Sa Puskesmas Lohbener-1

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Puskesmas Lohbener

Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan
Kab./Kota : Kabupaten Indramayu
Provinsi : Jawa Barat
Tanggal SA :
Petugas : H. Taryadi, AMK.,SH.,MM.Kes
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
1.1 1.1.1 a penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

disediakan berdasarkan hasil identifikasi
b dan analisis sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R, D, W)
Rencana Lima Tahunan Puskesmas

disusun dengan melibatkan lintas program
dan lintas sector, dengan berdasarkan pada
c rencana strategis dnas kesehatan daerah
kabupaten/ kota. ( R, D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

dengan melibatkan lintas program dan
lintas sektor, berdasarkan rencana lima
d tahunan Puskesmas, hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, dan
hasil analisis data kinerja. (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)

Puskesmas disusun bersama lintas
program sesuai dengan alokasi anggaran
e
yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. (R, D, W)
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan

disusun sesuai dengan rencana
f pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil
pemantauan dan capaian kinerja bulanan.
(R, D, W)
Apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah dan/ atau pemerintah daerah
g dilakukan revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
1.1.2 a
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan
kewajiban pasien (R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan

kewajiban pasien serta jenis-jenis
b pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan dan kepada
petugas dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R,
D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kepatuhan petugas dalam implementasi
pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan
c hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh

umpan balik pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
d didokumentasikan sesuai dengan aturan
yang telah ditetapkan dan dapat diakses
oleh publik (R, D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan

penanggung jawab dan koordinator
1.2 1.2.1 a pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R).
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku

untuk seluruh pegawai yang bekerja di
Puskesmas serta dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaannya dan dilakukan
tindak lanjutnya (R, D, W).
b
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
dalam pendelegasian wewenang manajerial
dari kepala Puskesmas kepada penanggung
jawab upaya, dari penanggung jawab upaya
kepada koordinator pelayanan, dan dari
c koordinator pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).
Ditetapkan pedoman tata naskah

1.2.2 a Puskesmas (R).
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,

prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada
b
ketentuan peraturan perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R,
W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan

distribusi dokumen sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
1.2.3 a (R).
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan

dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas
b untuk optimalisasi koordinasi dan/atau
rujukan di bidang upaya kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program
pembinaan terhadap jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dalam rangka
mencapai indikator kinerja pembinaan
c dengan jadwal dan penanggung jawab yang
jelas (R, D, W).

terhadap pencapaian indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas (D).
d
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan,

analisis data, dan pelaporan serta distribusi
informasi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan terkait
1.2.4 a sistem informasi Puskesmas (R, D, W).

terhadap penyelenggaraan sistem informasi
Puskesmas secara periodik (D, W).
b
Terdapat informasi pencapaian kinerja

Puskesmas melalui sistem informasi
c Puskesmas (D, O).
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan

dan penyelesaian bila terjadi dilema etik
1.2.5 a dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM
(R).
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi

dilema etik dalam pelayanan UKP dan
b pelayanan UKM (D, W).
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau
pegawai Puskesmas mendukung
penyelesaian dilema etik dalam pelayanan
c UKP dan pelayanan UKM dan telah
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis

beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan
dan ketentuan peraturan perundang-
1.3 1.3.1 a undangan (D, W).
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan

kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis
b jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W).
Dilakukan upaya untuk pemenuhan

kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah
c maupun kompetensi sesuai dengan peta
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W).
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan

kredensial dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
d kredensial dan/atau rekredensial sesuai
ketentuan yang berlaku (D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi

tugas pokok dan tugas tambahan untuk
1.3.2 a setiap pegawai (R).
Ditetapkan indikator penilaian kinerja

pegawai (R).
b
Dilakukan penilaian kinerja pegawai
minimal setahun sekali dan tindak
lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai
c dengan mekanisme yang telah ditetapkan
(R, D, W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei

kepuasan pegawai terhadap
penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja
d pelayanan Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan

upaya perbaikan dalam rangka
meningkatkan kepuasan pegawai sesuai
kerangka acuan (R, D, W).
e
Tersedia informasi mengenai peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua
1.3.3 a tenaga yang ada di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua

tenaga yang ada di Puskesmas untuk
b memanfaatkan peluang tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti

peningkatan kompetensi, dilakukan
evaluasi penerapan terhadap hasil
peningkatan kompetensi tersebut di tempat
c kerja (R, D, W).
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen
kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
untuk tiap pegawai yang bekerja di
Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O,
1.3.4 a W).

secara periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran dokumen kepegawaian (D,
b W).
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai

kerangka acuan yang disusun (R, D, W).
1.3.5 a

terhadap pelaksanaan orientasi pegawai (D,
b W).
Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab terhadap program K3 dan program
1.3.6 a K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan program K3 (R, D,
W).
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara
berkala terhadap pegawai untuk menjaga
b kesehatan pegawai sesuai dengan program
yang telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi

bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko
dalam pelayanan (R, D, W).
c
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit

infeksi, kekerasan, atau cedera akibat
d kerja, dilakukan konseling dan tindak
lanjutnya (D, W).
Terdapat petugas yang bertanggung jawab
dalam MFK serta tersedia program MFK
yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan
1.4 1.4.1 a identifikasi risiko (R).
Puskesmas menyediakan akses yang

mudah dan aman bagi pengguna layanan
dengan keterbatasan fisik (O, W).
b
Dilakukan identifikasi terhadap area-area

berisiko (D, W).
Disusun daftar risiko (risk register) yang

mencakup seluruh lingkup program MFK
(D).
d
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per

triwulan terhadap pelaksanaan program
e MFK (D).
Dilakukan identifikasi terhadap

pengunjung, petugas dan pekerja alih daya
(outsourcing) (R, O, W).
1.4.2 a
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala

yang meliputi bangunan, prasarana dan
peralatan (R, D, O, W).
b
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat

secara berkala (D, O, W, S).
c
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan
konstruksi terkait keamanan dan
d pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W).
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3

1.4.3 a (D).
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah

B3 (R, D, W).
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan (D, O, W).
c
Apabila terdapat tumpahan dan/atau

paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3,
dilakukan penanganan awal, pelaporan,
d analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya

bencana internal dan eksternal sesuai
1.4.4 a dengan letak geografis Puskesmas dan
akibatnya terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan

bencana (D, W).
b
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

terhadap manajemen kedaruratan dan
bencana yang telah disusun, dan
c dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen

kedaruratan dan bencana sesuai hasil
d simulasi dan evaluasi tahunan. (D).
Dilakukan manajemen pengamanan
kebakaran (D, O, W).
1.4.5 a
Dilakukan inspeksi, pengujian dan

pemeliharaan terhadap alat deteksi dini,
b alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api (D, O).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

c terhadap manajemen pengamanan
kebakaran (D, W, S).
Ditetapkan kebijakan larangan merokok
bagi petugas, pengguna layanan, dan
pengunjung di area Puskesmas (R, O, W).
d
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan

sesuai dengan ASPAK (D).
1.4.6 a
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf

dalam mengoperasikan alat kesehatan
b tertentu (D, W).
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi

terhadap alat kesehatan secara periodik (R,
D, O, W).
c
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas

sesuai dengan ASPAK (D).
1.4.7 a
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas

dan sistem penunjang lainnya (R, D).
b
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta

cadangannya tersedia
c selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas (O).
Ada rencana pendidikan manajemen
1.4.8 a fasilitas dan keselamatan bagi petugas (R).
Dilakukan pemenuhan pendidikan

manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
b
petugas sesuai rencana (D, W).

perbaikan pelaksanaan pemenuhan
c pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas (D, W).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur

manajemen keuangan dalam pelaksanaan
pelayanan Puskesmas serta petugas
pengelola keuangan Puskesmas dengan
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan
1.5 1.5.1 a wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai

dengan kebijakan dan prosedur manajemen
b
keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas

sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan pemerintah pusat
1.6 1.6.1 a dan daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan
penilaian terhadap kinerja Puskesmas
secara periodik sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan kepada lintas program
dan lintas sektor (R, D, W).

terhadap hasil pengawasan, pengendalian,
c dan penilaian kinerja terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil

pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja untuk digunakan dalam
d perencanaan kegiatan masing-masing
upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam
bentuk perbaikan kinerja disediakan dan
digunakan sebagai dasar untuk
e memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan
kegiatan bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan

penilaian kinerja dibuat dalam bentuk
laporan penilaian kinerja Puskesmas (PKP),
f serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan
kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan
triwulanan secara konsisten dan periodik
untuk mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan
1.6.2 a
upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan,
b serta rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D,
W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap

rekomendasi lokakarya mini bulanan dan
c triwulanan dalam bentuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan (D, W).
Kepala Puskesmas membentuk tim audit

internal dengan uraian tugas, wewenang,
1.6.3 a dan tanggung jawab yang jelas (R).
Disusun rencana program audit internal

tahunan yang dilengkapi kerangka acuan
b dan dilakukan kegiatan audit internal
sesuai dengan rencana yang telah disusun
(R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit

internal kepada kepala Puskesmas, tim
c mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait
(D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan
dan rekomendasi dari hasil audit internal,
d baik oleh kepala Puskesmas, penanggung
jawab maupun pelaksana (D, W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim

mutu merencanakan pertemuan tinjauan
manajemen dan pertemuan tinjauan
e manajemen tersebut dilakukan dengan
agenda sebagaimana tercantum dalam
pokok pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

f manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W).
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas

1.7 1.7.1 a sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (R).
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
menetapkan kebijakan dan jadwal
b
pembinaan terpadu Puskesmas secara
periodik (R, D, W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan
secara terpadu melalui TPCB sesuai
c ketentuan, kepada Puskesmas secara
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan
teknis sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan

hasil pembinaan, termasuk jika ada hasil
pembinaan teknis oleh masing-masing
d bagian di dinas kesehatan, kepada kepala
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
dan memberikan umpan balik kepada
Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan
pendampingan penyusunan rencana
e usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan
kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti

hasil pelaksanaan lokakarya mini dan
pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas
f yang menjadi kewenangannya dalam
rangka membantu menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di
tingkat Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik hasil
g pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas secara berkala (D,
W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti
umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi
h kinerja oleh TPCB (D, W)
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Di Puskesmas Lohbener telah ditetapkan visi,

misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan dalam penyelenggaraan
10 Puskesmas mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas. ® Sesuai SK Kapus Lohbener No.
440.01/025.3/Puskesmas/2023
Di Puskesmas Lohbener telah ditetapkan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan
10 berdasarkan hasil identifikasi dan analisis
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ®
Sesuai SK Kapus Lohbener No.
Di Puskesmas Lohbener telah disusun
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun
dengan melibatkan lintas program dan lintas
10 sector, dengan berdasarkan pada rencana
strategis dnas kesehatan daerah kabupaten/
kota. ( R, D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
dengan melibatkan lintas program dan lintas
10 sektor, berdasarkan rencana lima tahunan
Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, dan hasil analisis data
kinerja. (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
Puskesmas disusun bersama lintas program
10
sesuai dengan alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota. (R, D, W)
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan
10 disusun sesuai dengan rencana pelaksanaan
kegiatan tahunan serta hasil pemantauan
dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W)
DiPuskesmas Lohbener telah disusun
Renstra Perubahan
10

kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien
10 ® Sesuai SK Kapus Lohbener No.
440.01/244/Puskesmas/2023
Di Puskesmas Lohbener telah dilakukan

sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien
serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada pengguna layanan
10 dan kepada petugas dengan menggunakan
strategi komunikasi yang ditetapkan
Puskesmas (R, D, O, W). ® Sesuai SK Kapus
Lohbener No.
440.01/030.4/Puskesmas/2022
evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan
petugas dalam implementasi pemenuhan hak
10 dan kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan (D, O,
W).
upaya untuk memperoleh umpan balik
pengguna layanan dan pengukuran
kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan
10 maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan
yang telah ditetapkan dan dapat diakses oleh
publik

penanggung jawab dan koordinator
10 pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R).
Di Puskesmas Lohbener telah di tetapkan

kode etik perilaku yang berlaku untuk
seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas
serta dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaannya dan dilakukan tindak
10 lanjutnya (R, D, W). ® Sesuai SK Kapus
Lohbener No. 440.01/01.1/Puskesmas/2023
Kebijakan dan prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang dari Kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab
upaya, dari penanggung jawab upaya kepada
10 koordinator pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana kegiatan (R, D).

10 pedoman tata naskah Puskesmas (R).

kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan
UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang
10
didasarkan pada ketentuan peraturan
perundang-undangan dan/atau berbasis
bukti ilmiah terkini (R, W). ® Sesuai SK
Kapus Lohbener No.
440.01/110.1/Puskesmas/2023
Di Puskesmas Lohbener telah di lakukan
pengendalian, penataan, dan distribusi
dokumen sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan sesuai dengan yaitu SOP tentang
Pengendalian, SOP tentang Penataan
10 dokumen, SOP tentang Distribusi Dokumen

indikator kinerja pembinaan jaringan
10 pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).

identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring
10 di wilayah kerja Puskesmas untuk
opTimalisasi koordinasi dan/atau rujukan di
bidang upaya kesehatan (D).
Di Puskesmas Lohbener telah disusun dan
dilaksanakan program pembinaan terhadap
dalam rangka mencapai indikator kinerja
10 pembinaan dengan jadwal dan penanggung
jawab yang jelas sesuai dengan Kerangka
acuan kegiatan pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas Lohbener

evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pencapaian indikator kinerja pembinaan
5 (D).
Di Puskesmas Lohbener telah dilaksanakan

pengumpulan, penyimpanan, analisis data,
dan pelaporan serta distribusi informasi
sesuai dengan ketentuan peraturan
10 perundang-undangan terkait sistem
informasi Puskesmas (R, D, W). SOP tentang
Pengumpulan dan penyimpanan NSOP
tentang Analisis data, SOP tentang Pelaporan
dan distribusi informasi, SOP tentang
Pelaporan dan Distribusi Informasi
penyelenggaraan sistem informasi
5 Puskesmas secara periodik (D, W).
Di Puskesmas Lohbener Terdapat informasi

pencapaian kinerja Puskesmas melalui
10 sistem informasi Puskesmas (D, O).
Di Puskesmas Lohbener telah mempunyai

prosedur pelaporan dan penyelesaian bila
10 terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (R). ® Sesuai dengan SOP
Kapus Lohbener No.
440.02/079.3/Puskesmas/2023
pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam
10 pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
Di Puskesmas Lohbener terdapat bukti
bahwa pimpinan dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung penyelesaian dilema
10 etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan
UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi
(D, W).
analisis jabatan dan analisis beban kerja
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan
10 peraturan perundang-undangan (D, W).
Di Puskesmas Lohbener telah disusun peta

jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan
10 tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan
hasil analisis beban kerja (D, W).

upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga
10 baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi
sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W).
Di Puskesmas Lohbener terdapat bukti

Puskesmas mengusulkan kredensial
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan
kepada Tim kredensial dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota dan dilakukan
10 tindak lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang
berlaku (D, W).

uraian tugas yang berisi tugas pokok dan
10 tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). ®
Sesuai SK Kapus Lohbener Nomor
440.01/076.3/Puskesmas/2023

indikator penilaian kinerja pegawai (R). ®
10 Sesuai SK Kapus Lohbener No.
440.01/080.4/Puskesmas/2023
penilaian kinerja pegawai minimal setahun
sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya
10 perbaikan sesuai dengan mekanisme yang
telah ditetapkan (R, D, W). ® Sesuai dengan
SOP Kapus Lohbener No.
440.02/083.5/Puskesmas/2023
indikator dan mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap penyelenggaraan KMP,
UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian
10 serta kinerja pelayanan Puskesmas (R). ®
Sesuai SK Kapus Lohbener Nomor
440.01/087.3/Puskesmas/2023, SOP
tentang Tim Survei Kepuasan Pegawai Nomor
440.02/094.4/Puskesmas/2023
pengumpulan data, analisis dan upaya
perbaikan dalam rangka meningkatkan
kepuasan pegawai sesuai kerangka acuan (R,
10 D, W).
Di Puskesmas Lohbener telah tersedia

informasi mengenai peluang untuk
10 meningkatkan kompetensi bagi semua
tenaga yang ada di Puskesmas (D).
Di Puskesmas Lohbener ada dukungan dari

manajemen bagi semua tenaga yang ada di
10 Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
tersebut (R, W).

evaluasi penerapan terhadap hasil
peningkatan kompetensi tersebut di tempat
kerja (R, D, W). ® Sesuai dengan SOP Kapus
10 Lohbener Nomor
440.02/091.3/Puskesmas/2023
Di Puskesmas Lohbener telah ditetapkan dan
tersedia isi dokumen kepegawaian yang
lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai
yang bekerja di Pukesmas, serta terpelihara
sesuai dengan prosedur yang telah
10 ditetapkan (R, D, O, W). ® Sesuai SK Kapus
Lohbener Nomor
440.01/152.1/Puskesmas/2023 SOP tentang
Kelengkapan file kepegawaian Nomor
440.02/174.1/Puskesmas/2023
evaluasi dan tindak lanjut secara periodik
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
10 dokumen kepegawaian (D, W).
Di Puskesmas Lohbener ada Orientasi

pegawai dilaksanakan sesuai kerangka
10
acuan yang disusun (R, D, W).

10 pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).

petugas yang bertanggung jawab terhadap
10 program K3 Puskesmas dan tim K3 serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
program K3 (R, D, W).
pemeriksaan kesehatan secara berkala
10 terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan
pegawai sesuai dengan program yang telah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, D, W).
Di Puskesmas Lohbener telah Ada program

dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai
sesuai dengan tingkat risiko dalam
10 pelayanan (R, D, W).

konseling dan tindak lanjutnya, Apabila ada
10 pegawai yang terpapar penyakit infeksi,
kekerasan, atau cedera akibat kerja (D, W).
Di Puskesmas Lohbener terdapat petugas
yang bertanggung jawab dalam MFK serta
tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
10 tahun berdasarkan identifikasi risiko (R).
Di Puskesmas Lohbener menyediakan akses

yang mudah dan aman bagi pengguna
layanan dengan keterbatasan fisik (O, W).
10

identifikasi terhadap area-area berisiko (D,
W).
10
Di Puskesmas Lohbener telah disusun daftar

risiko (risk register) yang mencakup seluruh
lingkup program MFK (D).
10

evaluasi dan tindak lanjut per triwulan
10 terhadap pelaksanaan program MFK (D).

identifikasi terhadap pengunjung, petugas
dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
10

inspeksi fasilitas secara berkala yang
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan
10
(R, D, O, W).

simulasi terhadap kode darurat secara
10 berkala (D, O, W, S).
pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi
10 terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi (D, O, W).

10 inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).
10
Di Puskesmas Lohbener tidak tersedia IPAL

dan sudah mengajukan permohonan
10
pengadaan IPAL ke Dinas Kesehatan

penanganan awal, pelaporan, analisis, dan
tindak lanjutnya, Apabila terdapat tumpahan
10 dan/atau paparan/pajanan B3 dan/atau
limbah B3 (D, O, W).

identifikasi risiko terjadinya bencana internal
10 dan eksternal sesuai dengan letak geografis
Puskesmas dan akibatnya terhadap
pelayanan (D).
manajemen kedaruratan dan bencana (D, W).
10

simulasi dan evaluasi tahunan terhadap
manajemen kedaruratan dan bencana yang
5 telah disusun, dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai simulasi. (D, W).

perbaikan terhadap manajemen kedaruratan
5 dan bencana sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan. (D).
manajemen pengamanan kebakaran (D, O,
10 W).

inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
10 terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur
evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam
api (D, O).
10 simulasi dan evaluasi tahunan terhadap
manajemen pengamanan kebakaran (D, W,
S).
kebijakan larangan merokok bagi petugas,
pengguna layanan, dan pengunjung di area
10 Puskesmas (R, O, W).

inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan
10 ASPAK (D).
Di Puskesmas Lohbener telah ilakukan

pemenuhan kompetensi bagi staf dalam
5 mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D,
W).
pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat
kesehatan secara periodik (R, D, O, W).
10

inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan
10
ASPAK (D).

manajemen sistem utilitas dan sistem
10 penunjang lainnya
Di Puskesmas Lohbener telah pemantauan

Sumber air, listrik, dan gas medik beserta
10 cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di Puskesmas (O).
Di Puskesmas Lohbener ada rencana
5 pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas (R).

pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas
10
dan keselamatan bagi petugas sesuai
rencana (D, W).
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
5 pelaksanaan pemenuhan pendidikan
petugas (D, W).
kebijakan dan prosedur manajemen
keuangan dalam pelaksanaan pelayanan
Puskesmas serta petugas pengelola
keuangan Puskesmas dengan kejelasan
10 tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).

pengelolaan keuangan sesuai dengan
10
kebijakan dan prosedur manajemen
keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W).
indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan
10 kebijakan pemerintah pusat dan aderah (R)
terhadap kinerja Puskesmas secara periodik
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan
kepada lintas program dan lintas sektor (R,
D, W).
10

evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
5 pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D,
W).
analisis terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja untuk
5 digunakan dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas, dan
untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
Di Puskesmas Lohbener telah tersedia Hasil
pengawasan dan pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan
10 sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi
rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D,
W).
Di Puskesmas Lohbener telah ada Hasil
kinerja dibuat dalam bentuk laporan
10 penilaian kinerja Puskesmas (PKP), serta
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (D).
lokakarya mini bulanan dan triwulanan
secara konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
10
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas
(D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan,
10 serta rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D,
W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap

rekomendasi lokakarya mini bulanan dan
5 triwulanan dalam bentuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan (D, W).
Kepala Puskesmas membentuk Tim audit

internal dengan uraian tugas, wewenang,
10 dan tanggung jawab yang jelas (R).
Disusun rencana program audit internal

tahunan yang dilengkapi kerangka acuan
10 dan dilakukan kegiatan audit internal sesuai
dengan rencana yang telah disusun (R, D,
W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit

internal kepada Kepala Puskesmas, Tim
10 Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait (D,
W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan
dan rekomendasi dari hasil audit internal,
10 baik oleh Kepala Puskesmas, penanggung
jawab maupun pelaksana (D, W).
Kepala Puskesmas bersama dengan Tim

Mutu merencanakan pertemuan tinjauan
manajemen dan pertemuan tinjauan
10 manajemen tersebut dilakukan dengan
agenda sebagaimana tercantum dalam pokok
pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

10 manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W).
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas

10 sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
menetapkan kebijakan dan jadwal
10
pembinaan terpadu Puskesmas secara
periodik (R, D, W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan
secara terpadu melalui TPCB sesuai
10 ketentuan, kepada Puskesmas secara
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan
teknis sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil
pembinaan teknis oleh masing-masing
10 bagian di dinas kesehatan, kepada Kepala
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik kepada Puskesmas
(D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan
pendampingan penyusunan rencana usulan
5 kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, yang mengacu pada rencana
lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti

hasil pelaksanaan lokakarya mini dan
pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas
5 yang menjadi kewenangannya dalam rangka
membantu menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di
tingkat Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik hasil pemantauan
10 dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas secara berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti
umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi
10 kinerja oleh TPCB (D, W)
DOKUMEN YANG ADA
SK tentang Misi, Tujuan, dan Tata Nilai

Puskesmas.
1. SK Jenis - Jenis Pelayanan 2. Dokumen

UANG
Dokumen Renstra dan UANG
1. RUK 2. Hasil Anlisis Kebutuhan 3. Hasil

Analisi Data Kinerja
RPK dan Dokumen UANG
RPK Bulanan dan Dokumen UANG

RPK Perubahan
SK Hak dan Kewajiban Pasien
1. SK Media Komunikasi 2. Bukti Sosialisasi

jenis-jenis Pelayanan
1. Jadwal Sosialisasi Hak dan Kewajiban,

Jenis-jenis layanan 2. Evaluasi Hasil
Sosialisasi Jenis-jenis layanan 3. Evaluasi
Kepatuhan petugas dalam implementasi hak
dan kewajiban
1. SK Umpan Balik 2. SOP Umpan Balik

3. SOP Pengukuran Kepuasan Pasien 4. SOP
Aduan atau Keluhan
SK tentang Penetapan Penanggung Jawab

dan Koordinator Pelayanan.
1. SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku

Pegawai Puskesmas.
2.
Dokumen evaluasi pelaksanaan kode etik
perilaku pegawai.
3. Dokumen tindak lanjut hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku.
1. SK tentang Pendelegasian Wewenang
2. SOP tentang Pendelegasian Wewenang
Pedoman Tata Naskah Puskesmas
SK pedoman/panduan, SOP, kerangka

acuan kegiatan KMP,penyelenggaraan UKM,
penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan
laboratorium.
1. SK Pengendalian, Penataan Dan

Pendistribusian Dokumen
a. SOP Pengendalian Dokumen b. SOP
tentang Penataan Dokumen
c. SOP tentang Distribusi Dokumen.
1. SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan

Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas.
Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan

jejaring Puskesmas.
1. KAK pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas. 2. Jadwal
Puskesmas.
3. Laporan pelaksanaan pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
Dokumen hasil evaluasi indikator kinerja

Puskesmas serta bukti tindak lanjut.
1. SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan,

dan Analisis Data serta Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
a. SOP tentang Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan b. SOP tentang
Analisis Data.
c. SOP tentang Pelaporan dan Distribusi
Informasi.
Dokumen evaluasi penyelenggaraan Sistem

Informasi Puskesmas dan tindak lanjutnya.
Dokumen pencapaian kinerja Puskesmas
1. SOP tentang Pelaporan dan Penyelesaian

Dilema Etik.
Dokumen pelaporan dilema etik.

Dokumen dukungan Kepala dan/atau
pegawai Puskesmas dalam
penanganan/penyelesaian dilema etik.
Dokumen analisis.jabatan dan beban kerja.
Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan

dokumen kebutuhan tenaga.
Surat ajuan pemenuhan tenaga.
1. Surat permohonan kredensial dan/atau

rekredensial.
2. Surat balasan permohonan kredensial
SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.
SK tentang Penetapan Indikator Penilaian

Kinerja Pegawai.
SK Penilaian Kinerja Pegawai a. SOP tentang
Penilaian Kinerja Pegawai. b. Dokumen
penilaian kinerja pegawai.
c. Dokumen tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja pegawai.
1. SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan

Pegawai.
a. SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai.
1. KAK survei kepuasan pegawai. 2. Jadwal

pelaksanaan survei kepuasan pegawai 3.
Lembar Instrumen survei kepuasan pegawai.
4. Dokumen pengumpulan data dan analisis
hasil survei kepuasan pegawai.
5. Dokumen upaya perbaikan.
Dokumen informasi peluang peningkatan

kompetensi pegawai.
RUK peningkatan kompetensi pegawai.
1. SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan

Kompetensi Pegawai. 2. Dokumen
pelaksanaan kegiatan peningkatan
kompetensi yang dilakukan oleh pegawai.
3. Dokumen evaluasi hasil peningkatan
kompetensi yang diikuti pegawai.
1. SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen
Kepegawaian.
2. SOP tentang Kelengkapan file
Kepegawaian. 3. Dokumen kepegawaian tiap
pegawai.
1. Dokumen evaluasi terhadap kelengkapan

dan pemutakhiran data kepegawaian.
2. Dokumen tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian.
1. KAK Orientasi pegawai. 2. Dokumentasi

pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai
1. Dokumen evaluasi pelaksanaan kegiatan

orientasi pegawai.
2. Dokumen tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi
pegawai.
1. SK tentang tim K3
2. SK tentang Program K3
3. KAK program K3.
4. Dokumen
evaluasi program K3.
1. RUK dan RPK yang menampilkan program
kesehatan berkala 2. Dokumen hasil
pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.
1. RUK dan RPK yang menampilkan program

imunisasi 2. Dokumen analisis tingkat risiko
pelayanan.
3. Laporan pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai.
1. Dokumen pelaksanaan konseling terhadap

pegawai.
2. Dokumen tindak lanjut hasil konseling
terhadap pegawai.
1. SK tentang tim MFK 2. SK tentang
Program MFK
Dokumentasi Tersedianya akomodasi

Pengguna layanan yang dengan keterbatasan
fisik
Dokumen identifikasi terhadap area beresiko

pada keselamatan dan keamanan fasilitas
Daftar risiko (risk register) program MFK.
Dokumen evaluasi dari pelaksanaan program

MFK serta hasil tindak lanjut
1. SOP identifikasi pengunjung, petugas dan

pekerja alih daya.
1. SOP inspeksi fasilitas 2. Laporan hasil

inspeksi fasilitas Puskesmas
Dokumentasi simulasi terhadap kode

darurat (kode merah dan kode biru)
Dokumen ICRA bangunan
Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3
1. SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas

2. Bukti pelaksanaan program
manajemen B3 dan limbah B3
Tersedia surat permohonan pengadaan IPAL
1. Dokumen pelaporan dan hasil analisis dari

penanganan paparan/pajanan B3 atau
limbah
2. Dokumen tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan analisis.
Dokumen indentifikasi resiko bencana di

Puskesmas/ Hazard Vulnerability
Assessment (HVA).
Dokumentasi pelaksanaan program

manajemen kedaruratan dan bencana
1. Dokumentasi pelaksanaan simulasi

kedaruratan
2) Dokumen hasil evaluasi tahunan
3. Dokumentasi bukti pelaksanaan
debriefing setiap selesai simulasi
1) Dokumen rencana perbaikan program

manajemen kedaruratan dan bencana sesuai
hasil simulasi
2) Dokumen hasil evaluasi tahunan
Dokumentasi pelaksanaan program
manajemen pengamanan kebakaran
1) Laporan pelaksanaan dan hasil inspeksi/

pengujian.
2. Dokumentasi pelaksanaan pemeliharaan
alat deteksi dini jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api
1) Dokumentasi simulasi pengamanan
kebakaran
2) Dokumen evaluasi tahunan terhadap
program manajemen pengamanan kebakaran
SK tentang penerapan kawasan tanpa rokok
Daftar inventarisasi alkes
Dokumentasi Pelatihan Penggunaan alat

kesehatan
1. SOP pemeliharaan alat kesehatan 2.

Dokumen Jadwal pemeliharaan alat
3. Laporan pemeliharaan alat kesehatan
4. laporan kalibrasi alat kesehatan
Daftar inventarisasi sistem utilitas
1. SOP pelaksanaan manajemen sistem

utilitas dan sistem penunjang lainnya. 2.
Dokumen pelaksanaan program manajemen
utilitas dan sistem penunjang lainnya
ketersediaan sumber air, listrik, dan gas

medik beserta cadangannya tersedia selama
7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas
Berkas usulan peningkatan kompetensi
tenaga Puskesmas
Sertifikat Pelatihan MFK
Dokumen evaluasi program pendidikan

petugas Puskesmas dan tindak lanjut
perbaikan
1. SK Penetapan Pengelola Keuangan 2. SK

Pengelola Keuangan 3. SOP Pengelola
Keuangan
LK TAHUNAN
SK Penetapan Indikator Mutu dan Kenerja

1. SK tentang pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja
a. SOP Pemantauan dan evaluasi
b. SOP Supervisi
c. SOP Lokakarya mini
d. SOP Audit internal
e. SOP Pertemuan tinjauan manajemen.
2. Dokumen pelaksanaan pemantauan dan
evaluai,supervisi, lokakarya mini,audit
internal,pertemuan tinjauan manajemen.
1. Dokumen hasil evaluasi, dan tindak lanjut

terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik,
2. Dokumen hasil kaji banding dan
tindaklanjut yang dilakukan
Dokumen hasil analisis terkait hasil

kinerja secara periodik
RPK PERUBAHAN
1. Dokumen PKP
1. Jadwal lokminbul/tribul 2. Dokumen

bukti pelaksanaan
Dokumen Lokminbul/tribulanan
Dokumen Lokminbul/tribulanan
1. SK Tim Audit Internal
1. KAK audit internal 2. Dokumen rencana

audit internal (audit plan),
3. Dokumen pelaksanaan audit internal,
4. Dokumen instrumen audit internal
1. Laporan hasil audit internal

2. Dokumen umpan balik hasil audit
internal
Dokumen pelaksanaan tindak lanjut dan

rekomendasi hasil audit internal
1. Jadwal pertemuan tinjauan manajemen

2. Dokumen Kegiatan RTM
Laporan pelaksanaan tindak lanjut

rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen
SK Kepala Dinas Kesehatan tentang

organisasi Puskesmas
1. SK TPCB beserta uraian tugas Tim TPCB

2. Jadwal program pembinaan TPCB
Hasil SelfAssesment (SA) Puskesmas
Dokumen umpan balik laporan hasil

pembinaan kepada Puskesmas
1. RUK RPK Puskesmas
Dokumen pelaksanaan Lokmin & RTM
Dokumen umpan balik Tim TPCB
Dokumen umpan balik Tim TPCB & tindak

lanjut Puskesmas
LINK DOKUMEN Nilai Bab
https://drive.google.com/file/d/1Cacw-bKugfCQUooK1zhVJnkrABTQVdon/view?usp=sharing
94.12%
https://drive.google.com/drive/folders/1W0acqZbVch7BvAadHZ12wumbB8aytShZ?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/16iyRTsMNentuar7T_aFdpZi0czLV2CXB?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1sGm3vq1V8gTZSOrGm3ndpBQDC20B2Q89?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1rj1mV2CK7FiW8B4byzJ2U8AP2I0jHM7G?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1WEKpq39EzYHjNb6_Mui5WkxVZa4LLDL5
https://drive.google.com/drive/folders/1AOYeWToid8uYbPGnGZgfMy7AdhNQnn0a?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1bq1ke-DgMd0Cbvi8XiHhje0N63kb7biI?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1cTzYzv8fnTccszmvq8pKYn0Gica8qJNV?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1Gkg-UOu3l9Vm7Jzp_e1HFtnR7TDYzbgf?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1l7Hw-4mFO45n0e7L9iXlgoO4TqzQybzl?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1Gq8_djMj_ufCZdVlk6pnJtaIQRlFFGn9?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1SRK77vrXb3UE9mSumxwWMPhDWg2OYYOX?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/130EBmeAUf-BkOwM5VhULYdOwWrfaSOWs?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/14D1ACgVB9WGSePa-IRu61srknvVG_3ae/view?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/17TFB_UiJuFubCSg5bcDW89anEXaAumt_?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1UOxlfavEl_dXIVRTE4FGjpio-ja_ughB?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1oHKnC-BbL2EQgEHJfWJdbx5GdoEpi4qq?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1Bk3S4GnbzN7yHXcrsdSJyZkb_uhxj5nY?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1458mspzu-Zd0OLL2Uxh1APrMOqoPl-DB?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1TqShQrGw6hot7cAS56XGUkIMTu0TKCdn?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1mWtD13VeK-dALJKs17_oqv-XNiSFXYty?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/1MMb_xoLWXLpACWN4eBTxXNbD-OW0m4G6/view?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1orx49PveBE0hYFK-Wf682ucgocC1fThl?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1fLfdZWiHMhkVbckoKXKBQFwwKt_-X_a1?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1z-mVEYeOLPZP4F5tNODsmdP-vDrHPAzO?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/14SgmyYTn6QtXyNZH1zqw1YhW2Rnlcd0i?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1GSb7paxOCMpudWovm4W2QCECswt-EdG7?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1ngA4C4ofKUa5BA0xzFfxYQsC32GhJ-Bz?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1XUNurs5NCRBLnakx5xx61TvVJdWAFc64?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1FNJa6tX9K7S3L5GL3gFtQiPowU6Yrvg5?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1J18hrXLJdpj--aNbnpR1vv5okS2c92OP
https://drive.google.com/drive/folders/1cMEj66NmsXlER5aMqJiCz73QLhnUkm2J
https://drive.google.com/drive/folders/1Vkb0ZbsMhaKPBkW0C7K99xjYjNJ9mDAX
https://drive.google.com/drive/folders/1g4rEzr_1tgwBEvu7Tb2leFnBtHW7gdQG
https://drive.google.com/drive/folders/1cF-zymXj0IcJjD2zq4OemCQSGfxM_TAq
https://drive.google.com/drive/folders/1mSUNys09-kKoRfKNDd0rPQuOWwaEYXCy?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/16BghQYPiHP3OKRFWD9c2wTALB5OLOzei?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1Oh5lkIQbpQybaLSiHbUKt7i71F-OjPrZ?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/10fvsM8sxYrgUYiOP5Nz0nSqKHqUEXabG?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/18XufgJFIfed4jbZHAQcFiV4TckOMeRO1?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1GOAdmKga8yA9f1FkjvcZj1TwiDqkj3QS?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1S_0LbiJXYOJ42dSdHiXAri9eLredb7bz?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1frAtPaWm1SuGU505BpvigQ43reGNJJgo?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/18xXA_sPGJ1T7itPyqUGzH-wJcBrupE2g?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1byhFhO0yd8Sx0ISAzny5GxLBsiPsLEl4?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/10UbjpK6tYVcFN9hOXWaI3VkJ0tR_urWI?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/11bhZEz-NjhBJZk3hIwzhk_DjQFfzWRb4?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1iFDZT6A6v8N-iXOuPbWBGTCDLcifqfFN?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1_v6sVod0_dHX-wtZ7buGyeXqaRhHKbiU?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/15h6rfW-AaGY2wP3DrSnvWhq7uco7nEGF?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/15h6rfW-AaGY2wP3DrSnvWhq7uco7nEGF?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1s3fDZsFdQZvJidE3ejPxCy0rVqF3ibO5?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1JIFzrXQif469qgZLnE0ONjfISrNSTS5y?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1zcBxBLlZGEN0kLxYUrZ5-YEe2akSyv_M?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1yJmarf5OkE-XmsuKP1dD20mDWucKuE4Y?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1OfT4zuX6_eNFzYWfvr2vdGvPbCzOoopV?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/17mgXvicAtpaQyw40SwkDO2ygk_H50-vm?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1GtzL0JdfHJ04G01NPyEcFzSiEFw8GtW3?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1BPZ51yhRNhmDYt7kIwoOLiisD6DDB-ED?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1tS0TVjmzuLO81TWixz3ExuKmHSbnmmQ_?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1Xg3gpYiCX3dzOhBy_otCdnZxyR3by0lb?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1EwXBu7E1VDvHi5q8jnPwkOGawzHo5hMj?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1C-Ixx7IMlMaWHi5kl_SKR6mc1zxOkLiL?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1EyjFOooUMaexkxL92Ga3hBIqnIGYHeVQ?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1FIqu6rEXe5fhlfZ2jl7yqh6R-xuDTCB1?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/1UvoahEWxSekmXWGWrr3JPtcjVpYL9_A8/view?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1tCo2V9RDDlJ-ukvywzrPg3sz8RFo8ecH?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/19rhYQ5M649cQtXSbzCL94gxLHy0Qu-Iq?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1rIz3uhs26LWFMZTfkUbJ4Nlt2bBnO0-a?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/16JOUpZKdxEgXqxlcU9SV_FHSwWnrO8ZO?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1uxUUm_-X1uHhCG7BTRhAZSHzxkViioGG?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1bxdE7M6-Zt_Y8RPq4Ir9M2_dZp6o25nc?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1AV-qkMyBcpMLUgfBlW_gMCMjO2QwK4WV?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/169R82tdU0F3ppwbM7hBDpItdLax9FFUW?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1SdQj_k-o7vrX__cU8ZG2riin95dXF8us?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/10rXgaYzBgdEQazSvD4b2MXUbx3E0lsUu?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1KISHWoGk8JyCA5UY3jcw2PYW-eClf4XZ?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1FRRQJlGHSZItbh9SY9zEe2FyERAFlwha?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1KmTQzqvu1j54fbK9CCj88yj842ARmFLm?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1nDk9TD_3ErA5sqv5ErS42F4cmRPbLlGG?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1Yil9glSGn2tEgMdDOzQNedzVExJZStdz?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1kQWo1X63FUypABFkzsE8sQzI9Fs3TBOk?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1AOYeWToid8uYbPGnGZgfMy7AdhNQnn0a?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/17jyXfJeo1Goi_ABjdHf5FyZ2s9h6Eq6e
https://drive.google.com/drive/folders/10v8DfRRsb4ODsbprayybfT7VN9QB7Gsz?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1-M9ZqCUzoy5PZnnzjJhn1Rb6Qbl7UT_l?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1t3BW0flZL7wdN3hl0WwB5aRJhcTIZyTT?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/1jrtpoNU9SuhyeV5LrPxzSpqisQd0K1vd/view?usp=drive_link
https://drive.google.com/file/d/1wEpsHZ-e-Q-xJTqUh8cvwQ1yG0dakCDj/view?usp=drive_link
https://drive.google.com/file/d/1qHhOvOpNKiG3vb7ueQJgR2oocZZOVyU5/view?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1gZDVljSGi7gh3RTY2Cm1ZSJrf1Yqmrag?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1K3QxfBMRTnNJIcNwkVEuFVe8kyFvPkbC?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1qzmpMUijNkIDIbo71jxBK7BmUbDPlD7O?usp=drive_link
https://drive.google.com/file/d/1XOzmKEtZHTqrh-kFhW7rMiW1CUS6UJ3m/view?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1-W_8D1wYY5l-2eSApfhCnOFtskCNYoZj?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1jjsz_FxxoaHzE9Aae1S2Z-jBMHfLgErM?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1JgV82rhh3-LlNn8V3pocT59zxePCKlK2?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1zgByKwQbimc6ixhQRY_a486tFvI8arrR?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1MBA9eKbsvL7b71cY9HJpLQeyycupRxQb?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1F3BEQHfOuQP2GLI84Q-ZgpbGHp4A5jMp?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1YVA-5NXiljtMCL2bAFP8ccjVg87HqE74?usp=sharing
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF &
Nama Puskesmas : Lohbener

Jenis Puskesmas : Rawat Jalan
Kab./Kota : Indramayu
Tanggal SA :
Petugas : Sukenda,S.Kep.Ners
2.1 2.1.1 a
c
d
2.1.2 a
2.1.3 a
c
d
2.2 2.2.1 a
2.2.2 a
2.3 2.3.1 a
b
2.4 2.4.1 a
2.5 2.5.1 a
c
d
2.5.2 a
e e
f
2.5.3 a
2.6 2.6.1 a
b
e e
2.6.2 a
c
d
2.6.3 a
2.6.4 a
b
c
2.6.5 a
2.7 2.7.1 a
b
2.8 2.8.1 a
e
f
2.8.2 a
2.8.3 a
d
e
2.8.4 a
e
M YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
da,S.Kep.Ners
ELEMEN PENILAIAN SKOR
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W). 10
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W). 10
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
10
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W) 10
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan 10
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
10
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
10
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 10
ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 10
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
10
dengan RPK yang disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W).
10
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 10
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media 10
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
10
kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
10
sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
perbaikan pelayanan. (D,W) 10
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W).
10
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
lintas program dan lintas sektor terkait (R). 10
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 10
(D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, 10
W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W).
10

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W) 10

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi
(D,W).
10
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R).
10
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 10
tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks

keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 10
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
10
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 10
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
terkait (D, W). 10
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 10
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
10
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D, W). 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 10
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D, W).
10
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 10
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R).
10
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM 10
Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran 10
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan

individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
sehat (D, W).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
10
sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
10
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
10
Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W) 10
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
10
disertai dengan analisisnya (R, D, W).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk
10
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambun

10
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepad
10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Ke

10
10

10
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanj

10
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial giz
10
10
10

10
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala pu
10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pe
10
10
10
10
10
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan ses
10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembanga
10
10
10
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemant
10
10
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
10
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelay
10
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Pusk 10
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas m
10
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas
10
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 10
(D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan

10
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan ha
10
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 10
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 10
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyes
10
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

10
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM mela
10
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 10
program. (D,W)

5
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas
10
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 5
secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dina

0
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator
10
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasa

10
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehat

10
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan d

10
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

10
FAKTA DAN ANALISIS
Di Puskesmas Lohbener Sudah Dilakukan identifikasi

kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Di Puskesmas Lohbener Sudah Hasil identifikasi

kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama
dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan
UKM (D, W).
Di Puskesmas Lohbener Sudah Data capaian kinerja

pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan
dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja (R, D, W).
Di Puskesmas Lohbener Sudah Tersedia rencana usulan
kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu dan
berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan
UKM dengan memperhatikan hasil pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D,W)
Di Puskesmas Lohbener Sudah Terdapat kegiatan

fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang dituangkan
dalam RUK dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya
masyarakat dan sudah disepakati bersama masyarakat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
Di Puskesmas Lohbener Sudah Terdapat bukti

keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya (D, W).
Di Puskesmas Lohbener Sudah Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat (D, W).
Di Puskesmas Lohbener Sudah Tersedia rencana

pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang
terintegrasi dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang
berlaku (R).
Di Puskesmas Lohbener Sudah Tersedia RPK bulanan

(RPKB) untuk masing-masing pelayanan UKM yang
disusun setiap bulan (R).
Di Puskesmas Lohbener Sudah Tersedia kerangka acuan

kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing
pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun (R).
Di Puskesmas Lohbener Sudah Jika terjadi perubahan
rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil
pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu, dilakukan
penyesuaian RPK (D, W).
Di Puskesmas Lohbener Sudah Tersedia jadwal serta

informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor terkait (D, W).
Di Puskesmas Lohbener Sudah Tersedia Jadwal

pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program, dan lintas sektor melalui media komunikasi
yang sudah ditetapkan (D, W).
Di Puskesmas Lohbener Sudah Tersedia bukti
penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D, W).
Di Puskesmas Lohbener Sudah Dilakukan identifikasi

terhadap umpan balik yang diperoleh dari masyarakat,
kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W)
Di Puskesmas Lohbener Sudah ada Hasil identifikasi

umpan balik dianalisis dan disusun rencana
tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan
pelayanan. (D,W)
Di Puskesmas Lohbener Sudah ada Umpan balik dan
keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan
sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Di Puskesmas Lohbener Sudah Ditetapkan mekanisme

komunikasi dan koordinasi untuk mendukung
keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas program dan
lintas sektor terkait (R).
Di Puskesmas Lohbener Sudah Dilakukan komunikasi

dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM kepada lintas
program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan, dan
prosedur yang ditetapkan. (D, W)
Di Puskesmas Lohbener Sudah ada Penanggung jawab
UKM melakukan pembinaan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik
sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, W).

UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas mengidentifikasi, menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM, dan menyusun rencana tindaklanjut (D,
W).

UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM.(D,W)
Di Puskesmas Lohbener Sudah adaPenanggung jawab

UKM melakukan evaluasi berdasarkan hasil
pelaksanaan pada elemen penilaian huruf c dan
melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi (D,W).
Di Puskesmas Lohbener sudah dibentuk Tim Pembina

Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK dengan uraian
tugas yang jelas (R).
Di Puskesmas Lohbener Tim pembina keluarga

melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan melalui proses persiapan dan
mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W).

melakukan penghitungan indeks keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada
kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM untuk
bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan
keluarga dan mengomunikasikan dengan penanggung
jawab mutu (D, W)
Di Puskesmas Lohbener Sudah Tim pembina keluarga

bersama penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)

UKM mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi lanjut
bersama dengan pihak terkait (D, W).
Di Puskesmas Lohbener Sudah ada Tim pembina

keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun
rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas
program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D,
W)
Di Puskesmas Lohbener Rencana intervensi lanjut

dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya
mini bulanan dan lokakarya triwulanan Puskesmas.(D,
W).
Di Puskesmas Lohbener Sudah Dilaksanakan intervensi
lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D, W).
Di Puskesmas Lohbener Penanggung jawab UKM
Puskesmas berkoordinasi dengan penanggung jawab
UKP, laboratorium, dan kefarmasian, penanggung jawab
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan
yang dilakukan (D, W).

tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini
dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D, W).
Di Puskesmas Lohbener Sudah Koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan
kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya
dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi (D, W).
Di Puskesmas Lohbener Sudah Ditetapkan sasaran

Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
oleh kepala Puskesmas (R).
Di Puskesmas Lohbener Sudah Dilaksanakan

penyusunan perencanaan pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, W).
Di Puskesmas Lohbener Sudah Dilakukan upaya

pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan
perubahan perilaku sasaran Germas (D, W).
Di Puskesmas Lohbener Sudah Dilakukan

pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu
dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (D,
W).

tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan
masyarakat hidup sehat (D,W).
Di Puskesmas Lohbener Tercapainya indikator kinerja

pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan sesuai
dengan yang diminta dalam pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D).
Di Puskesmas Lohbener Sudah Dilaksanakan upaya-
upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
Di Puskesmas Lohbener Sudah Dilakukan pemantauan

secara periodik dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,
W)
Di Puskesmas Lohbener Sudah Disusun rencana tindak

lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W)

pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
Di Puskesmas Lohbener Sudah Tercapainya indikator

kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D, W).
Di Puskesmas Lohbener Sudah Dilaksanakan upaya-upaya p
Di Puskesmas Lohbener Sudah Dilakukan pemantauan seca

Di Puskesmas Lohbener Sudah Disusun rencana tindak
lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W).
Di Puskesmas Lohbener Sudah Dilaksanakan pencatatan,
Di Puskesmas Lohbener Sudah Tercapainya indikator kine
Di Puskesmas Lohbener Sudah Dilaksanakan upaya-upaya p
Di Puskesmas Lohbener Sudah Dilakukan pemantauan seca
Di Puskesmas Lohbener Sudah Disusun rencana tindak la

pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
Di Puskesmas Lohbener Tercapainya indikator kinerja pel
Di Puskesmas Lohbener sudah Dilaksanakan upaya-upaya p

Di Puskesmas Lohbener sudah Dilakukan pemantauan seca
Di Puskesmas Lohbener sudah Disusun rencana tindak lan
Di Puskesmas Lohbener sudah Dilaksanakan pencatatan d
Di Puskesmas Lohbener Tercapainya indikator kinerja pel
Di Puskesmas Lohbener sudah Dilaksanakan upaya-upaya p
Di Puskesmas Lohbener sudah Dilakukan pemantauan seca
Di Puskesmas Lohbener Disusun rencana tindak lanjut da
Di Puskesmas Lohbener sudah Dilaksanakan pencatatan,
Di Puskesmas Lohbner Ditetapkan jenis - jenis

pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan hasil
analisis permasalahan di wilayah kerja Puskesmas (R,
D).
Di Puskesmas Lohbner Sudah Tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM Pengembangan disertai dengan
analisisnya (R,D).
Di Puskesmas Lohbner Sudah Dilaksanakan upaya-

upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Pengembangan yang telah ditetapkan
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
Di Puskesmas Lohbner Sudah Dilakukan Dilakukan

pemantauan secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, O, W).
Di Puskesmas Lohbner Sudah Disusun rencana tindak

lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi
ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Di Puskesmas Lohbner Sudah Dilaksanakan

pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
ditetapkan (R, D, W)
Di Puskesmas Lohbner Sudah Dilakukan Penanggung
jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal
supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D).
Di Puskesmas Lohbner Sudah tersedia Kerangka acuan

dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas diinformasikan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . (D.W)
Di Puskesmas Lohbner Sudah ada Koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
melaksanakan analisis mandiri terhadap proses
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Di Puskesmas Lohbner Sudah Dilakukan Kepala
Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan
kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun (D, W).
Di Puskesmas Lohbner Sudah Dilakukan Kepala

Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas
menyampaikan hasil supervisi kepada koordinator
pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).)
Di Puskesmas Lohbner Sudah Dilakukan Koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan
(D, W).
Di Puskesmas Lohbner Sudah Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Di Puskesmas Lohbner Sudah Dilakukan pembahasan
terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas, penanggung
jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan
dan lokakarya mini triwulanan (D, W).
Di Puskesmas Lohbner Sudah ada Penanggung jawab

UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan pelaksana
melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D, W).
Di Puskesmas Lohbner Sudah ada Kepala Puskesmas
dan penanggung jawab UKM bersama lintas program
dan lintas sektor terkait melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan
dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran (D, W)
Di Puskesmas Lohbner Sudah ada Penanggung jawab

UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian
rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program
dan lintas sektor terkait (D,W).
Di Puskesmas Lohbener Ditetapkan indikator kinerja pel
Di Puskesmas Lohbener Koordinator pelayanan dan pelak
Di Puskesmas Lohbener Penanggung jawab UKM dan

Koordinator pelayanan serta pelaksana kegiatan
melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja
bersama dengan lintas program. (D,W)
Di Puskesmas Lohbener Disusun rencana tindak lanjut d

Di Puskesmas Lohbener Dilakukan pelaporan data capaian
Di Puskesmas Lohbener Ada bukti umpan balik

(feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
Di Puskesmas Lohbener Dilakukan tindak lanjut terhadap
Di Puskesmas Lohbener Kepala Puskesmas, penanggung Ja
Di Puskesmas Lohbener Disusun rencana tindak lanjut te
Di Puskesmas Lohbener Hasil penilaian kinerja dilapork
Di Puskesmas Lohbener Ada bukti umpan balik (feedback)
Di Puskesmas Lohbener Di Puskesmas Lohbener Hasil umpa

DOKUMEN YANG ADA
1. SK Identifikasi Kebutuhan dan Harapan

Masyarakat 2. SOP Identifikasi
Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
3.Kwesioner SMD
4. Tabulasi Hasil identifikasi kebutuhan dan
HArapan Masyarakat
5. Hasil Kegiatan MMD
6. Hasi Identifikasi Kebutuhan dan Harapan
Masyarakat
1. Hasil MMD
2. Hasil Analisis Identifikasi kebutuhan
dan Harapan masyarakat 3. Analisis PIS-PK
1. SK Indikator Pelayanan UKM

2. PKP 3. IKS
4. Bukti Keterlibatan Program dalam

Penyusunan RUK
Dokumen RUK RPK
a. SK Kepala Puskesmas tentang

fasilitasi pemberdayaan
masyarakat
2. SOP tentang fasilitasi
pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan
Puskesmas.
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat 4. RUK &
RPK,
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan fasilitasi
yang mengakomodir kegiatan
masyarakat:
2. RPK yang memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
3. Bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan
sesuai angka
1. Bukti hasil 1evaluasi
mulai dari
kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
Untuk mengevaluasi dapat dilakukan dengan
melihat KAK Pemberdayaan Masyarakat dan
disandingkan dengan hasil
kegiatan.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi.
RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam

RPK
Puskesmas.
RPKB masing-masing pelayanan UKM
KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK

pelayanan UKM
RPK Perubahan jika ada perubahan yang
disertai dengan dasar dilakukanperubahan.
Contoh dasar dilakukan
perubahan:Pada tahun 2020
terjadi pandemic covid-19 dan
Puskesmas diminta untuk menyusun
kegiatan terkait
dengan
1. JadwalCovid-19,
UKM akan tetapi kegiatan
tersebut belum
1. Jadwal UKM
2. Tanda Terima Penyerahan Jadwal
3. Bukti Penyampaian Informasi Jadwal
1. Bukti Perubahan Jadwal

2. Informasi Perubahan Jadwal
3. Bukti Penyampaian Perubahan Jadwal
1. Identifikasi Umpan Balik

2. Dokumentasi Umpan Balik
1. Identifikasi Umpan Balik

2. Dokumentasi Umpan Balik
1. Bukti hasil tindaklanjut

umpan balik dan keluhan
2. Bukti hasil evaluasi dari
tindaklanjut. .
1. SK Media komunikasi dan

koordinasi di Puskesmas (lihat
bab I)
2. SOP Komunikasi dan koordinasi
1. Undangan
2. Daftar Hadir
3. Notulen
4.
1. Jadwal pembinaan
2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan
3. Notulen Pembinan
dan Notulen UKM
1. Hasil identifikasi masalah dan

hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
2. Hasil analisis terhadap
identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM
3. Rencana tindaklanjut dari
hasil analisis
Bukti pelaksanaan tindaklnajut
1. Bukti hasil pelaksanaan

evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c
2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang
telah dilakukan.
SK tim pembina keluarga dan tim

pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan
uraian tugas
yang jelas
1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai
1. Hasil IKS
1. Undangan kegiatan
2. Daftar Hadir 3.
Notulen / Materi yang disampaikan
4. Foto Kegiatan
1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan

permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga
2. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut
Bukti dilakukan koordinasi

pelaksanaan intervensi lanjut
dengan pihak terkait
1. Makalah PIS-PK Bukti analisis IKS awal

dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah
2. IKS Puskesmas
2023
3. Matriks
Pis-PK 2023
1. Dokumentasi ppt Rencana intervensi

lanjut.
2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana
intervensi lanjut
3. Dokumentasi
Bukti pelaksanaan Pertemuan
rencana Lokmin
intervensi Juli
lanjut.
2023
Bukti koordinasi perbaikkan dari

intervensi lanjut yang dilakukan,
1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap

tahapan PIS PK yang dapat dituangkan dalam
laporan seperti laporan supervisi, notula
lokmin dan pertemuan lainnya yg
dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi Tahapan PIS-
PK( Perencanaan dan Pelaksanaan Intervensi )
Bukti pelaksanaan intervensi lanjut dan Bukti
pemuktahiran / update dalam sajian
Powerpoint.
1. Sasaran Germas yang dapat

diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
1. Jadwal kegiatan germas

2. Bukti pelaksanaan penyusunan
perencanaan pembinaan, Germas
Bukti pelaksanaan pembinaan Germas
1. Jadwal kegiatanpemberdayaan
masyarakat
2. Laporan hasil kegiatan
pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup
sehat (disertai
dengan foto bukti pelaksanaan
kegiatan).
1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan

pembinaan germas
2. Bukti hasil tindaklanjut terhadap hasil
evaluasi,
1. SK Kepala Puskesmas
tentang Indikator dan target Kinerja
Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas,
2. Bukti pencapaian target
indikator kinerja promosi kesehatan
3. Analisipencapaian target
indikator kinerja
promosi kesehatan
1. RPK tahunan danRPK Bulanan.
2. KAK pelayanan UKM esensial
promosi kesehatan.
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas, 4. SOP
sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan
promosi
kesehatan , 5. Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi
kesehatan sesuai dengan pokok pikiran
minimal. 6. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan.
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator
promosi kesehatan
yang disertai dengan analisis.
1. Rencana tindak lanjut pelayanan promosi

kesehatan
sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut
1. SOP Pencatatan dan

Pelaporan (lihat bab I), 2. Bukti
pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
promosi kesehatan.
3. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM
promosi kesehatan Puskesmas sesuai
mekanisme yang
telah ditetapkan.
4.
1. Bukti pelaporan
SK Kepala indikator kinerja promosi
Puskesmas
kesehatan yang terintegrasi
entang Indikator dengan Pelayanan
dan target Kinerja pelaporan
UKM
Penyehatan lingkungan sebagai
bagian dari indikator
1.RPK tahunan kinerja
danRPK Puskesmas.
Bulanan
2 KAK pelayanan UKM 2. Bukti pencapaian target
penyehatan
indikator
lingkungankinerja penyehatan
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4 SOP sesuai dengan pelayanan UKM
penyehatan lingkungan, 5.
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
penyehatan lingkungan sesuai
Koordinator penyehatan
lingkungan dan pelaksana
penyehatan lingkungan2. Hasil pemantauan
capaian indikator penyehatan lingkungan
yang disertai dengan analisis.
1. Rencana tindak lanjut pelayanan
penyehatan
lingkungan sesuai hasipemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan atau
RPK bulanan
1. SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
2. Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
pelayanan UKM
1. SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
dan target Kinerja
Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai
bagian dari
indikator
1. kinerjadan
RPK tahunan Puskesmas
RPK . Bulanan
2. Bukti
pencapaian target indikator kinerja kesehatan
2. KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
kesehatan keluarga. 5.Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM esensial kesehatan keluarga
sesuai dengan pokok pikiran
2. Hasil pemantauan capaian indikator
kesehatan keluarga
yang disertai analisis
1. Rencana tindak lanjut pelayanan
kesehatan keluarga
sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan
atau
1.SOPRPK bulanandan Pelaporan (lihat bab I),
Pencatatan
2. Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM kesehatan
keluarga
pelayanan UKM
1) SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
dan target Kinerja Pelayanan UKM gizi
sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas 2) Bukti
pencapaian
target indikator kinerja gizi
1)RPK tahunan dan RPK Bulanan

2)KAK pelayanan UKM gizi
3)SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4)SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi
5) Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM esensial sesuai
dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
1) Jadwal pemantauan
2) Hasil pemantauan capaian indikator gizi
yang disertai dengan analisis
1) Rencana tindak lanjut pelayanan gizi

sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan
2)
1) Bukti hasil tindak
SOP Pencatatan lanjut
dan Pelaporan (lihat bab I)
2) Bukti pencatatan
Gizi
3) Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM Gizi kepada Kepala
1. SK Kepalasesuai
Puskesmas Puskesmas tentang
mekanisme Indikator
yang telah
dan target Kinerja
ditetapkan.
Pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas
2) Bukti pencapaian
target indikator
1) RPK tahunan dan kinerja
RPKPencegahan
Bulanan dan
Pengendalian Penyakit
2) KAK pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
3) SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4) SOP sesuai dengan pelayanan UKM
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1) Jadwal pemantauan 5) Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM esensial
2) Hasil pemantauan pencegahan
capaian indikatordan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang
disertai dengan analisis
1) Rencana tindak lanjut pelayanan

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tindaklanjut
1) SOP Pencatatan dan

Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti
pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian penyakit
pelayanan UKM pencegahan
1) SK Jenis-jenis Pelayanan dan
pengendalian penyakit
UKM pengembangan kepada
yang Kepala
terintegrasi
Puskesmas sesuai mekanisme yang
dengan SK Jenis pelayanan yang telah telah
ditetapkan oleh Puskesmas
2) Hasil analisis
penetapan UKM Pengembangan
1) SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
dan target Kinerja UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan indikator kinerja
Puskesmas 2) Bukti capaian
kinerja UKM pengembangan
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan
2) KAK pelayanan UKM pengembangan
3) SOP sesuai dengan pelayanan UKM
pengembangan. 4) Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan
sesuai kebijakan Puskesmas minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
kegiatan
1) Bukti pemantauan UKM
pengembangan
2) Bukti penilaian serta rencana tindak
lanjut UKM pengembangan
Pengamatan
terhadap upaya pemantauan capaian
1) Rencana tindak lanjut UKM
indikator pengembangan
Wawncara PJ
berdasarkan hasil pemantauan
UKM, Koordinator dan pelaksana UKM
Wwancara PJ UKM,
pengembangan:
Koordinator dan pelaksana UKM
pengembangan:
Penggalian informasi terhadap proses
1) SOP Pencatatan
penyusunan dantindak lanjut
rencana
Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti
pencatatan
pengembangan.
1) Kerangka
pelayanan UKMacuan kegiatan supervisi
pengembangan Kepala
2) Jadwal kegiatan
Puskesmas sesuai mekanisme yang supervisi
telah
ditetapkan.
1) Bukti penyampaian informasi KAK dan

jadwal supervisi kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana, sesuai dengan
media informasi yang ditetapkan
Wwancara pelaksana
1) Hasil analisis mandiri
dari koordinator dan pelaksana pelayanan
UKM sebelum disupervisi
Wwancara koordinator dan
pelaksana UKM Penggalian informasi terkait
pelaksanaan analisis mandiri kegiatan UKM
1) Bukti pelaksanaan
supervisi minimal terdiri dari :
a) surat tugas b)laporan
supervisi beserta dokumentasi.
Wawancara Kepala
1) Bukti penyampaian hasil supervisi
minimal berupa
catatan atau rekomendasi hasil supervisi
Wwancara Kapus,
PJ UKM,
1) Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"
Wawancara
Koordinator
pelayanan dan pelaksana Penggalian
informasi tentang tindak lanjut hasil
supervisi berupa upaya perbaikan
1) Jadwal pemantauan
2) Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan
sesuai kerangka acuan
3).Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan
sesuai jadwal
1) Jadwal lokakarya mini bulanan dan
wawancara PJ UKM, koordinator pelayanan
lokakarya mini triwulanan.
dan pelaksana :
2) Bukti pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian (lihat bab 1):
Lokakarya mini bulanan minimal terdiri dari
: Daftar Hadir, Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
1) Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil
pemantauan Wawancara PJ UKM,
koordinator, pelaksana.
Penggalian informasi terkait pelaksanaan
tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan
1) Bukti penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil pemantauan yang
dituangkan ke dalam dokumen perencanaan
seperti RUK atau RPK Perubahan atau
RPKB.
2) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan jenis kegiatan yang dilakukan, misal
jika dalam bentuk pertemuan, minimal
1) Bukti penyampaian informasi penyesuaian
menyertakan:
rencana kegiatan sesuai mekanisme
penyampaian informasi yang ditetapkan.
Wawancara PJ UKM ,
koordinator pelayanan, pelaksana kegiatan,
sasaran, LP dankinerja
1) SK Indikator LS
pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK
indikator kinerja Puskesmas (lihat di bab I)
1) SK pencatatan dan pelaporan
2) SOP Pencatatan dan pelaporan
Lihat di bab I 3)
Bukti pengumpulan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM sesuai periode sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan di
1) Bukti pembahasan capaian kinerja dengan
lintas program minimal terdiri dari :
a) Daftar hadir
b) Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Wawancara PJ UKM
dan
1) Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan
capaian kinerja
2) Bukti hasil tindaklanjut
Wawancara PJ UKM,
Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM
kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan
Bukti umpan
ketentuan balik
yang ditetapkan di Puskesmas.
dari Dinas Kesehatan terhadap laporan
kinerja Puskesmas
Bukti hasil tindak

lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja
dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
1) SK tentang penilaian kinerja
2) SOP pelaksanaan penilaian kinerja
3) Bukti pembahasan
penilaian kinerja minimal terdiri dari :
a) Daftar hadir
b)
1) Notula yang diserta
Bukti rencana tindakdengan foto kegiatan
Wawancara
lanjut berdasarkan hasil pembahasanKapus, PJ
capaian
UKM,
kinerja pelayanan UKM
1) Bukti pelaporan
Wawancara Kapus,kinerja
PJ UKM,ke Dinas
Kesehatan Kab/ Kota
1) Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota
atas laporan
1) Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari

Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
https://drive.google.com/drive/folders/16YnEI85aWYcO0ssoZBDZzq6etnASUtoe?usp=sharing
97.87%
https://drive.google.com/drive/folders/1mbZ_aUb3CRs_rG7_ajKfYwHPXS1mOq0U?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1Dy2Gt2WhSNyGgxGYFNQy1-9LZlF3s0ms?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1YfPbPcIUolhGEOG4I6Kc53BN_CB6FbA9?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1YQavykQ_vAJQ42V3N9uOGI_NjealKvUR?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1CnuNVJKgD9R6rBfXtZynVlx7BKSlQpEm?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1gMayZKF5QbskgrlhqHccZO0SQX-ymTa2?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1MmlPrugcjg3Co4TnNAB0ruAe1WUI9uZV?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1WEKpq39EzYHjNb6_Mui5WkxVZa4LLDL5?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1IUYElqjyzzlER1SUlsixMvI2XlwzYkWo?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1Md8BBNOZyd8H04-tLAYIPUMu7Lxg_kbN?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1FSbaPdD69rQOI-QC6X0lL4i9tYSUd2gD?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/18-eqWAq41Em24BZaExuw0AMpvDJ8_Rlg?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1NZ1zX-MzukMi1isSZ1TgchyPy81P9WWP?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1cwhbKdEHEP1C305VhlJZWWiLqI0i5hkb?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1cwhbKdEHEP1C305VhlJZWWiLqI0i5hkb?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1rbszcDFmA-MEXXxr0frXcT3xtgDVnqIb?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1jdB46J3opqEDF93xSp-PohTpSNaZOl8a?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1P7QJJO3v3lKgVQNmXPi-XexKAIR_vw8B?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1cxykR3ltgCT9xsbTy2sDCDH-cdlndGVF?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1-k5fkFLinH9A6B7XRdIanFTFbqbIUrt9?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1quppLCdZpV7Bj0M1xxG9MnXHFcJibMiS?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1gW8dfUC-6Lmq4GAs6O_F2NHkVEVM4bi9?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1q9JTJzdmCW-kRlqn5P463tUBBHzEgiTP?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1onY_47KIM60WYUxlWy14CDXvvupVr6Qo?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/11S5Irf_m94AnOUY_IGtlfNPmqjZE0k5G?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/14hHgcYmZoDGwTa9sOSvgMIN3X2Znqja_?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1fj5sppXqPBhscpwRfj6eCnxItAxv0Wyi?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1fj5sppXqPBhscpwRfj6eCnxItAxv0Wyi?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1oarI1KlFgSCZzXaownC9uZ0lbKes8iMU?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1ce1Y6AF832MQoi02jRVvxb5w6Y7FpgAM?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1y7taYGbCLmF9qDqIyAPYF_MM_1Oc4qOg?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1D0iN6DDxkLbqpuyXugLLnO29lbLO6Q41?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1pIEVkg24W5DEgbP8Nmk9tve9DTvwvIKl?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1aN_LBtslJx0uJ1SpGZ5SP8n_Vm_LzlId?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1esvyIL-D86H5M2SfZVeAq6uQKXL8HduW?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1sVFiY-YwgfgSgjM8dd3AuARYemMthzH6?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1a1Bp5u-zCUVc7YLH0yJa5LXLxIVCDYJn?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1-kXpKvSGyCwTWU_IQcVXF9VKRMrDhIg2?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1Lg0ETrrE8b5BOUuU-ats6bRS3SHQYszF?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/17n0pBfMIjY1tv1ksoMLvn_cEjJSTve-6?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1wiJQ96WBqx3VdL2o-YHUh-hAkvATyaIs?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1nK58AVtqLh93DfpqXaj73NmtkRjzhvvm?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1O9flQaZ4QwJB6tj07eJi8YHO6o21atGx?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1NhaeM1QVUQ0SutPpnoIv-VA7KfcSsIxq?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1V8IbLHFQbiZx41T7a8Wodhly061WSUcj?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1K8e7a5E3hPlw4AeLf991RyJ7vsjzsJbX?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1B-6VYRMJ1ggy-lEZIo2-__Gi9X6Xgkf6?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1wATwG2C4tcKLXdx1ilwVF1VysJ9aW6O4?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/19lXbTNIWC2Yt7M13qS5nJMwK_UACGVfB?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1VytFHny8jGrBgxlQt02mC124QXAM1DmS?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/15zLfekSWbNipiPa-SLUteGoviXOGxCpk?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1ugPKbczzzHK0jPxPubQp6iN_IsbXViPx?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1QVV7SbnZoXQaRP_huF-owVxfKf3iD7Ma?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1KmQ9fa18f2K9GTxLu8qqNWk1B701I6pf?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1KWmiwpc44hgmvUFmNnneRYonz6jfAgty?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1D3ji0MNzlwUBVGWdcCyvyJYLeflkOKOe?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1rKxJ8qvXu6M5tmudG_6DeOIFMFWYknW_?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/14Go4zM8VfZA77kbUk03i77ZZl8HEucqs?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1niK3E5LcQ1yl7jQDHAYJVNIDvrNsdc_G?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1_rnJdaUDGv7ask3p1c-FwbDL_LA1qAgJ?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1osQd8eOMbh7b_-knhTjPisrPS3jQ6rTE?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1dQlytJZvvrd6QCyC9J2Hm0A5urYSdDte?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1DUgQyE3H1ER8Jn-JEJggRD_-CNo1he9h?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1_fPD_qv9mePgAs2IKX9WbizgL1HNTdqz?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1tJKruaEhmHFQvSAZRO40ItR9lhMY7kxT?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1LQYiKH72tBovn3m-L13GJq5Gbl9sMnPa?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1fDMDgVuLHFvEgu6ZdPjAoUXEPcjE0sMr?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1JIUdsKHIQrW9OV9Y0Qiy0fcmSum7PUsF?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1j-l7bjaiP07zz9AgdEwP0ZlDrsr3vi67?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1D2bDdGw5BqNZ1_5jyA7xLD1_jzSDPHj4?usp=sharing
https://docs.google.com/document/d/1BRszPdy_3_z1x_7y2-p_vRJ3AnLLNLgr/edit?usp=drive_link&ouid=10585
https://docs.google.com/document/d/1TYf3_UW-QeK8suX-UDHnqi57rfqhxIRE/edit?usp=drive_link&ouid=1058
https://docs.google.com/document/d/1FlpI3_E2F14N3-lJEv5YjyTPzNXJ5nH2/edit?usp=drive_link&ouid=105854
https://docs.google.com/document/d/1S_l66ggIZY6N7x230rfL4gqill2lG6nw/edit?usp=drive_link&ouid=1058542
https://docs.google.com/document/d/1kG84KJkCqj2cxOV5Xq9MfYto3muebHma/edit?usp=drive_link&ouid=10
https://docs.google.com/document/d/16n8t3vkzZB4NQu9V9CQpJlJfq714k9px/edit?usp=drive_link&ouid=1058
https://drive.google.com/drive/folders/10CFBBvytEzzl1kfIm08nlfZzbpQttpOL?usp=drive_link
https://drive.google.com/file/d/1_HCDo0gWOew0wysxLaw6qHJ8Y_HihjW1/view?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1dsOkqeUTNyjtEiu9RKeor2L0FrSz67dX?usp=drive_link
https://drive.google.com/file/d/1kfmFKi6pJpgyH-1yuJuGiYJ2GWC6jgIU/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/1_3Cz7jcMbBYzjh7l_ng63k_Zw5RP4bkL/view?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/11Qe57GXR_PW98FWIDe_6C_kPw-vUPO8w?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1MCOUuANI2P_aUHqPZCoFhg_X6-JVJHBX?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1_hU6pDlsHgqjzkdYNov5glkG3oXbNLF5?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/17YdwhWYG5wKochguxdOP8UagCtx6vRRr?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1qcsKtXWoqdidtOQKrXzCyTyI8ja6mNTX?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1Zu80_7YOgv9J8HSfAx9Cr7Q0r-JAxYCD?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1HBKs9ZoYiir16zUUI900hdJ-RDXf__B8?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/123EiMFCcXH-eO3r9L5yIbn5JUWipaHQT?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1Hp32POZupjGCliD4cu4jEAiU3lDW_vmg
https://drive.google.com/drive/folders/1tIiCdnYe0vriEXT2cYzfxqOQSts_-gDZ?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/15CYzjJkW9CU8cx_g7WuT4coLigarGD9W?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1fukGbyyYcMGRFJvkcuZcxZcJHXReWFS3?usp=sharing
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
Nama Puskesmas: UPTD Puskesmas Lohbener

Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan)
Kab./Kota : Indramayu
Tanggal SA : 25 Agustus 2023
Petugas : dr.Natya Rahmadiyanti
a Tersedia kebijakan dan prosedur yang

mengatur identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus (R).
3.1 3.1.1
b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan
kebijakan, pedoman, protokol kesehatan, dan
prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien
(R, O, W, S).
c Puskesmas menyediakan informasi yang jelas,

mudah dipahami, dan mudah diakses tentang
tarif, jenis pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas rawat inap (O, W).
d Persetujuan umum diminta saat pertama kali

pasien masuk rawat jalan dan setiap kali
masuk rawat inap (D, W).
a Dilakukan skrining dan pengkajian awal
secara paripurna oleh tenaga yang kompeten
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
sesuai dengan panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam
rekam medis (R, D, O, W).
3.2 3.2.1
b Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia

tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada perawat dan/atau
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk
melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan (R, D).
c Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil

pengkajian awal, dilaksanakan dan dipantau,
serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut
sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
(D, W).
d Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika
diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai
dengan rencana asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu (D, W).
e Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan

dan evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien
dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
f Pasien atau keluarga pasien memperoleh

informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed
consent), termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut (D).
a Pasien diprioritaskan atas dasar

kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W, S).
3.3 3.3.1
b Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke

FKRTL diperiksa dan distabilisasi terlebih
dahulu sesuai dengan kemampuan Puskesmas
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
a Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan
kebijakan dan prosedur (R, D, O, W).
3.4 3.4.1
b Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan

pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien (D).
a Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian

kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
3.5 3.5.1 kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (R,
D, W).
b Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara

yang baku untuk mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan (R, D, O, W).).
c Distribusi dan pemberian makanan dilakukan

sesuai dengan jadwal dan pemesanan, serta
hasilnya didokumentasikan (R, D, O, W)
d Pasien dan/atau keluarga pasien diberi

edukasi tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan/kebersihan makanan bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien (D).
e Proses kolaboratif digunakan untuk

merencanakan, memberikan, dan memantau
pelayanan gizi (D, W).
f Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan

dicatat dalam rekam medisnya (D).
a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan
pemberi asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun
3.6 3.6.1 dan kriteria pemulangan (R, D).
b Resume medis diberikan kepada pasien dan

pihak yang berkepentingan saat pemulangan
atau rujukan (D, O, W).
a Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh

informasi rujukan dan memberi persetujuan
untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
3.7 3.7.1 menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain (D, W).
b Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan
dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D,
W).
c Dilakukan serah terima pasien yang disertai

dengan informasi yang lengkap meliputi
situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
a Dokter/dokter gigi penangggung jawab
pelayanan melakukan kajian ulang kondisi
medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
3.7.2
b Dokter/dokter gigi penanggung jawab

pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (D, O, W).
c Pemantauan dalam proses rujukan balik harus

dicatat dalam formulir pemantauan (D).
a Penyelenggaraan rekam medis dilakukan

secara berurutan dari sejak pasien masuk
sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal
meliputi kegiatan: (1) registrasi
pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi
klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
3.8 3.8.1 (5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
b Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan

tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi
nama, waktu pemeriksanaan, dan tanda
tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan; apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D,
O, W).
a Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
3.9 3.9.1 pemeriksaan laboratorium (R).
b Reagensia esensial dan bahan lain tersedia

sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan, dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia (R, D, W).
c Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang

meliputi (1) sampai dengan (9), dilaksanakan
ditetapkan (R, D, O, W).
d Pemantapan mutu internal dan pemantapan

mutu eksternal dilakukan terhadap pelayanan
laboratorium sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan
(R, D, O, W).
e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap

waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium (D, W).
a Tersedia daftar formularium obat puskesmas

3.10 3.10.1 (D).
b Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan
bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
c Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan

farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
O, W).
d Dilakukan kajian resep dan pemberian obat

dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (R, D, O, W)
e Dilakukan edukasi kepada setiap pasien

tentang indikasi dan cara penggunaan obat (R,
D, O, W).
f Obat gawat darurat tersedia pada unit yang

diperlukan dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat
darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu
setelah digunakan atau jika kedaluwarsa ( R,
D, O, W).
g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan
dengan formularium (D, W).
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
10 Puskesmas Lohbener telah menetapkan
Surat Keputusan tentang Penyelenggaraan
Usaha Kesehatan Perseorangan,
Laboratorium dan Kefarmasian sebagai
acuan dalam melaksanakan pelayanan
kesehatan di Puskesmas Lohbener serta
prosedur dalam mengidentifikasi
pemenuhan Kebutuhan Pasien dengan
resiko, kendala, dan kebutuhan Khusus. ®
440.01.083.4/Puskesmas/2023 SOP
Tentang identifikasi pasien berkebutuhan
khusus No. 440.02.085.3/Puskesmas/2023
SOP Tentang identifikasi pasien dengan
risiko jatuh
10 Petugas Pendaftaran Puskesmas Lohbener
melakukan pelayanan sesuai dengan
kebijakan, pedoman, protokol kesehatan,
dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien
(R, O, W, S) ® Sesuai SK Kapus Lohbener
No. 440.01.083.4/Puskesmas/2023 SOP
tentang Pendaftaran pasien baru dg
pembayaran umum
No.440.02/098.5/Puskesmas/2023 SOP
tentang Pendaftaran pasien baru dg
pembayaran bpjs No.
440.02/098.4/Puskesmas/2023 SOP
Pendaftaran pasien lama dg pembayaran
bpjs No. 440.02/098.6/Puskesmas/2023
SOP tentang Pendaftaran pasien lama dg
pembayaran umum
tentang Informed Consent
tentang Penapisan pasien No.
440.02/098.3/Puskesmas/2023
10 Puskesmas Lohbener telah menyediakan

informasi yang jelas, mudah dipahami, dan
mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur
pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas rawat inap (O, W).
10 Di Puskesmas Lohbener pelaksanaan

penandatanganan persetujuan umum dilakukan
saat pertama kali pasien masuk rawat jalan dan
setiap kali masuk rawat inap (D, W). SOP
Pendaftaran pasien baru dg pembayaran umum
Pendaftaran pasien baru dg pembayaran bpjs
No. 440.02/098.4/Puskesmas/2023
10 Puskesmas Lohbeneri melakukan skrining dan
pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga
yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan
praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan
dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W). Sesuai
dengan SOP tentang Asuhan keperawatan
No.440.02/100.1/Puskesmas/2023 SOP tentang
Asuhan kebidanan No.
pemeriksaan umum No.
pemeriksaan gigi No.
kegawatdaruratan No.
Triase No. 440.02/078.4/Puskesmas/2023
10 Puskesmas Lohbener dalam keadaan tertentu

melakukan pelimpahan wewenang tertulis
kepada perawat dan/atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai
dengan kewenangan delegatif yang diberikan(R,
D). Sesuai dengan Keputusan kepala puskesmas
No. 440.01/012.1/Puskesmas/2023 SOP
tentang pendelegasian wewenang No.
440.02/079.3/Puskesmas/2023
10 Puskesmas Lohbener melakukan rencana

asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian
awal, dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi
berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan
perubahan kebutuhan pasien
(D, W).
10 Puskesmas Lohbener melakukan asuhan secara
kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur
asuhan klinis agar tercatat di rekam medis dan
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu (D,
W).
10 Puskesmas Lohbener melakukan

penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi
serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga
dengan metode yang dapat dengan mudah
dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). SOP
tentang KIE No. 440.02/100.8/Puskesmas/2023
10 Pasien atau keluarga pasien di Pusksmas

Lohbener memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut (D). SOP tentang
Informed Consent
No.440.02/097.4/Puskesmas/2023
10 Pasien Puskesmas Lohbener diprioritaskan atas
dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase
sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W, S) ®
440.01.083.4/Puskesmas/2023
10 Puksemas Lohbener melakukan pemeriksaan

dan stabilisasi kepada pasien gawat darurat
sesuai kemampuan Puskesmas sebelum
melakukan rujukan ke FKTRL dan memastikan
dapat diterima di FKRTL sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O) ® Sesuai SK Kapus
Lohbener No. 440.01.083.4/Puskesmas/2023
SOP tentang kegawatdaruratan No.
stabilisasi No.
No.440.02/.030/Puskesmas/2023 SOP tentang
Triase No. 440.02/078.4/Puskesmas/2023
10 Puskesmas Lohbener melakukan pelayanan
anestesi lokal dilaksanakan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan
kebijakan dan prosedur (R, D, O, W). ® Sesuai
SK Kapus Lohbener No.
440.01.083.4/Puskesmas/2023
10 Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan

pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien (D).
10 Puskesmas Lohbener melakukan rencana

asuhan gizi disusun berdasarkan kajian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (R, D,
W) ® Sesuai SK Kapus Lohbener No.
440.01.083.4/Puskesmas/2023
10 Puskesmas Non Rawat Inap
10 Puskesmas Lohbenermenggunakan proses

kolaboratif merencanakan, memberikan, dan
memantau pelayanan gizi (D, W).
10 Pukesmas Lohbener melakukan pemantauan

dan pencatatan ke dalam Rekam Medis terkait
respon pasien terhadap pelayanan gizi (D).
10 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi
asuhan di Puskesmas Lohbener melaksanakan
pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan (R, D) ® Sesuai SK Kapus
10 Puskesmas Lohbener memberikan Resume

medis kepada pasien dan pihak yang
berkepentingan saat melakukan pemulangan
atau rujukan (D, O, W).
10 Puskesmas Lohbener memberikan informasi

tentang informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan kepada pasien/keluarga terdekat pasien
untuk menjamin kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain (D, W).
10 Puskesmas Lohbener melakukan komunikasi

dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan dan melakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan dapat terjamin (D,
W).
10 Puskesmas Lohbener melakukan serah terima

pasien yang disertai dengan informasi yang
lengkap meliputi situation, background,
assessment, recomemdation (SBAR) kepada
petugas (D, W).
10 Dokter/dokter gigi penangggung jawab
pelayanan di Puskesmas Lohbeneri melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O) ® Sesuai SK Kapus Lohbener No.
440.01.083.4/Puskesmas/2023
10 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan

di Puskesmas Lohbener melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik
rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (D, O, W).
10 Pukesmas Lohbener melakukan pemantauan

dalam proses rujukan balik serta mencatat
dalam formulir pemantauan (D).
10 Penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas

Lohbener dilakukan secara berurutan dari sejak
pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk,
atau meninggal meliputi kegiatan:
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi
klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan Mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat, melakukan
ditetapkan (R, D, O, W) ® Sesuai SK Kapus
5 Puskesmas Lohbener melakukan pengisian

rekam medis secara lengkap dan dengan tulisan
yang terbaca serta membubuhkan nama, waktu
pemeriksanaan, dan tanda tangan dokter,
dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (D, O, W).
10 Kepala Puskesmas Lohbenertelah menetapkan
nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap
jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai
kritis pemeriksaan laboratorium ® Sesuai SK
Kapus Lohbener No.
440.01.083.4/Puskesmas/2023
10 Puskesmas Lohbener menyediakan reagensia

esensial dan bahan lain sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia (R, D, W)
® Sesuai SK Kapus Lohbener No.
440.01.083.4/Puskesmas/2023
10 Petugas Laboratorium Puskesmas Lohbener

melakukan pelayanan laboratorium yang
meliputi (1) sampai dengan (9), serta
melaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W) ® Sesuai
SK Kapus Lohbener No.
440.01.083.4/Puskesmas/2023
melakukan pemantapan Mutu internal dan
pemantapan Mutu eksternal terhadap pelayanan
laboratorium sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan dan melakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O,
W) ® Sesuai SK Kapus Lohbener No.
440.01.083.4/Puskesmas/2023
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium (D, W).
5 Puskesmas Lohbener tersedia daftar

formularium obat Puskesmas (D).
5 Petugas Farmasi Puskesmas Lohbener
melakukan pengelolaan sediaan farmasi dan
bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W) ®
440.01.083.4/Puskesmas/2023

melakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan
farmasi klinik sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, O, W) ® Sesuai SK Kapus

melakukan pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (R, D, O, W) ® Sesuai SK Kapus
10 Petugas Farmasi Puskesmas Lohbeneri

melakukan edukasi kepada setiap pasien
tentang indikasi dan cara penggunaan obat (R,
D, O, W) ® Sesuai SK Kapus Lohbener No.
440.01.083.4/Puskesmas/2023
10 Puskesmas Lohbener menyediakan obat gawat
darurat pada unit yang diperlukan dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat gawat darurat, lalu dipantau dan diganti
tepat waktu setelah digunakan atau jika
kedaluwarsa ( R, D, O, W) ® Sesuai SK Kapus
10 Puskesmas Lohbener melakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan dengan formularium (D,
W).
DOKUMEN YANG ADA
1. SK ttg Penyelenggaraan UKP,
Laboratorium dan Kefarmasian
2. SOP Identifikasi pasien dengan
kebutuhan khusus
3. SOP
Identifikasi pasien dengan resiko jatuh
2. SOP Pendaftaran
3. SOP Informed Consent
4. SOP Penapisan
5. Alur Pelayanan
6. Form Informed Consent
7. Form General Consent
1. Dokumentasi jadwal layanan di berbagai

media
2. Dokumentasi tarif layanan
3. Dokumentasi alur pelayanan
4. Daftar RS Rujukan
1. SOP Pendaftaran Pasien Baru

2. Form Persetujuan Umum
1. SK ttg Penyelenggaraan UKP, Kefarmasian
dan Laboratorium
2. SOP Pengkajian Awal Klinis
3. SOP Asuhan Keperawatan
4. SOP Asuhan Kebidanan
5. SOP Pemeriksaan Umum
6. SOP Pemeriksaan Gigi
7. SOP Kegawatdaruratan
8. SOP Triase
9. SOP 10 Penyakit Terbanyak
1. SK Pendelegasian Wewenang
2. SOP Pendelegasian Wewenang
3. Dokumentasi Pendelagasian Wewenang
1. Rekam Medis
2. Rekam Medis Persalinan
3. Rekam Medis Kegawatdaruratan
4. Dokumentasi Rujukan Internal
1. Rekam Medis
1. SOP KIE
2. Dokumentasi pelaksanaan KIE
1. SOP Informed Consent

2. Form Informed Consent

2. Pedoman Kegawatdaruratan
3. SOP Triase

2. Pedoman Kegawatdaruratan
3. SOP Triase
4. SOP Stabilisasi
7. Dokumentasi Rujukan
2. SOP Anestesi
1. SOP Anestesi
2. Dokumentasi Anestesi
1. SOP Asuhan Gizi Rawat jalan
2. Sop Konseling
Tersedia Dokumen SK Bupati Indramayu
tentang Penetapan Nama, Jenis dan Wilayah
Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat dalam
Wilayah Kabupaten Indramayu


1. SOP Asuhan Gizi Rawat jalan

2. SOP Rujukan Internal
1. Dokumentasi Konseling Gizi

2. SOP Pemulangan dan Tindak Lanjut
Pasien

1. SOP Rujukan Umum

2. SOP Rujukan BPJS
3. SOP Rujukan Internal
4. Form Rujukan Umum
5. Form Rujukan Internal
7. Dokumentasi KIE
1. SOP Komunikasi Efektif

2. Rekam Medis (stabilisasi)
3. Dokumentasi Komunikasi Efektif
1. SOP Komunikasi Efektif

2. Dokumentasi Komunikasi Efektif
2. SOP Pasien Rujuk Balik
3. Dokumentasi Rujuk Balik
1. Dokumentasi Tindak Lanjut Pasien Rujuk

Balik
1. Dokumentasi Tindak Lanjut Pasien Rujuk

Balik

2. SOP Pengisian Rekam Medis
3. SOP Pengolahan Data dan Pengkodean
4. SOP Penyimpanan Rekam Medis
5. SOP Penjaminan Mutu
6. SOP Pelepasan Informasi Kesehatan
7. SOP Pemusnahan Rekam Medis
8. SOP Penyusutan Rekam Medis
9. Dokumentasi pemusnahan rekam medis
1. Rekam Medis
Laboratorium dan kefarmasian
3. Surat MOU Laboratorium

2. surat SOP-SOP ttg pelayanan lab
3. Data Sheet tiap reagen (MSDS)
4. Dokumentasi penyimpanan dan
pelabelan reagen
5. Dokumentasi penghitungan kebutuhan
reagensia
6. Dokumentasi pemesanan reagensia
7. Dokumentasi ketersediaan reagensia

2. SOP-SOP ttg pelayanan laboratorium

2. SOP PMI
3. SOP PME
4. Dokumentasi PMI & PME
1. Dokumentasi evaluasi dan tindak lanjut

hasil pelaporan laboratorium
1. Formularium Obat Puskesmas

2. Dokumentasi penyusunan Formularium
Obat Puskesmas
2. SOP Pengelolaan Sediaan Farmasi dan
BMHP
3. LPLPO
4. Dokumentasi monitoring oleh Dinkes
5. Dokumentasi penerimaan obat
6. Kartu Stok
7. Dokumentasi penyimpanan obat

2. SOP Pelayanan Farmasi Klinik
3. Dokumentasi Rekonsiliasi Obat
4. Dokumentasi Asuhan Kefarmasian
5. SOP Rekonsiliasi Obat

2. SOP Kajian Resep
3. SOP Pemberian Obat

2. SOP Pemberian Informasi Obat (PIO)
3. Dokumentasi PIO

2. SOP Penyediaan Obat Gawat Darurat
3. SOP Penyimpanan Obat Gawat Darurat
4. Dokumentasi Penyediaan Obat Gawat
Darurat
1. Dokumentasi evaluasi ketersediaan obat

dan kesesuaian peresepan dengan
formularium
2. Dokumentasi tindak lanjut dari
pelaksanaan evaluasi obat dan kesesuaian
peresepan dengan formularium
Link Dokumen Nilai Bab
95.24%
https://drive.google.com/drive/folders/1_HRZut5zuEjqb0FTGtfoirphs86MXlm7?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1z7lpikwbfwxoQ6f4EqvujjVSC83Orri3?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1RohPJD1ZG1uF7QU_Dsv6spyZHcEngWQp?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1L7DZT2xScSf5FYJfrWCD5PCtCLezUj01?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1Z2YGyEIJIMjr_a_xKrjHazlJC3pCsora?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1xZUaA1zSPNTqeocNYvyKrNZqbf2iHZII?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1FSzp0C9FYGCK402lkarbPwQDFBUKJVHS?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1E60YZ5AM3gv40DTk4nLfr6SsH1HyUMUc?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/17HY2nE9RaorgtIc1Te21Ny2AsuM6mngn?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/19OzFJLfuqBgYTArfhO_9O_WHQlt1ynFD?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1PW9jgCxuxDml822lSoj7UX4OPzaU_9t_?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1o5CiBV48__OIo5kxMNCTz_PHEFT1B9CI?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/14uijtx4dYbSTduZO0c9zQJCguJvMlkGI?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1GJyzBa_hVVcfYaWmL_pNjPhhKnXHPDQG?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/19GFqTTQfbe4XOgtJ5yKXOsYbn_BSN5yJ?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/13wwkBRKptbxTpy68B-_UYCJgP_lHUScz?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1uVwjw3C0vvF_8Anx0JoNNqrpg9K11XW4?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1D04agZaY_MsEQwoTidsxhAYD64MNBGxZ?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1C-x1vfbLdjgi31-S9KGGcTK-KGulhzv9?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1XCS3FHiG0tVfpCWSxTvovH7WtxcK3D2x?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1qunS03XKNI9JVZBvNvbhldudSg4O66JK?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1MvVYFQGu1LCZHPkgDxsB0_5J3iuBwKgc?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1AyL7TWWj5Ih-4RD6JgYRffQG_-FRSwWs?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1S59yGUhVtyuZaiJLZAUKA48KxKejnRHw?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/13MNthuuHiXVGfj-mVCFXseOeYm0ZKErY?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1AyL7TWWj5Ih-4RD6JgYRffQG_-FRSwWs?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1S59yGUhVtyuZaiJLZAUKA48KxKejnRHw?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/13MNthuuHiXVGfj-mVCFXseOeYm0ZKErY?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1DklQyd9-WxYMsdHNjNCH9BcvAYHZJPi9?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1Y-yaIWISJwfPy4WJgKCgKnhHaQAd041q?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1KRDkgCRgBPpHkR-scnuxxzZQSIilFuKa?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1KMxA2JVo974MERXQeqOHBlrHKA4C8OKK?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/16WA28BLFbBh42krjsDkIetnRkSVtwJSg?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1o9EC547pDM4pSK3SptaAbgWi6vaWdBaw?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1x9FbPRZqSzNwIOncEs24996qP26_2zRs?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1hyr9IgAdc5l9Rj_3XPNvJbh7U0Sm5lE1?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1t0ppWtUQ3a88rcX6ZEnSLL8opF5r-GgI?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1OSKqWaBUFYt5kHFc6ukXUYdHnZhizOMq?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1IKlZpN8Z1Mec4enfR2U12coLEjps_NIS?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1Q0AVFB-8tuVw4fSpZdX16CidD2rdYBkF?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1CUFfa1WQ_8MxrJPrXYSBa5UhKalwgnBc?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1Ks6GpB6gS4mrBiSBSVNuwm3ymOrXH5vr?usp=sharing
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
Nama Puske:
Jenis Puske : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR
Ditetapkan indikator dan target kinerja

stunting dalam rangka mendukung program
pencegahan dan penurunan, yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D, W).
4.1 4.1.1 a
10
Ditetapkan program pencegahan dan
penurunan stunting. (R, W)
b
10
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan
pencegahan dan penurunan stunting dalam
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif
sesuai dengan rencana yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor
c sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,
D, W).
10
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
d program pencegahan dan penurunan
stunting (D, W)..
10
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
e ditetapkan (R, D, W).
10
Ditetapkannya indikator dan target kinerja
dalam rangka penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai
4.2 4.2.1 a capaian dan analisisnya (R, D, W).
10
Ditetapkan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi (R,
W).
10
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir termasuk standar
alat kegawatdaruratan maternal dan
neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O,
c W).
10
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa
hamil, masa persalinan, masa sesudah
melahirkan, dan pada bayi baru lahir sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf
pada saat pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi, termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
d kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan yang telah ditetapkan
(R, D, W).
10
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi sesuai dengan
regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor
e (R, D, W).
10
program penurunan jumlah kematian ibu
f dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W).
10
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan
10
4.3 4.3.1 a Ditetapkan indikator dan target kinerja 10
b program
Ditetapkanimunisasi
programyang disertai (R)
Imunisasi. capaian 10
dan analisisnya
Tersedia (R, D,
vaksin dan W). sesuai dengan
logistik
c 10
d kebutuhan program imunisai.
Dilakukan pengelolaan vaksin (R,
untukD, O, W) 10
memastikan rantai vaksin
Kegiatan peningkatan dikelola
cakupan dansesuai
mutu
dengan prosedur.
imunisasi (R, D, O, dan
dikoordinasikan W)
dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor
e
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
10
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta
tindak lanjut upaya perbaikan program
imunisasi (D, W).
10
g Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan 10
pelaporan kepada
Ditetapkan kepala
indikator dan puskesmas dan
target kinerja
penanggulangan tuberkulosis yang disertai
sesuai
capaiandengan prosedur (R,
dan analisisny. yang
D,telah
W).
4.4 4.4.1 a
10
Ditetapkan rencana program
penanggulangan tuberkulosis (R).
10
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas
yang terdiri dari dokter, perawat, analis
c laboratorium dan petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R)
10
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-
OAT, sesuai dengan kebutuhan program
serta dikelola sesuai dengan prosedur (R, D,
d O, W).
10
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis
mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
e
pedoman/panduan, dan prosedur yang
telah ditetapkan ( R, D, O, W).
5
penanggulangan tuberkulosis sesuai
dengan rencana yang disusun bersama
secara lintas program dan lintas sektor (R,
D, W).
f
10
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta
tindak lanjut upaya perbaikan program
g penanggulangan tuberculosis (D, W).
10
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas, dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R,
h D,W).
5
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian
penyakit tidak menular yang disertai
4.5 4.5.1 a capaian dan analisisnya (R, D, W).
10
Ditetapkan program pengendalian Penyakit
Tidak Menular termasuk rencana
peningkatan kapasitas tenaga terkait
P2PTM (R, W).
b
10
Kegiatan pengendalian penyakit tidak
menular dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang telah disusun
bersama Lintas program dan Lintas Sektor
c pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
10
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan
pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai
d dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O,
W).
10
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak
Menular secara terpadu mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan,
e evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten ( D, O, W).
10
f program pengendalian penyakit tidak
menular (D, W).
10
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
10
FAKTA DAN ANALISIS
Di Puskesmas Lohbener sudah ditetapkan

indikator dan target kinerja stunting dalam
rangka mendukung program pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan
analisisnya (R, D, W) sesuai dengan SK No
440.01/008.1/Puskesmas/2022 dan
dibukikan dengan bukti pencapaian indikator
stunting yang disertai dengan analisisnya
Di Puskesmas Lohbener sudah Ditetapkan

program pencegahan dan penurunan stunting.
(R, W) dibuktikan dengan RUK, RPK pelayanan
UKM gizi dan KAK kegiatan pencegahan dan
Di Puskesmas Lohbener sudah dilakukan
koordinasi dan dilaksanakan kegiatan
pencegahan dan penurunan stunting dalam
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif
sesuai dengan rencana yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W). sesuai dengan SK
No.440.01/050.1/Puskesmas/2022, SOP No.
440.02/044.2/Puskesmas/2022 dibuktikan
dengan hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK an RUK
Di Puskesmas Lohbener sudah Dilakukan
terhadap pelaksanaan program pencegahan
dan penurunan stunting (D, W)..dibuktikan
dengan adanya jadwal dan hasil pemantauan
Di Puskesmas Lohbener sudah Dilaksanakan
pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
W).sesuai dengan SK No.
440.01/046.5/Puskesmas/2022, SOP No.
440.02/046.6/Puskesmas/2022 dan bukti
pelaporan kasus stunting kepada kepala
Di Puskesmas Lohbener telah ditetapkannya
indikator dan target kinerja dalam rangka
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan
analisisnya dibuktikan dengan SK No.
440.01/008.1/Puskesmas/2022 dan bukti
pelaporan kasus stunting (R, D, W).
Di Puskesmas Lohbener Ditetapkan program
kematian bayi dibuktikan dengan adanya RUK,
RPK, RPK bulanan dan KAK terkait dengan
kegiatan program penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan
UKM (R, W).
Di Puskesmas Lohbener telah Tersedia alat,

obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratan maternal dan neonatal
sesuai dengan standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur dibuktikan dengan SOP
ketersediaan obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir dengan, SOP
pelayanan kegawatdaruratan maternal dan
neonatal dengan No. Bukti pengelolaan alat,
Di Puskesmas Lohbener sudah Dilakukan
pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah melahirkan, dan
pada bayi baru lahir sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan
pada Puskesmas mampu PONED, sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan dibuktikan dengan
SOP pelayanan ANC) No.
440.02/089.4/Puskesmas/2022
SOP pelayanan persalinan No.
440.02/089.5/Puskesmas/2022
SOP pelayanan sesudah melahirkan NO.
440.02/087.5/Puskesmas/2022
SOP
Di pelayanan
Puskesmas bayi baru
Lohbener lahir No.
sudah
440.02/087.4/Puskesmas/2022
kematian bayi sesuai dengan regulasi dan
rencana kegiatan yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan SK
tentang media komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas No.
440.01/040.1/Puskesmas/2022
SOP komunikasi dan koordinasi No.
440.02/044.2/Puskesmas/2022
Bukti
Di koordinasi
Puskesmas pelaksanaan
Lohbener sudah program
dilakukan
penurunan jumlah kematian ibu dan
pemantauan, evaluasi, dan tindak jumlah
lanjut
kematian bayi dan Bukti hasil pelaksanaan
terhadap pelaksanaan program penurunan
kegiatan sesuai dengan
jumlah kematian ibu danRPK dan RPKB,
jumlah serta
kematian
bayi termasuk pelayanan kesehatan pada
masa hamil, persalinan dan pada bayi baru
lahir di Puskesmas dibuktikan dengan jadwal
pemantauan dan evaluasi, hasil pemantauan
di Puskesmas Lohbener sudah dilaksanakan
pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepada
Kepala Puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan sesuai dengan
SK tentang Pencatatan dan Pelaporan No.
440.01/046.5/Puskesmas/2022
SOP pencatatan dan pelaporan No.
440.02/046.6/Puskesmas/2022
di buktikan dengan adanya bukti pencatatan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas, Bukti pelaporan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan dan Bukti jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi di
Puskesmas
Di Puskesmas kepada Dinassudah
Lohbener Kesehatan sesuai
Ditetapkan
indikator
Di Puskesmasdan target kinerja
Lohbener program
sudah imunisasi
Ditetapkan
yang
programdisertai
Di Puskesmas capaian
Imunisasi. dansudah
sesuai
Lohbener analisisnya
dengan RUK
Tersediasesuai
dan
vaksin
dengan
RPK
dan Indikator
terkait
logistik dengan
sesuaidan target
kegiatan
dengan kinerja
program
kebutuhan imunisasi
program
DiPuskesmas Lohbener sudah Dilakukan
imunisasi
imunisasi
pengelolaan yang
sesuaiterintegrasi,
vaksindengan
untuk SOPRUK dan RPK
pengadaan
memastikan obat
rantai
Di Puskesmas Lohbener sudah dilakukan
dan vaksin
Kegiatan No.
vaksin dikelola sesuai cakupan
peningkatan dengan prosedur
dan Mutu sesuai
dengan SOP
imunisasi penyimpanan vaksin
dikoordinasikan No. 445/3-
dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana dan prosedur yang
telah ditetapkan bersama secara lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan SK
Puskesmas No.
440.01/040.1/Puskesmas/2022
440.02/044.2/Puskesmas/2022
Di Puskesmas Lohbener sudah Dilakukan dan
dibuktikan dengan
pemantauan Bukti koordinasi
dan evaluasi serta tindakkegiatan
lanjut
peningkatan cakupan dan Mutu
upaya perbaikan program imunisasi imunisasi dan
dibuktikan dengan Jadwal pemantauan dan
evaluasi, Hasil pemantauan dan evaluasi
sesuai dengan jadwal dan Bukti hasil
tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi (D, W).

pencatatan
Di PuskesmasdanLohbener
dilakukan pelaporan
sudah kepada
Ditetapkan
indikator dan target kinerja penanggulangan
daerah kabupaten/kota
tuberkulosis sesuai
yang disertai dengan
capaian dan SK
analisisny sesuai dengan SK indikator dan
target kinerja Tuberkulosis yang merupakan
bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM No.
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan
program penanggulangan tuberkulosis yang
P2P
RPK Bulanan program penanggulangan
tuberkulosis
2) KAK terkait program penanggulangan
tuberculosis.
Di Puskesmas Lohbener sudah Ditetapkan Tim

TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analis laboratorium dan
petugas pencatatan pelaporan terlatih sesuai
dengan SK Tim TB DOTS di
Di Puskesmas Lohbener sudah Tersedia
logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai
dengan kebutuhan program serta dikelola
sesuai dengan prosedur sesuai dengan SOP
perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non
OAT No. 044.02/008.3/Puskesmas/2022, SOP
pengelolaan OAT dan non OAT No.
Di Puskesmas Lohbener sudah Dilakukan tata
laksana kasus tuberkulosis mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut sesuai dengan SOP tata
laksana kasus tuberkulosis, dibuktikan
dengan Telaah rekam medis pasien TB( R, D,
O, W).
Di Puskesmas Lohbener sudah

penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan
rencana yang disusun bersama secara lintas
program dan lintas sektor, sesuai dengan SK
Puskesmas No..
440.01/040.1/Puskesmas/2022
440.02/044.2/Puskesmas/2022 dan di
buktikan dengan Bukti koordinasi kegiatan
Di Puskesmasprogram
peningkatan Lohbener sduah Dilakukan
penanggulangan
pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program penanggulangan
tuberculosis dibuktikan dengan Jadwal
pemantauan dan evaluasi, Hasil pemantauan
dan evaluasi sesuai dengan jadwal dan Bukti
pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada
Kepala Puskesmas, dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan SK tentang
Pencatatan dan Pelaporan No.
440.01/046.5/Puskesmas/2022
440.02/046.6/Puskesmas/2022dan
dibuktikan dengan Bukti pencatatan kasus TB
Di Puskesmasdan
di Pukesmas Lohbener sudah Ditetapkan
Bukti pelaporan kasus TB
indikator kinerja pengendalian penyakit tidak
menular yang disertai capaian dan analisisnya
sesuai dengan SK indikator dan target
kinerja PTM yang merupakan bagian dari
indikator & target kinerja pelayanan UKM No.
Di Puskesmas Lohbener sudah Ditetapkan
440.01/008.1/Puskesmas/2022 dan
program pengendalian Penyakit Tidak Menular
dibuktikan dengan Bukti pencapaian indikator
termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM sesuai dengan RUK dan
RPK terkait dengan kegiatan program
pengendalian Penyakit Tidak Menular yang
P2, RPK Bulanan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular, KAK terkait program
Di PuskesmasPenyakit
pengendalian LohbenerTidak
sudah dilaksanakan
Menular(R, W).
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang telah disusun bersama
Lintas program dan Lintas Sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan sesuai dengan SK tentang media
komunikasi dan koordinasi di Puskesmas No.
440.01/040.1/Puskesmas/2022, SOP
komunikasi dan koordinasi No.
440.02/044.2/Puskesmas/2022 dan
Di Puskesmas Lohbener sudah
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan
pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai dengan
SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu No.
440.01/005.3/Puskesmas/2022, SOP terkait
kegiatan PTM di Posbindu No.
Di Puskesmas Lohbener sudah Dilakukan tata
laksana Penyakit Tidak Menular secara
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan,
sesuai dengan panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten dibuktikan
dengan Telaah rekam medis terkait tata
Di Puskesmas Lohbener Dilakukan
terhadap pelaksanaan program pengendalian
penyakit tidak menular dibuktikan dengan
Jadwal pemantauan dan evaluasi, hasil
pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada
daerah kabupaten/kota sesuai dengan SK
tentang Pencatatan dan Pelaporan No.
440.01/046.5/Puskesmas/2022
440.02/046.6/Puskesmas/2022 , dibuktikan
dengan Bukti pencatatan kasus PTM di
Puskesmas, Bukti pelaporan kasus PTM
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan dan Bukti pelaporaan
kasus PTM Puskesmas kepada Dinas
DOKUMEN YANG ADA LINK DOKUMEN
1) SK Indikator kinerja dan target terkait

pencegahan dan penurunan stunting yang
merupakan bagian dari indikator kinerja
pelayanan UKM di bab II.
2) Dokumen pencapaian indikator stunting

https://drive.google.com/drive/folders/1nvWyvC6kgrboTjCyD
yang disertai dengan analisisnya

pencegahan dan penanggulangan stunting https://drive.google.com/drive/folders/19W-s01GilO1Kz_IOv
yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM Gizi
1) SK tentang media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas (lihat bab II)
3) Dokumen koordinasi kegiatan
pencegahan dan penurunan stunting sesuai https://drive.google.com/drive/folders/1z8ZH0dhO-vdsViuDx
dengan regulasi yang ditetapkan di
Puskesmas.
4) Dokumen hasil pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan RPK dan RPKB, dan
mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai
dengan jadwal https://drive.google.com/drive/folders/1ZJOqTEWi10bGvlFDZ
3) Dokumen hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2) SOP pencatatan dan pelaporan.
3)Dokumen pencatatan kasus stunting di
Puskesmas
4) Dokumen pelaporan kasus stunting https://drive.google.com/drive/folders/17EDVRKiPHBFXF5hW
kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan
1) SK indikator kinerja pelayanan ibu dan

bayi yang merupakan bagian dari indikator
& target kinerja pelayanan UKM di bab II 2)
Dokumen pencapaian indikator kinerja https://drive.google.com/drive/folders/1FLpFsXtKoo0VptQQF
dalam rangka penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai
analisisnya.
dan jumlah kematian bayi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan UKM
Kesehatan Ibu dan Anak https://drive.google.com/drive/folders/15V2BVTkYhbp37FR_
2) RPK Bulanan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi
3) KAK terkait program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi
1) SOP ketersediaan obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan
maternal dan neonatal,
3) Belum ada dokumen pengelolaan alat,
https://drive.google.com/drive/folders/1xX7gJAGe_v35oVR9C
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir, termasuk alat
kegawatdaruratan maternal dan neonatal.
1) SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas
ditetapkan sebagai Puskesmas PONED)
2) SOP pelayanan ANC
3) SOP pelayanan persalinan
4) SOP pelayanan sesudah melahirkan
5) SOP pelayanan bayi baru lahir
6) SOP Pengisian Partograf
7) SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab
III)
8) Dokumen pelaksanaan:
https://drive.google.com/drive/folders/1q4b99HIorrhsoesYvz
a). Pemberian pelayanan ANC,
b) Persalinan,
c) Pelayanan sesudah melahirkan,
d) Pelayanan bayi baru lahir,
e) Pengisian partograf, dan
f) Dokumen stabilisasi prarujukan pada
kasus komplikasi

koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat
bab II) 3) Dokumen koordinasi pelaksanaan
dan jumlah kematian bayi. https://drive.google.com/drive/folders/1q3VKSXO4PFoxzsiWK
4) belum ada Dokumen hasil pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB,
serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
EP b).
dengan jadwal
3) belum ada Dokumen hasil tindaklanjut https://drive.google.com/drive/folders/110qwCVLsPfpZwje3g
dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
2) SOP pencatatan dan pelaporan Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan
3) Dokumen pencatatan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi di Puskesmas
4) Dokumen pelaporan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
https://drive.google.com/drive/folders/1Reck8M5ekzviN45Cffk
telah ditetapkan.
5) Dokumen jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi di Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan.
1) Ada SK Indikator dan target kinerja https://drive.google.com/drive/folders/1RGhNQqPhHMw1Ee

imunisasi
1) RUK dan yang
RPKmerupakan bagian
terkait dengan dari
kegiatan https://drive.google.com/drive/folders/1RGhNQqPhHMw1Ee
indikator
program kinerja pelayanan
imunisasi
1) SOP penyediaan yang UKM
terintegrasi
kebutuhan vaksindengan
dan https://drive.google.com/drive/folders/11jEX085EPml63S8StZ
logistik
1) ada SOP penyimpanan vaksin https://drive.google.com/drive/folders/1N3UFl1QvwBUFQCK
2)SK
1) Adatentang
SOP pemantauan suhu vaksin
media komunikasi dan dan
kondisi vaksin
koordinasi di Puskesmas.
2) SOP komunikasi dan koordinasi
peningkatan cakupan dan Mutu imunisasi
https://drive.google.com/drive/folders/1UOX51eab15P-N_Cv
sesuai dengan RPK dan RPKB, serta
mengacu pada SK, SOP, dan KAK yang
EP b)
1) Ada Jadwal pemantauan dan evaluasi
2) Ada hasil pemantauan dan evaluasi
sesuai dengan jadwal
3) Ada dokumen hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan evaluasi https://drive.google.com/drive/folders/14xd5hS4AlEaLoeDsB
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan https://drive.google.com/drive/folders/1soTiiLYlORtyMCnpx1

2).SK
1) SOP pencatatan
indikator dan pelaporan
dan target kinerja Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan
Tuberkulosis yang merupakan pelaporan lihat
bagian dari
di bab I
indikator & target kinerja pelayanan UKM.
2) Dokumen pencapaian indikator kinerja https://drive.google.com/drive/folders/1VoL-Zn6dRon6CNUX
pelayanan tuberkulosis yang disertai
dengan analisisnya
program penanggulangan tuberkulosis yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2P
RPK Bulanan program penanggulangan https://drive.google.com/drive/folders/1mzCdtP6jc_DrFDzqY
tuberkulosis
2) KAK terkait program penanggulangan
tuberculosis.
SK Tim TB DOTS di Puskesmas.
https://drive.google.com/drive/folders/1n-YJzmOQoK2PNfI1s
1) SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT

dan Non OAT
2) SOP pengelolaan OAT dan non OAT
3) Dokumen perhitungan kebutuhan OAT https://drive.google.com/drive/folders/1n3d4bCsicdeVBdtmj
dan non OAT sesuai dengan SOP yang
ditetapkan.
1) SOP tata laksana kasus tuberkulosis

2) Belum ada bukti dokumen telaah rekam
medis pasien TB
https://drive.google.com/drive/folders/1n91LiQ5p1LJ-nPqSRe

koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat
bab II)
3) Dokumen koordinasi
kegiatan peningkatan program https://drive.google.com/drive/folders/1n9B5K7PdA9FAWdg
penanggulangan tuberkulosis
ditetapkan.
dengan jadwal https://drive.google.com/drive/folders/1nGFkenN0Yu8YyMU
2) SOP pencatatan dan pelaporan
3) Dokumen pencatatan kasus TB di
Pukesmas
4) Dokumen pelaporan kasus TB kepada https://drive.google.com/drive/folders/1nK7Kdcg68BzCMvAY
telah ditetapkan.
5). Dokumen pelaporan kasus TB
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
1) SK indikator
dengan regulasidan target
yang ditetapkan.
kinerja PTM yang merupakan bagian dari
indikator & target kinerja pelayanan UKM di https://drive.google.com/drive/folders/1N6lIxXz6njaXr4xTTHb
bab II.
2) Dokumen pencapaian indikator kinerja
PTM yang disertai dengan analisisnya
program pengendalian Penyakit Tidak
Menular yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2 https://drive.google.com/drive/folders/1elEfAlusaabWsR4M8
2) RPK Bulanan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular
3) KAK terkait program pengendalian
Penyakit Tidak Menular
koordinasi di Puskesmas.
2). SOP komunikasi dan koordinasi
peningkatan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular https://drive.google.com/drive/folders/1F1UucMzswFeA27OB
4). Dokumen hasil pelaksanaan kegiatan
ditetapkan.
1) SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu

2) SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu
3) Dokumen pelaksanaan PTM di Posbindu https://drive.google.com/drive/folders/1AcmJjcsN06VjU76wW
1) Telaah rekam medis terkait tata laksana

PTM secara terpadu terhadap pasien
https://drive.google.com/drive/folders/1mQtOoFCo9K1uOg4
dengan jadwal https://drive.google.com/drive/folders/1zAfmJahLSeOh2ZeZ0
2) SOP pencatatan dan pelaporan
3) Dokumen pencatatan kasus PTM di
Puskesmas
4) Dokumen pelaporan kasus PTM kepada
telah ditetapkan. https://drive.google.com/drive/folders/1qop-Rcui_FNS8LFm-
5) Dokumen pelaporaan kasus PTM
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapakan.
Nilai Bab
97.06%
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Lohbener

Jenis Puske : (Rawat Jalan mampu PONNED)
Kab./Kota Indramayu
Tanggal SA : 29 Mei 2023
Petugas :
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu
sesuai dengan persyaratan dilengkapi
dengan uraian tugas, dan menetapkan
program peningkatan mutu (R, W).
5.1 5.1.1 a 10
Puskesmas bersama tim mutu

mengimplementasikan dan mengevaluasi
b program peningkatan mutu (D, W). 10
Tim Mutu menyusun program

peningkatan mutu dan melakukan tindak
lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan (D, W).
c 10
Program peningkatan mutu

dikomunikasikan kepada lintas program
dan lintas sektor, serta dilaporkan secara
berkala kepada kepala Puskesmas dan
d dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10
ditetapkan (D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator

mutu Puskesmas yang dilengkapi dengan
profil indikator (R).
5.1.2 a 10
Dilakukan pengukuran indikator mutu
sesuai profil indikator (D, W).
b 10
Dilakukan evaluasi terhadap upaya

peningkatan mutu Puskesmas
c berdasarkan tindak lanjut dari rencana 10
perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil

pengumpulan data indikator
sebagaimana diminta pada pokok pikiran
5.1.3 a (D, O, W). 10
Dilakukan analisis data seperti yang

b disebutkan dalam pokok pikiran (D, W). 10
Disusun rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil analisis dalam bentuk
c program peningkatan mutu. (R, D, W) 10
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi

terhadap program peningkatan mutu
d pada huruf c. (D, W) 10
Dilakukan pelaporan indikator mutu

kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
e 10
dengan prosedur yang telah ditetapkan
(D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah

mengujicobakan rencana peningkatan
mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan
5.1.2 (D, W).
5.1.4 a 10
Terdapat bukti Puskesmas telah

melakukan evaluasi dan tindak lanjut
b terhadap hasil uji coba peningkatan mutu 10
(D, W).
Keberhasilan program peningkatan mutu
di Puskesmas dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan
program peningkatan mutu (D, W).
c 10
Dilakukan pelaporan program

peningkatan mutu kepada dinas
d kesehatan daerah kabupaten/kota 10
minimal setahun sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko

5.2 5.2.1 a untuk ditetapkan oleh Kepala Puskesmas 10
(R, W).
Tim Mutu Puskesmas memandu
b penatalaksanaan risiko (D, W) 10
Dilakukan identifikasi, analisis dan

evaluasi risiko yang dapat terjadi di
c Puskesmas yang didokumentasikan 10
dalam daftar resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan

risiko prioritas berdasar evaluasi
terhadap hasil identifikasi dan analisis
d risiko yang ada pada daftar risiko yang 10
memerlukan penanganan lebih lanjut
(D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang

diintegrasikan dalam perencanaan
5.2.2 a tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 10
meminimalkan dan/atau memitigasi
risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat

b pemantauan terhadap rencana 10
penanganan (D,W).
Dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota serta lintas
program dan lintas sektor terkait (D, W).
c 10
Ada bukti Puskesmas telah melakukan

dan menindaklanjuti analisis efek modus
kegagalan (failure mode effect analysis)
d minimal setiap setahun sekali pada 10
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
(D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum

dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi,
5.3 5.3.1 a dan pemberian diet sesuai dengan 10
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi

apabila dijumpai pasien dengan kondisi
khusus seperti yang disebutkan pada
b pokok pikiran sesuai dengan kebijakan 10
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O,
W).
Pemberian perintah secara verbal lewat

telepon menggunakan teknik SBAR dan
TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W).
5.3.2 a 10
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan

nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan sesuai dengan
prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca
ulang oleh penerima pesan, dan
b dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan 5
dicatat dalam rekam medis, termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan
(D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses
serah terima pasien yang memuat hal
kritikal dilakukan secara konsisten sesuai
c dengan prosedur dan metode SBAR 10
dengan menggunakan formulir yang
dibakukan (R, D, W, S).
Disusun daftar obat yang perlu

diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan
5.3.3 a obat dengan nama atau rupa mirip sesuai 10
dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian

penggunaan obat-obatan
b psikotropika/narkotika dan obat-obatan 10
lain yang perlu diwaspadai (high alert) (D,
O, W).
Dilakukan penandaan sisi

operasi/tindakan medis secara konsisten
oleh pemberi pelayanan yang akan
5.3.4 a melakukan tindakan sesuai dengan 10
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(R, O, W, S).
Dilakukan verifikasi sebelum

operasi/tindakan medis untuk
b memastikan bahwa prosedur telah 10
dilakukan dengan benar (D, O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum

operasi/tindakan medis untuk
memastikan semua pertanyaan sudah
c 10
terjawab atau meluruskan kerancuan (O,
W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan

yang mengacu pada standar WHO (R).
5.3.5 a 10
Dilakukan kebersihan tangan sesuai

dengan regulasi yang ditetapkan (D, O,
b W). 10
Dilakukan penapisan pasien dengan
risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan
pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat
inap sesuai dengan kebijakan dan
5.3.6 a prosedur serta dilakukan upaya untuk 10
mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).

untuk mengurangi risiko terhadap situasi
dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
b terjadi pasien jatuh (D, W).). 10
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden

sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan kepada tim keselamatan
pasien dan kepala puskesmas yang
disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap
insiden (R, D, W).
5.4 5.4.1 a 10
Dilakukan pelaporan kepada Komite

Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
terhadap insiden, analisis, dan tindak
b 10
lanjut sesuai dengan kerangka waktu
yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya

keselamatan pasien dengan menlakukan
survei budaya keselamatan pasien yang
5.4.2 a menjadi acuan dalam program budaya 10
keselamatan (D,W).
Puskesmas membuat sistem untuk

mengidentifikasi dan menyampaikan
laporan perilaku yang tidak mendukung
b budaya keselamatan atau "tidak dapat 10
diterima" dan upaya perbaikannya (D,
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis
dan keselamatan pasien pada semua
tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).
c 10
Puskesmas menyusun rencana dan

melaksanakan program PPI yang terdiri
atas (R, D):
(1) implementasi kewaspadaan isolasi
yang terdiri atas kewaspadaan standar
dan kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat
berupa pelatihan atau lokakarya) baik
bagi petugas maupun pasien dan
keluarga, serta masyarakat, (3)
penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
5.5 5.5.1 a (5) surveilans penyakit infeksi terkait 10
pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak
dan komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak

lanjut, dan pelaporan terhadap
pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan
(D, W).
b 10
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko
infeksi terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas (D, W).
5.5.2 a 10
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk

meminimalkan risiko infeksi terkait
dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan
b (a) sampai (c) yang tercantum dalam 10
bagian Pokok Pikiran (D, W).
Terdapat bukti penerapan dan

pemantauan prinsip kewaspadaan
standar sesuai dengan Pokok Pikiran
pada angka (1) sampai dengan angka (9)
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O, W).
5.5.3 a 10
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran

angka (6) sampai dengan angka (8) yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar
b 10
mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan

pada seluruh karyawan Puskesmas,
5.5.4 a pasien, dan keluarga pasien (D, W). 10
Sarana dan prasarana untuk kebersihan
tangan tersedia di tempat pelayanan (O).
b 10

terhadap pelaksanaan kebersihan tangan
c secara periodik sesuai dengan ketentuan 10
yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi
yang ditularkan melalui transmisi
airborne dan prosedur atau tindakan
yang dilayani di Puskesmas yang
menimbulkan aerosolisasi serta upaya
pencegahan penularan infeksi melalui
5.5.5 a transmisi airborne dengan pemakaian 10
APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer
pasien sesuai dengan regulasi yang
disusun (R, O, W)

terhadap hasil pemantauan terhadap
pelaksanaan penataaan ruang periksa,
b penggunaan APD, penempatan pasien, 10
dan transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi (D, W).
Dilakukan identifikasi mengenai

kemungkinan terjadinya outbreak infeksi,
baik yang terjadi di Puskesmas maupun
5.5.6 a di wilayah kerja Puskesmas (D, W). 10
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan

penanggulangan sesuai dengan
kebijakan, panduan, protokol kesehatan,
dan prosedur yang disusun serta
b dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10
terhadap pelaksanaan penanggulangan
sesuai dengan regulasi yang disusun (D,
W).
FAKTA ANALISIS
Kepala Puskesmas Lohbener sudah membentuk tim

mutu sesuai dengan persyaratan dilengkapi dengan
uraian tugas, dan menetapkan program peningkatan
mutu (R, W).
Puskesmas Lohbener bersama Tim Mutu

mengimplementasikan dan mengevaluasi program
peningkatan Mutu.
Tim Mutu Puskesmas Lohbener telah menyusun

program peningkatan Mutu dan melakukan tindak
lanjut sebagai upaya peningkatan Mutu secara
berkesinambungan.
Tim Mutu Puskesmas Lohbener memberi informasi

tentang program peningkatan Mutu kepada lintas
program dan lintas sektor, serta melakukan
pelaporan secara berkala kepada Kepala Puskesmas
dan Dinas Kesehatan sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan.
Puskesmas Lohbener telah memiliki kebijakan

tentang indikator Mutu Puskesmas yang dilengkapi
dengan profil indikator.
melakukan pengukuran
Tim Mutu Puskesmas indikator validasi
Lohbener melakukan Mutu
sesuai
data denganhasil
terhadap profilpengumpulan
indikator. data indikator
sebagaimana diminta pada pokok pikiran.
Validasi data dilakukan ketika:
(1) Mutu
Tim ada indikator baruevaluasi
melakukan yang digunakan;
terhadap upaya
(2) data akan ditampilkan kepada
peningkatan Mutu Puskesmas berdasarkan masyarakat
tindak
melalui media informasi yang
lanjut dari rencana perbaikan. telah ditetapkan oleh
Puskesmas;
(3) ada perubahan profil indikator, misalnya
perubahan alat pengumpulan data, perubahan
numerator atau denominator, perubahan metode
pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan
subjek pengumpulan data, dan perubahan definisi
operasional dari indikator;
(4) ada perubahan data pengukuran yang tidak
diketahui
Tim Mutusebabnya;
Puskesmas dan
Lohbener melakukan analisis
(5) sumber data berubah,
data seperti yang disebutkan misalnya jika ada
dalam pokok bagian
pikiran.
dari catatan pasien yang diubah ke format elektronik
sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan
kertas;
Tim atauPuskesmas
Mutu subjek pengumpulan data berubah,
Lohbener menyusun rencana
misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata,
tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam
penerapan
bentuk pedoman
program praktik baru,
peningkatan Mutu. atau pemakaian
teknologi dan metodologi perawatan baru.
Tim Mutu Puskesmas Lohbener melakukan

tindaklanjut dan evaluasi terhadap program
peningkatan Mutu pada huruf c.
Tim Mutu Puskesmas Lohbener telah melakukan

pelaporan indikator Mutu kepada Kepala Puskesmas
dan Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan.
Puskesmas Lohbener telah mengujicobakan rencana

peningkatan Mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan
5.1.2
Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan Mutu (D,
W).
Puskesmas Lohbener menginformasikan
keberhasilan program peningkatan Mutu kepada
Lintas Program dan Lintas Sektor serta melakukan
pendokumentasian kegiatan program peningkatan
Mutu.
Tim Mutu Puskesmas Lohbener melakukan

pelaporan program peningkatan Mutu kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten Indramayu minimal setahun
sekali.
Tim Mutu telah menyusun program manajemen

risiko dan sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan

risiko.

identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat
terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam
daftar resiko.

profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasarkan evaluasi terhadap hasil identifikasi dan
analisis risiko yang ada pada daftar risiko yang
memerlukan penanganan lebih lanjut.

rencana penanganan risiko yang diintegrasikan
dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai
upaya untuk meminimalkan dan/atau memitigasi
risiko.
Tim Mutu Puskesmas Lohbener telah membuat

pemantauan terhadap rencana penanganan.
pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas
program dan lintas sektor terkait.
Puskesmas Lohbener telah melakukan dan

menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan
(failure mode effect analysis) minimal setiap
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan.
Puskesmas Lohbener telah melakukan identifikasi pasien

sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian
diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan.
Dalam proses pemberian perintah secara verbal lewat

telepon, Puskesmas Mekar Wangi menggunakan teknik
SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran.
Dalam proses pemberian perintah secara verbal lewat

telepon, Puskesmas Mekar Wangi menggunakan teknik
SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran.
Puskesmas Lohbener telah melakukan pelaporan kondisi

pasien dan melaporkan nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dikonfirmasi
oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan.
Puskesmas Lohbener melakukan komunikasi efektif saat
proses serah terima pasien yang memuat hal kritikal
dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur dan
metode SBAR dengan menggunakan formulir yang
dibakukan.
Puskesmas Lohbener sudah menyusun daftar obat yang

perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip
serta melakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun
Puskesmas Lohbener telah melakukan pengawasan dan

pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert).
Puskesmas Lohbener telah melakukan penandaan sisi

operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Puskesmas Lohbener telah melakukan verifikasi sebelum

operasi/tindakan medis untuk memastikan bahwa
prosedur telah dilakukan dengan benar.
Puskesmas Lohbener telah melakukan penjedaan (Time

out) sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan
semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan
kerancuan (O, W).
Puskesmas Lohbener telah menetapkan standar

kebersihan tangan yang mengacu pada standar WHO
Pegawai Puskesmas Lohbener telah melakukan

kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
Puskesmas Lohbener telah melakukan penapisan pasien
dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian
risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut.
Puskesmas Lohbener telah melakukan evaluasi dan

tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi
dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh.
Tim keselamatan pasien Puskesmas Lohbener telah

melakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada Tim
keselamatan pasien dan Kepala Puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden.
PJ Keselamatan pasien Puskesmas Lohbener telah

melakukan pelaporan kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis,
dan tindak lanjut sesuai dengan kerangka waktu yang
ditetapkan.
Puskesmas Lohbener telah melakukan pengukuran

budaya keselamatan pasien dengan melakukan survei
budaya keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam
program budaya keselamatan.
Puskesmas Lohbener telah membuat sistem untuk

mengidentifikasi dan menyampaikan laporan perilaku
yang tidak mendukung budaya keselamatan atau "tidak
dapat diterima" dan upaya perbaikannya.
edukasi tentang Mutu klinis dan keselamatan pasien
pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan.
Puskesmas Lohbener telah menyusun rencana dan

melaksanakan program PPI yang terdiri atas :
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar
transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa
pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas maupun
pasien dan keluarga, serta masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait
pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan
kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas
Puskesmas Lohbener telah melakukan pemantauan,

evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan terhadap
pelaksanaan program PPI dengan menggunakan
indikator yang telah ditetapkan.
Puskesmas Lohbener telah melakukan identifikasi dan
kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas.
Puskesmas Lohbener telah menyusun dan melaksanakan

strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait
dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas.
Puskesmas Lohbener memliki bukti penerapan dan

pemantauan prinsip kewaspadaan sesuai standar.
Puskesmas Lohbener telah memastikan standar Mutu

yang diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
tim ppi melakukan sosialisasi kepada seluruh karyawan

dan pengujung puskesmas
Puskesmas lohbener menyediakan tempat cuci tangan
(wastafel)
tim ppi melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kebersihan tangan
tim ppi melakukan pemisahan penempatan pasien sehat

dan pasien sakit, memisahkan pasien yang dapat
memungkinkan aerosolisasi dan yang tidak
menimbulkan aerosolisasi. Penggunaan APD bagi
petugas dan dilakukan Penataan ruang pemeriksaan,
penempatan pasien sesuai regulasi
tim PPI melekukan evaluasi terhadap penataan ruang

periksa, penggunaan APD, dan Penempatan pasien
Puskesmas Lohbener telah melakukan identifikasi

mengenai kemungkinan terjadinya outbreak infeksi, baik
yang terjadi di Puskesmas maupun di wilayah kerja
Puskesmas.
Pada saat terjadi outbreak infeksi, Puskesmas Lohbener

telah melakukan penanggulangan sesuai dengan
kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun.
DOKUMEN YANG ADA
1) KAK Program Kerja Mutu Tahun 2023
2) RUK Mutu Puskesmas 2023
3) SK Kepala Puskesmas tentang Pembentukan
Tim Mutu
4) SK Penanggungjawab Manajemen Mutu
5) Undangan, Absensi, Notulen, Gambar tentang
Pembentukan Tim Mutu
1) Indikator Mutu Puskesmas (INM, INPP, INPEL

& Program)
2) Laporan hasil evaluasi pelaksanaan program
peningkatan Mutu (Triwulan)
1) RUK Mutu Puskesmas 2023

2) Jadwal Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu
Puskesmas
3) Undangan, Absen, Notulen dan Gambar Rapat
Mutu tentang Penyusunan Program Mutu
Informasi terkait program peningkatan mutu dan

Komitmen bersama Peningkatan Mutu Puskesmas
Lohbener disosialisasikan di linsek
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator Kinerja dan

Mutu di UPTD Puskesmas Lohbener
- Indikator Kinerja
- Indikator Mutu Puskesmas (INM, IMPP, IMPEL)
- Profil Indikator Mutu Puskesmas
1) Profil Indikator Mutu Puskesmas
2) Evaluasi pengukuran Indikator Mutu (Triwulan)
1) Evaluasi Indikator Mutu Prioritas Puskesmas

2023 2) Evaluasi Indikator Mutu Pelayanan
1) Penentuan Indikator Mutu Prioritas Puskesmas

tahun 2023
2) Indikator Mutu Puskesmas tahun 2023
3) Validasi data IMPP
4) Analisa dan rencana perbaikan Indikator Mutu
tahun 2023
1) Laporan Indikator Mutu Puskesmas tahun 2023
2) Jadwal pengumpulan data capaian indikator
mutu tahun 2023
2) Jadwal pengumpulan data capaian indikator
mutu tahun 2023
Laporan Indikator Mutu Puskesmas tahun 2023

(Analisa dan Tindaklanjut)
1) Laporan Indikator Prioritas Puskesmas

2) Laporan Indikator Nasional Mutu (INM) di
Aplikasi Mutu Fasyankes Tahun 2023

(Analisa dan Tindaklanjut)
2) Laporan Monitoring dan Evaluasi Indikator
tahun 2023
3) Laporan Ujicoba rencana peningkatan mutu
4) Dokumen pelaksanaan program peningkatan
mutu
- Foto Sebelum dan sesudah ada RME
- Umpan Balik dari Dinas Kesehatan
1) Laporan Monitoring dan Evaluasi Indikator tahun
2023
2) Laporan monitoring, evaluasi dan hasil uji coba
inovasi
3) Inovasi disosialisasikan :
1) Laporan Monitoring dan Evaluasi Indikator tahun
2023
2) Laporan monitoring, evaluasi dan hasil uji coba
inovasi RME
3) Inovasi disosialisasikan :
- Lintas Program -> Lokmin Bulanan Puskesmas
bulan April 2023
- Lintas Sektor -> Loktri (rencana Loktri Juni
2023)
Laporan bulanan
- Program peningkatan mutu Puskesmas Lohbener
- Umpan balik dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Indramayu
SK Pelaksanaan Manajemen Risiko sesuai SK Kepala
Puskesmas Nomor:440.02/076.1/Puskesmas 2023
1.Laporan Manajemen Risiko setiap 6 bulan
2.Register Identifikasi Risiko

- Register Identifikasi Risiko Klinis
Register Identifikasi Risiko
- Register Identifikasi Risiko Non Klinis
Profil Risiko Puskesmas Lohbener tahun 2023
Rencana penanganan risiko

- RUK Manajemen Risiko 2023
- RPK Manajemen Risiko 2023
Laporan Monitoring, Evaluasi dan Rencana Strategi

Manajemen Risiko
1) RUK Manajemen Risiko 2023
2) Program Kerja Mutu tahun 2023 -> Program
Kerja Manajemen Risiko
3) Laporan Monitoring, Evaluasi dan Rencana
Strategi Manajemen Risiko
4) Laporan penyampaian pelaksanaan manajemen
resiko Puskesmas beserta hambatan dan peran serta
Dinkes dan lintas sektor dalam membantu mengatasi
hambatan yang ditemukan Puskesmas Lohbener
- Lintas Program -> Lokmin Bulanan Puskesmas
FMEA Farmasi
bulan April 2023
SK pelaksanaan SKP, SOP identifikasi pasien, Bukti

observasi
SOP identifikasi pasien kondisi khusus, Bukti

identifikasi
1) SOP Komunikasi Efektif

2) Bukti SBAR/TBAK yang dimasukkan dalam rekam
medis pasien
3) Jadwal Konsul Dokter 2023
4) General Consent
5) Informed Consent
6) Buku Operan Shift Poned
7) Sosialisasi SBAR kepada perawat dan bidan jaga
bukti pelaporan nilai kritis lab

SOP komunikasi efektif, bukti SBAR, simulasi
komunikasi efektif
SOP pengelolaan obat yang diwaspadai, daftar obat
1) Daftar Obat Golongan Psikotropika/Narkotika

2) Dokumentasi Penyimpanan Obat
Psikotropika/Narkotika
3) SK Payung UKP -> lemari
penyimpanan obat Psikotropika/Narkotika dgn kunci
ganda yg dipegang
oleh
sop 2 orang sisi tindakan medis, video simulasi
penandaan
informed consent
Dokumen Time out observasi dan tindakan yang

dilampirkan di Rekam Medis
1) SK Kepala Puskesmas tentang Pelaksanaan PPI

2) SOP Kebersihan tangan dengan air dan sabun
3) SOP Indikasi Kebersihan dan Peluang
Kebersihan Tangan
bukti observasi
SOP penapisan pasien risiko jatuh, SOP pengkajian
risiko jatuh di IGD
1) Laporan evaluasi untuk mengurangi risiko terhadap

situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh
2) Laporan tindaklanjut dari hasil evaluasi
sk dan sop pelaporan insiden kselamatan, analisa

ktd,kpc,knc,ktc
bukti pelaporan aplikasi ikp
1) Surat Keputusan Kepala Puskesmas Lohbener tentang

SK Kode Etik dan Perilaku Pegawai Puskesmas
Lohbener
2) Laporan observasi kepatuhan terhadap kode etik dan
peraturan internal Puskesmas
3) Form. Survey budaya keselamatan pasien
4) Form. Survey budaya kerja
5) Form Identifikasi Dan Pelaporan Perilaku Yang
sop
Tidakpenemuan perilaku
Mendukung yang
Budaya melanggar kode
Keselamatan etik
Pasien
evaluasi pelaksanaan yang melanggar kode etik,hasil
evaluasi
1) SK Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

sesuai SK Kepala Puskesmas Lohbener tentang
Pembentukan Tim Mutu
2) Pedoman Internal Pelaksanaan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI)
3) RUK Mutu Puskesmas Tahun 2023 -> RUK PPI
4) SOP Kewaspadaan standar
- SOP Etika Batuk dan Bersin
- SOP Penanganan Tertusuk Jarum
- SOP Tatalaksana Pajanan Bahan Infeksius
- SOP Pengelolaan Limbah Medis
- SOP Linen Kotor
- SOP Penggunaan APD
- SOP Penyuntikan Aman
- SOP Perawatan peralatan pasien
- SOP Kebersihan tangan dengan air dan sabun
- SOP Indikasi Kebersihan dan Peluang Kebersihan
Tangan
- SOP Pembersihan Tumpahan Bahan Berbahaya Dan
Beracun (B3)
- SOP Pengelolaan Linen Terkontaminasi
- SOP Penempatan pasien -> SOP Penapisan Pasien
- SOP Pembersihan Ambulance
5) SOP Kewaspadaan berdasar transmisi
- SOP Kewaspadaan Transmisi melalui Kontak
- SOP Kewaspadaan Transmisi melalui Droplet
- SOP Kewaspadaan Transmisi melalui Airbone
6) Monitoring Pelaksanaan PPI di Puskesmas sesuai
kewaspadaan standar
7) Laporan Penggunaan Obat Rasional
8) In House Training PPI
1) Indikator PPI (Profil Indikator)
2) Penyusunan Indikator PPI (Undangan, Absensi,
Notulen dan Gambar Rapat PPI tanggal 10 Januari
2023 )
3) Monitoring Pelaksanaan PPI di Puskesmas sesuai
kewaspadaan standar
4) Form. Checklist Kebersihan Kamar Mandi &
Kelengkapan Cuci Tangan
5) Laporan monitoring, evaluasi, tindaklanjut dan
rencana perbaikan indikator PPI
1) Datasupervisi/hasil audit Program PPI
2) Register Identifikasi Risiko
- Register Identifikasi Risiko Non Klinis
3) Laporan ICRA 2023
1) KAK ICRA program PPI

2) Identifikasi ICRA program

- SOP Linen Kotor
- SOP Kebersihan tangan dengan air dan sabun
- SOP Indikasi Kebersihan dan Peluang Kebersihan
Tangan
- SOP Pembersihan Tumpahan Bahan Berbahaya Dan
Beracun (B3)
- SOP Pengelolaan Linen Terkontaminasi
- SOP Penempatan pasien -> SOP Penapisan Pasien
- SOP Pembersihan Ambulance
2) Dokumen penerapan kewaspadaan standar
berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan di Puskesmas

- SOP Linen Kotor
sosialisasi CTPS
dokumentasi saran prasarana
dokumen evaluasi
alur infeksius, SOP pemisihan pelayanan
bukti monitoring
Dokumen data kasus outbreak yang terjadi

di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas.
1) Dokumen penanganan kejadian outbreak di

Puskesmas
2) SK penanggulangan bencana (KLB)
3) Panduan teknis BIAN
4) Panduan teknis penanggulangan covid
https://drive.google.com/drive/folders/1WE5ym6UjfYzu43LcBzbxXR8znwa2dGoi?usp=drive_link
99.11%
https://drive.google.com/drive/folders/1Yk-lnHOluZ0aToK3jGDOS4VeedR8jt1r?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1b0rM4zLjTmJ0QhCzk-p7aZjtUnB3k_Tb?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1BwELZdZeyTQimD_Or4ep15KuruqsCHEN?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1_Llm6wFYxhyJGcA8njNVnQgbD3qy83t4?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1tnjD3TfqYPUK4lFNFDiazIj_-9pfGOVd?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1RdiwavTeI3FI06bnEQPyJTcQZXxsQhVu?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1Wu6JA8b3nE-t8KNkIcnZPcgLKIk4IVVK?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1HLTQr_lJiafpSPDGB4x8WGLfJ4RvNyJH?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1VFEzN4hZRQepRSrKWUQJXJl49NGaYXsa?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1kS-RdMr9BaHAnRcguINsJ1CFHfYoniT7?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/14UPnCvrXRPGUu2YqrhfqA2RBfzgp8zXL?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1PJq96c9q0UZLrH4iPUnIANcBjuIwkAUq?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1mwOhtIAbAiLIL_MSAx5YTUqO1A9DYWqC?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1znwnLEDRO4HVNuYdi_2KvTjMMs51FDx0?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1yH5FCTVrwm22xbm58nxThrIUl5YppMt3?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1joFN2wvHnPsnacxjHy3bRZ0opYalSEbP?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1ET1W6RpU0C7tRfSkT8HIZZNUmd9MTryE?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/15zpovUdCZIWsXaQtcCzVicrVyVRn10ad?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/12TT1pLbczPlj0AWn9T-oE6tFmM4aJb8S?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1GzIpv-5cstvAtJKGAdQBuzBhFY4T8nSK?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/17VPwZ1e22ZEf4zv_BsUF_GWiWFAuxcSU?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1j4OR2zzjrYJFP2EAtRXHOSHnBwvXeaOX?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/11t-UJFwa3ziK0tR1-wFGeYKDqyvvlnyD/view?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1Z9TH3n3fy1b3Anwo89qFD6l5L2JruN0I?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1mTqMf_ieSR6_Wa9lt38H8uUW6RWVogt9?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1tcP_WRec-bGjXZLNSJg0jr4WQaa6e7hq?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1P0YfppnnZmXSP5WlhLTS_DRy2RcS6E8l?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/11dLNRXNxqGeqbZi-atTsSjbnHeDx3mOu?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/13Sbv9TLq4R0KiQ04Ftv2GRNpe33xnaFu?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/170lJLceeWQagw-zb9hHJoRy45Rb-tVLB?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1a016jaKYtJO7cTwAgdyul1wEtsjdHOIi?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/11UJKQcYcu_GDE2e68uPzRb5ymLhCNzpM?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1chPAIML_HoZIYU19XFqd1XvUrir3sfDr?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/19nQin3gIcnJqCj0wvfWsUUPehInx9YF3?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1XvEmj3OetNDwLMsGlHP0_1l0PArgmH32?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1TSVp-7oKeG_65WeV0ZC9F6XOHWqEUm3A?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1T_-ZSPbki4Kjkvrd7Fzm__4p3Z8FZsU3?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1WQILALKvaBeeqpOwckZh-DioyDU5HHcp?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1w_JFw_G6DGxY7sCGaZgJsM9wDCgDzY2b?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1h3vwXabwGN6CPqwjz8xKqB7Q8RUwBpmO?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/17Lf66cYxBd9Vd5n1WCSAjUOwOM0L4Phx?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/13MuzlAg-tvCtJ9nnsRu_T3ZxnZzR1E93?usp=sharing
https://drive.google.com/drive/folders/1wriI0auL6eyV3V_HagTnkt7XL54417d7?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1T9c38fVPoDfwNG3F9dvA_vBs4s8f83Rs?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1jyZegrglm7imU2pBF5abHEgCNCZ_es7z?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1tkchPKhZJoCiwxwNmuBAVf6FvkW7i8ya
https://drive.google.com/drive/folders/1B_bwaYvA1oc6Yy4ppyAE4Z1tfpmD7jnN?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1vRergkmFRoZlqMZlXThCnbypWuULJE9x?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1Dr5ZQKSYiFJ4JiicXSOGlfmvrGsfDBZX?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1SgZFFrcmao3LAE6yFyRUNdOnsFGTGGfw?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1rUs-WDBcwe0pM5Ko_erJSWBfhT-YZ8KX?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/13Yqauj0_QG442MZQBqcu8bWvCNhQmAo2?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/11XQuQoZmuLR__E8Mozvjs-2cL1FyLA3Z?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1dQjI-qzw4SieZFpMsuX78OiLBDB-NzIO?usp=drive_link
https://drive.google.com/drive/folders/1uuiyVc4C4r3cwPs9uI4OiCaompc0w_cw?usp=drive_link
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO BAB
1 Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

2
dan preventf
3 Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium
4 Bab IV. Program Prioritas Nasional
5 Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas
CAPAIAN Puskesmas
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
matis.
TIDAK TERAKREDITASI
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI DASAR
94.12% 1 KMP < 75% ≥ 75%
97.87% 2 UKM < 60% ≥ 75%
95.24% 3 UKPP < 50% ≥ 50%
97.06% 4 PPN < 60% ≥ 60%
99.11% 5 PMP < 60% ≥ 60%
93.50%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
MADYA UTAMA PARIPURNA
≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
≥ 70% ≥ 75% ≥ 80%

Sa Puskesmas Lohbener-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa Puskesmas Lohbener-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Puskesmas Lohbener

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan

Dilakukan upaya untuk memperoleh

Kepala Puskesmas menetapkan

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku

Ditetapkan pedoman tata naskah

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,

Dilakukan pengendalian, penataan, dan

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan,

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Terdapat informasi pencapaian kinerja

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi

Dilakukan analisis jabatan dan analisis

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan

Dilakukan upaya untuk pemenuhan

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan

Ada penetapan uraian tugas yang berisi

Ditetapkan indikator penilaian kinerja

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan

Tersedia informasi mengenai peluang untuk

Ada dukungan dari manajemen bagi semua

Jika ada tenaga yang mengikuti

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Ditetapkan petugas yang bertanggung

Ada program dan pelaksanaan imunisasi

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit

Puskesmas menyediakan akses yang

Dilakukan identifikasi terhadap area-area

Disusun daftar risiko (risk register) yang

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per

Dilakukan identifikasi terhadap

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan

Apabila terdapat tumpahan dan/atau

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen

Dilakukan inspeksi, pengujian dan

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi

Dilakukan inventarisasi sistem utilitas