SELF ASSESMENT AKREDITASI PUSKESMAS

PUSKESMAS :
TANGGAL SA :

No. ELEMEN PENILAIAN SKOR TOTAL SKOR SA KEKURANGAN

STANDAR 1.1. Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan
KRITERIA 1.1.1
a. Ditetapkan Visi, Misi, Tujuan, Tata Nilai 10
b. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 10

Rencana lima tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor
c. berdasarkan pada rencana strategis dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W). 10

Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor berdasarkan
rencana lima tahunan Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, dan hasil analisis data kinerja (R, D,
W).
d. 10
e. RPK tahunan
Rencana disusun bersama
pelaksanaan kegiatanLintas Program
bulanan disusun sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta 10
f. hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanandan/atau
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah (R, D, W).pemerintah daerah, dilakukan revisi perencanaan 10
g. sesuai kebijakan yang ditetapkan (R, D, W). 10
TOTAL 70 0

KRITERIA 1.1.2.
a. Ditetapkan kebijakan
Dilakukan Sosialisasi Haktentang hak danPasien
dan Kewajiban kewajiban pasien (R).Pelayanan kepada pengguna layanan dan
serta Jenis-jenis 10
b. Dilakukan
kepada untuk
petugas
Dilakukan memperoleh umpan balik pengguna
evaluasidan tindak lanjut kepatuhan petugas layanan dan pengukuran
dalam kepuasan
implementasi pasien serta
pemenuhan hak dan 10
penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai
c. kewajiban pasien,
dengan aturan yang telah 10
d. ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R,D,O,W) 10
TOTAL 40 0

STANDAR 1.2. TATA KELOLA ORGANISASI

KRITERIAKepala
1.2.1. Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur
a. organisasi
Ditetapkanyang
kodeditetapkan (R).yang berlaku untuk seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta dilakukan
etik perilaku 10
b. evaluasi terhadap pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). 10

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari penanggung jawab upaya kepada koordinator pelayanan,
dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana kegiatan
c. (R, D). 10
TOTAL 30 0

KRITERIADitetapkan
1.2.2. kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan
a. Ditetapkan
perundang- undangantata
pedoman naskahberbasis
dan/atau Puskesmas (R).
bukti 10
b. ilmiah terkini (R, W). 10
 Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R,
c. D, O, W). 10
TOTAL 30 0

KRITERIA 1.2.3
a. Ditetapkan indikator kinerja
Dilakukan identifikasi pembinaan
jaringan pelayananjaringan pelayanan
dan jejaring dan jejaring
di wilayah Puskesmas
kerja Puskesmas (R). optimalisasi
untuk 10
b. koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam 10
c. rangka mencapai
Dilakukan evaluasiindikator kinerja
dan tindak pembinaan
lanjut dengan jadwal
terhadap pencapaian dan penanggung
indikator jawab yang
kinerja pembinaan jelas pelayanan
jaringan (R, D, W). 10
d. dan jejaring Puskesmas (D). 10
TOTAL 40 0

KRITERIADilaksanakan
1.2.4. pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
a. Dilaksanakan
dengan ketentuan peraturan
evaluasi perundang-undangan
dan tindak terkait sistem informasi
lanjut terhadap penyelenggaraan Puskesmas
sistem informasi (R, D, W).secara
Puskesmas 10
b. periodik (D, W). 10
c. Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). 10
TOTAL 30 0

KRITERIAPuskesmas
1.2.5. mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP
a. dan pelayanan UKM (R). 10
b. Dilaksanakan
Terdapat buktipelaporan apabila terjadi
bahwa pimpinan dilema
dan/atau etik dalam
pegawai pelayanan UKP dan
Puskesmasmendukung pelayanan UKM
penyelesaian (D,etik
dilema W).dalam 10
c. pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, W). 10
TOTAL 30 0

STANDAR 1.3. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

KRITERIADialkukan
1.3.1. analisa jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
a. perundang-
Disusun peta undangan
jabatan, (D, W).jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
uraian 10
b. Terdapat
beban bukti
kerja
Dilakukan (D,Puskesmas
W). mengusulkan kredensial dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim 10
kredensial upaya untuk pemenuhan
dinas kesehatan kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
daerah kabupaten/kota
c. dengan peta jabatan dan hasil analisishasil
dan dilakukan tindak lanjut terhadap beban kerja (D,dan/atau
kredensial W). rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku (D, 10
d. W). 10
TOTAL 40 0

KRITERIA 1.3.2
a. Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai 10
b. Dilakukan
Ditetapkanpenilaian
indikatorkinerja
penilaian kinerjaminimal
pegawai pegawaisetahun
(R). sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan 10
c. sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, W). 10

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan

d. KMP, UKM,pengumpulan
Dilakukan UKP, laboratorium, dan kefarmasian
data, analisis dan upayaserta kinerja
perbaikan pelayanan
dalam rangkaPuskesmas (R). kepuasan pegawai
meningkatkan 10
e. sesuai kerangka acuan (R, D, W) 10
TOTAL 50 #REF!

KRITERIATersedia
1.3.3. informasi mengenai peluang untuk meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada di
a. Puskesmas
Ada dukungan (D).dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang 10
b. tersebut (R, W).yang mengikuti peningkatan kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil
Jika ada tenaga 10
c. peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W). 10
 TOTAL 30 0

KRITERIADitetapkan
1.3.4. dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang
a. bekerja di evaluasi
Dilakukan Pukesmas,danserta terpelihara
tindak sesuai
lanjut secara denganterhadap
periodik prosedurkelengkapan
yang telah ditetapkan (R, D, O, dokumen
dan pemutakhiran W). 10
b. kepegawaian (D, W). 10
TOTAL 20 0

KRITERIA 1.3.5.
a. Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun (R, D, W). 10
b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi pegawai (D, W). 10
TOTAL 20 0

KRITERIADitetapkan
1.3.6. petugas yang bertanggung jawab terhadap program K3 dan program K3
a. Dilakukan
Puskesmaspemeriksaan
serta dilakukan evaluasisecara
kesehatan terhadap pelaksanaan
berkala terhadapprogram
pegawai K3 (R, D,
untuk W). kesehatan pegawai sesuai
menjaga 10
b. dengan program yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, W). 10
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam
c. pelayanan
Apabila ada(R, D, W). yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling
pegawai 10
d. dan tindak lanjutnya (D, W). 10
TOTAL 40 0

STANDAR 1.4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

KRITERIATerdapat
1.4.1. petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
a. tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). 10
b. Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik 10
c. Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W). 10
d. Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh lingkup program MFK (D). 10
e. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan program MFK (D). 10
TOTAL 50 0

KRITERIA 1.4.2.
a. Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W). 10
b. Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, W). 10
c. Dilakukan
Dilakukan Simulasi terhadap
pemantauan kodepekerjaan
terhadap darurat secara berkala
konstruksi (D, O,keamanan
terkait W, S). dan pencegahan penyebaran infeksi 10
d. (D, O, W). 10
TOTAL 40 0

KRITERIA 1.4.3.
a. Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). 10
b. Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W). 10
c. Tersedia IPAL sesuai
Apabila terdapat dengan dan/atau
tumpahan ketentuanpaparan/pajanan
peraturan perundang-undangan (D, O,
B3 dan/atau limbah W).
B3, dilakukan penanganan awal, 10
d. pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D,O, W). 10
TOTAL 40 0
KRITERIADilakukan
1.4.4. identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis
a. Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan 10
b. Dilaksanakan manajemen
Dilakukan simulasi kedaruratan
dan evaluasi tahunandan bencanamanajemen
terhadap (D, W). kedaruratan dan bencana yang telah disusun, 10
c. dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi 10
d. tahunan. (D). 10
TOTAL 40 0

KRITERIA 1.4.5
a. Dilakukan
Dilakukan manajemen pengamanan
inspeksi, pengujian kebakaran (D,
dan pemeliharaan O, W). alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
terhadap 10
b. keberfungsian alat pemadam api (D, O). 10
c. Ditetapkan
Dilakukan simulasi danlarangan
kebijakan evaluasimerokok
tahunan bagi
terhadap manajemen
petugas, penggunapengamanan
layanan, dan kebakaran
pengunjung(D, W, S) Puskesmas
di area 10
d. (R, O, W). 10
TOTAL 40 0

KRITERIA 1.4.6
a. Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (D). 10
b. Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). 10
c. Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara periodik (R, D, O, W) 10
TOTAL 30 0

KRITERIA 1.4.7
a. Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK (D). 10
b. Dilaksanakan manajemen
Sumber air, listrik, dan gassistem
medikutilitas
besertadan sistem penunjang
cadangannya tersedialainnya
selama(R,
7 D).
hari 24 jam untuk pelayanan di 10
c. Puskesmas (O) 10
TOTAL 30 0

KRITERIA 1.4.8
a. Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas (R). 10
b Dilakukan
Dilakukan pemenuhan
evaluasi danpendidikan manajemen
tindak lanjut perbaikan fasilitas dan keselamatan
pelaksanaan pemenuhan bagi petugasmanajemen
pendidikan sesuai rencana (D, W).
fasilitas dan 10
c. keselamatan bagi petugas (D, W). 10
TOTAL 30 0

STANDAR 1.5. MANAJEMEN KEUANGAN

Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta
a. petugas pengelola
Dilaksanakan keuangan
pengelolaan Puskesmas
keuangan dengan
sesuai kejelasan
dengan tugas,
kebijakan dantanggung
prosedurjawab, dan wewenang
manajemen keuangan (R).
yang telah 10
b. ditetapkan (D, O, W). 10
TOTAL 20 0

STANDAR 1.6. PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA

KRITERIADitetapkan
1.6.1 indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis- jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
a. pemerintah pusat dan daerah (R). 10
 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
b. lintas sektor (R, D, W). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
c. terhadap
Dilakukan target yang
analisis ditetapkan
terhadap hasil dan hasil kaji banding
pengawasan, dengan Puskesmas
pengendalian, lain (D, W). 10
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan dan penilaian
kinerja kinerja
disediakan danuntuk digunakan
digunakan dalam
sebagai dasar
d. perencanaan
untuk kegiatan
memperbaiki masing-
kinerja masing
pelaksanaan upaya Puskesmas,
kegiatan dan
Puskesmas untuk
dan perencanaan
revisi rencana Puskesmas kegiatan
pelaksanaan (D, W). 10
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
e. bulanan
Puskesmas(D,(PKP),
W) serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10
f. (D). 10
TOTAL 60 0

KRITERIADilakukan
1.6.2 lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara konsisten dan periodik untuk mengomunikasikan,
a. mengoordinasikan,
Dilakukan pembahasandan permasalahan
mengintegrasikan
dan upaya-upaya Puskesmas
hambatan dalam (D, W).kegiatan, serta rekomendasi tindak
pelaksanaan 10
b. lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk 10
c. perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W) 10
TOTAL 30 0

KRITERIAKepala
1.6.3. Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang
a. jelas (R).rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
Disusun 10
b. audit internaldan
Ada laporan sesuai dengan
umpan balikrencana yang
hasil audit telah disusun
internal kepada (R, D, W).
kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan 10
c. unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala 10
d. Puskesmas, penanggung
Kepala Puskesmas jawab
bersama maupun
dengan pelaksana
tim mutu (D, W). pertemuan tinjauan manajemen dan pertemuan
merencanakan 10
e. tinjauan manajemen tersebut dilakukan dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok pikiran (D, W). 10
f. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 10
TOTAL 60 0

STANDAR 1.7. PEMBINAAN PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

KRITERIA 1.7.1.
a. Terdapat
Dinas penetapan
kesehatan organisasi Puskesmasmenetapkan
sesuai dengan ketentuan
danperaturan perundang- undangan (R). 10
Ada bukti bahwa daerah kabupaten/kota
dinas kesehatan kebijakan
daerah kabupaten/ kota jadwal
melaksanakan pembinaan
pembinaan terpadu
secara Puskesmas
terpadu melalui
b. secara periodik (R, D, W).
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis sesuai 10
c. dengan pedoman (D, W). 10

Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh
masing- masing bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
d. memberikan umpan
Ada bukti bahwa balik
TPCB kepada Puskesmas
melakukan (D, W).
pendampingan penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana 10
e. pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W). 10

Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya dalam rangka membantu menyelesaikan masalah
f. kesehatan yang melakukan
Ada bukti TPCB tidak bisa diselesaikan di memberikan
verifikasi dan tingkat Puskesmas
umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi 10
g. penyelenggaraan
Puskesmas menerima dan menindaklanjutisecara
pelayanan di Puskesmas umpanberkala (D, W).
balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, 10
h. W). 10
TOTAL 80 0

SKOR TOTAL SELURUH ELEMEN PENILAIAN 1020 #REF!

% CAPAIAN #REF!
REKOMENDASI
 SELF ASSESMENT AKREDITASI PUSKESMAS
PUSKESMAS :
TANGGAL SA :
BAB : 2 (UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)

No. ELEMEN PENILAIAN SKOR TOTAL SKOR SA KEKURANGAN

STANDAR 2.1. PERENCANAAN TERPADU PELAYANAN UKM
KRITERIADilakukan
2.1.1. identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
a. merupakan sasaran
Hasil identifikasi pelayanan dan
kebutuhan UKMharapan
sesuai dengan kebijakan
masyarakat dan prosedur
dianalisis yang
bersama telah ditetapkan
dengan (R, D, W).
lintas program dan 10
b. lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM (D, W). 10

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
c. rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W). 10

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
d. capaian kinerja pelayanan UKM, dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W) 10
TOTAL 40 0

KRITERIAsudah
2.1.2 disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan
a. (R, D, W).bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
Terdapat 10
b. pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya (D, W). 10
c. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan Pemberdayaan Masyarakat (D, W) 10
TOTAL 30 0

KRITERIA 2.1.3
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
a. kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R). 10
b. Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing- masing pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 10

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
c. dengan RPK yang disusun (R). 10

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
d. kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W) 10
TOTAL 40 0

STANDAR 2.2. KEMUDAHAN AKSES SASARAN DAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN UKM
KRITERIA 2.2.1.

Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil
kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait
a. (D,W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas 10
b. program, dan lintas
Tersedia bukti sektor melalui
penyampaian media
informasi komunikasi
perubahan yangbilamana
jadwal sudah ditetapkan (D, W). jadwal pelaksanaan
terjadi perubahan 10
c. kegiatan (D, W). 10
 TOTAL 30 0

KRITERIADilakukan
2.2.2. identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
a. sasaran. (D,W) umpan balik dianalisis dan disusun rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan
Hasil identifikasi 10
b. pelayanan.
Umpan balik(D,W)
dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi 10
c. (D, W) 10
TOTAL 30 0

STANDAR 2.3. PERGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM

KRITERIADitetapkan
2.3.1. mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
a. lintas program
Dilakukan dan lintas
komunikasi dansektor terkaitkegiatan
koordinasi (R). pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor terkait 10
b. sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. (D, W) 10
TOTAL 20 0

STANDAR 2.4. PEMBINAAN BERJENJANG PELAYANAN UKM

KRITERIAPenanggung
2.4.1.
Penanggung jawab
jawab UKM
UKM,melakukan
koordinatorpembinaan
pelayanankepada koordinator
dan pelaksana pelayanan
kegiatan dan pelaksana
UKM Puskesmas kegiatan UKM
mengidentifikasi,
a. secara periodik
menganalisis sesuai dengan
permasalahan jadwal
dan yang disepakati
hambatan (D, W). kegiatan UKM, dan menyusun rencana
dalam pelaksanaan 10
b. tindaklanjut
Penanggung (D, W).UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut 10
Penanggung jawab
jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
c. untuk
berdasarkan hasilmasalah
mengatasi dan hambatan
pelaksanaan dalam
pada elemen pelaksanaan
penilaian huruf ckegiatan UKM (D,tindaklanjut
dan melakukan W). atas hasil evaluasi 10
d. (D,W) 10
TOTAL 40 0

STANDAR 2.5. PENGUATAN PELAYANAN UKM DENGAN PIS-PK

KRITERIA 2.5.1.
a. Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 10
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
b. proses
Tim persiapan dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, sehat
W). (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, 10
Tim pembina keluarga
Pembina Keluarga melakukan penghitungan
menyampaikan informasi indeks
masalahkeluarga
kesehatan kepada kepala Puskesmas, penanggung
c. desa/kelurahan,
jawab dan Puskesmas
UKM, koordinator secara
pelayanan, manual atau
dan pelaksana secara elektronik (dengan Aplikasi
samaKeluarga Sehat) (D). 10
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab kegiatan UKM untuk
UKM, koordinator bersama-
pelayanan, dan melakukan analisis
d. hasil kunjungan keluarga dan mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D, W)
pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada 10
e. tingkat keluarga
Penanggung (D,UKM
jawab W). mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak terkait (D, 10
f. W) 10
TOTAL 60 0

Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
KRITERIAmasalah
2.5.2. di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara
a. Rencana
terintegrasi lintas program
Intervensi dan dapat melibatkan
lanjut dikomunikasikan lintas sektor terkait
dan dikoordinasikan dalam(D, W)
lokakarya mini bulanan dan lokakarya 10
b. triwulanan Puskesmas.(D, W). 10
c. Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D, W). 10

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan
d. pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
e. laporan, lokakarya mini dan pertemuan- pertemuan penilaian kinerja (D, W). 10
 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut
dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan
f. pemuktahiran/upda te dokumentasi (D, W). 10
TOTAL 60 0

KRITERIA 2.5.3.
a. Ditetapkan sasaran
Dilaksanakan Germasperencanaan
penyusunan dalam pelaksanaan kegiatan
pembinaan UKM
Germas Puskesmas
secara oleh kepala
terintegrasi dalam Puskesmas (R).
kegiatan UKM 10
b. Puskesmas (D, W). 10
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
c. untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran GERMAS 10
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
d. sehat (D, W). 10

e. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (D,W) 10
TOTAL 50 0

STANDAR 2.6. PENYELENGGARAAN UKM ESENSIAL

KRITERIATercapainya
2.6.1. indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
a. pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). 10
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi
Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
b. kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) 10

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang
c. telah dilakukan (D, W) 10
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke
d. dalam dokumen perencanaan (D, W) 10
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e. kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) 10
TOTAL 50 0

KRITERIADilaksanakan
2.6.2.
Tercapainya
upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
indikator kinerja pelayanan UKMpikiran,
Esensialdan
Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok
a. disertai dengan analisisnya
tertuang di dalam (R,dengan
RPK, sesuai D, W) kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan 10
b. (R, D, W) pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang
Dilakukan 10
c. telah dilakukan (D, W). 10
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
d. terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 10
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e. kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) 10
50 0

KRITERIATercapainya
2.6.3. indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
a. disertai dengan analisisnya (R, D) 10
 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan
Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
b. kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) 10
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang
c. telah dilakukan
Disusun rencana(D, W). lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke
tindak 10
d. dalam dokumen perencanaan (D, W). 10

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e. kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) 10
TOTAL 50 0

KRITERIATercapainya
2.6.4.
Dilaksanakanindikator kinerja
upaya- upaya pelayanan
promotif danUKM esensial
preventif Gizimencapai
untuk sebagaimana yang
kinerja diminta dalam
pelayanan pokok pikiran
UKM Esensial Gizi
a. disertai dengan
sebagaimana analisisnya
pokok pikiran (R,
danD).
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka 10
b. acuan kegiatan
Dilakukan yang telah
pemantauan ditetapkan
secara periodik(R, D, berkesinambungan
dan W). terhadap capaian indikator dan upaya yang 10
c. telah dilakukan (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke 10
d. dalam dokumen perencanaan (D, W) 10

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e. kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) 10
TOTAL 50 0

KRITERIATercapainya
2.6.5.
Dilaksanakanindikator kinerja
upaya-upaya pelayanan
promotif dan UKM esensial
preventif untukPencegahan dan Pengendalian
mencapai kinerja Penyakit
pelayanan UKM sesuai dengan
Esensial
a. pokok pikirandan
Pencegahan disertai dengan analisisnya
Pengendalian (R, D).
Penyakit sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 10
b. dengan
Dilakukankebijakan,
pemantauanprosedur dan
secara kerangka
periodik danacuan kegiatan yang telah
berkesinambungan ditetapkan
terhadap capaian(R, D,W). dan upaya yang
indikator 10
c. telah dilakukan (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke 10
d. dalam dokumen perencanaan (D, W). 10

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e. kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W) 10
TOTAL 50 0

STANDAR 2.7. PENYELENGGARAAN UKM PENGEMBANGAN

KRITERIADitetapkan
2.7.1. jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
a. kerja Puskesmas (R, D). 10
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
b. Tercapainya indikator kinerja
yang telah ditetapkan pelayanan
dan tertuang UKMRPK,
di dalam Pengembangan disertai
sesuai dengan dengan
kebijakan, analisisnya
prosedur dan(R,D).
kerangka 10
c. acuankegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang 10
d. telah dilakukan
Disusun rencana(D, O, W).
tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen 10
e. perencanaan (D, W) 10
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
f. kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) 10
TOTAL 60 0

STANDAR 2.8. PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA UKM

KRITERIAPenanggung
2.8.1. jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
a. Kerangka
PuskesmasAcuan
(R,D).dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada 10
b. koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM (D, W). 10
 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
c. proses
Kepala pelaksanaan
Puskesmas dankegiatan UKM Puskesmas
penanggung jawab UKM sebelum supervisi
Puskesmas dilakukan
melakukan (D, W).
supervisi sesuai dengan kerangka 10
d. acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun (D,W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada koordinator 10
e. pelayanan
Koordinatordan pelaksanan
pelayanan dankegiatan
pelaksana(D,W)
kegiatan UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan 10
f. perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan (D, W) 10
TOTAL 60 0

KRITERIADilakukan
2.8.2
Dilakukan pemantauan
pembahasan kesesuaian pelaksanaan
terhadap hasil pemantauankegiatan terhadap
dan hasil kerangka
capaian acuan
kegiatan dan jadwal
pelayanan UKM kegiatan
oleh kepala
a. pelayanan
Puskesmas,UKM (D, W). jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM dalam
penanggung 10
b. lokakarya
Penanggungmini bulanan
jawab UKMdan lokakaryakoordinator
Puskesmas, mini triwulanan (D, W).dan pelaksana melakukan tindak lanjut
pelayanan, 10
c. perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 10

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas program dan lintas sektor terkait melakukan
penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan
d. dan harapan masyarakat atau sasaran (D, W) 10

Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
e. pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait (D,W)
TOTAL 40 0

KRITERIA 2.8.3.
a. Ditetapkan
Koordinatorindikator
pelayanankinerja pelayanankegiatan
dan pelaksana UKM (R).UKM melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja 10
b. pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (R, D,W) 10
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
c. terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas program. (D,W) 10
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja
d. pelayanan UKM. (D,W) 10

e. Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 10
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
f. perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik (D) 10

g. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 10
TOTAL 70 0

KRITERIAKepala
2.8.4. Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
a. pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W). 10
b. Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 10
c. Hasil penilaian
Ada bukti umpankinerja
balikdilaporkan
(feedback)kepada dinas
dari dinas kesehatan
kesehatan daerah
daerah kabupaten/kota
kabupaten/kota (D).
terhadap laporan hasil 10
d. penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 10
e. Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D) 10
TOTAL 50 0

SKOR TOTAL SELURUH ELEMEN PENILAIAN 880 0

% CAPAIAN 0
REKOMENDASI
 SELF ASSESMENT AKREDITASI PUSKESMAS
PUSKESMAS :
TANGGAL SA :
BAB : 3 (UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN, LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN

No. ELEMEN PENILAIAN SKOR TOTAL SKOR SA KEKURANGAN

STANDAR 3.1. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko,
a. kendala, dan kebutuhan khusus 10

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, protokol kesehatan, dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W,
b. S). 10

Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat tidur
c. untuk Puskesmas rawat inap (O, W). 10
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D,
d. W) 10
TOTAL 40 0

STANDAR
kebutuhan pelayanan 3.2.dengan
sesuai PENGKAJIAN,
panduanRENCANA ASUHAN, PEMBERIAN ASUHAN
praktik klinis,
a. termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, D, O,
kepada perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, W). melakukan kajian awal medis dan
untuk 10
b. pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan delegatif
berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan yang diberikan (R, D). 10
c. kebutuhan
dan panduanpasien
praktik(D, W).dan/atau prosedur asuhan klinis agar tercatat di rekam medis dan tidak terjadi
klinis 10
d. pengulangan yang tidak perlu (D, W). 10

Dilakukan
Pasien ataupenyuluhan/pendidi kan kesehatan
keluarga pasien memperoleh dan evaluasi
informasi mengenaiserta tindak medis/pengobatan
tindakan lanjut bagi pasien dan keluarga
tertentu yang
e. dengan
berisiko metode yang
yang akan dapat dipahami
dilakukan sebelum oleh pasien dan
memberikan keluarga (D,
persetujuan O)penolakan (informed consent), termasuk
atau 10
g. konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut (D) 10
TOTAL 60 0

Pasien STANDAR 3.3. PELAYANAN KEGAWATDARURATAN

Pasien diprioritaskan
gawat darurat atas
yangdasar
perlukegawatdaruratan sebagai
dirujuk ke FKRTL diperiksa tahap triase sesuai
dan distabilisasi dengan
terlebih kebijakan,
dahulu sesuaipedoman
dengan
a. dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan 10
b. prosedur yang ditetapkan (R, D, O). 10
TOTAL 20 0

Pelayanan anestesiSTANDAR 3.4. PELAYANAN

lokal dilakukan oleh tenagaANESTHESI
kesehatan LOKAL DAN TINDAKAN
yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan
a. prosedur (R, D, O, W).
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal 10
b. oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D) 10
TOTAL 20 0

STANDAR
Rencana asuhan gizi disusun berdasar 3.5. PELAYANAN
kajian kebutuhan GIZI
gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan
a. kebutuhandisiapkan
Makanan pasien (R, D, disimpan
dan W). dengan cara yang baku untuk mengurangi risiko kontaminasi dan 10
b. pembusukan (R, D, O, W). 10
 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan jadwal dan pemesanan, serta hasilnya
c. didokumentasikan (R, D, O, W) 10

Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan
d. keamanan/kebersiha n makanan bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 10
e. Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). 10
f. Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya (D) 10
TOTAL 60 0

STANDAR 3.6. dan

Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, PEMULANGAN PASIEN
pemberi asuhan DAN
yang lainTINDAK LANJUT pemulangan, rujukan, dan
melaksanakan
a. asuhan tindak
Resume medislanjut sesuai
diberikan dengan
kepada rencana
pasien dan yang
pihakdisusun dan kriteria pemulangan
yang berkepentingan (R, D). atau rujukan (D, O,
saat pemulangan 10
b. W) 10
TOTAL 20 0

STANDAR 3.7. RUJUKAN DAN RUJUK BALIK

Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi rujukantujuan
dan memberi
rujukan persetujuan untuk dilakukan
KRITERIADilakukan
3.7.1.
rujukan
komunikasi
RUJUKAN
berdasarkan
dengan
kebutuhan
fasilitas kesehatan yang menjadi dan dilakukan tindakan
stabilisasi terlebih dahulu kepadapasien
pasiendan kriteriadirujuk
sebelum rujukan untuk
sesuai menjamin
kondisi kelangsungan
pasien, layanan
indikasi medis dan ke fasilitas
a. kesehatan
kemampuan yang
danlain (D, W). yang dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat
wewenang 10
b. terjamin (D, W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap meliputi situation, background, 10
c. assessment, recommendation, (SBAR) kepada petugas (D, W) 10
TOTAL 30 0

KRITERIA 3.7.2. RUJUK BALIK

Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
a. ditetapkan (R, D,
Dokter/dokter gigiO).
penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik 10
b. rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, W). 10
c. Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam formulir pemantauan (D) 10
TOTAL 30 0

STANDAR 3.8. PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang,
dirujuk, atau meninggal meliputi kegiatan.
(1) registrasi pasien; (2) pendistribusian rekam medis; (3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis; (4)
pengolahan
Rekam medisdata diisidan pengkodean;
secara lengkap dan(5) dengan
klaim pembiayaan;
tulisan yang (6) penyimpanan
terbaca rekam
serta harus medis;
dibubuhi (7) waktu
nama, penjaminan
mutu; (8) pelepasan
pemeriksaan, informasi
dan tanda tangankesehatan;
dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan pelayanan
(9) pemusnahan
kesehatan rekam medis;
perseorangan; danada
apabila (10) termasukdalam
kesalahan riwayat alergi, obat,
melakukan dilakukandisesuai
pencatatan rekamdengan kebijakan dan
medis, dilakukan
a. prosedur yangdengan
koreksi sesuai ditetapkan (R, D, peraturan
ketentuan O, W) 10
b. perundang-undangan (D, O, W) 10
TOTAL 20 #REF!

Kepala PuskesmasSTANDAR
menetapkan 3.9.nilai
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
normal, rentang nilai LABORATORIUM
rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang
a. disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan 10
b. penyimpanannya, termasuk proses
Penyelenggaraan pelayanan untuk menyatakan
laboratorium, jika(1)reagen
yang meliputi sampaitidak tersedia
dengan (R, D, W). sesuai dengan
(9), dilaksanakan 10
c. kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 10
 Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal dilakukan terhadap pelayanan laboratorium
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan dan dilakukan
d. perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 10
e. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W) 10
TOTAL 50 0

STANDAR 3.10. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KEFARMASIAN

a. Tersedia daftar
Dilakukan formularium
pengelolaan obat
sediaan puskesmas
farmasi (D). medis habis pakai oleh tenaga
dan bahan 10
b. kefarmasian
Dilakukan sesuai dengan
rekonsiliasi pedoman
obat dan dan prosedur
pelayanan yangoleh
farmasi klinik telahtenaga
ditetapkan (R, D, O,sesuai
kefarmasian W). dengan prosedur 10
c. yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
d. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 10
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang
e. Dilakukan edukasi
bersifat gawat kepada
darurat, lalusetiap pasien
dipantau dantentang
digantiindikasi dan cara
tepat waktu penggunaan
setelah obat
digunakan atau(R,jika
D, O, W).
kedaluwarsa ( R, D, 10
f. O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan 10
g. formularium (D, W) 10
TOTAL 60 0

SKOR TOTAL SELURUH ELEMEN PENILAIAN 410 #REF!

% CAPAIAN #REF!
REKOMENDASI
 SELF ASSESMENT AKREDITASI PUSKESMAS
PUSKESMAS :
TANGGAL SA :
BAB : 4 (PROGRAM PRIORITAS NASIONAL)

No. ELEMEN PENILAIAN SKOR TOTAL SKOR SA KEKURANGAN

STANDAR 4.1. PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING
KRITERIApenurunan,
4.1.1 yang
a. disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). 10

b. Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting (R, W). 10

Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas program dan
c. lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W) 10
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
d. pencegahan dan penurunan stunting (D, W). 10
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e. kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) 10
TOTAL 50 0

STANDAR 4.2. PROGRAM PENURUNAN AKI DAN AKN

KRITERIA 4.2.1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangka penurunan jumlah kematian
a. ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W) 10
b. Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi (R, W). 10
Dilakukan pelayanan
Tersedia alat, obat, kesehatan
bahan habis pada masa
pakai hamil,
dan masa persalinan,
prasarana pendukung masa sesudah melahirkan,
pelayanan dandan
kesehatan ibu padabayi
bayi
baru
baru lahir
lahir sesuai dengan
termasuk prosedur
standar alatyang ditetapkan; ditetapkan
kegawatdaruratan kewajiban
maternal dan penggunaan
neonatal sesuaipartograf
dengan pada saat
standar
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada
c. dan dikelola
Puskesmas sesuaiPONED,
mampu dengansesuai
prosedur (R,kebijakan,
dengan D, O, W). 10
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunanpedoman/panduan,
jumlah kematian prosedur, dan kerangka acuan yang
d. telah
ibu danditetapkan
jumlah (R, D,
kematianW).
bayi sesuai dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas 10
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
e. program
kematiandan ibu lintas sektorkematian
dan jumlah (R, D, W).bayi termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan pada 10
f. bayi baru lahir di Puskesmas (D, W). 10
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
g. kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) 10
TOTAL 70 0

STANDAR 4.3. PENINGKATAN CAKUPAN DAN MUTU IMUNISASI

KRITERIA 4.3.1.
a. Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). 10
b. Ditetapkan program imunisasi (R, W). 10
c. Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program imunisasi (R, D, O, W). 10

d. Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W). 10
 Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana
dan prosedur yang telah ditetapkan bersama secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
e. pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). 10

f. Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya perbaikan program imunisasi (D, W). 10
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
g. kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) 10
TOTAL 70 0

STANDAR 4.4. PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS

KRITERIADitetapkan
4.4.1 indikator dan target kinerja penanggulangan tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisnya. (R,
a. D, W). 10
b. Ditetapkan
Ditetapkan rencana program
tim TB DOTS penanggulangan
di Puskesmas tuberkulosis
yang terdiri (R). perawat, analis laboratorium dan petugas
dari dokter, 10
c. pencatatan pelaporan terlatih (R).
Tersedia logistik, baik OAT maupun non- OAT, sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan 10
d. prosedur (R, D, O, W). 10

Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan (
e. R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana yang disusun 10
f. bersama secara
Dilakukan lintas program
pemantauan dan lintas
dan evaluasi sertasektor
tindak(R, D, W).
lanjut upaya perbaikan program penanggulangan 10
g. tuberculosis (D, W). 10
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
h. kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,W) 10
TOTAL 80 0

STANDAR 4.5. PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DAN FAKTOR RISIKONYA

KRITERIADitetapkan
4.5.1. indikator kinerja pengendalian penyakit tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
a. W). 10

Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk rencana peningkatan

b. kapasitas tenaga terkait P2PTM (R, W). 10

Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
telah disusun bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D,
c. W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan danMenular
pemeriksaan 10
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak secaraPTM di Posbindu
terpadu sesuai
mulai dari denganpengobatan,
diagnosis, ketentuan yang berlaku
d. (R, D, O, W). evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM
pemantauan, 10
e. oleh tenaga
Dilakukan kesehatan yang
pemantauan, berkompeten
evaluasi, ( D,
dan tindak O, W).
lanjut terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit 10
f. tidak menular (D, W). 10
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
g. kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) 10
TOTAL 70 0

SKOR TOTAL SELURUH ELEMEN PENILAIAN 340 0

% CAPAIAN 0
REKOMENDASI
 SELF ASSESMENT AKREDITASI PUSKESMAS
PUSKESMAS :
TANGGAL SA :
BAB : 5 (PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS)

No. ELEMEN PENILAIAN SKOR TOTAL SKOR SA KEKURANGAN

STANDAR 5.1. PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN
KRITERIA 5.1.1
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan, dilengkapi dengan uraian tugas, dan
a. menetapkan program peningkatan mutu 10 5
b. Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasika n dan mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). 10 0
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu
c. secara berkesinambungan (D, W). 10 0

Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara
berkala kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
d. telah ditetapkan (D, W) 10 0
TOTAL 40 5

KRITERIA 5.1.2.
a. Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dilengkapi dengan profil indikator (R). 10 0
b. Dilakukan
Dilakukanpengukuran indikatorupaya
evaluasi terhadap mutu sesuai profil indikator
peningkatan (D, W).
mutu Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari 10 0
c. rencana perbaikkan (D, W). 10 0
TOTAL 30 0

KRITERIADilakukan
5.1.3 Validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran
a. (D, O, W). 10 0
b. Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran (D, W). 10 0

c. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 10 0

d. Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan mutu pada huruf c. (D, W). 10 0
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
e. sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W) 10 0
TOTAL 50 0

KRITERIATerdapat
5.1.4. bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana peningkatan mutu
a. berdasarkan
Terdapat buktikriteria 5.1.1 dan
Puskesmas 5.1.2
telah (D, W). evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan
melakukan 10 0
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas dikomunikasikan
b. mutu
dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan mutu 10 0
c. (D, W). pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal
Dilakukan 10 0
d. setahun sekali (D, W) 10 0
TOTAL 40 0

STANDAR 5.2. PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

KRITERIA 5.2.1.
a. Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W). 10
b. Tim Mutu Puskesmas
Dilakukan identifikasi,memandu penatalaksanaan
analisis dan risikodapat
evaluasi risiko yang (D, W).
terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan 10
c. dalam daftar resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis 10
d. risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut (D,W) 10
TOTAL 40 0

KRITERIADisusun
5.2.2. rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam perencanaan
a. tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D). 10
b. Tim Mutu Puskesmas
Dilakukan membuat
pelaporan kepada pemantauan
Kepala Puskesmasterhadap rencana
dan kepada penanganan
dinas kesehatan risiko
daerah(D,W).
kabupaten/kota serta 10
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan (failure mode
c. lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
effect analysis) minimal setiap setahun sekali pada proses 10
d. berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W) 10
TOTAL 40 0

STANDAR 5.3. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
KRITERIApemberian
5.3.1. obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
a. ditetapkan (R, D, O, tepat
Dilakukan prosedur W). identifikasi apabila dijumpai pasien dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan 10
b. pada pokok pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W) 10
TOTAL 20 0

KRITERIAPelaporan
5.3.2.
Pemberian
kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan
perintah secara verbal lewat telepon
prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang olehmenggunakan teknik
penerima pesan, danSBAR dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan
a. TBAK
dicatatsesuai dalam pokok pikiran (D, W). 10
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien yang memuat halpemeriksaan laboratorium
dalam rekam medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
b. dilaporkan (D,W,S)
kritikal dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan formulir 10
c. yang dibakukan (R, D, W, S) 10
TOTAL 30 0

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan
KRITERIAdan
5.3.3.
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan
a. dan prosedur
Dilakukan yang disusun
pengawasan dan (R, D, O, W). penggunaan obat- obatan psikotropika/narkot ika dan obat-obatan
pengendalian 10
b. lain yang perlu diwaspadai (high alert) 10
TOTAL 20 #REF!

KRITERIADilakukan
5.3.4. penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan
a. Dilakukan
melakukanverifikasi
tindakansebelum
sesuai dengan kebijakan dan
operasi/tindakan prosedur
medis yang ditetapkan
untuk memastikan (R, O,
bahwa W, S). telah dilakukan
prosedur 10
b. Dilakukan
dengan benar (D, O, W).
penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah 10
c. terjawab atau meluruskan kerancuan (O, W). 10
TOTAL 30 0

KRITERIA 5.3.5.
a. Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada standar WHO (R). 10
b. Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan (D, O, W) 10
TOTAL 20 0

KRITERIA 5.3.6.
 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat
jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan
a. upaya untuk
Dilakukan mengurangi
evaluasi risikolanjut
dan tindak tersebut (R,mengurangi
untuk O, W, S). risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi 10
b. berisiko terjadi pasien jatuh (D, W) 10
20 0

STANDAR 5.4. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DAN PENGEMBANGAN

BUDAYA KESELAMATAN
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
KRITERIAkeselamatan
5.4.1. pasien dan kepala puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
a. terhadap insiden (R, D, W). 10

Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan
b. tindak lanjut sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W) 10
TOTAL 20 0

KRITERIADilakukan
5.4.2 pengukuran budaya keselamatan pasien dengan melakukan survei budaya keselamatan pasien
a. yang menjadi
Puskesmas acuan dalam
membuat sistemprogram budaya keselamatan
untuk mengidentifikasi (D,W).
dan menyampaikan laporan perilaku yang tidak 10
b. mendukung budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima"
PPIdan
Dilakukan edukasi tentang mutudan
klinis dan keselamatan pasien upaya
pada perbaikannya
semua tenaga (D, W).
kesehatan 10
Puskesmas menyusun rencana melaksanakan program yang terdiri atas (R, D): (1)pemberi
implementasi
c. kewaspadaan
asuhan (D, W) isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, 10
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas maupun
TOTAL 30 0
pasien dan keluarga, serta masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring)
STANDAR 5.5.pelaksanaan
PENCEGAHAN kewaspadaan isolasi,
DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan,
KRITERIA(6)
5.5.1.
penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di
a. Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan 10
b. menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W) 10
TOTAL 20 0

KRITERIA 5.5.2
Dilakukan
Disusun danidentifikasi dan kajian
dilaksanakan risiko
strategi untukinfeksi terkait dengan
meminimalkan risikopenyelenggaraan pelayanan
infeksi terkait dengan di
penyelenggaraan
a. Puskesmas
pelayanan di(D,Puskesmas
W). dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum dalam bagian Pokok 10
b. Pikiran (D, W) 10
TOTAL 20 0

KRITERIATerdapat
5.5.3 bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak
a. angka
ketiga,(1) sampai dengan
Puskesmas angka (9) sesuai
harus memastikan dengan
standar mutuprosedur yang
diterapkan ditetapkan
oleh (R, D,sesuai
pihak ketiga O, W).dengan ketentuan 10
b. peraturan perundang- undangan (D, W) 10
TOTAL 20 0

KRITERIA 5.5.4
a. Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Puskesmas,mpasien, dan keluarga pasien (D, W). 10
b. Sarana danevaluasi
Dilakukan prasarana
danuntuk
tindakkebersihan tanganpelaksanaan
lanjut terhadap tersedia di tempat pelayanan
kebersihan tangan(O).
secara periodik sesuai dengan 10
c. ketentuan yang ditetapkan (D, W) 10
TOTAL 30 0
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan
yang dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui
KRITERIAtransmisi
5.5.5 airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun transfer
a. pasien sesuai dengan regulasi yang disusun (R, O, W) 10
 Dilakukan evaluasi,dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang
b. periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D, W). 10
TOTAL 20 0

KRITERIA 5.5.6
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di
a. Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas (D, W). 10

Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol
kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
b. penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun (D, W) 10
TOTAL 20 0

SKOR TOTAL SELURUH ELEMEN PENILAIAN 560 #REF!

% CAPAIAN #REF!
REKOMENDASI