WORKBOOK - AKREDITASI - PUSKESMAS

KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai
1.1.1 a Ditetapkan visi, misi, tujuan,

dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga 0
evaluasi kinerja Puskesmas.
(R)
b Ditetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
berdasarkan hasil identifikasi
dan analisis sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. (R, D,
W)
0
c Rencana Lima Tahunan

Puskesmas disusun dengan
melibatkan lintas program dan
lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana
strategis dnas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. ( R, 0
D,W)
d Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) disusun dengan
melibatkan lintas program dan
lintas sektor, berdasarkan
rencana lima tahunan
Puskesmas, hasil analisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan hasil analisis
data kinerja. (R, D, W).
0
e Rencana pelaksanaan kegiatan

(RPK) Puskesmas disusun
bersama lintas program sesuai
dengan alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh dinas 0
kesehatan daerah kabupaten/
kota. (R, D, W)
f Rencana pelaksanaan kegiatan

bulanan disusun sesuai
dengan rencana pelaksanaan
kegiatan tahunan serta hasil
pemantauan dan capaian
kinerja bulanan. (R, D, W)
0
g Apabila ada perubahan

kebijakan pemerintah dan/
atau pemerintah daerah
dilakukan revisi perencanaan
0
sesuai kebijakan yang
ditetapkan. (D, W).
1.1.2 a
Ditetapkan kebijakan tentang
0
hak dan kewajiban pasien (R)
b
Dilakukan sosialisasi tentang

hak dan kewajiban pasien
serta jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna 0
layanan dan kepada petugas
dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan
Puskesmas (R, D, O, W).
c Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut kepatuhan petugas
dalam implementasi
pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil
sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada 0
pengguna layanan (D, O, W).
d Dilakukan upaya untuk

memperoleh umpan balik
pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak
lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai
dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses 0
oleh publik (R, D, O, W).
1.2.1 a Kepala Puskesmas
menetapkan penanggung
jawab dan koordinator
pelayanan Puskesmas sesuai 0
struktur organisasi yang
ditetapkan (R).
b Ditetapkan kode etik perilaku

yang berlaku untuk seluruh
pegawai yang bekerja di
Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap
pelaksanaannya dan dilakukan 0
tindak lanjutnya (R, D, W).
c Terdapat kebijakan dan

prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang
manajerial dari kepala
Puskesmas kepada
penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya 0
kepada koordinator pelayanan,
dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).
1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata

0
naskah Puskesmas (R).
b Ditetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan untuk
KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP,
laboratorium, dan kefarmasian
yang didasarkan pada
ketentuan peraturan
perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini (R, W). 0
c Dilakukan pengendalian,
penataan, dan distribusi
dokumen sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).
0
1.2.3 a Ditetapkan indikator kinerja

pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas (R). 0
b Dilakukan identifikasi jaringan

pelayanan dan jejaring di
wilayah kerja Puskesmas
untuk optimalisasi koordinasi
dan/atau rujukan di bidang 0
upaya kesehatan (D).
c Disusun dan dilaksanakan
program pembinaan terhadap
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam
rangka mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan
jadwal dan penanggung jawab 0
yang jelas (R, D, W).
d Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pencapaian
indikator kinerja pembinaan
jejaring Puskesmas (D).
0
1.2.4 a Dilaksanakan pengumpulan,

penyimpanan, analisis data,
dan pelaporan serta distribusi
informasi sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan terkait
sistem informasi Puskesmas
(R, D, W).
b Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap
penyelenggaraan sistem
informasi Puskesmas secara 0
periodik (D, W).
c Terdapat informasi pencapaian
kinerja Puskesmas melalui
sistem informasi Puskesmas 0
(D, O).
1.2.5 1 Puskesmas mempunyai

prosedur pelaporan dan
penyelesaian bila terjadi dilema
etik dalam pelayanan UKP dan 0
pelayanan UKM (R).
2 Dilaksanakan pelaporan
apabila terjadi dilema etik
dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (D, W).
0
3 Terdapat bukti bahwa

pimpinan dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung
penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan
UKM dan telah dilaksanakan
sesuai regulasi (D, W). 0
1.3.1 a Dilakukan analisis jabatan dan

analisis beban kerja sesuai
kebutuhan pelayanan dan
ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W).
0
b Disusun peta jabatan, uraian
jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasar hasil analisis jabatan
dan hasil analisis beban kerja
(D, W).
0
c Dilakukan upaya untuk

pemenuhan kebutuhan tenaga
baik dari jenis, jumlah
maupun kompetensi sesuai
0
dengan peta jabatan dan hasil
analisis beban kerja (D, W).
d Terdapat bukti Puskesmas

mengusulkan kredensial
dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial sesuai
ketentuan yang berlaku (D, W).
0
1.3.2 a Ada penetapan uraian tugas

yang berisi tugas pokok dan
tugas tambahan untuk setiap 0
pegawai (R).
b Ditetapkan indikator penilaian
kinerja pegawai (R).
0
c Dilakukan penilaian kinerja
pegawai minimal setahun
sekali dan tindak lanjutnya
untuk upaya perbaikan sesuai
dengan mekanisme yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).
d Ditetapkan indikator dan

mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap
penyelenggaraan KMP, UKM,
UKP, laboratorium, dan 0
kefarmasian serta kinerja
pelayanan Puskesmas (R).
e Dilakukan pengumpulan data,

analisis dan upaya perbaikan
dalam rangka meningkatkan
kepuasan pegawai sesuai
kerangka acuan (R, D, W).
1.3.3 a Tersedia informasi mengenai

peluang untuk meningkatkan
kompetensi bagi semua tenaga 0
yang ada di Puskesmas (D).
b Ada dukungan dari

manajemen bagi semua tenaga
yang ada di Puskesmas untuk
memanfaatkan peluang
tersebut (R, W). 0
c Jika ada tenaga yang
mengikuti peningkatan
kompetensi, dilakukan
evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi
tersebut di tempat kerja (R, D,
W). 0
1.3.4 a Ditetapkan dan tersedia isi

dokumen kepegawaian yang
lengkap dan mutakhir untuk
tiap pegawai yang bekerja di
Pukesmas, serta terpelihara 0
sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, O, W).

lanjut secara periodik terhadap
kelengkapan dan
pemutakhiran dokumen
kepegawaian (D, W).
0
1.3.5 a Orientasi pegawai

dilaksanakan sesuai kerangka
acuan yang disusun (R, D, W).
0
lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi pegawai (D, W).
1.3.6 a Ditetapkan petugas yang

bertanggung jawab terhadap
program K3 dan program K3
Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan
program K3 (R, D, W).
b Dilakukan pemeriksaan
kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk
menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang 0
telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (R, D, W).
c Ada program dan pelaksanaan

imunisasi bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko dalam
pelayanan (R, D, W).
0
d Apabila ada pegawai yang
terpapar penyakit infeksi,
kekerasan, atau cedera akibat
kerja, dilakukan konseling dan
tindak lanjutnya (D, W). 0
1.4.1 a Terdapat petugas yang

bertanggung jawab dalam MFK
serta tersedia program MFK
yang ditetapkan setiap tahun
berdasarkan identifikasi risiko
(R).
b Puskesmas menyediakan akses

yang mudah dan aman bagi
pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik (O, W).
c Dilakukan identifikasi
terhadap area-area berisiko (D,
W).
0
d Disusun daftar risiko (risk
register) yang mencakup
seluruh lingkup program MFK 0
(D).
e Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut per triwulan terhadap
pelaksanaan program MFK (D).
1.4.2 a Dilakukan identifikasi

terhadap pengunjung, petugas
dan pekerja alih daya
(outsourcing) (R, O, W).
0
b Dilakukan inspeksi fasilitas

secara berkala yang meliputi
bangunan, prasarana dan
peralatan (R, D, O, W).
0
c Dilakukan simulasi terhadap
kode darurat secara berkala
(D, O, W, S).
d Dilakukan pemantauan
terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan
pencegahan penyebaran infeksi
(D, O, W).
0
1.4.3 a Dilakukan inventarisasi B3

dan limbah B3 (D). 0
b Dilaksanakan manajemen B3
dan limbah B3 (R, D, W).
c Tersedia IPAL sesuai dengan

ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, 0
W).
d Apabila terdapat tumpahan
dan/atau paparan/pajanan B3
dan/atau limbah B3,
dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak
lanjutnya (D, O, W).
1.4.4 a Dilakukan identifikasi risiko

terjadinya bencana internal
dan eksternal sesuai dengan
letak geografis Puskesmas dan
0
akibatnya terhadap pelayanan
(D).
b Dilaksanakan manajemen
kedaruratan dan bencana (D,
W).
0
c Dilakukan simulasi dan
evaluasi tahunan terhadap
manajemen kedaruratan dan
bencana yang telah disusun,
dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W).
d Dilakukan perbaikan terhadap

manajemen kedaruratan dan
bencana sesuai hasil simulasi
dan evaluasi tahunan. (D).
0
1.4.5 a Dilakukan manajemen

pengamanan kebakaran (D, O,
W).
0
b Dilakukan inspeksi, pengujian
dan pemeliharaan terhadap
alat deteksi dini, alarm, jalur
evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api (D, O).
0
c Dilakukan simulasi dan

evaluasi tahunan terhadap
manajemen pengamanan
kebakaran (D, W, S).
d Ditetapkan kebijakan larangan

merokok bagi petugas,
pengguna layanan, dan
pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W). 0
1.4.6 a Dilakukan inventarisasi alat

kesehatan sesuai dengan 0
ASPAK (D).
b Dilakukan pemenuhan
kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan alat
kesehatan tertentu (D, W).
0
c Dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi terhadap alat
kesehatan secara periodik (R,
D, O, W).
1.4.7 a Dilakukan inventarisasi sistem

utilitas sesuai dengan ASPAK 0
(D).
b Dilaksanakan manajemen
sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya (R, D). 0
c Sumber air, listrik, dan gas

medik beserta cadangannya
tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas (O).
0
1.4.8 a Ada rencana pendidikan

manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas (R).
0
b Dilakukan pemenuhan
pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi
petugas sesuai rencana (D, W).
0
lanjut perbaikan pelaksanaan
pemenuhan pendidikan
keselamatan bagi petugas (D,
W).
0
1.5.1 a Ditetapkan kebijakan dan

prosedur manajemen
keuangan dalam pelaksanaan
pelayanan Puskesmas serta
petugas pengelola keuangan
Puskesmas dengan kejelasan 0
tugas, tanggung jawab, dan
wewenang (R).
b Dilaksanakan pengelolaan
keuangan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan yang
telah ditetapkan (D, O, W).

Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah 0
(R).
b Dilakukan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas
secara periodik sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan kepada
lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).

lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja terhadap
target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D, W).
0
d Dilakukan analisis terhadap
hasil pengawasan,
kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D,
W).
0
e Hasil pengawasan dan

pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan
dan digunakan sebagai dasar
untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi rencana
pelaksanaan kegiatan bulanan
(D, W).
0
f Hasil pengawasan,
kinerja dibuat dalam bentuk
laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan 0
kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
1.6.2 a Dilakukan lokakarya mini
bulanan dan triwulanan secara
konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya
Puskesmas (D, W).
b Dilakukan pembahasan
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan,
serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini
bulanan dan triwulanan (D, 0
W).
c Dilakukan tindak lanjut

terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan
triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan
kegiatan (D, W). 0
1.6.3 a Kepala Puskesmas membentuk

tim audit internal dengan
uraian tugas, wewenang, dan
tanggung jawab yang jelas (R).
0
b Disusun rencana program
audit internal tahunan yang
dilengkapi kerangka acuan dan
dilakukan kegiatan audit
internal sesuai dengan rencana 0
yang telah disusun (R, D, W).
c Ada laporan dan umpan balik

hasil audit internal kepada
kepala Puskesmas, tim mutu,
pihak yang diaudit dan unit
terkait (D, W).
0
d Tindak lanjut dilakukan

terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit
internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab 0
maupun pelaksana (D, W).
e Kepala Puskesmas bersama

dengan tim mutu
merencanakan pertemuan
tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan
manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana
tercantum dalam pokok
pikiran (D, W).
0
f Rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W).
1.7.1 a Terdapat penetapan organisasi

Puskesmas sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan (R).
b Dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota menetapkan
kebijakan dan jadwal
pembinaan terpadu Puskesmas 0
secara periodik (R, D, W).
c Ada bukti bahwa dinas

kesehatan daerah kabupaten/
kota melaksanakan pembinaan
secara terpadu melalui TPCB
sesuai ketentuan, kepada
Puskesmas secara periodik,
termasuk jika terdapat
pembinaan teknis sesuai
dengan pedoman (D, W).
0
d Ada bukti bahwa TPCB
menyampaikan hasil
pembinaan, termasuk jika ada
hasil pembinaan teknis oleh
masing-masing bagian di dinas
kesehatan, kepada kepala
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik
kepada Puskesmas (D, W). 0
e Ada bukti bahwa TPCB

melakukan pendampingan
penyusunan rencana usulan
kegiatan dan rencana
Puskesmas, yang mengacu
pada rencana lima tahunan
Puskesmas (R, D, W).
0
f Ada bukti bahwa TPCB
menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini
dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang
menjadi kewenangannya dalam
rangka membantu
menyelesaikan masalah 0
kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
g Ada bukti TPCB melakukan

verifikasi dan memberikan
umpan balik hasil pemantauan
dan evaluasi penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas
secara berkala (D, W). 0
h Puskesmas menerima dan

menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi
kinerja oleh TPCB (D, W)
0
Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai Bab
0.00%
Regulasi Dokumen Bukti Observasi
1. SK tentang
Penetapan Visi, Misi,
Tujuan, dan Tata Nilai
Puskesmas.
1. SK tentang 1. Hasil identifikasi dan

Penetapan Jenis-Jenis analisis yang mendasari
Pelayanan Puskesmas. penetapan jenis-jenis
pelayanan, khususnya
untuk jenis pelayanan
yang bersifat
pengembangan, baik
UKM maupun UKP.
1. Rencana lima 1. Bukti pertemuan

tahunan Puskesmas. penyusunan rencana
lima tahunan bersama
sektor: minimal daftar
hadir dan notula yang
disertai dengan foto
kegiatan.
1. Rencana usulan 1. Hasil analisis
kegiatan (RUK) tahun n kebutuhan dan harapan
(dan n+1 disesuaikan masyarakat.
dengan saat
dilangsungkannya 2. Hasil analisis data
survei akreditasi). kinerja.
2. Rencana lima
tahunan Puskesmas. 3. Bukti pertemuan
penyusunan RUK
bersama lintas program
dan lintas sektor,
minimal melampirkan
daftar hadir dan notula
yang disertai dengan foto
kegiatan.
1. Rencana 1. Bukti pertemuan

pelaksanaan kegiatan penyusunan RPK
(RPK) tahunan tahun bersama lintas program,
n. minimal melampirkan
daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto
kegiatan.
1. Rencana 1. Hasil pemantauan

pelaksanaan kegiatan dan capaian kinerja
(RPK) bulanan. bulanan.
2. Bukti pertemuan
penyusunan RPK
bulanan, minimal
melampirkan daftar
diserta dengan foto
kegiatan.
1. Rencana lima 1.Bukti penyusunan

tahunan dan/atau revisi perencanaan,
Rencana Pelaksanaan minimal melampirkan
Kegiatan (RPK) revisi. daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto
kegiatan.
SK tentang Penetapan
Hak dan Kewajiban
Pasien.
SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi hak Pengamatan surveior
Komunikasi dan dan kewajiban pasien. terhadap:
Koordinasi 1. Media informasi
2. Bukti sosialisasi tentang hak dan
jenis-jenis pelayanan kewajiban pasien.
Puskesmas, 2. Media informasi
sesuai dengan media tentang jenis-jenis
komunikasi yang pelayanan Puskesmas.
ditetapkan.
1. Bukti evaluasi Pengamatan surveior

kepatuhan petugas terhadap kepatuhan
dalam implementasi hak petugas dalam
dan kewajiban pasien implementasi
serta rencana tindak pemenuhan hak dan
lanjutnya. kewajiban pasien
2. Bukti evaluasi hasil

sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas
serta rencana tindak
lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak

lanjut.
1. SK tentang 1. Bukti umpan balik Pengamatan surveior

Pengelolaan Umpan pengguna layanan yang terhadap bentuk dan
Balik dari Pengguna diperoleh secara berkala proses upaya
Layanan tindak lanjutnya. memperoleh umpan
balik pengguna layanan,
2. SOP Pengelolaan 2. Bukti pengukuran pengukuran kepuasan
Umpan Balik dari kepuasan pasien pasien serta
Pengguna Layanan. (termasuk dapat penanganan
menggunakan aduan/keluhan dari
3. SOP Pengukuran pengukuran INM pengguna layanan dan
Kepuasan Pasien. Kepuasan Pasien) dan tindak lanjutnya.
tindak lanjutnya. Surveior mengamati
4. SOP Penanganan apakah hasil
Aduan/Keluhan dari 3. Bukti penanganan pengelolaan dan tindak
Pengguna Layanan. aduan/keluhan dari lanjut hal-hal tersebut
pengguna layanan dan dapat diakses oleh
tindak lanjutnya publik.
1.SK tentang
Penetapan Penanggung
Jawab dan Koordinator
Pelayanan.
1. SK tentang 1. Hasil evaluasi

Penetapan Kode Etik pelaksanaan kode etik
Perilaku Pegawai perilaku pegawai.
Puskesmas.
2. Tindak lanjut hasil
evaluasi pelaksanaan
kode etik perilaku.
1. SK tentang Surat pendelegasian

Pendelegasian wewenang manajerial,
Wewenang Manajerial. jika ada pendelegasian
wewenang manajerial.
2. SOP tentang
Pendelegasian
Wewenang Manajerial.
1. Pedoman Tata
Naskah Puskesmas
1. SK,
pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan
kegiatan KMP.
2. SK,
pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan
kegiatan
penyelenggaraan UKM.
3. SK,
pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan
kegiatan
penyelenggaraan UKP,
kefarmasian dan
laboratorium.
1. SOP tentang 1. Bukti pengendalian Pengamatan surveior

Pengendalian dan distribusi dokumen: terhadap
Dokumen. 2. bukti penomoran pengendalian,penataan,
regulasi internal, dan distribusi dokumen.
2. SOP tentang rekapitulasi distribusi
Penataan Dokumen. dokumen,
3. bukti distribusi
3. SOP tentang dokumen.
Distribusi Dokumen.
SK tentang Indikator
Kinerja Pembinaan
Jaringan Pelayanan
dan Jejaring
Puskesmas.
1. Daftar identifikasi
jejaring Puskesmas.
1. Kerangka acuan 1. Jadwal pembinaan
kegiatan pembinaan jaringan pelayanan dan
terhadap jaringan jejaring Puskesmas
pelayanan dan jejaring
Puskesmas. 2. Laporan pelaksanaan
pembinaan terhadap
jejaring Puskesmas.
1. Hasil evaluasi
terhadap indikator
kinerja pembinaan
jejaring Puskesmas.

lanjut.
1. SK tentang 1. Bukti pengumpulan

Pengumpulan, dan penyimpanan
Penyimpanan, dan laporan.
Analisis Data serta
Pelaporan dan 2. Bukti analisis data.
Distribusi Informasi.
3. Bukti pelaporan dan
2. SOP tentang distribusi informai
Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan.
3. SOP tentang Analisis

Data.
4. SOP tentang
Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
1. Bukti evaluasi
penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas. 2.
Bukti hasil tindak
lanjut.
Bukti pencapaian kinerja Pengamatan surveior
Puskesmas sesuai terhadap
dengan sistem informasi penyajian informasi
yang digunakan. pencapaian kinerja
Puskesmas
SOP tentang Pelaporan

dan Penyelesaian
Dilema Etik.
1. Bukti pelaporan
dilema eik.
Bukti dukungan kepala

dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaian dilema etik.
1.Bukti analisis jabatan.

2. Bukti analisis beban
kerja
3. Bukti pelaksanaan
analisis, minimal daftar
diserta dengan foto
kegiatan.
1. Dokumen peta
jabatan, uraian jabatan,
dan dokumen
kebutuhan tenaga.
1. Bukti upaya
pemenuhan tenaga.
1. Surat permohonan
kredensial dan/atau
rekredensial.
2. Surat penugasan
klinis yang merujuk
pada penetapan
kewenangan klinis dari
tim kredensial dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota.
3. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai
petunjuk teknis
kredensial tenaga
kesehatan di
puskesmas).
1. SK tentang
Penetapan Uraian
Tugas Pegawai.
1. SK tentang
Penetapan Indikator
Penilaian Kinerja
Pegawai.
SOP tentang Penilaian 1. Hasil penilaian
Kinerja Pegawai. kinerja pegawai.
terhadap hasil penilaian
kinerja pegawai.
1. SK tentang
Penetapan Indikator
Kepuasan Pegawai.
2. SOP tentang Survei

Kepuasan Pegawai.
Kerangka acuan 1. Jadwal pelaksanaan

kegiatan survei survei kepuasan pegawai
kepuasan pegawai.
2. Instrumen survei
kepuasan pegawai.
3. Bukti pengumpulan
data dan analisis hasil
survei kepuasan
pegawai.
4. Bukti upaya
perbaikan.
1. Bukti informasi
peluang peningkatan
kompetensi pegawai.
RUK yang
mencantumkan
kegiatan peningkatan
kompetensi pegawai.
SOP tentang 1. Bukti pelaksanaan
Penerapan Hasil kegiatan peningkatan
Peningkatan kompetensi yang
Kompetensi Pegawai dilakukan oleh pegawai.
2. Hasil evaluasi
terhadap hasil
peningkatan kompetensi
yang diikuti pegawai.
1. SK tentang 1. Dokumen Pengamatan surveior

Kelengkapan Isi kepegawaian tiap terhadap dokumen
Dokumen pegawai. kepegawaian tiap
Kepegawaian. pegawai serta
2. SOP tentang kesesuaian kelengkapan
Pengumpulan dan kemutakhiran
Dokumen isinya.
Kepegawaian.
1. Bukti evaluasi
terhadap kelengkapan
dan pemutakhiran data
kepegawaian.

terhadap hasil evaluasi
kelengkapan dan
pemutakhiran data
kepegawaian.
1. Kerangka acuan 1. Bukti pelaksanaan

kegiatan orientasi kegiatan orientasi
pegawai. pegawai.
1. Bukti evaluasi
orientasi pegawai.

terhadap hasil evaluasi
orientasi pegawai.
1. SK tentang 1. Dokumen program

penetapan koordinator K3.
atau tim K3 yang
terintegrasi dengan SK 2. Bukti evaluasi
Penanggung Jawab program K3.
dan Koordinator
Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1.
2. SK tentang
penetapan program K3
yang terintegrasi
dengan SK Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.
1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil

mencantumkan pemeriksaan berkala
kegiatan pemeriksaan kesehatan pegawai.
kesehatan berkala bagi
pegawai.
1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis

mencantumkan tingkat risiko pelayanan.
kegiatan imunisasi 2. Bukti pelaksanaan
bagi pegwai imunisasi bagi pegawai.
konseling terhadap
pegawai.

hasil konseling terhadap
pegawai.
1. SK penetapan
penanggung jawab
MFK yang terintegrasi
dengan SK penanggung
jawab pada kriteria
1.2.1
2. SK penetapan
program MFK yang
terintegrasi dengan SK
Jenis-Jenis Pelayanan
pada Kriteria 1.1.1
Pengamatan surveior
terhadap pengaturan
ruang yang aman
apakah mengakomodasi
Pengguna layanan yang
dengan keterbatasan
fisik seperti
menyediakan hendrel
pegangan tangan pada
kamar mandi, jalur
kursi roda dll
1. Bukti identifikasi
terhadap area beresiko
pada keselamatan dan
keamanan fasilitas
1. Daftar risiko (risk
register) program MFK.
1. Bukti evaluasi dari

pelaksanaan program
MFK

lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK.
1. SOP identifikasi Pengamatan surveior

pengunjung, petugas terkait identifikasi
dan pekerja alih daya kepada pengunjung,
petugas dan pekerja alih
daya sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan
Puskesmas
1. SOP inspeksi 1. Bukti hasil inspeksi Pengamatan surveior

fasilitas fasilitas sesuai dengan terkait hasil
regulasi yang ditetapkan pemeliharaan fasilitas
di Puskesmas termasuk penyediaan
mendukung keamanan
dan fasilitas seperti
penyediaan closed
circuit television (CCTV),
alarm, alat pemadam
api ringan (APAR), jalur
evakuasi, titik kumpul,
rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda-
tanda pintu darurat.
1. Bukti hasil simulasi Pengamatan surveior
terhadap kode darurat terhadap kode darurat
(kode merah dan kode yang ditetapkan dan
biru) minimal diterapkan di
melampirkan daftar Puskesmas
hadir dan foto2 kegiatan
simulasi.
Dokumen ICRA Pengamatan surveior

bangunan (jika ada terhadap:
renovasi bangunan) yang Hasil pelaksanaan ICRA
dilakukan oleh Tim PPI bangunan (jika ada
bekerja sama dengan renovasi bangunan)
Tim MFK serta dengan
multidisplin lainnya
1. Daftar inventarisasi
B3 dan limbah B3
1. SOP Pengelolaan 1. Bukti pelaksanaan

Limbah B3 di program manajemen B3
Puskesmas dan limbah B3 yang
meliputi (huruf (a)
sampai dengan huruf (f)
sesuai pada pokok
pikiran angka (2) kriteria
1.4.1)
1. Izin IPAL Pengamatan surveior

terhadap penyediaan
IPAL sesuai dengan
surat izin
1. Bukti dilakukan ketersedian spill kit
penanganan awal oleh untuk penanganan
petugas. tumpahan limbah B3
Bukti hasil pelaporan
dan hasil analisis dari
penanganan
paparan/pajanan B3
atau limbah B3 sesuai
dengan regulasi yang
telah ditetapkan
Puskesmas.

dari hasil pelaporan dan
analisis.
1. Hasil indentifikasi
resiko bencana di
Puskesmas/ Hazard
Vulnerability Assessment
(HVA).
program manajemen
kedaruratan dan
bencana yang meliputi
huruf (a) sampai dengan
huruf (g) sesuai pada
pokok pikiran angka 3)
pada kriteria 1.4.1
simulasi (minimal
melampirkan daftar
hadir dan foto kegiatan
simulasidan laporan)
2. Bukti hasil evaluasi

tahunan
simulasi (minimal
melampirkan daftar
hadir, foto kegiatan dan
laporan)
1. Bukti rencana
perbaikan program
manajemen kedaruratan
dan bencana sesuai
hasil simulasi

tahunan
1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior

program manajemen terhadap penerapan
pengamanan sesuai pengamanan yang
huruf (a) sampai dengan ditetapkan oleh
huruf (d) pada angka (4) Puskesmas seperti
sesuai pokok pikiran penerapan resiko
kriteria 1.4.1 kebakaran, penyediaan
proteksi kebakaran baik
aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang
merokok
1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior
dan hasil inspeksi/ terhadap alat deteksi
pengujian. dini, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat
2. Bukti pemeliharaan pemadam api
alat deteksi dini jalur
evakuasi, serta
keberfungsian alat
pemadam api
simulasi minimal
menyertakan notula dan
foto-foto kegiatan
simulasi
2. Bukti evaluasi
tahunan terhadap
program manajemen
pengamanan kebakaran
SK tentang larangan Pengamatan terhadap

merokok bagi petugas, penerapan kebijakan
pengguna layanan, dan larangan merokok di
pengunjung di area Puskesmas
Puskesmas
Bukti kesesuaian
inventarisasi alkes
dengan ASPAK.
1. Bukti pemenuhan
kompetensi staf dalam
mengoperasikan alat
kesehatan tertentu
(contoh pengajuan
pelatihan
mengoperasional-kan
alat ke dinas kesehatan)
1. Jadwal pemeliharaan Pengamatan surveior
alat terhadap alat kesehatan
yang dilakukan
2. Bukti pemeliharaan pemeliharaan dan
alat kesehatan kalibrasi
3. Bukti kalibrasi alat

kesehatan
1. Daftar inventarisasi
sistem utilitas
1. SOP pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan

manajemen sistem program manajemen
utilitas dan sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya. penunjang lainnya
Pengamatan surveior
terhadap ketersediaan
sumber air, listrik, dan
gas medik beserta
cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di
Puskesmas
1. Usulan
peningkatan
kompetensi tenaga
Puskesmas terkait
MFK yang teringrasi
dengan Kriteria 1.3.3
pemenuhan program
fasilitas dan
keselamatan bagi
petugas
1. Bukti evaluasi
program pendidikan
keselamatan bagi
petugas Puskesmas

perbaikan berdasarkan
hasil evaluasi
1. SK Penetapan
Pengelola Keuangan.
2. SK Pengelolaan
Keuangan.
3. SOP Pengelolaan
Keuangan.
1. Laporan keuangan Pengamatan surveior

bulanan/ triwulanan/ terhadap kesesuaian
semesteran/ tahunan. pengelolaan keuangan
yang dilaksanakan oleh
pengelola keuangan
dengan SK dan SOP.
1. SK indikator
kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan dan
kebijakan pemerintah
pusat dan daerah
1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan
pengawasan, pengawasan,
pengendalian dan pengendalian, dan
penilaian kinerja penilaian kinerja secara
periodik sesuai dengan
2. SOP Pemantauan regulasi yang ditetapkan,
dan evaluasi antara lain :
3. SOP Supervisi a) Bukti pelaksanaan

pemantauan dan
4. SOP Lokakarya evaluasi
mini b) Bukti pelaksanaan
supervisi
5. SOP Audit internal c) Bukti pelaksanaan
lokakarya mini,
6. SOP Pertemuan d) Bukti audit internal,
tinjauan manajemen. e) Bukti pertemuan
tinjauan manajemen.

terkait hasil
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja secara
periodik,
3. Bukti hasil kaji
banding dan
tindaklanjut yang
dilakukan
1. Bukti hasil analisis
terkait hasil
pengawasan,
pengendalian, dan
periodik untuk
digunakan dalam
perencanaan masing-
masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas
1. Bukti perbaikan
kinerja dari hasil
pengawasan dan
pengendalian yang
dituangkan ke dalam
RPK
2. Bukti revisi
perencanaan kegiatan
bulanan (revisi RPK
bulanan)
1.Dokumen PKP
1. Jadwal Lokmin
bulanan dan triwulanan
2. Notula Lokmin
yang disertai foto
kegiatan
3. Undangan Lokmin
4. Daftar Hadir Lokmin

1. Notula lokmin yang

berisi pembahasan
permasalahan,
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan,
dan rekomendasi tindak
lanjut

perbaikan pelaksana
kegiatan berdasarkan
rekomendasi hasil
lokmin bulanan dan
triwulanan
1. SK tim audit
Internal beserta uraian
tugas dan tanggung
jawab yang dapat
penanggungjawab
upaya pelayanan di
Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
1.KAK audit internal 1. Rencana audit
internal (audit plan),
audit internal,
3. Instrumen audit
internal
1. Laporan hasil audit

internal
2. Bukti umpan balik

hasil audit internal
kepada Kepala
Puskesmas, tim mutu
Puskesmas, pihak yang
diaudit dan unit terkait
tindak lanjut dan
rekomendasi hasil audit
internal
1. Jadwal pertemuan
tinjauan manajemen
2. Undangan
pertemuan tinjauan
manajemen
3. Notula hasil
pertemuan tinjauan
manajemen yang disertai
dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta

pertemuan tinjauan
manajemen
tindak lanjut
rekomendasi hasil
pertemuan tinjauan
manajemen
1. SK Kepala Dinas
Kesehatan tentang
organisasi Puskesmas
yang dilengkapi dengan
kejelasan tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab serta
tata hubungan kerja
dan persyaratan
jabatan
1. SK TPCB beserta 1. Jadwal program

uraian tugas tim TPCB pembinaan TPCB
1. Hasil Self Assesment

(SA) Puskesmas
2. Hasil analisis
berdasarkan SA
Puskesmas sebagai
bahan pembinaan
3. Surat Tugas TPCB
4. Dokumen pelaporan
hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan
pembinaan teknis bila
anggota TPCB ada yang
melakukan pembinaan
teknis
1. Bukti penyampaian
laporan hasil pembinaan
oleh TPCB kepada
Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota, termasuk
laporan oleh tim teknis
jika ada pembinaan
teknis berdasarkan hasil
pembinaan TPCB.

laporan hasil pembinaan
kepada Puskesmas yang
disampaikan secara
resmi.
1. RUK Puskesmas 1. Bukti hasil

yang mengacu pada pendampingan
rencana lima tahunan penyusunan rencana
Puskesmas usulan kegiatan
Puskesmas dan rencana
2. RPK Puskesmas pelaksanaan kegiatan
minimal melampirkan:
• Surat tugas TPCB
untuk pendampingan
penyusunan RUK, RPK
Puskesmas
• Notula dengan
menyertakan foto
kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan
RPK
• Daftar hadir
tindaklanjut hasil
lokmin dan pertemuan
tinjauan manajemen
Puskesmas oleh TPCB
yang disampaikan secara
resmi.
1. Bukti verifikasi
evaluasi kinerja
Puskesmas

pemantauan dan
evaluasi kinerja
Puskesmas
1. Bukti Puskesmas
menerima dan
umpan balik hasil
pembinaan
2. Bukti Puskesmas
menerima dan
umpan balik hasil
evaluasi kinerja
Wawancara Simulasi
Kepala Puskesmas dan

KTU:
penggalian informasi
terkait proses identifikasi
dan analisis yang
mendasari penetapan
jenis-jenis pelayanan.
Kepala Puskesmas, KTU

dan tim manajemen
Puskesmas:
terkait proses
penyusunan rencana
lima tahunan.
dan tim manajemen
Puskesmas:
terkait proses
penyusunan RUK.

dan tim manajemen
Puskesmas:
terkait proses
penyusunan RPK
tahunan.

dan tim manajemen
Puskesmas: penggalian
informasi terkait proses
penyusunan RPK
bulanan.

dan tim manajemen
Puskesmas: penggalian
revisi perencanaan.
1. PJ UKP:
terkait proses sosialisasi
hak dan kewajiban
pasien.
2. KTU, PJ UKM, dan PJ

UKP:
terkait proses sosialisasi
jenis-jenis pelayanan
1. PJ UKP:
terkait evaluasi
kepatuhan petugas
dalam implementasi hak
dan kewajiban pasien
dan tindak lanjutnya. 2.
KTU, PJ UKM, dan PJ
UKP: penggalian
evaluasi hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan
Puskesmas serta tindak
lanjutnya.
PJ Mutu dan petugas

yang ditunjuk:
Penggalian informasi
terkait proses
memperoleh umpan balik
pengguna layanan,
pengukuran kepuasan
pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan
tindak lanjutnya.
dan para PJ:
terkait proses dan hasil
evaluasi pelaksanaan
kode etik perilaku
pegawai serta tindak
lanjutnya.
KTU dan penanggung
jawab upaya:
terkait proses
penyusunan dokumen
regulasi.
KTU dan petugas yang

ditunjuk untuk
pengendalian dokumen:
terkait proses
pengendalian, penataan,
dan distribusi dokumen.
PJ Jaringan Pelayanan
dan Jejaring Puskesmas:
terkait program,
pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjutnya
terhadap pembinaan
jejaring Puskesmas.
KTU, para PJ, para

Koordinator Pelayanan
dan Pelaksana Kegiatan:
penggalian infromasi
terkait proses
pengumpulan,
penyimpanan, dan
analisis data serta
pelaporan dan distribusi
informasi
KTU dan petugas Sistem

Informasi Puskesmas:
evaluasi serta tindak
lanjut penyelenggaraan
Sistem Informasi
Kepala Puskesmas:
terkait dilema etik yang
pernah terjadi dan
pelaksanaan
pelaporannya.
Kepala Puskesmas:
terkait proses
penanganan terhadap
dilema etik yang pernah
terjadi dan bentuk
dukungan kepala
dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaiannya.

KTU:
terkait proses analisis
jabatan dan analisis
beban kerja.
KTU:
terkait proses
penyusunan peta jabatan
dan uraian jabatan serta
kebutuhan tenaga.

KTU: penggalian
pemenuhan tenaga dan
hasilnya.
Kepala Puskesmas:
terkait proses, hasil, dan
tindak lanjut kredensial
dan/atau rekredensial
tenaga kesehatan.
KTU:
terkait proses
pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut penilaian
kinerja pegawai.
KTU:
terkait proses
pengumpulan data,
analisis hasil survei
kepuasan pegawai, dan
upaya perbaikannya.
Kepala Puskesmas, KTU:
terkait bentuk dukungan
dalam peningkatan
kompetensi pegawai.
KTU dan pegawai yang
mengikuti peningkatan
kompetensi:
evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi
yang diikuti pegawai.
KTU:
terkait proses
pengumpulan dan
pengelolaan dokumen
kepegawaian.
KTU:
evaluasi kelengkapan
dan pemutakhiran data
kepegawaian serta tindak
lanjutnya.
KTU dan pegawai yang

mengikuti orientasi:
terkait proses
orientasi pegawai baru
dan pegawai alih tugas.
KTU:
terkait hasil evaluasi
orientasi pegawai baru
dan pegawai alih tugas
serta tindak lanjutnya.
Koordinator atau Tim K3:
terkait pelaksanaan
program-program K3 dan
hasil evaluasinya.
terkait proses
pelaksanaan
pemeriksaan berkala
kesehatan pegawai.
terkait proses
pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai.
terkait proses
pelaksanaan konseling
bagi pegawai dan tindak
lanjutnya.
PJ mutu, koordinator
MFK dan pasien:
tentang akses layanan
yang mudah dan aman
bagi pengguna yang
keterbatasan fisik
PJ mutu, koordinator
MFK
terkait dasar penetapan
area beresiko pada
keselamatan dan
keamanan fasilitas
Koordinator MFK
terkait pelaksanaan
pemeliharaan fasilitas
yang ada di Puskesmas
Koordinator MFK
terkait pelaksanaan
pemeliharaan fasilitas
yang ada di Puskesmas
Petugas Puskesmas: Surveior meminta petugas
untuk melakukan
penggalian informasi simulasi kode darurat
terkait dengan (kode merah dan kode
pelaksanaan kode biru) yang ditetapkan oleh
darurat yang di tetapkan Puskesmas
oleh Puskesmas
Koordinator PPI dan

Koordinator MFK:
terkait dengan
penyusunan ICRA
bangunan (jika dilakukan
renovasi bangunan)
Petugas yang
bertanggung jawab
terhadap pengelolaan B3
dan limbah B3:
terkait proses
pengelolaan B3 dan
limbah B3
Petugas kebersihan/
cleaning service,
koordinator PPI, petugas
kesling dan petugas
ditempat terjadinya
tumpahan:
terkait penanganan
tumpahan B3
Petugas Puskesmas,
pasien dan pengunjung
terhadap penerapan
manajemen kedaruratan
dan bencana
Petugas Puskesmas:
kepada pelaksanaan
simulasi, evaluasi dan
simulasi
Petugas Puskesmas:
terkait dengan penerapan
manajemen risiko
kebakaran
Petugas Puskesmas, Petugas Puskesmas
pengunjung: melakukan simulasi
terhadap sistem
Kepada petugas dan

pengunjung :
terkait kebijakan
larangan merokok
Petugas yang
bertanggungjawab dalam
mengoperasikan alat:
tentang mengoperasikan
alat kesehatan tertentu
Petugas yang
bertanggung jawab
terhadap pemeliharaan
dan kalibrasi alat
kesehatan:
terkait pemeliharaan dan
kalibrasi alat kesehatan
Kepala Puskesmas, KTU,

Petugas yang
mendapatkan pendidikan
keselamatan:
terkait pemenuhan
program pendidikan MFK
bagi petugas.
Kepala Puskemas, KTU,
petugas yang
mendapatkan pendidikan
MFK:
terkait evaluasi dan
tindaklanjut program
fasilitas dan keselamatan
bagi petugas Puskesmas
1. Pengelola Keuangan:
terkait proses
pengelolaan keuangan,
2. Kepala Puskesmas:
terkait pelaksanaan
pengelolaan keuangan
oleh pengelola keuangan
PJ Pelayanan, PJ Mutu:
terkait pelaksanaan
pengawasan,
pengendalian, dan
periodik

PJ Pelayanan, PJ Mutu
dan tim manajemen
Puskesmas:
tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindak
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja
terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan
Puskesmas lain
dan tim manajemen
Puskesmas:
tentang pelaksanaan
analisis kegiatan
pengawasan,
pengendalian dan
penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan
masing-masing
pelayanan dan
perencanaan Puskesmas
berikutnya

dan tim manajemen
Puskesmas:
terkait dengan dasar
perbaikan kinerja
dan revisi perencanaan
kegiatan bulanan
berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian
dan penanggung jawab
Upaya Puskesmas:
tentang pelaksanaan
Lokmin secara priodik

Upaya Puskesmas:
tentang pembahasan
permasalahan dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan

Upaya Puskesmas:
tentang tindak lanjut
hasil rekomendasi lokmin
PJ Mutu, Koordinator
Audit Internal dan
auditor internal:
tentang pelaksanaan
audit internal
Audit Internal dan
auditor internal:
tentang laporan dan
umpan balik hasil audit
internal
Audit Internal, auditor
internal dan pihak yang
diaudit:
tentang tindaklanjut
hasil audit
Kepala Puskesmas, PJ
Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan petugas
Puskesmas:
tentang pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
Kepala Puskesmas, PJ
Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan petugas
Puskesmas:
rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen
TPCB dinas kesehatan

Kab/Kota:
tentang TPCB dan jadwal
pembinaan

Kab/Kota:
tentang pelaksanaan
pembinaan oleh TPCB
Tim TPCB dinas
kesehatan Kab/Kota:
tentang laporan
pembinaan oleh TPCB
kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kab/Kota,
termasuk jika ada
pembinaan teknis serta
umpan balik hasil
pembinaan kepada
Puskesmas
TPCB Dinas Kesehatan

Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas:
tentang pendampingan
penyusunan RUK dan
RPK Puskesmas
Kab/Kota, Kab/Kota,
dan PJ Mutu:
yang dilakukan oleh
TPCB berdasarkan hasil
lokmin dan pertemuan
tinjauan manajemen
Puskesmas

Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, KTU dan PJ
pelayanan:
tentang pelaksanaan
verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja
Puskesmas

dan PJ pelayanan,
petugas Puskesmas:
tentang pelaksanaan
tindaklanjut hasil
pembinaan dan evaluasi
kinerja yang disampaikan
oleh TPCB dinas
kesehatan kab/kota
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai Bab
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang telah
0 0.00%
b Hasil identifikasi kebutuhan

dan harapan masyarakat
dianalisis bersama dengan
sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
UKM (D, W).
0
c Data capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor
dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
yang berbasis wilayah kerja
(R, D, W).
d Tersedia rencana usulan

kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu dan
berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan
hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis
0
data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS
PK (D,W)
2.1.2 a Terdapat kegiatan fasilitasi

Pemberdayaan Masyarakat
yang dituangkan dalam RUK
dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan
bersumber dari swadaya
masyarakat dan sudah
disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan 0
kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D,
W).
b Terdapat bukti keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan,
dan evaluasi untuk
mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya (D,
W).
c Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat (D, W).
2.1.3 a Tersedia rencana

pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang
terintegrasi dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai 0
dengan ketentuan yang
berlaku (R).
b Tersedia RPK bulanan

(RPKB) untuk masing-
masing pelayanan UKM 0
yang disusun setiap bulan
(R).
c Tersedia kerangka acuan

kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing
pelayanan UKM sesuai 0
dengan RPK yang disusun
(R).
d Jika terjadi perubahan
rencana pelaksanaan
pelayanan UKM
berdasarkan hasil
pemantauan, kebijakan atau 0
kondisi tertentu, dilakukan
penyesuaian RPK (D, W).
2.2.1 a Tersedia jadwal serta

informasi pelaksanaan
kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil
kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
terkait (D, W).
b Jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM
diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program, dan lintas sektor
melalui media komunikasi 0
yang sudah ditetapkan (D,
W).
c Tersedia bukti penyampaian

informasi perubahan jadwal
bilamana terjadi perubahan
jadwal pelaksanaan kegiatan
(D, W).

terhadap umpan balik yang
diperoleh dari masyarakat,
kelompok masyarakat dan
sasaran. (D,W)
0
b Hasil identifikasi umpan
balik dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk
pengembangan dan
perbaikan pelayanan. (D,W)
c Umpan balik dan keluhan

dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
ditindaklanjuti dan
dievaluasi (D, W).
0
2.3.1 a Ditetapkan mekanisme

komunikasi dan koordinasi
untuk mendukung
keberhasilan pelayanan
UKM kepada lintas program 0
dan lintas sektor terkait (R).
b Dilakukan komunikasi dan

koordinasi kegiatan
pelayanan UKM kepada
sektor terkait sesuai
kebijakan, dan prosedur
yang ditetapkan. (D, W) 0
2.4.1 a Penanggung jawab UKM

melakukan pembinaan
kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan 0
jadwal yang disepakati (D,
W).
b Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM,
dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W).
0
c Penanggung jawab UKM,

melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM. 0
(D,W)
d Penanggung jawab UKM,

melakukan evaluasi
berdasarkan hasil
pelaksanaan pada elemen
penilaian huruf c dan 0
melakukan tindaklanjut
atas hasil evaluasi (D,W).
2.5.1 a Dibentuk Tim Pembina

Keluarga, dan tim pengelola
data PIS-PK dengan uraian
tugas yang jelas (R). 0
b Tim pembina keluarga

melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan
melalui proses persiapan 0
dan mendokumentasikan
kegiatan tersebut (D, W).
c Tim pembina keluarga
melakukan penghitungan
indeks keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual
atau secara elektronik 0
(dengan Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).
d Tim pembina keluarga

menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada
kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan
untuk bersama-sama
0
melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D,
W)
e Tim pembina keluarga

bersama penanggung jawab
UKM, koordinator
pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai
permasalahan kesehatan 0
pada tingkat keluarga.(D,W)
f Penanggung jawab UKM

mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi
lanjut bersama dengan
pihak terkait (D, W).
0
2.5.2 a Tim pembina keluarga

bersama dengan
penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS awal
dan pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah,
sebagai dasar dalam
menyusun rencana 0
intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas
sektor terkait (D, W)
b Rencana intervensi lanjut
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan
Puskesmas.(D, W).
0
c Dilaksanakan intervensi
lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D, 0
W).
d Penanggung jawab UKM

Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab
UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung
jawab jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas 0
dalam melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D,
W).
e Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut perbaikan
pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui
supervisi, laporan,
lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D, W).
0
f Koordinator pelayanan dan

melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan
kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya 0
dilakukan
pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
2.5.3 a Ditetapkan sasaran Germas
dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas oleh kepala
Puskesmas (R).
0
b Dilaksanakan penyusunan
perencanaan pembinaan
Germas secara terintegrasi
dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D, W).
c Dilakukan upaya
pelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan
sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan 0
perilaku sasaran Germas (D,
W).
d Dilakukan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup
sehat (D, W).
e Dilakukan evaluasi dan

pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup
sehat (D,W).
0
2.6.1 a Tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM
Esensial Promosi Kesehatan
sesuai dengan yang diminta
dalam pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D). 0
b Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W) 0
c Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D, W) 0
Disusun rencana tindak

lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang 0
terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D,
W)
e Dilaksanakan pencatatan
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah

Esensial Penyehatan
Lingkungan sesuai dengan
pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D, 0
W).
Penyehatan Lingkungan
secara periodik dan
yang telah dilakukan (D, W).
0
d Disusun rencana tindak
hasil pemantauan yang
W). 0
e Dilaksanakan pencatatan,

Esensial Kesehatan
Keluarga sesuai dengan
pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D) 0
Kesehatan Keluarga
secara periodik dan
yang telah dilakukan (D, W). 0

W). 0
e Dilaksanakan pencatatan,
0
esensial gizi sebagaimana
yang diminta dalam pokok
0
pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
Gizi sebagaimana pokok
pikiran dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (R, D, 0
W).
secara periodik dan
capaian indikator dan upaya 0

dokumen perencanaan (D, 0
W).
e Dilaksanakan pencatatan
dan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
0
esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya
(R, D). 0
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
acuan kegiatan yang telah 0
secara periodik dan
0

W). 0
e Dilaksanakan pencatatan, 1. Ada SOP Pencatatan
dan dilakukan pelaporan dan Pelaporan
dan dinas kesehatan daerah 2. Bukti pencatatan
kabupaten/kota sesuai indikator kinerja
dengan prosedur yang telah pelayanan UKM
ditetapkan (R, D, O, W). pencegahan dan
pengendalian penyakit
3. Bukti pelaporan
capaian indikator
pelayanan UKM
pencegahan dan
kepada Kepala
0 Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
4. Bukti pelaporan
indikator kinerja
pencegahan dan
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Pengamatan tentang
pencatatan dan
pelaporan
2.7.1 a Ditetapkan jenis - jenis
pelayanan UKM
Pengembangan sesuai
dengan hasil analisis
0
permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D).
b Tercapainya indikator
Pengembangan disertai
dengan analisisnya (R,D).
0
c Dilaksanakan upaya-upaya
pelayanan UKM
Pengembangan yang telah
ditetapkan dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
yang telah ditetapkan (R, D, 0
W).
d Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
yang telah dilakukan (D, O, 0
W).
e Disusun rencana tindak

lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang
dokumen perencanaan (D, 0
W)
f Dilaksanakan pencatatan,
ditetapkan (R, D, W)
2.8.1 a Penanggung jawab UKM

menyusun kerangka acuan
dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan 0
UKM Puskesmas (R,D).
b Kerangka acuan dan jadwal

supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada
pelaksana kegiatan UKM . 0
(D.W)
c
Koordinator pelayanan dan
Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap 0
proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
d Kepala Puskesmas dan
Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan
0
supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W).
e Kepala Puskesmas dan

Puskesmas menyampaikan
hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan 0
pelaksanan kegiatan (D, W).)
f Koordinator pelayanan dan

supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan 0
permasalahan yang
ditemukan (D, W).
2.8.2 a Dilakukan pemantauan

kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W).
0
b Dilakukan pembahasan
terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung
jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan
dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
0
c Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan pelaksana
melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil 0
pemantauan (D, W).
d Kepala Puskesmas dan

bersama lintas program dan
lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan
dan dengan tetap
mempertimbangkan
masyarakat atau sasaran
(D, W)
0
e Penanggung jawab UKM

Puskesmas
menginformasikan
penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan 0
kegiatan, sasaran kegiatan,
sektor terkait (D,W).

pelayanan UKM. (R)
b Koordinator pelayanan dan

melakukan pengumpulan
data capaian indikator
sesuai dengan periodisasi 0
pengumpulan yang telah
ditetapkan. (R, D,W)
c Penanggung jawab UKM dan
Koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan
melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja 0
bersama dengan lintas
program. (D,W)

hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM. 0
(D,W)
e Dilakukan pelaporan data

capaian kinerja kepada
kabupaten/kota. (D)
0
f Ada bukti umpan balik

(feedback) dari dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan 0
UKM Puskesmas secara
periodik. (D)
g Dilakukan tindak lanjut

terhadap umpan balik dari
dinas kesehatan daerah 0
kabupaten/kota. (D)
2.8.4 a Kepala Puskesmas,

penanggung Jawab UKM ,
melakukan pembahasan
penilaian kinerja paling 0
sedikit dua kali dalam
setahun (R, D, W).
b Disusun rencana tindak

pembahasan penilaian
kinerja pelayanan UKM (D,
W).
0
c Hasil penilaian kinerja
dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah 0
kabupaten/kota (D).
d Ada bukti umpan balik
kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap
0
laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM (D).
e Hasil umpan balik

kesehatan daerah 0
kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D).
Regulasi Dokumen Bukti Obxservasi Wawancara Simulasi
1. SK tentang 1. Bukti hasil Kepala Puskesmas, PJ UKM,
identifikasi kebutuhan identifikasi kebutuhan Koordinator Pelayanan UKM
dan harapan dan harapan masyarakat, dan pelaksana pelayanan
masyarakat, kelompok kelompok masyarakat, UKM:
masyarakat, keluarga keluarga dan individu
dan individu yang yang merupakan sasaran Penggalian informasi terkait
merupakan sasaran pelayanan UKM, sesuai identifikasi kebutuhan dan
pelayanan UKM dengan yang ditetapkan harapan masyarakat,
oleh Puskesmas. kelompok masyarakat,
2. SOP identifikasi keluarga dan individu yang
kebutuhan dan 2. Data dukung merupakan sasaran
harapan masyarakat, identifikasi disesuaikan pelayanan UKM
kelompok masyarakat, dengan metode yang
keluarga dan individu dipilih untuk melakukan
yang merupakan identifikasi kebutuhan
sasaran pelayanan dan harapan masyarakat,
UKM kelompok masyarakat,
keluarga dan individu,
seperti yang dituangkan
dalam Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk
pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka
minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta
1. Bukti analisis hasil Kepala Puskesmas, PJ UKM,

identifikasi Koordinator Pelayanan
2. Rencana kegiatan UKM, dan pelaksana
berdasarkan hasil pelayanan UKM serta lintas
analisis sektor:
3. Bukti dilakukan
analisis bersama lintas Penggalian informasi terkait
program & lintas sektor, proses analisis yang sudah
minimal melampirkan: dilakukan terhadap hasil
• Undangan identifikasi kebutuhan dan
• Daftar hadir harapan masyarakat yang
• Notula yang diserta sudah diperoleh
SK Indikator Kinerja 1. Capaian kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelayanan UKM yang pelayanan UKM yang Koordinator Pelayanan UKM
merupakan bagian dari sudah dilengkapi dengan dan pelaksana pelayanan
SK Indikator Kinerja analisis, dengan UKM, serta lintas sektor:
Puskesmas (lihat memperhatikan hasil PIS
kriteria 1.6.1) PK. Penggalian informasi terkait
Pelaksanaan analisis proses analisis yang sudah
agar mengacu pada dilakukan berdasarkan
pedoman manajemen capaian kinerja dengan
Puskesmas. memperhatikan hasil PIS PK
2. Rencana kegiatan
berdasarkan hasil
analisis.
3. Bukti keterlibatan
lintas program & lintas
sektor, minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta
RUK yang menunjukkan Kepala Puskesmas, PJ UKM,

hasil rumusan dari EP b Koordinator Pelayanan UKM
dan EP c dan pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi terkait

hasil RUK yang disusun
1. SK Kepala 1. RUK & RPK, yang Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Puskesmas tentang mengakomodir kegiatan Koordinator Pelayanan UKM
fasilitasi pemberdayaan fasilitasi pemberdayaan dan pelaksana pelayanan
masyarakat masyarakat mengacu UKM, serta masyarakat:
pada pokok pikiran
2. SOP tentang termasuk kegiatan Penggalian informasi terkait
fasilitasi pemberdayaan Pemberdayaan isi RUK & RPK yang memuat
masyarakat dalam Masyarakat bersumber kegiatan fasilitasi
kegiatan Puskesmas. dari swadaya pemberdayaan masyarakat
masyarakat. bersumber dari swadaya
3. KAK Kegiatan 2. Bukti kesepakatan masyarakat
Fasilitasi kegiatan pada angka 1
Pemberdayaan bersama dengan
Masyarakat masyarakat.
1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
keterlibatan masyarakat Koordinator Pelayanan
UKM, dan pelaksana
2. RPK yang memuat pelayanan UKM serta
kegiatan pemberdayaan masyarakat:
masyarakat.
3. Bukti keterlibatan keterlibatan masyarakat
masyarakat dalam dalam kegiatan
kegiatan pemberdayaan pemberdayaan masyarakat
sesuai angka 1 mulai mulai dari perencanaan,
dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikkan
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi.
dan evaluasi
1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

kegiatan pemberdayaan Koordinator Pelayanan
masyarakat. UKM, dan pelaksana
Untuk mengevaluasi pelayanan UKM
dapat dilakukan dengan
melihat KAK Penggalian informasi terkait
Pemberdayaan keterlibatan masyarakat
Masyarakat dan dalam pelaksanaan evaluasi
disandingkan dengan dan tindaklanjut kegiatan
hasil kegiatan. pemberdayaan masyarakat.
2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi.
RPK pelayanan UKM

yang terintegrasi dalam
RPK Puskesmas.
RPKB masing-masing
pelayanan UKM
KAK sesuai dengan

kegiatan di dalam RPK
pelayanan UKM
RPK Perubahan jika ada Kepala Puskesmas, PJ UKM,
perubahan yang disertai Koordinator dan pelaksana
dengan dasar dilakukan
perubahan. Penggalian informasi terkait
proses penyusunan
perubahan RPK
1. Bukti ketersediaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

jadwal dan informasi Koordinator Pelayanan UKM
pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
Puskesmas. UKM serta lintas sektor:
2. Bukti kesepakatan Penggalian informasi terkait

jadwal bersama sasaran, penyusunan jadwal kegiatan
masyarakat, kelompok UKM
masyarakat, lintas
program dan lintas
sektor.
Jika kegiatan dilakukan
dalam bentuk
pertemuan, maka bukti
kegiatan minimal
melampirkan daftar hadir
dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
Bukti dilakukan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

penyampaian informasi Koordinator Pelayanan UKM
jadwal pelaksanaan dan pelaksana pelayanan
kegiatan UKM sesuai UKM serta lintas sektor:
ditetapkan oleh Penggalian informasi terkait
Puskesmas. penyampaian informasi
kegiatan UKM yang
dilakukan oleh Puskesmas
Bukti penyampaian Kepala Puskesmas, Pj UKM,

informasi perubahan Koordinator Pelayanan UKM
jadwal bilamana terjadi dan pelaksana pelayanan
perubahan jadwal UKM, serta lintas sektor:
pelaksanaan kegiatan,
sesuai dengan ketentuan Penggalian informasi terkait
yang ditetapkan oleh penyampaian informasi
Puskesmas, bisa melalui perubahan jadwal kegiatan
papan informasi, leaflet, UKM
dll
Bukti hasil identifikasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

umpan balik sesuai Koordinator Pelayanan UKM
dengan metode umpan dan pelaksana pelayanan
balik yang ditetapkan UKM:
oleh Puskesmas.
identifikasi umpan balik
yang dilakukan Puskesmas.
1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, Pj UKM,
berdasarkan identifikasi Koordinator Pelayanan UKM
pada EP "a" dan pelaksana pelayanan
UKM:
2. Bukti rencana
tindaklanjut dari hasil Penggalian informasi terkait:
analisis. • identifikasi penyusunan
analisis s.d rencana
tindaklanjut yang akan
dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
tindaklanjut
1. Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj UKM,

tindaklanjut umpan balik Koordinator Pelayanan UKM
dan keluhan dan pelaksana pelayanan
UKM:
dari tindaklanjut. Penggalian informasi terkait
tindaklanjut atas umpan
balik dan keluhan yang
diterima.
1. SK Media
komunikasi dan
koordinasi di
Puskesmas (lihat bab I)
2. SOP Komunikasi
dan koordinasi
Bukti Pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

komunikasi dan Koordinator Pelayanan UKM
koordinasi sebagaimana dan pelaksana pelayanan
yang disebutkan dalam UKM, serta lintas sektor:
pokir 2 dengan melihat
implementasi Penggalian informasi terkait
berdasarkan regulasi pelaksanaan komunikasi
yang telah ditetapkan dan koordinasi yang
Puskesmas. dilakukan
1. Jadwal pembinaan Pj UKM, Koordinator

Pelayanan UKM dan
2. Bukti hasil pembinaan pelaksana pelayanan UKM:
yang dilaksanakan,
minimal melampirkan Penggalian informasi terkait
notula atau catatan hasil pelaksanaan pembinaan
pembinaan. yang dilakukan
1. Hasil identifikasi Pj UKM, Koordinator
masalah dan hambatan Pelayanan UKM dan
dalam pelaksanaan pelaksana pelayanan UKM:
kegiatan UKM Penggalian informasi terkait
identifikasi dan analisa
2. Hasil analisis terhadap terhadap masalah dan
identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan UKM yang telah
dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut
dari hasil analisis
Bukti pelaksanaan Pj UKM, Koordinator

tindaklnajut berdasarkan Pelayanan UKM dan
rencana tindak lanjut pelaksana pelayanan UKM:
yang telah dituliskan
pada angka 3 EP "b" Penggalian informasi terkait
tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana
tindaklanjut dari masalah
dan hambatan yang
ditemukan.
1. Bukti hasil Pj UKM, Koordinator

pelaksanaan evaluasi Pelayanan UKM dan
terhadap pelaksanaan di pelaksana pelayanan UKM:
EP c
2. Bukti tindaklanjut dengan pelaksanaan
atas hasil evaluasi yang evaluasi atas EP "c" dan
telah dilakukan. tindaklanjut terhadap hasil
evaluasi
SK tim pembina
keluarga dan tim
pengelola data PIS-PK
yang dilengkapi dengan
uraian tugas yang jelas
1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

2. Surat Tugas Tim Pembina Keluarga:
3. Laporan hasil kegiatan
disertai dengan foto Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kunjungan
awal dan intervensi awal
1. Hasil IKS

2. Daftar Hadir Tim Pembina Keluarga,
3. Laporan hasil analisis Koordinator pelayanan,
kunjungan keluarga pelaksana dan PJ Mutu:
4. Materi yang
disampaikan Penggalian informasi terkait
pertemuan sampai dengan
analisa yang dihasilkan.
1. Rencana intervensi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

lanjut sesuai dengan Tim Pembina Keluarga,
permasalahan kesehatan Koordinator pelayanan,
pada tingkat keluarga pelaksana:
2. Bukti pelaksanaan Penggalian informasi terkait

proses penyusunan dengan penyusunan
intervensi lanjut minimal intervensi lanjut
melampirkan: daftar
diserta dengan foto
kegiatan.
Bukti dilakukan Pj UKM:

koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut dengan Penggalian informasi terkait
pihak terkait sesuai dengan koordinasi
dengan media koordinasi pelaksanaan intervensi
yang ditetapkan oleh lanjut yang dilakukan
Puskesmas.
Bukti analisis IKS awal Tim pembina keluarga

dan pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah Penggalian informasi terkait
analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di
tingkatan wilayah
1. Rencana intervensi Tim pembina keluarga
lanjut.
2.Bukti komunikasi dan komunikasi dan koordinasi
koordinasi rencana rencana intervensi lanjut
intervensi lanjut yang
dituangkan dalam notula
pertemuan lokakarya
mini bulanan dan
lokakarya triwulanan
Bukti pelaksanaan Tim pembina keluarga

rencana intervensi lanjut
pelaksanaan rencana
intervensi lanjut
Bukti koordinasi Pj UKM, penanggung jawab

perbaikkan dari UKP, kefarmasian dan
intervensi lanjut yang laboratorium, penanggung
dilakukan jawab jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas

pelaksanaan koordinasi
perbaikkan dari rencana
intervensi
1. Bukti hasil evaluasi Tim Pembina keluarga, Pj

perbaikkan pada setiap UKM
tahapan PIS PK yang
dapat dituangkan dalam Penggalian informasi
laporan seperti laporan tentang pelaksanaan
supervisi, notula lokmin evaluasi dan tindaklanjut
dan pertemuan lainnya pada setiap tahapan PIS PK
yang dilaksanakan oleh
Puskesmas.
2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi
1. Bukti pelaksanaan Koordinator & pelaksana

intervensi lanjut kegiatan UKM
2. Bukti Penggalian informasi

pemuktahiran / update tentang pelaksanaan
intervensi lanjut dan
pemuktahiran data yang
dilakukan
1. Sasaran Germas
yang dapat diuraikan
dalam dokumen
RUK/RPK
2. KAK kegiatan
Germas.

germas Koordinator pelayanan
UKM, dan pelaksana
2. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM.
penyusunan
perencanaan pembinaan, Penggalian informasi terkait
minimal melampirkan perencanaan pembinaan
daftar hadir notula yang Germas.
diserta dengan foto
kegiatan
Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

pembinaan minimal Koordinator Pelayanan UKM
melampirkan: dan pelaksana pelayanan
- Undangan UKM serta lintas sektor.
- Daftar Hadir
- Laporan hasil Penggalian informasi terkait
pembinaan (disertai foto dengan pelaksanaan
bukti pelaksanaan pembinaan Germas
kegiatan)

pemberdayaan Koordinator Pelayanan UKM
masyarakat dan pelaksana pelayanan
UKM:
2. Laporan hasil kegiatan
pemberdayaan Penggalian informasi terkait
masyarakat, keluarga kegiatan pemberdayaan
dan individu dalam masyarakat yang
mewujudkan gerakan diupayakan berpengaruh
masyarakat hidup sehat pada peningkatan IKS
(disertai dengan foto
bukti pelaksanaan
kegiatan).
1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

pelaksanaan pembinaan Koordinator Pelayanan UKM
germas dan pelaksana pelayanan
UKM:
lanjut terhadap hasil Penggalian informasi terkait
evaluasi pelaksanaan evaluasi
pembinaan Germas
SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian
tentang Indikator dan target indikator kinerja
target Kinerja promosi kesehatan
Pelayanan UKM
Promosi Kesehatan 2. Analisis pencapaian
sebagai bagian dari target indikator kinerja
indikator kinerja promosi kesehatan
Puskesmas
1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator

RPK Bulanan. pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan dan
promosi kesehatan pelaksana promkes :
2. KAK pelayanan UKM sesuai dengan pokok
esensial promosi pikiran minimal. Bukti Penggalian informasi
kesehatan. pelaksanaan disesuaikan pelayanan promosi
dengan jenis kegiatan. kesehatan
3. SK tentang Misal, apabila kegiatan
pelayanan UKM di dalam bentuk
Puskesmas pertemuan, minimal
melampirkan
4. SOP sesuai dengan 1. Undangan
pelayanan UKM 2. Notula dan/ atau
kesehatan promosi laporan yang disertai
kesehatan dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator

Promosi Kesehatan dan
2. Hasil pemantauan pelaksana promkes :
capaian indikator
promosi kesehatan yang Penggalian informasi upaya
disertai dengan analisis pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi
kesehatan
1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator

pelayanan promosi Promosi Kesehatan dan
kesehatan sesuai hasil pelaksana promosi
pemantauan dapat kesehatan :
berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK Penggalian informasi upaya
bulanan menyusun rencana tindak
lanjut promosi kesehatan
2. Bukti hasil yang dilakukan
tindaklanjut yang
disusun di nomer 1
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja Koordinator promosi
pelayanan UKM promosi kesehatan dan pelaksana :
kesehatan.
2. Bukti pelaporan pencatatan dan pelaporan
capaian indikator promosi kesehatan
pelayanan UKM promosi
kesehatan kepada Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja promosi
kesehatan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian PJ UKM, Koordinator dan

tentang Indikator dan target indikator kinerja pelaksana penyehatan
target Kinerja penyehatan lingkungan lingkungan
Pelayanan UKM
Penyehatan lingkungan 2. Analisis pencapaian Penggalian informasi terkait
sebagai bagian dari target indikator kinerja pencapaian indikator
indikator kinerja penyehatan lingkungan pelayanan penyehatan
Puskesmas lingkungan dan analisisnya.
1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator dan

RPK Bulanan pelayanan UKM esensial pelaksana penyehatan
penyehatan lingkungan lingkungan
penyehatan lingkungan pikiran minimal. Bukti Penggalian informasi terkait
pelaksanaan disesuaikan upaya promotif dan preventif
3. SK tentang dengan jenis kegiatan. UKM pelayanan penyehatan
pelayanan UKM di Misal, apabila kegiatan lingkungan
Puskesmas dalam bentuk
pertemuan, minimal
4. SOP sesuai dengan melampirkan:
pelayanan UKM 1. Undangan
penyehatan lingkungan 2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator

penyehatan lingkungan dan
2. Hasil pemantauan pelaksana penyehatan
capaian indikator lingkungan
penyehatan lingkungan
yang disertai dengan Penggalian informasi upaya
analisis pemantauan dan penilaian
pelayanan penyehatan
lingkungan
1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator
pelayanan penyehatan Promosi Kesehatan dan
lingkungan sesuai hasil pelaksana promkes :
pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK Penggalian informasi upaya
perubahan atau RPK menyusun rencana tindak
bulanan lanjut penyehatan
lingkungan yang dilakukan
2. Bukti hasil
tindaklanjut

Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja Koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM penyehatan lingkungan :
capaian indikator penyehatan lingkungan
pelayanan UKM
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
pelaporan kinerja
Kesehatan.

target Kinerja kesehatan keluarga
Pelayanan UKM
kesehatan keluarga 2. Analisis pencapaian
indikator kinerja kesehatan keluarga
Puskesmas
RPK Bulanan pelayanan UKM esensial pelaksana kesehatan
kesehatan keluarga keluarga
kesehatan keluarga pikiran minimal. Penggalian informasi
Bukti pelaksanaan pelayanan kesehatan
3. SK tentang disesuaikan dengan jenis keluarga
pelayanan UKM di kegiatan.
Puskesmas Misal, apabila kegiatan
dalam bentuk
4. SOP sesuai dengan pertemuan, minimal
pelayanan UKM melampirkan:
kesehatan keluarga 1. Undangan
2. Notula dan/ atau
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan

pelaksana kesehatan
2. Hasil pemantauan keluarga :
capaian indikator
kesehatan keluarga yang Penggalian informasi upaya
disertai dengan analisis pemantauan dan penilaian
pelayanan kesehatan
keluarga
1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan

pelayanan kesehatan pelaksana kesehatan
keluarga sesuai hasil keluarga:
pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK Penggalian informasi upaya
bulanan lanjut kesehatan keluarga
yang dilakukan
2. Bukti hasil
tindaklanjut

pelayanan UKM kesehatan keluarga:
kesehatan keluarga
capaian indikator kesehatan keluarga
pelayanan UKM
kesehatan keluarga
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
kesehatan keluarga yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Kesehatan.
target Kinerja gizi
Pelayanan UKM gizi
sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian
indikator kinerja target indikator kinerja
Puskesmas gizi

RPK Bulanan pelayanan UKM esensial pelaksana gizi : penggalian
sesuai dengan pokok informasi pelayanan gizi
2. KAK pelayanan UKM pikiran minimal. Bukti
gizi pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
3. SK tentang Misal, apabila kegiatan
pelayanan UKM di dalam bentuk
Puskesmas pertemuan, minimal
melampirkan
4. SOP sesuai dengan 1. Undangan
pelayanan UKM gizi 2. Notula dan/ atau
3. Daftar hadir

pelaksana gizi :
2. Hasil pemantauan
capaian indikator gizi penggalian informasi upaya
yang disertai dengan pemantauan dan penilaian
analisis pelayanan gizi

pelayanan gizi sesuai pelaksana gizi :
hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK penggalian informasi upaya
bulanan. lanjut yang dilakukan
2. Bukti hasil
tindaklanjut

Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja Koordinator gizi dan
pelayanan UKM Gizi pelaksana :
2. Bukti pelaporan Penggalian informasi terkait

capaian indikator pencatatan dan pelaporan
pelayanan UKM Gizi gizi
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja Gizi
pelaporan kinerja
Kesehatan.
target Kinerja Pencegahan dan
Pelayanan UKM Pengendalian Penyakit
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit 2. Analisis pencapaian
indikator kinerja Pencegahan dan
Puskesmas Pengendalian Penyakit

RPK Bulanan pelayanan UKM esensial pelaksana Pencegahan dan
pencegahan dan
2. KAK pelayanan pengendalian penyakit Pengendalian Penyakit :
UKM Pencegahan dan sesuai dengan pokok penggalian informasi
Pengendalian Penyakit pikiran minimal. Bukti pelayanan kesehatan
pelaksanaan disesuaikan lingkungan
3. SK tentang dengan jenis kegiatan.
pelayanan UKM di Misal, apabila kegiatan
Puskesmas dalam bentuk
pertemuan, minimal
4. SOP sesuai dengan melampirkan
pelayanan UKM 1. Undangan
Pencegahan dan 2. Notula dan/ atau
Pengendalian Penyakit laporan yang disertai
3. Daftar hadir

pelaksana Pencegahan dan
2. Hasil pemantauan Pengendalian Penyakit :
capaian indikator
Pencegahan dan Penggalian informasi upaya
Pengendalian Penyakit pemantauan dan penilaian
yang disertai dengan pelayanan Pencegahan dan
analisis Pengendalian Penyakit

pelayanan Pencegahan pelaksana Pencegahan dan
dan Pengendalian Pengendalian Penyakit :
Penyakit sesuai hasil
pemantauan dapat Penggalian informasi upaya
berupa RUK atau RPK menyusun rencana tindak
perubahan atau RPK lanjut Pencegahan dan
bulanan Pengendalian Penyakit yang
dilakukan
2. Bukti hasil
tindaklanjut
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Pengamatan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja tentang Koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM pencatatan dan pencegahan dan
pencegahan dan pelaporan pengendalian penyakit:
capaian indikator Pencegahan dan
pelayanan UKM Pengendalian Penyakit
pencegahan dan
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
pencegahan dan
pelaporan kinerja
Kesehatan.
SK Jenis Pelayanan Hasil analisis penetapan

UKM pengembangan UKM Pengembangan
yang terintegrasi
dengan SK Jenis
pelayanan yang telah
ditetapkan oleh
Puskesmas
SK Kepala Puskesmas Bukti capaian kinerja

tentang Indikator dan UKM pengembangan
target Kinerja UKM
pengembangan yang
terintegrasi dengan
indikator kinerja
Puskesmas

RPK Bulanan pelayanan UKM pelaksana UKM
pengembangan sesuai Pengembangan :
2. KAK pelayanan UKM kebijakan Puskesmas
pengembangan minimal. Bukti Penggalian informasi upaya
pelaksanaan disesuaikan promotof dan preventif UKM
3. SOP sesuai dengan dengan jenis kegiatan. pengembangan
pelayanan UKM Misal, apabila kegiatan
pengembangan. dalam bentuk
pertemuan, minimal
melampirkan.
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
3. Daftar hadir
1. Bukti pemantauan PJ UKM, Koordinator dan
UKM pengembangan pelaksana UKM
pengembangan:
2. Bukti penilaian serta
rencana tindak lanjut Penggalian informasi upaya
UKM pengembangan pemantauan dan penilaian
UKM pengembangan
Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan

UKM pengembangan pelaksana UKM
berdasarkan hasil pengembangan:
pemantauan
terhadap proses
penyusunan rencana tindak
lanjut

pelayanan UKM UKM pengembangan:
pengembangan.
capaian indikator UKM Pengembangan
pelayanan UKM
pengembangan Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja UKM
pengembangan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Kesehatan.
Kerangka acuan Jadwal kegiatan supervisi

kegiatan supervisi
Bukti penyampaian Koordinator dan pelaksana

informasi KAK dan UKM
jadwal supervisi kepada Penggalian informasi
koordinator pelayanan mengenai pelaksanaan
dan pelaksana, sesuai supervisi
dengan media informasi
yang ditetapkan
Hasil analisis mandiri Koordinator dan pelaksana

dari koordinator dan UKM
pelaksana pelayanan Penggalian informasi terkait
UKM sebelum disupervisi pelaksanaan analisis
mandiri kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas dan PJ
supervisi minimal terdiri UKM
dari : Penggalian informasi terkait
1. surat tugas pelaksanaan supervisi
2. laporan supervisi
beserta dokumentasi
Bukti penyampaian hasil Kapus, PJ UKM, Koordinator

supervisi minimal berupa dan pelaksana
catatan atau Penggalian informasi terkait
rekomendasi hasil penyampaian hasil supervisi
supervisi
Bukti hasil tindak lanjut Koordinator pelayanan dan

sesuai EP 'e" pelaksana
tentang tindak lanjut hasil
supervisi berupa upaya
perbaikan
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana :
2. Bukti pemantauan
pelaksanaan kegiatan Penggalian informasi terkait
sesuai kerangka acuan pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka
3. Bukti pemantauan acuan dan jadwal
sesuai jadwal
1. Jadwal lokakarya mini Kepala Puskesmas, PJ UKM,

bulanan dan lokakarya koordinator pelayanan dan
mini triwulanan. pelaksana
2. Bukti pembahasan
terhadap hasil Penggalian informasi terkait
pemantauan dan hasil pembahasan hasil
capaian (lihat bab 1): pemantauan hasil capaian
kegiatan UKM
Lokakarya mini bulanan
minimal terdiri dari :
a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
Lokakarya mini
triwulanan minimal
terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta
Bukti tindak lanjut PJ UKM, koordinator,
perbaikan sesuai hasil pelaksana.
pemantauan
pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan
1. Bukti penyesuaian Kepala puskesmas dan PJ

rencana kegiatan UKM, Lintas Program, Lintas
berdasarkan hasil Sektor
pemantauan yang
dituangkan ke dalam Penggalian informasi terkait
dokumen perencanaan penyesuaian rencana
seperti RUK atau RPK
Perubahan atau RPKB.
kegiatan sesuai dengan
jenis kegiatan yang
dilakukan, misal jika
dalam bentuk
pertemuan, minimal
menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau
• Daftar hadir
Bukti penyampaian Kepala puskesmas dan PJ

informasi penyesuaian UKM, Lintas Program, Lintas
rencana kegiatan sesuai Sektor
mekanisme penyampaian
informasi yang Penggalian informasi terkait
ditetapkan. penyesuaian rencana
SK Indikator kinerja
pelayanan UKM yang
indikator kinerja
Puskesmas (lihat di
bab I)
1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan data Koordinator pelayanan dan

pelaporan capaian indikator kinerja pelaksana
pelayanan UKM sesuai
2. SOP Pencatatan periode sesuai dengan Penggalian informasi
dan pelaporan regulasi yang ditetapkan kegiatan mengumpulkan
Lihat di bab I di Puskesmas. data capaian indikator
sesuai periode
Bukti pembahasan PJ UKM dan koordinator
capaian kinerja dengan pelayanan
lintas program minimal
terdiri dari : Penggalian informasi terkait
1. Daftar hadir pembahasan capaian kinerja
2. Notula yang diserta dengan lintas program
1. Bukti rencana tindak PJ UKM, koordinator,

lanjut sesuai hasil pelaksana
pembahasan capaian
kinerja Penggalian informasi terkait
2. Bukti hasil lanjut sesuai hasil
tindaklanjut pembahasan capaian kinerja
Bukti pelaporan data

capaian kinerja UKM
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai
dengan ketentuan yang
ditetapkan di Puskesmas.
Bukti umpan balik dari

Dinas Kesehatan
terhadap laporan kinerja
Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut

terhadap umpan balik
hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
1. SK tentang penilaian Bukti pembahasan Kapus, PJ UKM, koordinator

kinerja penilaian kinerja minimal dan pelaksana
terdiri dari :
2. SOP pelaksanaan • Daftar hadir Penggalian informasi terkait
penilaian kinerja • Notula yang diserta pembahasan kinerja
Bukti rencana tindak Kapus, PJ UKM, koordinator

lanjut berdasarkan hasil dan pelaksana
pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM Penggalian informasi terkait
lanjut untuk indikator yang
tidak tercapai
Bukti pelaporan kinerja
ke Dinas Kesehatan Kab/
Kota
Bukti umpan balik dari

Dinkes Kab/ Kota atas
laporan kinerja
Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut

umpan balik dari Dinas
Kesehatan Daerah
Kab/Kota
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai
3.1.1 a Tersedia kebijakan dan
prosedur yang mengatur
identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus (R).
b Pendaftaran dilakukan
pedoman, protokol
kesehatan, dan prosedur
yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan
kewajiban serta
memperhatikan keselamatan
pasien
(R, O, W, S).
0
c Puskesmas menyediakan
informasi yang jelas, mudah
dipahami, dan mudah
diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur
pelayanan, rujukan, dan 0
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas rawat inap
(O, W).
d Persetujuan umum diminta

saat pertama kali pasien
masuk rawat jalan dan
setiap kali masuk rawat inap
(D, W). 0
3.2.1 a Dilakukan skrining dan

pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai dengan
panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri
dan dicatat dalam rekam
medis (R, D, O, W).
0
b Dalam keadaan tertentu jika
tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan
yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis
sesuai dengan kewenangan 0
delegatif yang diberikan (R,
D).
c Rencana asuhan dibuat

berdasarkan hasil
pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau,
serta direvisi berdasarkan
hasil kajian lanjut sesuai
dengan perubahan
kebutuhan pasien
(D, W).
0
d Dilakukan asuhan pasien,

termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif
sesuai dengan rencana
asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur
asuhan klinis agar tercatat di 0
rekam medis dan tidak
terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
e Dilakukan
penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta
tindak lanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh
pasien dan keluarga (D, O). 0
f Pasien atau keluarga pasien

memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan persetujuan
atau penolakan (informed
0
consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
3.3.1 a Pasien diprioritaskan atas

dasar kegawatdaruratan
sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W, S).
0
b Pasien gawat darurat yang
perlu dirujuk ke FKRTL
diperiksa dan distabilisasi
terlebih dahulu sesuai
dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan
dapat diterima di FKRTL
pedoman dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, D, O).
3.4.1 a Pelayanan anestesi lokal

dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur (R, D, O, W).
0
b Jenis, dosis, dan teknik

anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas 0
dicatat dalam rekam medis
pasien (D).
3.5.1 a Rencana asuhan gizi disusun

berdasar kajian kebutuhan
gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan
0
dan kebutuhan pasien (R, D,
W).
b Makanan disiapkan dan

disimpan dengan cara yang
baku untuk mengurangi
risiko kontaminasi dan
0
pembusukan (R, D, O, W).).
c Distribusi dan pemberian
makanan dilakukan sesuai
dengan jadwal dan
pemesanan, serta hasilnya
didokumentasikan (R, D, O,
W) 0
d Pasien dan/atau keluarga

pasien diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan
keamanan/kebersihan
makanan bila keluarga ikut 0
menyediakan makanan bagi
pasien (D).
e Proses kolaboratif digunakan

untuk merencanakan,
memberikan, dan memantau
pelayanan gizi (D, W).
0
f Respons pasien pelayanan

Gizi dipantau dan dicatat
dalam rekam medisnya (D). 0
3.6.1 a Dokter/dokter gigi,

perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan,
rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan 0
rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan (R, D).
b Resume medis diberikan
kepada pasien dan pihak
yang berkepentingan saat
pemulangan atau rujukan
(D, O, W). 0
3.7.1 a Pasien/keluarga terdekat

pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria rujukan 0
untuk menjamin
kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain
(D, W).
b Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan
dan dilakukan tindakan
stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum
dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang
yang dimiliki agar 0
keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D,
W).
c Dilakukan serah terima
pasien yang disertai dengan
informasi yang lengkap
meliputi situation,
background, assessment,
recomemdation (SBAR)
kepada petugas (D, W).
0
3.7.2 a Dokter/dokter gigi

penangggung jawab
pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai 0
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
b Dokter/dokter gigi
penanggung jawab
pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan 0
prosedur yang ditetapkan (D,
O, W).
c Pemantauan dalam proses

rujukan balik harus dicatat
dalam formulir pemantauan 0
(D).
3.8.1 a Penyelenggaraan rekam
medis dilakukan secara
berurutan dari sejak pasien
masuk sampai pasien
pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan:
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam
medis;
(3) isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan
pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam
medis; 0
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi
kesehatan;
(9) pemusnahan rekam
medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi
obat,
dilakukan sesuai dengan
ditetapkan (R, D, O, W).
b Rekam medis diisi secara

lengkap dan dengan tulisan
yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu
pemeriksanaan, dan tanda
tangan dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan
yang melaksanakan
pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada 0
kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O,
W).
3.9.1 a Kepala Puskesmas
menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan
yang disediakan, dan nilai
kritis pemeriksaan
laboratorium (R).
0
b Reagensia esensial dan

bahan lain tersedia sesuai
dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk
proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia (R,
D, W).
0
c Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium, yang meliputi
(1) sampai dengan (9),
dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang 0
d Pemantapan mutu internal

dan pemantapan mutu
eksternal dilakukan
terhadap pelayanan
laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan dan 0
dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (R, D,
O, W).
e Evaluasi dan tindak lanjut

dilakukan terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium (D, W).
0
3.10.1 a Tersedia daftar formularium

obat puskesmas (D).
0
b Dilakukan pengelolaan
sediaan farmasi dan bahan
medis habis pakai oleh
tenaga kefarmasian sesuai
dengan pedoman dan
prosedur yang telah
c Dilakukan rekonsiliasi obat

dan pelayanan farmasi klinik
oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang
0
telah ditetapkan (R, D, O, W).
d Dilakukan kajian resep dan

pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan 0
pemberian obat (R, D, O, W)
e Dilakukan edukasi kepada

setiap pasien tentang
indikasi dan cara 0
penggunaan obat (R, D, O,
W).
f Obat gawat darurat tersedia

pada unit yang diperlukan
dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang
bersifat gawat darurat, lalu
dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan 0
atau jika kedaluwarsa ( R, D,
O, W).
g Dilakukan evaluasi dan
ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan
dengan formularium (D, W).
0
Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai Bab
0.00%
Regulasi Dokumen Bukti Observasi
1. SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan
identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan
khusus.
2. SOP Identifikasi dan

pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.
1. SK tentang Pelayanan Pengamatan surveior

Klinis (mulai dari terhadap:
pendaftaran sampai
dengan pemulangan • Alur pelayanan
dan rujukan) • Alur pendaftaran
• Penyampaian informasi
2. SK tentang kewajiban tentang hak dan
menginformasikan hak kewajiban kepada pasien
dan kewajiban serta
memperhatikan
keselamatan pasien
3. SOP pendaftaran
4. SOP informed consent

Pengamatan surveior
terhadap:
• Informasi tentang jenis
pelayanan dan tarif,
jadwal pelayanan,
• Informasi kerjasama
rujukan, informasi
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas rawat
inap.
Dokumen General
Concent
1. SK pelayanan klinis 1. Hasil pengkajian Pengamatan surveior

tentang pengkajian, awal perawat dan terhadap proses:
rencana asuhan, dokter yang dituangkan • Pengkajian awal
pemberian asuhan dan ke dalam form • Triase (proses
pendidikan pengkajian skrining skrining) dan lokasi nyeri
pasien/keluarga
2. Telaah rekam medis
2. SOP pengkajian awal jika ada keluhan nyeri
klinis (screening) yang
meliputi: kajian medis,
kajian penunjang medis,
dan kajian keperawatan
3. SOP Penulisan
Rekam Medis termasuk
penulisan jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
1. SK pelimpahan 1. Dokumen kualifikasi
wewenang petugas yang
dilimpahkan sesuai
2. SOP pelimpahan dengan yang ditetapkan
wewenang dalam Surat Keputusan
Kepala Puskesmas.
2. Telaah RM :
Bukti dilakukan kajian
awal medis dan
pemberian asuhan
medis sesuai dengan
kewenangan delegatif
yang diberikan.
1. Telaah Rekam Medis
2. Bukti dilakukan
asuhan pasien sesuai
rencana, PPK, dan SOP.
(S-O-A-P)
3. Tdk ada
pengulangan yang tidak
perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
Catatan Perkembangan
Pasien
Terintegrasi/CPPT
1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior
pemberian Pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan penyuluhan/pendidikan
kesehatan kepada kesehatan bagi pasien
pasien/keluarga dan keluarga
2. Evaluasi
pemahaman pasien dan
keluarga
3. Tindaklanjut sesuai
hasil evaluasi
Dokumen Informed
Concent
1. SK tentang Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior

pelayanan klinis terhadap pelaksanaan
pelayanan klinis dan
2. SK tentang triase triase
3. Panduan Tata
laksana Triase
4. SOP triase
5. SOP Penanganan
gawat darurat
1. SK tentang 1. Telaah rekam medis Pengamatan surveior
pelayanan rujukan pelaksanaan stabilisasi, terhadap proses
penanganan pasien
2. SOP Rujukan 2. Bukti pelaksanaan rujukan (pelaksanaan
rujukan yang berisikan stabilisasi dan
komunikasi dan SBAR komunikasi sebelum
sebelum rujukan, rujukan)
observasi selama
rujukan,
3. Bukti dilakukan
komunikasi dengan RS
rujukan.
1. SK tentang Telaah rekam medis Pengamatan surveior

pelayanan anastesi pasien dengan anastesi terhadap proses
pelayanan anastesi oleh
2. SOP pelayanan tenaga kesehatan
anastesi (menyesuaikan kondisi di
Puskesmas)
Telaah rekam medis
1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi

kepada pasien
2. SOP Kajian
Kebutuhan Pasien 2. Hasil kajian
kebutuhan gizi pada
pasien
1. SOP Penyiapan 1. Form penyimpanan Pengamatan surveior

makanan makanan terhadap cara
2. Catatan pemisahan penyimpanan makanan
2. SOP Penyimpanan makanan yang cepat
makanan membusuk
1. SOP Distribusi 1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior
makanan identifikasi makanan terhadap proses
sebelum diberikan ke distribusi dan pemberian
2. SOP Pemberian pasien makanan kepada pasien
makanan
2. Form distribusi
makan
3. Jadwal pemberian
makan pada pasien
Bukti dilakukan
pemberian edukasi gizi
kepada pasien dan /
atau keluarga pasien
jika keluarga ikut
menyediakan makanan
bagi pasien
CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam
rekam medis
CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam
rekam medis
1. SK pelayanan klinis Rekam medis pasien/
tentang kriteria CPPT, resume medis
pemulangan pasien pasien pulang/ dirujuk,
gawat darurat, pasien dan catatan Tindak
dengan persalinan dan lanjut
bayi
2. SOP pemulangan
dan tindak lanjut pasien
Rekam Medis Pengamatan surveior
terhadap pemberian
Telaah catatan dalam resume medis oleh tenaga
resume medis yang medis pada saat
diberikan kepada pelaksanaan pemulangan
pasien, didalam rekam pasien/rujukan
medis
1. Surat Persetujuan
rujukan
2. Informed consent.
1. Bukti komunikasi
efektif (SBAR dan TBAK)
dengan fasilitas
kesehatan rujukan
2. Telaah Rekam medis

(catatan stabilisasi
pasien sebelum dirujuk
ke FKTRL),
3. Ceklist persiapan
pasien rujukan.
1. Resume pasien,
2. Bukti serah terima

pasien yang dilengkapi
dengan SBAR, stempel
FKTRL serta nama
petugas yang menerima
rujukan.
3. Surat Rujukan dan

form monitoring selama
rujukan
1. SK tentang rujuk 1. Telaah rekam Pengamatan surveior

balik medis/CPPT yang berisi terhadap pelaksanaan
kajian ulang oleh pengkajian ulang kondisi
2. SOP Rujuk Balik dokter/ dokter gigi pasien program rujuk
tentang kondisi pasien balik
3. SOP Kajian ulang program rujuk balik
kondisi pasien rujuk
balik FKTRL dan tindak 2. Surat rujuk balik
lanjut dari RS
Telaah rekam Pengamatan surveior

medis/CPPT tentang terhadap pelaksanaan
tindak lanjut tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan rekomendasi umpan balik
balik rujukan rujukan
Hasil pelaksanaan
monitoring proses
rujukan balik dalam
CPPT
1. SK penyelenggaraan Rekam Medis Pengamatan surveior
rekam medis terhadap
1. Kelengkapan rekam penyelenggaraan rekam
2. SK tentang akses medis medis di Puskesmas
rekam medis 2. Singkatan yang boleh
dan tidak boleh dipakai
3. SOP pelayanan rekam dalam rekam medis
medis 3. Penulisan Riwayat
alergi pasien pada
4. SOP pengisian rekam rekam medis
medis
berita acara
pemusnahan rekam
medis, sesuai ketentuan
peraturan perundang-
undangan
Telaah rekam medis Pengamatan surveior

terhadap pengisian rekam
medis
1. SK jenis pelayanan
laboratorium
2. SK tentang rentang
nilai normal
laboratorium
3. SK tentang nilai kritis

laboratorium
4. SOP – SOP terkait

pelayanan laboratorium
dan pengelolaan limbah
1. SOP pelabelan reagen 1. Material Safety Data

esensial dan bahan lain Sheet (MSDS) tiap
reagen
2. SOP penyimpanan
reagen esensial dan 2. Bukti penyimpanan
bahan lain dan pelabelan
reagensia sesuai
dengan regulasi (check
list),
3. Bukti perhitungan
kebutuhan reagensia
termasuk buffer stock,
4. Bukti pemesanan
3. SOP Bahan Medis reagensia,
Habis pakai (bahan dan
alatnya) 5. Check list monev
ketersediaan reagensia,
4. SOP penyampaian
pelayanan laboratorium 6. Bukti penyampaian
jika reagen tidak pelayanan laboratorum
tersedia jika reagen tidak
tersedia
1. SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior
tumpahan reagen dan pelayanan laboratorium terhadap pelaksanaan
pajanan petugas, meliputi angka 1 s.d. 9 pelayanan laboratorium
sesuai pokok pikiran meliputi angka 1 s.d.9
2. SOP pelayanan sesuai pokok pikiran
laboratorium meliputi
angka 1 s.d. 9 sesuai
pokok pikiran
1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior

pelaksanaan PMI dan PMI dan PME tentang pelaksanaan PMI
PME dan bukti dilakukan PME
2. SOP Pemantapan perbaikan bila terjadi
Mutu Internal penyimpangan
3. SOP Pemantapan
Mutu Eksternal

terhadap waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
2. Bukti Hasil
tindaklanjut dari
1. Formularium Obat
Puskesmas
2. Bukti Penyusunan
Formularium Obat
1. SK tentang pelayanan 1. LPLPO serta bukti Pengamatan surveior
kefarmasian pengawasan terhadap pengelolaan
pengelolaan dan sediaan farmasi dan
2. SOP tentang penggunaan obat oleh bahan medis habis pakai
pengelolaan sediaan Dinas Kesehatan
farmasi dan bahan
habis pakai 2. Bukti penerimaan
obat dan kartu stok
obat
3. Bukti penanganan
obat kadaluarsa
4. Bukti penyimpanan
obat FIFO, FEFO
1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi Pengamatan surveior

obat terhadap pelaksanaan
2. SOP pelayanan rekonsiliasi obat dan
farmasi klinik 2. Bukti asuhan farmasi pelayanan farmasi klinik
dalam CPPT rekam
medis
SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah Pengamatan surveior

pemberian obat resep terhadap kajian resep
dan pemberian obat
SOP pemberian Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior

informasi obat (PIO) terhadap pelaksanaan
PIO
1. SOP penyediaan dan Bukti penyediaan obat Pengamatan surveior

penyimpanan obat emergensi serta terhadap tempat
gawat darurat monitoringnya penyimpanan obat
emergensi, cara
2. SOP pemantauan/ mengakses, pemantauan
monitoring obat gawat dan penggantian obat
darurat secara berkala emergensi, jumlah stock
obat dengan kartu stock
obat
1. Bukti evaluasi
kesesuaian peresepan
dengan formularium
2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
obat dan kesesuaian
peresepan dengan
formularium.
Wawancara Simulasi
Pj UKP, Petugas Simulasi terhadap

pendaftaran dan pasien petugas tentang
Penggalian informasi 1. pelayanan yang

tentang memperhatikan hak
• Pemahaman petugas dan kewajiban pasien,
dalam menyampaikan 2. proses identifikasi
informasi tentang hak pasien termasuk
dan kewajiban pasien, penanganan jika
• proses identifikasi ditemukan kendala
pasien di pendafta dalam pelayanan
• pemahaman pasien (misal kendala bahasa)
tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis
dan jadwal pelayanan
pasienran, dan
Pasien
terkait kemudahan
informasi pelayanan di
Puskesmas wawancara
Pasien
tentang pemberian
informasi persetujuan
pasien sebelum
dilakukan pelayanan
Dokter, Perawat, Bidan
terkait skrining dan
pengkajian awal secara
paripurna dalam
mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan
pasien
Dokter, perawat, bidan,
petugas gizi dan farmasi
tentang asuhan
kolaboratif
terkait rencana asuhan
Dokter, perawat, bidan,

petugas gizi dan farmasi
tentang asuhan
kolaboratif
tentang asuhan secara
kolaboratif
Petugas di pelayanan Simulasi pelaksanaan
kegawatdaruratan triase
terkait pelaksanaan
prosedur triase
Dokter,dokter gigi,
perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan
tentang pelaksanaan
anestesi lokal di
puskesmas
Petugas gizi
tentang rencana asuhan
gizi
Petugas gizi
tentang cara
penyimpanan makanan
Petugas gizi
tentang distribusi dan
pemberian makanan
kepada pasien
Petugas gizi
tentang pelaksanaan
kolaboratid dalam
merencanakan,
memberikan dan
memantau pelayanan
gizi
Dokter, Perawat, Bidan
tentang pemberian
resume medis
pemulangan
pasien/rujukan
Pasien/keluarga pasien
tentang pelayanan
rujukan dan
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
Petugas yang
memberikan rujukan
tentang pelaksanaan
komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan
dan pelaksanaan
monitoring /stabilisasi
pasien
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
Petugas yang
memberikan rujukan
tentang proses serah
terima pasien termasuk
implementasi SBAR
Dokter/dokter gigi
penanggung jawab
(DPJP)
tentang tindak lanjut
terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan
Petugas rekam medik
tentang
penyelenggaraan,
pendistribusian,
pengolahan data dan
pengkodean dan
penyimpanan serta
pemusnahan rekam
medis
Dokter, Dokter Gigi

dan/ atau tenaga
kesehatan
tentang pengisian
rekam medis
Petugas Laboratorium
tentang Pengelolaan
reagen, pelabelan dan
penyimpanan
tentang pelaksanaan
pelayanan laboratorium
meliputi angka 1 s.d.9
sesuai pokok pikiran
tentang pelaksanaan
PMI dan hasil PME
tentang pelaksanaan
evaluasi dan
tindaklanjut terhadap
waktu pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Petugas Farmasi
tentang farmasi dan
bahan medis habis
pakai
Petugas Farmasi
tentang pelaksanaan
rekonsiliasi obat dan
pelayanan farmasi
klinik
Petugas Farmasi
tentang kajian resep
dan pemberian obat
Petugas Farmasi
tentang pelaksanaan
PIO
Petugas di ruang yang

melaksanakan tindakan
tentang pelaksanaan
pengelolaan obat gawat
darurat
Petugas farmasi
tentang pelaksanaan
evaluasi dan
tindaklanjut terhadap
kesesuain peresepan
dengan formularium.
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai Bab Regulasi
4.1.1 a Ditetapkan indikator dan target SK Indikator kinerja dan
kinerja stunting dalam rangka target terkait pencegahan
mendukung program pencegahan dan penurunan stunting
dan penurunan, yang disertai yang merupakan bagian
capaian dan analisisnya (R, D, dari indikator kinerja
W). 0 0.00% pelayanan UKM di bab II
b Ditetapkan program pencegahan 1. RUK dan RPK terkait

dan penurunan stunting. (R, W) dengan kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan stunting
RUK dan RPK pelayanan
UKM Gizi
2. RPK Bulanan kegiatan

pencegahan dan
0 penanggulangan stunting
3. KAK terkait dengan

kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
c Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media

dilaksanakan kegiatan komunikasi dan koordinasi
pencegahan dan penurunan di Puskesmas (lihat bab I)
stunting dalam bentuk intervensi
gizi spesifik dan sensitif sesuai 2. SOP komunikasi dan
dengan rencana yang disusun koordinasi di Puskesmas
bersama lintas program dan (lihat bab II)
lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R, D, W). 0
d Dilakukan pemantauan, evaluasi,

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pencegahan
dan penurunan stunting (D, W)..
e Dilaksanakan pencatatan dan 1. SK tentang Pencatatan

dilakukan pelaporan kepada dan Pelaporan
kesehatan daerah 0 2. SOP pencatatan dan
kabupaten/kota sesuai dengan pelaporan
(R, D, W).
4.2.1 a Ditetapkannya indikator dan SK indikator kinerja
target kinerja dalam rangka pelayanan ibu dan bayi
penurunan jumlah kematian ibu yang merupakan bagian
dan jumlah kematian bayi yang dari indikator & target
disertai capaian dan analisisnya kinerja pelayanan UKM di
(R, D, W). bab II
0
b Ditetapkan program penurunan 1. RUK dan RPK terkait

jumlah kematian ibu dan jumlah dengan kegiatan program
kematian bayi (R, W). penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang
terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan UKM
Kesehatan Ibu dan Anak
2. RPK Bulanan program

penurunan jumlah
kematian bayi
0 3. KAK terkait program

penurunan jumlah
kematian bayi
c Tersedia alat, obat, bahan habis 1. SOP ketersediaan obat,

pakai dan prasarana pendukung bahan habis pakai dan
pelayanan kesehatan ibu dan bayi prasarana pendukung
baru lahir termasuk standar alat pelayanan kesehatan ibu
kegawatdaruratan maternal dan dan bayi baru lahir
neonatal sesuai dengan standar
dan dikelola sesuai dengan 2. SOP pelayanan
prosedur (R, D, O, W). kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
0
d Dilakukan pelayanan kesehatan 1. SK Puskesmas PONED
pada masa hamil, masa (jika Puskesmas ditetapkan
persalinan, masa sesudah sebagai Puskesmas
melahirkan, dan pada bayi baru PONED)
lahir sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan; ditetapkan 2. SOP pelayanan ANC
kewajiban penggunaan partograf
pada saat pertolongan persalinan 3. SOP pelayanan
dan upaya stabilisasi prarujukan persalinan
pada kasus komplikasi, termasuk
pelayanan pada Puskesmas 4. SOP pelayanan sesudah
mampu PONED, sesuai dengan melahirkan
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka acuan 5. SOP pelayanan bayi
yang telah ditetapkan (R, D, W). TDD baru lahir
6. SOP Pengisian Partograf
7. SOP Stabilisasi
prarujukan (lihat di bab III)
e Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media

dilaksanakan program komunikasi dan koordinasi
penurunan jumlah kematian ibu di Puskesmas. (lihat bab I)
dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana 0 2. SOP komunikasi dan
kegiatan yang disusun bersama koordinasi (lihat bab II)
lintas program dan lintas sektor
(R, D, W).
f Dilakukan pemantauan, evaluasi,

pelaksanaan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa
hamil, persalinan dan pada bayi
baru lahir di Puskesmas (D, W).
0
g Dilaksanakan pencatatan, lalu 1. SK tentang Pencatatan

kesehatan daerah 2. SOP pencatatan dan
kabupaten/kota sesuai dengan pelaporan Catatan:
prosedur yang telah ditetapkan SK dan SOP pencatatan
(R, D, W). dan pelaporan lihat di bab I
0
4.3.1 a Ditetapkan indikator dan target Indikator dan target kinerja
kinerja program imunisasi yang imunisasi yang merupakan
disertai capaian dan analisisnya bagian dari indikator
(R, D, W). kinerja pelayanan UKM di
bab II
0
b Ditetapkan program Imunisasi. 1. RUK dan RPK terkait

(R) dengan kegiatan program
imunisasi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK
pelayanan P2
0 2. RPK Bulanan program

imunisasi.
3. KAK terkait program

imunisasi
c Tersedia vaksin dan logistik 1. SOP penyediaan

sesuai dengan kebutuhan kebutuhan vaksin dan
program imunisai. (R, D, O, W) logistik
d Dilakukan pengelolaan vaksin 1. SOP penyimpanan

untuk memastikan rantai vaksin vaksin
dikelola sesuai dengan prosedur.
(R, D, O, W) 2. SOP pemantauan suhu
vaksin dan kondisi vaksin
e Kegiatan peningkatan cakupan 1. SK tentang media

dan mutu imunisasi komunikasi dan koordinasi
dikoordinasikan dan di Puskesmas.
dilaksanakan sesuai dengan (lihat bab I)
rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan bersama secara lintas 2. SOP komunikasi dan
program dan lintas sektor sesuai koordinasi (lihat bab II)
dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah 0
f Dilakukan pemantauan dan

evaluasi serta tindak lanjut upaya
perbaikan program imunisasi (D,
W).
0
g Dilaksanakan pencatatan dan 1. SK tentang Pencatatan
kabupaten/kota sesuai dengan pelaporan
(R, D, W).
4.4.1 a Ditetapkan indikator dan target SK indikator dan target

kinerja penanggulangan kinerja Tuberkulosis yang
tuberkulosis yang disertai merupakan bagian dari
capaian dan analisisny. (R, D, W). indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II
0
b Ditetapkan rencana program 1. RUK dan RPK terkait

penanggulangan tuberkulosis (R). dengan kegiatan program
penanggulangan
tuberkulosis yang
dan RPK pelayanan P2P

penanggulangan
0 tuberkulosis

penanggulangan
tuberculosis.
c Ditetapkan tim TB DOTS di SK Tim TB DOTS di

Puskesmas yang terdiri dari Puskesmas.
dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas 0
pencatatan pelaporan terlatih (R)
d Tersedia logistik, baik OAT 1. SOP perhitungan

maupun non-OAT, sesuai dengan kebutuhan logistik OAT
kebutuhan program serta dikelola dan Non OAT
sesuai dengan prosedur (R, D, O,
W). 0 2. SOP pengelolaan OAT
dan non OAT
e Dilakukan tata laksana kasus SOP tata laksana kasus

tuberkulosis mulai dari diagnosis, tuberkulosis
pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan kebijakan, 0
pedoman/panduan, dan prosedur
yang telah ditetapkan ( R, D, O,
W).
f Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media
dilaksanakan program komunikasi dan koordinasi
penanggulangan tuberkulosis di Puskesmas. (lihat bab I)
sesuai dengan rencana yang
disusun bersama secara lintas 2. SOP komunikasi dan
program dan lintas sektor (R, D, koordinasi (lihat bab II)
W).
g Dilakukan pemantauan dan

evaluasi serta tindak lanjut upaya
perbaikan program
penanggulangan tuberculosis (D,
W).
h Dilaksanakan pencatatan dan 1. SK tentang Pencatatan

kepala puskesmas, dinas 2. SOP pencatatan dan
kesehatan daerah pelaporan
kabupaten/kota sesuai dengan
(R, D,W).
4.5.1 a Ditetapkan indikator kinerja SK indikator dan target

pengendalian penyakit tidak kinerja PTM yang
menular yang disertai capaian merupakan bagian dari
dan analisisnya (R, D, W). indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II
0
b Ditetapkan program pengendalian 1. RUK dan RPK terkait

Penyakit Tidak Menular termasuk dengan kegiatan program
rencana peningkatan kapasitas pengendalian Penyakit
tenaga terkait P2PTM (R, W). Tidak Menular yang
dan RPK pelayanan P2

0 pengendalian Penyakit
Tidak Menular

pengendalian Penyakit
Tidak Menular
c Kegiatan pengendalian penyakit 1. SK tentang media
tidak menular dikoordinasikan komunikasi dan koordinasi
dan dilaksanakan sesuai dengan di Puskesmas. (lihat bab I)
rencana yang telah disusun
bersama Lintas program dan 2. SOP komunikasi dan
Lintas Sektor sesuai dengan koordinasi lihat bab II)
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
d Diselenggarakan tahapan 1. SK tentang pemeriksaan

kegiatan dan pemeriksaan PTM di PTM di Posbindu
Posbindu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R, D, O, 2. SOP terkait kegiatan
W). PTM di Posbindu
0
e Dilakukan tata laksana Penyakit

Tidak Menular secara terpadu
mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak
lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma 0
pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten ( D,
O, W).
f Dilakukan pemantauan, evaluasi,

pelaksanaan program
pengendalian penyakit tidak
menular (D, W).
g Dilaksanakan pencatatan, dan 1. SK tentang Pencatatan

kabupaten/kota sesuai dengan pelaporan Catatan:
prosedur yang telah ditetapkan SK dan SOP pencatatan
(R, D, W). dan pelaporan lihat di bab I
0
Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
indikator stunting UKM, Koordinator Gizi
yang disertai dengan dan pelaksana
analisisnya
terkait penetapan
indikator, pencapaian
dan analisanya
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Gizi
dan pelaksana
terkait proses
penetapan program
pencegahan dan
penurunan stunting
1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj

kegiatan pencegahan UKM, Koordinator Gizi
dan penurunan dan lintas sektor:
stunting sesuai
dengan regulasi yang Penggalian informasi
ditetapkan di terkait koordinasi dan
Puskesmas. pelaksanaan kegiatan
pencegahan &
2. Bukti hasil penurunan stunting
pelaksanaan sesuai dengan yang
kegiatan sesuai direncanakan
dengan RPK dan
RPKB, dan mengacu
pada SK, SOP dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b)
1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj

pemantauan dan UKM, Koordinator Gizi:
evaluasi
2. Hasil pemantauan terkait kegiatan
dan evaluasi sesuai pemantauan dan
dengan jadwal evaluasi beserta
tindaklanjutnya
3. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj
kasus stunting di UKM, Koordinator Gizi,
Puskesmas Dinas Kesehatan:
2. Bukti pelaporan Penggalian informasi

kasus stunting terkait dengan
kepada Kepala pencatatan dan
Puskesmas sesuai pelaporan kepada
Bukti pencapaian Pj UKM, Koordinator
indikator kinerja dan pelaksanan
dalam rangka pelayanan kesehatan
penurunan jumlah ibu dan bayi:
kematian ibu dan
jumlah kematian Penggalian informasi
bayi yang disertai terkait penetapan
analisisnya. indikator, pencapaian
dan analisanya
UKM, Koordinator dan
pelaksanan pelayanan
kesehatan ibu dan
bayi:
terkait proses
penetapan program
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian bayi.
Bukti pengelolaan Pengamatan surveior Pj UKP, Pj Pelayanan

alat, obat, bahan terhadap ibu dan bayi
habis pakai dan ketersediaan alat,
prasarana obat, bahan habis Penggalian informasi
pendukung pakai dan prasarana terkait ketersediaan
pelayanan kesehatan pendukung alat, obat, bahan habis
ibu dan bayi baru pelayanan kesehatan pakai dan prasarana
lahir, termasuk alat ibu dan bayi baru pendukung pelayanan
kegawatdaruratan lahir termasuk kesehatan ibu dan bayi
maternal dan standar baru lahir termasuk
neonatal kegawatdaruratan standar
maternal dan kegawatdaruratan
neonatal, sesuai maternal dan neonatal
dengan standar
minimal ketersediaan
alat yang harus ada
di Puskesmas.
Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan,
1. Pemberian Perawat dan/atau tim
pelayanan ANC, PONED: Penggalian
informasi
2. Persalinan, tentang pelayanan
kesehatan pada masa
3. Pelayanan hamil, masa
sesudah melahirkan, persalinan, masa
sesudah melahirkan,
4. Pelayanan bayi dan pada bayi baru
baru lahir, lahir sesuai dengan
prosedur yang
5. Pengisian ditetapkan; ditetapkan
partograf, dan kewajiban penggunaan
partograf pada saat
6. Bukti stabilisasi pertolongan persalinan
prarujukan pada dan upaya stabilisasi
kasus komplikasi prarujukan pada kasus
komplikasi, termasuk
pelaksanaan pelayanan
PONED

pelaksanaan UKM, Koordinator &
program penurunan Pelaksana Kesehatan
jumlah kematian ibu Ibu/Anak:
dan jumlah kematian
bayi. Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan penurunan jumlah
kegiatan
1. Jadwalsesuai kematian ibu dan Pj
Kepala Puskesmas,
dengan RPK dan
pemantauan dan UKM, Koordinator &
evaluasi Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:
2. Hasil pemantauan
dan evaluasi sesuai Penggalian informasi
dengan jadwal terkait kegiatan
pemantauan dan
3. Bukti hasil evaluasi beserta
tindaklanjut dari tindaklanjutnya
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi

jumlah kematian ibu UKM, Koordinator &
dan jumlah kematian Pelaksana Kesehatan
bayi di Puskesmas Ibu/Anak:

jumlah kematian ibu terkait dengan
dan jumlah kematian pencatatan dan
bayi kepada Kepala pelaporan kepada
Puskesmas sesuai Dinas Kesehatan
mekanisme yang Daerah Kab/Kota
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
ditetapkan.
indikator kinerja UKM, Koordinator P2
pelayanan imunisasi dan pelaksanan
yang disertai dengan imunisasi:
analisisnya
terkait proses
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
UKM, Koordinator P2
dan pelaksanan
imunisasi:
terkait proses
penetapan program
imunisasi
Bukti pengelolaan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator

vaksin dan terhadap dan/ atau pelaksana
logistiknya ketersediaan vaksin Imunisasi
dan logistik
terkait ketersediaan
vaksin dan logistik
program imunisasi
1. Bukti pemantauan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator

suhu vaksin terhadap pengelolaan dan/ atau pelaksana
vaksin untuk Imunisasi
2. Bukti memastikan rantau
pengecekkan kondisi vaksin dikelola Penggalian informasi
vaksin sesuai standar terkait pemantauan
rantai vaksin
3. Bukti kalibrasi
terhadap alat ukur
suhu vaksin

kegiatan peningkatan UKM, Koordinator P2P
cakupan dan mutu & Pelaksana imunisasi:
imunisasi Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan peningkatan cakupan
kegiatan sesuai dan mutu imunisasi
dengan RPK dan
RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP, dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b)

pemantauan dan UKM, Koordinator P2P
evaluasi & Pelaksana Imunisasi:
2. Hasil pemantauan Penggalian informasi

dan evaluasi sesuai terkait kegiatan
dengan jadwal pemantauan dan
evaluasi beserta
3. Bukti hasil tindaklanjutnya
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
program imunisasi di UKM, Koordinator P2P
Puskesmas & Pelaksana Imunisasi:

program imunisasi terkait dengan
kepada Kepala pencatatan dan
Puskesmas sesuai pelaporan kepada
mekanisme yang Dinas Kesehatan
telah ditetapkan. Daerah Kab/Kota
3. Bukti pelaporan
program imuniasi
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan

indikator kinerja UKM, Koordinator P2P
pelayanan dan pelaksanan
tuberkulosis yang Tuberkulosis:
disertai dengan
analisisnya Penggalian informasi
terkait proses
pencapaian dan
analisanya
Bukti perhitungan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator

kebutuhan OAT dan terhadap dan/ atau pelaksana
non OAT sesuai ketersediaan dan TB
dengan SOP yang pengelolaan OAT dan
ditetapkan. non OAT Penggalian informasi
terkait ketersediaan
dan pengelolaan OAT
dan non OAT
Telaah rekam medis Pengamatan surveior PJ UKP, DPJP

pasien TB terhadap tata
laksana pasien TB Penggalian informasi
terkait tata laksana
pasien TB di
Puskesmas
program & Pelaksana
penanggulangan Tuberkulosis, lintas
tuberkulosis program dan lintas
sektor:
2. Bukti hasil
pelaksanaan Penggalian informasi
kegiatan sesuai terkait koordinasi dan
dengan RPK dan pelaksanaan kegiatan
RPKB, serta mengacu penanggulangan
pada SK, SOP dan tuberkulosis
KAK yang
ditetapkan. (Lihat
dokumen regulasi
pada EP b).

evaluasi & Pelaksana
Tuberkulosis:
2. Hasil pemantauan
dan evaluasi sesuai Penggalian informasi
dengan jadwal terkait kegiatan
pemantauan dan
3. Bukti hasil evaluasi beserta
tindaklanjut dari tindaklanjutnya
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi

kasus TB di UKM, Koordinator P2P
Pukesmas. & Pelaksana
Tuberkulosis:
2. Bukti pelaporan
kasus TB kepada Penggalian informasi
Kepala Puskesmas terkait dengan
sesuai mekanisme pencatatan dan
yang telah pelaporan kepada
ditetapkan. Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
3. Bukti pelaporan
kasus TB Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
ditetapkan.

indikator kinerja UKM, Koordinator P2P
PTM yang disertai dan pelaksanan PTM:
dengan analisisnya
terkait proses
pencapaian dan
analisanya.
UKM, Koordinator P2P
dan pelaksanan PTM:
terkait proses
penetapan program
PTM
program & Pelaksana PTM
pengendalian kader dan sasaran
Penyakit Tidak PTM:
Menular
2. Bukti hasil terkait koordinasi dan
pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
kegiatan sesuai Penanggulangan PTM
dengan RPK dan
RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b).
Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Kepala Puskesmas, Pj

PTM di Posbindu terhadap UKM, Koordinator P2P
pelaksanaan & Pelaksana PTM dan
pelayanan Posbindu kader:
terkait pelaksanaan
pelayanan PTM di
Posbindu
Telaah rekam medis Pengamatan surveior Pj UKP, DPJP

terkait tata laksana terhadap tata
PTM secara terpadu laksana PTM secara Penggalian informasi
terhadap pasien terpadu terkait tata laksana
PTM secara terpadu

evaluasi & Pelaksana PTM:
2. Hasil pemantauan Penggalian informasi

dan evaluasi sesuai terkait kegiatan
dengan jadwal pemantauan dan
evaluasi
3. Bukti hasil penanggulangan PTM
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi

kasus PTM di UKM, Koordinator P2P
Puskesmas & Pelaksana PTM:

kasus PTM kepada terkait dengan
Kepala Puskesmas pencatatan dan
sesuai mekanisme pelaporan kepada
yang telah Dinas Kesehatan
ditetapkan. Daerah Kab/Kota
3. Bukti pelaporaan
kasus PTM
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.
KRITERIANo urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai bab Regulasi
5.1.1 a Kepala Puskesmas membentuk 1. Program
tim mutu sesuai dengan peningkatan mutu
persyaratan dilengkapi dengan yang terintegrasi
uraian tugas, dan menetapkan dalam RUK
program peningkatan mutu (R, Puskesmas
W).
2. Kerangka acuan
kegiatan
0 0.00%
3. SK Tim
peningkatan mutu
dilengkapi uraian
tugas yang
terintegrasi dengan
SK penanggung jawab
Puskesmas
b Puskesmas bersama tim mutu

mengimplementasikan dan
mengevaluasi program
peningkatan mutu (D, W).
c Tim Mutu menyusun program

peningkatan mutu dan
melakukan tindak lanjut upaya
peningkatan mutu secara
berkesinambungan (D, W).
d Program peningkatan mutu

dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta
dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan
dinas kesehatan daerah 0
kabupaten/kota sesuai dengan
(D, W).
5.1.2 a Terdapat kebijakan tentang 1. SK tentang

indikator mutu Puskesmas yang indikator mutu di
dilengkapi dengan profil Puskesmas yang
indikator (R). terintegrasi dengan
indikator kinerja
0
Puskesmas,
2. Profil indikator
mutu Puskesmas"
b Dilakukan pengukuran
indikator mutu sesuai profil
indikator (D, W). 0
c Dilakukan evaluasi terhadap

upaya peningkatan mutu
Puskesmas berdasarkan tindak
lanjut dari rencana perbaikkan 0
(D, W).
5.1.3 a Dilakukan validasi data
terhadap hasil pengumpulan
data indikator sebagaimana
diminta pada pokok pikiran (D,
O, W). 0
b Dilakukan analisis data seperti

yang disebutkan dalam pokok
pikiran (D, W).
0
c Disusun rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil analisis
dalam bentuk program
peningkatan mutu. (R, D, W) 0
d Dilakukan tindaklanjut dan

evaluasi terhadap program
peningkatan mutu pada huruf c.
(D, W)
0
e Dilakukan pelaporan indikator

mutu kepada kepala puskesmas
kabupaten/kota sesuai dengan 0
(D, W).
5.1.4 a Terdapat bukti Puskesmas telah

mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan
kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
b Terdapat bukti Puskesmas telah

melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil uji coba
peningkatan mutu (D, W).
0
c Keberhasilan program
peningkatan mutu di
Puskesmas dikomunikasikan
dan disosialisasikan kepada LP
dan LS serta dilakukan
pendokumentasian kegiatan
program peningkatan mutu (D,
W).
0
d Dilakukan pelaporan program
peningkatan mutu kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota minimal
setahun sekali (D, W).
0
5.2.1 a Disusun program manajemen Ditetapkan SK

risiko untuk ditetapkan oleh tentang pelaksanaan
Kepala Puskesmas (R, W). manajemen resiko
0 dan SOP nya
b Tim Mutu Puskesmas memandu

penatalaksanaan risiko (D, W)
0
c Dilakukan identifikasi, analisis

dan evaluasi risiko yang dapat
terjadi di Puskesmas yang
didokumentasikan dalam daftar 0
resiko (D, W).
d Disusun profil risiko yang

merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil
identifikasi dan analisis risiko
yang ada pada daftar risiko yang 0
memerlukan penanganan lebih
lanjut (D,W)
5.2.2 a Disusun rencana penanganan

risiko yang diintegrasikan dalam
perencanaan tingkat Puskesmas
sebagai upaya untuk 0
meminimalkan dan/atau
memitigasi risiko (D).
b Tim Mutu Puskesmas membuat

pemantauan terhadap rencana
penanganan (D,W).
0
c Dilakukan pelaporan kepada

Kepala Puskesmas dan kepada
kabupaten/kota serta lintas
terkait (D, W).
0
d Ada bukti Puskesmas telah

melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan
(failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali 0
pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
5.3.1 a Dilakukan identifikasi pasien 1. SK tentang
sebelum dilakukan prosedur pelaksanaan SKP
diagnostik, tindakan, pemberian
obat, pemberian imunisasi, dan 2. SOP pelaksanaan
pemberian diet sesuai dengan 0 identifikasi pasien
b Dilakukan prosedur tepat SOP pelaksanaan

identifikasi apabila dijumpai identifikasi pasien
pasien dengan kondisi khusus dengan kondisi
seperti yang disebutkan pada khusus
pokok pikiran sesuai dengan 0
5.3.2 a Pemberian perintah secara

verbal lewat telepon
menggunakan teknik SBAR dan 0
TBAK sesuai dalam pokok
pikiran (D, W).
b Pelaporan kondisi pasien dan
pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
dilakukan sesuai dengan
prosedur, yaitu ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan, dan dicatat 0
dalam rekam medis, termasuk
identifikasi kepada siapa nilai
kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W,
S).
c Dilakukan komunikasi efektif

pada proses serah terima pasien
yang memuat hal kritikal
dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur dan
0
metode SBAR dengan
menggunakan formulir yang
dibakukan (R, D, W, S).
5.3.3 a Disusun daftar obat yang perlu SOP tentang

diwaspadai dan obat dengan pengelolaan obat yang
nama atau rupa mirip serta perlu diwaspadai dan
dilakukan pelabelan dan obat dengan nama
penataan obat yang perlu dan rupa mirip
diwaspadai dan obat dengan 0
nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
yang disusun
(R, D, O, W).
b Dilakukan pengawasan dan

pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika
dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) (D, O,
W).
0
5.3.4 a Dilakukan penandaan sisi SOP penandaan sisi
operasi/tindakan medis secara operasi/tindakan
konsisten oleh pemberi medis
pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai 0
dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (R, O, W, S).
b Dilakukan verifikasi sebelum

operasi/tindakan medis untuk
memastikan bahwa prosedur
telah dilakukan dengan benar
(D, O, W).
0
c Dilakukan penjedaan (time out)

sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan
semua pertanyaan sudah 0
terjawab atau meluruskan
kerancuan (O, W).
5.3.5 a Ditetapkan standar kebersihan 1. SOP tentang

tangan yang mengacu pada Langkah kebersihan
standar WHO (R). tangan
0 2. SOP tentang
indikasi kebersihan
tangan dan peluang
kebersihan tangan
b Dilakukan kebersihan tangan

sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan (D, O, W).
5.3.6 a Dilakukan penapisan pasien 1. SOP penapisan

dengan risiko jatuh jatuh di pasien dengan risiko
rawat jalan dan pengkajian jatuh di rawat jalan
risiko jatuh di IGD dan rawat
inap sesuai dengan kebijakan 2. SOP pengkajian
dan prosedur serta dilakukan risiko jatuh di IGD
upaya untuk mengurangi risiko
tersebut (R, O, W, S). 0 3. SOP pengkajian
risiko jatuh di rawat
inap

lanjut untuk mengurangi risiko
terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh (D, W).).
0
5.4.1 a Dilakukan pelaporan jika terjadi 1. SK pelaporan
insiden sesuai dengan kebijakan insiden keselamatan
dan prosedur yang ditetapkan pasien
kepada tim keselamatan pasien
dan kepala puskesmas yang 2. SOP pelaporan
disertai dengan analisis, insiden keselamatan
investigasi insiden, dan tindak pasien secara internal
lanjut terhadap insiden (R, D, 0
W). 3. SOP pelaporan
insiden keselamatan
pasien secara
eksternal
b Dilakukan pelaporan kepada

Komite Nasional Keselamatan
Pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut 0
sesuai dengan kerangka waktu
yang ditetapkan (D, O, W).
5.4.2 a Dilakukan pengukuran budaya

keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya
keselamatan pasien yang
menjadi acuan dalam program
budaya keselamatan (D,W).
b Puskesmas membuat sistem

untuk mengidentifikasi dan
menyampaikan laporan perilaku
yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat
diterima" dan upaya 0
perbaikannya (D,
W).
c Dilakukan edukasi tentang

mutu klinis dan keselamatan
pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan (D,
W).
0
5.5.1 a Puskesmas menyusun rencana Ditetapkan SK
dan melaksanakan program PPI Pelaksanaan PPI
yang terdiri atas (R, D): (1) Terdapat :
implementasi kewaspadaan 1. SOP Perencanaan
isolasi yang terdiri atas PPI
kewaspadaan standar dan 2. SOP Pelaksanaan
kewaspadaan berdasar PPI
transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI
(dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas
maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3)
penyusunan dan penerapan
bundel infeksi terkait pelayanan 0
kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring)
pelaksanaan kewaspadaan
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi
terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba
secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas
b Dilakukan pemantauan,
evaluasi, tindak lanjut, dan
pelaporan terhadap
pelaksanaan program PPI
dengan menggunakan indikator
yang ditetapkan (D, W).
5.5.2 a Dilakukan identifikasi dan

kajian risiko infeksi terkait
dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas (D, W). 0
b Disusun dan dilaksanakan

strategi untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan
ketersediaan (a) sampai (c) yang 0
tercantum dalam bagian Pokok
Pikiran (D, W).
5.5.3 a Terdapat bukti penerapan dan SOP penerapan

pemantauan prinsip kewaspadaan standar
kewaspadaan standar sesuai seperti Penggunaan
dengan Pokok Pikiran pada APD, pengelolaan
angka (1) sampai dengan angka Linen, penempatan
(9) sesuai dengan prosedur yang pasien, pengelolahan
ditetapkan (R, D, O, W). 0 limbah,
Dekontaminasi
peralatan perawatan
pasien dengan benar
dll
b Jika ada pengelolaan pada
pokok pikiran angka (6) sampai
dengan angka (8) yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan
standar mutu diterapkan oleh 0
pihak ketiga sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W).
5.5.4 a Dilakukan edukasi kebersihan

tangan pada seluruh karyawan
Puskesmas, pasien, dan
keluarga pasien (D, W).
b Sarana dan prasarana untuk

kebersihan tangan tersedia di
tempat pelayanan (O).

lanjut terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan secara
periodik sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan (D, 0
W).
5.5.5 a Dilakukan identifikasi penyakit 1. SOP / alur

infeksi yang ditularkan melalui pemisahan pelayanan
transmisi airborne dan prosedur Pasien untuk
atau tindakan yang dilayani di mencegah terjadinya
Puskesmas yang menimbulkan transmisi
aerosolisasi serta upaya
pencegahan penularan infeksi 2. SOP penetapan
melalui transmisi airborne prosedur pelayanan
dengan pemakaian APD, 0 unbtuk mencegah
penataan ruang periksa, terjadinya transmisi
penempatan pasien, ataupun
transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun
(R, O, W)

pemantauan terhadap
pelaksanaan penataaan ruang
periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan
transfer pasien untuk mencegah 0
transmisi infeksi (D, W).
5.5.6 a Dilakukan identifikasi mengenai
kemungkinan terjadinya
outbreak infeksi, baik yang
terjadi di Puskesmas maupun di
wilayah kerja Puskesmas (D, W). 0
b Jika terjadi outbreak infeksi,

dilakukan penanggulangan
panduan, protokol kesehatan,
dan prosedur yang disusun
serta dilakukan evaluasi dan 0
pelaksanaan penanggulangan
sesuai dengan regulasi yang
disusun (D, W).
PJ mutu
terkait penyusunan
program mutu di
Puskesmas
1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu dan Tim mutu

program peningkatan
mutu menyesuaikan Penggalian informasi
dengan jenis kegiatan terkait proses
yang dilakukan. pelaksanaan dan
evaluasi program
2. Bukti evaluasi peningkatan mutu
pelaksanaan program
peningkatan mutu
1. Bukti penyusunan PJ mutu dan tim mutu

rencana peningkatan
mutu berdasarkan Penggalian informasi
evaluasi dalam proses evaluasi
program mutu,
2. Bukti hasil tindak penyusunan rencana
lanjut upaya perbaikan, tindak
peningkatan mutu lanjut upaya perbaikan
secara berkesinambungan
berkesinambungan
Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim mutu

komunikasi program Puskesmas, LP, LS
peningkatan mutu
sesuai media Penggalian informasi
komunikasi kepada terkait pelaksanaan
LP dan LS yang komunikasi program
ditetapkan oleh peningkatan mutu
Puskesmas kepada LP dan LS
Bukti pengukuran PJ indikator, PJ mutu

indikator mutu dan tim mutu:
sesuai profil indikator Penggalian informasi
mutu dan periode terkait pengukuran
pelaporan indikator mutu
Bukti evaluasi Kepala Puskesmas, PJ
peningkatan mutu mutu dan tim mutu
sesuai dengan hasil Penggalian informasi
pelaksanaan tindak terkait proses evaluasi
lanjut pengukuran mutu
Bukti dilakukan Pengamatan PJ Mutu, tim mutu
validasi data hasil terhadap proses serta PJ indikator
pengukuran validasi hasil
indikator mutu pengumpulan data Penggalian informasi
sesuai pokok pikiran indikator mutu terkait proses validasi
Puskesmas hasil pengukuran
indikator mutu
Hasil analisis data Tim mutu dan PJ

yang dilakukan oleh indikator mutu
tim mutu sesuai
dengan pokok pikiran Penggalian informasi
terkait analisis data
capaian indikator
Bukti penyusunan Kepala Puskesmas, Pj
rencana tindak lanjut mutu dan tim mutu
berdasarkan hasil
analisis Penggalian informasi
terkait penyusun
rencana tindak lanjut
Bukti tindak lanjut PJ mutu dan tim
dan evaluasi program
mutu minimal terdiri Penggalian informasi
dari daftar hadir dan terkait tindak lanjut
notula yang diserta dan evaluasi program
dengan foto kegiatan mutu
Bukti pelaporan Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu dan

indikator mutu pengukuran Dinas Kesehatan Kab/
sesuai prosedur yang indikator mutu Kota
ditetapkan melalui aplikasi
mutu fasyankes Penggalian informasi
terkait pelaporan
indikator mutu
1. Bukti rencana uji PJ Mutu dan tim mutu

coba peningkatan
mutu (PDSA) Penggalian informasi
berdasarkan hasil terkait penyusunan
evaluasi program proses peningkatan
mutu dan capaian mutu (PDSA)
indikator mutu berdasarkan hasil
capaian indikator mutu
uji coba rencana
peningkatan mutu
1. Bukti evaluasi PJ Mutu dan tim

hasil uji coba
peningkatan mutu Penggalian informasi
terkait evaluasi dan
2. Bukti hasil tindak tindak lanjut
lanjut berdasarkan peningkatan mutu
hasil evaluasi (PDSA) berdasarkan
hasil capaian indikator
mutu
1. Bukti dokumentasi PJ mutu dan tim mutu

(laporan)
pelaksanaan Penggalian informasi
keberhasilan upaya terkait
peningkatan mutu pendokumentasian dan
komunikasi upaya
2. Bukti komunikasi perbaikan.
hasil peningkatan
mutu sesuai
mekanisme
komunikasi yang
ditetapkan oleh
Puskesmas
3. Bukti sosialisasi
keberhasilan upaya
peningkatan mutu
Bukti pelaporan PJ mutu dan tim mutu
program peningkatan
mutu ke Dinkes Kab/ Penggalian informasi
kota yang terintegrasi terkait laporan hasil
dalam laporan program peningkatan
kinerja Puskesmas mutu ke Dinkes
termasuk pelaporan
INM
kepada PJ Manajemen
resiko tentang
pelaksanaan
manajemen resiko di
Puskesmas
Bukti pelaksanaan Penggalian informasi,
manajemen resiko, tentang progress
yang meliputi poin b). pelaksanaan
(1) sd b). (4) manajemen resiko di
Puskesmas
Bukti identifikasi, Penggalian informasi
analisis dan evaluasi tentang proses
risiko yang identifikasi, analisis
terangkum dalam dan evaluasi risiko
daftar resiko
Bukti profil resiko Penggalian informasi

proses penyusunan
profil resiko
Bukti rencana
penanganan risiko,
yang di
implementasikan
dalam RUK dan RPK
Puskesmas
Bukti pemantauan Penggalian informasi

pelaksanaan rencana progress pelaksanaan
penanganan risiko rencana penanganan
risiko beserta
hambatan dan upaya
solusi atas hambatan
yang ditemukan
Bukti penyampaian Penggalian informasi

pelaksanaan upaya solusi atas
manajemen resiko hambatan yang
Puskesmas beserta ditemukan dan peran
hambatan dan peran dinkes kabupaten/kota
serta dinkes dan lintas sektor
kabupaten/kota dan
lintas sektor dalam
membantu mengatasi
hambatan yang
ditemukan
Puskesmas
Bukti FMEA Penggalian informasi

proses penyusunan
FMEA
Bukti observasi Pengamatan Penggalian informasi
kepatuhan surveior terhadap tentang siapa saja yang
identifikasi pasien pelaksanaan melakukan identifikasi
identifikasi pasien pasien dan cara
oleh petugas melakukan identifikasi
Puskesmas pasien
Bukti identifikasi Pengamatan Penggalian informasi

pasien dengan surveior terhadap kepada petugas
kondisi khusus yang proses identifikasi Puskesmas, terkait tata
tercantum dalam pasien dengan cara indentifikasi
rekam medis kondisi khusus pasien apabila
ditemukan pasien
dengan kondisi khusus
Bukti TBAK Penggalian informasi

dan/atau Bukti tentang proses
SBAR yang pelaksanaan TBAK
dimasukkan dalam atau SBAR
rekam medis pasien
1. Telaah rekam Penggalian informasi Petugas
medis tentang pelaporan Puskesmas
kondisi pasien dan diminta untuk
2. Telaah buku pelaporan nilai kritis mensimulasikan
pencatatan hasil pelaporan nilai
laboratorium kritis
Bukti SBAR yang Penggalian informasi Petugas

tercatat dalam tentang pelaksanaan Puskesmas
formulir SBAR komunikasi efektif diminta untuk
pada proses serah mensimulasikan
terima pasien komunikasi efektif
pada proses serah
terima pasien
Daftar obat yang Pengamatan Penggalian informasi

perlu diwaspadai dan surveior terhadap tentang proses
obat dengan nama pelabelan dan pengelolaan obat yang
atau rupa mirip penataan obat yang perlu diwaspadai dan
perlu diwaspadai obat dengan nama dan
dan obat dengan rupa mirip
nama atau rupa
mirip
1. Daftar obat Pengamatan Penggalian informasi

psikotropika/narkoti surveior terhadap tentang proses
ka dan obat-obatan pelaksanaan penyimpanan,
lain yang perlu penyimpanan, pengawasan dan
diwaspadai (high pengawasan dan pengendalian
alert) pengendalian penggunaan obat-
penggunaan obat- obatan
2. Bukti monitoring obatan psikotropika/narkotika
enggunaan obat- psikotropika/narkot dan obat-obatan lain
obatan ika dan obat-obatan yang perlu diwaspadai
psikotropika/narkoti lain yang perlu (high alert).
ka dan obat-obatan diwaspadai (high
lain yang perlu alert)
diwaspadai (high
alert)
Pengamatan Penggalian informasi
surveior terhadap tentang proses
pelaksanaan penandaan sisi
penandaan sisi operasi/tindakan
operasi/tindakan medis yang dilakukan
medis. di Puskesmas
Bukti pelaksanaan Pengamatan Penggalian informasi

upaya untuk surveior terhadap tentang proses
memastikan benar pelaksanaan benar pelaksanaan benar
pasien dan benar pasien dan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum prosedur, sebelum prosedur, sebelum
dilakukan dilakukan dilakukan
operasi/tindakan operasi/tindakan operasi/tindakan
medis. Bukti tersebut medis. medis.
dimasukkan ke
dalam rekam medis

surveior terhadap tentang proses
pelaksanaan penjedaan (time out)
penjedaan (time out) sebelum
sebelum operasi/tindakan
operasi/tindakan medis
medis
Bukti observasi Pengamatan Penggalian informasi

kepatuhan surveior terhadap kepada petugas
kebersihan tangan budaya kebersihan Puskesmas untuk
tangan di mengetahui tingkat
Puskesmas pemahaman petugas
Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan
tangan
2. Indikasi kebersihan
tangan
3. Peluang kebersihan
tangan
Pengamatan Penggalian informasi Petugas

surveior terhadap kepada Puskesmas Puskesmas
pelaksanaan untuk mengetahui diminta
penapisan pasien tingkat pemahaman mensimulasikan
dengan risiko jatuh tentang tata cara tata cara
pelaksanaan penapisan penapisan pasien
pasien dengan risiko dengan risiko
jatuh sesuai dengan jatuh sesuai
tempatnya (rawat dengan tempatnya
jalan/rawat inap/IGD) (rawat
jalan/rawat
inap/IGD)
1. Bukti dilakukan Penggalian informasi

evaluasi untuk tentang evaluasi dan
mengurangi risiko tindak lanjut untuk
terhadap situasi dan mengurangi risiko
lokasi yang terhadap situasi dan
diidentifikasi berisiko lokasi yang
terjadi pasien jatuh diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh
2. Bukti dilakukan
tindaklanjut dari
hasil evaluasi
1. Bukti dilakukan Penggalian informasi
pelaporan IKP, baik tentang proses
internal atau pelaporan insiden
eksternal keselamatan pasien
2. Bukti analisis,
investigasi insiden
3. Bukti tindaklanjut
perbaikan untuk
mencegah terjadinya
insiden secara
berulang
Bukti pelaporan IKP Pengamatan Penggalian informasi

melalui aplikasi surveior terhadap tentang proses
pelaporan IKP, baik pelaporan IKP pelaporan insiden
pelaporan nihil atau melalui aplikasi keselamatan pasien ke
pelaporan jika terjadi pelaporan IKP KNKP
KTD atau sentinel
Bukti observasi Penggalian informasi

kepatuhan terhadap terkait latar belakang
kode etik dan penyusunan komponen
peraturan internal dalam kode etik dan
Puskesmas, yang peraturan internal
terdiri dari unsur yang disusun untuk
untuk meningkatkan meningkatkan mutu
mutu dan dan keselamata pasien
keselamatan pasien.
Bukti pelaksanaan
survei budaya
keselamatan, analisis
dan tindak lanjutnya
Terdapat mekanisme Penggalian informasi

atau sistem yang alur pelaporan dan
tertuang dalam SOP, sistem jaminan
untuk laporan kerahasiaan pelapor
terhadap penemuan
perilaku yang
melanggar kode etik
dan peraturan
internal
1. Bukti sosialisasi Penggalian informasi

kode etik dan kepada petugas
peraturan internal, Puskesmas, terkait
dimana pemahamannya
komponennya terdiri terhadap kode etik dan
dari unsur peraturan internal
peningkatan mutu Puskesmas serta
dan keselamatan hubungannya antara
pasien isi dalam kode etik dan
peraturan internal
2. Terdapat bukti tersebut dengan
tindak lanjut atas peningkatan mutu dan
pelaporan adanya keselamatan pasien
tindakan yang
melanggar kode etik
dan peraturan
internal
1. Bukti Dokumen
Perencanaan PPI
yang terdapat dalam
RUK dan RPK
Puskesmas
2. Bukti
Pelaksanaan PPI di
Puskesmas
1. Bukti pelaksanaan Penggalian Informasi

monitoring dan terkait pemantauan,
evaluasi pelaksanaan evaluasi, tindak lanjut,
program PPI dengan dan pelaporan
indikator yang telah terhadap pelaksanaan
ditetapkan. program PPI
2. Bukti penilaian
kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya dari
hasil monev program
PPI
1. Data Penggalian Informasi

supervisi/hasil audit terkait pelaksanaan
Program PPI audit program dan
penyusunan ICRA
2. Jika ada renovasi konstruksi jika ada
dilakukan Icra renovasi.
konstruksi
1. Dokumen ICRA Penggalian Informasi

Program PPI terkait penyusunan
ICRA program dan
2. Dokumen Plan of penyusunan POA dan
Action (POA) sesuai evaluasi kegiatan PPI
hasil ICRA
3. Bukti evaluasi
hasil kegiatan
program PPI
Dokumen Bukti Pengamatan Penggalian informasi

penerapan surveior terhadap terkait proses
kewaspadaan standar pelaksanakan penerapan
berdasarkan regulasi penerapan kewaspadaan standar
yang telah ditetapkan kewaspadaan
di Puskesmas standar sesuai
regulasi yang
ditetapkan
Bukti MOU dengan Penggalian informasi
pihak ketiga terkait proses dan
pelaksanaan kerjasama
dengan pihak ketiga
Dokumen edukasi Penggalian informasi

kebersihan tangan tentang pelaksanaan
kepada karyawan edukasi kebersihan
Puskesmas, pasien, tangan kepada petugas
dan keluarga pasien Puskesmas dan pasien
seperti penyediaan
media edukasi
leflet,video dll, foto2
edukasi, daftar hadir
dan undangan saat
melakukan edukasi
jika ada
Pengamatan
surveior terhadap
tersedianya
perlengkapan dan
peralatan
kebersihan tangan
seperti wastafel,
ketersediaan air,
handrub, tisu dll
1. Dokumen audit Penggalian informasi

kebersihan tangan terkait pelaksanaan
evaluasi kebersihan
2. Dokumen evaluasi tangan
penyediaan
perlengkapan dan
peralatan kebersihan
tangan

surveior terhadap terkait proses
proses pemisahan pemisahan pelayanan
pasien untuk pasien dan penerapan
mencegah prosedur pelayanan
terjadinya transmisi untuk mencegah
penularan sesuai terjadinya transmisi
dengan regulasi dan
penerapan prosedur
pelayanan untuk
mencegah transmisi
1. Dokumen bukti Penggalian informasi

evaluasi penerapan terkait proses
kewaspadaan monitoring dan
berdasarkan evaluasi penerapan
transmisi kewaspadaan
berdasarkan transmisi
2. Dokumen hasil
tindaklanjut
penerapan
kewaspadaan
berdasarkan
transmisi
Dokumen data kasus Penggalian informasi
outbreak yang terjadi terkait proses
di Puskesmas dan pengumpulan data
wilayah kerja outbreak kepada
Puskesmas petugas Puskesmas,
Dinkes
Kabupaten/kota dan
lintas sektor
Dokumen Penggalian informasi

penanganan kejadian terkait dengan kejadian
outbreak di KLB kepada petugas
Puskesmas Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan
lintas sektor
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf
Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas
CAPAIAN Puskesmas
:
:
:
:
:
:
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
0.00% 1 KMP < 75%
0.00% 2 UKM < 60%
0.00% 3 UKPP < 50%
0.00% 4 PPN < 60%
0.00% 5 PMP < 60%
0.00%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%

WORKBOOK - AKREDITASI - PUSKESMAS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

WORKBOOK - AKREDITASI - PUSKESMAS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai

1.1.1 a Ditetapkan visi, misi, tujuan,

c Rencana Lima Tahunan

e Rencana pelaksanaan kegiatan

f Rencana pelaksanaan kegiatan

g Apabila ada perubahan

Dilakukan sosialisasi tentang

c Dilakukan evaluasi dan tindak

d Dilakukan upaya untuk

b Ditetapkan kode etik perilaku

c Terdapat kebijakan dan

1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata

1.2.3 a Ditetapkan indikator kinerja

b Dilakukan identifikasi jaringan

d Dilakukan evaluasi dan tindak

1.2.4 a Dilaksanakan pengumpulan,

b Dilakukan evaluasi dan tindak

1.2.5 1 Puskesmas mempunyai

3 Terdapat bukti bahwa

1.3.1 a Dilakukan analisis jabatan dan

c Dilakukan upaya untuk

d Terdapat bukti Puskesmas

1.3.2 a Ada penetapan uraian tugas

d Ditetapkan indikator dan

e Dilakukan pengumpulan data,

1.3.3 a Tersedia informasi mengenai

b Ada dukungan dari

1.3.4 a Ditetapkan dan tersedia isi

b Dilakukan evaluasi dan tindak

1.3.5 a Orientasi pegawai

1.3.6 a Ditetapkan petugas yang

c Ada program dan pelaksanaan

1.4.1 a Terdapat petugas yang

b Puskesmas menyediakan akses

1.4.2 a Dilakukan identifikasi

b Dilakukan inspeksi fasilitas

1.4.3 a Dilakukan inventarisasi B3

c Tersedia IPAL sesuai dengan

1.4.4 a Dilakukan identifikasi risiko

d Dilakukan perbaikan terhadap

1.4.5 a Dilakukan manajemen

c Dilakukan simulasi dan

d Ditetapkan kebijakan larangan

1.4.6 a Dilakukan inventarisasi alat

1.4.7 a Dilakukan inventarisasi sistem

c Sumber air, listrik, dan gas

1.4.8 a Ada rencana pendidikan

1.5.1 a Ditetapkan kebijakan dan

1.6.1 a Ditetapkan indikator kinerja

c Dilakukan evaluasi dan tindak

e Hasil pengawasan dan

c Dilakukan tindak lanjut

1.6.3 a Kepala Puskesmas membentuk

c Ada laporan dan umpan balik

d Tindak lanjut dilakukan

e Kepala Puskesmas bersama

1.7.1 a Terdapat penetapan organisasi

b Dinas kesehatan daerah

c Ada bukti bahwa dinas

e Ada bukti bahwa TPCB

g Ada bukti TPCB melakukan

h Puskesmas menerima dan

1. SK tentang 1. Hasil identifikasi dan