Workbook Akreditasi Puskesmas

KRITERIA No urut
Elemen Penilaian Nilai

1.1.1 a Ditetapkan visi, misi, tujuan,
dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, 10
pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas.
(R)
b Ditetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
berdasarkan hasil identifikasi
dan analisis sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. (R, D,
W)
5
c Rencana Lima Tahunan
Puskesmas disusun dengan
melibatkan lintas program dan
lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana
strategis dnas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. ( R,
D,W)
d Rencana Usulan Kegiatan

(RUK) disusun dengan
melibatkan lintas program dan
lintas sektor, berdasarkan
rencana lima tahunan
Puskesmas, hasil analisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan hasil analisis 0
data kinerja. (R, D, W).
e Rencana pelaksanaan kegiatan

(RPK) Puskesmas disusun
bersama lintas program sesuai
dengan alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh dinas 0
kesehatan daerah kabupaten/
kota. (R, D, W)
f Rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan disusun sesuai
dengan rencana pelaksanaan
kegiatan tahunan serta hasil
pemantauan dan capaian
kinerja bulanan. (R, D, W) 0
g Apabila ada perubahan

kebijakan pemerintah dan/
atau pemerintah daerah
dilakukan revisi perencanaan 0
sesuai kebijakan yang
ditetapkan. (D, W).
1.1.2 a
Ditetapkan kebijakan tentang
0
hak dan kewajiban pasien (R)
b
Dilakukan sosialisasi tentang
hak dan kewajiban pasien
serta jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna 0
layanan dan kepada petugas
dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan
Puskesmas (R, D, O, W).
c Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut kepatuhan petugas
dalam implementasi
pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil
sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada 0
pengguna layanan (D, O, W).
d Dilakukan upaya untuk
memperoleh umpan balik
pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak
lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai
dengan aturan yang telah 0
ditetapkan dan dapat diakses
oleh publik (R, D, O, W).
1.2.1 a Kepala Puskesmas

menetapkan penanggung
jawab dan koordinator
pelayanan Puskesmas sesuai 0
struktur organisasi yang
ditetapkan (R).
b Ditetapkan kode etik perilaku
yang berlaku untuk seluruh
pegawai yang bekerja di
Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap 0
pelaksanaannya dan
dilakukan tindak lanjutnya (R,
D, W).
c Terdapat kebijakan dan

prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang
manajerial dari kepala
Puskesmas kepada
penanggung jawab upaya, dari 0
penanggung jawab upaya
kepada koordinator pelayanan,
dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).
1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata
0
naskah Puskesmas (R).
b Ditetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan untuk
KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP,
laboratorium, dan kefarmasian
yang didasarkan pada
ketentuan peraturan
perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah
0
terkini (R, W).
c Dilakukan pengendalian,
penataan, dan distribusi
dokumen sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W). 0
1.2.3 a Ditetapkan indikator kinerja

pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas (R). 0
b Dilakukan identifikasi jaringan

pelayanan dan jejaring di
wilayah kerja Puskesmas
untuk optimalisasi koordinasi
dan/atau rujukan di bidang 0
upaya kesehatan (D).
c Disusun dan dilaksanakan
program pembinaan terhadap
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam
rangka mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan 0
jadwal dan penanggung jawab
yang jelas (R, D, W).
d Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pencapaian
indikator kinerja pembinaan
jejaring Puskesmas (D). 0
1.2.4 a Dilaksanakan pengumpulan,

penyimpanan, analisis data,
dan pelaporan serta distribusi
informasi sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan terkait
sistem informasi Puskesmas
(R, D, W).
b Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap
penyelenggaraan sistem
informasi Puskesmas secara 0
periodik (D, W).
c Terdapat informasi pencapaian

kinerja Puskesmas melalui
sistem informasi Puskesmas 0
(D, O).
1.2.5 1 Puskesmas mempunyai
prosedur pelaporan dan
penyelesaian bila terjadi 0
dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R).
2 Dilaksanakan pelaporan
apabila terjadi dilema etik
dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (D, W). 0
3 Terdapat bukti bahwa

pimpinan dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung
penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan
UKM dan telah dilaksanakan
sesuai regulasi (D, W). 0
1.3.1 a Dilakukan analisis jabatan dan

analisis beban kerja sesuai
kebutuhan pelayanan dan
ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W). 0
b Disusun peta jabatan, uraian

jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasar hasil analisis jabatan
dan hasil analisis beban kerja
(D, W). 0
c Dilakukan upaya untuk

pemenuhan kebutuhan tenaga
baik dari jenis, jumlah
maupun kompetensi sesuai 0
dengan peta jabatan dan hasil
analisis beban kerja (D, W).
d Terdapat bukti Puskesmas
mengusulkan kredensial
dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial sesuai
ketentuan yang berlaku (D, W). 0
1.3.2 a Ada penetapan uraian tugas

yang berisi tugas pokok dan
0
tugas tambahan untuk setiap
pegawai (R).
b Ditetapkan indikator penilaian
kinerja pegawai (R).
0
c Dilakukan penilaian kinerja

pegawai minimal setahun
sekali dan tindak lanjutnya
untuk upaya perbaikan sesuai 0
dengan mekanisme yang telah
ditetapkan (R, D, W).
d Ditetapkan indikator dan

mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap
penyelenggaraan KMP, UKM, 0
UKP, laboratorium, dan
kefarmasian serta kinerja
pelayanan Puskesmas (R).
e Dilakukan pengumpulan data,
analisis dan upaya perbaikan
dalam rangka meningkatkan
kepuasan pegawai sesuai
kerangka acuan (R, D, W).
1.3.3 a Tersedia informasi mengenai

peluang untuk meningkatkan
kompetensi bagi semua tenaga 0
yang ada di Puskesmas (D).
b Ada dukungan dari

manajemen bagi semua tenaga
yang ada di Puskesmas untuk
memanfaatkan peluang
tersebut (R, W). 0
c Jika ada tenaga yang

mengikuti peningkatan
kompetensi, dilakukan
evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi
tersebut di tempat kerja (R, D, 0
W).
1.3.4 a Ditetapkan dan tersedia isi

dokumen kepegawaian yang
lengkap dan mutakhir untuk
tiap pegawai yang bekerja di
Pukesmas, serta terpelihara 0
sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, O, W).
lanjut secara periodik terhadap
kelengkapan dan
pemutakhiran dokumen
kepegawaian (D, W).
0
1.3.5 a Orientasi pegawai

dilaksanakan sesuai kerangka
acuan yang disusun (R, D, W).
0

lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi pegawai (D, W).
1.3.6 a Ditetapkan petugas yang

bertanggung jawab terhadap
program K3 dan program K3
Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan
program K3 (R, D, W).
0
b Dilakukan pemeriksaan
kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk
menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang 0
telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (R, D, W).
c Ada program dan pelaksanaan

imunisasi bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko dalam
pelayanan (R, D, W). 0
d Apabila ada pegawai yang

terpapar penyakit infeksi,
kekerasan, atau cedera akibat
kerja, dilakukan konseling dan
tindak lanjutnya (D, W). 0
1.4.1 a Terdapat petugas yang

bertanggung jawab dalam MFK
serta tersedia program MFK
yang ditetapkan setiap tahun
berdasarkan identifikasi risiko
(R).
0
b Puskesmas menyediakan akses

yang mudah dan aman bagi
pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik (O, W).
0
c Dilakukan identifikasi
terhadap area-area berisiko (D,
W).
0
d Disusun daftar risiko (risk

register) yang mencakup
0
seluruh lingkup program MFK
(D).
e Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut per triwulan terhadap
pelaksanaan program MFK (D).
0
1.4.2 a Dilakukan identifikasi

terhadap pengunjung, petugas
dan pekerja alih daya
(outsourcing) (R, O, W). 0
b Dilakukan inspeksi fasilitas

secara berkala yang meliputi
bangunan, prasarana dan
peralatan (R, D, O, W).
c Dilakukan simulasi terhadap

kode darurat secara berkala
(D, O, W, S).
0
d Dilakukan pemantauan
terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan
pencegahan penyebaran
infeksi (D, O, W). 0
1.4.3 a Dilakukan inventarisasi B3

0
dan limbah B3 (D).
b Dilaksanakan manajemen B3
dan limbah B3 (R, D, W).
c Tersedia IPAL sesuai dengan

ketentuan peraturan
0
perundang-undangan (D, O,
W).
d Apabila terdapat tumpahan
dan/atau paparan/pajanan B3
dan/atau limbah B3,
dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak
lanjutnya (D, O, W).
1.4.4 a Dilakukan identifikasi risiko

terjadinya bencana internal
dan eksternal sesuai dengan
letak geografis Puskesmas dan 0
akibatnya terhadap pelayanan
(D).
b Dilaksanakan manajemen
kedaruratan dan bencana (D,
W).
c Dilakukan simulasi dan

evaluasi tahunan terhadap
manajemen kedaruratan dan
bencana yang telah disusun,
dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W).
0
d Dilakukan perbaikan terhadap

manajemen kedaruratan dan
bencana sesuai hasil simulasi
dan evaluasi tahunan. (D).
0
1.4.5 a Dilakukan manajemen

pengamanan kebakaran (D, O,
W).
0
b Dilakukan inspeksi, pengujian
dan pemeliharaan terhadap
alat deteksi dini, alarm, jalur
evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api (D, O). 0
c Dilakukan simulasi dan

evaluasi tahunan terhadap
manajemen pengamanan
kebakaran (D, W, S).
d Ditetapkan kebijakan larangan

merokok bagi petugas,
pengguna layanan, dan
pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W). 0
1.4.6 a Dilakukan inventarisasi alat

kesehatan sesuai dengan 0
ASPAK (D).
b Dilakukan pemenuhan
kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan alat
kesehatan tertentu (D, W).
0
c Dilakukan pemeliharaan dan

kalibrasi terhadap alat
kesehatan secara periodik (R,
D, O, W).
0
1.4.7 a Dilakukan inventarisasi sistem
utilitas sesuai dengan ASPAK 0
(D).
b Dilaksanakan manajemen
sistem utilitas dan sistem
0
penunjang lainnya (R, D).
c Sumber air, listrik, dan gas

medik beserta cadangannya
tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas (O). 0
1.4.8 a Ada rencana pendidikan

manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas (R).
0
b Dilakukan pemenuhan
pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi
petugas sesuai rencana (D, W).

lanjut perbaikan pelaksanaan
pemenuhan pendidikan
keselamatan bagi petugas (D,
W).
0
1.5.1 a Ditetapkan kebijakan dan
prosedur manajemen
keuangan dalam pelaksanaan
pelayanan Puskesmas serta
petugas pengelola keuangan 0
Puskesmas dengan kejelasan
tugas, tanggung jawab, dan
wewenang (R).
b Dilaksanakan pengelolaan
keuangan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan yang
telah ditetapkan (D, O, W).

Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan 0
pemerintah pusat dan daerah
(R).
b Dilakukan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas
secara periodik sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan kepada
lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).
0
lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja terhadap
target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D, W).
d Dilakukan analisis terhadap

hasil pengawasan,
kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D,
W). 0
e Hasil pengawasan dan

pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan
dan digunakan sebagai dasar
untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi rencana
pelaksanaan kegiatan bulanan 0
(D, W).
f Hasil pengawasan,
kinerja dibuat dalam bentuk
laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya 0
perbaikan kinerja dilaporkan
kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
1.6.2 a Dilakukan lokakarya mini
bulanan dan triwulanan secara
konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-
upaya Puskesmas (D, W). 0
b Dilakukan pembahasan
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan,
serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini 0
bulanan dan triwulanan (D,
W).
c Dilakukan tindak lanjut

terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan
triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan 0
kegiatan (D, W).
1.6.3 a Kepala Puskesmas membentuk

tim audit internal dengan
uraian tugas, wewenang, dan
tanggung jawab yang jelas (R).
0
b Disusun rencana program
audit internal tahunan yang
dilengkapi kerangka acuan
dan dilakukan kegiatan audit
internal sesuai dengan 0
rencana yang telah disusun (R,
D, W).
c Ada laporan dan umpan balik

hasil audit internal kepada
kepala Puskesmas, tim mutu,
pihak yang diaudit dan unit
terkait (D, W). 0
d Tindak lanjut dilakukan

terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit
internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab 0
maupun pelaksana (D, W).
e Kepala Puskesmas bersama

dengan tim mutu
merencanakan pertemuan
tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan
manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana
tercantum dalam pokok
pikiran (D, W). 0
f Rekomendasi hasil pertemuan

tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W).
0
1.7.1 a Terdapat penetapan organisasi
Puskesmas sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan (R).
b Dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota menetapkan
kebijakan dan jadwal
pembinaan terpadu 0
Puskesmas secara periodik (R,
D, W).
c Ada bukti bahwa dinas
kesehatan daerah kabupaten/
kota melaksanakan pembinaan
secara terpadu melalui TPCB
sesuai ketentuan, kepada
Puskesmas secara periodik,
termasuk jika terdapat
pembinaan teknis sesuai
dengan pedoman (D, W).
0
d Ada bukti bahwa TPCB
menyampaikan hasil
pembinaan, termasuk jika ada
hasil pembinaan teknis oleh
masing-masing bagian di dinas
kesehatan, kepada kepala
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik 0
kepada Puskesmas (D, W).
e Ada bukti bahwa TPCB

melakukan pendampingan
penyusunan rencana usulan
kegiatan dan rencana
Puskesmas, yang mengacu
pada rencana lima tahunan
Puskesmas (R, D, W).
f Ada bukti bahwa TPCB

menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini
dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang
menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu 0
menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
g Ada bukti TPCB melakukan
verifikasi dan memberikan
umpan balik hasil pemantauan
dan evaluasi penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas
secara berkala (D, W). 0
h Puskesmas menerima dan

menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi
kinerja oleh TPCB (D, W)
0
Fakta dan Analisis Rekomendasi
(R). Ada Tersedia SK tentang Penetapan
Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai
Puskesmas.
(R). Ada Tersedia SK tentang Penetapan (R). Perbaiki dan sempurnakan narasi
Jenis-Jenis Pelayanan di Puskesmas, dan regulasi pada referensi hukumnya
namun regulasi sebagai referensi perlu
perbaikan (D). Lengkapi Hasil identifikasi dan
analisis yang mendasari penetapan jenis-
(D). Ada Hasil identifikasi dan analisis jenis pelayanan, sehingga terlihat untuk
yang mendasari penetapan jenis-jenis jenis pelayanan yang bersifat
pelayanan, Namun belum terlihat untuk pengembangan, baik UKM maupun UKP
jenis pelayanan yang bersifat
pengembangan, baik UKM maupun UKP
(D)
(W). Dari hasil wawancaran dengan:

Kepala Puskesmas dan KTU;
Dari 2 org yang diwawancara semua
Memahami proses mengidentifikasi dan
analisis yang mendasari penetapan jenis-
jenis pelayanan, khususnya untuk jenis
pelayanan yang bersifat pengembangan,
baik UKM maupun UKP.
(R). Tidak Ada dokumen rencana lima (R). Buat/lengkapi dokumen rencana
tahunan puskesmas berpedoman pada lima tahunan puskesmas berpedoman
rencana strategis dinas kesehatan pada rencana strategis dinas kesehatan
daerah. daerah.
(D). Tidak Ada Bukti pertemuan (D). Buat/Lengkapi Bukti pertemuan

penyusunan rencana lima tahunan penyusunan rencana lima tahunan
bersama lintas program dan lintas bersama lintas program dan lintas
sektor: dengan bukti daftar hadir dan sektor: dengan bukti daftar hadir dan
notulen yang disertai dengan foto notulen yang disertai dengan foto
kegiatan. kegiatan.
(W). Dari hasil wawancaran dengan: (W). Agar Kapus, KTU dan Tim
Kepala Puskesmas dan KTU serta jajaran manajemen lebih memahami proses
manajemen puskesmas; penyusunan rencana lima tahunan.
Dari 5 org yang diwawancara semua
Tidak memahami proses penyusunan
rencana lima tahunan.
Nilai Regulasi Dokumen Bukti
Bab Observasi
1. SK tentang
Penetapan Visi, Misi,
Tujuan, dan Tata Nilai
Puskesmas.
1.47%
1. SK tentang 1. Hasil identifikasi dan

Penetapan Jenis-Jenis analisis yang mendasari
Pelayanan Puskesmas. penetapan jenis-jenis
pelayanan, khususnya
untuk jenis pelayanan
yang bersifat
pengembangan, baik
UKM maupun UKP.
1. Rencana lima 1. Bukti pertemuan
tahunan Puskesmas. penyusunan rencana
lima tahunan bersama
lintas program dan
lintas sektor: minimal
daftar hadir dan notula
yang disertai dengan foto
kegiatan.
1. Rencana usulan 1. Hasil analisis

kegiatan (RUK) tahun n kebutuhan dan harapan
(dan n+1 disesuaikan masyarakat.
dengan saat
dilangsungkannya 2. Hasil analisis data
survei akreditasi). kinerja.
2. Rencana lima
tahunan Puskesmas. 3. Bukti pertemuan
penyusunan RUK
bersama lintas program
dan lintas sektor,
minimal melampirkan
yang disertai dengan foto
kegiatan.
1. Rencana 1. Bukti pertemuan

pelaksanaan kegiatan penyusunan RPK
(RPK) tahunan tahun bersama lintas program,
n. minimal melampirkan
yang diserta dengan foto
kegiatan.
1. Rencana 1. Hasil pemantauan
pelaksanaan kegiatan dan capaian kinerja
(RPK) bulanan. bulanan.
2. Bukti pertemuan
penyusunan RPK
bulanan, minimal
melampirkan daftar
hadir dan notula yang
diserta dengan foto
kegiatan.
1. Rencana lima 1.Bukti penyusunan
tahunan dan/atau revisi perencanaan,
Rencana Pelaksanaan minimal melampirkan
Kegiatan (RPK) revisi. daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto
kegiatan.
SK tentang Penetapan
Hak dan Kewajiban
Pasien.
SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi hak Pengamatan surveior
Komunikasi dan dan kewajiban pasien. terhadap:
Koordinasi 1. Media informasi
2. Bukti sosialisasi tentang hak dan
jenis-jenis pelayanan kewajiban pasien.
Puskesmas, 2. Media informasi
sesuai dengan media tentang jenis-jenis
komunikasi yang pelayanan Puskesmas.
ditetapkan.
1. Bukti evaluasi Pengamatan surveior

kepatuhan petugas terhadap kepatuhan
dalam implementasi hak petugas dalam
dan kewajiban pasien implementasi
serta rencana tindak pemenuhan hak dan
lanjutnya. kewajiban pasien
2. Bukti evaluasi hasil

sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas
serta rencana tindak
lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak

lanjut.
1. SK tentang 1. Bukti umpan balik Pengamatan surveior
Pengelolaan Umpan pengguna layanan yang terhadap bentuk dan
Balik dari Pengguna diperoleh secara berkala proses upaya
Layanan tindak lanjutnya. memperoleh umpan
balik pengguna layanan,
2. SOP Pengelolaan 2. Bukti pengukuran pengukuran kepuasan
Umpan Balik dari kepuasan pasien pasien serta
Pengguna Layanan. (termasuk dapat penanganan
menggunakan aduan/keluhan dari
3. SOP Pengukuran pengukuran INM pengguna layanan dan
Kepuasan Pasien. Kepuasan Pasien) dan tindak lanjutnya.
tindak lanjutnya. Surveior mengamati
4. SOP Penanganan apakah hasil
Aduan/Keluhan dari 3. Bukti penanganan pengelolaan dan tindak
Pengguna Layanan. aduan/keluhan dari lanjut hal-hal tersebut
pengguna layanan dan dapat diakses oleh
tindak lanjutnya publik.
1.SK tentang
Penetapan Penanggung
Jawab dan Koordinator
Pelayanan.
1. SK tentang 1. Hasil evaluasi

Penetapan Kode Etik pelaksanaan kode etik
Perilaku Pegawai perilaku pegawai.
Puskesmas.
2. Tindak lanjut hasil
evaluasi pelaksanaan
kode etik perilaku.
1. SK tentang Surat pendelegasian

Pendelegasian wewenang manajerial,
Wewenang Manajerial. jika ada pendelegasian
wewenang manajerial.
2. SOP tentang
Pendelegasian
Wewenang Manajerial.
1. Pedoman Tata
Naskah Puskesmas
1. SK,
pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan
kegiatan KMP.
2. SK,
pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan
kegiatan
penyelenggaraan UKM.
3. SK,
pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan
kegiatan
penyelenggaraan UKP,
kefarmasian dan
laboratorium.
1. SOP tentang 1. Bukti pengendalian Pengamatan surveior

Pengendalian dan distribusi dokumen: terhadap
Dokumen. 2. bukti penomoran pengendalian,penataan,
regulasi internal, dan distribusi dokumen.
2. SOP tentang rekapitulasi distribusi
Penataan Dokumen. dokumen,
3. bukti distribusi
3. SOP tentang dokumen.
Distribusi Dokumen.
SK tentang Indikator
Kinerja Pembinaan
Jaringan Pelayanan
dan Jejaring
Puskesmas.
1. Daftar identifikasi
jejaring Puskesmas.
1. Kerangka acuan 1. Jadwal pembinaan
kegiatan pembinaan jaringan pelayanan dan
terhadap jaringan jejaring Puskesmas
pelayanan dan jejaring
Puskesmas. 2. Laporan pelaksanaan
pembinaan terhadap
jejaring Puskesmas.
1. Hasil evaluasi
terhadap indikator
kinerja pembinaan
jejaring Puskesmas.

lanjut.
1. SK tentang 1. Bukti pengumpulan
Pengumpulan, dan penyimpanan
Penyimpanan, dan laporan.
Analisis Data serta
Pelaporan dan 2. Bukti analisis data.
Distribusi Informasi.
3. Bukti pelaporan dan
2. SOP tentang distribusi informai
Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan.
3. SOP tentang Analisis

Data.
4. SOP tentang
Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
1. Bukti evaluasi
penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas. 2.
Bukti hasil tindak
lanjut.
Bukti pencapaian Pengamatan surveior

kinerja Puskesmas terhadap
sesuai dengan sistem penyajian informasi
informasi yang pencapaian kinerja
digunakan. Puskesmas
SOP tentang Pelaporan
dan Penyelesaian
Dilema Etik.
1. Bukti pelaporan
dilema eik.
Bukti dukungan kepala

dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaian dilema etik.
1.Bukti analisis jabatan.

2. Bukti analisis beban
kerja
3. Bukti pelaksanaan
analisis, minimal daftar
hadir dan notula yang
diserta dengan foto
kegiatan.
1. Dokumen peta
jabatan, uraian jabatan,
dan dokumen
kebutuhan tenaga.
1. Bukti upaya
pemenuhan tenaga.
1. Surat permohonan
kredensial dan/atau
rekredensial.
2. Surat penugasan
klinis yang merujuk
pada penetapan
kewenangan klinis dari
tim kredensial dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota.
3. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai
petunjuk teknis
kredensial tenaga
kesehatan di
puskesmas).
1. SK tentang
Penetapan Uraian
Tugas Pegawai.
1. SK tentang
Penetapan Indikator
Penilaian Kinerja
Pegawai.
SOP tentang Penilaian 1. Hasil penilaian
Kinerja Pegawai. kinerja pegawai.
terhadap hasil penilaian
kinerja pegawai.
1. SK tentang
Penetapan Indikator
Kepuasan Pegawai.
2. SOP tentang Survei

Kepuasan Pegawai.
Kerangka acuan 1. Jadwal pelaksanaan
kegiatan survei survei kepuasan pegawai
kepuasan pegawai.
2. Instrumen survei
kepuasan pegawai.
3. Bukti pengumpulan
data dan analisis hasil
survei kepuasan
pegawai.
4. Bukti upaya
perbaikan.
1. Bukti informasi
peluang peningkatan
kompetensi pegawai.
RUK yang
mencantumkan
kegiatan peningkatan
kompetensi pegawai.
SOP tentang 1. Bukti pelaksanaan

Penerapan Hasil kegiatan peningkatan
Peningkatan kompetensi yang
Kompetensi Pegawai dilakukan oleh pegawai.
2. Hasil evaluasi
terhadap hasil
peningkatan kompetensi
yang diikuti pegawai.
1. SK tentang 1. Dokumen Pengamatan surveior

Kelengkapan Isi kepegawaian tiap terhadap dokumen
Dokumen pegawai. kepegawaian tiap
Kepegawaian. pegawai serta
2. SOP tentang kesesuaian kelengkapan
Pengumpulan dan kemutakhiran
Dokumen isinya.
Kepegawaian.
1. Bukti evaluasi
terhadap kelengkapan
dan pemutakhiran data
kepegawaian.

terhadap hasil evaluasi
kelengkapan dan
pemutakhiran data
kepegawaian.
1. Kerangka acuan 1. Bukti pelaksanaan
kegiatan orientasi kegiatan orientasi
pegawai. pegawai.
1. Bukti evaluasi
orientasi pegawai.

orientasi pegawai.
1. SK tentang 1. Dokumen program

penetapan koordinator K3.
atau tim K3 yang
terintegrasi dengan SK 2. Bukti evaluasi
Penanggung Jawab program K3.
dan Koordinator
Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1.
2. SK tentang
penetapan program K3
yang terintegrasi
dengan SK Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.
1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil
mencantumkan pemeriksaan berkala
kegiatan pemeriksaan kesehatan pegawai.
kesehatan berkala bagi
pegawai.
1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis

mencantumkan tingkat risiko pelayanan.
kegiatan imunisasi 2. Bukti pelaksanaan
bagi pegwai imunisasi bagi pegawai.
konseling terhadap
pegawai.

hasil konseling terhadap
pegawai.
1. SK penetapan
penanggung jawab
MFK yang terintegrasi
dengan SK penanggung
jawab pada kriteria
1.2.1
2. SK penetapan
program MFK yang
terintegrasi dengan SK
Jenis-Jenis Pelayanan
pada Kriteria 1.1.1
Pengamatan surveior
terhadap pengaturan
ruang yang aman
apakah mengakomodasi
Pengguna layanan yang
dengan keterbatasan
fisik seperti
menyediakan hendrel
pegangan tangan pada
kamar mandi, jalur
kursi roda dll
1. Bukti identifikasi
terhadap area beresiko
pada keselamatan dan
keamanan fasilitas
1. Daftar risiko (risk

register) program MFK.
1. Bukti evaluasi dari

pelaksanaan program
MFK

lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK.
1. SOP identifikasi Pengamatan surveior
pengunjung, petugas terkait identifikasi
dan pekerja alih daya kepada pengunjung,
petugas dan pekerja alih
daya sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan
Puskesmas
1. SOP inspeksi 1. Bukti hasil inspeksi Pengamatan surveior
fasilitas fasilitas sesuai dengan terkait hasil
regulasi yang ditetapkan pemeliharaan fasilitas
di Puskesmas termasuk penyediaan
mendukung keamanan
dan fasilitas seperti
penyediaan closed
circuit television (CCTV),
alarm, alat pemadam
api ringan (APAR), jalur
evakuasi, titik kumpul,
rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda-
tanda pintu darurat.
1. Bukti hasil simulasi Pengamatan surveior

terhadap kode darurat terhadap kode darurat
(kode merah dan kode yang ditetapkan dan
biru) minimal diterapkan di
melampirkan daftar Puskesmas
hadir dan foto2 kegiatan
simulasi.
Dokumen ICRA Pengamatan surveior
bangunan (jika ada terhadap:
renovasi bangunan) yang Hasil pelaksanaan ICRA
dilakukan oleh Tim PPI bangunan (jika ada
bekerja sama dengan renovasi bangunan)
Tim MFK serta dengan
multidisplin lainnya
1. Daftar inventarisasi
B3 dan limbah B3
1. SOP Pengelolaan 1. Bukti pelaksanaan
Limbah B3 di program manajemen B3
Puskesmas dan limbah B3 yang
meliputi (huruf (a)
sampai dengan huruf (f)
sesuai pada pokok
pikiran angka (2) kriteria
1.4.1)
1. Izin IPAL Pengamatan surveior

terhadap penyediaan
IPAL sesuai dengan
surat izin
1. Bukti dilakukan ketersedian spill kit
penanganan awal oleh untuk penanganan
petugas. tumpahan limbah B3
Bukti hasil pelaporan
dan hasil analisis dari
penanganan
paparan/pajanan B3
atau limbah B3 sesuai
dengan regulasi yang
telah ditetapkan
Puskesmas.

dari hasil pelaporan dan
analisis.
1. Hasil indentifikasi
resiko bencana di
Puskesmas/ Hazard
Vulnerability
Assessment (HVA).
program manajemen
kedaruratan dan
bencana yang meliputi
huruf (a) sampai dengan
huruf (g) sesuai pada
pokok pikiran angka 3)
pada kriteria 1.4.1
simulasi (minimal
melampirkan daftar
hadir dan foto kegiatan
simulasidan laporan)
2. Bukti hasil evaluasi

tahunan
simulasi (minimal
melampirkan daftar
hadir, foto kegiatan dan
laporan)
1. Bukti rencana
perbaikan program
manajemen kedaruratan
dan bencana sesuai
hasil simulasi

tahunan
1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior

program manajemen terhadap penerapan
pengamanan sesuai pengamanan yang
huruf (a) sampai dengan ditetapkan oleh
huruf (d) pada angka (4) Puskesmas seperti
sesuai pokok pikiran penerapan resiko
kriteria 1.4.1 kebakaran, penyediaan
proteksi kebakaran baik
aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang
merokok
1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior
dan hasil inspeksi/ terhadap alat deteksi
pengujian. dini, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat
2. Bukti pemeliharaan pemadam api
alat deteksi dini jalur
evakuasi, serta
keberfungsian alat
pemadam api
simulasi minimal
menyertakan notula dan
foto-foto kegiatan
simulasi
2. Bukti evaluasi
tahunan terhadap
program manajemen
pengamanan kebakaran
SK tentang larangan Pengamatan terhadap

merokok bagi petugas, penerapan kebijakan
pengguna layanan, dan larangan merokok di
pengunjung di area Puskesmas
Puskesmas
Bukti kesesuaian
inventarisasi alkes
dengan ASPAK.
1. Bukti pemenuhan
kompetensi staf dalam
mengoperasikan alat
kesehatan tertentu
(contoh pengajuan
pelatihan
mengoperasional-kan
alat ke dinas kesehatan)
1. Jadwal pemeliharaan Pengamatan surveior

alat terhadap alat kesehatan
yang dilakukan
2. Bukti pemeliharaan pemeliharaan dan
alat kesehatan kalibrasi
3. Bukti kalibrasi alat

kesehatan
1. Daftar inventarisasi
sistem utilitas
1. SOP pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan

manajemen sistem program manajemen
utilitas dan sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya. penunjang lainnya
Pengamatan surveior
terhadap ketersediaan
sumber air, listrik, dan
gas medik beserta
cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di
Puskesmas
1. Usulan
peningkatan
kompetensi tenaga
Puskesmas terkait
MFK yang teringrasi
dengan Kriteria 1.3.3
pemenuhan program
fasilitas dan
keselamatan bagi
petugas
1. Bukti evaluasi
program pendidikan
keselamatan bagi
petugas Puskesmas

perbaikan berdasarkan
hasil evaluasi
1. SK Penetapan
Pengelola Keuangan.
2. SK Pengelolaan
Keuangan.
3. SOP Pengelolaan
Keuangan.
1. Laporan keuangan Pengamatan surveior
bulanan/ triwulanan/ terhadap kesesuaian
semesteran/ tahunan. pengelolaan keuangan
yang dilaksanakan oleh
pengelola keuangan
dengan SK dan SOP.
1. SK indikator
kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan dan
kebijakan pemerintah
pusat dan daerah
1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan
pengawasan, pengawasan,
pengendalian dan pengendalian, dan
penilaian kinerja penilaian kinerja secara
periodik sesuai dengan
2. SOP Pemantauan regulasi yang
dan evaluasi ditetapkan, antara lain :
3. SOP Supervisi a) Bukti pelaksanaan

pemantauan dan
4. SOP Lokakarya evaluasi
mini b) Bukti pelaksanaan
supervisi
5. SOP Audit internal c) Bukti pelaksanaan
lokakarya mini,
6. SOP Pertemuan d) Bukti audit internal,
tinjauan manajemen. e) Bukti pertemuan
tinjauan manajemen.
terkait hasil
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja secara
periodik,
3. Bukti hasil kaji
banding dan
tindaklanjut yang
dilakukan
1. Bukti hasil analisis

terkait hasil
pengawasan,
pengendalian, dan
periodik untuk
digunakan dalam
perencanaan masing-
masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas
1. Bukti perbaikan
kinerja dari hasil
pengawasan dan
pengendalian yang
dituangkan ke dalam
RPK
2. Bukti revisi
perencanaan kegiatan
bulanan (revisi RPK
bulanan)
1.Dokumen PKP
1. Jadwal Lokmin
bulanan dan triwulanan
2. Notula Lokmin
yang disertai foto
kegiatan
3. Undangan Lokmin
4. Daftar Hadir Lokmin

1. Notula lokmin yang

berisi pembahasan
permasalahan,
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan,
dan rekomendasi tindak
lanjut

perbaikan pelaksana
kegiatan berdasarkan
rekomendasi hasil
lokmin bulanan dan
triwulanan
1. SK tim audit
Internal beserta uraian
tugas dan tanggung
jawab yang dapat
penanggungjawab
upaya pelayanan di
Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
1.KAK audit internal 1. Rencana audit
internal (audit plan),
audit internal,
3. Instrumen audit
internal
1. Laporan hasil audit
internal
2. Bukti umpan balik

hasil audit internal
kepada Kepala
Puskesmas, tim mutu
Puskesmas, pihak yang
diaudit dan unit terkait
tindak lanjut dan
rekomendasi hasil audit
internal
1. Jadwal pertemuan
tinjauan manajemen
2. Undangan
pertemuan tinjauan
manajemen
3. Notula hasil
pertemuan tinjauan
manajemen yang disertai
dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta

pertemuan tinjauan
manajemen
tindak lanjut
rekomendasi hasil
pertemuan tinjauan
manajemen
1. SK Kepala Dinas
Kesehatan tentang
organisasi Puskesmas
yang dilengkapi dengan
kejelasan tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab serta
tata hubungan kerja
dan persyaratan
jabatan
1. SK TPCB beserta 1. Jadwal program
uraian tugas tim TPCB pembinaan TPCB
1. Hasil Self Assesment

(SA) Puskesmas
2. Hasil analisis
berdasarkan SA
Puskesmas sebagai
bahan pembinaan
3. Surat Tugas TPCB
4. Dokumen pelaporan
hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan
pembinaan teknis bila
anggota TPCB ada yang
melakukan pembinaan
teknis
1. Bukti penyampaian
laporan hasil pembinaan
oleh TPCB kepada
Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota, termasuk
laporan oleh tim teknis
jika ada pembinaan
teknis berdasarkan hasil
pembinaan TPCB.

laporan hasil pembinaan
kepada Puskesmas yang
disampaikan secara
resmi.
1. RUK Puskesmas 1. Bukti hasil

yang mengacu pada pendampingan
rencana lima tahunan penyusunan rencana
Puskesmas usulan kegiatan
Puskesmas dan rencana
2. RPK Puskesmas pelaksanaan kegiatan
minimal melampirkan:
• Surat tugas TPCB
untuk pendampingan
penyusunan RUK, RPK
Puskesmas
• Notula dengan
menyertakan foto
kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan
RPK
• Daftar hadir
tindaklanjut hasil
lokmin dan pertemuan
tinjauan manajemen
Puskesmas oleh TPCB
yang disampaikan
secara resmi.
1. Bukti verifikasi
evaluasi kinerja
Puskesmas

pemantauan dan
evaluasi kinerja
Puskesmas
1. Bukti Puskesmas
menerima dan
umpan balik hasil
pembinaan
2. Bukti Puskesmas
menerima dan
umpan balik hasil
evaluasi kinerja
Wawancara Simulasi
Kepala Puskesmas dan

KTU:
penggalian informasi
terkait proses identifikasi
dan analisis yang
mendasari penetapan
jenis-jenis pelayanan.
Kepala Puskesmas, KTU
dan tim manajemen
Puskesmas:
terkait proses
penyusunan rencana
lima tahunan.

dan tim manajemen
Puskesmas:
terkait proses
penyusunan RUK.

dan tim manajemen
Puskesmas:
terkait proses
penyusunan RPK
tahunan.
dan tim manajemen
Puskesmas: penggalian
informasi terkait proses
penyusunan RPK
bulanan.

dan tim manajemen
Puskesmas: penggalian
revisi perencanaan.
1. PJ UKP:
terkait proses sosialisasi
hak dan kewajiban
pasien.
2. KTU, PJ UKM, dan PJ

UKP:
terkait proses sosialisasi
jenis-jenis pelayanan
1. PJ UKP:
terkait evaluasi
kepatuhan petugas
dalam implementasi hak
dan kewajiban pasien
dan tindak lanjutnya. 2.
KTU, PJ UKM, dan PJ
UKP: penggalian
evaluasi hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan
Puskesmas serta tindak
lanjutnya.
PJ Mutu dan petugas
yang ditunjuk:
Penggalian informasi
terkait proses
memperoleh umpan balik
pengguna layanan,
pengukuran kepuasan
pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan
tindak lanjutnya.

dan para PJ:
terkait proses dan hasil
kode etik perilaku
pegawai serta tindak
lanjutnya.
KTU dan penanggung
jawab upaya:
terkait proses
penyusunan dokumen
regulasi.
KTU dan petugas yang

ditunjuk untuk
pengendalian dokumen:
terkait proses
pengendalian, penataan,
dan distribusi dokumen.
PJ Jaringan Pelayanan
dan Jejaring Puskesmas:
terkait program,
pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjutnya
terhadap pembinaan
jejaring Puskesmas.
KTU, para PJ, para

Koordinator Pelayanan
dan Pelaksana Kegiatan:
penggalian infromasi
terkait proses
pengumpulan,
penyimpanan, dan
analisis data serta
pelaporan dan distribusi
informasi
KTU dan petugas Sistem

Informasi Puskesmas:
evaluasi serta tindak
lanjut penyelenggaraan
Sistem Informasi
Kepala Puskesmas:
terkait dilema etik yang
pernah terjadi dan
pelaksanaan
pelaporannya.
Kepala Puskesmas:
terkait proses
penanganan terhadap
dilema etik yang pernah
terjadi dan bentuk
dukungan kepala
dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaiannya.
KTU:
terkait proses analisis
jabatan dan analisis
beban kerja.

KTU:
terkait proses
penyusunan peta jabatan
dan uraian jabatan serta
kebutuhan tenaga.

KTU: penggalian
pemenuhan tenaga dan
hasilnya.
Kepala Puskesmas:
terkait proses, hasil, dan
tindak lanjut kredensial
dan/atau rekredensial
tenaga kesehatan.
KTU:
terkait proses
pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut penilaian
kinerja pegawai.
KTU:
terkait proses
pengumpulan data,
analisis hasil survei
kepuasan pegawai, dan
upaya perbaikannya.
Kepala Puskesmas, KTU:
terkait bentuk dukungan
dalam peningkatan
kompetensi pegawai.
KTU dan pegawai yang

mengikuti peningkatan
kompetensi:
evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi
yang diikuti pegawai.
KTU:
terkait proses
pengumpulan dan
pengelolaan dokumen
kepegawaian.
KTU:
evaluasi kelengkapan
dan pemutakhiran data
kepegawaian serta tindak
lanjutnya.
KTU dan pegawai yang

mengikuti orientasi:
terkait proses
orientasi pegawai baru
dan pegawai alih tugas.
KTU:
terkait hasil evaluasi
orientasi pegawai baru
dan pegawai alih tugas
serta tindak lanjutnya.
Koordinator atau Tim K3:
terkait pelaksanaan
program-program K3 dan
hasil evaluasinya.
terkait proses
pelaksanaan
pemeriksaan berkala
kesehatan pegawai.
terkait proses
pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai.
terkait proses
pelaksanaan konseling
bagi pegawai dan tindak
lanjutnya.
PJ mutu, koordinator
MFK dan pasien:
tentang akses layanan
yang mudah dan aman
bagi pengguna yang
keterbatasan fisik
PJ mutu, koordinator
MFK
terkait dasar penetapan
area beresiko pada
keselamatan dan
keamanan fasilitas
Koordinator MFK
terkait pelaksanaan
pemeliharaan fasilitas
yang ada di Puskesmas
Koordinator MFK
terkait pelaksanaan
pemeliharaan fasilitas
yang ada di Puskesmas
Petugas Puskesmas: Surveior meminta petugas

untuk melakukan
penggalian informasi simulasi kode darurat
terkait dengan (kode merah dan kode
pelaksanaan kode biru) yang ditetapkan oleh
darurat yang di tetapkan Puskesmas
oleh Puskesmas
Koordinator PPI dan
Koordinator MFK:
terkait dengan
penyusunan ICRA
bangunan (jika
dilakukan renovasi
bangunan)
Petugas yang
bertanggung jawab
terhadap pengelolaan B3
dan limbah B3:
terkait proses
pengelolaan B3 dan
limbah B3
Petugas kebersihan/
cleaning service,
koordinator PPI, petugas
kesling dan petugas
ditempat terjadinya
tumpahan:
terkait penanganan
tumpahan B3
Petugas Puskesmas,
pasien dan pengunjung
terhadap penerapan
manajemen kedaruratan
dan bencana
Petugas Puskesmas:
kepada pelaksanaan
simulasi, evaluasi dan
simulasi
Petugas Puskesmas:
terkait dengan penerapan
manajemen risiko
kebakaran
Petugas Puskesmas, Petugas Puskesmas
pengunjung: melakukan simulasi
terhadap sistem
Kepada petugas dan

pengunjung :
terkait kebijakan
larangan merokok
Petugas yang
bertanggungjawab dalam
mengoperasikan alat:
tentang mengoperasikan
alat kesehatan tertentu
Petugas yang
bertanggung jawab
terhadap pemeliharaan
dan kalibrasi alat
kesehatan:
terkait pemeliharaan dan
kalibrasi alat kesehatan
Kepala Puskesmas, KTU,
Petugas yang
mendapatkan pendidikan
keselamatan:
terkait pemenuhan
program pendidikan MFK
bagi petugas.
Kepala Puskemas, KTU,

petugas yang
mendapatkan pendidikan
MFK:
terkait evaluasi dan
tindaklanjut program
fasilitas dan keselamatan
bagi petugas Puskesmas
1. Pengelola Keuangan:
terkait proses
pengelolaan keuangan,
2. Kepala Puskesmas:
terkait pelaksanaan
pengelolaan keuangan
oleh pengelola keuangan

PJ Pelayanan, PJ Mutu:
terkait pelaksanaan
pengawasan,
pengendalian, dan
periodik
PJ Pelayanan, PJ Mutu
dan tim manajemen
Puskesmas:
tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindak
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja
terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan
Puskesmas lain

dan tim manajemen
Puskesmas:
tentang pelaksanaan
analisis kegiatan
pengawasan,
pengendalian dan
penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan
masing-masing
pelayanan dan
perencanaan Puskesmas
berikutnya

dan tim manajemen
Puskesmas:
terkait dengan dasar
perbaikan kinerja
dan revisi perencanaan
kegiatan bulanan
berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian
dan penanggung jawab
Upaya Puskesmas:
tentang pelaksanaan
Lokmin secara priodik

Upaya Puskesmas:
tentang pembahasan
permasalahan dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan
Upaya Puskesmas:
tentang tindak lanjut
hasil rekomendasi lokmin
PJ Mutu, Koordinator
Audit Internal dan
auditor internal:
tentang pelaksanaan
audit internal
Audit Internal dan
auditor internal:
tentang laporan dan
umpan balik hasil audit
internal
Audit Internal, auditor
internal dan pihak yang
diaudit:
tentang tindaklanjut
hasil audit
Kepala Puskesmas, PJ
Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan petugas
Puskesmas:
tentang pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan petugas
Puskesmas:
rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen
TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota:
tentang TPCB dan jadwal
pembinaan
Kab/Kota:
tentang pelaksanaan
pembinaan oleh TPCB
Tim TPCB dinas
kesehatan Kab/Kota:
tentang laporan
pembinaan oleh TPCB
kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kab/Kota,
termasuk jika ada
pembinaan teknis serta
umpan balik hasil
pembinaan kepada
Puskesmas
TPCB Dinas Kesehatan

Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas:
tentang pendampingan
penyusunan RUK dan
RPK Puskesmas

Kab/Kota, Kab/Kota,
dan PJ Mutu:
yang dilakukan oleh
TPCB berdasarkan hasil
lokmin dan pertemuan
tinjauan manajemen
Puskesmas
Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, KTU dan PJ
pelayanan:
tentang pelaksanaan
verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja
Puskesmas
dan PJ pelayanan,
petugas Puskesmas:
tentang pelaksanaan
tindaklanjut hasil
pembinaan dan evaluasi
kinerja yang
disampaikan oleh TPCB
dinas kesehatan
kab/kota
KRITERIA No urut
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang telah
b Hasil identifikasi kebutuhan

dan harapan masyarakat
dianalisis bersama dengan
sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
UKM (D, W). 0
c Data capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor
dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
yang berbasis wilayah kerja
0
(R, D, W).
d Tersedia rencana usulan

kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu dan
berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan
hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, 0
hasil pembahasan analisis
data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS
PK (D,W)
2.1.2 a Terdapat kegiatan fasilitasi

Pemberdayaan Masyarakat
yang dituangkan dalam RUK
dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan
bersumber dari swadaya
masyarakat dan sudah
disepakati bersama 0
masyarakat sesuai dengan
yang telah ditetapkan (R, D,
W).
b Terdapat bukti keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan,
dan evaluasi untuk
mengatasi masalah 0
kesehatan di wilayahnya (D,
W).
c Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat (D, W).
2.1.3 a Tersedia rencana

pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang
terintegrasi dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK) 0
tahunan Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku (R).
b Tersedia RPK bulanan
(RPKB) untuk masing-
masing pelayanan UKM 0
yang disusun setiap bulan
(R).
c Tersedia kerangka acuan
kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing
pelayanan UKM sesuai 0
dengan RPK yang disusun
(R).
d Jika terjadi perubahan
rencana pelaksanaan
pelayanan UKM
berdasarkan hasil
pemantauan, kebijakan atau 0
kondisi tertentu, dilakukan
penyesuaian RPK (D, W).
2.2.1 a Tersedia jadwal serta

informasi pelaksanaan
kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil
kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas 0
program dan lintas sektor
terkait (D, W).
b Jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM
diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program, dan lintas sektor
melalui media komunikasi 0
yang sudah ditetapkan (D,
W).
c Tersedia bukti penyampaian

informasi perubahan jadwal
bilamana terjadi perubahan
jadwal pelaksanaan kegiatan
(D, W).
0
terhadap umpan balik yang
diperoleh dari masyarakat,
kelompok masyarakat dan
sasaran. (D,W) 0
b Hasil identifikasi umpan

balik dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk
pengembangan dan
perbaikan pelayanan. (D,W)
c Umpan balik dan keluhan

dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
ditindaklanjuti dan
dievaluasi (D, W). 0
2.3.1 a Ditetapkan mekanisme

komunikasi dan koordinasi
untuk mendukung
keberhasilan pelayanan
UKM kepada lintas program 0
dan lintas sektor terkait (R).
b Dilakukan komunikasi dan

koordinasi kegiatan
pelayanan UKM kepada
sektor terkait sesuai
kebijakan, dan prosedur 0
yang ditetapkan. (D, W)
2.4.1 a Penanggung jawab UKM
melakukan pembinaan
kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara 0
periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati (D,
W).
b Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan
dan hambatan dalam 0
pelaksanaan kegiatan UKM,
dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W).
c Penanggung jawab UKM,

melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam 0
pelaksanaan kegiatan UKM.
(D,W)
d Penanggung jawab UKM,

melakukan evaluasi
berdasarkan hasil 0
pelaksanaan pada elemen
penilaian huruf c dan
melakukan tindaklanjut
atas hasil evaluasi (D,W).
2.5.1 a Dibentuk Tim Pembina
Keluarga, dan tim pengelola
data PIS-PK dengan uraian
tugas yang jelas (R). 0
b Tim pembina keluarga
melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan
melalui proses persiapan 0
dan mendokumentasikan
kegiatan tersebut (D, W).
c Tim pembina keluarga

melakukan penghitungan
indeks keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan 0
Puskesmas secara manual
atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).
d Tim pembina keluarga
menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada
kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM 0
untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D,
W)
e Tim pembina keluarga

bersama penanggung jawab
UKM, koordinator
pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada 0
keluarga sesuai
permasalahan kesehatan
pada tingkat keluarga.(D,W)
f Penanggung jawab UKM

mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi
lanjut bersama dengan 0
pihak terkait (D, W).
2.5.2 a Tim pembina keluarga
bersama dengan
penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS awal
dan pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah,
sebagai dasar dalam 0
menyusun rencana
intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas
sektor terkait (D, W)
b Rencana intervensi lanjut
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan 0
Puskesmas.(D, W).
c Dilaksanakan intervensi
lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D, 0
W).
d Penanggung jawab UKM

Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab
UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung
jawab jaringan pelayanan 0
dan jejaring Puskesmas
dalam melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D,
W).
e Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan
pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui
supervisi, laporan,
lokakarya mini dan 0
pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D, W).
f Koordinator pelayanan dan
melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan
kepada tim pembina 0
keluarga dan selanjutnya
dilakukan
pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
2.5.3 a Ditetapkan sasaran Germas
dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas oleh kepala
Puskesmas (R). 0
b Dilaksanakan penyusunan
perencanaan pembinaan
Germas secara terintegrasi
dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D, W). 0
c Dilakukan upaya
pelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan
sektor terkait untuk 0
mewujudkan perubahan
perilaku sasaran Germas (D,
W).
d Dilakukan pemberdayaan
individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup
sehat (D, W).
0
e Dilakukan evaluasi dan
pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup
sehat (D,W). 0
2.6.1 a Tercapainya indikator

kinerja pelayanan UKM
Esensial Promosi Kesehatan
sesuai dengan yang diminta
dalam pokok pikiran disertai 0
dengan analisisnya (R, D).
b Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, 0
prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
c Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D, W) 0
d
Disusun rencana tindak
lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang 0
terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D,
W)
e Dilaksanakan pencatatan
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
0

Esensial Penyehatan
Lingkungan sesuai dengan
pokok pikiran disertai 0
dengan analisisnya (R, D,
W).
Penyehatan Lingkungan
secara periodik dan
yang telah dilakukan (D, W). 0
d Disusun rencana tindak
hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam 0
W).
e Dilaksanakan pencatatan,

Esensial Kesehatan
Keluarga sesuai dengan
pokok pikiran disertai 0
dengan analisisnya (R, D)
Kesehatan Keluarga
sesuai dengan kebijakan,
0
secara periodik dan

W).

esensial gizi sebagaimana
yang diminta dalam pokok 0
pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
Gizi sebagaimana pokok
pikiran dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan 0
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
W).
secara periodik dan
capaian indikator dan upaya 0
yang telah dilakukan (D, W).

hasil pemantauan yang 0
W).
e Dilaksanakan pencatatan
dan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
0

esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
sesuai dengan pokok pikiran 0
disertai dengan analisisnya
(R, D).
Pencegahan dan
prosedur dan kerangka 0
secara periodik dan

W).
ditetapkan (R, D, O, W).
2.7.1 a Ditetapkan jenis - jenis

pelayanan UKM
Pengembangan sesuai
dengan hasil analisis 0
permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D).
b Tercapainya indikator
Pengembangan disertai
dengan analisisnya (R,D). 0
c Dilaksanakan upaya-upaya
pelayanan UKM
Pengembangan yang telah
ditetapkan dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan 0
kebijakan, prosedur dan
W).
d Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
capaian indikator dan upaya 0
yang telah dilakukan (D, O,
W).
e Disusun rencana tindak

lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang
dokumen perencanaan (D, 0
W)
f Dilaksanakan pencatatan,
0
2.8.1 a Penanggung jawab UKM

menyusun kerangka acuan
dan jadwal supervisi 0
pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas (R,D).
b Kerangka acuan dan jadwal
supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada 0
pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)
c
Koordinator pelayanan dan
Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap 0
proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
d Kepala Puskesmas dan

Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan 0
supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W).
e Kepala Puskesmas dan
Puskesmas menyampaikan
hasil supervisi kepada 0
pelaksanan kegiatan (D, W).)
f Koordinator pelayanan dan

supervisi dengan tindakan 0
perbaikan sesuai dengan
permasalahan yang
ditemukan (D, W).
2.8.2 a Dilakukan pemantauan
kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W). 0
b Dilakukan pembahasan
terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung
jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan
dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini 0
triwulanan (D, W).
c Penanggung jawab UKM

Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan pelaksana
melakukan tindak lanjut 0
perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D, W).
d Kepala Puskesmas dan

bersama lintas program dan
lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan
dan dengan tetap
mempertimbangkan 0
masyarakat atau sasaran
(D, W)
e Penanggung jawab UKM
Puskesmas
menginformasikan
penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan 0
kegiatan, sasaran kegiatan,
sektor terkait (D,W).

pelayanan UKM. (R)
0
b Koordinator pelayanan dan

melakukan pengumpulan
data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM 0
sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah
ditetapkan. (R, D,W)
c Penanggung jawab UKM dan
Koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan
melakukan pembahasan 0
terhadap capaian kinerja
bersama dengan lintas
program. (D,W)
hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM. 0
(D,W)
e Dilakukan pelaporan data

capaian kinerja kepada
dinas kesehatan daerah 0
kabupaten/kota. (D)
f Ada bukti umpan balik
(feedback) dari dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan 0
capaian kinerja pelayanan
UKM Puskesmas secara
periodik. (D)
g Dilakukan tindak lanjut
terhadap umpan balik dari
0
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota. (D)
2.8.4 a Kepala Puskesmas,
penanggung Jawab UKM ,
melakukan pembahasan 0
penilaian kinerja paling
sedikit dua kali dalam
setahun (R, D, W).
b Disusun rencana tindak
pembahasan penilaian
kinerja pelayanan UKM (D,
W). 0
c Hasil penilaian kinerja

dilaporkan kepada dinas
0
kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
d Ada bukti umpan balik
kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap 0
laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM (D).
e Hasil umpan balik
kesehatan daerah 0
kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D).
Fakta dan
Analisis Rekomendasi Nilai Bab Regulasi
1. SK tentang
identifikasi kebutuhan
dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga
dan individu yang
merupakan sasaran
pelayanan UKM
2. SOP identifikasi
kebutuhan dan
harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
0.00% keluarga dan individu
yang merupakan
sasaran pelayanan
UKM
SK Indikator Kinerja
pelayanan UKM yang
merupakan bagian dari
SK Indikator Kinerja
Puskesmas (lihat
kriteria 1.6.1)
1. SK Kepala
Puskesmas tentang
fasilitasi pemberdayaan
masyarakat
2. SOP tentang
fasilitasi pemberdayaan
masyarakat dalam
kegiatan Puskesmas.
3. KAK Kegiatan
Fasilitasi
Pemberdayaan
Masyarakat
RPK pelayanan UKM
yang terintegrasi dalam
RPK Puskesmas.
RPKB masing-masing
pelayanan UKM
KAK sesuai dengan

kegiatan di dalam RPK
pelayanan UKM
1. SK Media
komunikasi dan
koordinasi di
Puskesmas (lihat bab I)
2. SOP Komunikasi
dan koordinasi
SK tim pembina
keluarga dan tim
pengelola data PIS-PK
uraian tugas yang jelas
1. Sasaran Germas
yang dapat diuraikan
dalam dokumen
RUK/RPK
2. KAK kegiatan
Germas.
SK Kepala Puskesmas
tentang Indikator dan
target Kinerja
Pelayanan UKM
Promosi Kesehatan
sebagai bagian dari
indikator kinerja
Puskesmas
1. RPK tahunan dan
RPK Bulanan.
2. KAK pelayanan UKM

esensial promosi
kesehatan.
3. SK tentang
pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan

pelayanan UKM
kesehatan promosi
kesehatan
SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I)
SK Kepala Puskesmas
target Kinerja
Pelayanan UKM
Penyehatan lingkungan
sebagai bagian dari
indikator kinerja
Puskesmas
1. RPK tahunan dan

RPK Bulanan

penyehatan lingkungan
3. SK tentang
pelayanan UKM di
Puskesmas

pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
SOP Pencatatan dan
SK Kepala Puskesmas
target Kinerja
Pelayanan UKM
kesehatan keluarga
sebagai bagian dari
indikator kinerja
Puskesmas
1. RPK tahunan dan
RPK Bulanan

kesehatan keluarga
3. SK tentang
pelayanan UKM di
Puskesmas

pelayanan UKM
kesehatan keluarga
SOP Pencatatan dan
SK Kepala Puskesmas
target Kinerja
Pelayanan UKM gizi
sebagai bagian dari
indikator kinerja
Puskesmas
1. RPK tahunan dan
RPK Bulanan

gizi
3. SK tentang
pelayanan UKM di
Puskesmas

pelayanan UKM gizi
SOP Pencatatan dan

SK Kepala Puskesmas
target Kinerja
Pelayanan UKM
Pencegahan dan
sebagai bagian dari
indikator kinerja
Puskesmas
1. RPK tahunan dan
RPK Bulanan
2. KAK pelayanan
UKM Pencegahan dan
3. SK tentang
pelayanan UKM di
Puskesmas

pelayanan UKM
Pencegahan dan
1. Ada SOP SOP Pencatatan dan
Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
Pelaporan
2. Bukti
pencatatan
indikator kinerja
pelayanan UKM
pencegahan dan
pengendalian
penyakit
3. Bukti pelaporan
capaian indikator
pelayanan UKM
pencegahan dan
pengendalian
penyakit kepada
Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme
yang telah
ditetapkan.
4. Bukti pelaporan
indikator kinerja
pencegahan dan
pengendalian
penyakit yang
terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja
Puskesmas
SK Jenis Pelayanan
UKM pengembangan
yang terintegrasi
dengan SK Jenis
pelayanan yang telah
ditetapkan oleh
Puskesmas
SK Kepala Puskesmas
target Kinerja UKM
pengembangan yang
terintegrasi dengan
indikator kinerja
Puskesmas
1. RPK tahunan dan
RPK Bulanan

pengembangan

pelayanan UKM
pengembangan.
SOP Pencatatan dan

Kerangka acuan
kegiatan supervisi
SK Indikator kinerja
pelayanan UKM yang
indikator kinerja
Puskesmas (lihat di
bab I)
1. SK pencatatan dan
pelaporan
2. SOP Pencatatan
dan pelaporan
Lihat di bab I
1. SK tentang penilaian
kinerja
2. SOP pelaksanaan
penilaian kinerja
Dokumen Bukti Obxservasi Wawancara
1. Bukti hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kebutuhan dan harapan Koordinator Pelayanan UKM
masyarakat, kelompok dan pelaksana pelayanan
masyarakat, keluarga dan individu UKM:
yang merupakan sasaran
pelayanan UKM, sesuai dengan Penggalian informasi terkait
yang ditetapkan oleh Puskesmas. identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat,
2. Data dukung identifikasi kelompok masyarakat,
disesuaikan dengan metode yang keluarga dan individu yang
dipilih untuk melakukan merupakan sasaran
identifikasi kebutuhan dan pelayanan UKM
harapan masyarakat, kelompok
individu, seperti yang dituangkan
dalam Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk
pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
1. Bukti analisis hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ UKM,

2. Rencana kegiatan berdasarkan Koordinator Pelayanan
hasil analisis UKM, dan pelaksana
3. Bukti dilakukan analisis pelayanan UKM serta lintas
bersama lintas program & lintas sektor:
sektor, minimal melampirkan:
• Undangan Penggalian informasi terkait
• Daftar hadir proses analisis yang sudah
• Notula yang diserta dengan dilakukan terhadap hasil
foto kegiatan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang
sudah diperoleh
1. Capaian kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
UKM yang sudah dilengkapi Koordinator Pelayanan UKM
dengan analisis, dengan dan pelaksana pelayanan
memperhatikan hasil PIS PK. UKM, serta lintas sektor:
Pelaksanaan analisis agar
mengacu pada pedoman Penggalian informasi terkait
manajemen Puskesmas. proses analisis yang sudah
dilakukan berdasarkan
2. Rencana kegiatan berdasarkan capaian kinerja dengan
hasil analisis. memperhatikan hasil PIS PK
3. Bukti keterlibatan lintas

program & lintas sektor, minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
RUK yang menunjukkan hasil Kepala Puskesmas, PJ UKM,

rumusan dari EP b dan EP c Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi terkait

hasil RUK yang disusun
1. RUK & RPK, yang Kepala Puskesmas, Pj UKM,

mengakomodir kegiatan fasilitasi Koordinator Pelayanan UKM
pemberdayaan masyarakat dan pelaksana pelayanan
mengacu pada pokok pikiran UKM, serta masyarakat:
termasuk kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat bersumber dari Penggalian informasi terkait
swadaya masyarakat. isi RUK & RPK yang memuat
2. Bukti kesepakatan kegiatan kegiatan fasilitasi
pada angka 1 bersama dengan pemberdayaan masyarakat
masyarakat. bersumber dari swadaya
masyarakat
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
masyarakat Koordinator Pelayanan
UKM, dan pelaksana
2. RPK yang memuat kegiatan pelayanan UKM serta
pemberdayaan masyarakat. masyarakat:
3. Bukti keterlibatan masyarakat Penggalian informasi terkait

dalam kegiatan pemberdayaan keterlibatan masyarakat
sesuai angka 1 mulai dari dalam kegiatan
perencanaan, pelaksanaan, pemberdayaan masyarakat
perbaikan dan evaluasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikkan
dan evaluasi.
1. Bukti hasil evaluasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

pemberdayaan masyarakat. Koordinator Pelayanan
Untuk mengevaluasi dapat UKM, dan pelaksana
dilakukan dengan melihat KAK pelayanan UKM
Pemberdayaan Masyarakat dan
disandingkan dengan hasil Penggalian informasi terkait
kegiatan. keterlibatan masyarakat
dalam pelaksanaan evaluasi
2. Bukti hasil tindaklanjut dari dan tindaklanjut kegiatan
pelaksanaan evaluasi. pemberdayaan masyarakat.
RPK Perubahan jika ada Kepala Puskesmas, PJ UKM,
perubahan yang disertai dengan Koordinator dan pelaksana
dasar dilakukan perubahan.
proses penyusunan
perubahan RPK
1. Bukti ketersediaan jadwal dan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

informasi pelayanan UKM Koordinator Pelayanan UKM
Puskesmas. dan pelaksana pelayanan
UKM serta lintas sektor:
2. Bukti kesepakatan jadwal
bersama sasaran, masyarakat, Penggalian informasi terkait
kelompok masyarakat, lintas penyusunan jadwal kegiatan
program dan lintas sektor. UKM
Jika kegiatan dilakukan dalam
bentuk pertemuan, maka bukti
kegiatan minimal melampirkan
daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.
Bukti dilakukan penyampaian Kepala Puskesmas, Pj UKM,

informasi jadwal pelaksanaan Koordinator Pelayanan UKM
kegiatan UKM sesuai dengan dan pelaksana pelayanan
regulasi yang ditetapkan oleh UKM serta lintas sektor:
Puskesmas.
penyampaian informasi
kegiatan UKM yang
dilakukan oleh Puskesmas
Bukti penyampaian informasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

perubahan jadwal bilamana terjadi Koordinator Pelayanan UKM
perubahan jadwal pelaksanaan dan pelaksana pelayanan
kegiatan, sesuai dengan ketentuan UKM, serta lintas sektor:
yang ditetapkan oleh Puskesmas,
bisa melalui papan informasi, Penggalian informasi terkait
leaflet, dll penyampaian informasi
perubahan jadwal kegiatan
UKM
Bukti hasil identifikasi umpan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
balik sesuai dengan metode Koordinator Pelayanan UKM
umpan balik yang ditetapkan oleh dan pelaksana pelayanan
Puskesmas. UKM:

identifikasi umpan balik
yang dilakukan Puskesmas.
1. Bukti hasil analisis berdasarkan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

identifikasi pada EP "a" Koordinator Pelayanan UKM
2. Bukti rencana tindaklanjut dari UKM:
hasil analisis.
Penggalian informasi terkait:
• identifikasi penyusunan
analisis s.d rencana
tindaklanjut yang akan
dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
tindaklanjut
1. Bukti hasil tindaklanjut umpan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

balik dan keluhan Koordinator Pelayanan UKM
2. Bukti hasil evaluasi dari UKM:
tindaklanjut.
tindaklanjut atas umpan
balik dan keluhan yang
diterima.
Bukti Pelaksanaan komunikasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

dan koordinasi sebagaimana yang Koordinator Pelayanan UKM
disebutkan dalam pokir 2 dengan dan pelaksana pelayanan
melihat implementasi berdasarkan UKM, serta lintas sektor:
regulasi yang telah ditetapkan
Puskesmas. Penggalian informasi terkait
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi yang
dilakukan
1. Jadwal pembinaan Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan
2. Bukti hasil pembinaan yang pelaksana pelayanan UKM:
dilaksanakan, minimal
melampirkan notula atau catatan Penggalian informasi terkait
hasil pembinaan. pelaksanaan pembinaan
yang dilakukan
1. Hasil identifikasi masalah dan Pj UKM, Koordinator

hambatan dalam pelaksanaan Pelayanan UKM dan
kegiatan UKM pelaksana pelayanan UKM:
2. Hasil analisis terhadap identifikasi dan analisa
identifikasi masalah dan terhadap masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan hambatan pelaksanaan
UKM yang telah dilaksanakan. kegiatan UKM
3. Rencana tindaklanjut dari hasil

analisis
Bukti pelaksanaan tindaklnajut Pj UKM, Koordinator
berdasarkan rencana tindak lanjut Pelayanan UKM dan
yang telah dituliskan pada angka 3 pelaksana pelayanan UKM:
EP "b"
tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana
tindaklanjut dari masalah
dan hambatan yang
ditemukan.
1. Bukti hasil pelaksanaan Pj UKM, Koordinator
evaluasi terhadap pelaksanaan di Pelayanan UKM dan
EP c pelaksana pelayanan UKM:
2. Bukti tindaklanjut atas hasil Penggalian informasi terkait

evaluasi yang telah dilakukan. dengan pelaksanaan
evaluasi atas EP "c" dan
tindaklanjut terhadap hasil
evaluasi
1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
2. Surat Tugas Tim Pembina Keluarga:
3. Laporan hasil kegiatan disertai
dengan foto pelaksanaan kegiatan Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kunjungan
awal dan intervensi awal
1. Hasil IKS
1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

2. Daftar Hadir Tim Pembina Keluarga,
3. Laporan hasil analisis Koordinator pelayanan,
kunjungan keluarga pelaksana dan PJ Mutu:
4. Materi yang disampaikan
pertemuan sampai dengan
analisa yang dihasilkan.
1. Rencana intervensi lanjut sesuai Kepala Puskesmas, Pj UKM,

dengan permasalahan kesehatan Tim Pembina Keluarga,
pada tingkat keluarga Koordinator pelayanan,
pelaksana:
2. Bukti pelaksanaan proses
penyusunan intervensi lanjut Penggalian informasi terkait
minimal melampirkan: daftar hadir dengan penyusunan
dan notula yang diserta dengan intervensi lanjut
foto kegiatan.
Bukti dilakukan koordinasi Pj UKM:

pelaksanaan intervensi lanjut
dengan pihak terkait sesuai Penggalian informasi terkait
dengan media koordinasi yang dengan koordinasi
ditetapkan oleh Puskesmas. pelaksanaan intervensi
lanjut yang dilakukan
Bukti analisis IKS awal dan Tim pembina keluarga
pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah Penggalian informasi terkait
analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di
tingkatan wilayah
1. Rencana intervensi lanjut. Tim pembina keluarga
2.Bukti komunikasi dan Penggalian informasi terkait

koordinasi rencana intervensi komunikasi dan koordinasi
lanjut yang dituangkan dalam rencana intervensi lanjut
notula pertemuan lokakarya mini
bulanan dan lokakarya triwulanan
Bukti pelaksanaan rencana Tim pembina keluarga

intervensi lanjut
pelaksanaan rencana
intervensi lanjut
Bukti koordinasi perbaikkan dari Pj UKM, penanggung jawab
intervensi lanjut yang dilakukan UKP, kefarmasian dan
laboratorium, penanggung
jawab jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas

pelaksanaan koordinasi
perbaikkan dari rencana
intervensi
1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan Tim Pembina keluarga, Pj

pada setiap tahapan PIS PK yang UKM
dapat dituangkan dalam laporan
seperti laporan supervisi, notula Penggalian informasi
lokmin dan pertemuan lainnya tentang pelaksanaan
yang dilaksanakan oleh evaluasi dan tindaklanjut
Puskesmas. pada setiap tahapan PIS PK
2. Bukti hasil tindaklanjut dari

pelaksanaan evaluasi
1. Bukti pelaksanaan intervensi Koordinator & pelaksana
lanjut kegiatan UKM
2. Bukti pemuktahiran / update Penggalian informasi

tentang pelaksanaan
intervensi lanjut dan
pemuktahiran data yang
dilakukan
1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator pelayanan
2. Bukti pelaksanaan UKM, dan pelaksana
penyusunan perencanaan pelayanan UKM.
pembinaan, minimal melampirkan
daftar hadir notula yang diserta Penggalian informasi terkait
dengan foto kegiatan perencanaan pembinaan
Germas.
Bukti pelaksanaan pembinaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
minimal melampirkan: Koordinator Pelayanan UKM
- Undangan dan pelaksana pelayanan
- Daftar Hadir UKM serta lintas sektor.
- Laporan hasil pembinaan
(disertai foto bukti pelaksanaan Penggalian informasi terkait
kegiatan) dengan pelaksanaan
pembinaan Germas
1. Jadwal kegiatan pemberdayaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

masyarakat Koordinator Pelayanan UKM
2. Laporan hasil kegiatan UKM:
pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam Penggalian informasi terkait
mewujudkan gerakan masyarakat kegiatan pemberdayaan
hidup sehat (disertai dengan foto masyarakat yang
bukti pelaksanaan kegiatan). diupayakan berpengaruh
pada peningkatan IKS
1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelaksanaan pembinaan germas Koordinator Pelayanan UKM
2. Bukti hasil tindak lanjut UKM:
pelaksanaan evaluasi
pembinaan Germas
1. Bukti pencapaian target

indikator kinerja promosi
kesehatan
2. Analisis pencapaian target

indikator kinerja promosi
kesehatan
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator

esensial promosi kesehatan sesuai Promosi Kesehatan dan
dengan pokok pikiran minimal. pelaksana promkes :
Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan. Penggalian informasi
Misal, apabila kegiatan dalam pelayanan promosi
bentuk pertemuan, minimal kesehatan
melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator

Promosi Kesehatan dan
2. Hasil pemantauan capaian pelaksana promkes :
indikator promosi kesehatan yang
disertai dengan analisis Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi
kesehatan
1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator
pelayanan promosi kesehatan Promosi Kesehatan dan
sesuai hasil pemantauan dapat pelaksana promosi
berupa RUK atau RPK perubahan kesehatan :
atau RPK bulanan
Penggalian informasi upaya
2. Bukti hasil tindaklanjut yang menyusun rencana tindak
disusun di nomer 1 lanjut promosi kesehatan
yang dilakukan
1. Bukti pencatatan indikator Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kinerja pelayanan UKM promosi Koordinator promosi
kesehatan. kesehatan dan pelaksana :
2. Bukti pelaporan capaian Penggalian informasi terkait

indikator pelayanan UKM promosi pencatatan dan pelaporan
kesehatan kepada Kepala promosi kesehatan
Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator

kinerja promosi kesehatan yang
terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
1. Bukti pencapaian target PJ UKM, Koordinator dan

indikator kinerja penyehatan pelaksana penyehatan
lingkungan lingkungan
2. Analisis pencapaian target Penggalian informasi terkait

indikator kinerja penyehatan pencapaian indikator
lingkungan pelayanan penyehatan
lingkungan dan analisisnya.
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator dan

esensial penyehatan lingkungan pelaksana penyehatan
sesuai dengan pokok pikiran lingkungan
minimal. Bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan. Penggalian informasi terkait
Misal, apabila kegiatan dalam upaya promotif dan preventif
bentuk pertemuan, minimal UKM pelayanan penyehatan
melampirkan: lingkungan
1. Undangan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator

penyehatan lingkungan dan
2. Hasil pemantauan capaian pelaksana penyehatan
indikator penyehatan lingkungan lingkungan
yang disertai dengan analisis
Penggalian informasi upaya
pelayanan penyehatan
lingkungan
1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator
pelayanan penyehatan lingkungan Promosi Kesehatan dan
sesuai hasil pemantauan dapat pelaksana promkes :
berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak
2. Bukti hasil tindaklanjut lanjut penyehatan
lingkungan yang dilakukan
kinerja pelayanan UKM Koordinator dan pelaksana
penyehatan lingkungan penyehatan lingkungan :

indikator pelayanan UKM pencatatan dan pelaporan
penyehatan lingkungan kepada penyehatan lingkungan
Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.

kinerja penyehatan lingkungan
yang terintegrasi dengan pelaporan
Kesehatan.

indikator kinerja kesehatan
keluarga

indikator kinerja kesehatan
keluarga

esensial kesehatan keluarga sesuai pelaksana kesehatan
dengan pokok pikiran minimal. keluarga
Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan. Penggalian informasi
Misal, apabila kegiatan dalam pelayanan kesehatan
bentuk pertemuan, minimal keluarga
melampirkan:
1. Undangan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana kesehatan
2. Hasil pemantauan capaian keluarga :
indikator kesehatan keluarga yang
disertai dengan analisis Penggalian informasi upaya
pelayanan kesehatan
keluarga
1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan
pelayanan kesehatan keluarga pelaksana kesehatan
sesuai hasil pemantauan dapat keluarga:
berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak
2. Bukti hasil tindaklanjut lanjut kesehatan keluarga
yang dilakukan
kinerja pelayanan UKM kesehatan Koordinator dan pelaksana
keluarga kesehatan keluarga:

kesehatan keluarga kepada Kepala kesehatan keluarga

kinerja kesehatan keluarga yang
Kesehatan.

indikator kinerja gizi

indikator kinerja gizi
esensial sesuai dengan pokok pelaksana gizi : penggalian
pikiran minimal. Bukti informasi pelayanan gizi
pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal
melampirkan
1. Undangan
3. Daftar hadir

pelaksana gizi :
2. Hasil pemantauan capaian
indikator gizi yang disertai dengan penggalian informasi upaya
analisis pemantauan dan penilaian
pelayanan gizi
pelayanan gizi sesuai hasil pelaksana gizi :
pemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau RPK penggalian informasi upaya
bulanan. menyusun rencana tindak
lanjut yang dilakukan
2. Bukti hasil tindaklanjut
kinerja pelayanan UKM Gizi Koordinator gizi dan
pelaksana :
2. Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM Gizi Penggalian informasi terkait
kepada Kepala Puskesmas sesuai pencatatan dan pelaporan
mekanisme yang telah ditetapkan. gizi

kinerja Gizi yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.

indikator kinerja Pencegahan dan

indikator kinerja Pencegahan dan
esensial pencegahan dan pelaksana Pencegahan dan
pengendalian penyakit sesuai
dengan pokok pikiran minimal. Pengendalian Penyakit :
Bukti pelaksanaan disesuaikan penggalian informasi
dengan jenis kegiatan. pelayanan kesehatan
Misal, apabila kegiatan dalam lingkungan
melampirkan
1. Undangan
3. Daftar hadir

pelaksana Pencegahan dan
2. Hasil pemantauan capaian Pengendalian Penyakit :
indikator Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang Penggalian informasi upaya
disertai dengan analisis pemantauan dan penilaian
pelayanan Pencegahan dan
pelayanan Pencegahan dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sesuai hasil Pengendalian Penyakit :
pemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau RPK Penggalian informasi upaya
bulanan menyusun rencana tindak
lanjut Pencegahan dan
2. Bukti hasil tindaklanjut Pengendalian Penyakit yang
dilakukan
1. Bukti pencatatan indikator Pengamatan tentang Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kinerja pelayanan UKM pencatatan dan Koordinator dan pelaksana
pencegahan dan pengendalian pelaporan pencegahan dan
penyakit pengendalian penyakit:

pencegahan dan pengendalian Pencegahan dan
penyakit kepada Kepala Pengendalian Penyakit

kinerja pencegahan dan
pengendalian penyakit yang
Kesehatan.
Hasil analisis penetapan UKM

Pengembangan
Bukti capaian kinerja UKM

pengembangan
pengembangan sesuai kebijakan pelaksana UKM
Puskesmas minimal. Bukti Pengembangan :
pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan. Penggalian informasi upaya
Misal, apabila kegiatan dalam promotof dan preventif UKM
bentuk pertemuan, minimal pengembangan
melampirkan.
1. Undangan
3. Daftar hadir
1. Bukti pemantauan UKM PJ UKM, Koordinator dan
pengembangan pelaksana UKM
pengembangan:
2. Bukti penilaian serta rencana
tindak lanjut UKM pengembangan Penggalian informasi upaya
UKM pengembangan
Rencana tindak lanjut UKM PJ UKM, Koordinator dan
pengembangan berdasarkan hasil pelaksana UKM
pemantauan pengembangan:
terhadap proses
penyusunan rencana tindak
lanjut
kinerja pelayanan UKM Koordinator dan pelaksana
pengembangan. UKM pengembangan:
2. Bukti pelaporan capaian Penggalian informasi

pengembangan Kepala Puskesmas UKM Pengembangan
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.

kinerja UKM pengembangan yang
Kesehatan.
Jadwal kegiatan supervisi

Bukti penyampaian informasi KAK Koordinator dan pelaksana
dan jadwal supervisi kepada UKM
koordinator pelayanan dan Penggalian informasi
pelaksana, sesuai dengan media mengenai pelaksanaan
informasi yang ditetapkan supervisi
Hasil analisis mandiri dari Koordinator dan pelaksana

koordinator dan pelaksana UKM
pelayanan UKM sebelum Penggalian informasi terkait
disupervisi pelaksanaan analisis
mandiri kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan supervisi Kepala Puskesmas dan PJ

minimal terdiri dari : UKM
1. surat tugas Penggalian informasi terkait
2. laporan supervisi beserta pelaksanaan supervisi
dokumentasi
Bukti penyampaian hasil supervisi Kapus, PJ UKM, Koordinator

minimal berupa catatan atau dan pelaksana
rekomendasi hasil supervisi Penggalian informasi terkait
penyampaian hasil supervisi
Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP Koordinator pelayanan dan

'e" pelaksana
tentang tindak lanjut hasil
supervisi berupa upaya
perbaikan
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana :
2. Bukti pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka acuan Penggalian informasi terkait
pemantauan pelaksanaan
3. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka
kegiatan sesuai jadwal acuan dan jadwal
1. Jadwal lokakarya mini bulanan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dan lokakarya mini triwulanan. koordinator pelayanan dan
2. Bukti pembahasan terhadap pelaksana
hasil pemantauan dan hasil
capaian (lihat bab 1): Penggalian informasi terkait
pembahasan hasil
Lokakarya mini bulanan minimal pemantauan hasil capaian
terdiri dari : kegiatan UKM
a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
Lokakarya mini triwulanan

minimal terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
Bukti tindak lanjut perbaikan PJ UKM, koordinator,

sesuai hasil pemantauan pelaksana.

pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan
1. Bukti penyesuaian rencana Kepala puskesmas dan PJ
kegiatan berdasarkan hasil UKM, Lintas Program, Lintas
pemantauan yang dituangkan ke Sektor
dalam dokumen perencanaan
seperti RUK atau RPK Perubahan Penggalian informasi terkait
atau RPKB. penyesuaian rencana
2. Bukti pelaksanaan kegiatan

sesuai dengan jenis kegiatan yang
dilakukan, misal jika dalam
menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau laporan yang
• Daftar hadir
Bukti penyampaian informasi Kepala puskesmas dan PJ
penyesuaian rencana kegiatan UKM, Lintas Program, Lintas
sesuai mekanisme penyampaian Sektor
informasi yang ditetapkan.
penyesuaian rencana
Bukti pengumpulan data capaian Koordinator pelayanan dan

indikator kinerja pelayanan UKM pelaksana
sesuai periode sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan di Penggalian informasi
Puskesmas. kegiatan mengumpulkan
data capaian indikator
sesuai periode
Bukti pembahasan capaian kinerja PJ UKM dan koordinator
dengan lintas program minimal pelayanan
terdiri dari :
1. Daftar hadir Penggalian informasi terkait
2. Notula yang diserta dengan foto pembahasan capaian kinerja
kegiatan dengan lintas program
1. Bukti rencana tindak lanjut PJ UKM, koordinator,

sesuai hasil pembahasan capaian pelaksana
kinerja
2. Bukti hasil tindaklanjut penyusunan rencana tindak
lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja
Bukti pelaporan data capaian

kinerja UKM kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan
di Puskesmas.
Bukti umpan balik dari Dinas
Kesehatan terhadap laporan
kinerja Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut terhadap

umpan balik hasil kinerja dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Bukti pembahasan penilaian Kapus, PJ UKM, koordinator

kinerja minimal terdiri dari : dan pelaksana
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto Penggalian informasi terkait
kegiatan pembahasan kinerja
Bukti rencana tindak lanjut Kapus, PJ UKM, koordinator

berdasarkan hasil pembahasan dan pelaksana
capaian kinerja pelayanan UKM
penyusunan rencana tindak
lanjut untuk indikator yang
tidak tercapai
Bukti pelaporan kinerja ke Dinas

Kesehatan Kab/ Kota
Bukti umpan balik dari Dinkes

Kab/ Kota atas laporan kinerja
Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut umpan

balik dari Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota
Simulasi
KRITERIA No urut
3.1.1 a Tersedia kebijakan dan
prosedur yang mengatur
identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus (R).
b Pendaftaran dilakukan
pedoman, protokol
kesehatan, dan prosedur
yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan
kewajiban serta
memperhatikan keselamatan
pasien
(R, O, W, S). 0
c Puskesmas menyediakan
informasi yang jelas, mudah
dipahami, dan mudah
diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur 0
pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas rawat inap
(O, W).
d Persetujuan umum diminta
saat pertama kali pasien
masuk rawat jalan dan
setiap kali masuk rawat inap 0
(D, W).
3.2.1 a Dilakukan skrining dan

pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai dengan
panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri
dan dicatat dalam rekam
medis (R, D, O, W).
0
b Dalam keadaan tertentu jika

tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan
yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan 0
pemberian asuhan medis
sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan (R,
D).
c Rencana asuhan dibuat
berdasarkan hasil
pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau,
serta direvisi berdasarkan
hasil kajian lanjut sesuai
dengan perubahan
kebutuhan pasien
(D, W). 0
d Dilakukan asuhan pasien,

termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif
sesuai dengan rencana
asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur 0
asuhan klinis agar tercatat di
rekam medis dan tidak
terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
e Dilakukan
penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta
tindak lanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh
pasien dan keluarga (D, O). 0
f Pasien atau keluarga pasien
memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan persetujuan 0
atau penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
3.3.1 a Pasien diprioritaskan atas

dasar kegawatdaruratan
sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W, S).
0
b Pasien gawat darurat yang

perlu dirujuk ke FKRTL
diperiksa dan distabilisasi
terlebih dahulu sesuai
dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan
dapat diterima di FKRTL
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
3.4.1 a Pelayanan anestesi lokal

dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur (R, D, O, W). 0
b Jenis, dosis, dan teknik
anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian 0
anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis
pasien (D).
3.5.1 a Rencana asuhan gizi disusun
berdasar kajian kebutuhan
gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan 0
dan kebutuhan pasien (R, D,
W).
b Makanan disiapkan dan
disimpan dengan cara yang
baku untuk mengurangi 0
risiko kontaminasi dan
pembusukan (R, D, O, W).).
c Distribusi dan pemberian
makanan dilakukan sesuai
dengan jadwal dan
pemesanan, serta hasilnya
didokumentasikan (R, D, O,
W) 0
d Pasien dan/atau keluarga

pasien diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan
keamanan/kebersihan
makanan bila keluarga ikut 0
menyediakan makanan bagi
pasien (D).
e Proses kolaboratif digunakan

untuk merencanakan,
memberikan, dan memantau
pelayanan gizi (D, W).
0
f Respons pasien pelayanan

Gizi dipantau dan dicatat
0
dalam rekam medisnya (D).
3.6.1 a Dokter/dokter gigi,
perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan,
rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan 0
rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan (R, D).
b Resume medis diberikan

kepada pasien dan pihak
yang berkepentingan saat
pemulangan atau rujukan 0
(D, O, W).
3.7.1 a Pasien/keluarga terdekat

pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan 0
pasien dan kriteria rujukan
untuk menjamin
kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain
(D, W).
b Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan
dan dilakukan tindakan
stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum
dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan 0
kemampuan dan wewenang
yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D,
W).
c Dilakukan serah terima
pasien yang disertai dengan
informasi yang lengkap
meliputi situation,
background, assessment,
recomemdation (SBAR)
kepada petugas (D, W). 0
3.7.2 a Dokter/dokter gigi

penangggung jawab
pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan 0
balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
b Dokter/dokter gigi
penanggung jawab
pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai 0
prosedur yang ditetapkan (D,
O, W).
c Pemantauan dalam proses
rujukan balik harus dicatat
0
dalam formulir pemantauan
(D).
3.8.1 a Penyelenggaraan rekam
medis dilakukan secara
berurutan dari sejak pasien
masuk sampai pasien
pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan:
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam
medis;
(3) isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan
pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam 0
medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi
kesehatan;
(9) pemusnahan rekam
medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi
obat,
dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
b Rekam medis diisi secara

lengkap dan dengan tulisan
yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu
pemeriksanaan, dan tanda
tangan dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan
yang melaksanakan
pelayanan kesehatan 0
perseorangan; apabila ada
kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O,
W).
menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan
yang disediakan, dan nilai
kritis pemeriksaan
laboratorium (R). 0
b Reagensia esensial dan

bahan lain tersedia sesuai
dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk
proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia (R,
D, W).
c Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium, yang meliputi
(1) sampai dengan (9),
dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang 0
d Pemantapan mutu internal
dan pemantapan mutu
eksternal dilakukan
terhadap pelayanan
laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan 0
perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (R, D,
O, W).
e Evaluasi dan tindak lanjut
dilakukan terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium (D, W).
0
3.10.1 a Tersedia daftar formularium

obat puskesmas (D).
0
b Dilakukan pengelolaan
sediaan farmasi dan bahan
medis habis pakai oleh
tenaga kefarmasian sesuai
dengan pedoman dan
prosedur yang telah
0
c Dilakukan rekonsiliasi obat

dan pelayanan farmasi klinik
oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang 0
telah ditetapkan (R, D, O, W).
d Dilakukan kajian resep dan
pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan 0
pemberian obat (R, D, O, W)
e Dilakukan edukasi kepada

setiap pasien tentang
indikasi dan cara 0
penggunaan obat (R, D, O,
W).
f Obat gawat darurat tersedia
pada unit yang diperlukan
dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang
bersifat gawat darurat, lalu 0
dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan
atau jika kedaluwarsa ( R, D,
O, W).
g Dilakukan evaluasi dan
ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan
dengan formularium (D, W).
0
Fakta dan
Analisis Rekomendasi Nilai Bab Regulasi
1. SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan
identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan
khusus.
0.00%
2. SOP Identifikasi dan
pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.
1. SK tentang Pelayanan
Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan
rujukan)
2. SK tentang kewajiban
menginformasikan hak
dan kewajiban serta
memperhatikan
keselamatan pasien
3. SOP pendaftaran
4. SOP informed consent

1. SK pelayanan klinis
tentang pengkajian,
rencana asuhan,
pemberian asuhan dan
pendidikan
pasien/keluarga
2. SOP pengkajian awal

klinis (screening) yang
meliputi: kajian medis,
kajian penunjang medis,
dan kajian keperawatan
3. SOP Penulisan
Rekam Medis termasuk
penulisan jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
1. SK pelimpahan
wewenang
2. SOP pelimpahan
wewenang
1. SK tentang
pelayanan klinis
2. SK tentang triase
3. Panduan Tata
laksana Triase
4. SOP triase
5. SOP Penanganan
gawat darurat
1. SK tentang
pelayanan rujukan
2. SOP Rujukan
1. SK tentang
pelayanan anastesi
2. SOP pelayanan
anastesi
1. SOP Konseling Gizi
2. SOP Kajian
Kebutuhan Pasien
1. SOP Penyiapan
makanan
2. SOP Penyimpanan
makanan
1. SOP Distribusi
makanan
2. SOP Pemberian
makanan
1. SK pelayanan klinis
tentang kriteria
pemulangan pasien
gawat darurat, pasien
dengan persalinan dan
bayi
2. SOP pemulangan
dan tindak lanjut pasien
1. SK tentang rujuk
balik
2. SOP Rujuk Balik
3. SOP Kajian ulang

kondisi pasien rujuk
balik FKTRL dan tindak
lanjut
1. SK penyelenggaraan
rekam medis
2. SK tentang akses
rekam medis
3. SOP pelayanan rekam

medis
4. SOP pengisian rekam

medis
1. SK jenis pelayanan
laboratorium
2. SK tentang rentang
nilai normal
laboratorium
3. SK tentang nilai kritis

laboratorium
4. SOP – SOP terkait

pelayanan laboratorium
dan pengelolaan limbah
1. SOP pelabelan reagen

esensial dan bahan lain
2. SOP penyimpanan
reagen esensial dan
bahan lain
3. SOP Bahan Medis

Habis pakai (bahan dan
alatnya)
4. SOP penyampaian
pelayanan laboratorium
jika reagen tidak
tersedia
1. SOP jika terjadi

tumpahan reagen dan
pajanan petugas,
2. SOP pelayanan
laboratorium meliputi
angka 1 s.d. 9 sesuai
pokok pikiran
1. SK tentang
pelaksanaan PMI dan
PME
2. SOP Pemantapan
Mutu Internal
3. SOP Pemantapan
Mutu Eksternal
1. SK tentang pelayanan
kefarmasian
2. SOP tentang
pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan
habis pakai
1. SOP rekonsiliasi obat
2. SOP pelayanan
farmasi klinik
SOP kajian resep dan
pemberian obat
SOP pemberian
informasi obat (PIO)
1. SOP penyediaan dan

penyimpanan obat
gawat darurat
2. SOP pemantauan/
monitoring obat gawat
darurat secara berkala
Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Pengamatan surveior Pj UKP, Petugas

terhadap: pendaftaran dan pasien
• Alur pelayanan Penggalian informasi

• Alur pendaftaran tentang
• Penyampaian informasi • Pemahaman petugas
tentang hak dan dalam menyampaikan
kewajiban kepada pasien informasi tentang hak
dan kewajiban pasien,
• proses identifikasi
pasien di pendafta
• pemahaman pasien
tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis
dan jadwal pelayanan
pasienran, dan
Pengamatan surveior Pasien

terhadap: Penggalian informasi
• Informasi tentang jenis terkait kemudahan
pelayanan dan tarif, informasi pelayanan di
jadwal pelayanan, Puskesmas wawancara
• Informasi kerjasama
rujukan, informasi
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas rawat
inap.
Dokumen General Pasien
Concent
tentang pemberian
informasi persetujuan
pasien sebelum
dilakukan pelayanan
1. Hasil pengkajian Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan
awal perawat dan terhadap proses:
dokter yang dituangkan • Pengkajian awal Penggalian informasi
ke dalam form • Triase (proses terkait skrining dan
pengkajian skrining skrining) dan lokasi nyeri pengkajian awal secara
paripurna dalam
2. Telaah rekam medis mengidentifikasi
jika ada keluhan nyeri kebutuhan pelayanan
pasien
1. Dokumen kualifikasi
petugas yang
dilimpahkan sesuai
dengan yang ditetapkan
dalam Surat Keputusan
Kepala Puskesmas.
2. Telaah RM :
Bukti dilakukan kajian
awal medis dan
pemberian asuhan
medis sesuai dengan
kewenangan delegatif
yang diberikan.
1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat, bidan,
petugas gizi dan farmasi
2. Bukti dilakukan tentang asuhan
asuhan pasien sesuai kolaboratif
rencana, PPK, dan SOP.
(S-O-A-P) Penggalian informasi
terkait rencana asuhan
3. Tdk ada
pengulangan yang tidak
perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
Catatan Perkembangan Dokter, perawat, bidan,

Pasien petugas gizi dan farmasi
Terintegrasi/CPPT tentang asuhan
kolaboratif
tentang asuhan secara
kolaboratif
1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior

pemberian Pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan penyuluhan/pendidikan
kesehatan kepada kesehatan bagi pasien
pasien/keluarga dan keluarga
2. Evaluasi
pemahaman pasien dan
keluarga
3. Tindaklanjut sesuai
hasil evaluasi
Dokumen Informed
Concent
Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas di pelayanan

terhadap pelaksanaan kegawatdaruratan
pelayanan klinis dan
triase Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
prosedur triase
1. Telaah rekam medis Pengamatan surveior

pelaksanaan stabilisasi, terhadap proses
penanganan pasien
2. Bukti pelaksanaan rujukan (pelaksanaan
rujukan yang berisikan stabilisasi dan
komunikasi dan SBAR komunikasi sebelum
sebelum rujukan, rujukan)
observasi selama
rujukan,
3. Bukti dilakukan
komunikasi dengan RS
rujukan.
Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter,dokter gigi,

pasien dengan anastesi terhadap proses perawat, bidan, dan
pelayanan anastesi oleh tenaga kesehatan
tenaga kesehatan
(menyesuaikan kondisi di Penggalian informasi
Puskesmas) tentang pelaksanaan
anestesi lokal di
puskesmas
Telaah rekam medis
1. Hasil konseling gizi Petugas gizi

kepada pasien
2. Hasil kajian tentang rencana asuhan
kebutuhan gizi pada gizi
pasien
1. Form penyimpanan Pengamatan surveior Petugas gizi
makanan terhadap cara
2. Catatan pemisahan penyimpanan makanan Penggalian informasi
makanan yang cepat tentang cara
membusuk penyimpanan makanan
1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior Petugas gizi
identifikasi makanan terhadap proses
sebelum diberikan ke distribusi dan pemberian Penggalian informasi
pasien makanan kepada pasien tentang distribusi dan
pemberian makanan
2. Form distribusi kepada pasien
makan
3. Jadwal pemberian
makan pada pasien
Bukti dilakukan
pemberian edukasi gizi
kepada pasien dan /
atau keluarga pasien
jika keluarga ikut
menyediakan makanan
bagi pasien
CPPT ( Catatan Petugas gizi

Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam Penggalian informasi
rekam medis tentang pelaksanaan
kolaboratid dalam
merencanakan,
memberikan dan
memantau pelayanan
gizi
CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam
rekam medis
Rekam medis pasien/
CPPT, resume medis
pasien pulang/ dirujuk,
dan catatan Tindak
lanjut
Rekam Medis Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan

terhadap pemberian
Telaah catatan dalam resume medis oleh tenaga Penggalian informasi
resume medis yang medis pada saat tentang pemberian
diberikan kepada pelaksanaan pemulangan resume medis
pasien, didalam rekam pasien/rujukan pemulangan
medis pasien/rujukan
1. Surat Persetujuan Pasien/keluarga pasien
rujukan
2. Informed consent. tentang pelayanan
rujukan dan
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
1. Bukti komunikasi Petugas yang

efektif (SBAR dan TBAK) memberikan rujukan
dengan fasilitas
kesehatan rujukan Penggalian informasi
tentang pelaksanaan
2. Telaah Rekam medis komunikasi dengan
(catatan stabilisasi fasilitas kesehatan yang
pasien sebelum dirujuk menjadi tujuan rujukan
ke FKTRL), dan pelaksanaan
monitoring /stabilisasi
3. Ceklist persiapan pasien
pasien rujukan.
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
1. Resume pasien, Petugas yang
memberikan rujukan
2. Bukti serah terima
pasien yang dilengkapi Penggalian informasi
dengan SBAR, stempel tentang proses serah
FKTRL serta nama terima pasien termasuk
petugas yang menerima implementasi SBAR
rujukan.
3. Surat Rujukan dan

form monitoring selama
rujukan
1. Telaah rekam Pengamatan surveior
medis/CPPT yang berisi terhadap pelaksanaan
kajian ulang oleh pengkajian ulang kondisi
dokter/ dokter gigi pasien program rujuk
tentang kondisi pasien balik
program rujuk balik
2. Surat rujuk balik

dari RS
Telaah rekam Pengamatan surveior Dokter/dokter gigi
medis/CPPT tentang terhadap pelaksanaan penanggung jawab
tindak lanjut tindak lanjut terhadap (DPJP)
rekomendasi umpan rekomendasi umpan balik
balik rujukan rujukan Penggalian informasi
tentang tindak lanjut
terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan
Hasil pelaksanaan
monitoring proses
rujukan balik dalam
CPPT
Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas rekam medik
terhadap
1. Kelengkapan rekam penyelenggaraan rekam Penggalian informasi
medis medis di Puskesmas tentang
2. Singkatan yang boleh penyelenggaraan,
dan tidak boleh dipakai pendistribusian,
dalam rekam medis pengolahan data dan
3. Penulisan Riwayat pengkodean dan
alergi pasien pada penyimpanan serta
rekam medis pemusnahan rekam
medis
berita acara
pemusnahan rekam
medis, sesuai ketentuan
peraturan perundang-
undangan
Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter, Dokter Gigi

terhadap pengisian rekam dan/ atau tenaga
medis kesehatan
tentang pengisian rekam
medis
1. Material Safety Data Petugas Laboratorium
Sheet (MSDS) tiap
reagen Penggalian informasi
tentang Pengelolaan
2. Bukti penyimpanan reagen, pelabelan dan
dan pelabelan penyimpanan
reagensia sesuai
dengan regulasi (check
list),
3. Bukti perhitungan
kebutuhan reagensia
termasuk buffer stock,
4. Bukti pemesanan
reagensia,
5. Check list monev

ketersediaan reagensia,
6. Bukti penyampaian
pelayanan laboratorum
jika reagen tidak
tersedia
Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Laboratorium

pelayanan laboratorium terhadap pelaksanaan
meliputi angka 1 s.d. 9 pelayanan laboratorium Penggalian informasi
sesuai pokok pikiran meliputi angka 1 s.d.9 tentang pelaksanaan
sesuai pokok pikiran pelayanan laboratorium
meliputi angka 1 s.d.9
sesuai pokok pikiran
1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Laboratorium
PMI dan PME tentang pelaksanaan PMI
dan bukti dilakukan PME Penggalian informasi
2. Bukti pelaksanaan tentang pelaksanaan
perbaikan bila terjadi PMI dan hasil PME
penyimpangan
1. Bukti hasil evaluasi Petugas Laboratorium

terhadap waktu
pelaporan hasil Penggalian informasi
pemeriksaan tentang pelaksanaan
laboratorium evaluasi dan
tindaklanjut terhadap
2. Bukti Hasil waktu pelaporan hasil
tindaklanjut dari pemeriksaan
pelaksanaan evaluasi laboratorium
1. Formularium Obat
Puskesmas
2. Bukti Penyusunan
Formularium Obat
1. LPLPO serta bukti Pengamatan surveior Petugas Farmasi
pengawasan terhadap pengelolaan
pengelolaan dan sediaan farmasi dan Penggalian informasi
penggunaan obat oleh bahan medis habis pakai tentang farmasi dan
Dinas Kesehatan bahan medis habis
pakai
2. Bukti penerimaan
obat dan kartu stok
obat
3. Bukti penanganan
obat kadaluarsa
4. Bukti penyimpanan
obat FIFO, FEFO
1. Bukti rekonsiliasi Pengamatan surveior Petugas Farmasi

obat terhadap pelaksanaan
rekonsiliasi obat dan Penggalian informasi
2. Bukti asuhan farmasi pelayanan farmasi klinik tentang pelaksanaan
dalam CPPT rekam rekonsiliasi obat dan
medis pelayanan farmasi klinik
Bukti kajian/telaah Pengamatan surveior Petugas Farmasi
resep terhadap kajian resep
dan pemberian obat Penggalian informasi
tentang kajian resep
dan pemberian obat
Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior Petugas Farmasi
terhadap pelaksanaan
PIO Penggalian informasi
tentang pelaksanaan
PIO
Bukti penyediaan obat Pengamatan surveior Petugas di ruang yang
emergensi serta terhadap tempat melaksanakan tindakan
monitoringnya penyimpanan obat
emergensi, cara Penggalian informasi
mengakses, pemantauan tentang pelaksanaan
dan penggantian obat pengelolaan obat gawat
emergensi, jumlah stock darurat
obat dengan kartu stock
obat
1. Bukti evaluasi Petugas farmasi
ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan Penggalian informasi
dengan formularium tentang pelaksanaan
evaluasi dan
2. Bukti hasil tindaklanjut terhadap
tindaklanjut dari ketersediaan obat dan
pelaksanaan evaluasi kesesuain peresepan
obat dan kesesuaian dengan formularium.
peresepan dengan
formularium.
Simulasi
Simulasi terhadap
petugas tentang
1. pelayanan yang
memperhatikan hak
dan kewajiban pasien,
2. proses identifikasi
pasien termasuk
penanganan jika
ditemukan kendala
dalam pelayanan
(misal kendala bahasa)
Simulasi pelaksanaan
triase
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai
4.1.1 a Ditetapkan indikator dan target
kinerja stunting dalam rangka
mendukung program pencegahan
dan penurunan, yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D, 0
W).
b Ditetapkan program pencegahan

dan penurunan stunting. (R, W)
c Dikoordinasikan dan
dilaksanakan kegiatan
pencegahan dan penurunan
stunting dalam bentuk intervensi
gizi spesifik dan sensitif sesuai
dengan rencana yang disusun
bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan 0
kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah
d Dilakukan pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pencegahan
dan penurunan stunting (D, W)..
e Dilaksanakan pencatatan dan

dilakukan pelaporan kepada
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
(R, D, W).
0
4.2.1 a Ditetapkannya indikator dan

target kinerja dalam rangka
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi yang
disertai capaian dan analisisnya
(R, D, W). 0
b Ditetapkan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi (R, W).
c Tersedia alat, obat, bahan habis

pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir termasuk standar
alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).
0
d Dilakukan pelayanan kesehatan
pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah
melahirkan, dan pada bayi baru
lahir sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan; ditetapkan
kewajiban penggunaan partograf
pada saat pertolongan persalinan
dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi, termasuk
pelayanan pada Puskesmas
TDD
mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
e Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana
kegiatan yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor
(R, D, W). 0
f Dilakukan pemantauan, evaluasi,

pelaksanaan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa 0
hamil, persalinan dan pada bayi
baru lahir di Puskesmas (D, W).
g Dilaksanakan pencatatan, lalu
kesehatan daerah
(R, D, W).

kinerja program imunisasi yang
disertai capaian dan analisisnya
(R, D, W).
b Ditetapkan program Imunisasi.

(R)
c Tersedia vaksin dan logistik

sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (R, D, O, W)
0
d Dilakukan pengelolaan vaksin
untuk memastikan rantai vaksin
dikelola sesuai dengan prosedur.
(R, D, O, W)
0
e Kegiatan peningkatan cakupan

dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan bersama secara lintas 0
program dan lintas sektor sesuai
dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah
f Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindak lanjut upaya
perbaikan program imunisasi (D,
W).
g Dilaksanakan pencatatan dan

kesehatan daerah
(R, D, W).
0
kinerja penanggulangan
tuberkulosis yang disertai
capaian dan analisisny. (R, D, W).
b Ditetapkan rencana program

penanggulangan tuberkulosis (R).
c Ditetapkan tim TB DOTS di

Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas 0
pencatatan pelaporan terlatih (R).
d Tersedia logistik, baik OAT

maupun non-OAT, sesuai dengan
kebutuhan program serta dikelola
sesuai dengan prosedur (R, D, O, 0
W).
e Dilakukan tata laksana kasus

tuberkulosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan prosedur 0
yang telah ditetapkan ( R, D, O,
W).
f Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis
sesuai dengan rencana yang
disusun bersama secara lintas
program dan lintas sektor (R, D,
W). 0
g Dilakukan pemantauan dan

evaluasi serta tindak lanjut upaya
perbaikan program
penanggulangan tuberculosis (D,
W).
h Dilaksanakan pencatatan dan

kepala puskesmas, dinas
kesehatan daerah
(R, D,W).
0

pengendalian penyakit tidak
menular yang disertai capaian
dan analisisnya (R, D, W).
0
b Ditetapkan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular termasuk
rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W).
c Kegiatan pengendalian penyakit

tidak menular dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun
bersama Lintas program dan
Lintas Sektor sesuai dengan 0
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
d Diselenggarakan tahapan
kegiatan dan pemeriksaan PTM di
Posbindu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R, D, O,
W). 0
e Dilakukan tata laksana Penyakit

Tidak Menular secara terpadu
mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak
lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma 0
pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten ( D,
O, W).
f Dilakukan pemantauan, evaluasi,
pelaksanaan program
pengendalian penyakit tidak
menular (D, W). 0
g Dilaksanakan pencatatan, dan

kesehatan daerah
(R, D, W).
0
Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai Bab Regulasi
SK Indikator kinerja dan
target terkait pencegahan
dan penurunan stunting
yang merupakan bagian
0.00% dari indikator kinerja
pelayanan UKM di bab II
1. RUK dan RPK terkait

dengan kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan stunting
yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan
UKM Gizi
2. RPK Bulanan kegiatan

pencegahan dan
3. KAK terkait dengan

kegiatan pencegahan dan
1. SK tentang media
di Puskesmas (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan

koordinasi di Puskesmas
(lihat bab II)
1. SK tentang Pencatatan
dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan

pelaporan
SK indikator kinerja
pelayanan ibu dan bayi
yang merupakan bagian
dari indikator & target
kinerja pelayanan UKM di
bab II
dengan kegiatan program
penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang
terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan UKM
Kesehatan Ibu dan Anak
2. RPK Bulanan program

penurunan jumlah
kematian bayi
3. KAK terkait program

penurunan jumlah
kematian bayi
1. SOP ketersediaan obat,

bahan habis pakai dan
prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu
dan bayi baru lahir
2. SOP pelayanan
kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
1. SK Puskesmas PONED
(jika Puskesmas ditetapkan
sebagai Puskesmas
PONED)
2. SOP pelayanan ANC
3. SOP pelayanan
persalinan
4. SOP pelayanan sesudah

melahirkan
5. SOP pelayanan bayi

baru lahir
6. SOP Pengisian Partograf
7. SOP Stabilisasi
prarujukan (lihat di bab III)
1. SK tentang media
di Puskesmas. (lihat bab I)

koordinasi (lihat bab II)
dan Pelaporan

pelaporan Catatan:
SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di bab I
Indikator dan target kinerja

imunisasi yang merupakan
bagian dari indikator
kinerja pelayanan UKM di
bab II

imunisasi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK
pelayanan P2

imunisasi.

imunisasi
1. SOP penyediaan
kebutuhan vaksin dan
logistik
1. SOP penyimpanan
vaksin
2. SOP pemantauan suhu

vaksin dan kondisi vaksin
1. SK tentang media
di Puskesmas.
(lihat bab I)

dan Pelaporan

pelaporan
SK indikator dan target
kinerja Tuberkulosis yang
indikator & target kinerja

penanggulangan
tuberkulosis yang
dan RPK pelayanan P2P

penanggulangan
tuberkulosis

penanggulangan
tuberculosis.
SK Tim TB DOTS di
Puskesmas.
1. SOP perhitungan
kebutuhan logistik OAT
dan Non OAT
2. SOP pengelolaan OAT

dan non OAT
SOP tata laksana kasus

tuberkulosis
1. SK tentang media

dan Pelaporan
pelaporan
SK indikator dan target

kinerja PTM yang
indikator & target kinerja
pengendalian Penyakit
Tidak Menular yang
dan RPK pelayanan P2

Tidak Menular

Tidak Menular
1. SK tentang media

koordinasi lihat bab II)
1. SK tentang pemeriksaan
PTM di Posbindu
2. SOP terkait kegiatan

PTM di Posbindu
dan Pelaporan

pelaporan Catatan:
SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di bab I
Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Bukti pencapaian indikator Kepala Puskesmas, Pj
stunting yang disertai dengan UKM, Koordinator Gizi
analisisnya dan pelaksana
terkait penetapan
indikator, pencapaian
dan analisanya
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Gizi
dan pelaksana
terkait proses penetapan
program pencegahan dan
penurunan stunting
1. Bukti koordinasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj

pencegahan dan penurunan UKM, Koordinator Gizi
stunting sesuai dengan regulasi dan lintas sektor:
yang ditetapkan di Puskesmas.
2. Bukti hasil pelaksanaan terkait koordinasi dan
kegiatan sesuai dengan RPK dan pelaksanaan kegiatan
RPKB, dan mengacu pada SK, pencegahan &
SOP dan KAK yang ditetapkan. penurunan stunting
(lihat dokumen regulasi pada EP sesuai dengan yang
b) direncanakan
1. Jadwal pemantauan dan Kepala Puskesmas, Pj
evaluasi UKM, Koordinator Gizi:
2. Hasil pemantauan dan Penggalian informasi

evaluasi sesuai dengan jadwal terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi
3. Bukti hasil tindaklanjut dari beserta tindaklanjutnya
pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
1. Bukti pencatatan kasus Kepala Puskesmas, Pj

stunting di Puskesmas UKM, Koordinator Gizi,
Dinas Kesehatan:
2. Bukti pelaporan kasus
stunting kepada Kepala Penggalian informasi
Puskesmas sesuai mekanisme terkait dengan
yang telah ditetapkan. pencatatan dan
3. Bukti pelaporan kasus pelaporan kepada Kepala
stunting di Puskesmas kepada Puskesmas, Dinas
Dinas Kesehatan sesuai dengan Kesehatan Daerah
regulasi yang ditetapkan. Kab/Kota
Bukti pencapaian indikator Pj UKM, Koordinator dan

kinerja dalam rangka pelaksanan pelayanan
penurunan jumlah kematian ibu kesehatan ibu dan bayi:
dan jumlah kematian bayi yang
disertai analisisnya. Penggalian informasi
terkait penetapan
dan analisanya
UKM, Koordinator dan
pelaksanan pelayanan
kesehatan ibu dan bayi:
program penurunan
jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi.
Bukti pengelolaan alat, obat, Pengamatan surveior Pj UKP, Pj Pelayanan ibu

bahan habis pakai dan terhadap ketersediaan dan bayi
prasarana pendukung alat, obat, bahan habis
pelayanan kesehatan ibu dan pakai dan prasarana Penggalian informasi
bayi baru lahir, termasuk alat pendukung pelayanan terkait ketersediaan alat,
kegawatdaruratan maternal dan kesehatan ibu dan bayi obat, bahan habis pakai
neonatal baru lahir termasuk dan prasarana
standar pendukung pelayanan
kegawatdaruratan kesehatan ibu dan bayi
maternal dan neonatal, baru lahir termasuk
sesuai dengan standar standar
minimal ketersediaan alat kegawatdaruratan
yang harus ada di maternal dan neonatal
Puskesmas.
Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, Perawat
1. Pemberian pelayanan ANC, dan/atau tim PONED:
2. Persalinan, tentang pelayanan
kesehatan pada masa
3. Pelayanan sesudah hamil, masa persalinan,
melahirkan, masa sesudah
melahirkan, dan pada
4. Pelayanan bayi baru lahir, bayi baru lahir sesuai
dengan prosedur yang
5. Pengisian partograf, dan ditetapkan; ditetapkan
kewajiban penggunaan
6. Bukti stabilisasi prarujukan partograf pada saat
pada kasus komplikasi pertolongan persalinan
dan upaya stabilisasi
prarujukan pada kasus
komplikasi, termasuk
pelaksanaan pelayanan
PONED
1. Bukti koordinasi pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj

program penurunan jumlah UKM, Koordinator &
kematian ibu dan jumlah Pelaksana Kesehatan
kematian bayi. Ibu/Anak:
2. Bukti hasil pelaksanaan Penggalian informasi

kegiatan sesuai dengan RPK dan terkait koordinasi dan
RPKB, serta mengacu pada SK, pelaksanaan kegiatan
SOP dan KAK yang ditetapkan. penurunan jumlah
(lihat dokumen regulasi pada EP kematian ibu dan jumlah
b). kematian bayi sesuai
dengan yang
direncanakan

evaluasi UKM, Koordinator &
Pelaksana Kesehatan
2. Hasil pemantauan dan Ibu/Anak:
evaluasi sesuai dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari terkait kegiatan
pelaksanaan pemantauan dan pemantauan dan evaluasi
evaluasi beserta tindaklanjutnya
1. Bukti pencatatan jumlah Kepala Puskesmas, Pj
kematian ibu dan jumlah UKM, Koordinator &
kematian bayi di Puskesmas Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:
2. Bukti pelaporan jumlah
kematian ibu dan jumlah Penggalian informasi
kematian bayi kepada Kepala terkait dengan
Puskesmas sesuai mekanisme pencatatan dan
yang telah ditetapkan. pelaporan kepada Dinas
Kesehatan Daerah
3. Bukti pelaporan jumlah Kab/Kota
kematian bayi di Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai
ditetapkan.

kinerja pelayanan imunisasi UKM, Koordinator P2 dan
yang disertai dengan analisisnya pelaksanan imunisasi:
dan analisanya
UKM, Koordinator P2 dan
pelaksanan imunisasi:
program imunisasi
Bukti pengelolaan vaksin dan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/

logistiknya terhadap ketersediaan atau pelaksana Imunisasi
vaksin dan logistik
terkait ketersediaan
vaksin dan logistik
program imunisasi
1. Bukti pemantauan suhu Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/
vaksin terhadap pengelolaan atau pelaksana Imunisasi
vaksin untuk memastikan
2. Bukti pengecekkan kondisi rantau vaksin dikelola Penggalian informasi
vaksin sesuai standar terkait pemantauan
rantai vaksin
3. Bukti kalibrasi terhadap alat
ukur suhu vaksin
peningkatan cakupan dan mutu UKM, Koordinator P2P &
imunisasi Pelaksana imunisasi:
2. Bukti hasil pelaksanaan terkait koordinasi dan
kegiatan sesuai dengan RPK dan pelaksanaan kegiatan
RPKB, serta mengacu pada SK, peningkatan cakupan
SOP, dan KAK yang ditetapkan. dan mutu imunisasi
(lihat dokumen regulasi pada EP
b)

evaluasi UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana Imunisasi:
2. Hasil pemantauan dan
evaluasi sesuai dengan jadwal Penggalian informasi
terkait kegiatan
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan pemantauan dan beserta tindaklanjutnya
evaluasi
1. Bukti pencatatan program Kepala Puskesmas, Pj

imunisasi di Puskesmas UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana Imunisasi:
2. Bukti pelaporan program
imunisasi kepada Kepala Penggalian informasi
Puskesmas sesuai mekanisme terkait dengan
yang telah ditetapkan. pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas
3. Bukti pelaporan program Kesehatan Daerah
imuniasi Puskesmas kepada Kab/Kota
Dinas Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan
kinerja pelayanan tuberkulosis UKM, Koordinator P2P
yang disertai dengan analisisnya dan pelaksanan
Tuberkulosis:
dan analisanya
Bukti perhitungan kebutuhan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/

OAT dan non OAT sesuai terhadap ketersediaan atau pelaksana TB
dengan SOP yang ditetapkan. dan pengelolaan OAT dan
non OAT Penggalian informasi
terkait ketersediaan dan
pengelolaan OAT dan non
OAT
Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan surveior PJ UKP, DPJP
terhadap tata laksana
pasien TB Penggalian informasi
terkait tata laksana
pasien TB di Puskesmas
peningkatan program UKM, Koordinator P2P &
penanggulangan tuberkulosis Pelaksana Tuberkulosis,
2. Bukti hasil pelaksanaan sektor:
kegiatan sesuai dengan RPK dan
RPKB, serta mengacu pada SK, Penggalian informasi
SOP dan KAK yang ditetapkan. terkait koordinasi dan
(Lihat dokumen regulasi pada pelaksanaan kegiatan
EP b). penanggulangan
tuberkulosis

Pelaksana Tuberkulosis:
terkait kegiatan
pelaksanaan pemantauan dan beserta tindaklanjutnya
evaluasi
1. Bukti pencatatan kasus TB di Kepala Puskesmas, Pj

Pukesmas. UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana Tuberkulosis:
2. Bukti pelaporan kasus TB
kepada Kepala Puskesmas Penggalian informasi
sesuai mekanisme yang telah terkait dengan
ditetapkan. pencatatan dan
3. Bukti pelaporan kasus TB Kesehatan Daerah
Puskesmas kepada Dinas Kab/Kota
Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan.

kinerja PTM yang disertai UKM, Koordinator P2P
dengan analisisnya dan pelaksanan PTM:
dan analisanya.
UKM, Koordinator P2P
dan pelaksanan PTM:
program PTM

peningkatan program UKM, Koordinator P2P &
pengendalian Penyakit Tidak Pelaksana PTM kader dan
Menular sasaran PTM:
2. Bukti hasil pelaksanaan Penggalian informasi

kegiatan sesuai dengan RPK dan terkait koordinasi dan
RPKB, serta mengacu pada SK, pelaksanaan kegiatan
SOP dan KAK yang ditetapkan. Penanggulangan PTM
(lihat dokumen regulasi pada EP
b).
Bukti pelaksanaan PTM di Pengamatan surveior Kepala Puskesmas, Pj
Posbindu terhadap pelaksanaan UKM, Koordinator P2P &
pelayanan Posbindu Pelaksana PTM dan
kader:
terkait pelaksanaan
pelayanan PTM di
Posbindu
Telaah rekam medis terkait tata Pengamatan surveior Pj UKP, DPJP
laksana PTM secara terpadu terhadap tata laksana
terhadap pasien PTM secara terpadu Penggalian informasi
terkait tata laksana PTM
secara terpadu
Pelaksana PTM:
terkait kegiatan
pelaksanaan pemantauan dan penanggulangan PTM
evaluasi
1. Bukti pencatatan kasus PTM Kepala Puskesmas, Pj
di Puskesmas UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana PTM:
2. Bukti pelaporan kasus PTM
kepada Kepala Puskesmas Penggalian informasi
sesuai mekanisme yang telah terkait dengan
ditetapkan. pencatatan dan
3. Bukti pelaporaan kasus PTM Kesehatan Daerah
Puskesmas kepada Dinas Kab/Kota
Kesehatan. sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan.
Simulasi
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis
membentuk tim mutu sesuai
dengan persyaratan
dilengkapi dengan uraian
tugas, dan menetapkan
program peningkatan mutu
(R, W).
b Puskesmas bersama tim

mutu mengimplementasikan
dan mengevaluasi program
peningkatan mutu (D, W).
0
c Tim Mutu menyusun

dan melakukan tindak
lanjut upaya peningkatan
mutu secara
berkesinambungan (D, W). 0
d Program peningkatan mutu

dikomunikasikan kepada
sektor, serta dilaporkan
secara berkala kepada
kepala Puskesmas dan dinas 0
kesehatan daerah
ditetapkan (D, W).
5.1.2 a Terdapat kebijakan tentang
indikator mutu Puskesmas
profil indikator (R).
b Dilakukan pengukuran
indikator mutu sesuai profil
indikator (D, W). 0
c Dilakukan evaluasi terhadap

upaya peningkatan mutu
Puskesmas berdasarkan
tindak lanjut dari rencana 0
perbaikkan (D, W).
5.1.3 a Dilakukan validasi data

terhadap hasil pengumpulan
data indikator sebagaimana
diminta pada pokok pikiran 0
(D, O, W).
b Dilakukan analisis data

seperti yang disebutkan
dalam pokok pikiran (D, W).
0
c Disusun rencana tindak

lanjut berdasarkan hasil
analisis dalam bentuk
program peningkatan mutu. 0
(R, D, W)
d Dilakukan tindaklanjut dan

evaluasi terhadap program
peningkatan mutu pada
huruf c. (D, W) 0
e Dilakukan pelaporan
indikator mutu kepada
kesehatan daerah 0
ditetapkan (D, W).
5.1.4 a Terdapat bukti Puskesmas
telah mengujicobakan
rencana peningkatan mutu
berdasarkan kriteria 5.1.1
dan 5.1.2 (D, W).
0
b Terdapat bukti Puskesmas

telah melakukan evaluasi
hasil uji coba peningkatan
mutu (D, W). 0
c Keberhasilan program
peningkatan mutu di
Puskesmas
dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP
dan LS serta dilakukan
pendokumentasian kegiatan
(D, W). 0
d Dilakukan pelaporan
daerah kabupaten/kota
minimal setahun sekali (D, 0
W).
5.2.1 a Disusun program

manajemen risiko untuk
ditetapkan oleh Kepala 0
Puskesmas (R, W).
b Tim Mutu Puskesmas

memandu penatalaksanaan
0
risiko (D, W)
c Dilakukan identifikasi,
analisis dan evaluasi risiko
yang dapat terjadi di
Puskesmas yang 0
didokumentasikan dalam
daftar resiko (D, W).
d Disusun profil risiko yang
merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap
hasil identifikasi dan
analisis risiko yang ada pada 0
daftar risiko yang
memerlukan penanganan
lebih lanjut (D,W)
5.2.2 a Disusun rencana
penanganan risiko yang
diintegrasikan dalam
perencanaan tingkat
Puskesmas sebagai upaya 0
untuk meminimalkan
dan/atau memitigasi risiko
(D).
b Tim Mutu Puskesmas
membuat pemantauan
terhadap rencana
penanganan (D,W). 0
c Dilakukan pelaporan kepada
daerah kabupaten/kota
serta lintas program dan
lintas sektor terkait (D, W). 0
d Ada bukti Puskesmas telah

melakukan dan
menindaklanjuti analisis
efek modus kegagalan
(failure mode effect analysis) 0
minimal setiap setahun
sekali pada proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan
(D, W).
pasien sebelum dilakukan
prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi, dan 0
pemberian diet sesuai
prosedur yang ditetapkan (R,
D, O, W).
b Dilakukan prosedur tepat
identifikasi apabila dijumpai
pasien dengan kondisi
khusus seperti yang
disebutkan pada pokok 0
pikiran sesuai dengan
yang ditetapkan (R, D, O,
W).
5.3.2 a Pemberian perintah secara
verbal lewat telepon
menggunakan teknik SBAR 0
dan TBAK sesuai dalam
pokok pikiran (D, W).
b Pelaporan kondisi pasien
dan pelaporan nilai kritis
hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan
sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca
ulang oleh penerima pesan,
dan dikonfirmasi oleh 0
pemberi pesan, dan dicatat
dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada
siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
dilaporkan (D,W, S).
c Dilakukan komunikasi
efektif pada proses serah
terima pasien yang memuat
hal kritikal dilakukan secara
konsisten sesuai dengan
prosedur dan metode SBAR 0
dengan menggunakan
formulir yang dibakukan (R,
D, W, S).
5.3.3 a Disusun daftar obat yang

perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa
mirip serta dilakukan
pelabelan dan penataan obat
yang perlu diwaspadai dan 0
obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan
yang disusun
(R, D, O, W).
b Dilakukan pengawasan dan
pengendalian penggunaan
obat-obatan
psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) (D,
O, W). 0
5.3.4 a Dilakukan penandaan sisi
operasi/tindakan medis
secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang
akan melakukan tindakan 0
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang
ditetapkan (R, O, W, S).
b Dilakukan verifikasi sebelum
untuk memastikan bahwa
prosedur telah dilakukan
dengan benar (D, O, W).
0
c Dilakukan penjedaan (time

out) sebelum
untuk memastikan semua 0
pertanyaan sudah terjawab
atau meluruskan kerancuan
(O, W).
5.3.5 a Ditetapkan standar
kebersihan tangan yang
mengacu pada standar WHO
(R). 0
b Dilakukan kebersihan
tangan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan (D,
O, W).
0
5.3.6 a Dilakukan penapisan pasien
dengan risiko jatuh jatuh di
rawat jalan dan pengkajian
risiko jatuh di IGD dan
rawat inap sesuai dengan
kebijakan dan prosedur 0
serta dilakukan upaya
untuk mengurangi risiko
tersebut (R, O, W, S).
b Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap
situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh (D, W).). 0
5.4.1 a Dilakukan pelaporan jika

terjadi insiden sesuai
prosedur yang ditetapkan
kepada tim keselamatan
pasien dan kepala
puskesmas yang disertai 0
dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden (R, D, W).
b Dilakukan pelaporan kepada

Komite Nasional
Keselamatan Pasien (KNKP)
terhadap insiden, analisis, 0
dan tindak lanjut sesuai
dengan kerangka waktu
yang ditetapkan (D, O, W).
5.4.2 a Dilakukan pengukuran
budaya keselamatan pasien
dengan menlakukan survei
budaya keselamatan pasien
yang menjadi acuan dalam
program budaya
keselamatan (D,W). 0
b Puskesmas membuat sistem

untuk mengidentifikasi dan
menyampaikan laporan
perilaku yang tidak
mendukung budaya
keselamatan atau "tidak 0
dapat diterima" dan upaya
perbaikannya (D,
W).
c Dilakukan edukasi tentang

mutu klinis dan
keselamatan pasien pada
semua tenaga kesehatan
pemberi asuhan (D, W).
0
5.5.1 a Puskesmas menyusun
rencana dan melaksanakan
program PPI yang terdiri
atas (R, D): (1) implementasi
kewaspadaan isolasi yang
terdiri atas kewaspadaan
standar dan kewaspadaan
berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan
PPI (dapat berupa pelatihan
atau lokakarya) baik bagi
petugas maupun pasien dan
keluarga, serta masyarakat,
(3) penyusunan dan
penerapan bundel infeksi
terkait pelayanan kesehatan, 0
(4) pemantauan (monitoring)
pelaksanaan kewaspadaan
isolasi,
(5) surveilans penyakit
infeksi terkait pelayanan
kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba
secara bijak dan
komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas
b Dilakukan pemantauan,
evaluasi, tindak lanjut, dan
pelaporan terhadap
pelaksanaan program PPI
dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan
(D, W).
0
5.5.2 a Dilakukan identifikasi dan
kajian risiko infeksi terkait
dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas (D, 0
W).
b Disusun dan dilaksanakan

strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi
terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas dan 0
dipastikan ketersediaan (a)
sampai (c) yang tercantum
dalam bagian Pokok Pikiran
(D, W).
5.5.3 a Terdapat bukti penerapan
dan pemantauan prinsip
kewaspadaan standar sesuai
dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan
angka (9) sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan (R, 0
D, O, W).
b Jika ada pengelolaan pada

pokok pikiran angka (6)
sampai dengan angka (8)
yang dilaksanakan oleh
pihak ketiga, Puskesmas
harus memastikan standar 0
mutu diterapkan oleh pihak
ketiga sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan (D,
W).
5.5.4 a Dilakukan edukasi
kebersihan tangan pada
seluruh karyawan
Puskesmas, pasien, dan
keluarga pasien (D, W).
b Sarana dan prasarana

untuk kebersihan tangan
tersedia di tempat pelayanan
(O).
0
c Dilakukan evaluasi dan

pelaksanaan kebersihan
tangan secara periodik
sesuai dengan ketentuan 0
yang ditetapkan (D, W).

penyakit infeksi yang
ditularkan melalui transmisi
airborne dan prosedur atau
tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang
menimbulkan aerosolisasi
serta upaya pencegahan
penularan infeksi melalui 0
transmisi airborne dengan
pemakaian APD, penataan
ruang periksa, penempatan
pasien, ataupun transfer
pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun
(R, O, W)
b Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan terhadap
pelaksanaan penataaan
ruang periksa, penggunaan
APD, penempatan pasien, 0
dan transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi
(D, W).

mengenai kemungkinan
terjadinya outbreak infeksi,
baik yang terjadi di 0
Puskesmas maupun di
wilayah kerja Puskesmas (D,
W).
b Jika terjadi outbreak infeksi,
dilakukan penanggulangan
panduan, protokol
kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta
dilakukan evaluasi dan 0
pelaksanaan
penanggulangan sesuai
disusun (D, W).
Rekomendasi Nilai bab Regulasi Dokumen Bukti
1. Program
peningkatan mutu
yang terintegrasi
dalam RUK
Puskesmas
2. Kerangka acuan
kegiatan
0.00% 3. SK Tim
peningkatan mutu
dilengkapi uraian
tugas yang
terintegrasi dengan
SK penanggung
jawab Puskesmas
program peningkatan
mutu menyesuaikan
dengan jenis kegiatan
yang dilakukan.
2. Bukti evaluasi
pelaksanaan program
peningkatan mutu
1. Bukti penyusunan
rencana peningkatan
mutu berdasarkan
evaluasi

lanjut upaya
peningkatan mutu
secara
berkesinambungan
Bukti pelaksanaan
komunikasi program
peningkatan mutu
sesuai media
komunikasi kepada LP
dan LS yang ditetapkan
oleh Puskesmas
1. SK tentang
indikator mutu di
Puskesmas yang
terintegrasi dengan
indikator kinerja
Puskesmas,
2. Profil indikator
mutu Puskesmas"
Bukti pengukuran
indikator mutu sesuai
profil indikator mutu
dan periode pelaporan
Bukti evaluasi
peningkatan mutu
sesuai dengan hasil
pelaksanaan tindak
lanjut
Bukti dilakukan
validasi data hasil
pengukuran indikator
mutu sesuai pokok
pikiran
Hasil analisis data

yang dilakukan oleh
tim mutu sesuai
dengan pokok pikiran
Bukti penyusunan
rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil
analisis
Bukti tindak lanjut dan

evaluasi program mutu
minimal terdiri dari
yang diserta dengan
foto kegiatan
Bukti pelaporan
indikator mutu sesuai
prosedur yang
ditetapkan
1. Bukti rencana uji

coba peningkatan mutu
(PDSA) berdasarkan
hasil evaluasi program
mutu dan capaian
indikator mutu
uji coba rencana
peningkatan mutu

uji coba peningkatan
mutu

lanjut berdasarkan
hasil evaluasi
1. Bukti dokumentasi
(laporan) pelaksanaan
keberhasilan upaya
peningkatan mutu
2. Bukti komunikasi
hasil peningkatan
mutu sesuai
mekanisme komunikasi
yang ditetapkan oleh
Puskesmas
3. Bukti sosialisasi
keberhasilan upaya
peningkatan mutu
Bukti pelaporan
program peningkatan
mutu ke Dinkes Kab/
kota yang terintegrasi
dalam laporan kinerja
Puskesmas
Ditetapkan SK
tentang pelaksanaan
manajemen resiko
dan SOP nya
Bukti pelaksanaan
manajemen resiko,
yang meliputi poin b).
(1) sd b). (4)
Bukti identifikasi,
analisis dan evaluasi
risiko yang terangkum
dalam daftar resiko
Bukti profil resiko
Bukti rencana
penanganan risiko,
yang di
implementasikan
dalam RUK dan RPK
Puskesmas
Bukti pemantauan
pelaksanaan rencana
penanganan risiko
Bukti penyampaian
pelaksanaan
manajemen resiko
Puskesmas beserta
hambatan dan peran
serta dinkes
kabupaten/kota dan
lintas sektor dalam
membantu mengatasi
hambatan yang
ditemukan Puskesmas
Bukti FMEA
1. SK tentang Bukti observasi

pelaksanaan SKP kepatuhan identifikasi
pasien
2. SOP pelaksanaan
identifikasi pasien
SOP pelaksanaan Bukti identifikasi

identifikasi pasien pasien dengan kondisi
dengan kondisi khusus yang tercantum
khusus dalam rekam medis
Bukti TBAK dan/atau

Bukti SBAR yang
dimasukkan dalam
rekam medis pasien
1. Telaah rekam medis
2. Telaah buku
pencatatan hasil
laboratorium
Bukti SBAR yang

tercatat dalam formulir
SBAR
SOP tentang Daftar obat yang perlu

pengelolaan obat diwaspadai dan obat
yang perlu dengan nama atau
diwaspadai dan obat rupa mirip
dengan nama dan
rupa mirip
1. Daftar obat
psikotropika/narkotika
dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai
(high alert)
2. Bukti monitoring
enggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika
dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai
(high alert)
SOP penandaan sisi
operasi/tindakan
medis
Bukti pelaksanaan
upaya untuk
memastikan benar
pasien dan benar
prosedur, sebelum
dilakukan
operasi/tindakan
medis. Bukti tersebut
dimasukkan ke dalam
rekam medis
1. SOP tentang
Langkah kebersihan
tangan
2. SOP tentang
indikasi kebersihan
tangan dan peluang
kebersihan tangan
Bukti observasi
kepatuhan kebersihan
tangan
1. SOP penapisan
pasien dengan risiko
jatuh di rawat jalan
2. SOP pengkajian
risiko jatuh di IGD
3. SOP pengkajian
risiko jatuh di rawat
inap
1. Bukti dilakukan
evaluasi untuk
mengurangi risiko
terhadap situasi dan
lokasi yang
diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh
2. Bukti dilakukan
tindaklanjut dari hasil
evaluasi
1. SK pelaporan 1. Bukti dilakukan
insiden keselamatan pelaporan IKP, baik
pasien internal atau eksternal
2. SOP pelaporan 2. Bukti analisis,

insiden keselamatan investigasi insiden
pasien secara
internal 3. Bukti tindaklanjut
perbaikan untuk
3. SOP pelaporan mencegah terjadinya
insiden keselamatan insiden secara berulang
pasien secara
eksternal
Bukti pelaporan IKP

melalui aplikasi
pelaporan IKP, baik
pelaporan nihil atau
pelaporan jika terjadi
KTD atau sentinel
Bukti observasi
kepatuhan terhadap
kode etik dan
peraturan internal
Puskesmas, yang
terdiri dari unsur
untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan
pasien. Bukti
pelaksanaan survei
budaya keselamatan,
analisis dan tindak
lanjutnya
Terdapat mekanisme
atau sistem yang
tertuang dalam SOP,
untuk laporan
terhadap penemuan
perilaku yang
melanggar kode etik
dan peraturan internal
1. Bukti sosialisasi
kode etik dan
peraturan internal,
dimana komponennya
terdiri dari unsur
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Terdapat bukti
tindak lanjut atas
pelaporan adanya
tindakan yang
melanggar kode etik
dan peraturan internal
Ditetapkan SK 1. Bukti Dokumen
Pelaksanaan PPI Perencanaan PPI yang
Terdapat : terdapat dalam RUK
1. SOP Perencanaan dan RPK Puskesmas
PPI
2. SOP Pelaksanaan 2. Bukti Pelaksanaan
PPI PPI di Puskesmas
monitoring dan
program PPI dengan
indikator yang telah
ditetapkan.
2. Bukti penilaian
kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya dari
hasil monev program
PPI
1. Data supervisi/hasil
audit Program PPI
2. Jika ada renovasi

dilakukan Icra
konstruksi
1. Dokumen ICRA
Program PPI
2. Dokumen Plan of
Action (POA) sesuai
hasil ICRA

kegiatan program PPI
SOP penerapan Dokumen Bukti

kewaspadaan penerapan
standar seperti kewaspadaan standar
Penggunaan APD, berdasarkan regulasi
pengelolaan Linen, yang telah ditetapkan
penempatan pasien, di Puskesmas
pengelolahan
limbah,
Dekontaminasi
peralatan perawatan
pasien dengan benar
dll
Bukti MOU dengan
pihak ketiga
Dokumen edukasi
kebersihan tangan
kepada karyawan
Puskesmas, pasien,
dan keluarga pasien
seperti penyediaan
media edukasi
leflet,video dll, foto2
edukasi, daftar hadir
dan undangan saat
melakukan edukasi
jika ada
1. Dokumen audit
kebersihan tangan
2. Dokumen evaluasi
penyediaan
perlengkapan dan
peralatan kebersihan
tangan
1. SOP / alur
pemisahan
pelayanan Pasien
untuk mencegah
terjadinya transmisi
2. SOP penetapan
prosedur pelayanan
unbtuk mencegah
terjadinya transmisi
1. Dokumen bukti
evaluasi penerapan
kewaspadaan
berdasarkan transmisi
2. Dokumen hasil
tindaklanjut penerapan
kewaspadaan
Dokumen data kasus

outbreak yang terjadi di
Puskesmas dan
wilayah kerja
Puskesmas
Dokumen penanganan
kejadian outbreak di
Puskesmas
Observasi Wawancara Simulasi
PJ mutu
terkait penyusunan
program mutu di
Puskesmas
PJ Mutu dan Tim mutu
terkait proses
pelaksanaan dan
evaluasi program
peningkatan mutu
PJ mutu dan tim mutu
dalam proses evaluasi
program mutu,
penyusunan rencana
perbaikan, tindak lanjut
upaya perbaikan
berkesinambungan
PJ mutu, tim mutu

Puskesmas, LP, LS
terkait pelaksanaan
komunikasi program
peningkatan mutu
kepada LP dan LS
PJ indikator, PJ mutu
dan tim mutu:
terkait pengukuran
indikator mutu
mutu dan tim mutu
terkait proses evaluasi
pengukuran mutu
Pengamatan terhadap PJ Mutu, tim mutu serta

proses validasi hasil PJ indikator
pengumpulan data
indikator mutu Penggalian informasi
Puskesmas terkait proses validasi
hasil pengukuran
indikator mutu
Tim mutu dan PJ
indikator mutu
terkait analisis data
capaian indikator
mutu dan tim mutu
terkait penyusun
rencana tindak lanjut
PJ mutu dan tim
terkait tindak lanjut dan
evaluasi program mutu
Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu dan
pengukuran indikator Dinas Kesehatan Kab/
mutu melalui aplikasi Kota
mutu fasyankes
terkait pelaporan
indikator mutu
PJ Mutu dan tim mutu
terkait penyusunan
proses peningkatan mutu
(PDSA) berdasarkan hasil
capaian indikator mutu
PJ Mutu dan tim
terkait evaluasi dan
tindak lanjut
peningkatan mutu
(PDSA) berdasarkan hasil
capaian indikator mutu
terkait
pendokumentasian dan
komunikasi upaya
perbaikan.
terkait laporan hasil
program peningkatan
mutu ke Dinkes
termasuk pelaporan INM
kepada PJ Manajemen
resiko tentang
pelaksanaan manajemen
resiko di Puskesmas
Penggalian informasi,
tentang progress
pelaksanaan manajemen
resiko di Puskesmas
tentang proses
identifikasi, analisis dan
evaluasi risiko
proses penyusunan profil
resiko
progress pelaksanaan
rencana penanganan
risiko beserta hambatan
dan upaya solusi atas
hambatan yang
ditemukan
upaya solusi atas
hambatan yang
ditemukan dan peran
dinkes kabupaten/kota
dan lintas sektor
proses penyusunan
FMEA
Pengamatan surveior Penggalian informasi

terhadap tentang siapa saja yang
pelaksanaan melakukan identifikasi
identifikasi pasien pasien dan cara
oleh petugas melakukan identifikasi
Puskesmas pasien

terhadap proses kepada petugas
identifikasi pasien Puskesmas, terkait tata
dengan kondisi cara indentifikasi pasien
khusus apabila ditemukan
pasien dengan kondisi
khusus
tentang proses
pelaksanaan TBAK atau
SBAR
Penggalian informasi Petugas Puskesmas
tentang pelaporan diminta untuk
kondisi pasien dan mensimulasikan
pelaporan nilai kritis pelaporan nilai
kritis
Penggalian informasi Petugas Puskesmas

tentang pelaksanaan diminta untuk
komunikasi efektif pada mensimulasikan
proses serah terima komunikasi efektif
pasien pada proses serah
terima pasien

terhadap pelabelan tentang proses
dan penataan obat pengelolaan obat yang
yang perlu perlu diwaspadai dan
diwaspadai dan obat obat dengan nama dan
dengan nama atau rupa mirip
rupa mirip

terhadap tentang proses
pelaksanaan penyimpanan,
penyimpanan, pengawasan dan
pengawasan dan pengendalian
pengendalian penggunaan obat-obatan
penggunaan obat- psikotropika/narkotika
obatan dan obat-obatan lain
psikotropika/narkotik yang perlu diwaspadai
a dan obat-obatan (high alert).
lain yang perlu
diwaspadai (high
alert)
pelaksanaan penandaan sisi
penandaan sisi operasi/tindakan medis
operasi/tindakan yang dilakukan di
medis. Puskesmas

pelaksanaan benar pelaksanaan benar
pasien dan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum prosedur, sebelum
dilakukan dilakukan
operasi/tindakan operasi/tindakan medis.
medis.

terhadap tentang proses penjedaan
pelaksanaan (time out) sebelum
penjedaan (time out) operasi/tindakan medis
sebelum
operasi/tindakan
medis

terhadap budaya kepada petugas
kebersihan tangan di Puskesmas untuk
Puskesmas mengetahui tingkat
pemahaman petugas
Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan
tangan
2. Indikasi kebersihan
tangan
3. Peluang kebersihan
tangan
Pengamatan surveior Penggalian informasi Petugas Puskesmas
terhadap kepada Puskesmas diminta
pelaksanaan untuk mengetahui mensimulasikan
penapisan pasien tingkat pemahaman tata cara penapisan
dengan risiko jatuh tentang tata cara pasien dengan
pelaksanaan penapisan risiko jatuh sesuai
pasien dengan risiko dengan tempatnya
jatuh sesuai dengan (rawat jalan/rawat
tempatnya (rawat inap/IGD)
jalan/rawat inap/IGD)
tentang evaluasi dan
tindak lanjut untuk
mengurangi risiko
terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien
jatuh
tentang proses pelaporan
insiden keselamatan
pasien

terhadap pelaporan tentang proses pelaporan
IKP melalui aplikasi insiden keselamatan
pelaporan IKP pasien ke KNKP
terkait latar belakang
penyusunan komponen
dalam kode etik dan
peraturan internal yang
disusun untuk
meningkatkan mutu dan
keselamata pasien
Penggalian informasi alur

pelaporan dan sistem
jaminan kerahasiaan
pelapor
kepada petugas
Puskesmas, terkait
pemahamannya terhadap
kode etik dan peraturan
internal Puskesmas serta
hubungannya antara isi
dalam kode etik dan
peraturan internal
tersebut dengan
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Penggalian Informasi
terkait pemantauan,
evaluasi, tindak lanjut,
dan pelaporan terhadap
pelaksanaan program PPI
terkait pelaksanaan audit
program dan
penyusunan ICRA
konstruksi jika ada
renovasi.
terkait penyusunan ICRA
program dan
penyusunan POA dan
evaluasi kegiatan PPI

terhadap terkait proses penerapan
pelaksanakan kewaspadaan standar
penerapan
kewaspadaan standar
sesuai regulasi yang
ditetapkan
terkait proses dan
pelaksanaan kerjasama
dengan pihak ketiga
tentang pelaksanaan
edukasi kebersihan
tangan kepada petugas
Puskesmas dan pasien
Pengamatan surveior
terhadap tersedianya
perlengkapan dan
peralatan kebersihan
tangan seperti
wastafel, ketersediaan
air, handrub, tisu dll
terkait pelaksanaan
evaluasi kebersihan
tangan

terhadap proses terkait proses pemisahan
pemisahan pasien pelayanan pasien dan
untuk mencegah penerapan prosedur
terjadinya transmisi pelayanan untuk
penularan sesuai mencegah terjadinya
dengan regulasi dan transmisi
penerapan prosedur
pelayanan untuk
mencegah transmisi
terkait proses monitoring
dan evaluasi penerapan
kewaspadaan
terkait proses
pengumpulan data
outbreak kepada petugas
Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan
lintas sektor
terkait dengan kejadian
KLB kepada petugas
Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan
lintas sektor
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB CAPAIAN
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 1.47%
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya

0.00%
promotf dan preventf
Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium 0.00%
Bab IV. Program Prioritas Nasional 0.00%
Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas 0.00%
CAPAIAN Puskesmas 0.29%
:
:
:
:
:
:
TIDAK TERAKREDITASI
BAB
TERAKREDITASI DASAR
1 KMP < 75% ≥ 75%
2 UKM < 60% ≥ 60%
3 UKPP < 50% ≥ 50%
4 PPN < 60% ≥ 60%
5 PMP < 60% ≥ 60%

TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
MADYA UTAMA PARIPURNA
≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
≥ 70% ≥ 75% ≥ 80%

Workbook Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Workbook Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KRITERIA No urut

Elemen Penilaian Nilai

d Rencana Usulan Kegiatan

e Rencana pelaksanaan kegiatan

g Apabila ada perubahan

c Dilakukan evaluasi dan tindak

1.2.1 a Kepala Puskesmas

c Terdapat kebijakan dan

1.2.3 a Ditetapkan indikator kinerja

b Dilakukan identifikasi jaringan

d Dilakukan evaluasi dan tindak

1.2.4 a Dilaksanakan pengumpulan,

b Dilakukan evaluasi dan tindak

c Terdapat informasi pencapaian

3 Terdapat bukti bahwa

1.3.1 a Dilakukan analisis jabatan dan

b Disusun peta jabatan, uraian

c Dilakukan upaya untuk

1.3.2 a Ada penetapan uraian tugas

c Dilakukan penilaian kinerja

d Ditetapkan indikator dan

1.3.3 a Tersedia informasi mengenai

b Ada dukungan dari

c Jika ada tenaga yang

1.3.4 a Ditetapkan dan tersedia isi

1.3.5 a Orientasi pegawai

b Dilakukan evaluasi dan tindak

1.3.6 a Ditetapkan petugas yang

c Ada program dan pelaksanaan

d Apabila ada pegawai yang

1.4.1 a Terdapat petugas yang

b Puskesmas menyediakan akses

d Disusun daftar risiko (risk

1.4.2 a Dilakukan identifikasi

b Dilakukan inspeksi fasilitas

c Dilakukan simulasi terhadap

1.4.3 a Dilakukan inventarisasi B3

c Tersedia IPAL sesuai dengan

1.4.4 a Dilakukan identifikasi risiko

c Dilakukan simulasi dan

d Dilakukan perbaikan terhadap

1.4.5 a Dilakukan manajemen

c Dilakukan simulasi dan

d Ditetapkan kebijakan larangan

1.4.6 a Dilakukan inventarisasi alat

c Dilakukan pemeliharaan dan

c Sumber air, listrik, dan gas

1.4.8 a Ada rencana pendidikan

c Dilakukan evaluasi dan tindak

1.6.1 a Ditetapkan indikator kinerja

d Dilakukan analisis terhadap

e Hasil pengawasan dan

c Dilakukan tindak lanjut

1.6.3 a Kepala Puskesmas membentuk

c Ada laporan dan umpan balik

d Tindak lanjut dilakukan

e Kepala Puskesmas bersama

f Rekomendasi hasil pertemuan

b Dinas kesehatan daerah

e Ada bukti bahwa TPCB

f Ada bukti bahwa TPCB

h Puskesmas menerima dan

(W). Dari hasil wawancaran dengan: