FORM PENILAIAN AKHIR BAB 1 SD BAB 5 24 Feb

FORM PENILAIAN AKHIR
Puskesmas: UPTD Puskesmas Sukamulya

Kab /Kota :
Surveyor :
Tanggal :
BAB I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

KRITERIA ELEMEN PENILAIAN NILAI NILAI MAX
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
1.1.1 Jenis2 pelayanan penyelenggaraan Puskesmas mulai dari 10
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai 10
dengan yang diminta dalam pokok pikiran
pSudah Ada paragraf terakhir. (R, D, W)
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun

dengan melibatkan lintas program dan lintas
sector, dengan berdasarkan pSudah Ada rencana 10
strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota. ( R, D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan 10
Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W).
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan 10
alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R, D, W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun

sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan 10
Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian
kinerja bulanan. (R, D, W)
Apabila Sudah Ada perubahan kebijakan

Pemerintah dan Pemerintah Daerah dilakukan 10
revisi perencanaan sesuai kebijakan yang
ditetapkan. (D, W).
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan

1.1.2 Akses Pengguna kewajiban pasien, dan jenis-jenis pelayanan
10
Layanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas.
(R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban
pasien kepSudah Ada petugas dan pengguna
layanan, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan 10
yang disediakan oleh Puskesmas. (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi kepSudah Ada petugas
dan pengguna layanan terkait hak dan kewajiban
pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan, 10
lintas program maupun lintas sektor serta
pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang
disusun. (D, W)
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik
dan pengukuran kepuasan pengguna layanan
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang 10
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang
telah ditetapkan dan dapat akses oleh public (D,
O, W)
0 110
Sudah Ada struktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah
1.2.1 Struktur Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian 10
Organisasi jabatan yang Sudah Ada dalam struktur
organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung
jawab, wewenang, dan persyaratan jabatan. (R)
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung 10

jawab dan Koordinator pelayanan Puskesmas. (R)
Ditetapkan Kode prilaku pimpinan dan pegawai

10
yang Sudah Ada di PKM (R.D.W)
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

dalam pendelegasian wewenang dari Kepala
Puskesmas kepSudah Ada Penanggung jawab
upaya, dari Penanggung jawab upaya kepSudah 10
Ada koordinator pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepSudah Ada pelaksana pelayanan
kegiatan apabila meninggalkan tugas atau
terdapat kekosongan pengisian jabatan. (R, D)
Ditetapkan pedoman tata naskah PKM

1.2.2 Dokumen
Regulasi sebagaimana diminta dalam pokok pikiran mulai 10
dari huruf a sampai huruf g. (R)
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,

prosedur dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan 10
UKP, Kefarmasian dan Laboratorium didasarkan
pSudah Ada ketentuan peraturan perundang-
undangan dan berbasis bukti ilmiah terkini. (R)
1.2.3 Pengeloaan Disusun indikator kerja keberhasilan pembinaan 10
Jaringan dan Jejaring (R,D)
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan PKM

dan jejaring PKM di wilayah kerja PKM untuk 10
optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di
bidang upaya kesehatan. (D)
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring PKM
dengan jadwal dan PJ yang jelas serta terdapat 10
bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta
dalam pokok pikiran. (R, D, W)

rencana dan jadwal pelaksanaan program 10
pembinaan jaringan dan jejaring. (D)
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan,

1.2.4 Sistim Informasi analisis data dan pelaporan serta distribusi
PKM informasi sesuai dengan ketentuan perundang- 10
undangan terkait Sistem Informasi PKM (R, D,
W).

penyelenggaraan Sistem informasi PKM secara 10
periodik. (D, W)
Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan

mutu pelayanan Kesehatan berbasis data dan 10
informasi secara periodik
PKM mempunyai prosedur pelaporan dan solusi

1.2.5 Pelaporan Dilema bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien dan 10
Etik UKM DAN UKP dalam pelayanan UKM (R.D.W)
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema

etik dalam pelayanan UKP dan dalam pelayanan 10
UKM (D.W)
Terdapat bukti pimpinan PKM mendukung
penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP 10
dan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi
(D.W)
0 160
1.3.1 Ketersediaan Dilakukan analisis jabatan dan ABK sesuai

SDM kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan 10
perundang-undangan. (R, D)
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan
kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan dan 10
ABK. (R, D, W)
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi 10
sesuai dengan peta jabatan dan hasil ABK, (D, W)
.
Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai
memiliki pendidikan ketrampilan dan
kompetensi, pengalaman, orientasi dan 10
pelatihan yang relevan dan terkini (D.W)
Tersedia hasil kredensialing yang mencakup 10

sertifikasi dan lisensi (D,W)
Sudah Ada penetapan uraian tugas yang berisi
1.3.2 Uraian Tugas tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap 10
pegawai. (R)
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai 10

sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R)
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal

setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil 10
penilaian kinerja pegawai untuk upaya
perbaikan. (D, W)
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei

kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan
10
kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKP dan
kinerja pelayanan puskesmas (R)
Dilakukan pengumpulan data analisis dan upaya

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 10
pegawai (D.W)
Tersedia informasi mengenai peluang unt
1.3.3 Peningkatan meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga 10
Ketrampilan
yang Sudah Ada di puskesmas (R.D)
Sudah Ada dukungan dari manajemen bagi
semua tenaga PKM unt memanfaatkan peluang 10
tersebut (D.W)
Jika Sudah Ada tenaga yang mengikuti

peningkatan kompetensi, dilakukan evaluasi
penerapan terhadap hasil peningkatan 10
kompetensi tersebut di tempat kerja (D.W)
Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan peningkatan kompetensi yang dilakukan 10
oleh petugas puskesmas (D.W)
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file

1.3.4 File Kepegawaian kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di 10
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara

periodik terhadap kelengkapan dan 10
pemutakhiran data kepegawaian. (D, W)
1.3.5 Orientasi Pegawai Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka 10

acuan yang disusun. (D, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10

pelaksanaan orientasi (D.W)
1.3.6 Keselamatan Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan,
Kerja (K3) dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) 10
Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala

terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan 10
pegawai sesuai dengan program yang telah
ditetapkan oleh KaPus. (D, W)
Sudah Ada program dan pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam 10
pelayanan. (D, W)
Dilakukan konseling 10
dan tindak lanjut terhadap
0 220
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalm

1.4.1 Program MFK MFK serta tersedia program MFK yg ditetapkan 10
setiap tahun berdasrkan identifikasi resiko
Puskes menyediakan akses yang mudah dan

aman bagi pengguna layanan dgn ketrbatasan 10
fisik (D.W)
Dilakukan identifikasi terhdp area2 beresiko 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan

terhadap pelaksanaan program MFK meliputi
10
huruf a sampai huruf f pSudah Ada pokok
pikiran. (D)
1.4.2 Program Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,
Keselamatan dan petugas dan petugas alih daya (outsourcing) 10
Keamanan (D,O,W)
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan 10
(D,O,W)
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara
berkala. (D, O,W). 10
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

konstruksi terkait keamanan dan pencegahan 10
penyebaran infeksi (D, O, W)
1.4.3.
Manajemen
Inventarisasi, Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3
Pengelolaan , (angka satu sd tujuh huruf b kriteria 1.4.1) dan 10
Penyimpanan Dan sampah (R, D)
Penggunaan B3 Dan
Limbah B3
Pengolahan limbah B3 dan sampah dilakukan

sesuai standar (pemilahan, pewadahan dan 10
penyimpanan/TPS, transportasi serta
pengolahan akhir) (D,W)
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O) 10
Sudah Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut
terhadap penanganan tumpahan dan 10
paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3. (D,W)
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana

1.4.4 Program Tanggap internal dan eksternal sesuai dengan letak 10
darurat Bencana geografis PKM dan akibatnya terhadap
pelayanan. (D)
Dilaksanakannya program manajemen bencana

meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh 10
huruf c pSudah Ada kriteria 1.4.1. (D, W).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi

angka dua sampai dengan angka enam huruf c
pSudah Ada kriteria 1.4.1. terhadap program 10
kesiapan menghadapi bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing
setiap selesai simulasi. (D, W)
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan

menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan 10
evaluasi tahunan. (D)
1.4.5 Program Dilakukan program pencegahan dan
Pencegahan penanggulangan kebakaran angka satu sampai
10
DanPenanggulangan angka empat huruf d pSudah Ada kriteria 1.4.1.
Kebakaran (D, O, W)
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, 10
serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W)
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

terhadap program pengamanan kebakaran. (D, 10
W)
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi

petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di 10
area PKM. (R)
1.4.6 Program
Ketersediaan Alat Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai 10
dengan ASPAK. (R, D)
Kesehatan
Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat

kesehatan secara periodik (D,O,W) 10
Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten 10

untuk mengoperasikan peralatan tertentu (D.W)
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap 10

alat kesehatan secara periodik (D,O,W)
Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai
1.4.7 Utilitas dengan ASPAK (R) 10
Dilaksanakan program pengelolaan sistem

utilitas dan sistem penunjang lainnya sesuai 10
huruf f pSudah Ada kriteria 1.4.1. (R)
Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama

7 hari 24 jam untuk pelayanan di PKM. (D,O) 10
Sudah Ada rencana program pendidikan

1.4.8 Diklat MFK Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi 10
petugas. (R)
Dilaksanakan program pendidikan Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai 10
rencana. (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

dalam pelaksanaan program Manajemen 10
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (D,W)
0 300
1.5.1 Penetapan PJ Ditetapkan petugas Pengelola keuangan PKM 10
Keuangan dengan kejelasan tugas
Ditetapkan kebijakan dengan prosedur
manajemen keuangan dalam pelaksanaan 10
pelayanan puskesmas
0 20
1.6.1 Pengawasan dan Ditetapkan indikator kinerja PKM sesuai dengan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan 10
Penggendalian Kinerja kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah (R)
Dilakukan pengawasan, pengendalian dan

penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan 10
hasilnya diumpanbalikkan pSudah Ada lintas
program dan LinSek (R, D, W)

hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian 10
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil
kaji banding dengan PKM lain (D)
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian dan penilaian kinerja untuk
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing- 10
masing upaya PKM, dan untuk perencanaan PKM
(D)
Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja 10
pelaksanaan kegiatan PKM dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan (D, W)
Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian

kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja
PKM (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 10
dilaporkan kepSudah Ada DinKes Daerah Kab/
Kota (D)
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan

secara konsisten dan periodik untuk
1.6.2 Lokmin LinSek mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan 10
mengintegrasikan upaya – upaya PKM (D,W)
Dilakukan pembahasan permasalahan,

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan 10
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini
(D,W)
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam 10
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)
KaPus membentuk tim audit internal dengan

1.6.3 Audit Internal uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab 10
yang jelas. (R)
Disusun rencana program audit internal tahunan
yang dilengkapi kerangka acuan audit dan
dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana 10
yang telah disusun. (R)
Sudah Ada laporan dan umpan balik hasil audit

internal kepSudah Ada KaPus, Tim Mutu, pihak 10
yang diaudit dan unit terkait. (D)
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh 10
KaPus, PJ maupun pelaksana. (D)
KaPus bersama dengan Tim Mutu merencanakan

pertemuan tinjauan manajemen dan
pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen 10
dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok
pikiran. (D, W)
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D) 10
0 150
1.7.1 Upaya DinKes Daerah Kab/ Kota menetapkan struktur

organisasi PKM sesuai dengan ketentuan 10
Peningkatan Kinerja
peraturan perundang-undangan. (R)
DinKes Daerah Kab/Kota menetapkan kebijakan
pembinaan PKM secara periodik yang dituangkan
dalam program kerja yang jelas dan terukur (R, 10
D)
Sudah Ada bukti DinKes Daerah Kab/ Kota

melaksanakan pembinaan secara terpadu
melalui TPCB sesuai ketentuan kapadapuskesmas 10
secara periodik dengan menggunakan instrumen
pembinaan
Sudah Ada bukti TPCB menyampaikan hasil

pembinaan kepSudah Ada DinKes Daerah Kab/ 10
Kota dan memberikan feedback kepSudah Ada
puskesmas (D.W)
Sudah Ada bukti TPCB melakukan pendampingan

penyusunan RUK puskesmas dan RPK (D.W) ) 10
Sudah Ada bukti TPCB menindak lanjuti

pelaksanaan Lokmin puskesmas yang jadi
wewenang dalam rangka membantu 10
menyelesaikan masaalah kesehatan yang tidak
bisa diselesaikan di tingkat puskesmas (D.W)
Sudah Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan

memberikan umpan balik evaluasi kinerja 10
puskesmas (D.W)
Puskesmas menerima dan menindak lanjuti
umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi 10
kinerja oleh TPCB (D.W)
0 80
NILAI PROSENTASE 0 1040
N AKHIR
EN PUSKESMAS (KMP)
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Sudah Ada SK Kepala Puskesmas Tentang Visi, Misi

Serta Tujuan dan Tata Nilai :
445.4/Kep-001/PKMPCI/2022, Format SK
Mengacu Perwal
Sudah Ada SK Kepala Puskesmas Tentang Jenis-

Jenis Pelayanan
Adanya Dokumen Renlita
Sudah Ada Dokumen RUK Tahun 2022 dan Tahun

2023
Adanya RPK Tahun 2022
Adanya RPK Bulanan Tahun 2022
Adanya Dokumen Perubahan
Adanya SK Hak dan Kewajiban Pasien

Sudah Ada Bukti Kegiatan Sosialisasi Hak dan
Kewajiban
Terdapat Bukti Evaluasi dan Tindak Lanjut Berupa

Form Survey
Sudah Ada Kotak Saran Untuk Umpan Balik, Sudah

Ada Instagram (Sosial Media) Barcode survey
pelayanan dan buku saran
Sudah Ada SK Kadinkes Tentang Struktur

Organisasi Puskesmas Nomor : dan terdapat Sk
Kepala Puskesmas Tentang SOTK lengkap dengan
uraian tugas
Sudah Ada SK Kepala Puskesmas Tentang

Penanggung Jawab Koordinator Pelayanan
Puskesmas Nomor :
Sudah Ada SK Kepala Puskesmas Tentang Kode

Perilaku Pimpinan dan Pegawai Nomor :

Pendelegasian Wewenang - Lampiran Format SK -
Sudah Ada Surat Pendelegasian Wewenang
Nomor :
Sudah Ada Pedoman Tata Naskah

Pedoman Panduan, Prosedur dan KAK KMP, UKM
dan UKP Nomor :
Sudah Ada Indikator kinerja pembinaan
Sudah ada Identifikasi jaringan dan jejaring

pelayanan puskesmas
Sudah ada program pembinaan jaringan dan

jejaring puskesmas
Sudah Ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut

terhadap rencana pembinaan jaringan dan
jejaring
Sudah Ada SK Kepala Puskesmas Tentang sistem

informasi puskesmas, SOP Pencatatan
Pengumpulan, Penyimpanan, Analisis data,
Pelaporan dan Distribusi Data Nomor :
Sudah Ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut

SIP
Sudah Ada bukti perbaikan kinerja
Sudah Ada SK Kepala Puskesmas Kebijakan

Penangan Dilema Etik Nomor :
Sudah Ada laporan penanganan dilema etik
Sudah Ada bukti pimpinan/kepala puskesmas

mendukung dalam penyelesaian dilema etik
Sudah adanya bukti dokumen analisis jabatan
Sudah ada peta jabatan, uraian jabatan dan

kebutuhan tenaga berdasarkan analisis jabatan
Sudah ada analisjs jabatan dan abk

sudsh ada dokumen rencana pelatiham pegawai
sudah ada dokumen rekredensialing dan

sertifikasi
sudsh ada sk kepala puskesmas tentang uraian

tugas
Sudah Ada SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG

INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
Sudah Ada DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI
Sudah Ada FORM INDIKATOR SURVEY
Sudah Ada DATA ANALISIS DAN EVALUASI

KEPUASAN PEGAWAI
Sudah Ada SK PUSKESMAS TENTANG PELUANG

KOMPETENSI
Sudah Ada DOKUMEN RENCANA PELATIHAN

PEGAWAI
Dok evaluasi pesertav pelatihan
Sudah Ada DOKUMEN BUKTI PENYAMPAIAN

PENINGKATAN KOMPETENSI
Sudah Ada DOKUMEN FILE KEPEGAWAIAN

MASING MASING PEGAWAI
Sudah Ada DOKUMEN EVALUASI DAN TINDAK

LANJUT KELENGKAPAN PEGAWAI
Sudah Ada SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG KAK

ORIENTASI
Sudah Ada DOKUMEN EVALUASI DAN TINDAK

LANJUT TERHADAP PELAKSANAAN ORIENTASI
Sudah Ada SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM
K3 DAN URAIAN TUGAS - SK KEPALA PUSKESMAS
TENTANG PROGRAM K3 - Sudah Ada PEDOMAN
PROGRAM K3
Sudah Ada BUKTI PEMERIKSAAN KESEHATAN

SECARA BERKALA
Sudah Ada BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM K3
Sudah Ada BUKTI DOKUMEN HASIL KONSELING

TENTANG K3 DAN BUKTI TINDAK LANJUT

PROGRAM MFK
Sudah Ada BUKTI AKSES PELAYANAN
Sudah Ada BUKTI DOKUMEN HASIL IDENTIFIKASI

DAN ANALISIS AREA BERESIKO
Sudah Ada BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

PROGRAM MFK
Sudah Ada BUKTI PELAKSANAAN IDENTIFIKASI

PETUGAS DAN PENGUNJUNG
Sudah Ada RENCANA INSPEKSI FASILITAS
Sudah Ada BUKTI SIMULASI KODE DARURAT
Sudah Ada BUKTI PEMANTAUAN KONSTRUKSI

TERKAIT KEAMANAN DAN PENCEGAHAN
PENYEBARAN INFEKSI
Sudah Ada DOKUMEN BUKTI PENGELOLAAN

LIMBAH B3 DAN SAMPAH
Sudah Ada BUKTI PENGOLAHAN LIMBAH B3 DAN

SAMPAH
TERSEDIA IPAL
Sudah Ada DOKUMEN BUKTI PELAPORAN
ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERHADAP
PENANGANAN TUMPAHAN DAN PAPARAN B3 /
LIMBAH B3
BELUM DILAKUKAN IDENTIFIKASI MANAJEMEN

RESIKO (HPA) INTERNAL DAN EKSTERNAL
BELUM Sudah Ada BUKTI PELAKSANAAN

PROGRAM MANAJEMEN BENCANA MANAJEMEN
RESIKO (HPA) INTERNAL DAN EKSTERNAL
Sudah Ada DOKUMEN BUKTI SIMULASI BENCANA

KEBAKARAN DAN GEMPA BUMI NAMUN BELUM
DILAKUKAN EVALUASI TAHUNAN
BELUM DILAKUKAN EVALUASI PRORGAM

SIMULASI BENCANA
BELUM Sudah Ada PROGRAM PENCEGAHAN

PENANGGULANGAN KEBAKARAN
Sudah Ada DOKUMEN PEMELIHARAAN ALAT

DETEKSI APAR,
Sudah Ada SIMULASI TERHADAP PROGRAM

PENGAMANAN KEBAKARAN

LARANGAN MEROKOK PETUGAS, PENGGUNA
LAYANAN DAN PENGUNJUNG PUSKESMAS

ASPAK
Sudah Ada DOKUMEN INSPEKSI, PENGUJIAN ALAT

KESEHATAN, PEMERIKSAAN FISIK, UJI FUNGSI ,
UJI KESELAMATAN
Sudah Ada DOKUMEN BUKTI PELATIHAN

PERALATAN ALKES
Sudah Ada DOKUMEN SERTIFIKASI KALIBRASI

PROGRAM PENGELOLAAN SISTEM UTILITAS DAN
SISTEM PENUNJANG LAINNYA
Sudah Ada DOKUMEN PROGRAM PENGELOLAAN

SISTEM UTILITAS (SUMBER AIR, LISTRIK DAN GAS
MEDIK)
TERSEDIA SUMBER AIR (WATER TOREN) , LISTRIK

(GENSET) , GAS MEDIK CADANGAN
Sudah Ada DOKUMEN RENCANA PROGRAM

PENDIDIKAN MFK
TELAH DILAKSANAKAN PROGRAM DIKLAT

WORKSHOP K3 5-6 AGUSTUS MELALUI DARING
BELUM DILAKSANAKAN EVALUASI DAN TINDAK

LANJUT

PENGELOLA KEUANGAN

PROSEDUR MANAJEMEN KEUANGAN

INDIKATOR KINERJA MELIPUTI MANAJEMEN UKM
DAN UKP

MONITORING DAN EVALUASI PELAYANAN
PUSKESMAS - Sudah Ada HASIL PENGAWASAN
PENGENDALIAN KINERJA
Sudah Ada DOKUMEN BUKTI HASIL EVALUASI DAN

TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL PENILAIAN
KINERJA - BELUM DILAKSANAKAN KAJI BANDING
KARENA PANDEMI
Sudah Ada DOKUMEN HASIL ANALISIS TERHADAP

PENILAIAN KINERJA MASING -MASING
PUSKESMAS
Sudah Ada DOKUMEN BUKTI EVALUASI HASIL
TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA
Sudah Ada DOKUMEN LAPORAN PKP
Sudah Ada BUKTI LOKMIN , LOKBUL
Sudah Ada BUKTI DOKUMEN PEMBAHASAN

PERMASALAHAN / ANALISIS HAMBATAN
Sudah Ada BUKTI DOKUMEN REKOMENDASI

TINDAK LANJUT - Sudah Ada BUKTI DOKUMEN
BUKTI TINDAK LANJUT
Sudah Ada SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM

AUDIT INTERNAL SESUAI DENGAN URAIAN TUGAS
Sudah Ada DOKUMEN BUKTI PROGRAM AUDIT

INTERNAL
Sudah Ada DOKUMEN LAPORAN DAN UMPAN

BALIK AUDIT INTERNAL
Sudah Ada DOKUMEN BUKTI HASIL TINDAK

LANJUT TERHADAP TEMUAN DAN REKOMENDASI
AUDIT
Sudah Ada DOKUMEN BUKTI RENCANA

PERTEMUAN TINAJUAN MANAJEMEN
Sudah Ada DOKUMEN BUKTI REKOMENDASI

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
Sudah Ada SK SOTK KADINKES

Sudah Ada SK KADINKES TETANG PROGRAM
KERJA PEMBINAAN PUSKESMAS
Sudah Ada BUKTI HASIL PEMBINAAN TPCB (SA)

PUSKESMAS
Sudah Ada BUKTI DOKUMEN TPCB
Sudah Ada BUKTI DOKUMEN TPCB
Sudah Ada BUKTI TINDAK LANJUT HASIL LOKMIN

YANG TIDAK BISA DISELESAIKAN OLEH
PUSKESMAS
Sudah Ada DOKUMEN BUKTI TPCB MEMBERIKAN

EVALUASI KINERJA PUSKESMAS
HASIL PEMBINAAN TIM TPCB TERHADAP

PUSKESMAS PCI TIDAK Sudah Ada YANG DITINDAK
LANJUTI
0.00%
Puskesmas: Sukamulya
Kab /Kota : Tangerang
Surveyor :
Tanggal : 07 Maret 2023
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN NILAI NILAI MAX FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

2.1.1 Perencanaan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan Ada SK pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM 5 10 Kesehatan Masyarakat( UKM) ada SOP dan MMD, ada
Pelayanan UKM sesuai dengan kebijkan dan prosedur yang telah bukti dokumen identifikasi pengaduan masyarakat
ditetapkan (R,D,W) nomor surat dan TTD kapus
belum ada, SK SOP pengaduan
& MMD
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat dianalisis bersama dengan lintas ada bukti hasil analisis identifikasi kebutuhan
program dan Linstas Sektor sebagai bahan untuk 0 10 masyarakat melalui linsek dari data hasil SMD dan
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan FIS_PK
UKM (D,W)
2021 lengkapi 2022 belum ada
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama LP dan LS dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK ada RUK yang memuat rencana masing masing
sebagaibahan untuk pembahasan dalam 5 10 pelayanan UKM. bukti hasil analisis PIS PK
menyusun rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja (D, W)
nomor surat
Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM

yang disusun secara terpadu berbasis wilayah
kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis ada dokumen RUK UKM tahun 2022 dan Dokumen
kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil 10 10 bukti pembahasan analisis data capaian kerja capaian
pembahasan analisis data capaian data capaian UKM
kinerja pelayanan UKM dengan pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D, W)
lengkapi data RUK 2022, 2023
Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan

2.1.2 Pemberdayaan masyarakat yang dituangkabn dalam RUK dan RPK
Masyarakat di Bidang Puskesmas dan sudah disepakati bersama 0 10 ada bukti kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat
Kesehatan masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan (D,W)
buat dokumentasi
Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam pemberdayaan mulai P1,P2 hingga P3.
kegiatan pemberdayaan masyaralkat mulai dari Contoh : Ada bukti proses (jika pertemuan/fasilitasi
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan 0 10 GAUN/DAUN, Intervensi lapangan (Laporan kegiatan
evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di lapangan,dll), Mulai saat P1,P2 maupun P3 dpt berupa
wilayahnya (D, W) rapat : DAUN/GAUN, kegiatan lapangan:laporan,foto
kegiatan,RTL,dll.
dibuat dokumentasi UANG
1. Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang
bersifat Swadaya dan atau kontribusi swasta tertuang
Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dlm RPK .
dalam pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas 2 Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
yang bersumber dari swadaya masyarakat dan 0 10 (DAUN/GAUN,dll) Contoh : Ada kegiatan
atau kontribusi swasta yang tertuang dalam pemberdayaan masyarakat (swadaya dan atau swasta0
rencana kegiatan pelayanan UKM (D,W) tertuang dlm RPK , Ada bukti pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
masyarakat,perorangan,dll) dibuat
1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan

rumusan RTL (tertulis).
2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL. Contoh : Ada data
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 5 10 cakupan kegiatan ( sbg dasar atau bahan yg akan di
kegiatan pemberdayaan masyarakat (D) evaluasi), Ada hasil evaluasi dan rumusan RTL ( dlm
bentuk tertulis/ dokumen), Ada bukti proses (DAUN/
GAUN,dll)
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

2.1.3 RPK Pelayanan tehunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana 10 10 ada bukti dokumen RPK tahunan puskesmas yg
UKM Pelaksanaan Kegiatan ( RPK) tahunan Puskesmas memuat kegiatan tiap pelayanan UKM
sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R)
Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing ada tersedia dokumen RPK bulanan tiap tiap pelayanan
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan dengan 0 10 UKM
kejelasan pelaksanaan tiap kegiatan (R)
dibuat perbulan
Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk ada dokumen KAK untuk tiap kegiatan UKM dalam
tiap kegiatan dari masing-masing Pelayanan 5 10 setiap RPK kegiatan
sesuai dengan RPK yang disusun (R)
KAK wajib TTD pemegang
program dan KAPUS, tambah
KAK 2023
Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan

pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan 0 10 Ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
UKM
(D, W)
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, 5 10 ada bukti dokumen perubahan jadwal pelayanan
kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
jadwal jan-des 2022 belum
lengkap + 2023
45 130
2.2.1 Penjadwalan
Pelaksanaan Pelayanan
UKM Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan 5 10 ada Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dan ada hasil
sasaran, masayarakat, kelompok masyarakat, koordinasi
lintas program dan lintas sektor (D, W)
ada LOKTRI kecamatan 2022
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan
kepada sasaran , masyarakat , lintas program dan kegiatan UKM (UKM essensial dan Pengembangan).
lintas sektor melalui media komunikasi yang 10 10 Contoh : Melalui pertemuan (GAUN/ DAUN, Melalui
sudah ditetapkan (D,W) surat ke desa,RW,RT,dll, Melalui leaflet,medsos,dll)
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Ada bukti penyampaian informasi jika ada perubahan
jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan 10 10 Contoh : Pemberitahuan melalui surat, papan
kegiatan (D,W)
informasi, WA Group.
Ada hasil Evaluasi Penyampaian Informasi jadwal

pelaksanaan UKM di Evaluasi ( kesesuai dgn SOP,KAK
maupun umpan balik audien
Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan 0 10 Contoh : ada data yg dikumpulkan : Quesioner umpan
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W)
balik,lewat diskusi/ notulen,medsos atau kotak
saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi beserta RTL nya
sesuai masalah yg muncul.
2.2.2 Akses Sasaran

terhadap Informasi
Kegiatan UKM dan Akses Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan
untuk Menyampaikan UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan
Umpan Balik dan dan jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat, 5 10 kegiatan UKM kepada sasaran masyarak kepada lintas
Keluhan masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor dan lintas program. Contoh : WA group
sektor terkait (D, W)
Pelaksanaan kegiatan dengan metode dan

teknologi yang dikenal oleh mayarakat atau 10 10 ada bukti pelaksanaan kegiatan dengan aplikasi ASIK
(PTM)
sasaran (D,W)
print kegiatan dr.tita
Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok ada bukti umpa balik/ keluhan dari kelomok
masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan 5 10 masyarakat dan sasaran melalui hp hotline, kotak
ditindaklanjuti (D,W) saran namun belum ada bukti analisis dan tindak lanjut
foto kegiatan telusur
45 70
2.3.1 Komunikasi dan

Koordinasi dalam Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan
Penyelenggaraan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
Pelayanan UKM melakukan komunikasi dan koordinasi kepada ada bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas sektor terkait sesuai 10 melalui lintas sektor dan lintas program, dilengkapi
dengan DAUN atau media cetak
kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan
(D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang 10 komunikasi dan koordinasi lintas sektor dan lintas
sudah dilaksanakan (D,W) program
0 20
2.4.1 PJ UKM,
Koordinator Pelayanan
dan Pelaksana Kegiatan Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan
UKM Bertanggung Jawab kepada koordinator pelayanan dan pelaksanaan ada bukti pembinaan PJ UKM melalui pertemuan
terhadap Pencapaian 10 bulanan kepada koordinator pelayanan ukm (DAUN)
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan
Tujuan, Pencapaian jadwal yang disepakati (D,W) dan ada jadwal pembinaan
Kinerja, Pelaksanaan
Kegiatan UKM dan
Penggunaan Sumber
Daya
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas ada bukti pelaksanaan pembinaan PJ UKM kepada
mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan 10 koordinator pelaksana UKM melalui pertemuan
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM bulanan dan triwulan
(D W)
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan

dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan
tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan 10 ada bukti tindak lanjut dari hasil pembinaan PJ UKM
kepada koordinator pelaksana UKM.
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
(D,W)
Penanggung jawab UKM , koordinator pelayanan

dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi 10 adanya bukti evaluasi dari hasil pembinaan PJ UKM
dan tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada
elemen p[enilai 3 (tiga). (D, W)
0 40
2.5.1 Pelaksanaan
Pemetaan dan Intervensi
Kesehatan
Dibentuknya Tim Pembina Keluarga, tenaga
administrasi dan surveior dengan uraian tugas 10 ada sk pembina keluarga
yang jelas (R)
Tim pembina Keluarga melakukan kunjungan

keluarga dan intervensi awal yang telah 10 ada dokumen laporan intervensi awal melalui aplikasi
direncanakan melalui proses persiapan dan indonesia sehat
didokumentasikan (D,W)
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan

indeks keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga,
10 ada dokumen laporan intervensi awal melalui aplikasi
RT, RW, desa/ kelurahan dan Pukesmas secara indonesia sehat
manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat (R)
Tim pembina Keluarga bersama menyampaikan

informasi masalah kesehatan kepada Kepala
Puskesmas, Penanggung Jawab dan pelaksana 10 ada bukti penyampaian masalah pis pk melalui lokbul
(DAUN)
kegiatan UKM untuk bersama-sama meklakukan
analisi hasil kunjungan keluarga (D,W)
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung

Jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi 10 ada bukti pertemuan koordinasi untuk menyampaikan
lanjut kepada keluarga sesuai permaslahan hasil pis pk (DAUN)
kesehatan pada tingkat keluarga (D,W)
Penanggung jawab UKM mengkoordinir 10 adanya bukti intervensi lanjut dengan kegiatan ngider
pelaksnaan intervensi lanjut (D,W) sehat
2.5.2 Intervensi Lanjut

Terintegrasi Pelayanan Tim pembina keluarga bersama dengan
UKM Puskesmas penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS ada bukti kegiatan analisis IKS awal dan pemetaan
awal dan pemetaan di tiap-tiap tingkatan, sebagai masalah di kelurahan melalui rapat koordinasi
dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut 10 kelurahan (DAUN) , data-data di aplikasi dan IKS
secara teritegrasi lintas program dan dan dapat dilampirkan
melibatkan lintas sektor terkait (D,W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan ada bukti komunikasi dan koordinasi melalui lokmin
dikoordinasikan dala lokakarya mini bulanan dan 10 bulanan dan triwulan (DAUN)
lokakaraya triwulan Puskesmas (D,W)
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan 10 ada bukti pelaksanaan intervensi lanjutan dalam
rencana yang disusun (D,W) bentuk kegiatan dan pelaporan (matriks)
Penanggung jawab UKM Puksesmas berkoordinasi

dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung ada dokumen bukti pelaksanaan koordinasi antara PJ
jawab jaringan dan jejaring Pelayanan Puskesmas 10 UKM, PJ UKP PJ jejaring dan jaringan untuk intervensi
melakukan perbaikan pelaksannaan intervensi lanjut (DAUN)
lanjutan yang dilakukan (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
pada setiap PIS PK antara lain melalui supervisi, 10 ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
laporan, lokakarya mini dan pertemuan- perbaikan melalui supervisi, lokakarya mini
pertemuan penilaian kinerja (D,W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan

UKM melaksanakan intervensi lanjut dan
mepaorkan hasil yang telah dilaksanakan kepada 10 ada dokumen laporan intervensi lanjut
tim pembina keluarga dan selanjutntya dilakukan
pemutakhiran
2.5.3 Germas
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan 10 ada SK Kepala Puskesmas tentang sasaran GERMAS
kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas
Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas

secara terintegrasi dalam kegiatan UKM 10 Ada Kerangka Acuan Kegiatan Pembinaan GERMAS
Puskesmas (D,O,W)
Dilakukann upaya pelaksanaan pembinaan

Germas yang melibatkan lintas program dan lintas Ada bukti pelaksanaan Pembinaan melalui koordinasi
sektor terkait untuk mewujudkan perubahan 10 dan komunikasi
perilaku sasaran Germas (D,W)
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga

dan individu dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan 10 Ada bukti kegiatan pemberdayaan masyaraka keluarga
semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan dan individu
wilayah dan
terbentuknya UKBM (D,W)
DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksnaan pembinaan gerakan masyarakat hidup 10 ada bukti capaian dan monitoring pembinaan GERMAS
sehat (D,W)
0 170
2.6.1 Cakupan dan

Pelaksanaan UKM
Esensial Promosi
Kesehatan Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang 10 adanya sk indikator kinerja UKM Essensial dan UKM
diminta dalam pokok pikiran (R,D) pengembangan
Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan

preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok 10 ada bukti pelaksanaan upaya promotif dan prepentif
pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah 10 ada dokumen bukti hasil pemantauan dan penilaian
dilakukan (D,W,O)
DIsusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke 10 ada bukti hasil tindak lanjut
dalam RUK (D,W)
ada bukti pencatatan dan pelaporan melalui dinas

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai 10 kesehatan melalui aplikasi google sheet Promkes,
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
Kesjaor
2.6.2 Cakupan dan

Pelaksanaan UKM
Esensial Kesehatan
Lingkungan Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM adanya sk indikator kinerja UKM Essensial dan UKM
10
esesnial Kesehatan Lingkungan (R,D) pengembangan
Dilaksanakan upaya-upaya promotif, preventif
unt8uk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok ada bukti pelaksanaan upaya promotif dan prepentif
pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK 10
sesuai dengan RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D WO)

lanjut secara periodik dan berkesinambungan 10 ada dokumen bukti hasil pemantauan dan penilaian
terhadap capaian indikiator dan upaya yang telah
dilakukan (D,W,O)
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

dalam RUK (D,W, O)
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sersuai ada bukti pencatatan dan pelaporan melalui dinas
derngan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 10 kesehatan melalui aplikasi google sheet E-moneve HSP
TFU
2.6.3 Cakupan dan

Pelaksanaan UKM
Esensial Kesehatan
Keluarga Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM adanya sk indikator kinerja UKM Essensial dan UKM
Esensial Kesehatan Keluarga (R,D) 10 pengembangan
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Keluarga sebagaoimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai 10 ada bukti pelaksanaan upaya promotif dan prepentif
dengan kebijakan , prosedur dan kerangka acuan sesuai dengan RPK
kegiatan
yang telah dityetapkan (D WO

dilakukan (D,W,O)

dalam RUK
ada bukti pencatatan dan pelaporan melalui dinas

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai 10 kesehatan melalui aplikasi google sheet Kesga, E-
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
Kohort,
2.6.4 Cakupan dan

Pelaksanaan UKM
Esensial Gizi
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 10 adanya sk indikator kinerja UKM Essensial dan UKM
esensial Gizi (R,D) pengembangan
Dilaksanalkan upaya-upaya promotif dan

preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran, yang 10 ada bukti pelaksanaan upaya promotif dan prepentif
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan sesuai dengan RPK
kebijakan,
proisedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
Dilakukan pemantauan dan penelitian serta tindak

dilakukan (D,W,O)

dalam RUK (D,W,O)
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai 10 ada bukti pencatatan dan pelaporan melalui dinas
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) kesehatan melalui aplikasi google sheet, EPPGBM
2.6.5 Cakupan dan
Pelaksanaan UKM
Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM adanya sk indikator kinerja UKM Essensial dan UKM
(P2P) esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 10
pengembangan
(R D)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelatyanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah 10 ada bukti pelaksanaan upaya promotif dan prepentif
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, sesuai dengan RPK
prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan

lanjut secara periodik dan berkesinambungan 10 ada dokumen bukti hasil pemantauan dan penilaian
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D,W,O)
Disusun rencana tindak berdasarkan hasil

dalam RUK (D,W,O)
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai ada bukti pencatatan dan pelaporan melalui dinas
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 10 kesehatan melalui aplikasi google sheet SITB,
LB3,SIPTM, ASIK
0 250
2.7.1 Cakupan dan

Pelaksanaan UKM
Pengembangan
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM 10 ada pemecahan masalah dan analisis, ada SK indikator
Pengembangan sesuai dengan hasil analisis (R) UKM Pengembengan sesuai dengan RPK
Tercapaianya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 10 ada dokumen bukti capai kjinerja UKM pengembangan
sesuai RPK
2.9.5)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif ada hasil bukti dilaksanakan promotif dan prefentif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM 10 untuk mencapaian indikator kinerja ukm
Pengembangan sebagaiman pokok pikiran pengembangan : Yankestrad, kesehatan Haji, UKGMD,
(D,W,O) Kesjaor
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tintak

lanjut secara periodik dan berkesinambungan 10 ada jadwal pemantauan dan dokumen hasil
terhadap capaian indikator dan upatya yang telah pemantauan
dilakukan (D,W,O)
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai ada bukti pencatatan dan pelaporan melalui google
dengan prosedur yang ditetapkan (D,W,O) 10 sheet
0 50
2.8.1 Kapus dan PJ UKM

Puskesmas Melakukan
Supervisi untuk Penanggung jawab UKM menyusun kerangka
Mengendalikan acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
Pelaksanaan Pelayanan pelayanan UKM 10 ada KAK dan Jadwal supervisi
UKM Puskesmas secara Puskjesmas (R,D)
Periodik
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan ada bukti penyampaian KAK dan jadwal supervisi
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana 10
kepada koordinator dan pelaksanan kegiatan UKM
kegiatan
UKM (D,W)
UKM Puskesmas melaksnakan analisis mandiri 10 ada bukti analisis mandiri
terhadap proses pelaksnaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D,W)
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan 10 ada bukti hasil analis supervisi
kerangka acuan kegiatan supervisidan jadwal yang
disusun (D,W)
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada 10 ada bukti dokumen hasil penyampaian supervisi
Koordinator pelayanan dan pelaksnaan kegiatan
(D, W)

UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan
tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan 10 ada bukti hasil tindak lanjut dari hasil pemantauan
yang ditemukan (D,W)
2.8.2 PJ UKM Wajib

Melakukan Pemantauan
dalam Upaya
Pelaksanaan Kegiatan Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksnaan belum Ada bukti pelaksanaan pemantauan kegiatan
UKM Sesuai dengan kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal 10 pelayanan ukm sesuai dengan jadwal dan KAK
Jadwal yang Sudah kegiatan pelayanan UKM (D,W)
Disusun agar Dapat
Mengambil Tindak Lanjut
untuk Perbaikan
Dialjukan pembahasan terhadap hasil

pemantauan dan hasil capaian kegiatan pelayanan
UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggungkawab 10 ada bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana hasil capaian pada lokmin bulanan
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan (D,W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan dan pelaksana melakukan tindak lanjut 10 bukti tindak lanjut hasil pemantauan
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D,W)
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM

bersama LP dan LS melakukan penyesuaian belum ada bukti penyesuain rencana kegiatan
rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan 10 berdasarkan hasil pemantauan. Dapat dilihat dari
dengan tetap mempertimbangan kebutuhan dan notulen lokmin
harapan masyarakat atau sasaran (D,W)
Penanggung jawab UKM Puskjesmas

menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan pelaksanakan 10 belum ada bukti penyesuaian rencana kegiatan.
kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait (D,W)
2.8.3 Kapus dan PJ UKM

Melakukan Upaya
Perbaikan terhadap Hasil
Penilaian Capaian Kinerja
Pelayanan UKM DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R) 10 ada sk indikator kinerja pelayanan UKM (2.6.1 ep 1)

UKM melakukan mengumpulan data capaian ada bukti pengumpulan data kinerja , ada bukti
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan 10 capaian kinerja program
periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan
(D,W)
Penanggung jawab UKM dan koordinator ada bukti pelaksanaan kegiatan melakukan
pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian kinerja bersama 10 pembahsaan terhadap capaian kinerja berasama lintas
lintas program (D W) sektor

pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM 10 ada bukti rencana tindak lanjut
(D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja berserta ada bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada
kegaiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah 10
dinas kesehatan
Kabupaten/Kota (D)
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah /Kota terhadap laporan upaya 10 ada bukti umpan balik dari dinas kesehatan
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari 10 belum ada bukti tindak lanjut terhadap umpan balik
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (D) dari dinas kesehatan
2.8.4 Penilaian Kinerja

terhadap
Penyelenggaraan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM,
Pelayanan UKM Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan belum ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM melakukan
Dilaksanakan secara 10
UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja pembahasan penilaian kinerja
Periodik untuk paling sedikit dua kali setahun (D,W)
Menunjukkan
Akuntabilitas dalam
Pengelolaan Pelayanan
UKM
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil belum ada bukti rencana tindak lanjut terhadap tinjuan
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM 10 penilaian kinerja UKM
(D,W)
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota (D) 10 ada laporan hasil penilaian kinerja kepada kepala dinas
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas

Kesehatan Daerah /Kota terhadap laporan hasil 10 Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim
penilaian kinerja pelayanan UKM (D)
Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas atas

Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan 10
Daerah Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D) laporan yg dikirim.(tersedia
bukti tindak lanjut,
0 230
90 960 9.38%
FORM PENILAIAN AK
Puskesmas:
Kab /Kota :
Surveyor :
Tanggal :
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN NILAI

3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai Puskesmas menyediakan informasi yang jelas,
dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif mudah dipahami dan mudah diakses tentang tarif,
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur
serta mempertimbangkan hak dan kewajiban dan proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan
pasien dan keluarga. tempat tidur untuk puskesmas perawatan/rawat
inap (D,W)
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,

pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien

masuk rawat jalan dan setiap kali rawat inanp (D,W)
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau penolakan (informed
consent) termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut. (D)
Tersedia kebijakan dannprosedur yang mengatur

identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
dengan resiko, kendala dan kebutuhan khusus.
0
3.2.1 Penapisan (skrining) dan proses kajian

awal dilakukan secara paripurna dan
mencakup berbagai kebutuhan dan harapan Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal
pasien/keluarga dan mencegah penularan secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
berdasarkan rencana asuhan medis, panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri
keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dan dicatat dalam rekam medis. (R,D,O,W)
dengan memperhatikan kebutuhan pasien,
dan berpedoman pada panduan praktik klinis.
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga

medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal
medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil

pengkajian awal, dilaksanakan dan dimonitor, serta
direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai
dengan perubahan kebutuhan pasian (D,W)
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan

asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan
dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-
prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan

evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien
dan keluarga. (D,O)
0
3.3.1 Pasien gawat darurat diberikan
prioritas untuk asesmen dan pelayanan
sesegera mungkin sebagai bentuk
pelaksanaan triase. Prosedur penanganan Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan
pasien gawat darurat disususn sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan,
berdasarkan panduan praktek klinis untuk pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
penanganan pasien gawat darurat
dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,

diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat
diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
3.4.1.Pelayanan anestesi lokal di

Puskesmas dilaksanakan sesuai standar Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan
dan peraturan perundang-undangan yang dan prosedur . (D, O, W)
berlaku.
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan

pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
dalam rekam medis pasien (D)
3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi

Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian
gizi sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinis tersedia kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
secara reguler. kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
Makanan disiapkan dan disimpan dengancara yang

baku untuk mengurangi resiko kontaminasi dan
pembusukan (D,W)
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai

jadwal dan pemesanan dan didokumentasikan. (D,
W)
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien. (D)
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W)
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan

dicatat dalam rekam medisnya. (D)
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi

3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien asuhan yang lain melaksanakan pemulangan,
yang bertujuan untuk kelangsungan layanan rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
dipandu oleh prosedur yang baku rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak

yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan.
(D, O, W)
3.7.1.Pelaksanaan rujukan dilakukan Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

sesuai dengan ketentuan kebijakan dan rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
prosedur yang telah ditetapkan dan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria
mengacu pada ketentuan peraturan rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke
perundang- undangan. fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan

yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan

informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
3.7.2.Dilakukan tindak lanjut terhadap melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai
rujukan balik dari FKRTL dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O) Dokter/dokter gigi penanggung jawab
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan

melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di

catat dalam form monitoring. (D)
3.8.1 'Tata kelola penyelenggaraan rekam Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a
sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat,
medis dilakukan sesuai dengan ketentuan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
peraturan perundang-undangan yang ditetapkan. (D, O, W)
1.Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan

tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama,
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
0
3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan
yang ditetapkan laboratorium. (R)
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai

dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W)
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang

meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,
O, W)
Dilakukan pemantapan mutu internal dan

pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan
laboratorium sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (D,O,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D.W)
3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola

sesuai dengan kebijakan dan prosedur Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
yang ditetapkan. Pengelolaan sediaan
farmasi dan Bahan Medis
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan pedoman dan prosedur yang telah
ditetapkan. (D,O,W)
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi

klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan

benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O,
W)
1.Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang

indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
1.Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana

diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (O, D, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan

obat, kesesuaian peresepan dengan formularium.
(D,W)
0
0
RM PENILAIAN AKHIR
NILAI MAX FAKTA DAN ANALISIS
Ada bukti Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami

dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, alur dan proses
pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan
10 tempat tidur untuk puskesmas perawatan/rawat inap(Sudah ada alur
pelayanan, alur pendaftaran, jenis dan tarif pelayanan yang dipasang di
dinding belakang meja bagian pendaftaran; ada Tarif dan Jenis pelayanan
sesuai dengan Perwal Kota Tangerang Selatan)
Ada bukti pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien(Sudah ada SK Kepala UPT Puskesmas Pondok
10 Cabe Ilir Tentang Kebijakan Pendaftaran Pasien UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir
Puskesmas sudah membuat Panduan
Pendaftaran Pasien.
Puskesmas sudah membuat SOP Pendaftaran Pasien)
Ada bukti Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk
10 rawat jalan (Sudah adanya general consent atau persetujuan umum yang
diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan )
Ada bukti Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau penolakan (informed consent) termasuk
konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut. (Sudah ada media informasi
10 berupa stiker besar tentang hak dan kewajiban pasien yang diletakkan atau
ditempel di pintu depan/ pintu utama UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir.
Sudah dilakukan Penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban pasien
melalui media informasi(leaflet)
Sudah ada Inform Consent lengkap di setiap poli (Form Persetujuan
Tindakan Kedokteran yang dikeluarkan oleh KKI)
Ada bukti Tersedia kebijakan dannprosedur yang mengatur identifikasi

10
dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan resiko, kendala dan
kebutuhan khusus. (Sudah adanya SK Kebijakan Identifikasi Pasien UPT
Puskesmas Pondok Cabe Ilir ; dan SOP Identifikasi Pasien )
50
Ada bukti Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara paripurna
oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam
10 medis. (Sudah adanya SK Kepala Puskesmas Tentang Kebijakan Pengkajian UPT
Puskesmas Pondok Cabe Ilir
Dan SOP Pengkajian )
Ada bukti Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang
telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (Sudah adanya SK
10 Kepala Puskesmas Tentang Kebijakan Pendelegasian Wewenang Klinis UPT
Puskesmas Pondok Cabe Ilir
2. SOP Pendelegasian Wewenang Klinis ; Terdapat Bukti berupa buku
pendelegasian wewenang klinis tertulis kepada perawat dan/atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai kewenangan delegative)
Ada bukti Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,

10
dilaksanakan dan dimonitor, serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut
sesuai dengan perubahan kebutuhan pasian (Sudah terdapat Rekam
Medis yang diisi sesuai dengan SOAP )
Ada bukti Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan
10
yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis (Sudah terdapat Rekam
medis diisi mengenai edukasi dan tindak lanjut yang diberikan kepada
pasien; dan Foto edukasi atau penyuluhan kepada pasien dan atau
keluarga pasien melalui beberapa media, seperti leaflet, lembar balik,
poster).
Ada bukti Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta

tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
10 dipahami oleh pasien dan keluarga (Sudah ada Edukasi atau penyuluhan
kepada pasien dan atau keluarga pasien melalui beberapa media, seperti
leaflet, lembar balik, poster).
50
Ada bukti Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
10 ditetapkan (Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang Triase UPT
Puskesmas Pondok Cabe Ilir ; dan Pedoman Triase UPT Puskesmas
Pondok Cabe Ilir; Serta SOP Triase )
Ada bukti Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan
dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan
dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
10 ditetapkan. (Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan
Kegawatdaruratan UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir ;
Sudah terdapat SOP Pelayanan Kegawatdaruratan ; dan sudah terdapat Bukti yaitu
Buku rujukan, Sisrute)
20
Ada bukti Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (Sudah ada SK Kepala Puskesmas
10 tentang Kebijakan Jenis Sedasi dan Anestesi Lokal UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir
Suda ada SOP Pelayanan Anestesi Lokal ; SOP Anestesi Lokal di Poli Gigi
Pengisian rekam medis padapelayanan anestesi lokal sudah dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur )
Ada bukti Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
10 dalam rekam medis pasien (Sudah Rekam medis yang diisi jenis, dosis,
dan teknik anestesi lokal pada perawatan bedah minor di UPT Puskesmas
Pondok Cabe Ilir)
20
10 Tidak ada layanan

60
10 Tidak ada perawatan
10 Tidak ada perawatan
20
Ada bukti Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan

memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke
10 fasilitas kesehatan yang lain (Sudah ada Resume medis pada rekam medis
pasien ; Adanya lembar observasi stabilisasi pasien yang diisi selama
pasien dalam perjalanan di rujuk ; Adanya Informed consent rujukan ;
Adanya buku rujukan)
Ada bukti Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai
kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
10
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin( Sudah ada Resume medis pada rekam medis pasien ; Adanya
lembar observasi stabilisasi pasien yang diisi selama pasien dalam
perjalanan di rujuk ; Adanya Informed consent rujukan ; Adanya buku
rujukan ; Adanya komunikasi dengan FKRTL melalui Sisrute)
Ada bukti Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang
10 lengkap (SBAR) kepada petugas. (Sudah ada catatan dilakukan serah terima pasien
yang disertai dengan informasi yang lengkap kepada petugas)
Ada bukti Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari
FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
10
Dokter/dokter gigi penanggung jawab (Sudah ada Resume medis pada
rekam medis pasien ; Adanya lembar observasi stabilisasi pasien yang diisi
selama pasien dalam perjalanan di rujuk ; Adanya Informed consent
rujukan ; Adanya buku rujukan ; Adanya komunikasi dengan FKRTL
melalui Sisrute)
Belum tersedianya bukti-bukti Dokter/dokter gigi penanggung jawab

10 pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik
rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
10
Belum tersedianya bukti-bukti Monitoring dalam proses rujukan balik
harus di catat dalam form monitoring.
60
Ada bukti Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i

termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan ( Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan
10 Rekam; Panduan Pelayanan Rekam Medis ; SOP Pelayanan Rekam Medis, antara
lain : a. SOP Distribusi Rekam Medis; b. SOP Penomoran rekam Medis ; c. SOP
Penyimpanan Rekam Medis ; d. SOP Hak Akses Tehadap Rekam Medis ; e. SOP
Pemusnahan Rekam Medis, dll )
Ada bukti .Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta
harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau
Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan, serta
apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan
koreksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (Sudah ada Pengisian
rekam medis diisi secara lengkap,
10 tulisan yang terbaca,
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan,
apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan RM dilakukan koreksi dengan
cara dicoret sekali dan dibubuhi paraf (tanpa tip-ex) )
20
Ada bukti Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan
laboratorium (Sudah ada 1. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan
Laboratorium
2. SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan Jenis-Jenis Pemeriksaan Laboratorium
10 ; 3. SK Kepala Puskesmas tentang Nilai Normal dan Rentang Nilai Rujukan ; 4. SK
Kepala Puskesmas tentang Nilai Kritis Untuk Setiap Jenis Pemeriksaan
Laboratorium
3. SOP Pemeriksaan Laboratorium, antara lain : a. SOP Pemeriksaan Urine Lengkap
; b. SOP Pemeriksaan Darah Rutin ; c. SOP Pengambilan RT PCR dan Antigen ; d.
SOP Pemeriksaan HBsAg ; e. SOP Pemeriksaan BTA, dll )
Ada bukti Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses
untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (Sudah ada 1. SK Kepala Puskesmas
10 tentang Menyatakan Kapan Reagensia Tidak Tersedia (Batas Buffer Stock Untuk
Melakukan Order ) di Laboratorium UPT Puskesmas Pondok cabe Ilir ; 2. SK Kepala
Puskesmas tentang Daftar Reagens dan Bahan Lain Yang Harus Tersedia Di
Laboratorium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir )
Ada bukti Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai

dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(Sudah ada 1. SOP Pemeriksaan Laboratorium Rujukan ;
10 2. Form hasil pemeriksaan laboratorium di dalam rekam medis
3. Bukti Hasil PMI & PME dan Tindak Lanjut masih dalam proses pengumpulan
dikarenakan belum ada jawaban dari nota dinas kepada UPT Farmasi Dinas
Kesehatan Kota Tangerang Selatan )
Belum ada bukti Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan

mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
10
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (Bukti Hasil PMI & PME dan Tindak Lanjut masih dalam
proses pengumpulan dikarenakan belum ada jawaban dari nota dinas
kepada UPT Farmasi Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan)
Ada bukti Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil
10 pemeriksaan laboratorium (Sudah ada dokumen evaluasi dan tindak
lanjut evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium)
50
Ada bukti Tersedia daftar formularium obat puskesmas (Sudah ada 1. SK Kepala
Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Farmasi
2. Pedoman Pelayanan Farmasi ; 3. Formularium Puskesmas
10 4. SOP Pelayanan Farmasi, antara lain : a. SOP Pelayanan Informasi Obat ; b. SOP
Penyimpanan Obat; c. SOP Pemusnahan Obat dan BMHP ; d. SOP Pendistribusian
Vaksin ke Pelayanan Luar gedung ; e. SOP Penyimpanan Vaksin dan Pelarut Vaksin
, dll)
Ada bukti Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah
ditetapkan. (Sudah ada 1. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pengelolaan
10
Sediaan Farmasi dan BHP
2. SOP Pengelolaan Sediaan Farmasi dan BHP ; 3. Adanya LPLPO ; 4. Adanya Kartu
stok obat )
Ada bukti Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga
10 kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (Sudah ada 1. SK
Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Rekonsiliasi Obat
2. SOP Rekonsiliasi Obat ; 3. Data Rekonsiliasi obat)
Ada bukti Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat (Sudah ada bukti dilakukan kajian resep dan pemberian
10
obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat pada setiap lembar
resep)
Ada bukti Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara
10
penggunaan obat. (Sudah ada Data PIO)
Ada bukti Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti
10 tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (Sudah ada Daftar Persediaan
dan Penggunaan Obat Emergensi Di Unit Tertentu di Puskesmas Pondok Cabe Ilir,
seperti di IGD dan Poli Gigi)
Ada bukti Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian
10 peresepan dengan formularium. (Sudah ada lembar dokumen evaluasi dan tindak
lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dgn Formularium)
70
420 0.00%
REKOMENDASI
FORM PENILAIAN AKH
Puskesmas: Puskesmas Sukamulya
Kab /Kota :
Surveyor :
Tanggal : 07 Maret 2023
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
4.1.1 Puskesmas Melaksanakan

Pencegahan dan Penurunan Stunting Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai
beserta Pemantauan dan Evaluasinya analisis capaiannya (R,D,W)'
sesuai Peraturan Perundangan
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stuntiung

(R)
Kegaiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam

bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif dikordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, proisedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (D,O,W)
Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting
(D,W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada

Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan ((D,O,W))
4.2.1 Puskesmas Melaksanakan Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan

Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil, Ibu
Bersalin, Masa Sesudah Melahirkan, kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian dan
Bayi Baru Lahir dianalisisnya (R,D)
Ditetapkan program penuruan jumlah kematian ibu dan

jumlah kematian bayi (R,D,W)
(R) Lihat Standar 1.1 dan 2.1)
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana

pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar alat kegawatdaruratn maternal dan
neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D,O,W)
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, kewajiban
penggunaan partograph pada saat pertolongan persalinan
dan upaya stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu PONED sesuai
dengan kebijakan, pedoman, /panduan prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,D,W) Lihat standar
3.3
Kegiatan penurunan jumlah kematian ibu, dan jumlah

kematian bayi dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor (D, W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program penurunan AKI dan AKB termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan bayi
baru lahir di Puskesmas (D,W)

ditetapkan ((D,W,O))
4.3.1 Program Imunisasi

Direncanakan, Dilaksanakan, Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang
Dipantau dan Dievaluasi dalam Upaya
Peningkatan Capaian, Cakupan dan disertai capaian dan analisisnya (R,D)
Mutu Imunisasi
Ditetapkan program Imunisasi (R,D,W)
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan

program imunisasi (D,O,W)
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai

vaksin dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana
dan prosedur yang telah ditetapkan bersama lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,W)
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program imunisasi (D,W)

ditetapkan (D,W,O)
4.4.1 Puskesmas Melaksanakan

Pelayanan kepada Pengguna Layanan
TB, Mulai dari Penemuan Kasus TB
kepada Orang yang Terduga TB,
Penegakan Diagnosis, Penetapan Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian
Klasifikasi dan Tipe Pengguna tuberculosis yang disertai capaian dan analisisnya (R,D)
Layanan TB , Tata Laksana Kasus
terdiri dari Pengobatan Pengguna
Layanan beserta Pemantauan dan
Evaluasinya
Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberculosis

(R)
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analisis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R)
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai dengan
kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur
(R,D,O,W)
Dilakukan tata laksana kasus tuberculosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan
prosedur yang telah ditetapkan (R,D,O,W)
Program penanggunalangan tuberculosis dikoordinasikan

dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
bersma lintas program dan lintas sektor (D,W)
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D,W)
ditetapkan (D,W,O)
4.5.1 Program Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak
serta Faktor Risikonya Direncanakan, Menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,D, W)
Dilaksanakan, Dipantau dan
Ditindaklanjuti
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular

termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait
P2PTM (R,D,W))
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menula

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang telah disusun bersama Lintas Program dan Lintas Sektor
sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (D,O,W)
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di

Posbindo sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R,D,OW)
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan , pemantauan dan
evaluasi dan tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik
klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan
yang berkompeten (R,D,O,W)
Dilakukan pemantauan , evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular
(D,W)
ditetapkan (D,W,O)
ORM PENILAIAN AKHIR
NILAI NILAI MAX FAKTA DAN ANALISIS
10 10 ada SK tentang penetapan indikator
belum ada KAP program pencegahan dan penurunan

5 10 stunting
ada bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan program

5 10 yang disusun
0 10 ada bukti pemantauan dan evaluasi dan tindak lanjut
5 10 ada pencatatan dan pelaporan program stunting ke

dinkes kota
25 50
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator Kinerja

Pelayanan kesehatan ibu dan anak Puskesmas Tahun
10 10 2022
5 10 ada kerangka acuan program untuk penurunan AKI/ AKB
Ada dokumentasi pemakaian alat, ketersediaan obat dan

5 10 alat pendukungnya sesuai ASPAK
ada dokumen pelaksanaan pelayanan kesehatan pada
masa hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan
dan bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan, kewajiban penggunaan partograph pada
5 10 saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED sesuai dengan kebijakan,
pedoman, /panduan prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R,D,W)
5 10 bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas

sektor
belum ada dokumen pemantauan, evaluasi, dan tindak

5 10 lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan AKI
dan AKB termasuk pelayanan kesehatan pada masa
hamil, persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas
1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan

0 10 2. SOP Pencatatan dan
Pelaporan 3. Bukti
pelaporan
35 70
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target

pencapaian pelayanan UKM
10 10
2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria (Input,
Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan
1. SK Penyelenggaan program imunisasi

2. Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi
5 10 3. SOP Penyimpanan Vaksin
4. KA K Pelaksanaan Bias Campak
5. DLL
1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik

2. PMK No. 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaran
10 10 Imunisasi Pasal 15 (Logistik Program Imunisasi), Bab III
Pasal 12(2) 3.Juknis Pelayanan
1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP DIstribusi Vaksin 3.SOP

Penyimpanan Vaksin 4. SOP Pemakaian Vaksin 5. SOP
5 10 Pelaksanaan Imunisasi 6. SOP Pemantauan KIPI, dll
7. Ada Form Pencatatan stok vaksin dan
logistik
8. Form Pencatatan suhu
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan
Imunisasi (dapat dilakukan bersama program lain dalam
satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi
5 10 (Tahunan dan Bulanan)
2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi kegiatan
imunisasi (untuk pencapaian cakupan imunisasi)
3. Ada SK, SOP
media komunikasi yang digunakan di Puskesmas
1. Ada BRPK Program imunisasi 2.

5 10 Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan
UKM imunisasi Puskesmas
3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan

Pelaporan 2. Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan 3.
0 10 Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan 4. Ada Form
pencatatan dan pelaporan imunisasi
40 70
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator Kinerja

Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu SK
dengan indikator program lainnya)
5 10 2.DItetapkannya indikator dan target kinerja
pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan
analisisnya 3.Adacapaian dan analisis kesenjangan
terhadap target kinerja
5 10 ada pedoman program untuk penanggulangan TB
10 10 ada SK Tim TB Dots
5 10 Ada Daftar obat OAT dan non OAT
5 10 belum Ada SOP diagnostik, pengobatan, pemantauan,

evaluasi dan tindak lanjut kasus TB
5 10 ada bukti sosialisasi pelaksanaan penanggulangan TB

bersama lintas sektor (DAUN)
belum ada dokumen pemantauan dan evaluasi serta
5 10 tindak lanjut upaya perbaikan program penanggulangan
tuberculosis
10 10 ada dokumen pelaksanaan pencatatn dan pelaporan

kepada Dinkes Kota (SITB)
50 80
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target

Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat
dijadikan satu SKM dengan Indikator program lainnya)
2. Ada bukti target
nasional dan daerah yang harus dicapai, capaian target
5 10 tahun sebelumnya, analis situasi wilayah kerja,
kebutuhan dan harapan masyarakat
3. Ada capaian dan analisis kesenjangan terhadap target
kinerja (Tabel capaian dan analisis indikator Program
Penyakit Tidak Menular (Indikator, target, capaian, GAP,
Analisis, Upaya Pemecahan Masalah)
5 10 1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit

Tidak Menular 2. Ada panduan wawancara
1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak

Menular 2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan,
5 10 Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan
Program Pengendalian Penyakit Tidak Menula (LP dan
LS)
3. Ada Panduan Wawancara
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan

5 10 kegiatan 2. Ada Buku
Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan

Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri dari
5 10 Rekam Medis, Regiter Laboratorium, Panduan
wawancara, ada Panduan adaptasi kebiasaan baru
2. Ada Buku pedoman manajemen
Penyakit Tidak Menular
1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :

a.Peneyelenggaraan UKBM melalui Pos Pembinaan
Terpadu PTM b. Deteksi dini kanker payudara melalui
SADANIS c. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui
pemeriksaan IVA d.Menindaklanjuti Program Rujukan
Balik (PRB) PTM e. Peneyelenggaraan Pelayanan
5 10 Penyakit DM, HT, kanker payudara/leher rahim dan
penyakity katastropik lainnya sesuai PPK f. Peningkatan
kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko
PTM g. Dan Lain-lain
2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
(Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular )
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
5 10 Pengendalian Penyakit Tidak Menular
3. Ada register kunjungan di Posbindu
4.Ada Register Pemeriksaan IVA
5. Ada Register Pasien Program Rujuk Balik (PRB)
35 70
185 340 54.41%
REKOMENDASI
buat KAK stunting
print hasil kegiatan
dibuat pemantauan
dan evaluasi tindal
lanjut
print laporan jan-

des 2022 2023
beri no & TTD
print terbaru minta

ke bu mutia
ada foto asli lintas
program
No Surat Belum
PRINT
dibuat sk pelaporan
husus
belum ada sasaran

dari dinas
kasih nomor
print
dari desa dan

masyarakat (IK)
sk belum ada
nomor, TTD kapus.
Belum ada evaluasi
dan analisis
kak baru ada iva,

lampirkan dari asik
panduan
wawancara
belum ada buku

pedoman
belum ada sop
pencatatan
pelaporan
Puskesmas: Sukamulya
Kab /Kota : Tangerang
Surveyor :
Tanggal : 15 Februari 2023
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN NILAI NILAI MAX FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Ada Bukti bahwa Kepala puskesmas telah menetapkan program

Kepala puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim peningkatan mutu dan tim atau petugas diberi tanggung jawab
5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan tim dan atau petugas diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu, untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko,
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi 10
program peningkatan mutu puskesmas persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang dilengkapi
masing-masing (RDW) dengan uraian tugas masing-masing ( Sudah Ada SK TIM
Manajemen Mutu Nomor : 445.4/Kep-087/PKMPCI/2020 )
Tim mutu menyusun dan memperbaharui program peningkatan Ada Bukti Tim mutu telah menyusun dan memperbaharui program
peningkatan mutu secara berkala, mengimplementasikan,
mutu secara berkala, mengimplementasikan, mengawasi dan 10 mengawasi dan melakukan upaya perbaikan mutu (Sudah ada
melakukan upaya perbaikan mutu (D,W) Indikator Mutu di tiap poli, IMN dan Indikator Prioritas Puskesmas)
Program berkesinambungan mutu dikomunikasikan kepada lintas Ada Bukti Program berkesinambungan mutu dikomunikasikan
program dan lintas sektor (D,W) 10 kepada lintas program dan lintas sektor (Sudah ada DAUN Rapat
mutu dengan lintas sektor dan lintas program)
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, TL dan upaya Ada Bukti Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, TL dan
perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen 10 peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko,
risiko, dan program PPI (DOW) dan program PPI (Sudah ada PDCA Capaian Indikator Mutu)
5.1.2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas Ada bukti puskesmas memiliki kebijakan tentang prioritas
yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian sasaran keselamatan
mutu dan keselamatan pasien berkomitmen Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, pasien (Sudah ada SK Penetapan Indikator Mutu Untuk Monitoring
untuk membudidayakan peningkatan mutu secara dan pencapaian sasaran keselamatan pasien (R) 10 dan Menilai Kinerja Puskesmas Nomor : 445.4
berkesinambungan melalui pengelolaan indikator /Kep-106/PKMPCI/2020 dan SK Penetapan Manajemen Resiko klinis
mutu dan Keselamatan Pasien Nomor 445.4/Kep-107/PKMPCI/2020)
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian indikator mutu dan Ada Bukti sudah dilakukan pengumpulan dan analisis capaian
10 indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien (Sudah ada Analisis
sasaran keselamatan pasien (DW capaian indikator mutu)
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu puskesmas Ada bukti dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu
berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas (DW) 10 puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu
Puskesmas (Sudah ada Evaluasi terkait capaian indikator mutu)
Puskesmas memiliki rencana peningkatan pengetahuan dan

Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staff keterampilan staff yang terlibat dalam perencanaan dan perbaikan
yang terlibat dalam perencanaan dan perbaikan mutu sesuai 10 mutu sesuai dengan peran masing-masing (Sudah ada bukti surat
dengan peran masing-masing (DW) permohonan ke dinkes untuk rencana peningkatann pengetahuan
tim mutu)
5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil

pengumpulan data indikator mutu sebagai Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu Puskesmas sudah melakukan pengumpulan data hasil pengukuran
infromasi yang menjadi bahan pertimbangan 10 indikator mutu menggunakan metode dan teknik statistik sesuai
dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan menggunakan metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (DW) kebutuhan (Sudah ada Kamus Indikator mutu)
mutu Puskesmas
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator Puskesmas sudah melakukan validasi data hasil pengumpulan
sebagaiman diminta pada pokok pikiran (DOW) 10 pengukuran indikator (Sudah melakukan monitoring capaian
indikator mutu)
Terdapat analisis daya yang dilakukan melalui kaji banding seperti

yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan 10 Puskesmas belum melakukan kaji banding
kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan (DW
Puskesmas sudah melakukan penyampaian informasi tentang

Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja mutu kepada 10 kinerja mutu kepada masyaraka (Sudah ada bukti foto dan surat
masyarakat (D,W)
undangan tetapi belum ada notulensi)
Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu dan

Terdapat bukti puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil
5.1.4. Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan dan keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil 10 capaian indikator mutu (Sudah ada bukti rencana perbaikan mutu
capaian indikator mutu (DW)
dan keselamatan pasien)
Terdapat bukti puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
10 hasil uji coba perbaikan (Sudah ada bukti evaluasi dan tindak lanjut
lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan (DW) terhadap indikator mutu yang belum tercapai)
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, Puskesmas telah mendokumentasikan, komunikasikan serta

dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP 10 disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP (Sudah ada bukti laporan
(DW) PMP)
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada Dinkes Puskesmas belum melakukan pelaporan program peningkatan mutu
daerah Kab/Kota minimal 1 tahun sekali (D,W) 10 kepada Dinkes daerah Kab/Kota minimal 1 tahun sekali
0 160
5.2.1. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai

upayah puskesmas terhadap pengguna layanan, 1. Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi
dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam register Puskesmas sudah membuat identifikasi dan analisis
keluarga , masyarakat, petugas dan lingkungan risiko. 10 risiko di area KMP, UKM dan UKPP
diidentifikasi, dianalisis, dan dilakukan
penatalaksanaannya
Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan atau Puskesmas sudah membuat Hasil identifikasi, analisis dan upaya
memitigasi resiko Yang dapat terjadi didokumentasikan dalam 10 untuk meminimalkan dan atau memitigasi resiko yang dapat terjadi
register resiko didokumentasikan dalam register resiko
5.2.2. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai Puskesmas telah membuat Program manajemen resiko disususn
Program manajemen resiko disususn berdasarkan analisis kejadian berdasarkan analisis kejadian yang sdh terjadi dan hasil identifikasi
upaya puskesmas terhadap pengguna layanan, yang sdh terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan 10 proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam
keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkunga yang menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan puskesmas (D,W) perencanaan puskesmas (Sudah adanya program manajemen resiko
telah diidentifikasi dianalisis dan ditindaklanjuti
dibuktikan dengan RUK Manjemen resiko Tahun 2022)
Dilakukan penatalaksanaan resiko berupa strategi reduksi dan Puskesmas sudah melakukan penatalaksanaan resiko berupa
mitigasi resiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait 10 strategi reduksi dan mitigasi resiko dan pemantauan pelaksanaan
kesehatan dan keselamatan kerja , sarana prasarana, dan infeksi tata laksana terkait kesehatan dan keselamatan kerja , sarana
(D,W) prasarana, dan infeksi (Sudah ada register manajemen resiko)
Dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinkes daerah

Kab/Kota serta dikomunikasikan kepada pemangku kepentingan
tentang hasil program menejemen resiko, dan rencana tindak 10 Belum adanya pelaporan manajemen resiko ke dinas kesehatan
lanjut resiko yang sudah diidentifikasi (D,W)
Ada bukti puskesmas sudah melakukan dan menindaklanjuti failure Ada bukti puskesmas sudah melakukan dan menindaklanjuti failure
mode effek analysis (analisis efek modus kegagalan)setahun sekali 10 mode effek analysis (analisis efek modus kegagalan) pada proses
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W) berisiko tinggi yang diprioritaskan
0 60
Puskesmas sudah melakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur prosedur daignostik tindakan, pemberian obat, pemberian
5.3.1. Proses identifikasi pasien dilakukan dengan daignostik tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan 10 imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan
benar pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang prosedur yang ditetapkan (Sudah ada SOP identifikasi pasien
ditetapkan (DOW) sebelum dilakukan prosedur tindakan, obat, pemberian imunisasi
dengan bukti adanya Infom Consent)
Puskesmas sudah melakukan prosedur tepat identifikasi pada

Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti 10 kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (sudah
disebutkan pada pokok pikiran (DOW)
adanya SOP identifikasi pasien)
Puskesmas sudah melakukan Pemberian perintah secara verbal

5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima perintah serta
komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah 10
dan dilaksanakan (DW) dikonfirmasi oleh pemberi perintah (Sudah adanya bukti READ BACK
saat melakukan pemberian obat dengan fromulir)
Ada bukti puskesmas melakukan Pelaporan kondisi pasien, dan

Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan nilai kritis hasil pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap,
pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh dibaca ulang oleh penerima pasien, dan dikonfirmasi oleh pemberi
penerima pasien, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis
sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis termasuk 10 termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan lab
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan lab dilaporkan (Sudah adanya SOP Pelaporan nilai kritis hasil
dilaporkan (DOWS) pemeriksaan laboratorium dan bukti hasil lab sudah di masukkan
dengan lengkap ke dalam RM)
Ada bukti puskesmas melakukan komunikasi serah terima pasien

Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritikal yang memuat hal-hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai
dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan 10 dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form yang dibakukan
menggunakan form yang dibakukan (DOWS) (Sudah adanya SOP Penempatan Pasien, SOP Rujukan pasien dan
terdapat bukti buku serah terima pasien)
Ada bukti puskesmas menyusun daftar obat yang perlu diwaspadai

dan obat dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan
5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai 10 atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun
ditetapkan dan dilaksanakan dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (DOW) (Sudah adanya daftar obat-obatan yang perlu di waspadai, sudah
ada ceklist pemantauan oabat high alert, sudah ada SOP
Pengawasan obat High Alert)
Ada bukti puskesmas melakukan pengawasan dan pengendalian

Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai 10 lain yang perlu diwaspadai (Sudah adanya Form monitoring yang
(high alert) (DW)
terisi lengkap untuk pengawasan dan pengendalian obat High Alert)
5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten Ada bukti puskesmas melakukan penandaan sisi operasi/tindakan
prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai 10 medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan
operasi/tindakan medis ditetapkan dan
dilaksanakan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (OW) melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur
Ada bukti puskesmas melakukan verifikasi sebelum

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk operasi/tindakan medis untuk memastikan prosedur telah dilakukan
10
memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar (DOW) dengan benar (Sudah ada bukti verifikasi sebelum pasien masuk poli
dan sebelum melakukan tindakan)
Ada bukti Puskesmas melakukan time-out sebelum

Dilakukan time-out sebelum opersasi/tindakan medis, untuk opersasi/tindakan medis, untuk memastikan semua pertanyaan
memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan 10 sudah terjawab atau meluruskan kerancuan (Sudah ada dalam
kerancuan (DW) kelengkapan pengisian Rekam medis pasien yang di tangani di
berikan penjelasan tentang penyakit dan prosedur medis yang akan
dilakukan)
Ada bukti puskesmas melakukan penapisan pasien dengan risiko

jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan untuk mengurangi risiko jatuh tersebut (Puskesmas sudah
5.3.5. Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi 10 melakukan penapisan pasien dengan melakukan Skrining awal,
disusun dan dilaksanakan
risiko jatuh tersebut (ROWS) terdapat kalung pasien untuk pasien dengan resiko jatuh, dan yang
memiliki resiko alergi dan sudah melakukan register resiko pada
area prioritas)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko Ada Bukti puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi beresiko terjadi 10 mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi
pasien jatuh (DOW) beresiko terjadi pasien jatuh (Sudah ada evaluasi dan tindak lanjut
pada area prioritas yang menimbulkan potensial cidera)
0 120
Ada bukti puskesmas melakukan pelaporan jika terjadi insiden

5.4.1. Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang 10 keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, investigasi
upaya perbaikan, dan pencegahan insiden disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden (Sudah ada Formulir dan
keselamatan pasien terhadap insiden (DW) Register KNC, KPC, dan KTD disetiap poli dan sudah ada bukti
dilakukan pelaporan )
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien Ada bukti puskesmas melakukan pelaporan ke Komite Nasional
(KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka 10 Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak
waktu yang ditetapkan lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan
5.4.2. Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan

penting dalam memperbaiki prilaku dalam Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak belum adanya identifikasi dan pelaporan ketidak sesuaian budaya
pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mendukung budaya keselamatan/tidak dapat diterima dan upaya
perbaikannya (DOW)
10 keselamatan
mutu dan budaya
Ada bukti puskesmas melakukan edukasi tentang mutu klinis dan

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien 10 keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan
pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan. (DW) (Sudah adanya Sosialisasi tentang keselamatan pasien pada tenaga
kesehatan)
0 40
5.5.1. Regulasi dan program pencegahan dan Ada bukti Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan
pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI program PPI secara komprehensif dalam penyelenggaraan
karyawan puskesmas secara komprehensif untuk secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di 10 pelayanan di puskesmas (Sudah adanya RUK PPI, RPK PPI, TIM PPI
puskesmas (RDO)
mencegah dan meminimalkan yang dibuktikan dengan SK Kepala puskesmas)
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada bukti puskesmas melakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang 10 lanjut terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan(Sudah ada bukti pemantauan, evaluasi
ditetapkan (DW) dan tindak lanjut pada program PPI)
5.5.2. Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi

dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan 10 Belum adanya kajian resiko tiap poli
untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (OW)
mengurangi risiko-risiko tersebut
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko

infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas 10 Belum adanya strategi minimal kajian resiko tiap poli
dan dipastikan kesetersediaan a sampai g di dalam pokok pikiran
5.5.3. Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang

terkait dengan pelayanan kesehatan perlua Ada bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan
melaksanakan dan mengimplementasikan program Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai i sesuai prosedur yang
PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai i sesuai 10 ditetapkan (Sudah adanya SOP Kewaspadaan standar dan SK Kepala
prosedur yang ditetapkan (DOW)
pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan puskesmas tentang Kewaspadaan standar)
lingkungan
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai h yang Ada bukti puskesmas melakukan pengelolaan pada pokok pikiran
dilaksanakan pihak ketiga, puskesmas harus memastikan standar 10 huruf f sampai h yang dilaksanakan pihak ketiga, puskesmas harus
mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga
Ada bukti puskesmas melakukan edukasi kebersihan tangan pada

5.5.4. Kebersihan tangan diterapkan untuk Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan puskesmas,
menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan kesehatan, seluruh karyawan puskesmas, pasien dan keluarga 10
pelayanan kesehatan pasien (DW) pasien dan keluarga pasien (Sudah adanya bukti melakukan edukasi
kebersihan tangan pada karyawan dan dalam kegiatan UKM)
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di Tersedianya Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan
10 tersedia di tempat pelayanan (Sudah tersedianya perlengkapan dan
tempat pelayanan (DO) peralatan untuk kebersihan tangan )
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Ada Bukti puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
kebersihan tangan (DW) 10 pelaksanaan kebersihan tangan (Sudah ada bukti monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut dalam program PPI)
ada bukti puskesmas melakukan identifikasi penyakit infeksi yang

Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui ditularkan melalui tarnsmisi airbone dan prosedur atau tindakan
5.5.5. Dilakukan upaya pencegahan penularan tarnsmisi airbone dan prosedur atau tindakan yang menimbulkan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta upaya pencegahan 10 upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airbone
transmisi dalam proses penyelenggaraan penularan infeksi melalui transmisi airbone dengan pemakaian dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan
pelayanan pasien yang dapat APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang
transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun (DOW) disusun (Sudah adanya SOP Penggunaan APD, SOP Penempatan
Pasien, SOP Transmisi Air bone )
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

terhadap pelaksanaan penataan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi 10 Belum adanya bukti evaluasi dan tindak lanjut
infeksi (DOW)
ada bukti puskesmas melakukan identifikasi kemungkinan

5.5.6. Ditetapkan dan dilakukan proses untuk
menangani outbreak infeksi baik di puskesmas atau Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik 10 terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di puskesmas atau
di wilayah kerja puskesmas yang terjadi di puskesmas atau wilayah kerja puskesmas (DW) wilayah kerja puskesmas (Sudah Ada skrining pasien, SOP KLB,
Pedmoan KLB adanya SK TIM COVID)
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai Ada bukti jik terjadi outbreak infeksi, puskesmas melakukan
dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan
(DW) regulasi yang disusun (PEDOMAN KLB)
0 130
0 510 0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH B
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO BAB TOTAL SKOR
1 BAB I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN 0

PUSKESMAS (KMP)
2 BAB II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) 90
BAB III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN

3 PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN 0
KEFARMASIAN
4 BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 185
5 BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 275

SI CAPAIAN SELURUH BAB
muncul otomatis.
SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN
1040
0.00%
960
9.38%
420
0.00%
340
54.41%
510
0.00%
3270
8.41%

FORM PENILAIAN AKHIR BAB 1 SD BAB 5 24 Feb

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM PENILAIAN AKHIR BAB 1 SD BAB 5 24 Feb

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM PENILAIAN AKHIR

Puskesmas: UPTD Puskesmas Sukamulya

BAB I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun

Apabila Sudah Ada perubahan kebijakan

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan

Sudah Ada struktur organisasi Puskesmas yang

Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung 10

Ditetapkan Kode prilaku pimpinan dan pegawai

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

Ditetapkan pedoman tata naskah PKM

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan PKM

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan,

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan

PKM mempunyai prosedur pelaporan dan solusi

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema

1.3.1 Ketersediaan Dilakukan analisis jabatan dan ABK sesuai

Tersedia hasil kredensialing yang mencakup 10

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai 10

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei

Dilakukan pengumpulan data analisis dan upaya

Jika Sudah Ada tenaga yang mengikuti

Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara

1.3.5 Orientasi Pegawai Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10

Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalm

Puskes menyediakan akses yang mudah dan

Dilakukan identifikasi terhdp area2 beresiko 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

Pengolahan limbah B3 dan sampah dilakukan

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana

Dilaksanakannya program manajemen bencana

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi

Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi

Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat

Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten 10

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap 10

Dilaksanakan program pengelolaan sistem

Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama

Sudah Ada rencana program pendidikan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

1.6.1 Pengawasan dan Ditetapkan indikator kinerja PKM sesuai dengan

Dilakukan pengawasan, pengendalian dan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan