Pemetaan Sa Ala Hanum

PEMETAAN DOKUMEN AKREDITASI TKSDUKM
BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSK BAB II

BAB I 1.1 Visi Misi dan Jenis layanan 2.1
1.2 Hak dan kewajiban pasien
Sosialisasi Hak dan kewajiban pasien

Evaluasi TL kepatuhan ptgs Implementasi Hak dan kewajiban ps 2.2
Upaya utk memperoleh umpan balik dr pengguna layannn 2.3
2.1 Etik prilaku 2.4

Pendelegasian wewenang manajerial 2.5
2.2 Pedoman tata naskah

2.3 Jaringan Jejaring
2.4 Data 2.6
2.5 Dilema etik

3.1 Kepegawaian/ Rekredensial
3.2 Anjab ABK/indikator kinerja pegawai/survei kepuasanpegawai
3.3 Perencanaan kompetensi

3.4 Dokumen kepegawaian
3.5 Orientasi pegawai baru
3.6 MUTU--> K3 (UKPP)

4.1 sd 48 MFK (UKPP)
5.1 Keuangan
6.1 P3 Manajemen Puskesmas
Kaji banding
6.2 P2
6.3 AI ---> Mutu 2.7
7.1 TPCB 2.8

DITASI TKSDUKM
PENYELENGGARAAN UKM
Identifikasi kebutuhan masy---> bag dari data
SK-SOP-KAK pembnerdayaan masy
RPK-RPK Perubahan
Informasi ke LPLS --> pengaduan
SK-SOK-Bukti Komunikasi
P2
PISPK ---> intervensi awal
PISPK-->-intervensi lanjut)
GERMAS
UKM Essensial
SK Indikator, RPK Thnn dan blnn, KAK pelayanan,

SK Pelayanan, SOP,
Bukti pencapaian indikator
Analisis pencapaian target indikator

Bukti pelaks keg promkes (3)--> pertemuan/DAUN
Jadwal pemantauan
Hasil pemantauan capaian indikator yg disertai analis

RTL sesuai hasil pemantauan brupa RUK/RPK
Bukti TL
Bukti pencatatan
Bukti pelaporan kepada Kapusk
Bukti pelaporan Kinerja terintegrasi (p3)
UKM Pengembangan
P3
Bukti pencapaian indikator

Bukti pelaks keg promkes (3)--> pertemuan/DAUN
Jadwal pemantauan

RTL sesuai hasil pemantauan brupa RUK/RPK
Bukti TL
Bukti pencatatan
Bukti pelaporan kepada Kapusk
Bukti pelaporan Kinerja terintegrasi (p3)

BAB I. KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
1.1 1.1.1 a
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

b berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W)
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
c
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
d berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil
analisis data kinerja. (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
e
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota. (R, D, W)
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
f
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D,
W)
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/

g atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

1.1.2 a
(R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien
serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
b Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
c kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
d
layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

1.2 1.2.1 a koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R).
ada Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

contoh seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
b
kode etik dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
di buku dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
c
penanggung jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
b
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

c dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

1.2.3 a
pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
b
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya
kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
c dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D,
W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

d pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D).
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
1.2.4 a
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W).

b penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

c
melalui sistem informasi Puskesmas (D, O).
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan
1.2.5 a penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R).
lampirkan Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

b
contoh dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
c
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

1.3 1.3.1 a sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W).
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

lampirkan
b tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
contoh
beban kerja (D, W).
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
c
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W).
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
d
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
(D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

1.3.2 a
dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R).
b Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
c
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D,
W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
d
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan
Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

e perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).
Tersedia informasi mengenai peluang untuk

1.3.3 a meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

b ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
c
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja
(R, D, W).
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja
1.3.4 a
di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

b terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
kepegawaian (D, W).
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

1.3.5 a
yang disusun (R, D, W).

b
pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

1.3.6 a program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W).
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
b
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh
kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

c
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

d kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya (D, W).
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

1.4 1.4.1 a serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R).
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

b bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O,
W).
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

c
W).
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

d
seluruh lingkup program MFK (D).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

e
terhadap pelaksanaan program MFK (D).
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

1.4.2 a
dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

b meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O,
W).
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

c
berkala (D, O, W, S).
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi
d terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
(D, O, W).
1.4.3 a Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
b Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

c
perundang-undangan (D, O, W).
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

d B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

1.4.4 a dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

b
W).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
c
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap
selesai simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

d dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan. (D).
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

1.4.5 a
W).
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

b terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api (D, O).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

c
manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,
d pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W).
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

1.4.6 a
ASPAK (D).
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

b
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

c
kesehatan secara periodik (R, D, O, W).
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

1.4.7 a
ASPAK (D).
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem

b
penunjang lainnya (R, D).
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
c
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas
(O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan

1.4.8 a
keselamatan bagi petugas (R).
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas

b
dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

c pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
hal 1.5 1.5.1 a
serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

b kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
telah ditetapkan (D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan
1.6 1.6.1 a jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
b dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
c
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding
dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
d
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
e dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
f Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

secara konsisten dan periodik untuk
1.6.2 a
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
b
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D,
W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

c lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W).
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal
UKP 1.6.3 a dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
yang jelas (R).
Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
b
audit internal sesuai dengan rencana yang telah
disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

c kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
d
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D,
W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
e pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok
pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

f
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

1.7 1.7.1 a
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R).
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

b kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
secara periodik (R, D, W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/

kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
c TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
d oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada
kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan
penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
e
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil

pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
f
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
g
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik

h
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
6 10 5
P1 P2 P3 DOK
R: SK penetapan
R. SK penetapan Jenis2 pelayanan

Analisis D: Hasil identifikasi & analisis sbg dasar
data penetapan, KHUSUSNYA utk pengembangan
W: Ka.Pusk dan Ka. TU
R. Dokumen Renja 5 thn

√ √ D. Bukti pertemuan penyusunan LPLS --> DAUN
W. Kapusk-KaTU-Tim MP
R. Dok RUK dan Renja 5 thn

√ √ D. Hasil anilisi kebutuhan masy
Bukti Penyusunan RUK LPLS--> DAUN
W Kapusk KaTU-Tim MP
R. RPK Thn
√ √ D. Bukti Penyusunan LPLS-->DAUN
W Kapusk KaTU-Tim MP
R. RPK Bulanan
√ D. Hasil pemantauan dan capaian kinerja blnn
Bukti penyusunn RPK
W.Kapusk KaTU-Tim MP
R. Renc 5 thn dan RPK revisi

√ D. Bukti Penyusunan revisi--> DAUN
W.W.Kapusk KaTU-Tim MP
R. SK penetapan hak-kewajiban ps
R. SK Media komunikasi dan koordinasi
D. Bukti Sosialisasi hak kewajibab
Bukti Sosialisasi jenis2 pelayanan sesuai dgn
media komunikasi yang ditetapkan
O. Pengamatan media-sarana
W. TU-PJ UKM-UKP
D. Bukti evaluasi kepatuhan ptgs dlm

implementasi
hak kewjbn ps
Bukti evaluasi hsl sosialisasi jenis2 pely
Bukti hasil t.lanjut
O. Pengamatan thdp ptgs dlm implementasi
W. PJ UKP terkait evaluasi kepatuhan ptgs
Ka. TU-PJ UKM-Pj.UKP evaluasi proses
R. SK pengelolaan umpan balik dr pengguna

layanan
SOP pengelolaan u.balik dr pengguna layanan
SOP pengukuran kepuasan pelanggan,
SOP penanganan pengaduan dr pengguna lay
INM
D. Bukti U.Balik yg diperoleh scr berkala
Bukti pengukuran kepuasan pasien(INM)
Bukti penaganan/ kel dar pengguna layanan
O. PengamatanD semua proses pd point D
W. PJ Mutu dan Ptgs yg ditunjuk
R.SK penetapan PJ dan koordinator pelayanan MP
R. SK kode etik prilaku pegawai

D. Hasil evaluasi pelaks kode etik
Kepeg
T.lanjut hasil evaluasi
W. Kapusk-KTU dan PJ
R. SK pendelegasian wwng manejerial terintegrasi

dgn wwnang klinis msg2 level
SOP p.wewenang MP+UKP
D. Surat pendelegasian
R. Pedoman tata naskah TU

R. SK-Panduan- SK-SOP-KAK KMP
Masing2
SK-Panduan- SK-SOP-KAK UKM
kumpul ke
SK-Panduan- SK-SOP-KAK UKP-Kefarm-Lab
TU
W. Ka. TU - PJ Upaya
R. SOP Pengendalian dok internal eksternal

SOP Penataan dok internal eksternal
SOP Distribusi dok internal eksternal
D. Bukti Pengendalian, distribusi dok (penomoran,
KTU-Kepeg
rekap doistribusi dok, bukti distribusi dok)
O pengamatan dokumen
W. KaTUdan ptgs yg ditunjuk
√ R. SK penetapan indikator Kinerja Jaringan-jejaring
√ √ D. Identifikasi jaringan
pj jaringan
jejaring
R. KAK pembinaan
√ √ D. Jadwal pembinaan
Laporan pembinaan
W. Pj Jaringan jejaring
√ √ D. Hasil capaian indikator
R. SK pengumpulan data
SOP pengumpulan dan penyimpanan data
SOP penyimpanan data
SOP pelaporan dan distribusi data
D. Bukti (pengumpulan-anlisa-pelaporan)
W. KTU,PJ, koord
D. Bukti evaluasi SIP PS SIP

Bukti Hasil TL
W. KTU dan PJ Data/SIP
√ D. Bukti pencapaian kinerja sesuai dgn SIP

O. Penyajian informasi
R. SOP pelaporan dan penyelesaian dilema etik
D. Bukti pelaporan dilema etik

W. Kapusk
D. Bukti dukungan kapusk dan staf dlm

penyelesaian dilema etik
W. Kapusk
D. Bukti analisis jabatan

Bukti analisis beban kerja
Bukti pelaksanaan analisis--> DAUN
pelaks analisi
W. Kapusk dan KTU
D. Peta jabatan, uraian jab dan dok kebutuhan

tenaga
W. Kapusk dan Ka. TU
KEPEG
D. Bukti pemenuhan tenaga
W. Kapusk dan p\Ka. TU
D. surat permohonan kredensial/ re kredensial

Surat penugasan klinis
Bukti TL thdp hasil kredens
W. Ka. Pusk
KEPEG +
R. SK penetapan U.Tugas
individu
R. SK penetapan indikator penilaian kinerja

Pegawai
R. SOP penilaian kinerja pegawai

D. Hasil penilaian kinerja
Bukti TL hasil penilaian
W. KTU
KTU
R. SK penetapan indikator Kepuasan pegawai KTU
SOP survei kepuasan pegawai
R. KAK kepuasan survei pegawai

D. Jadwal pelaksanaan survei
instrumen survei
Bukti pengumpulan data dan analisa
bukti perbaikan
W. Ka. TU
D. Bukti informasi peluang peningkatan

kompetensi pegawai
√ R. RUK mencantum keg peningkatan kompetensi

W. Kapusk dan KTU
R.SOP ttg penerapan hasil peningkatan

kompetensi
D. Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan
mis--> pelatihan MP
kompetensi
Hasil evaluasi thdp hasil peningkatan
W. KTU dan pegawai terkait
R. SK kelengkapan dok kepegawaian

SOP ttg pengumpulan dok kepegawaian
D. Dok Kepegawaian (individu)
O. Pengamatan dok
W. Ka. TU KEPEG
D. Bukti evaluasi thdp kelengkapan dan
pemutakhiran data
Bukti TL thdp hasil evaluasi kelengkapan
W. KTU
R. KAK Orientasi pegawai

D. Bukti Keg orientasi
W. yg melakukan orientasi
TU
D. Bukti evaluasi
Bukti Tl thdp hasil evaluasi keg orientasi
W. Ka. TU
R. SK koord K3 (1.2.1)
SK penetapan program K3 (integrasi dgn jenis
pelayanan)
D. Prog K3
Bukti evaluasi K3
W. Koor K3
R. RUK RPK tercantum pemeriksaan pegawai
√ √ secara berkala
D. Bukti Pemeriksaan pegawai secara berkala
W. Koor K3
R. RUK RPK mencantumkan Keg Immunisasi peg

D. Dok tk analisis risiko pelayanan
Bukti pelaksaan immunisasi
W. Koor K3
D. Bukti pelaksanaan konseling

Tl Konseling
W. Koor K3
R. SK PJ MFK (1.2.1)
SK penetapan prog MFK (1.1.1)
O. Pengamatan pengaturan ruang yg aman

W. PJ mutu-koor MFK dan ps
D.Bukti identifikasi arewa berisiko opd

keselamatan dan keamanan
W. PJ mutu-koor MFK
D. Daftar risiko
D. Bukti evaluasi pelaks prog MFK

Bukti hasil Tl
R. SOP identifikasi terhadap pengunjung, petugas

dan pekerja alih daya
O. Pengamatan terkait point R
W. pengunjung, petugas dan pekerja alih daya
R. SOP inspeksi fasilitas
D. Bukti hasil inspeksi fasilitas
O. Pengamatan pemeliharaan fasilitas
W. Koor MFK
D. Bukti simulasi kode darurat (min BHD)--> DAUN
O. Kode darurat yg ditetapkan
W.Ptgs Pusk
S. Simulasi kode darurat
D. ICRA (PPI dan MFK)
O. Hasil pelaksanaan ICRA bangunan
W Koor PPI-MFK
D. Daftar inventaris B3
R. SOP pengelolaan limbah B3

D Bukti pelaks prog manaj B3 dan l.B3
W. PJ B3
D. Izin IPAL
O. Penyediaan IPAL
D. Bukti penanganan awal oleh ptgs

Bukti hasil pelaporan dan anlisis
O. Tersedia spill kit utk penangnn tumpahan
W. CS/ ptgs kebersihan
D. Hjasil identifikasi risiko bencana (HVA)
D. Bukti pelaks prog manajemen kedaruratan dan

encana
W. Ptgs Pusk
D. Bukti pelaks simulasi--> DAUN)
Bukti hasil evaluasi tahunan
Bukti debrifing setiap selesai simulasi
W. Ptgs Pusk
D. Bukti renc perbaikan prog

Bukti evaluasi tahunan
D. Bukti pelaksanaan manajemen pengamanan

O. pengamatan thdp pengamanan yg ditetapkan
W. Ptgs Pusk
D. Bukti pelaksanaan hasil inspeksi
Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur
evakuasi
O. ptgs pusk
D. Bukti simulasi--> Notln dan foto keg

Bukti evaluasi thnn thdp prog manajemen
W. Ptgs Pusk dan pengunjung
S.Ptgs pusk
R. SK dilarang merokok
O. pengamatan thdp kebijakan
W. ptgs dan pengunjung
D. kesesuaian invetaris dgn aspak
D. Bukti pemenuhan kompetensi ptgs dlm

mengaoperasionalkan alat
W. ptgs
R. SOP pemeliharaan alat

D. Jadwal pemeliharaan
Bukti pemeliharaan
Bukti Kalibrasi
O. Pengamatan alat
W. PJ alat
D. Daftar invenntaris sistem utilitas
R.SOP pelaks manaj sistem utilitas

D. Prog pelaksanaan manaj utilitas dan sistem
penunjang lainnya
O. ketersediaan utilitas
R. Usulan peningkatan komp ptgs utk MFK (1.3.3)
D Bukti pemenuhan prog pendidikan MFK

W. Ka. Pusk dan Ka. TU
D. Bukti evaluasi
Bukti Tindak lanjut
W. Ka. Pusk, Ka. TU danm ptgs yg mendapat
peningkatan
R. SK penetapan opengelola keu

SOP pengelola Keuangan
D. Lap keuangan
O. Pengamatan kesesuaian pengelolaan
W. Kapusk dan pengelola keuangan
√ R. SK Indikator kinerja sesuai jenis2 pelayanan
R.1 SK tentang P3
2. SOP Pemantauan dan evaluasi
3. SOP Supervisi
√ √ 4. SOP Lokakarya mini
5. SOP Audit internal
6. SOP Pertemuan tinjauan manajemen.
D. Bukti pelaksanaan (P3 dan AITM)
W. Kapus-KTU, PJ Mutu
D. Bukti hasil Evaluasi,

√ √ bukti TL hsl P3
Bukti hasil k.banding yg dilakukan
W. Ka. Pusk-Ka.TU-PJ dan Tim MP
√ D. Bukti analisis hasil P3

W Kapusk, KTU, PJ pelayanan, PJ Mutu, Tim MP
√ D. Bukti perbaikan kinerja pd RPK bulanan (revisi)

W. Kapusk, KTU, PJ pelayanan, PJ Mutu, Tim MP
D. Dokumen PKP dan bukti lapor ke Dinkes
√ D, Jadwal, Notulen, undangan daftar hadir Lomin

W. Kapusk. KTU dan PJ
√ D. Isi Notulen bahas masalah, rekom dan RTL

√ D. Bukti TL perbaiakan pelaks--> RPK

R.
R.
D.
W.
D.
W.
D.
W.
D.
W.
D.
W.
R. SK Kadinkes ttg organisasi pusk dan UT,
wewenang dan tj
R. SK Tim TPCB dan UT

D. Jadwal program pembinaan
W. TPCB
D. Hasil SA Pusk, Hasil analisis berdasarkan SA.

ST TPCB, Dok lap pembinaan
W. TPCB
D. Lap TPCB ke Dinkes dan bukti umpan balik lap

disampaikan secara resmi ke pusk
W. TPCB
R. RUK dan RPK
√ √ D. ST TPCB utk dampingi RUK RPK, Notulen dan
daftar hadir
W. TPCB
D. Bukti pelaksanaan Tl hasil lokmin dan RTM yg

√ disampaikan secara resmi ke pusk
W. TPCB
D. Bukti verifikasi kinerja pusk

√ Bukti umpan balik thdp P3
W. TPCB
D. Bukti pusk menerima umpan balik thdp P3

W. Kapusk-KTU-PJ pely-Ptgs
is--> pelatihan MP
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PRO
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
2.1 2.1.1 a
2.1.2 a
b
c
2.1.3 a
2.2 2.2.1 a
2.2.2 a
b
c
2.3 2.3.1 a
2.4 2.4.1 a
2.5 2.5.1 a
b
c
2.5.2 a
d
e
2.5.3 a
2.6 2.6.1 a
b
c
2.6.2 a
2.6.3 a
b
2.6.4 a
2.6.5 a
b
2.7 2.7.1 a
e
f
2.8.1 a
2.8 2.8.2 a
c
d
2.8.3 a
2.8.4 a
b
c
PROMKES=KESLING=KESGA
A SK Indikator Bukti pencapaian indikator
B RPK Thnn da
KAK Pelayana
Bukti pelaks keg promkes (3)--> pertemuan lampirkan DAUN)
SK Pelayanan
SOP
C Jadwal pemantauan
D RTL sesuai hasil pemantauan brupa RUK/RPK
SOP Bukti TL
Pencatatan
Bukti pencatatan
dan
pelaporan(b Bukti pelaporan kepada Kapusk
ab 1) Bukti pelaporan Kinerja terintegrasi (p3)
GGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
ELEMEN PENILAIAN P1 P2 P3
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM √
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK √ √
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan √
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat √ √
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan, √
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan √
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing √

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R).
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
dengan RPK yang disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau √
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W).
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan √
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
perbaikan pelayanan. (D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
lintas program dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
√
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan.
(D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
√
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati
(D, W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
√ (pra
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
lokmin)
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W).

√ RPK
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
dan hasil
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
keg
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi
(D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R).
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
√
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan
tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks
keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
√
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama √ Jadwal
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan √
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga Intervensi
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga. lanjut
(D,W)
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
√ √
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan √

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan Intervensi
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W). lanjut
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

√
rencana yang disusun (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan √
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada
setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, √ Notulen
lokmin √
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

√ √
kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R).
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM √ √
Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan

individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup √
sehat (D, W).

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D, W).

Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,

upaya yang telah dilakukan (D, W).

terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan


Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D)
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,



Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D).

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).


Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan



ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D).

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan

upaya yang telah dilakukan (D, O, W).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W)
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W).

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).)

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan
(D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W).
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan

hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W).
bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit
dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W).
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota (D).
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D).
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D).
pencapaian indikator
s pencapaian target indikator
pelaks keg promkes (3)--> pertemuan lampirkan DAUN)
pemantauan
emantauan capaian indikator yg disertai analis
suai hasil pemantauan brupa RUK/RPK
TL
pencatatan
pelaporan kepada Kapusk
pelaporan Kinerja terintegrasi (p3)
DOK
R. SK Identifikasi kebutuhan masya (SMD-
MMD-pert konsultatif lainnya
SOP SMD-MMD
D.Bukti SMD-MMD pert konsultatif lainnya
Data dukung pertemuan (DAUN)
W.semua
D.Bukti analisis hasil identifikasi

Renc keg berdasarkan hsl analisis
Bukti dilakukannya analisis (DAUN)
W. Semua
R. SK indikator kinerja
D. Capaian kinerja dilengkapi analis (lihat
hasil PISPK)
RPK berdasarkan hasil analisi
Bukti terlibat LP LS (DAUN)
W. Semua +LS
D. RUK termasuk dari EP b dan c (insert

PISPK)
W. Semua
R. SK fasilitasi pemberdayaan masy

SOP fasilitasi pemberdayaan masy
KAK fasilitasi pemberdayaan masy
D. Ruk dan RPK insert fasilitasi
pemberdayaan masy
Bukti kesepakatan kegiatan
W. Semua + masy
D.Bukti keterlibatan masy (daun)

Insert keg pd RPK
Bukti terlibat dlm proses perenc,
pelaks,evaluasi (daun)
W. Semua + masy
D.Bukti ev keg pemberdayaan masy
(sanding hasil dgn KAK)
Bukti TL
W. Semua + masy
R. RPK UKM terintegrasi dlam RPK Pusk
R. RPK masing2 UKM
R. KAK sesuai RPK masing2 UKM
D. RPK perubahan dan dasar perubahan.

W. Kapus-KTU-PJ-Koor
D. Bukti tersedianya jadwal dan informasi

Bukti kesepakatan jadwal LPLS (daun)
W. semua +LS
D. Bukti penyampaian jadwal dan informasi

W. semua +LS
D. Bukti penyampaian perubahan jadwal

dan informasi
W. semua +LS
D. Bukti hasil identifikasi umpan balik dr

masy/ klpk sasaran
W.
D. semua +LS analis point a
Bukti hasil
RTL dr hasil analis
W.
D. Bukti hasil tl dan umpan balik dan
keluhan
Bukti hasil ev TL
W. semua
R. SK dan SOP media komunikasi
D. Bukti pelaksanaan komunikasi

W. semua +LS
D. Jadwal pembinaan (PJ-koor-Pelaks)

Bukti pembinaan (daun)
W. Semua
D. Hasil identifikasi mslh dan hambatan

UKM
Hasil analisi thdp identifikasi
RTL dari hasil analis
W. Semua
D. Bukti pelksanaan TL
W. SEmua
D. Bukti hasil pelaks evaluasi ep c

Bukti TL atas haasil evaluasi yg telah
dilakukan
W. Semua
R. SK Tim PISPK dan uraian tugas
D. Jadwal, ST, Lap hasil kegiatan, foto kunj

awal
W. Ka.Pusk-PJ UKM dan Tim pembina
keluarga
D. Hasil IKS
D. Jadwal kegiatan, daftar hadir, lap hasil

analisis, materi yg disampaikan
W. Ka.Pusk-PJ UKM dan Tim pembina
keluarga + PJ mutu
D. Intervensi lanjut sesuai masalah

Bukti pelaksanannn proses penyusunan
D. intervensi
Bukti koordinasi
lanjut (daun)
pelaksanaan intervensi
W.lanjut
+ Pj Mutu
dgn pihak
dan tim
terkait
pembina keluarga
W. PJ UKM
D. Bukti analisis IKS dan Pemetaan tiap

wilker
W. Tim Pembina Keluarga
D. Renc Intervensi lanjut
Bukti koordinasi/ Komunikasi
penyusunan intervensi lanjut (daun)
D. Bukti pelaksanaan Renc Intervensi

lanjut
D. Bukti koordinasi perbaikan dr intervensi

lanjut yg dilakukan
W. PJ UKM, UKP, Farmasi, Lab, jaringan
jejaring
D. Bukti hsil evaluasi perbaikan
Bukti hasil TL dr pelaksanaan evaluasi
W. PJ UKM dan tim pembina keluarga
D. Bukti pelaksanaan TL (dr PJ ke tim PK)

Bukti pemutakhiran data
W.Koord dan pelaksana ukm
R. RUK-RPK-KAK GERMAS
D. Jadwal kegiatan
Bukti pelaks penyusunan perenc
pembinaan (DAUN)
W. Kapusk dan PJ-koord-pelkasana UKM
D. Bukti pelaksanaan pembinaan (Daun)

Pembinaan (foto)
W.
D. Jadwal keg pemberdayaan masy

Lap hasil (foto)--> ke peningkatan IKS
W. Kapusk dan PJ-koord-pelkasana UKM
D. Bukti ev pelakspembinaan
Bukti hasil TL thdp hsl evaluasi
W.Kapusk dan PJ-koord-pelkasana UKM
R.SK Kepala Pusk tentang Indikator dan

target Kinerja Pelayanan UKM Promkes
D. 1. Bukti pencapaian target indikator
kinerja promkes
2. Analisis pencapaian target indikator
kinerja promkes
R. 1. RPK tahunan & RPK Bulanan.

2. KAK pelayanan Promkes.
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
D. Bukti pelaksanaan pely UKM
esensial promosi
SOP sesuai dgn pelayanan UKMpromkes
W. PJ UKM, Koord dan pelaksana promkes
D.1. Jadwalpemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator
promosi kesehatan disertai analisis
W. PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
promkes
D. RTl pelayanan promosi kes

Bukti hasil; TL
promkes
R. SOP Pencatatan & Pelaporan (lihat bab I)
D. 1. Bukti pencatatan indikator kinerja
promkes.
2. Bukti pelaporan capaian indikator
promkes
SAMA DENGAN 2.6.1
R.
D.
D.
W.
D.
W.
D.
W.
D.
W.
D.
W.
D.
W.
D.
W.
D.
W.
D.
W.
D.
W.
R.
R.
D.
W.
D.
W.
D.
W.
D.
D.
D.
R.
D.
W.
D.
W.
D.
D.
D.
Pencatatan Pelaporan Kesling

e-Monev HSP
e-Monev E1
Sikelim
e-STBM
Pencatatan Pelaporan Kesga
e-KOHOR
SIGA
Pencatatan Pelaporan Kesga
Pencatatan Pelaporan P2 Menular

Sihepi
SIHA
ARK
SITB
SMILE
Silantor
1.6.1
Kotak saran/ pengaduan atau langsung
1 form
Pertyemuan2, lokmin, medi/teknologi
1 form
]
BERSAMBUNG

Pemetaan Sa Ala Hanum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemetaan Sa Ala Hanum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMETAAN DOKUMEN AKREDITASI TKSDUKM

BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSK BAB II

Sosialisasi Hak dan kewajiban pasien

2.1 Etik prilaku 2.4

2.2 Pedoman tata naskah

2.5 Dilema etik

3.2 Anjab ABK/indikator kinerja pegawai/survei kepuasanpegawai

3.3 Perencanaan kompetensi

3.6 MUTU--> K3 (UKPP)

7.1 TPCB 2.8

SK Indikator, RPK Thnn dan blnn, KAK pelayanan,

Bukti pencapaian indikator

Analisis pencapaian target indikator

Hasil pemantauan capaian indikator yg disertai analis

Analisis pencapaian target indikator

Hasil pemantauan capaian indikator yg disertai analis

Bukti pelaporan Kinerja terintegrasi (p3)

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

ada Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

lampirkan Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

b Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

Tersedia informasi mengenai peluang untuk

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,