KRITERIA No urut Elemen Penilaian

1.1.1 a Ditetapkan visi, misi, tujuan,

dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas.
(R)
fahyudi
b Ditetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
berdasarkan hasil identifikasi
dan analisis sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. (R, D,
W)

fahyudi
c Rencana Lima Tahunan
Puskesmas disusun dengan
melibatkan lintas program dan
lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana
strategis dnas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. ( R,
D,W)

fahyudi
 d Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) disusun dengan
melibatkan lintas program dan
lintas sektor, berdasarkan
rencana lima tahunan
Puskesmas, hasil analisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan hasil analisis
data kinerja. (R, D, W).

fahyudi
e Rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK) Puskesmas disusun
bersama lintas program sesuai
dengan alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh dinas
kesehatan daerah kabupaten/
kota. (R, D, W)

fahyudi
f Rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan disusun sesuai
dengan rencana pelaksanaan
kegiatan tahunan serta hasil
pemantauan dan capaian
kinerja bulanan. (R, D, W)

fahyudi
g Apabila ada perubahan
kebijakan pemerintah dan/
atau pemerintah daerah
dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang
ditetapkan. (D, W).
fahyudi
 1.1.2 a

Ditetapkan kebijakan tentang

hak dan kewajiban pasien (R)

husnul
b

Dilakukan sosialisasi tentang

hak dan kewajiban pasien
serta jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna
layanan dan kepada petugas
dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan
Puskesmas (R, D, O, W).

husnul
c Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut kepatuhan petugas
dalam implementasi
pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil
sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan (D, O, W).

husnul
 d Dilakukan upaya untuk
memperoleh umpan balik
pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak
lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai
dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses
oleh publik (R, D, O, W).

husnul
1.2.1 a Kepala Puskesmas
menetapkan penanggung
jawab dan koordinator
pelayanan Puskesmas sesuai
struktur organisasi yang
ditetapkan (R).

erwin
 b Ditetapkan kode etik perilaku
yang berlaku untuk seluruh
pegawai yang bekerja di
Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap
pelaksanaannya dan
dilakukan tindak lanjutnya (R,
D, W).

erwin
c Terdapat kebijakan dan
prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang
manajerial dari kepala
Puskesmas kepada
penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya
kepada koordinator pelayanan,
dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).
erwin
1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata
naskah Puskesmas (R).
titus
 b Ditetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan untuk
KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP,
laboratorium, dan kefarmasian
yang didasarkan pada
ketentuan peraturan
perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti
ilmiah terkini (R, W).

titus
c Dilakukan pengendalian,
penataan, dan distribusi
dokumen sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).

titus
1.2.3 a Ditetapkan indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas (R).

ida
 b Dilakukan identifikasi jaringan
pelayanan dan jejaring di
wilayah kerja Puskesmas
untuk optimalisasi koordinasi
dan/atau rujukan di bidang
upaya kesehatan (D).

ida
c Disusun dan dilaksanakan
program pembinaan terhadap
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam
rangka mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan
jadwal dan penanggung jawab
yang jelas (R, D, W).

ida
d Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pencapaian
indikator kinerja pembinaan
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas (D).

ida
 1.2.4 a Dilaksanakan pengumpulan,
penyimpanan, analisis data,
dan pelaporan serta distribusi
informasi sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan terkait
sistem informasi Puskesmas
(R, D, W).

ida
b Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
penyelenggaraan sistem
informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).

ida
c Terdapat informasi pencapaian
kinerja Puskesmas melalui
sistem informasi Puskesmas
(D, O).

ida
1.2.5 1 Puskesmas mempunyai
prosedur pelaporan dan
penyelesaian bila terjadi
dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R).
aida
2 Dilaksanakan pelaporan
apabila terjadi dilema etik
dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (D, W).

aida
 3 Terdapat bukti bahwa
pimpinan dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung
penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan
UKM dan telah dilaksanakan
sesuai regulasi (D, W).

aida
1.3.1 a Dilakukan analisis jabatan
dan analisis beban kerja
sesuai kebutuhan pelayanan
dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W).

Fahyudi
b Disusun peta jabatan, uraian
jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasar hasil analisis jabatan
dan hasil analisis beban kerja
(D, W).

Fahyudi
c Dilakukan upaya untuk
pemenuhan kebutuhan tenaga
baik dari jenis, jumlah
maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil
analisis beban kerja (D, W).
Fahyudi
 d Terdapat bukti Puskesmas
mengusulkan kredensial
dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial sesuai
ketentuan yang berlaku (D, W).

Fahyudi
afrizal 1.3.2 a Ada penetapan uraian tugas
yang berisi tugas pokok dan
tugas tambahan untuk setiap
pegawai (R).
afrizal b Ditetapkan indikator penilaian
kinerja pegawai (R).

afrizal c Dilakukan penilaian kinerja

pegawai minimal setahun
sekali dan tindak lanjutnya
untuk upaya perbaikan sesuai
dengan mekanisme yang telah
ditetapkan (R, D, W).

afrizal d Ditetapkan indikator dan

mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap
penyelenggaraan KMP, UKM,
UKP, laboratorium, dan
kefarmasian serta kinerja
pelayanan Puskesmas (R).
afrizal e Dilakukan pengumpulan data,
analisis dan upaya perbaikan
dalam rangka meningkatkan
kepuasan pegawai sesuai
kerangka acuan (R, D, W).

1.3.3 a Tersedia informasi mengenai

peluang untuk meningkatkan
kompetensi bagi semua tenaga
yang ada di Puskesmas (D).
Faizah
b Ada dukungan dari
manajemen bagi semua tenaga
yang ada di Puskesmas untuk
memanfaatkan peluang
tersebut (R, W).

Faizah
c Jika ada tenaga yang
mengikuti peningkatan
kompetensi, dilakukan
evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi
tersebut di tempat kerja (R, D,
W).

Faizah
 1.3.4 a Ditetapkan dan tersedia isi
dokumen kepegawaian yang
lengkap dan mutakhir untuk
tiap pegawai yang bekerja di
Pukesmas, serta terpelihara
sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, O, W).

Faizah
b Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut secara periodik
terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran dokumen
kepegawaian (D, W).

Faizah
1.3.5 a Orientasi pegawai
dilaksanakan sesuai kerangka
acuan yang disusun (R, D, W).

Faizah
b Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi pegawai (D, W).

Faizah
 1.3.6 a Ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab terhadap
program K3 dan program K3
Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan
program K3 (R, D, W).

afrizal
b Dilakukan pemeriksaan
kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk
menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang
telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (R, D, W).

afrizal
c Ada program dan pelaksanaan
imunisasi bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko dalam
pelayanan (R, D, W).

afrizal
d Apabila ada pegawai yang
terpapar penyakit infeksi,
kekerasan, atau cedera akibat
kerja, dilakukan konseling dan
tindak lanjutnya (D, W).

afrizal
 1.4.1 a Terdapat petugas yang
bertanggung jawab dalam MFK
serta tersedia program MFK
yang ditetapkan setiap tahun
berdasarkan identifikasi risiko
(R).

Fikri
b Puskesmas menyediakan
akses yang mudah dan aman
bagi pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik (O, W).

Fikri
c Dilakukan identifikasi
terhadap area-area berisiko (D,
W).

Fikri
d Disusun daftar risiko (risk
register) yang mencakup
seluruh lingkup program MFK
Fikri (D).
e Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut per triwulan terhadap
pelaksanaan program MFK (D).

Fikri
 1.4.2 a Dilakukan identifikasi
terhadap pengunjung, petugas
dan pekerja alih daya
(outsourcing) (R, O, W).

Fikri
b Dilakukan inspeksi fasilitas
secara berkala yang meliputi
bangunan, prasarana dan
peralatan (R, D, O, W).

Fikri
c Dilakukan simulasi terhadap
kode darurat secara berkala
(D, O, W, S).

Fikri
d Dilakukan pemantauan
terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan
pencegahan penyebaran
infeksi (D, O, W).

Fikri
1.4.3 a Dilakukan inventarisasi B3
dan limbah B3 (D).
yulia
 b Dilaksanakan manajemen B3
dan limbah B3 (R, D, W).

yulia
c Tersedia IPAL sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O,
yulia W).
d Apabila terdapat tumpahan
dan/atau paparan/pajanan B3
dan/atau limbah B3,
dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak
lanjutnya (D, O, W).

yulia
1.4.4 a Dilakukan identifikasi risiko
terjadinya bencana internal
dan eksternal sesuai dengan
letak geografis Puskesmas dan
akibatnya terhadap pelayanan
yulia (D).
b Dilaksanakan manajemen
kedaruratan dan bencana (D,
W).

yulia
 c Dilakukan simulasi dan
evaluasi tahunan terhadap
manajemen kedaruratan dan
bencana yang telah disusun,
dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W).

yulia
d Dilakukan perbaikan terhadap
manajemen kedaruratan dan
bencana sesuai hasil simulasi
dan evaluasi tahunan. (D).

yulia
1.4.5 a Dilakukan manajemen
pengamanan kebakaran (D, O,
W).

titus
b Dilakukan inspeksi, pengujian
dan pemeliharaan terhadap
alat deteksi dini, alarm, jalur
evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api (D, O).

titus
 c Dilakukan simulasi dan
evaluasi tahunan terhadap
manajemen pengamanan
kebakaran (D, W, S).

titus
d Ditetapkan kebijakan larangan
merokok bagi petugas,
pengguna layanan, dan
pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W).

titus
1.4.6 a Dilakukan inventarisasi alat
kesehatan sesuai dengan
ASPAK (D).
titus
b Dilakukan pemenuhan
kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan alat
kesehatan tertentu (D, W).

titus
c Dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi terhadap alat
kesehatan secara periodik (R,
D, O, W).

titus
1.4.7 a Dilakukan inventarisasi sistem
utilitas sesuai dengan ASPAK
ermiyanti (D).
 b Dilaksanakan manajemen
sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya (R, D).
ermiyanti
c Sumber air, listrik, dan gas
medik beserta cadangannya
tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas (O).

ermiyanti
1.4.8 a Ada rencana pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas (R).

ermiyanti
b Dilakukan pemenuhan
pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi
petugas sesuai rencana (D, W).

ermiyanti
c Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan pelaksanaan
pemenuhan pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas (D,
W).

ermiyanti
 1.5.1 a Ditetapkan kebijakan dan
prosedur manajemen
keuangan dalam pelaksanaan
pelayanan Puskesmas serta
petugas pengelola keuangan
Puskesmas dengan kejelasan
tugas, tanggung jawab, dan
wewenang (R).
novi
b Dilaksanakan pengelolaan
keuangan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan yang
telah ditetapkan (D, O, W).

novi
1.6.1 a Ditetapkan indikator kinerja
Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah
(R).

novi
 b Dilakukan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas
secara periodik sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan kepada
lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).

novi
c Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja terhadap
target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D, W).

novi
 d Dilakukan analisis terhadap
hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D,
W).

novi
e Hasil pengawasan dan
pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan
dan digunakan sebagai dasar
untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi rencana
pelaksanaan kegiatan bulanan
(D, W).

novi
f Hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja dibuat dalam bentuk
laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan
kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
novi
 1.6.2 a Dilakukan lokakarya mini
bulanan dan triwulanan
secara konsisten dan periodik
untuk mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-
upaya Puskesmas (D, W).

Fahyudi
b Dilakukan pembahasan
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan,
serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini
bulanan dan triwulanan (D,
W).

Fahyudi
c Dilakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan
triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan
kegiatan (D, W).

Fahyudi
1.6.3 a Kepala Puskesmas membentuk
tim audit internal dengan
uraian tugas, wewenang, dan
tanggung jawab yang jelas (R).

erwin
 b Disusun rencana program
audit internal tahunan yang
dilengkapi kerangka acuan
dan dilakukan kegiatan audit
internal sesuai dengan
rencana yang telah disusun (R,
D, W).
erwin
c Ada laporan dan umpan balik
hasil audit internal kepada
kepala Puskesmas, tim mutu,
pihak yang diaudit dan unit
terkait (D, W).

erwin
d Tindak lanjut dilakukan
terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit
internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab
maupun pelaksana (D, W).

erwin
e Kepala Puskesmas bersama
dengan tim mutu
merencanakan pertemuan
tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan
manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana
tercantum dalam pokok
pikiran (D, W).

erwin
 f Rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W).

erwin
1.7.1 a Terdapat penetapan organisasi
Puskesmas sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan (R).

Wening Tri
b Dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota menetapkan
kebijakan dan jadwal
pembinaan terpadu
Puskesmas secara periodik (R,
Wening Tri D, W).
c Ada bukti bahwa dinas
kesehatan daerah kabupaten/
kota melaksanakan
pembinaan secara terpadu
melalui TPCB sesuai
ketentuan, kepada Puskesmas
secara periodik, termasuk jika
terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D,
W).

Wening Tri
 d Ada bukti bahwa TPCB
menyampaikan hasil
pembinaan, termasuk jika ada
hasil pembinaan teknis oleh
masing-masing bagian di dinas
kesehatan, kepada kepala
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik
kepada Puskesmas (D, W).

Wening Tri
e Ada bukti bahwa TPCB
melakukan pendampingan
penyusunan rencana usulan
kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, yang mengacu
pada rencana lima tahunan
Puskesmas (R, D, W).

Wening Tri
 f Ada bukti bahwa TPCB
menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini
dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang
menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).

Wening Tri
g Ada bukti TPCB melakukan
verifikasi dan memberikan
umpan balik hasil
pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas secara berkala (D,
W).

Wening Tri
h Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi
kinerja oleh TPCB (D, W)

Wening Tri
Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai Bab
R : Ada SK Kepala Pertajam Visi, Misi,
Puskesmas tentang Tujuan dan Tata Nilai.
visi, misi, tujuan dan Perhatikan nomor,
tatanilai Puskesmas tanggal, tanda tangan
10 Batakan dan stempel
50.98%

R : Ada SK Kepala Perbaiki SK, fokus pada

Puskesmas ttg jenis- penetapan jenis
jenis pelayanan. D : pelayanan UKM
Tidak ada dokumen esensiel, UKBM
bukti hasil identifikasi pengembangan dan
dan analisis UKP
5

R : Ada rencana lima Susun dokumen bukti

tahunan Puskesmas hasil pertemuan
Batakan. D : Tidak pembahasan
dokumen bukti hasil penyusunan rencana
pertemuan lima tahunan
5 pembahasan
penyusunan rencana
lima tahunan
 R : Tidak ada dokumen R : Susun RUK (n dan
RUK (n dan n+1). Ada n+1). D : Lengakapi
Rencana lima tahunan hasil analisis
Puskesmas. D : Tidaka kebutuhan dan
ada hasil analisis harapan masyarakat,
kebutuhan dan hasil analisis capaian
harapan masyarakat. kinerja dan bukti
Tidak ada hasil pertemuan
analisis capaian pembahasan RUK
0
kinerja. Tidak ada bersama lintas program
bukti pertemuan dan lintas sektor
pembahasan RUK
bersama lintas
program dan lintas
sektor

R : Tidak ada bukti Susun RPK Puskesmas

dokumen RPK. D : Ada sesuai standar.
dokumen bukti
pertemuan
5 penyusunan RPK
bersama lintas
program

R : Tidak ada dokumen R : Susun RPK bulanan

RPK bulanan puskesmas. D :
puskesmas (RPK Lengkapi dokumen
bulanan dibuat oleh hasil pemantauan, bisa
masing-masing berupa rekap dari
program). D : Tidak masing-masing
ada dokumen hasil program.
5 pemantauan (hanya
ada dimasing-masing
program). Ada
dokumen bukti
pertemuan
pembahasan RPK
bulan

D : Tidak ada bukti Lengkapi bukti

dokumen perubahan dokumen perubahan
rencana pelaksanaan rencana pelaksanaan
0 kegiatan. kegiatan.
 R : Ada SK Kepala Perbaiki rumusan hak
Puskesmas tentang dan kewajiban pasien,
hak dan kewajiban buat secara universal
pasien. (tidak ada bukan per kelompok
10 nomor, tidak ada pasien
tanggal, blm
ditandatangani,
cakupan terlalu luas)

R : Ada SK Kepala Perbaiki SK khususnya

Puskesmas tentang terhadap jenis -jenis
Media Komunikasi dan media yang ditetapkan.
Koordinasi. D : Ada Lengkapi dokumen
bukti dokumen bukti sosialisasi sesuai
sosialisasi hak dan dengan media yg
10 kewajiban pasien dan digunakan
jenis-jenis pelayanan.

D : Tidak ada bukti Lengkapi dokumen

dokumen hasil hasil evaluasi
evaluasi kepatuhan kepatuhan petugas
petugas terhadap terhadap implementasi
implementasi hak dan hak dan kewajiban
kewajiban pasien pasien beserta
beserta tindaklanjutnya.
0 tindaklanjutnya. Tidak Lengkapi dokumen
bukti evaluasi hasil bukti evaluasi hasil
sosialisasi jenis-jenis sosialisasi jenis-jenis
pelayanan. Tidak ada pelayanan. Lengkapi
bukti tindaklanjut. dokumen bukti
tindaklanjut.
 R : Ada SK tentang Lengkapi dokumen
pengelolaan umpan bukti umpan balik dari
balik. Ada SOP layanan yang diperoleh
pengelolaan umpan secara berkala.
balik. D : Tidak bukti Lengkapi bukti
umpan balik dari dokumen
layanan yang diperoleh penananganan aduan
secara berkala. Ada masyarakat
hasil pengukuran
5 kepuasan pasien.
Tidak ada bukti
penananganan aduan
masyarakat

R: Ada SK SK Kepala Lengkapi nomer dan

Puskesmas tanda tangan SK.
menetapkan
penanggung jawab dan
10 koordinator pelayanan
Puskesmas sesuai
struktur organisasi
yang ditetapkan
 R : Ada SK Ditetapkan Lengkapi nomer dan
kode etik perilaku yang tanda tangan SK. Dan
berlaku untuk seluruh lengkapi bukti hasil
pegawai yang bekerja evaliasi dan tindak
di Puskesmas serta lanjut
dilakukan evaluasi
terhadap
pelaksanaannya dan
dilakukan tindak
lanjutnya D: Tidak ada
Hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik
5 perilaku pegawai. dan
tidak ada Tindak
lanjut hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik
perilaku.
terintegrasi dengan
penilaian kinerja
pegawai.

R: Ada Skdan sop Sk dan sop tentang

tentang Pendelegasian Pendelegasian
Wewenang Manajerial. Wewenang Manajerial.
D: Tidak ada Surat Lengkapi Surat
pendelegasian pendelegasian
wewenang manajerial, wewenang manajerial,
5 jika ada pendelegasian jika ada pendelegasian
wewenang manajerial. wewenang manajerial.

R : Ada Pedoman Tata R : Ada Pedoman Tata

10 Naskah Puskesmas Naskah Puskesmas
 R : Tidak Ada lengkapi Ditetapkan
Ditetapkan kebijakan, kebijakan,
pedoman/panduan, pedoman/panduan,
prosedur, dan prosedur, dan kerangka
kerangka acuan untuk acuan untuk KMP,
KMP, penyelenggaraan penyelenggaraan UKM
UKM serta serta penyelenggaraan
penyelenggaraan UKP, UKP, laboratorium, dan
laboratorium, dan kefarmasian yang
kefarmasian yang didasarkan pada
0 didasarkan pada ketentuan peraturan
ketentuan peraturan perundang-undangan
perundang-undangan dan/atau berbasis
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini
bukti ilmiah terkini

R : Tidak ada SOP lengkapi SOP tentang

tentang Pengendalian Pengendalian Dokumen
Dokumen SOP tentang SOP tentang Penataan
Penataan Dokumen Dokumen SOP tentang
SOP tentang Distribusi Distribusi Dokumen.
Dokumen. D: Tidaka lengkapi Bukti
ada Bukti pengendalian dan
pengendalian dan distribusi dokumen:
distribusi dokumen: bukti penomoran
0
bukti penomoran regulasi internal,
regulasi internal, rekapitulasi distribusi
rekapitulasi distribusi dokumen, bukti
dokumen, bukti distribusi
distribusi dokumen.
dokumen.

R : Ada SK tentang lengkapi SK tentang

Indikator Kinerja Indikator Kinerja
Pembinaan Jaringan Pembinaan Jaringan
10 Pelayanan dan Jejaring Pelayanan dan Jejaring
Puskesmas. Puskesmas.
 D: tidaka ada Daftar lengkapi Daftar
identifikasi jaringan identifikasi jaringan
pelayanan dan jejaring pelayanan dan jejaring
Puskesmas. Puskesmas.
0

R : Ada Kerangka lengkapi isi Kerangka

acuan kegiatan acuan kegiatan
pembinaan terhadap pembinaan terhadap
jaringan pelayanan jaringan pelayanan dan
dan jejaring jejaring Puskesmas. D:
Puskesmas. D: Ada Ada Jadwal pembinaan
Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan
jaringan pelayanan jejaring Puskesmas.
10
dan jejaring Laporan pelaksanaan
Puskesmas. Laporan pembinaan terhadap
pelaksanaan jaringan pelayanan dan
pembinaan terhadap jejaring Puskesmas.
jaringan pelayanan
dan jejaring
Puskesmas.

D : ada Hasil evaluasi ada Hasil evaluasi

terhadap indikator terhadap indikator
kinerja pembinaan kinerja pembinaan
jaringan pelayanan jaringan pelayanan dan
5 dan jejaring jejaring Puskesmas.
Puskesmas. Tidak ada Lengkapi buktiBukti
buktiBukti hasil tindak hasil tindak lanjut.
lanjut.
 R : Ada SK tentang lengkapi dokumenya
Pengumpulan,
Penyimpanan, dan
Analisis Data serta
Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
Ada SOP tentang
Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan.
5 Ada SOP tentang
Analisis Data. Ada SOP
tentang Pelaporan dan
Distribusi Informasi.

D : Tidak ada Bukti lengkapi Bukti evaluasi

evaluasi Penyelenggara an
Penyelenggara an Sistem Informasi
0 Sistem Informasi Puskesmas dan tidaka
Puskesmas dan tidaka ada Bukti hasil tindak
ada Bukti hasil tindak lanjut.
lanjut.
D : Ada Bukti D : Ada Bukti
pencapaian kinerja pencapaian kinerja
Puskesmas sesuai Puskesmas sesuai
10 dengan sistem dengan sistem
informasi yang informasi yang
digunakan. digunakan.
R : Ada SOP tentang R : Ada SOP tentang
Pelaporan dan Pelaporan dan
Penyelesaian Dilema Penyelesaian Dilema
10 Etik. Etik.

D : ada Bukti D : ada Bukti pelaporan

pelaporan dilema eik. dilema eik.

10
 D : ada Bukti lengkapi Bukti
pelaporan dilema eik. pelaporan dilema eik.

D: Ada Bukti analisis D: Ada Bukti analisis

jabatan. Ada Bukti jabatan. Ada Bukti
analisis beban kerja analisis beban kerja
ada Bukti pelaksanaan ada Bukti pelaksanaan
analisis, minimal tidak analisis, minimal tidak
10 ada daftar hadir dan ada daftar hadir dan
notula yang diserta notula yang diserta
dengan foto kegiatan. dengan foto kegiatan.

D: Ada Dokumen peta D: Ada Dokumen peta

jabatan, uraian jabatan, uraian
jabatan, dan dokumen jabatan, dan dokumen
kebutuhan tenaga. kebutuhan tenaga.
10

10

D : ada Bukti upaya D : ada Bukti upaya

pemenuhan tenaga. pemenuhan tenaga.
 D : Ada Surat
permohonan
kredensial dan/atau
rekredensial. tidak ada lengkapi Surat
Surat penugasan klinis penugasan klinis yang
yang merujuk pada merujuk pada
penetapan penetapan kewenangan
5 kewenangan klinis dari klinis dari tim
tim kredensial dinas kredensial dinas
kesehatan daerah kesehatan daerah
kabupaten/kota kabupaten/kota Tidaka
Tidaka ada Bukti ada Bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap terhadap hasil
hasil kredensial kredensial dan/atau
dan/atau rekredensial rekredensial (sesuai
(sesuai petunjuk teknis petunjuk teknis
kredensial tenaga kredensial tenaga
kesehatan di kesehatan di
puskesmas). puskesmas).

10 R : Ada SK tentang lengkapi nomor SK

Penetapan Uraian tentang Penetapan
Tugas Pegawai Uraian Tugas Pegawai
R : ada SK tentang lengkapi nomor SK
Penetapan Indikator tentang Penetapan
5 Penilaian Kinerja Indikator Penilaian
Pegawai lampiran Kinerja Pegawai
belum ada lampiran belum ada
R : ada SOP tentang lengkapi nomer SOP
Penilaian Kinerja tentang Penilaian
Pegawai D : ada Hasil Kinerja Pegawai dan
penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja
10 pegawai. pegawai.
Bukti tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil terhadap hasil
penilaian kinerja penilaian kinerja
pegawai. pegawai.

R : tidak ada SK Lengkapi SK tentang

0 tentang Penetapan Penetapan Indikator
Indikator Kepuasan Kepuasan Pegawai,
Pegawai, tidak ada Lengkapi SOP tentang
SOP tentang Survei Survei
Kepuasan Pegawai. Kepuasan Pegawai.
 R : tidak ada Kerangka lengkapi Kerangka
acuan kegiatan survei acuan kegiatan survei
kepuasan pegawai.D : kepuasan pegawai
tidak ada Jadwal lengkapi Jadwal
pelaksanaan survei pelaksanaan survei
0
kepuasan pegawai, kepuasan pegawai,
Instrumen survei Instrumen survei
kepuasan pegawai, kepuasan pegawai,
Bukti pengumpulan Bukti pengumpulan
data dan analisis hasil data dan analisis hasil
survei kepuasan survei kepuasan
pegawai,Bukti upaya pegawai,Bukti upaya
perbaikan. perbaikan.

D : Ada Bukti
10 informasi peluang D : Ada Bukti informasi
peningkatan peluang peningkatan
kompetensi pegawai. kompetensi pegawai.

10
R : Aada RUK yang R : Aada RUK yang
mencantumkan mencantumkan
kegiatan peningkatan kegiatan peningkatan
kompetensi pegawai. kompetensi pegawai.

0 R : tidak ada SOP. D:

Ada evaluasi
penerapan terhadap
hasil peningkatan
kompetensi tersebut di
tempat kerja lengkapi SOP.
 R : ada SK tentang R : ada SK tentang
Kelengkapan Isi Kelengkapan Isi
Dokumen Dokumen Kepegawaian.
10 Kepegawaian. Ada SOP Ada SOP tentang
tentang Pengumpulan Pengumpulan
Dokumen Dokumen Kepegawaian.
Kepegawaian. D : ada D : ada Dokumen
Dokumen kepegawaian kepegawaian tiap
tiap pegawai pegawai

D : tidak ada
0 Dilakukan evaluasi lengkapi data evaluasi
dan tindak lanjut dan tindak lanjut
secara periodik secara periodik
terhadap kelengkapan terhadap kelengkapan
dan pemutakhiran dan pemutakhiran
dokumen kepegawaian dokumen kepegawaian

R : ada Kerangka
R : ada Kerangka acuan
acuan kegiatan
kegiatan orientasi
orientasi pegawai D :
10 pegawai D : ada Bukti
ada Bukti pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan
kegiatan orientasi
orientasi pegawai.
pegawai.

D : ada Bukti evaluasi

pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai.
5 Tidak ada Bukti tindak lengkapi Bukti tindak
lanjut terhadap hasil lanjut terhadap hasil
evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan
kegiatan orientasi kegiatan orientasi
pegawai. pegawai.
 R : ada SK tentang R : ada SK tentang
penetapan koordinator penetapan koordinator
atau tim K3 D : tidaka atau tim K3 D : tidaka
5
ada Dokumen program ada Dokumen program
K3. tidak ada Bukti K3. tidak ada Bukti
evaluasi program K3. evaluasi program K3.

R : ada RUK dan RPK

yang mencantumkan
5 kegiatan pemeriksaan
kesehatan berkala bagi
pegawai. D: tidaka ada
Bukti hasil lengkapi Bukti hasil
pemeriksaan berkala pemeriksaan berkala
kesehatan pegawai. kesehatan pegawai.

R : ada RUK dan RPK

yang mencantumkan
kegiatan imunisasi
5 bagi pegwai D :Tidak
ada Dokumen analisis lengkapi analisis
tingkat risiko tingkat risiko
pelayanan.ada Bukti pelayanan.ada Bukti
pelaksanaan imunisasi pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai. bagi pegawai.

D: Tidak ada pegawai lengkapi data pegawai

yang terpapar penyakit yang terpapar penyakit
5 infeksi, kekerasan, infeksi, kekerasan, atau
atau cedera akibat cedera akibat kerja,
kerja, dilakukan dilakukan konseling
konseling dan tindak dan tindak lanjutnya
lanjutnya (COVID)
 R:ada SK penanggung lengkapi nomor SK
jawab MFK penanggung jawab MFK

10

lengkapi bukti
bukti poto Terdapatnya dokumenTerdapatnya
jalur penyandang jalur penyandang
disabilitas disabilitas

D:ada dokumen bukti dokumen bukti

identifikasi area identifikasi area
beresiko beresiko lebih spesifik

D:ada dokumen daftar

5
resiko Tapi belum D: lengkapi dokumen
lengkap daftar resiko

D:Ada form monitoring

tapi belum dilakukan
ceklist monev lengkapi ceklist monev
10 lengkapi nomor sop
R:ada sop identifikasi identifikasi
pengunjung, petugas pengunjung, petugas
dan pekerja alih daya dan pekerja alih daya

R:ada sop inspeksi R:ada sop inspeksi

fasilitas fasilitas
D: bukti belum ada D: bukti belum ada

Lengkapi simulasi
terhadap kode darurat
belum ada secara berkala

D:ada laporan ICRA

tapi belum ada foto
kegiatan lengkapi foto kegiatan
daftar inventaris B3
10 D:ada daftar inventaris dan limbah
B3 dan limbah
 R:ada sop pengelolaan
10 limbah dan kak
D: ada bukti Lengkapi nomor sop
pelaksanaan pengelolaan limbah dan
manajemen B3 dan kak
limbah

D:ada bukti
10
permohonan bukti permohonan
pembuatan IPAL pembuatan IPAL
Lengkapi dokumen
penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan
tindak lanjutnya
Apabila terdapat
tumpahan dan/atau
paparan/pajanan B3
dan/atau limbah B3
0

Belum ada

10 D:ada form identifikasi

bencana tapi tidak ada identifikasi bencana
tanda tangan tapi tidak ada tanda
pengesahan tangan pengesahan

ada KAK program lengkapi KAK program

manajemen bencana manajemen bencana
0

1.belum ada Bukti lengkapi Bukti

pelaksanaan simulasi pelaksanaan simulasi
(melampirkan daftar (melampirkan daftar
hadir dan foto kegiatan hadir dan foto kegiatan
simulasidan laporan) simulasidan laporan)
2. Bukti hasil Bukti hasil
evaluasi tahunan evaluasi tahunan

perbaikan terhadap
0 manajemen
kedaruratan dan
bencana sesuai hasil
simulasi dan evaluasi
tidak ada tahunan

lakukan manajemen
pengamanan
tidak ada kebakaran

lakukan inspeksi,
0 pengujian dan
pemeliharaan terhadap
alat deteksi dini, alarm,
jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat
tidak ada pemadam api
0
lakukan simulasi dan
evaluasi tahunan
terhadap manajemen
pengamanan
tidak ada kebakaran
lengkapi SK tentang
larangan merokok bagi
petugas, pengguna
R : ada SK tentang layanan, dan
5 larangan merokok bagi pengunjung di area
petugas, pengguna Puskesmas tidak sesui
layanan, dan tata naskah
pengunjung di area
Puskesmas
lengkapi Bukti
0 kesesuaian
inventarisasi alkes
tidak ada dengan ASPAK.

lengkapi Bukti
pemenuhan kompetensi
staf dalam
mengoperasikan alat
0 kesehatan tertentu
(contoh pengajuan
pelatihan
mengoperasional-kan
alat ke dinas
tidak ada kesehatan)

5
Lengkapi Jadwal
pemeliharaan alat,
Bukti pemeliharaan
alat kesehatan, Bukti
tidak ada kalibrasi alat kesehatan
D:ada daftar lebih lengkapi daftar
10 inventarisasi sistem inventarisasi sistem
utilatas sesuai aspak utilatas sesuai aspak
 lengkapi nomor sop
5 R:ada sop lengkapi bukti
D:bukti pelaksanaaan pelaksanaaan belum
belum ada ada

10
ada surat usulan lengkapi nomor surat
peningkatan usulan peningkatan
kompetensi tim MFK kompetensi tim MFK
lengkapi Bukti
pelaksanaan
pemenuhan program
pendidikan manajemen
fasilitas dan
keselamatan bagi
petugas
0

lengkapi Bukti evaluasi

program pendidikan
manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi
petugas Puskesmas

lengkapi Bukti tindak

0
lanjut perbaikan
berdasarkan hasil
evaluasi
 ada SK Pengelolaan
Keuangan.

Ada SOP Pengelolaan

10 Keuangan.

lengkapi Laporan
keuangan bulanan/
triwulanan/
semesteran/ tahunan.

10
R:ada sk indikator lengkapi nomor sk
kinerja puskesmas indikator kinerja
sesuai dengan jenis puskesmas sesuai
pelayanan dengan jenis pelayanan
10 R: ada SK pengawasan R: ada SK pengawasan
pengendalian dan pengendalian dan
penilaian kinerja, SOP penilaian kinerja, SOP
Pemantauan dan Pemantauan dan
evaluasi, SOP evaluasi, SOP supervisi,
supervisi, SOP lokmin, SOP lokmin, SOP audit
SOP audit internal. internal.
D: ada bukti D: ada bukti
pelaksanaan RTM, pelaksanaan RTM,
Lokmin, dan audit Lokmin, dan audit
internal internal
tidak ada Bukti hasil
evaluasi, Bukti tindak
lanjut terkait hasil
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja
secara periodik, Bukti
hasil kaji banding dan
tindaklanjut yang Lengkapi Bukti hasil
0
dilakukan evaluasi, Bukti tindak
lanjut terkait hasil
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja secara
periodik, Bukti hasil
kaji banding dan
tindaklanjut yang
dilakukan
 Tidak ada Bukti hasil lengkapi Bukti hasil
analisis terkait hasil analisis terkait hasil
pengawasan, pengawasan,
pengendalian, dan pengendalian, dan
penilaian kinerja penilaian kinerja secara
secara periodik untuk periodik untuk
digunakan dalam digunakan dalam
perencanaan masing- perencanaan masing-
masing pelayanan dan masing pelayanan dan
0
perencanaan perencanaan
Puskesmas Puskesmas

tidak ada Bukti Lengkapi Bukti

perbaikan kinerja dari perbaikan kinerja dari
hasil pengawasan dan hasil pengawasan dan
pengendalian yang pengendalian yang
dituangkan ke dalam dituangkan ke dalam
RPK, Bukti revisi RPK, Bukti revisi
perencanaan kegiatan perencanaan kegiatan
bulanan (revisi RPK bulanan (revisi RPK
0 bulanan) bulanan)

D: belum ada dok PKP D: belum ada dok PKP

(belum di cetak) (belum di cetak)
10

D: ada jadwal, dan ada jadwal, dan bukti

bukti pelaksanaan pelaksanaan

10

D: ada notulen lokmin D: ada notulen lokmin

yang membahas yang membahas
permasalahan dan permasalahan dan
hambatan hambatan

D:belum ada tindak Lengkapi tindak lanjut

lanjut lokmin lokmin

10

R :ada sk tim audit R :ada sk tim audit

10
R:ada kak audit
D: belum ada bukti lengkapi kak audit dan
dan rencana bukti dan rencana
kegiatan(minta novy) kegiatan(minta novy)

10

D:laporan audit dan lengkapi laporan audit

umpan balik belum di dan umpan balik belum
cetak(minta novy) di cetak(minta novy)

10

D:ada, belum di D:ada, belum di

cetak(minta novy) cetak(minta novy)

10

D:ada, belum di
cetak(minta novy) cetak(minta novy)
10
ada Bukti pelaksanaan cetak Bukti
tindak lanjut pelaksanaan tindak
rekomendasi hasil lanjut rekomendasi
pertemuan tinjauan hasil pertemuan
manajemen tinjauan manajemen

Belum ada SK Kepala Lengkapi SK Kepala

Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
tentang organisasi tentang organisasi
Puskesmas yang Puskesmas yang
0 dilengkapi dengan dilengkapi dengan
kejelasan tugas, kejelasan tugas,
wewenang, dan wewenang, dan
tanggung jawab serta tanggung jawab serta
tata hubungan kerja tata hubungan kerja
dan persyaratan dan persyaratan
jabatan jabatan

Ada SK TPCB beserta

10 uraian tugas tim
TPCB. Ada Jadwal lampirkan Jadwal
program pembinaan program pembinaan
TPCB (dari Dinkes) TPCB
lengkapi Hasil Self
Assesment (SA)
Puskesmas, Hasil
analisis berdasarkan
SA Puskesmas sebagai
bahan pembinaan,
D : Tidaka ada bukti Surat Tugas TPCB,
bahwa dinas Dokumen pelaporan
kesehatan daerah hasil pembinaan TPCB,
kabupaten/ kota termasuk laporan
0 pembinaan teknis bila
melaksanakan
pembinaan secara anggota TPCB ada yang
terpadu melalui TPCB melakukan pembinaan
sesuai ketentuan, teknis
kepada Puskesmas
secara periodik,
termasuk jika terdapat
pembinaan teknis
sesuai dengan
pedoman
 Lengkapi Bukti
penyampaian laporan
D : Tidak ada Ada hasil pembinaan oleh
bukti bahwa TPCB TPCB kepada Kepala
menyampaikan hasil Dinas Kesehatan
pembinaan, termasuk Kab/Kota, termasuk
0 jika ada hasil laporan oleh tim teknis
pembinaan teknis oleh jika ada pembinaan
masing-masing bagian teknis berdasarkan
di dinas kesehatan, hasil pembinaan TPCB,
kepada kepala dinas Bukti umpan balik
kesehatan daerah laporan hasil
kabupaten/kota dan pembinaan kepada
memberikan umpan Puskesmas yang
balik kepada disampaikan secara
Puskesmas resmi.

lengkapi Bukti hasil

R : ada RUK pendampingan
Puskesmas yang penyusunan rencana
mengacu pada rencana usulan kegiatan
lima tahunan Puskesmas dan
Puskesmas ada RPK rencana pelaksanaan
0 Puskesmas D : tidak kegiatan minimal
ada bukti bahwa melampirkan:
TPCB melakukan • Surat tugas TPCB
pendampingan untuk pendampingan
penyusunan rencana penyusunan RUK, RPK
usulan kegiatan dan Puskesmas
rencana pelaksanaan • Notula dengan
kegiatan Puskesmas, menyertakan foto
yang mengacu pada kegiatan pendampingan
rencana lima tahunan penyusunan RUK dan
Puskesmas RPK
 lengkapi Bukti
pelaksanaan
tindaklanjut hasil
D: TidakaAda bukti lokmin dan pertemuan
bahwa TPCB tinjauan manajemen
menindaklanjuti hasil Puskesmas oleh TPCB
pelaksanaan lokakarya yang disampaikan
mini dan pertemuan secara resmi.
0 tinjauan manajemen
Puskesmas yang
menjadi
kewenangannya dalam
rangka membantu
menyelesaikan
masalah kesehatan
yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat
Puskesmas
Lengkapi Bukti
verifikasi evaluasi
kinerja Puskesmas dan
D : Tidak Ada bukti Bukti umpan balik
bahwa TPCB pemantauan dan
menindaklanjuti hasil evaluasi kinerja
pelaksanaan lokakarya Puskesmas
mini dan pertemuan
0 tinjauan manajemen
Puskesmas yang
menjadi
kewenangannya dalam
rangka membantu
menyelesaikan
masalah kesehatan
yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat
Puskesmas
lengkapi Bukti
Puskesmas menerima
dan menindaklanjuti
hasil umpan balik hasil
pembinaan

0 D : Tidak Ada lengakapi Bukti

Puskesmas menerima Puskesmas menerima
dan menindaklanjuti dan menindaklanjuti
umpan balik hasil hasil umpan balik hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja
evaluasi kinerja oleh
TPCB
 Regulasi Dokumen Bukti Observasi
1. SK tentang
Penetapan Visi, Misi,
Tujuan, dan Tata Nilai
Puskesmas.

1. SK tentang 1. Hasil identifikasi dan

Penetapan Jenis-Jenis analisis yang mendasari
Pelayanan Puskesmas. penetapan jenis-jenis
pelayanan, khususnya
untuk jenis pelayanan
yang bersifat
pengembangan, baik
UKM maupun UKP.

1. Rencana lima 1. Bukti pertemuan

tahunan Puskesmas. penyusunan rencana
lima tahunan bersama
lintas program dan
lintas sektor: minimal
daftar hadir dan notula
yang disertai dengan foto
kegiatan.
1. Rencana usulan 1. Hasil analisis
kegiatan (RUK) tahun n kebutuhan dan harapan
(dan n+1 disesuaikan masyarakat.
dengan saat
dilangsungkannya 2. Hasil analisis data
survei akreditasi). kinerja.
2. Rencana lima
tahunan Puskesmas. 3. Bukti pertemuan
penyusunan RUK
bersama lintas program
dan lintas sektor,
minimal melampirkan
daftar hadir dan notula
yang disertai dengan foto
kegiatan.

1. Rencana 1. Bukti pertemuan

pelaksanaan kegiatan penyusunan RPK
(RPK) tahunan tahun bersama lintas program,
n. minimal melampirkan
daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto
kegiatan.

1. Rencana 1. Hasil pemantauan

pelaksanaan kegiatan dan capaian kinerja
(RPK) bulanan. bulanan.

2. Bukti pertemuan
penyusunan RPK
bulanan, minimal
melampirkan daftar
hadir dan notula yang
diserta dengan foto
kegiatan.

1. Rencana lima 1.Bukti penyusunan

tahunan dan/atau revisi perencanaan,
Rencana Pelaksanaan minimal melampirkan
Kegiatan (RPK) revisi. daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto
kegiatan.
SK tentang Penetapan
Hak dan Kewajiban
Pasien.

SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi hak Pengamatan surveior

Komunikasi dan dan kewajiban pasien. terhadap:
Koordinasi 1. Media informasi
2. Bukti sosialisasi tentang hak dan
jenis-jenis pelayanan kewajiban pasien.
Puskesmas, 2. Media informasi
sesuai dengan media tentang jenis-jenis
komunikasi yang pelayanan Puskesmas.
ditetapkan.

1. Bukti evaluasi Pengamatan surveior

kepatuhan petugas terhadap kepatuhan
dalam implementasi hak petugas dalam
dan kewajiban pasien implementasi
serta rencana tindak pemenuhan hak dan
lanjutnya. kewajiban pasien

2. Bukti evaluasi hasil

sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas
serta rencana tindak
lanjutnya.

3. Bukti hasil tindak

lanjut.
1. SK tentang 1. Bukti umpan balik Pengamatan surveior
Pengelolaan Umpan pengguna layanan yang terhadap bentuk dan
Balik dari Pengguna diperoleh secara berkala proses upaya
Layanan tindak lanjutnya. memperoleh umpan
balik pengguna layanan,
2. SOP Pengelolaan 2. Bukti pengukuran pengukuran kepuasan
Umpan Balik dari kepuasan pasien pasien serta
Pengguna Layanan. (termasuk dapat penanganan
menggunakan aduan/keluhan dari
3. SOP Pengukuran pengukuran INM pengguna layanan dan
Kepuasan Pasien. Kepuasan Pasien) dan tindak lanjutnya.
tindak lanjutnya. Surveior mengamati
4. SOP Penanganan apakah hasil
Aduan/Keluhan dari 3. Bukti penanganan pengelolaan dan tindak
Pengguna Layanan. aduan/keluhan dari lanjut hal-hal tersebut
pengguna layanan dan dapat diakses oleh
tindak lanjutnya publik.

1.SK tentang
Penetapan Penanggung
Jawab dan Koordinator
Pelayanan.
1. SK tentang 1. Hasil evaluasi
Penetapan Kode Etik pelaksanaan kode etik
Perilaku Pegawai perilaku pegawai.
Puskesmas.
2. Tindak lanjut hasil
evaluasi pelaksanaan
kode etik perilaku.

1. SK tentang Surat pendelegasian

Pendelegasian wewenang manajerial,
Wewenang Manajerial. jika ada pendelegasian
wewenang manajerial.
2. SOP tentang
Pendelegasian
Wewenang Manajerial.

1. Pedoman Tata
Naskah Puskesmas
1. SK,
pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan
kegiatan KMP.

2. SK,
pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan
kegiatan
penyelenggaraan UKM.

3. SK,
pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan
kegiatan
penyelenggaraan UKP,
kefarmasian dan
laboratorium.

1. SOP tentang 1. Bukti pengendalian Pengamatan surveior

Pengendalian dan distribusi dokumen: terhadap
Dokumen. 2. bukti penomoran pengendalian,penataan,
regulasi internal, dan distribusi dokumen.
2. SOP tentang rekapitulasi distribusi
Penataan Dokumen. dokumen,
3. bukti distribusi
3. SOP tentang dokumen.
Distribusi Dokumen.

SK tentang Indikator
Kinerja Pembinaan
Jaringan Pelayanan
dan Jejaring
Puskesmas.
 1. Daftar identifikasi
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.

1. Kerangka acuan 1. Jadwal pembinaan

kegiatan pembinaan jaringan pelayanan dan
terhadap jaringan jejaring Puskesmas
pelayanan dan jejaring
Puskesmas. 2. Laporan pelaksanaan
pembinaan terhadap
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.

1. Hasil evaluasi
terhadap indikator
kinerja pembinaan
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.

2. Bukti hasil tindak

lanjut.
1. SK tentang 1. Bukti pengumpulan
Pengumpulan, dan penyimpanan
Penyimpanan, dan laporan.
Analisis Data serta
Pelaporan dan 2. Bukti analisis data.
Distribusi Informasi.
3. Bukti pelaporan dan
2. SOP tentang distribusi informai
Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan.

3. SOP tentang Analisis

Data.

4. SOP tentang
Pelaporan dan
Distribusi Informasi.

1. Bukti evaluasi
penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas. 2.
Bukti hasil tindak
lanjut.

Bukti pencapaian Pengamatan surveior

kinerja Puskesmas terhadap
sesuai dengan sistem penyajian informasi
informasi yang pencapaian kinerja
digunakan. Puskesmas

SOP tentang Pelaporan

dan Penyelesaian
Dilema Etik.

1. Bukti pelaporan
dilema eik.
Bukti dukungan kepala
dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaian dilema etik.

1.Bukti analisis jabatan.

2. Bukti analisis beban
kerja
3. Bukti pelaksanaan
analisis, minimal daftar
hadir dan notula yang
diserta dengan foto
kegiatan.

1. Dokumen peta
jabatan, uraian jabatan,
dan dokumen
kebutuhan tenaga.

1. Bukti upaya
pemenuhan tenaga.
 1. Surat permohonan
kredensial dan/atau
rekredensial.
2. Surat penugasan
klinis yang merujuk
pada penetapan
kewenangan klinis dari
tim kredensial dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota.
3. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai
petunjuk teknis
kredensial tenaga
kesehatan di
puskesmas).

1. SK tentang
Penetapan Uraian
Tugas Pegawai.

1. SK tentang
Penetapan Indikator
Penilaian Kinerja
Pegawai.

SOP tentang Penilaian 1. Hasil penilaian

Kinerja Pegawai. kinerja pegawai.
2. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil penilaian
kinerja pegawai.

1. SK tentang
Penetapan Indikator
Kepuasan Pegawai.

2. SOP tentang Survei

Kepuasan Pegawai.
Kerangka acuan 1. Jadwal pelaksanaan
kegiatan survei survei kepuasan pegawai
kepuasan pegawai.
2. Instrumen survei
kepuasan pegawai.

3. Bukti pengumpulan
data dan analisis hasil
survei kepuasan
pegawai.

4. Bukti upaya
perbaikan.

1. Bukti informasi
peluang peningkatan
kompetensi pegawai.

RUK yang
mencantumkan
kegiatan peningkatan
kompetensi pegawai.

SOP tentang 1. Bukti pelaksanaan

Penerapan Hasil kegiatan peningkatan
Peningkatan kompetensi yang
Kompetensi Pegawai dilakukan oleh pegawai.

2. Hasil evaluasi
terhadap hasil
peningkatan kompetensi
yang diikuti pegawai.
1. SK tentang 1. Dokumen Pengamatan surveior
Kelengkapan Isi kepegawaian tiap terhadap dokumen
Dokumen pegawai. kepegawaian tiap
Kepegawaian. pegawai serta
2. SOP tentang kesesuaian kelengkapan
Pengumpulan dan kemutakhiran
Dokumen isinya.
Kepegawaian.

1. Bukti evaluasi
terhadap kelengkapan
dan pemutakhiran data
kepegawaian.

2. Bukti tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
kelengkapan dan
pemutakhiran data
kepegawaian.

1. Kerangka acuan 1. Bukti pelaksanaan

kegiatan orientasi kegiatan orientasi
pegawai. pegawai.

1. Bukti evaluasi
pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai.

2. Bukti tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai.
1. SK tentang 1. Dokumen program
penetapan koordinator K3.
atau tim K3 yang
terintegrasi dengan SK 2. Bukti evaluasi
Penanggung Jawab program K3.
dan Koordinator
Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1.

2. SK tentang
penetapan program K3
yang terintegrasi
dengan SK Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.

1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil

mencantumkan pemeriksaan berkala
kegiatan pemeriksaan kesehatan pegawai.
kesehatan berkala bagi
pegawai.

1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis

mencantumkan tingkat risiko pelayanan.
kegiatan imunisasi 2. Bukti pelaksanaan
bagi pegwai imunisasi bagi pegawai.

1. Bukti pelaksanaan
konseling terhadap
pegawai.

2. Bukti tindak lanjut

hasil konseling terhadap
pegawai.
1. SK penetapan
penanggung jawab
MFK yang terintegrasi
dengan SK penanggung
jawab pada kriteria
1.2.1

2. SK penetapan
program MFK yang
terintegrasi dengan SK
Jenis-Jenis Pelayanan
pada Kriteria 1.1.1

Pengamatan surveior
terhadap pengaturan
ruang yang aman
apakah mengakomodasi
Pengguna layanan yang
dengan keterbatasan
fisik seperti
menyediakan hendrel
pegangan tangan pada
kamar mandi, jalur
kursi roda dll

1. Bukti identifikasi
terhadap area beresiko
pada keselamatan dan
keamanan fasilitas

1. Daftar risiko (risk

register) program MFK.

1. Bukti evaluasi dari

pelaksanaan program
MFK

2. Bukti hasil tindak

lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK.
1. SOP identifikasi Pengamatan surveior
pengunjung, petugas terkait identifikasi
dan pekerja alih daya kepada pengunjung,
petugas dan pekerja alih
daya sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan
Puskesmas
1. SOP inspeksi 1. Bukti hasil inspeksi Pengamatan surveior
fasilitas fasilitas sesuai dengan terkait hasil
regulasi yang ditetapkan pemeliharaan fasilitas
di Puskesmas termasuk penyediaan
mendukung keamanan
dan fasilitas seperti
penyediaan closed
circuit television (CCTV),
alarm, alat pemadam
api ringan (APAR), jalur
evakuasi, titik kumpul,
rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda-
tanda pintu darurat.

1. Bukti hasil simulasi Pengamatan surveior

terhadap kode darurat terhadap kode darurat
(kode merah dan kode yang ditetapkan dan
biru) minimal diterapkan di
melampirkan daftar Puskesmas
hadir dan foto2 kegiatan
simulasi.

Dokumen ICRA Pengamatan surveior

bangunan (jika ada terhadap:
renovasi bangunan) yang Hasil pelaksanaan ICRA
dilakukan oleh Tim PPI bangunan (jika ada
bekerja sama dengan renovasi bangunan)
Tim MFK serta dengan
multidisplin lainnya

1. Daftar inventarisasi
B3 dan limbah B3
1. SOP Pengelolaan 1. Bukti pelaksanaan
Limbah B3 di program manajemen B3
Puskesmas dan limbah B3 yang
meliputi (huruf (a)
sampai dengan huruf (f)
sesuai pada pokok
pikiran angka (2) kriteria
1.4.1)

1. Izin IPAL Pengamatan surveior

terhadap penyediaan
IPAL sesuai dengan
surat izin
1. Bukti dilakukan ketersedian spill kit
penanganan awal oleh untuk penanganan
petugas. tumpahan limbah B3
Bukti hasil pelaporan
dan hasil analisis dari
penanganan
paparan/pajanan B3
atau limbah B3 sesuai
dengan regulasi yang
telah ditetapkan
Puskesmas.

2. Bukti tindak lanjut

dari hasil pelaporan dan
analisis.

1. Hasil indentifikasi
resiko bencana di
Puskesmas/ Hazard
Vulnerability
Assessment (HVA).

1. Bukti pelaksanaan
program manajemen
kedaruratan dan
bencana yang meliputi
huruf (a) sampai dengan
huruf (g) sesuai pada
pokok pikiran angka 3)
pada kriteria 1.4.1
1. Bukti pelaksanaan
simulasi (minimal
melampirkan daftar
hadir dan foto kegiatan
simulasidan laporan)

2. Bukti hasil evaluasi

tahunan

3. Bukti pelaksanaan
debriefing setiap selesai
simulasi (minimal
melampirkan daftar
hadir, foto kegiatan dan
laporan)

1. Bukti rencana
perbaikan program
manajemen kedaruratan
dan bencana sesuai
hasil simulasi

2. Bukti hasil evaluasi

tahunan

1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior

program manajemen terhadap penerapan
pengamanan sesuai pengamanan yang
huruf (a) sampai dengan ditetapkan oleh
huruf (d) pada angka (4) Puskesmas seperti
sesuai pokok pikiran penerapan resiko
kriteria 1.4.1 kebakaran, penyediaan
proteksi kebakaran baik
aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang
merokok

1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior

dan hasil inspeksi/ terhadap alat deteksi
pengujian. dini, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat
2. Bukti pemeliharaan pemadam api
alat deteksi dini jalur
evakuasi, serta
keberfungsian alat
pemadam api
 1. Bukti pelaksanaan
simulasi minimal
menyertakan notula dan
foto-foto kegiatan
simulasi

2. Bukti evaluasi
tahunan terhadap
program manajemen
pengamanan kebakaran

SK tentang larangan Pengamatan terhadap

merokok bagi petugas, penerapan kebijakan
pengguna layanan, dan larangan merokok di
pengunjung di area Puskesmas
Puskesmas sesuikan
tata naskah

Bukti kesesuaian
inventarisasi alkes
dengan ASPAK.

1. Bukti pemenuhan
kompetensi staf dalam
mengoperasikan alat
kesehatan tertentu
(contoh pengajuan
pelatihan
mengoperasional-kan
alat ke dinas kesehatan)

1. Jadwal pemeliharaan Pengamatan surveior

alat terhadap alat kesehatan
yang dilakukan
2. Bukti pemeliharaan pemeliharaan dan
alat kesehatan kalibrasi

3. Bukti kalibrasi alat

kesehatan

1. Daftar inventarisasi
sistem utilitas
1. SOP pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan
manajemen sistem program manajemen
utilitas dan sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya. penunjang lainnya
Pengamatan surveior
terhadap ketersediaan
sumber air, listrik, dan
gas medik beserta
cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di
Puskesmas
1. Usulan
peningkatan
kompetensi tenaga
Puskesmas terkait
MFK yang teringrasi
dengan Kriteria 1.3.3
1. Bukti pelaksanaan
pemenuhan program
pendidikan manajemen
fasilitas dan
keselamatan bagi
petugas

1. Bukti evaluasi
program pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi
petugas Puskesmas

2. Bukti tindak lanjut

perbaikan berdasarkan
hasil evaluasi
1. SK Penetapan
Pengelola Keuangan.

2. SK Pengelolaan
Keuangan.

3. SOP Pengelolaan
Keuangan.

1. Laporan keuangan Pengamatan surveior

bulanan/ triwulanan/ terhadap kesesuaian
semesteran/ tahunan. pengelolaan keuangan
yang dilaksanakan oleh
pengelola keuangan
dengan SK dan SOP.

1. SK indikator
kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan dan
kebijakan pemerintah
pusat dan daerah
1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan
pengawasan, pengawasan,
pengendalian dan pengendalian, dan
penilaian kinerja penilaian kinerja secara
periodik sesuai dengan
2. SOP Pemantauan regulasi yang
dan evaluasi ditetapkan, antara lain :

3. SOP Supervisi a) Bukti pelaksanaan

pemantauan dan
4. SOP Lokakarya evaluasi
mini b) Bukti pelaksanaan
supervisi
5. SOP Audit internal c) Bukti pelaksanaan
lokakarya mini,
6. SOP Pertemuan d) Bukti audit internal,
tinjauan manajemen. e) Bukti pertemuan
tinjauan manajemen.

1. Bukti hasil evaluasi

2. Bukti tindak lanjut
terkait hasil
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja secara
periodik,
3. Bukti hasil kaji
banding dan
tindaklanjut yang
dilakukan
1. Bukti hasil analisis
terkait hasil
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja secara
periodik untuk
digunakan dalam
perencanaan masing-
masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas

1. Bukti perbaikan
kinerja dari hasil
pengawasan dan
pengendalian yang
dituangkan ke dalam
RPK

2. Bukti revisi
perencanaan kegiatan
bulanan (revisi RPK
bulanan)

1.Dokumen PKP
 1. Jadwal Lokmin
bulanan dan triwulanan

2. Notula Lokmin
bulanan dan triwulanan
yang disertai foto
kegiatan

3. Undangan Lokmin
bulanan dan triwulanan

4. Daftar Hadir Lokmin

bulanan dan triwulanan

1. Notula lokmin yang

berisi pembahasan
permasalahan,
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan,
dan rekomendasi tindak
lanjut

1. Bukti tindak lanjut

perbaikan pelaksana
kegiatan berdasarkan
rekomendasi hasil
lokmin bulanan dan
triwulanan

1. SK tim audit
Internal beserta uraian
tugas dan tanggung
jawab yang dapat
terintegrasi dengan SK
penanggungjawab
upaya pelayanan di
Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
1.KAK audit internal 1. Rencana audit
internal (audit plan),

2. Bukti pelaksanaan
audit internal,

3. Instrumen audit
internal
1. Laporan hasil audit
internal

2. Bukti umpan balik

hasil audit internal
kepada Kepala
Puskesmas, tim mutu
Puskesmas, pihak yang
diaudit dan unit terkait

1. Bukti pelaksanaan
tindak lanjut dan
rekomendasi hasil audit
internal

1. Jadwal pertemuan
tinjauan manajemen

2. Undangan
pertemuan tinjauan
manajemen

3. Notula hasil
pertemuan tinjauan
manajemen yang disertai
dengan foto kegiatan

4. Daftar hadir peserta

pertemuan tinjauan
manajemen
 1. Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
rekomendasi hasil
pertemuan tinjauan
manajemen

1. SK Kepala Dinas
Kesehatan tentang
organisasi Puskesmas
yang dilengkapi dengan
kejelasan tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab serta
tata hubungan kerja
dan persyaratan
jabatan

1. SK TPCB beserta 1. Jadwal program

uraian tugas tim TPCB pembinaan TPCB

1. Hasil Self Assesment

(SA) Puskesmas

2. Hasil analisis
berdasarkan SA
Puskesmas sebagai
bahan pembinaan

3. Surat Tugas TPCB

4. Dokumen pelaporan
hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan
pembinaan teknis bila
anggota TPCB ada yang
melakukan pembinaan
teknis
 1. Bukti penyampaian
laporan hasil pembinaan
oleh TPCB kepada
Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota, termasuk
laporan oleh tim teknis
jika ada pembinaan
teknis berdasarkan hasil
pembinaan TPCB.

2. Bukti umpan balik

laporan hasil pembinaan
kepada Puskesmas yang
disampaikan secara
resmi.

1. RUK Puskesmas 1. Bukti hasil

yang mengacu pada pendampingan
rencana lima tahunan penyusunan rencana
Puskesmas usulan kegiatan
Puskesmas dan rencana
2. RPK Puskesmas pelaksanaan kegiatan
minimal melampirkan:
• Surat tugas TPCB
untuk pendampingan
penyusunan RUK, RPK
Puskesmas
• Notula dengan
menyertakan foto
kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan
RPK
• Daftar hadir
1. Bukti pelaksanaan
tindaklanjut hasil
lokmin dan pertemuan
tinjauan manajemen
Puskesmas oleh TPCB
yang disampaikan
secara resmi.

1. Bukti verifikasi
evaluasi kinerja
Puskesmas

2. Bukti umpan balik

pemantauan dan
evaluasi kinerja
Puskesmas

1. Bukti Puskesmas
menerima dan
menindaklanjuti hasil
umpan balik hasil
pembinaan

2. Bukti Puskesmas
menerima dan
menindaklanjuti hasil
umpan balik hasil
evaluasi kinerja
 Wawancara Simulasi

Kepala Puskesmas dan

KTU:

penggalian informasi
terkait proses identifikasi
dan analisis yang
mendasari penetapan
jenis-jenis pelayanan.

Kepala Puskesmas, KTU

dan tim manajemen
Puskesmas:

penggalian informasi
terkait proses
penyusunan rencana
lima tahunan.
Kepala Puskesmas, KTU
dan tim manajemen
Puskesmas:

penggalian informasi
terkait proses
penyusunan RUK.

Kepala Puskesmas, KTU

dan tim manajemen
Puskesmas:

penggalian informasi
terkait proses
penyusunan RPK
tahunan.

Kepala Puskesmas, KTU

dan tim manajemen
Puskesmas: penggalian
informasi terkait proses
penyusunan RPK
bulanan.

Kepala Puskesmas, KTU

dan tim manajemen
Puskesmas: penggalian
informasi terkait proses
revisi perencanaan.
1. PJ UKP:
penggalian informasi
terkait proses sosialisasi
hak dan kewajiban
pasien.

2. KTU, PJ UKM, dan PJ

UKP:
penggalian informasi
terkait proses sosialisasi
jenis-jenis pelayanan

1. PJ UKP:

penggalian informasi
terkait evaluasi
kepatuhan petugas
dalam implementasi hak
dan kewajiban pasien
dan tindak lanjutnya. 2.
KTU, PJ UKM, dan PJ
UKP: penggalian
informasi terkait proses
evaluasi hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan
Puskesmas serta tindak
lanjutnya.
PJ Mutu dan petugas
yang ditunjuk:

Penggalian informasi
terkait proses
memperoleh umpan balik
pengguna layanan,
pengukuran kepuasan
pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan
tindak lanjutnya.
Kepala Puskesmas, KTU
dan para PJ:

penggalian informasi
terkait proses dan hasil
evaluasi pelaksanaan
kode etik perilaku
pegawai serta tindak
lanjutnya.
KTU dan penanggung
jawab upaya:

penggalian informasi
terkait proses
penyusunan dokumen
regulasi.

KTU dan petugas yang

ditunjuk untuk
pengendalian dokumen:

penggalian informasi
terkait proses
pengendalian, penataan,
dan distribusi dokumen.
PJ Jaringan Pelayanan
dan Jejaring Puskesmas:

penggalian informasi
terkait program,
pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjutnya
terhadap pembinaan
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
KTU, para PJ, para
Koordinator Pelayanan
dan Pelaksana Kegiatan:

penggalian infromasi
terkait proses
pengumpulan,
penyimpanan, dan
analisis data serta
pelaporan dan distribusi
informasi

KTU dan petugas Sistem

Informasi Puskesmas:

penggalian informasi
terkait proses dan hasil
evaluasi serta tindak
lanjut penyelenggaraan
Sistem Informasi
Puskesmas.

Kepala Puskesmas:

penggalian informasi
terkait dilema etik yang
pernah terjadi dan
pelaksanaan
pelaporannya.
Kepala Puskesmas:

penggalian informasi
terkait proses
penanganan terhadap
dilema etik yang pernah
terjadi dan bentuk
dukungan kepala
dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaiannya.

Kepala Puskesmas dan

KTU:

penggalian informasi
terkait proses analisis
jabatan dan analisis
beban kerja.

Kepala Puskesmas dan

KTU:

penggalian informasi
terkait proses
penyusunan peta jabatan
dan uraian jabatan serta
kebutuhan tenaga.

Kepala Puskesmas dan

KTU: penggalian
informasi terkait proses
pemenuhan tenaga dan
hasilnya.
Kepala Puskesmas:

penggalian informasi
terkait proses, hasil, dan
tindak lanjut kredensial
dan/atau rekredensial
tenaga kesehatan.

KTU:

penggalian informasi
terkait proses
pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut penilaian
kinerja pegawai.
KTU:

penggalian informasi
terkait proses
pengumpulan data,
analisis hasil survei
kepuasan pegawai, dan
upaya perbaikannya.

Kepala Puskesmas, KTU:

penggalian informasi
terkait bentuk dukungan
dalam peningkatan
kompetensi pegawai.

KTU dan pegawai yang

mengikuti peningkatan
kompetensi:

penggalian informasi
terkait proses dan hasil
evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi
yang diikuti pegawai.
KTU:

penggalian informasi
terkait proses
pengumpulan dan
pengelolaan dokumen
kepegawaian.

KTU:

penggalian informasi
terkait proses dan hasil
evaluasi kelengkapan
dan pemutakhiran data
kepegawaian serta tindak
lanjutnya.

KTU dan pegawai yang

mengikuti orientasi:

penggalian informasi
terkait proses
pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru
dan pegawai alih tugas.
KTU:

penggalian informasi
terkait hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru
dan pegawai alih tugas
serta tindak lanjutnya.
Koordinator atau Tim K3:

penggalian informasi
terkait pelaksanaan
program-program K3 dan
hasil evaluasinya.

Koordinator atau Tim K3:

penggalian informasi
terkait proses
pelaksanaan
pemeriksaan berkala
kesehatan pegawai.

Koordinator atau Tim K3:

penggalian informasi
terkait proses
pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai.

Koordinator atau Tim K3:

penggalian informasi
terkait proses
pelaksanaan konseling
bagi pegawai dan tindak
lanjutnya.
PJ mutu, koordinator
MFK dan pasien:

penggalian informasi
tentang akses layanan
yang mudah dan aman
bagi pengguna yang
keterbatasan fisik

PJ mutu, koordinator
MFK

penggalian informasi
terkait dasar penetapan
area beresiko pada
keselamatan dan
keamanan fasilitas
Koordinator MFK

Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
pemeliharaan fasilitas
yang ada di Puskesmas

Koordinator MFK

Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
pemeliharaan fasilitas
yang ada di Puskesmas

Petugas Puskesmas: Surveior meminta petugas

untuk melakukan
penggalian informasi simulasi kode darurat
terkait dengan (kode merah dan kode
pelaksanaan kode biru) yang ditetapkan oleh
darurat yang di tetapkan Puskesmas
oleh Puskesmas

Koordinator PPI dan

Koordinator MFK:

penggalian informasi
terkait dengan
penyusunan ICRA
bangunan (jika
dilakukan renovasi
bangunan)
Petugas yang
bertanggung jawab
terhadap pengelolaan B3
dan limbah B3:

penggalian informasi
terkait proses
pengelolaan B3 dan
limbah B3

Petugas kebersihan/
cleaning service,
koordinator PPI, petugas
kesling dan petugas
ditempat terjadinya
tumpahan:

penggalian informasi
terkait penanganan
tumpahan B3

Petugas Puskesmas,
pasien dan pengunjung

penggalian informasi
terhadap penerapan
manajemen kedaruratan
dan bencana
Petugas Puskesmas:

penggalian informasi
kepada pelaksanaan
simulasi, evaluasi dan
debriefing setiap selesai
simulasi

Petugas Puskesmas:

penggalian informasi
terkait dengan penerapan
manajemen risiko
kebakaran
Petugas Puskesmas, Petugas Puskesmas
pengunjung: melakukan simulasi
pengamanan kebakaran
penggalian informasi
terhadap sistem
pengamanan kebakaran

Kepada petugas dan

pengunjung :

penggalian informasi
terkait kebijakan
larangan merokok

Petugas yang
bertanggungjawab dalam
mengoperasikan alat:

penggalian informasi
tentang mengoperasikan
alat kesehatan tertentu

Petugas yang
bertanggung jawab
terhadap pemeliharaan
dan kalibrasi alat
kesehatan:

penggalian informasi
terkait pemeliharaan dan
kalibrasi alat kesehatan
Kepala Puskesmas, KTU,
Petugas yang
mendapatkan pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan:

penggalian informasi
terkait pemenuhan
program pendidikan MFK
bagi petugas.

Kepala Puskemas, KTU,

petugas yang
mendapatkan pendidikan
MFK:

penggalian informasi
terkait evaluasi dan
tindaklanjut program
pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan
bagi petugas Puskesmas
1. Pengelola Keuangan:

penggalian informasi
terkait proses
pengelolaan keuangan,

2. Kepala Puskesmas:

penggalian informasi
terkait pelaksanaan
pengelolaan keuangan
oleh pengelola keuangan
Kepala Puskesmas, KTU,
PJ Pelayanan, PJ Mutu:

penggalian informasi
terkait pelaksanaan
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja secara
periodik

Kepala Puskesmas, KTU,

PJ Pelayanan, PJ Mutu
dan tim manajemen
Puskesmas:

penggalian informasi
tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja
terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan
Puskesmas lain
Kepala Puskesmas, KTU,
PJ Pelayanan, PJ Mutu
dan tim manajemen
Puskesmas:

penggalian informasi
tentang pelaksanaan
analisis kegiatan
pengawasan,
pengendalian dan
penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan
masing-masing
pelayanan dan
perencanaan Puskesmas
berikutnya

Kepala Puskesmas, KTU,

PJ Pelayanan, PJ Mutu
dan tim manajemen
Puskesmas:

penggalian informasi
terkait dengan dasar
perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan
dan revisi perencanaan
kegiatan bulanan
berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian
Kepala Puskesmas, KTU
dan penanggung jawab
Upaya Puskesmas:

penggalian informasi
tentang pelaksanaan
Lokmin secara priodik

Kepala Puskesmas, KTU

dan penanggung jawab
Upaya Puskesmas:

penggalian informasi
tentang pembahasan
permasalahan dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan

Kepala Puskesmas, KTU

dan penanggung jawab
Upaya Puskesmas:

penggalian informasi
tentang tindak lanjut
hasil rekomendasi
lokmin
PJ Mutu, Koordinator
Audit Internal dan
auditor internal:

penggalian informasi
tentang pelaksanaan
audit internal

PJ Mutu, Koordinator
Audit Internal dan
auditor internal:

penggalian informasi
tentang laporan dan
umpan balik hasil audit
internal

PJ Mutu, Koordinator
Audit Internal, auditor
internal dan pihak yang
diaudit:

penggalian informasi
tentang tindaklanjut
hasil audit
Kepala Puskesmas, PJ
Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan petugas
Puskesmas:

penggalian informasi
tentang pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
Kepala Puskesmas, PJ
Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan petugas
Puskesmas:

penggalian informasi
tentang tindaklanjut
rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen

TPCB dinas kesehatan

Kab/Kota:

penggalian informasi
tentang TPCB dan jadwal
pembinaan
TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota:

penggalian informasi
tentang pelaksanaan
pembinaan oleh TPCB
Tim TPCB dinas
kesehatan Kab/Kota:

penggalian informasi
tentang laporan
pembinaan oleh TPCB
kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kab/Kota,
termasuk jika ada
pembinaan teknis serta
umpan balik hasil
pembinaan kepada
Puskesmas

TPCB Dinas Kesehatan

Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas:

penggalian informasi
tentang pendampingan
penyusunan RUK dan
RPK Puskesmas
TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota, Kab/Kota,
Kepala Puskesmas, KTU
dan PJ Mutu:

penggalian informasi
tentang tindaklanjut
yang dilakukan oleh
TPCB berdasarkan hasil
lokmin dan pertemuan
tinjauan manajemen
Puskesmas

TPCB dinas kesehatan

Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, KTU dan PJ
pelayanan:

penggalian informasi
tentang pelaksanaan
verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja
Puskesmas

Kepala Puskesmas, KTU

dan PJ pelayanan,
petugas Puskesmas:

penggalian informasi
tentang pelaksanaan
tindaklanjut hasil
pembinaan dan evaluasi
kinerja yang
disampaikan oleh TPCB
dinas kesehatan
kab/kota