penanggulangan
tuberkulosis
3. KAK terkait
program
penanggulangan
tuberculosis.
SK Tim TB DOTS di
Puskesmas.
1. SOP perhitungan
kebutuhan logistik
OAT dan Non OAT
2. SOP pengelolaan
OAT dan non OAT
SOP tata laksana

kasus tuberkulosis
1. SK tentang media
komunikasi dan
koordinasi di
Puskesmas. (lihat
bab I)
2. SOP komunikasi
dan koordinasi
(lihat bab II)
1. SK tentang
Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan
dan pelaporan
SK indikator dan
target kinerja PTM
yang merupakan
bagian dari
indikator & target
kinerja pelayanan
UKM di bab II
1. RUK dan RPK
terkait dengan
kegiatan program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2
2. RPK Bulanan
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
3. KAK terkait
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
1. SK tentang media
komunikasi dan
koordinasi di
Puskesmas. (lihat
bab I)
2. SOP komunikasi
dan koordinasi lihat
bab II)
1. SK tentang
pemeriksaan PTM di
Posbindu
2. SOP terkait
kegiatan PTM di
Posbindu
1. SK tentang
Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan
dan pelaporan
Catatan:
SK dan SOP
pencatatan dan
pelaporan lihat di
bab I
Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
indikator stunting UKM, Koordinator Gizi
yang disertai dengan dan pelaksana
analisisnya
terkait penetapan
indikator, pencapaian
dan analisanya
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Gizi
dan pelaksana
terkait proses
penetapan program
pencegahan dan
penurunan stunting
1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
kegiatan pencegahan UKM, Koordinator Gizi
dan penurunan dan lintas sektor:
stunting sesuai
dengan regulasi yang Penggalian informasi
ditetapkan di terkait koordinasi dan
Puskesmas. pelaksanaan kegiatan
pencegahan &
2. Bukti hasil penurunan stunting
pelaksanaan sesuai dengan yang
kegiatan sesuai direncanakan
dengan RPK dan
RPKB, dan mengacu
pada SK, SOP dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b)
1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj

pemantauan dan UKM, Koordinator Gizi:
evaluasi
2. Hasil pemantauan terkait kegiatan
dan evaluasi sesuai pemantauan dan
dengan jadwal evaluasi beserta
tindaklanjutnya
3. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj
kasus stunting di UKM, Koordinator Gizi,
Puskesmas Dinas Kesehatan:
2. Bukti pelaporan Penggalian informasi

kasus stunting terkait dengan
kepada Kepala pencatatan dan
Puskesmas sesuai pelaporan kepada
mekanisme yang Kepala Puskesmas,
telah ditetapkan. Dinas Kesehatan
3. Bukti pelaporan Daerah Kab/Kota
kasus stunting di
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.
Bukti pencapaian Pj UKM, Koordinator
indikator kinerja dan pelaksanan
dalam rangka pelayanan kesehatan
penurunan jumlah ibu dan bayi:
kematian ibu dan
jumlah kematian Penggalian informasi
bayi yang disertai terkait penetapan
analisisnya. indikator, pencapaian
dan analisanya
UKM, Koordinator dan
pelaksanan pelayanan
kesehatan ibu dan
bayi:
terkait proses
penetapan program
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian bayi.
Bukti pengelolaan Pengamatan surveior Pj UKP, Pj Pelayanan
alat, obat, bahan terhadap ibu dan bayi
habis pakai dan ketersediaan alat,
prasarana obat, bahan habis Penggalian informasi
pendukung pakai dan prasarana terkait ketersediaan
pelayanan kesehatan pendukung alat, obat, bahan habis
ibu dan bayi baru pelayanan kesehatan pakai dan prasarana
lahir, termasuk alat ibu dan bayi baru pendukung pelayanan
kegawatdaruratan lahir termasuk kesehatan ibu dan bayi
maternal dan standar baru lahir termasuk
neonatal kegawatdaruratan standar
maternal dan kegawatdaruratan
neonatal, sesuai maternal dan neonatal
dengan standar
minimal ketersediaan
alat yang harus ada
di Puskesmas.
Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan,
1. Pemberian Perawat dan/atau tim
pelayanan ANC, PONED: Penggalian
informasi
2. Persalinan, tentang pelayanan
kesehatan pada masa
3. Pelayanan hamil, masa
sesudah melahirkan, persalinan, masa
sesudah melahirkan,
4. Pelayanan bayi dan pada bayi baru
baru lahir, lahir sesuai dengan
prosedur yang
5. Pengisian ditetapkan; ditetapkan
partograf, dan kewajiban penggunaan
partograf pada saat
6. Bukti stabilisasi pertolongan persalinan
prarujukan pada dan upaya stabilisasi
kasus komplikasi prarujukan pada
kasus komplikasi,
termasuk pelaksanaan
pelayanan PONED

pelaksanaan UKM, Koordinator &
program penurunan Pelaksana Kesehatan
jumlah kematian ibu Ibu/Anak:
dan jumlah kematian
bayi. Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan penurunan jumlah
kegiatan sesuai kematian ibu dan
dengan RPK dan jumlah kematian bayi
RPKB, serta mengacu sesuai dengan yang
pada SK, SOP dan direncanakan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b).
pemantauan dan UKM, Koordinator &
evaluasi Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:
2. Hasil pemantauan
dan evaluasi sesuai Penggalian informasi
dengan jadwal terkait kegiatan
pemantauan dan
3. Bukti hasil evaluasi beserta
tindaklanjut dari tindaklanjutnya
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi

jumlah kematian ibu UKM, Koordinator &
dan jumlah kematian Pelaksana Kesehatan
bayi di Puskesmas Ibu/Anak:

jumlah kematian ibu terkait dengan
dan jumlah kematian pencatatan dan
bayi kepada Kepala pelaporan kepada
Puskesmas sesuai Dinas Kesehatan
mekanisme yang Daerah Kab/Kota
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
ditetapkan.
indikator kinerja UKM, Koordinator P2
pelayanan imunisasi dan pelaksanan
yang disertai dengan imunisasi:
analisisnya
terkait proses
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
UKM, Koordinator P2
dan pelaksanan
imunisasi:
terkait proses
penetapan program
imunisasi
Bukti pengelolaan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator

vaksin dan terhadap dan/ atau pelaksana
logistiknya ketersediaan vaksin Imunisasi
dan logistik
terkait ketersediaan
vaksin dan logistik
program imunisasi
1. Bukti pemantauan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator

suhu vaksin terhadap pengelolaan dan/ atau pelaksana
vaksin untuk Imunisasi
2. Bukti memastikan rantau
pengecekkan kondisi vaksin dikelola Penggalian informasi
vaksin sesuai standar terkait pemantauan
rantai vaksin
3. Bukti kalibrasi
terhadap alat ukur
suhu vaksin
kegiatan UKM, Koordinator P2P
peningkatan & Pelaksana
cakupan dan mutu imunisasi:
imunisasi Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan peningkatan cakupan
kegiatan sesuai dan mutu imunisasi
dengan RPK dan
RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP, dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b)

pemantauan dan UKM, Koordinator P2P
evaluasi & Pelaksana
Imunisasi:
2. Hasil pemantauan
pemantauan dan
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
program imunisasi di UKM, Koordinator P2P
Puskesmas & Pelaksana
Imunisasi:
2. Bukti pelaporan
program imunisasi Penggalian informasi
kepada Kepala terkait dengan
Puskesmas sesuai pencatatan dan
mekanisme yang pelaporan kepada
telah ditetapkan. Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
3. Bukti pelaporan
program imuniasi
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan

indikator kinerja UKM, Koordinator P2P
pelayanan dan pelaksanan
tuberkulosis yang Tuberkulosis:
disertai dengan
analisisnya Penggalian informasi
terkait proses
pencapaian dan
analisanya
Bukti perhitungan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator
kebutuhan OAT dan terhadap dan/ atau pelaksana
non OAT sesuai ketersediaan dan TB
dengan SOP yang pengelolaan OAT dan
ditetapkan. non OAT Penggalian informasi
terkait ketersediaan
dan pengelolaan OAT
dan non OAT
Telaah rekam medis Pengamatan surveior PJ UKP, DPJP

pasien TB terhadap tata
laksana pasien TB Penggalian informasi
terkait tata laksana
pasien TB di
Puskesmas
peningkatan program & Pelaksana
penanggulangan Tuberkulosis, lintas
tuberkulosis program dan lintas
sektor:
2. Bukti hasil
pelaksanaan Penggalian informasi
kegiatan sesuai terkait koordinasi dan
dengan RPK dan pelaksanaan kegiatan
RPKB, serta mengacu penanggulangan
pada SK, SOP dan tuberkulosis
KAK yang
ditetapkan. (Lihat
dokumen regulasi
pada EP b).

evaluasi & Pelaksana
Tuberkulosis:
2. Hasil pemantauan
pemantauan dan
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
kasus TB di UKM, Koordinator P2P
Pukesmas. & Pelaksana
Tuberkulosis:
2. Bukti pelaporan
kasus TB kepada Penggalian informasi
Kepala Puskesmas terkait dengan
sesuai mekanisme pencatatan dan
yang telah pelaporan kepada
ditetapkan. Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
3. Bukti pelaporan
kasus TB Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
ditetapkan.

indikator kinerja UKM, Koordinator P2P
PTM yang disertai dan pelaksanan PTM:
dengan analisisnya
terkait proses
pencapaian dan
analisanya.
UKM, Koordinator P2P
dan pelaksanan PTM:
terkait proses
penetapan program
PTM

peningkatan program & Pelaksana PTM
pengendalian kader dan sasaran
Penyakit Tidak PTM:
Menular
2. Bukti hasil terkait koordinasi dan
pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
kegiatan sesuai Penanggulangan PTM
dengan RPK dan
RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b).
Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Kepala Puskesmas, Pj
PTM di Posbindu terhadap UKM, Koordinator P2P
pelaksanaan & Pelaksana PTM dan
pelayanan Posbindu kader:
terkait pelaksanaan
pelayanan PTM di
Posbindu
Telaah rekam medis Pengamatan surveior Pj UKP, DPJP

terkait tata laksana terhadap tata
PTM secara terpadu laksana PTM secara Penggalian informasi
terhadap pasien terpadu terkait tata laksana
PTM secara terpadu

evaluasi & Pelaksana PTM:
2. Hasil pemantauan Penggalian informasi

dan evaluasi sesuai terkait kegiatan
dengan jadwal pemantauan dan
evaluasi
3. Bukti hasil penanggulangan PTM
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
kasus PTM di UKM, Koordinator P2P
Puskesmas & Pelaksana PTM:

kasus PTM kepada terkait dengan
Kepala Puskesmas pencatatan dan
sesuai mekanisme pelaporan kepada
yang telah Dinas Kesehatan
ditetapkan. Daerah Kab/Kota
3. Bukti pelaporaan
kasus PTM
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis
5.1.1 a Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan dilengkapi
dengan uraian tugas, dan menetapkan program peningkatan mutu (R, W).
b Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan mengevaluasi

program peningkatan mutu (D, W).
c Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan tindak lanjut
upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan (D, W).
0
d Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas
sektor, serta dilaporkan secara berkala kepada kepala Puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).
0
5.1.2 a Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dilengkapi dengan
profil indikator (R).
b Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, W).

0
c Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan

tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W).
0
5.1.3 a Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator

sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
b Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran (D, W).
0
c Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam bentuk program
peningkatan mutu. (R, D, W)
d Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan mutu pada

huruf c. (D, W)
0
e Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas dan dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).
0
5.1.4 a Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana peningkatan mutu

berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
b Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil uji coba peningkatan mutu (D, W).
0
c Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP dan LS serta dilakukan pendokumentasian kegiatan
program peningkatan mutu (D, W).
d Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W).
5.2.1 a Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
(R, W).
0
b Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W)

0
c Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat terjadi di

Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar resiko (D, W).
0
d Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar evaluasi
terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada pada daftar risiko yang
memerlukan penanganan lebih lanjut (D,W)
0
5.2.2 a Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam perencanaan

tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan dan/atau memitigasi
risiko (D).
0
b Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana penanganan

(D,W).
0
c Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota serta lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
d Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti analisis efek

modus kegagalan (failure mode effect analysis) minimal setiap setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).
0
5.3.1 a Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,

pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
0
b Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien dengan kondisi
khusus seperti yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
0
5.3.2 a Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan teknik SBAR
dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 0
b Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca
ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat
dalam rekam medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).
0
c Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien yang memuat
hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur dan metode
SBAR dengan menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S).
0
5.3.3 a Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun
(R, D, O, W).
0
b Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert)
(D, O, W).
5.3.4 a Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh

pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W, S).
0
b Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan bahwa

prosedur telah dilakukan dengan benar (D, O, W).
c Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan
(O, W).
0
5.3.5 a Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada standar WHO (R).
0
b Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan (D, O, W).
5.3.6 a Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan
pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan kebijakan dan
prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi
dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, W).).
0
5.4.1 a Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang
disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden
(R, D, W).
b Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)

terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan kerangka waktu
yang ditetapkan (D, O, W).
0
5.4.2 a Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan menlakukan survei

budaya keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam program budaya
keselamatan (D,W).
b Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan menyampaikan

laporan perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan atau "tidak dapat
diterima" dan upaya perbaikannya (D,
W). 0
c Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua
tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).
5.5.1 a Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI yang terdiri
atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau lokakarya) baik
bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, (3) penyusunan
dan penerapan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
0
b Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan terhadap
pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan (D,
W).
5.5.2 a Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas (D, W).
0
b Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait

dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan
(a) sampai (c) yang tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
5.5.3 a Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan standar

sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
0
b Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan angka (8)
yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar
mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W).
0
5.5.4 a Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Puskesmas,

pasien, dan keluarga pasien (D, W).
b Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan

(O).
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan

secara periodik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W).
0
5.5.5 a Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi
airborne dan prosedur atau tindakan yang dilayani di Puskesmas yang
menimbulkan aerosolisasi serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui
transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang
disusun
(R, O, W) 0
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap

pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien,
dan transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).
5.5.6 a Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak infeksi, baik

yang terjadi di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas (D, W).
b Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan

kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan
sesuai dengan regulasi yang disusun (D, W).
0
Rekomendasi Nilai bab Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
1. Program peningkatan mutu Kepala Puskesmas dan PJ mutu
yang terintegrasi dalam RUK
Puskesmas Penggalian informasi terkait
penyusunan program mutu di
2. Kerangka acuan kegiatan Puskesmas
0.00% 3. SK Tim peningkatan mutu
dilengkapi uraian tugas yang
penanggung jawab Puskesmas
1. Bukti pelaksanaan program PJ Mutu dan Tim mutu

peningkatan mutu
menyesuaikan dengan jenis Penggalian informasi terkait
kegiatan yang dilakukan. proses pelaksanaan dan evaluasi
program peningkatan mutu
2. Bukti evaluasi pelaksanaan
program peningkatan mutu
1. Bukti penyusunan rencana PJ mutu dan tim mutu

peningkatan mutu
berdasarkan evaluasi Penggalian informasi dalam
proses evaluasi program mutu,
2. Bukti hasil tindak lanjut penyusunan rencana perbaikan,
upaya peningkatan mutu tindak lanjut upaya perbaikan
secara berkesinambungan berkesinambungan
Bukti pelaksanaan komunikasi PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP,
program peningkatan mutu LS
sesuai media komunikasi
kepada LP dan LS yang Penggalian informasi terkait
ditetapkan oleh Puskesmas pelaksanaan komunikasi program
peningkatan mutu kepada LP dan
LS
1. SK tentang indikator mutu di

Puskesmas yang terintegrasi
dengan indikator kinerja
Puskesmas,
2. Profil indikator mutu
Puskesmas"
Bukti pengukuran indikator PJ indikator, PJ mutu dan tim

mutu sesuai profil indikator mutu:
mutu dan periode pelaporan Penggalian informasi terkait
pengukuran indikator mutu
Bukti evaluasi peningkatan Kepala Puskesmas, PJ mutu dan

mutu sesuai dengan hasil tim mutu
pelaksanaan tindak lanjut Penggalian informasi terkait
proses evaluasi pengukuran mutu
Bukti dilakukan validasi data Pengamatan terhadap PJ Mutu, tim mutu serta PJ
hasil pengukuran indikator proses validasi hasil indikator
mutu sesuai pokok pikiran pengumpulan data indikator
mutu Puskesmas Penggalian informasi terkait
proses validasi hasil pengukuran
indikator mutu
Hasil analisis data yang Tim mutu dan PJ indikator mutu

dilakukan oleh tim mutu sesuai
dengan pokok pikiran Penggalian informasi terkait
analisis data capaian indikator
Bukti penyusunan rencana Kepala Puskesmas, Pj mutu dan
tindak lanjut berdasarkan hasil tim mutu
analisis
penyusun rencana tindak lanjut
Bukti tindak lanjut dan evaluasi PJ mutu dan tim

program mutu minimal terdiri
dari daftar hadir dan notula Penggalian informasi terkait
yang diserta dengan foto tindak lanjut dan evaluasi
kegiatan program mutu
Bukti pelaporan indikator mutu Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu dan Dinas
sesuai prosedur yang pengukuran indikator mutu Kesehatan Kab/ Kota
ditetapkan melalui aplikasi mutu
fasyankes Penggalian informasi terkait
pelaporan indikator mutu
1. Bukti rencana uji coba PJ Mutu dan tim mutu

peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil evaluasi Penggalian informasi terkait
program mutu dan capaian penyusunan proses peningkatan
indikator mutu mutu (PDSA) berdasarkan hasil
capaian indikator mutu
2. Bukti pelaksanaan uji coba
rencana peningkatan mutu
1. Bukti evaluasi hasil uji coba PJ Mutu dan tim

peningkatan mutu
2. Bukti hasil tindak lanjut evaluasi dan tindak lanjut
berdasarkan hasil evaluasi peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian
indikator mutu
1. Bukti dokumentasi (laporan) PJ mutu dan tim mutu
pelaksanaan keberhasilan
upaya peningkatan mutu Penggalian informasi terkait
pendokumentasian dan
2. Bukti komunikasi hasil komunikasi upaya perbaikan.
peningkatan mutu sesuai
mekanisme komunikasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas
3. Bukti sosialisasi keberhasilan

upaya peningkatan mutu
Bukti pelaporan program PJ mutu dan tim mutu

peningkatan mutu ke Dinkes
Kab/ kota yang terintegrasi Penggalian informasi terkait
dalam laporan kinerja laporan hasil program
Puskesmas peningkatan mutu ke Dinkes
termasuk pelaporan INM
Ditetapkan SK tentang Penggalian informasi kepada PJ

pelaksanaan manajemen resiko Manajemen resiko tentang
dan SOP nya pelaksanaan manajemen resiko di
Puskesmas
Bukti pelaksanaan manajemen Penggalian informasi, tentang

resiko, yang meliputi poin b). progress pelaksanaan
(1) sd b). (4) manajemen resiko di Puskesmas
Bukti identifikasi, analisis dan Penggalian informasi tentang

evaluasi risiko yang terangkum proses identifikasi, analisis dan
dalam daftar resiko evaluasi risiko
Bukti profil resiko Penggalian informasi proses
penyusunan profil resiko
Bukti rencana penanganan

risiko, yang di implementasikan
dalam RUK dan RPK Puskesmas
Bukti pemantauan pelaksanaan Penggalian informasi progress

rencana penanganan risiko pelaksanaan rencana penanganan
risiko beserta hambatan dan
upaya solusi atas hambatan yang
ditemukan
Bukti penyampaian Penggalian informasi upaya solusi

pelaksanaan manajemen resiko atas hambatan yang ditemukan
Puskesmas beserta hambatan dan peran dinkes kabupaten/kota
dan peran serta dinkes dan lintas sektor
kabupaten/kota dan lintas
sektor dalam membantu
mengatasi hambatan yang
ditemukan Puskesmas
Bukti FMEA Penggalian informasi proses

penyusunan FMEA
1. SK tentang pelaksanaan SKP Bukti observasi kepatuhan Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang
identifikasi pasien terhadap pelaksanaan siapa saja yang melakukan
2. SOP pelaksanaan identifikasi identifikasi pasien oleh identifikasi pasien dan cara
pasien petugas Puskesmas melakukan identifikasi pasien
SOP pelaksanaan identifikasi Bukti identifikasi pasien dengan Pengamatan surveior Penggalian informasi kepada
pasien dengan kondisi khusus kondisi khusus yang tercantum terhadap proses identifikasi petugas Puskesmas, terkait tata
dalam rekam medis pasien dengan kondisi cara indentifikasi pasien apabila
khusus ditemukan pasien dengan kondisi
khusus
Bukti TBAK dan/atau Bukti Penggalian informasi tentang

SBAR yang dimasukkan dalam proses pelaksanaan TBAK atau
rekam medis pasien SBAR
1. Telaah rekam medis Penggalian informasi tentang
pelaporan kondisi pasien dan
2. Telaah buku pencatatan hasil pelaporan nilai kritis
laboratorium
Bukti SBAR yang tercatat dalam Penggalian informasi tentang

formulir SBAR pelaksanaan komunikasi efektif
pada proses serah terima pasien
SOP tentang pengelolaan obat Daftar obat yang perlu Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang
yang perlu diwaspadai dan obat diwaspadai dan obat dengan terhadap pelabelan dan proses pengelolaan obat yang
dengan nama dan rupa mirip nama atau rupa mirip penataan obat yang perlu perlu diwaspadai dan obat
diwaspadai dan obat dengan dengan nama dan rupa mirip
nama atau rupa mirip
1. Daftar obat Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang
psikotropika/narkotika dan terhadap pelaksanaan proses penyimpanan,
obat-obatan lain yang perlu penyimpanan, pengawasan pengawasan dan pengendalian
diwaspadai (high alert) dan pengendalian penggunaan obat-obatan
penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-
2. Bukti monitoring enggunaan psikotropika/narkotika dan obatan lain yang perlu
obat-obatan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert).
psikotropika/narkotika dan diwaspadai (high alert)
obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)
SOP penandaan sisi Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang

operasi/tindakan medis terhadap pelaksanaan proses penandaan sisi
penandaan sisi operasi/tindakan medis yang
operasi/tindakan medis. dilakukan di Puskesmas
Bukti pelaksanaan upaya untuk Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang

memastikan benar pasien dan terhadap pelaksanaan benar proses pelaksanaan benar pasien
benar prosedur, sebelum pasien dan benar prosedur, dan benar prosedur, sebelum
dilakukan operasi/tindakan sebelum dilakukan dilakukan operasi/tindakan
medis. Bukti tersebut operasi/tindakan medis. medis.
dimasukkan ke dalam rekam
medis
Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang

terhadap pelaksanaan proses penjedaan (time out)
penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis
sebelum operasi/tindakan
medis
1. SOP tentang Langkah

kebersihan tangan
2. SOP tentang indikasi
kebersihan tangan dan peluang
kebersihan tangan
Bukti observasi kepatuhan Pengamatan surveior Penggalian informasi kepada
kebersihan tangan terhadap budaya kebersihan petugas Puskesmas untuk
tangan di Puskesmas mengetahui tingkat pemahaman
petugas Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan tangan
2. Indikasi kebersihan tangan
3. Peluang kebersihan tangan
1. SOP penapisan pasien dengan Pengamatan surveior Penggalian informasi kepada

risiko jatuh di rawat jalan terhadap pelaksanaan Puskesmas untuk mengetahui
penapisan pasien dengan tingkat pemahaman tentang tata
2. SOP pengkajian risiko jatuh di risiko jatuh cara pelaksanaan penapisan
IGD pasien dengan risiko jatuh sesuai
dengan tempatnya (rawat
3. SOP pengkajian risiko jatuh di jalan/rawat inap/IGD)
rawat inap
1. Bukti dilakukan evaluasi Penggalian informasi tentang

untuk mengurangi risiko evaluasi dan tindak lanjut untuk
terhadap situasi dan lokasi mengurangi risiko terhadap
yang diidentifikasi berisiko situasi dan lokasi yang
terjadi pasien jatuh diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh
2. Bukti dilakukan tindaklanjut
dari hasil evaluasi
1. SK pelaporan insiden 1. Bukti dilakukan pelaporan Penggalian informasi tentang
keselamatan pasien IKP, baik internal atau proses pelaporan insiden
eksternal keselamatan pasien
2. SOP pelaporan insiden
keselamatan pasien secara 2. Bukti analisis, investigasi
internal insiden
3. SOP pelaporan insiden 3. Bukti tindaklanjut perbaikan
keselamatan pasien secara untuk mencegah terjadinya
eksternal insiden secara berulang
Bukti pelaporan IKP melalui Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang

aplikasi pelaporan IKP, baik terhadap pelaporan IKP proses pelaporan insiden
pelaporan nihil atau pelaporan melalui aplikasi pelaporan keselamatan pasien ke KNKP
jika terjadi KTD atau sentinel IKP
Bukti observasi kepatuhan Penggalian informasi terkait latar

terhadap kode etik dan belakang penyusunan komponen
peraturan internal Puskesmas, dalam kode etik dan peraturan
yang terdiri dari unsur untuk internal yang disusun untuk
meningkatkan mutu dan meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. Bukti keselamata pasien
pelaksanaan survei budaya
keselamatan, analisis dan
tindak lanjutnya
Terdapat mekanisme atau Penggalian informasi alur

sistem yang tertuang dalam pelaporan dan sistem jaminan
SOP, untuk laporan terhadap kerahasiaan pelapor
penemuan perilaku yang
melanggar kode etik dan
peraturan internal
1. Bukti sosialisasi kode etik Penggalian informasi kepada
dan peraturan internal, dimana petugas Puskesmas, terkait
komponennya terdiri dari pemahamannya terhadap kode
unsur peningkatan mutu dan etik dan peraturan internal
keselamatan pasien Puskesmas serta hubungannya
antara isi dalam kode etik dan
2. Terdapat bukti tindak lanjut peraturan internal tersebut
atas pelaporan adanya dengan peningkatan mutu dan
tindakan yang melanggar kode keselamatan pasien
etik dan peraturan internal
Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI 1. Bukti Dokumen

Terdapat : Perencanaan PPI yang terdapat
1. SOP Perencanaan PPI dalam RUK dan RPK Puskesmas
2. SOP Pelaksanaan PPI
2. Bukti Pelaksanaan PPI di
Puskesmas
1. Bukti pelaksanaan Penggalian Informasi terkait
monitoring dan evaluasi pemantauan, evaluasi, tindak
pelaksanaan program PPI lanjut, dan pelaporan terhadap
dengan indikator yang telah pelaksanaan program PPI
ditetapkan.
2. Bukti penilaian kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi perbaikan

dan tindaklanjutnya dari hasil
monev program PPI
1. Data supervisi/hasil audit Penggalian Informasi terkait

Program PPI pelaksanaan audit program dan
penyusunan ICRA konstruksi jika
2. Jika ada renovasi dilakukan ada renovasi.
Icra konstruksi
1. Dokumen ICRA Program PPI Penggalian Informasi terkait

penyusunan ICRA program dan
2. Dokumen Plan of Action penyusunan POA dan evaluasi
(POA) sesuai hasil ICRA kegiatan PPI
3. Bukti evaluasi hasil kegiatan
program PPI
SOP penerapan kewaspadaan Dokumen Bukti penerapan Pengamatan surveior Penggalian informasi terkait
standar seperti Penggunaan kewaspadaan standar terhadap pelaksanakan proses penerapan kewaspadaan
APD, pengelolaan Linen, berdasarkan regulasi yang penerapan kewaspadaan standar
penempatan pasien, telah ditetapkan di Puskesmas standar sesuai regulasi yang
pengelolahan limbah, ditetapkan
Dekontaminasi peralatan
perawatan pasien dengan benar
dll
Bukti MOU dengan pihak ketiga Penggalian informasi terkait
proses dan pelaksanaan
kerjasama dengan pihak ketiga
Dokumen edukasi kebersihan Penggalian informasi tentang

tangan kepada karyawan pelaksanaan edukasi kebersihan
Puskesmas, pasien, dan tangan kepada petugas
keluarga pasien seperti Puskesmas dan pasien
penyediaan media edukasi
leflet,video dll, foto2 edukasi,
daftar hadir dan undangan saat
melakukan edukasi jika ada
Pengamatan surveior
terhadap tersedianya
perlengkapan dan peralatan
kebersihan tangan seperti
wastafel, ketersediaan air,
handrub, tisu dll
1. Dokumen audit kebersihan Penggalian informasi terkait

tangan pelaksanaan evaluasi kebersihan
tangan
2. Dokumen evaluasi
penyediaan perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan
1. SOP / alur pemisahan Pengamatan surveior Penggalian informasi terkait
pelayanan Pasien untuk terhadap proses pemisahan proses pemisahan pelayanan
mencegah terjadinya transmisi pasien untuk mencegah pasien dan penerapan prosedur
terjadinya transmisi pelayanan untuk mencegah
2. SOP penetapan prosedur penularan sesuai dengan terjadinya transmisi
pelayanan unbtuk mencegah regulasi dan penerapan
terjadinya transmisi prosedur pelayanan untuk
mencegah transmisi
1. Dokumen bukti evaluasi Penggalian informasi terkait

penerapan kewaspadaan proses monitoring dan evaluasi
berdasarkan transmisi penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi
2. Dokumen hasil tindaklanjut
penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi
Dokumen data kasus outbreak Penggalian informasi terkait

yang terjadi di Puskesmas dan proses pengumpulan data
wilayah kerja Puskesmas outbreak kepada petugas
Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan lintas sektor
Dokumen penanganan Penggalian informasi terkait

kejadian outbreak di dengan kejadian KLB kepada
Puskesmas petugas Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan lintas sektor
Simulasi
Petugas Puskesmas
diminta untuk
mensimulasikan pelaporan
nilai kritis
Petugas Puskesmas
diminta untuk
mensimulasikan
komunikasi efektif pada
proses serah terima pasien
Petugas Puskesmas
diminta mensimulasikan
tata cara penapisan pasien
dengan risiko jatuh sesuai
dengan tempatnya (rawat
jalan/rawat inap/IGD)
Target
Jumlah bumil yg skrinig HIV 318 167 53
Jumlah bumil yg skrinig sifilis 318 167 53
Kasus HIV yg ditemukan & diobati 2 2 100
Setiap orang berisiko terinfeksi HIV 374 233 62
wilayah %
Seppong 57
pammanu 100
Lauwa 50
Pacone 68
Lebani 82
Lamunre 68
Lamunteng 59
sabe 47
Total 62

Akreditasi Puskesmas - Mei 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Akreditasi Puskesmas - Mei 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai

1.1.1 a Ditetapkan visi, misi, tujuan,

c Rencana Lima Tahunan

e Rencana pelaksanaan kegiatan

f Rencana pelaksanaan kegiatan

g Apabila ada perubahan

Dilakukan sosialisasi tentang

c Dilakukan evaluasi dan tindak

d Dilakukan upaya untuk

b Ditetapkan kode etik perilaku

c Terdapat kebijakan dan

1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata

1.2.3 a Ditetapkan indikator kinerja

b Dilakukan identifikasi jaringan

d Dilakukan evaluasi dan tindak

1.2.4 a Dilaksanakan pengumpulan,

b Dilakukan evaluasi dan tindak

1.2.5 1 Puskesmas mempunyai

3 Terdapat bukti bahwa

1.3.1 a Dilakukan analisis jabatan

c Dilakukan upaya untuk

d Terdapat bukti Puskesmas

1.3.2 a Ada penetapan uraian tugas

d Ditetapkan indikator dan

e Dilakukan pengumpulan data,

1.3.3 a Tersedia informasi mengenai

b Ada dukungan dari

1.3.4 a Ditetapkan dan tersedia isi

b Dilakukan evaluasi dan tindak

1.3.5 a Orientasi pegawai

1.3.6 a Ditetapkan petugas yang

c Ada program dan pelaksanaan

1.4.1 a Terdapat petugas yang

1.4.2 a Dilakukan identifikasi

b Dilakukan inspeksi fasilitas

1.4.3 a Dilakukan inventarisasi B3

c Tersedia IPAL sesuai dengan

1.4.4 a Dilakukan identifikasi risiko

d Dilakukan perbaikan terhadap

1.4.5 a Dilakukan manajemen

c Dilakukan simulasi dan

d Ditetapkan kebijakan larangan

1.4.6 a Dilakukan inventarisasi alat

1.4.7 a Dilakukan inventarisasi sistem

c Sumber air, listrik, dan gas

1.4.8 a Ada rencana pendidikan

1.5.1 a Ditetapkan kebijakan dan

1.6.1 a Ditetapkan indikator kinerja

c Dilakukan evaluasi dan tindak

e Hasil pengawasan dan

c Dilakukan tindak lanjut

1.6.3 a Kepala Puskesmas membentuk

c Ada laporan dan umpan balik

d Tindak lanjut dilakukan

e Kepala Puskesmas bersama

1.7.1 a Terdapat penetapan organisasi

b Dinas kesehatan daerah

c Ada bukti bahwa dinas

e Ada bukti bahwa TPCB

g Ada bukti TPCB melakukan

h Puskesmas menerima dan

1. SK tentang 1. Hasil identifikasi dan

1. Rencana lima 1. Bukti pertemuan