INSTRUMEN

Instrumen Akreditasi Puskesmas ini dikelompokkan menjadi 5 (lima) Bab sebagaimana yang ditul
elemen penilaian sebagai berikut.
BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan
Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis
peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, misi, tuju
pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, dan hasil analisis data kinerja serta umpan balik dari dina
sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang pelayanan, dan untuk menyampaikan umpan balik serta m

a. Kriteria 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan,
analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan y

Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

a) Ditetapkan visi, misi, tujuan,
dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas (R).

b) Ditetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
berdasarkan hasil identifikasi
dan analisis sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R,
D,W).
 c) Rencana lima tahunan
Puskesmas disusun dengan
melibatkan lintas program dan
lintas sektor berdasarkan pada
rencana strategis dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota (R, D, W).

d) Rencana usulan kegiatan

(RUK) disusun dengan
melibatkan lintas program dan
lintas sektor berdasarkan
rencana lima tahunan
Puskesmas, hasil analisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan hasil analisis
data kinerja (R, D, W).

e) Rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas disusun
bersama lintas program sesuai
dengan alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (R,
D, W).

f) Rencana
pelaksanaan kegiatan bulanan
disusun sesuai dengan rencana
pelaksanaan kegiatan tahunan
serta hasil pemantauan dan
capaian kinerja bulanan (R, D,
W).
g) Apabila ada perubahan
kebijakanpemerintah
dan/ataupemerintah daerah,
dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang ditetapkan
(R, D, W).

b. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemu
serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik

Elemen Penilaian
a) Ditetapkan kebijakan tentang
hak dan kewajiban pasien (R).

b) Dilakukan sosialisasi tentang

hak dan kewajiban pasien serta
jenis- jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan dan
kepada petugas dengan
menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan
Puskesmas (R, D,
O,W).

c) Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak
dan kewajiban pasien, dan hasil
sosialisasijenis- jenis
pelayananyang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna
layanan (D, O, W).
d) Dilakukan upaya untuk
memperoleh umpan balik
pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan
dari pengguna layanan maupun
tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai
dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh
publik (R,D,O,W)

Standar 1.2 Tata kelola organisasi

Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undanga
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringa

a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan ker

ELEMEN PENILAIAN
a) Kepala Puskesmas
menetapkan penanggung jawab
dan koordinator pelayanan
Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R).

b) Ditetapkan kode etik perilaku

yang berlaku untuk seluruh
pegawai yang bekerja di
Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap
pelaksanaannya dan dilakukan
tindak lanjutnya (R,D, W).

c) Terdapat kebijakan dan

prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang
manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung
jawab upaya, dari penanggung
jawab upaya kepada
koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).

b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, d
termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan pedoman tata
naskah Puskesmas (R).

b) Ditetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP,
laboratorium, dan kefarmasian
yang didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang- undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini (R, W).

c) Dilakukan pengendalian,
penataan, dan distribusi
dokumen sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).

c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkat

Elemen Penilaian

a) Ditetapkan indikator kinerja

pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas (R).
b) Dilakukan identifikasi
jaringan pelayanan dan jejaring
di wilayah kerja Puskesmas
untuk optimalisasi koordinasi
dan/atau rujukan di bidang
upaya kesehatan (D).
 c) Disusun dan dilaksanakan
program pembinaan terhadap
jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas dalam rangka
mencapai indikator kinerja
pembinaan dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas (R,
D, W).

d) Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
pencapaian indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas (D).

d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan dtaa dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesm

Elemen Penilaian

a) Dilaksanakan Pengumpulan
penyimpanan, analisis data, dan
pelaporan serta distribusi
informasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan terkait sistem
informasi Puskesmas
(R, D, W).
b) Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap penyelenggaraan
sistem informasi Puskesmas
secara periodik (D, W).

c) Terdapat informasi pencapaian

kinerja Puskesmas melalui sistem
informasi
Puskesmas (D, O)

e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan ke

Elemen Penilaian
a) Puskesmas mempunyai
prosedur pelaporan dan
penyelesaian bila terjadi dilema
etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (R).

b) Dilaksanakan pelaporan
apabila terjadi dilema etik
dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (D, W).

c) Terdapat bukti bahwa

pimpinan dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung
penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan
UKM dan telah dilaksanakan
sesuai regulasi (D, W).

Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundan
a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan

Elemen Penilaian
a) Dilakukan analisis jabatan
dan analisis beban kerja sesuai
kebutuhan pelayanan dan
ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W).

b) Disusun peta jabatan, uraian

jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasar hasil analisis jabatan
dan hasil analisis beban kerja
(D, W).

c) Dilakukan upaya untuk

pemenuhan kebutuhan tenaga
baik dari jenis, jumlah maupun
kompetensi sesuai dengan peta
jabatan dan hasil analisis beban
kerja (D, W).

d) Terdapat bukti Puskesmas

mengusulkan kredensial
dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada tim kredensial
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota
dan dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial sesuai
ketentuan yang berlaku (D, W).

b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pela

Elemen Penilaian
a) Ada penetapan uraian tugas
yang berisi tugas pokok dan
tugas tambahan untuk
setiap pegawai (R).

b) Ditetapkan indikator
penilaian kinerja pegawai (R).
 c) Dilakukan penilaian kinerja
pegawai minimal setahun sekali
dan tindak lanjutnya untuk
upaya perbaikan sesuai dengan
mekanisme yang telah
ditetapkan (R,
D, W).

d) Ditetapkan indikator dan

mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap
penyelenggaraan KMP, UKM,
UKP, laboratorium, dan
kefarmasian serta
kinerja pelayanan Puskesmas (R

e) Dilakukan pengumpulan
data, analisis dan upaya
perbaikan dalam rangka
meningkatkan kepuasan
pegawai sesuai kerangka acuan
(R, D, W)

c. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperluka

Elemen Penilaian
a) Tersedia informasi mengenai
peluang untuk meningkatkan
kompetensi bagi semua tenaga
yang
ada di Puskesmas (D).

b) Ada dukungan dari manajemen

bagi semua tenaga yang ada di
Puskesmas untuk memanfaatkan
peluang tersebut (R, W).
c) Jika ada tenaga yang
mengikuti peningkatan
kompetensi, dilakukan evaluasi
penerapan terhadap hasil
peningkatan kompetensi tersebut
di tempat kerja (R, D, W).

d. Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Elemen Penilaian

a) Ditetapkan dan tersedia isi

dokumen kepegawaian yang
lengkap dan mutakhir untuk
tiap pegawai yang bekerja di
Pukesmas, serta terpelihara
sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, O,
W).

b) Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut secara periodik
terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran dokumen
kepegawaian (D, W).

e. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melak

Elemen Penilaian
a) Orientasi pegawai
dilaksanakan sesuai kerangka
acuan yang disusun (R, D, W).
 b) Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi pegawai (D, W).

f. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

Elemen Penilaian
a) Ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab terhadap
program K3 dan program K3
Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan
program K3 (R, D, W).

b) Dilakukan pemeriksaan
kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk
menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang
telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (R, D, W).

c) Ada program dan

pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai sesuai dengan tingkat
risiko dalam pelayanan (R, D,
W).

d) Apabila ada pegawai yang

terpapar penyakit infeksi,
kekerasan, atau cedera akibat
kerja, dilakukan konseling dan
tindak lanjutnya (D, W).

Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesm
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam
dengan memperhatikan manajemen risiko
a. Kriteria 1.4.1.
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manaj
kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajeme

Elemen Penilaian
a) Terdapat petugas yang
bertanggung jawab dalam MFK
serta tersedia program MFK
yang ditetapkan setiap tahun
berdasarkan identifikasi risiko
(R).

b) Puskesmas menyediakan
akses yang mudah dan aman
bagi pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik (O, W).

c) Dilakukan identifikasi
terhadap area-area berisiko (D,
W).

d) Disusun daftar risiko (risk

register)yang mencakup seluruh
lingkup program MFK (D).

e) Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut per triwulan
terhadap pelaksanaan program
MFK (D).

a. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
 Elemen Penilaian
a) Dilakukan identifikasi
terhadap pengunjung, petugas
dan pekerja alih daya
(outsourcing) (R, O, W).

b) Dilakukan inspeksi fasilitas

secara berkala yang meliputi
bangunan,prasarana dan
peralatan (R, D, O,W).

c) Dilakukan simulasi terhadap

kode darurat secara berkala (D,
O, W, S).

d) Dilakukan pemantauan
terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan
pencegahan penyebaran
infeksi(D, O, W).

b. Kriteria 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengenda

Elemen Penilaian:
a) Dilakukan inventarisasi B3
dan limbah B3 (D).
b) Dilaksanakan manajemen
B3 dan limbah B3 (R, D, W).

c) Tersedia IPAL sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, O, W).

d) Apabila terdapat tumpahan

dan/atau paparan/pajanan B3
dan/atau limbah B3, dilakukan
penanganan awal, pelaporan,
analisis,
dan tindak lanjutnya (D,O, W).

c. Kriteria 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan b
Elemen Penilaian
a) Dilakukan identifikasi risiko
terjadinya bencana internal dan
eksternal sesuai dengan letak
geografis Puskesmas dan
akibatnya
terhadap pelayanan (D).

b) Dilaksanakan manajemen
kedaruratan dan bencana (D, W).
 c) Dilakukan simulasi dan
evaluasi tahunan terhadap
manajemen kedaruratan dan
bencana yang telah disusun, dan
dilanjutkan dengan debriefing
setiap selesai simulasi. (D, W).

d) Dilakukan perbaikan
terhadap manajemen
kedaruratan dan bencana
sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan. (D).

d. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan

Elemen Penilaian
a) Dilakukan manajemen
pengamanan kebakaran (D, O,
W).

b) Dilakukan inspeksi,
pengujian dan pemeliharaan
terhadap alat deteksi dini,
alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api
(D, O).

c) Dilakukan simulasi dan

evaluasi tahunan terhadap
manajemen pengamanan
kebakaran (D, W, S).
d) Ditetapkan kebijakan
larangan merokok bagi petugas,
pengguna layanan, dan
pengunjung di area
Puskesmas (R, O, W).

f) Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan

Elemen Penilaian
a) Dilakukan inventarisasi alat
kesehatan sesuai dengan ASPAK
(D).
b) Dilakukan pemenuhan
kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan
tertentu (D, W).

c) Dilakukan pemeliharaan dan

kalibrasi terhadap alat
kesehatan secara periodik (R, D,
O, W)

g) Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungs

Elemen Penilaian
a) Dilakukan inventarisasi
sistem utilitas sesuai dengan
ASPAK (D).
b) Dilaksanakan manajemen
sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya (R, D).
 c) Sumber air, listrik, dan gas
medik beserta cadangannya
tersedia selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di Puskesmas
(O)

h) Kriteria 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi p

Elemen Penilaian
a) Ada rencana pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas (R).

b) Dilakukan pemenuhan
pendidikan manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi petugas
sesuai rencana (D, W).

c) Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut perbaikan pelaksanaan
pemenuhan pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas (D, W).

Standar 1.5 Manajemen keuangan.

Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan

a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan

Elemen Penilaian
 a) Ditetapkan kebijakan dan
prosedur manajemen keuangan
dalam pelaksanaan pelayanan
Puskesmas serta petugas
pengelola keuangan Puskesmas
dengan kejelasan tugas,
tanggung jawab, dan
wewenang (R).

b) Dilaksanakan pengelolaan
keuangan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan yang
telah ditetapkan (D, O, W).

Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang

Elemen Penilaian
a) Ditetapkan indikator kinerja
Puskesmas sesuai dengan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan
dan kebijakan pemerintah
pusatdan daerah (R).

b) Dilakukan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas
secara periodik sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan kepada lintas
program dan lintas sektor (R, D,
W).
c) Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji banding
dengan Puskesmas lain (D, W).

d) Dilakukan analisis terhadap

hasil pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja untuk
digunakan dalam perencanaan
kegiatan masing- masing upaya
Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D, W).

e) Hasil pengawasan dan

pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan dan
digunakan sebagai dasar untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan
kegiatan Puskesmas dan revisi
rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).

f) Hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja dibuat dalam bentuk
laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan
kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
b) Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan pro

Elemen Penilaian
a) Dilakukan lokakarya mini
bulanan dan triwulanan secara
konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya
Puskesmas (D, W).

b) Dilakukan pembahasan
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan,
serta rekomendasi tindak lanjut
dalam lokakarya mini bulanan
dan triwulanan (D, W).

c) Dilakukan tindak lanjut

terhadap rekomendasi lokakarya
mini bulanan dan triwulanan
dalam bentuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan (D, W)

c) Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiata
masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.

Elemen Penilaian
a) Kepala Puskesmas
membentuk tim audit internal
dengan uraian tugas,
wewenang, dan tanggung jawab
yang jelas (R).

b) Disusun rencana program

audit internal tahunan yang
dilengkapi kerangka acuan dan
dilakukan kegiatan audit
internal sesuai dengan rencana
yang telah disusun (R, D, W).
c) Ada laporan dan umpan balik
hasil audit internal kepada
kepala Puskesmas, tim mutu,
pihak yang diaudit dan unit
terkait (D, W).

d) Tindak lanjut dilakukan

terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit
internal,baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab
maupun pelaksana(D, W).

e) Kepala Puskesmas bersama

dengan tim mutu merencanakan
pertemuan tinjauan manajemen
dan pertemuan tinjauan
manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana
tercantum dalam
pokok pikiran (D,W).

f) Rekomendasi hasil
pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D,
W).

Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.

Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten
perundang-undangan.
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja termasuk peningk

a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabu

Elemen Penilaian
a) Terdapat penetapan
organisasi Puskesmas sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan (R).
b) Dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota menetapkan
kebijakan dan jadwal
pembinaan terpadu Puskesmas
secara periodik (R, D, W).

c) Ada bukti bahwa dinas

kesehatan daerah kabupaten/
kota melaksanakan pembinaan
secara terpadu melalui TPCB
sesuai ketentuan, kepada
Puskesmas secara periodik,
termasuk jika terdapat
pembinaan teknis sesuai dengan
pedoman (D, W).

d) Ada bukti bahwa TPCB

menyampaikan hasil
pembinaan, termasuk jika ada
hasil pembinaan teknis oleh
masing- masing bagian di dinas
kesehatan, kepada kepala dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota
dan memberikan umpan balik
kepada Puskesmas (D, W).

e) Ada bukti bahwa TPCB

melakukan pendampingan
penyusunan rencana usulan
kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, yang mengacu pada
rencana lima tahunan
Puskesmas (R, D, W).
f) Ada bukti bahwa TPCB
menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan
pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas yang menjadi
kewenangannya dalam rangka
membantu menyelesaikan
masalah kesehatan yang tidak
bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).

g) Ada bukti TPCB melakukan

verifikasi dan memberikan
umpan balik hasil pemantauan
dan evaluasi penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas secara
berkala (D, W).

h) Puskesmas menerima dan

menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi
kinerja oleh TPCB (D, W).
 BAB II
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

n menjadi 5 (lima) Bab sebagaimana yang dituliskan di dalam standar akreditasi Puskesmas namun diperjelas dengan

KMP)
engguna layanan
dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program dan li
n kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan.
disediakan mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat
sis data kinerja serta umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses ole
an untuk menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas sektor.

ng ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil
n ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.

R D O
1. SK tentang Penetapan Visi,
Misi, Tujuan, dan Tata Nilai
Puskesmas.
Catatan:
jika kebijakan daerah
menyatakan bahwa penetapan
visi dan misi hanya oleh kepala
daerah, maka kepala Puskesmas
hanya menetapkan tujuan dan
tata nilai.

1. SK tentang Penetapan Jenis- 1. Hasil identifikasi dan analisis

Jenis Pelayanan Puskesmas.
yang mendasari penetapan
jenis- jenis pelayanan,
khususnya untuk jenis
pelayanan yang bersifat
pengembangan,
baik UKM maupun UKP.
1. Rencana lima tahunan
Puskesmas.
1. Rencana usulan kegiatan
(RUK) tahun n (dan n+1
disesuaikan dengan saat
dilangsungkannya survei
akreditasi).
2. Rencana lima tahunan
Puskesmas.
1. Rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan tahun n. penyusunan RPK bersama
1. Rencana pelaksanaan kegiatan 1. Hasil pemantauan dan
(RPK) bulanan.
1. Bukti pertemuan
penyusunan rencana lima
tahunan bersama lintas
program dan lintas sektor:
minimal daftar hadir dan
notula yang disertai dengan
foto kegiatan.
Catatan: berlaku untuk
rencana lima tahunan yang
disusun dalam
2 tahun terakhir dari saat
survei akreditasi dilaksanakan.
1. Hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat.
2. Hasil analisis data kinerja.
3. Bukti pertemuan
penyusunan RUK bersama
lintas program dan lintas
sektor, minimal melampirkan
daftar hadir dan notula yang
disertai dengan foto kegiatan.
1. Bukti pertemuan
lintas program, minimal
melampirkan daftar hadir dan
notula yang diserta dengan
foto kegiatan.
capaian kinerja bulanan.
2. Bukti pertemuan
penyusunan RPK bulanan,
minimal melampirkan daftar
hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
 1. Rencana lima tahunan
dan/atau Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) revisi.
1. Bukti penyusunan revisi
perencanaan, minimal
melampirkan daftar hadir dan
notula yang diserta dengan
fotokegiatan.

rogram dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jen
n umpan balik

R D O
1. SK tentang Penetapan Hak
dan Kewajiban Pasien.

1. SK tentang Media Komunikasi 1. Bukti sosialisasi hak dan Pengamatan surveior

dan Koordinasi kewajiban pasien.
2. Bukti sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas, sesuai
dengan media komunikasi
yang ditetapkan.
terhadap:
1. Media informasi
tentang hak dan kewajiban
pasien.
2. Media informasi
tentang jenis- jenis
pelayanan Puskesmas.

1. Bukti evaluasi kepatuhan Pengamatan surveior

petugas dalam implementasi terhadap kepatuhan
hak dan kewajiban pasien serta petugas dalam
rencana tindak lanjutnya. implementasi pemenuhan
2. Bukti evaluasi hasil hak dan kewajiban pasien.
sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas serta rencana
tindak lanjutnya.
3. Bukti hasil tindaklanjut.
 1. SK tentang Pengelolaan
Umpan Balik dari Pengguna
Layanan.
2. SOP Pengelolaan Umpan
Balik dari Pengguna Layanan.
3. SOP Pengukuran Kepuasan
Pasien.
4. SOP Penanganan
Aduan/Keluhan dari Pengguna
Layanan.
1. Bukti umpan balik Pengamatan surveior
pengguna layanan yang terhadap bentuk dan
diperoleh secara berkala proses upaya memperoleh
tindak lanjutnya. umpan balik pengguna
2. Bukti pengukuran kepuasan layanan, pengukuran
pasien (termasuk dapat kepuasan pasien serta
menggunakan pengukuran INM penanganan
Kepuasan Pasien) dan tindak aduan/keluhan dari
lanjutnya. pengguna layanan dan
3. Bukti penanganan tindak lanjutnya. Surveior
aduan/keluhan dari pengguna mengamati apakah hasil
layanan dan tindak lanjutnya. pengelolaan dan tindak
lanjut hal- hal tersebut
dapat diakses oleh publik.

gan ketentuan peraturan perundang-undangan.

asi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan jejaring, serta manajemen data dan informasi.

ewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan

R D O
1. SK tentang Penetapan
Penanggung Jawab dan
Koordinator Pelayanan.

1. SK tentang Penetapan Kode 1. Hasil evaluasi pelaksanaan

Etik Perilaku Pegawai
Puskesmas.
Catatan: tata nilai dan budaya
keselamatan dapat menjadi
bagian dari kode etik perilaku
kode etik perilaku pegawai.
Catatan: terintegrasi dengan
penilaian kinerja pegawai.
2. Tindak lanjut hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik
perilaku.

1. SK tentang Pendelegasian 1. Surat

Wewenang Manajerial. pendelegasian wewenang
Catatan: manajerial, jika ada
SK Pendelegasian Wewenang pendelegasian wewenang
Manajerial dapat terintegrasi manajerial.
dengan SK Pendelegasian
Wewenang Klinis.
2. SOP tentang Pendelegasian
Wewenang Manajerial.

a acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pa
iatan.
 R D O
1. Pedoman Tata Naskah
Puskesmas

1. SK,
pedoman/panduan, SOP,
kerangka acuan kegiatan KMP.
2. SK,
pedoman/panduan, SOP,
kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKM.
3. SK,
pedoman/panduan, SOP,
kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKP,
kefarmasian
dan laboratorium.

1. SOP tentang Pengendalian 1. Bukti Pengamatan surveior

Dokumen. pengendalian dan distribusi terhadap pengendalian,
2. SOP tentang Penataan dokumen: bukti penomoran penataan, dan distribusi
Dokumen regulasi internal, rekapitulasi dokumen.
3. SOP tentang Distribusi distribusi dokumen, bukti
Dokumen. distribusi dokumen.
Catatan:
yang dimaksud dengan
dokumen adalah dokumen
internal dan dokumen
eksternal.

s dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat

R D O

1. SK tentang Indikator Kinerja

Pembinaan Jaringan Pelayanan
dan Jejaring Puskesmas.
1. Daftar identifikasi jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
 1. Kerangka acuan kegiatan
pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
lui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
R D
1. SK tentang Pengumpulan,
Penyimpanan, dan Analisis
Data serta Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
2. SOP tentang Pengumpulan
dan Penyimpanan Laporan.
3. SOP tentang Analisis Data.
4. SOP tentang Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem
informasi,
maka SOP poin 2 dan poin 4
menyesuaikan.
1. Jadwal pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
2. Laporan pelaksanaan
pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
Catatan:
data dukung bukti pelaksanaan
pembinaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan yang dilakukan,
misalnya pembinaan dalam
bentuk pertemuan minimal
berupa daftar hadir dan notula
yang
diserta dengan foto kegiatan
1. Hasil evaluasi terhadap
indikator kinerja pembinaan
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak lanjut.
O
1. Bukti
 1. Bukti Pengumpulan dan
Penyimpanan penyimpanan
laporan.
2. Bukti analisis data.
3. Bukti pelaporan
dan distribusi
informasi.
Catatan:
Jika menggunakan
sistem informasi,
maka bukti
pelaksanaan poin 1
dan poin 3
menyesuaikan.

1. Bukti pencapaian kinerja Pengamatan surveior

Puskesmas sesuai dengan terhadap penyajian
sistem informasi yang informasi pencapaian
digunakan. kinerja Puskesmas.

ngan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan

R D O
1. SOP tentang Pelaporan dan
Penyelesaian Dilema Etik.

1. Bukti pelaporan dilema eik.

1. Bukti dukungan kepala

dan/atau pegawai Puskesmas
dalam penanganan/
penyelesaian dilema etik

esuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan k
h, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan

R D O
1. Bukti analisis jabatan.
2. Bukti analisis beban kerja.
3. Bukti pelaksanaan analisis,
minimal daftar hadir dan
notula yang diserta dengan
foto
kegiatan.

1. Dokumen peta jabatan, `

uraian jabatan, dan dokumen
kebutuhan tenaga.

1. Bukti upaya pemenuhan

tenaga.

1. Surat permohonan
kredensial dan/atau
rekredensial.
2. Surat penugasan klinis yang
merujuk pada penetapan
kewenangan klinis dari tim
kredensial dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjutterhadap
hasil kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai petunjuk
teknis kredensial tenaga
kesehatan di puskesmas).

menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.

R D O
1. SK tentang Penetapan Uraian
Tugas Pegawai.

1. SK tentang Penetapan
Indikator
Penilaian Kinerja Pegawai.
 1. SOP tentang Penilaian Kinerja 1. Hasil penilaian kinerja
Pegawai. pegawai.
2. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil penilaian
kinerja pegawai.

1) SK tentang Penetapan
Indikator Kepuasan Pegawai.
2) SOP tentang Survei
Kepuasan Pegawai.

Kerangka acuan kegiatan survei 1. Jadwal pelaksanaan survei

kepuasan pegawai.
kepuasan pegawai
2. Instrumen survei kepuasan
pegawai.
3. Bukti
pengumpulan data dan analisis
hasil survei kepuasan pegawai.
4. Bukti upaya perbaikan.

bangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.

R D O
1. Bukti informasi peluang
peningkatan kompetensi
pegawai.

1. RUK yang mencantumkan

kegiatan peningkatan
kompetensi pegawai.
 1. SOP tentang Penerapan Hasil
Peningkatan Kompetensi
Pegawai
1. Bukti
pelaksanaan kegiatan
peningkatan kompetensi yang
dilakukan oleh pegawai.
2. Hasil evaluasi terhadap
hasil peningkatan kompetensi
yang
diikuti pegawai.

ngkap dan mutakhir

R D O

1. SK tentang Kelengkapan Isi 1. Dokumen kepegawaian tiap Pengamatan surveior

Dokumen Kepegawaian. pegawai. terhadap dokumen
2. SOP tentang Pengumpulan Catatan: dokumen kepegawaian tiap pegawai
Dokumen Kepegawaian. kepegawaian dapat dalam serta kesesuaian
bentuk cetak dan/atau digital. kelengkapan dan
kemutakhiran isinya.

1. Bukti evaluasi terhadap

kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian.
2. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
kelengkapan dan
pemutakhiran data
kepegawaian.

orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadany

R D O
1. Kerangka acuan kegiatan 1. Bukti pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai. orientasi pegawai.
 1. Bukti evaluasi pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai.
2. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi
pegawai.

n Kesehatan Kerja (K3).

R D O
1. SK tentang penetapan 1. Dokumen program K3.
koordinator atau tim K3 yang 2. Bukti evaluasi program K3.
terintegrasi dengan SK
Penanggung Jawab dan
Koordinator Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1.
2. SK tentang penetapan
program K3 yang terintegrasi
dengan SK Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.

1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil pemeriksaan

mencantumkan kegiatan berkala kesehatan pegawai.
pemeriksaan kesehatan berkala
bagi pegawai.

1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis tingkat

mencantumkan kegiatan risiko pelayanan.
imunisasi bagi pegwai 2. Bukti pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai.

1. Bukti
pelaksanaan konseling
terhadap pegawai.
2. Bukti tindak lanjut hasil
konseling terhadap pegawai.

elamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan keten

dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berba
akaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.

R D O
 1. SK penetapan penanggung
jawab MFK yang terintegrasi
dengan SK penanggung jawab
pada kriteria 1.2.1
2. SK penetapan program MFK
yang terintegrasi dengan SK
Jenis-Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1

Pengamatan surveior
terhadap pengaturan
ruang yang aman apakah
mengakomodasi Pengguna
layanan yang dengan
keterbatasan fisik seperti
menyediakan hendrel
pegangan tangan pada
kamar mandi, jalur kursi
roda dll

1. Bukti identifikasi terhadap

area beresiko pada
keselamatan dan keamanan
fasilitas

1. Daftar risik register)

program MFK.
Catatan: terintegrasi dengan
daftar risiko pada program
manajemen risiko

1. Bukti evaluasi dari

pelaksanaan program MFK
2. Bukti hasil tindak lanjut
dari pelaksanaan evaluasi
program MFK.
Catatan: Pemenuhan huruf d)
meliputi angka (1)
sampai dengan angka
(7) sesuai pada pokok pikiran

n keselamatan dan keamanan fasilitas.

 R D
1. SOP identifikasi pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya
1. SOP inspeksi fasilitas
an bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan perencana
R D
O
Pengamatan surveior
terkait identifikasi kepada
pengunjung, petugas dan
pekerja alih daya sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan Puskesmas
1. Bukti hasil inspeksi fasilitas Pengamatan surveior
sesuai dengan regulasi yang terkait hasil pemeliharaan
ditetapkan di Puskesmas fasilitas termasuk
penyediaan mendukung
keamanan dan fasilitas
seperti penyediaan closed
circuit television (CCTV),
alarm, alat pemadam api
ringan (APAR), jalur
evakuasi, titik kumpul,
rambu- rambu mengenai
keselamatan dan
tanda-tanda pintu
darurat.
1. Bukti hasil simulasi terhadap Pengamatan surveior
kode darurat (kode merah dan terhadap kode darurat
kode biru) minimal yang ditetapkan dan
melampirkan daftar hadir dan diterapkan di Puskesmas
foto2 kegiatan simulasi.
Catatan: khusus untuk
simulasi kode biru minimal
berupa pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).
Dokumen ICRA bangunan (jika Pengamatan surveior
ada renovasi bangunan) yang terhadap: Hasil
dilakukan oleh Tim PPI bekerja pelaksanaan ICRA
sama dengan Tim MFK serta bangunan (jika ada
dengan multidisplin lainnya renovasi bangunan)
O
1. Daftar
inventarisasi B3 dan limbah
B3
 1. SOP Pengelolaan Limbah B3 di 1. Bukti pelaksanaan program
Puskesmas manajemen B3 dan limbah B3
yang meliputi (huruf (a) sampai
dengan huruf (f) sesuai pada
pokok
pikiran angka (2)
kriteria 1.4.1)

1. Izin IPAL Pengamatan surveior

terhadap penyediaan
IPAL sesuai dengan surat
izin

1. Bukti dilakukan ketersedian spill kit

penanganan awal oleh untuk penanganan
petugas. Bukti hasil tumpahan limbah B3
pelaporan dan hasil analisis
dari penanganan
paparan/pajanan B3 atau
limbah B3 sesuai dengan
regulasi yang telah
ditetapkan Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari
hasil pelaporan dan
analisis.

mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.

R D O
1. Hasil indentifikasi resiko
bencana di Puskesmas/ Hazard
Vulnerability Assessment
(HVA).

1. Bukti pelaksanaan program

manajemen kedaruratan dan
bencana yang meliputi huruf
(a) sampai dengan huruf (g)
sesuai pada pokok pikiran
angka 3)
pada kriteria 1.4.1
 1. Bukti pelaksanaan simulasi
(minimal melampirkan daftar
hadir dan foto kegiatan
simulasidan laporan)
2. Bukti hasil evaluasi
tahunan 3. Bukti pelaksanaan
debriefing setiap selesai
simulasi (minimal
melampirkan daftar
hadir, foto kegiatan dan
laporan)

1. Bukti rencana perbaikan

program manajemen
kedaruratan dan bencana
sesuai hasil simulasi
2. Bukti hasil evaluasi
tahunan

melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.

R D O
1. Bukti pelaksanaan program Pengamatan surveior
manajemen pengamanan sesuai terhadap penerapan
huruf (a) sampai dengan huruf pengamanan yang
(d) pada angka (4) sesuai ditetapkan oleh
pokok pikiran kriteria 1.4.1 Puskesmas seperti
penerapan resiko
kebakaran, penyediaan
proteksi kebakaran baik
aktif mau pasif,
dan himbauan dilarang
merokok

1. Bukti pelaksanaan dan Pengamatan surveior

hasil inspeksi/ pengujian. terhadap alat deteksi dini,
2. Bukti jalur evakuasi, serta
pemeliharaan alat deteksi dini keberfungsian alat
jalur evakuasi, serta pemadam api
keberfungsian alat pemadam
api

1. Bukti pelaksanaan simulasi

minimal menyertakan notula
dan foto- foto kegiatan
simulasi
2. Bukti evaluasi tahunan
terhadap program manajemen
pengamanan kebakaran
 1. SK tentang larangan merokok Pengamatan Terhadap
bagi petugas, pengguna layanan, penerapan kebijakan
dan pengunjung di area larangan merokokdi
Puskesmas Puskesmas

rogram untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan da

R D O
Bukti kesesuaian inventarisasi
alkes dengan ASPAK.

1. Bukti pemenuhan
kompetensi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan
tertentu (contoh pengajuan
pelatihan mengoperasional-
kan alat ke dinas kesehatan)

1. SOP pemeliharaan alat 1. Jadwal Pengamatan surveior

kesehatan pemeliharaan alat terhadap alat kesehatan
2. Bukti yang dilakukan
pemeliharaan alat kesehatan pemeliharaan dan
3. Bukti kalibrasi alat kalibrasi
kesehatan
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi
dilakukan oleh Dinkes
Kab/Kota, maka Puskesmas
cukup menyerahkan surat
Permohonan pengajuan
kalibrasi beserta notula
pembahasan tentang kalibrasi
(notula lokokarya bulanan
dan/ atau pertemuan tinjauan
manajemen)

tuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi

R D O
1. Daftar
inventarisasi sistem utilitas

1. SOP pelaksanaan manajemen 1. Bukti pelaksanaan program

sistem utilitas dan sistem manajemen utilitas dan sistem
penunjang lainnya. penunjang lainnya
 Pengamatan surveior
terhadap ketersediaan
sumber air, listrik, dan
gas medik beserta
cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam
untuk
pelayanan di Puskesmas

ajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas

R D O
1. Usulan peningkatan
kompetensi tenaga Puskesmas
terkait MFK yang teringrasi
dengan Kriteria
1.3.3

1. Bukti pelaksanaan
pemenuhan program
pendidikan manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi petugas

1. Bukti evaluasi program

pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi
Petugas Puskesmas
2. Bukti tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil
evaluasi

ksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturanperundang- undangan

R D O
 1. SK Penetapan Pengelola
Keuangan.
2. SK Pengelolaan Keuangan.
3. SOP Pengelolaan Keuangan.
n kinerja
a dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebij
R D
1. SK indikator kinerja
Puskesmas sesuai dengan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan
dan kebijakan pemerintah pusat
dan daerah
1. SK tentang pengawasan,
pengendalian dan penilaian
kinerja
2. SOP Pemantauan dan
evaluasi
3. SOP Supervisi
4. SOP Lokakarya mini
5. SOP Audit internal
6. SOP Pertemuan tinjauan
manajemen.
1. Laporan keuangan bulanan/ Pengamatan surveior
triwulanan/ semesteran/ terhadap kesesuaian
tahunan. pengelolaan keuangan
yang dilaksanakan oleh
pengelola keuangan
dengan SK dan SOP.
O
1. Bukti pelaksanaan
pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja secara
periodik sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan,
antara lain :
a) Bukti
pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
b) Bukti
pelaksanaan supervisi
c) Bukti
pelaksanaan lokakarya mini,
d) Bukti audit internal,
e) Bukti
pertemuan tinjauan
manajemen.
 1. Bukti hasil evaluasi
2. Bukti tindak lanjut terkait
hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik,
3. Bukti hasil kaji banding
dan tindaklanjut yang
dilakukan

1. Bukti hasil analisis terkait

hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik untuk
digunakan dalam perencanaan
masing-masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas

1. Bukti perbaikan kinerja

dari hasil pengawasan dan
pengendalian yang
dituangkan ke dalam RPK
2. Bukti revisi perencanaan
kegiatan bulanan (revisi RPK
bulanan)

1. Dokumen PKP
ktor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

R D O
1. Jadwal Lokmin bulanan dan
triwulanan
2. Notula Lokmin bulanan dan
triwulanan yang disertai foto
kegiatan
3. Undangan Lokmin bulanan
dan triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin
bulanan dan triwulanan

1. Notula lokmin yang berisi

pembahasan permasalahan,
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, dan
rekomendasi tindak lanjut

1. Bukti tindak lanjut

perbaikan pelaksana kegiatan
berdasarkan rekomendasi hasil
lokmin bulanan dan
triwulanan

ngawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audi t internal dan pertemuan tinjauan
maupun rencana pengembangan pelayanan.

R D O
1. SK tim audit Internal beserta
uraian tugas dan tanggung jawab
yang dapat terintegrasi dengan
SK penanggungjawab upaya
pelayanan di Puskesmas pada
kriteria 1.2.1

1. KAK audit internal 1. Rencana audit internal

(audit plan),
Bukti pelaksanaan audit
internal,
3. Instrumen audit internal
Catatan: Penyusunan
rencanaaudit sampai dengan
pelaksanaan audit,
dilakukan secara priodik.
 1. Laporan hasil audit internal
2. Bukti umpan balik hasil
audit internal kepada Kepala
Puskesmas, tim mutu
Puskesmas, pihak yang
diaudit dan unit terkait

1. Bukti pelaksanaan tindak

lanjut dan rekomendasi hasil
audit internal

1. Jadwal pertemuan tinjauan

manajemen
2. Undangan pertemuan
tinjauan manajemen
3. Notula hasil pertemuan
tinjauan manajemen yang
disertai dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta
pertemuantinjauan manajemen

1. Bukti pelaksanaan tindak

lanjut rekomendasi hasil
pertemuan tinjauan
manajemen

tan daerah kabupaten/kota.

asan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai dengan e
m upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan Puskesmas

san terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan m

R D O
1. SK Kepala Dinas Kesehatan
tentang organisasi Puskesmas
yang dilengkapi dengan
kejelasan tugas, wewenang, dan
tanggung jawab serta tata
hubungan kerja dan persyaratan
jabatan
1. SK TPCB beserta uraian 1. Jadwal program pembinaan
tugas tim TPCB TPCB

1. Hasil Self Assesment (SA)

Puskesmas
2. Hasil analisis berdasarkan
SA Puskesmas sebagai bahan
pembinaan
3. Surat Tugas TPCB
Dokumen pelaporan hasil
pembinaan TPCB, termasuk
laporan pembinaan teknis bila
anggota TPCB ada yang
melakukan pembinaan teknis

1. Bukti
penyampaian laporan hasil
pembinaan oleh TPCB kepada
Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota, termasuk laporan
oleh tim teknis jika ada
pembinaan teknis berdasarkan
hasil pembinaan TPCB.
2. Bukti umpan balik laporan
hasil pembinaan kepada
Puskesmas yang disampaikan
secara resmi.

1. RUK Puskesmas yang 1. Bukti hasil pendampingan

mengacu pada rencana lima penyusunan rencana usulan
tahunan Puskesmas kegiatan Puskesmas dan
2. RPK Puskesmas rencana pelaksanaan kegiatan
minimal melampirkan:
 Surat tugas TPCB untuk
pendampingan penyusunan
RUK, RPK Puskesmas
 Notula dengan menyertakan
foto kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan RPK
 Daftar hadir
1. Bukti pelaksanaan
tindaklanjut hasil lokmin dan
pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas oleh
TPCB yang disampaikan secara
resmi.

1. Bukti verifikasi evaluasi

kinerja Puskesmas
2. Bukti umpan balik
pemantauan dan evaluasi
kinerja Puskesmas

1. Bukti Puskesmas
menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan
balik hasil pembinaan
2. Bukti Puskesmas
menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan
balik hasil evaluasi kinerja
amun diperjelas dengan isi dari RDOWS sesuai dengan yang tertera setiap

intas program dan lintas sektor sesuai dengan ketentuan

n harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan
mas mudah diakses oleh pengguna layanan untuk mendapat pelayanan
n lintas sektor.

pan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil

W S NILAI SCORE
0 10
5
10

Kepala Puskesmas dan 0 10

KTU: 5
penggalian informasi 10
terkait proses identifikasi
dan analisis yang
mendasari penetapan
jenis- jenis pelayanan.
Kepala Puskesmas, KTU 0 10
dan tim manajemen 5
Puskesmas: penggalian 10
informasi terkait proses
penyusunan rencana lima
tahunan.

Kepala Puskesmas, KTU 0 10

dan tim manajemen 5
Puskesmas: penggalian 10
informasi terkait proses
penyusunan RUK.

Kepala Puskesmas, 0 10
KTUdan tim manajemen 5
Puskesmas: penggalian 10
informasi terkait proses
penyusunan RPK tahunan.

Kepala Puskesmas, KTU 0 10

dan tim manajemen 5
Puskesmas: 10
penggalian informasi
terkait proses penyusunan
RPK
bulanan.
 Kepala Puskesmas, KTU 0 10
dan tim manajemen 5
Puskesmas: penggalian 10
informasi terkait proses
revisi
perencanaan.

ajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas

W S NILAI
0 10
5
10

1. PJ UKP: Penggalian 0 10
informasi terkait proses 5
sosialisasi hak dan 10
kewajiban pasien.
2. KTU, PJ UKM dan PJ
UKP: penggalian informasi
terkait proses sosialisasi
jenis-jenis pelayanan
Puskesmas.

1. PJ UKP: penggalian 0 10
informasi terkait evaluasi 5
kepatuhan petugas dalam 10
implementasi hak dan
kewajiban pasien dan
tindak lanjutnya.
2. KTU, PJ UKM dan PJ
UKP: penggalian informasi
terkait proses evaluasi
hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas
serta tindak lanjutnya.
 PJ Mutu dan petugas yang 0 10
ditunjuk: Penggalian 5
informasi terkait proses 10
memperoleh umpan balik
pengguna layanan,
pengukuran kepuasan
pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan
tindak lanjutnya.

ata dan informasi.

W S NILAI
0 10
5
10

Kepala Puskesmas, KTU 0 10

dan para PJ: penggalian 5
informasi terkait proses 10
dan hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik
perilaku pegawai serta
tindak lanjutnya.

0 10
5
10

n serta didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan,

 W S NILAI
0 10
5
10
KTU dan penanggung 0 10
jawab upaya: 5
penggalian informasi 10
terkait proses penyusunan
dokumen regulasi.

KTU dan petugas yang 0 10

ditunjuk untuk 5
pengendalian dokumen: 10
penggalian informasi
terkait proses
pengendalian, penataan,
dan distribusi dokumen.

rakat

W S NILAI

0 10
5
10
0 10
5
10
PJ Jaringan Pelayanan dan 0 10
Jejaring Puskesmas: 5
penggalian informasi 10
terkait program,
pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjutnya
terhadap pembinaan
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.

0 10
5
10

W S NILAI

KTU, para PJ, para 0 10

Koordinator 5
10
Pelayanan dan Pelaksana
Kegiatan:
penggalian informasi
terkait proses
pengumpulan,
penyimpanan, dan
analisis data serta
pelaporan dan
distribusi informasi
 KTU dan petugas Sistem 0 10
Informasi Puskesmas:
penggalian informasi
terkait proses dan hasil
evaluasi serta tindak
lanjut penyelenggaraan
Sistem Informasi
Puskesmas.

5
10
0 10

W S NILAI
0 10
5
10

Kepala Puskesmas: 0 10
penggalian informasi 5
terkait dilema etik yang 10
pernah terjadi dan
pelaksanaan
pelaporannya.

Kepala Puskesmas: 0 10
Penggalian informasi 5
terkait proses penanganan 10
terhadap dilema etik yang
pernah terjadi dan bentuk
dukungan kepala
dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaiannya

kelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

n

W S NILAI
Kepala Puskesmas dan 0 10
KTU: 5
penggalian informasi 10
terkait proses analisis
jabatan dan analisis
beban kerja.

Kepala Puskesmas dan 0 10

KTU: 5
penggalian informasi 10
terkait proses penyusunan
peta jabatan dan uraian
jabatan serta kebutuhan
tenaga.

Kepala Puskesmas dan 0 10

KTU: 5
penggalian informasi 10
terkait proses pemenuhan
tenaga dan hasilnya.

Kepala Puskesmas: 0 10
penggalian informasi 5
terkait proses, hasil, 10
dan tindak lanjut
kredensial dan/atau
rekredensial tenaga
kesehatan.

W S NILAI
0 10
5
10

0 10
5
10
KTU: 0 10
penggalian informasi 5
terkait proses 10
pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut penilaian
kinerja pegawai.

0 10
5
10

KTU: 0 10
penggalian informasi 5
terkait proses 10
pengumpulan data,
analisis hasil survei
kepuasan pegawai, dan
upaya perbaikannya.

W S NILAI
0 10
5
10

Kepala Puskesmas, KTU: 0 10

penggalian informasi 5
terkait bentuk dukungan 10
dalam peningkatan
kompetensi
pegawai.
 KTU dan pegawai yang 0 10
mengikuti peningkatan 5
kompetensi: penggalian 10
informasi terkait proses
dan hasil evaluasi
terhadap hasil
peningkatan kompetensi
yang diikuti pegawai.

W S NILAI

KTU: 0 10
penggalian informasi 5
terkait proses 10
pengumpulan dan
pengelolaan dokumen
kepegawaian.

KTU: 0 10
penggalian informasi 5
terkait proses dan hasil 10
evaluasi kelengkapan dan
pemutakhiran data
kepegawaian serta tindak
lanjutnya.

ng diberikan kepadanya

W S NILAI
KTU dan pegawai yang 0 10
mengikuti orientasi: 5
penggalian informasi 10
terkait proses
pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai
baru dan pegawai alih
tugas.
 KTU: 0 10
penggalian informasi 5
terkait hasil evaluasi 10
pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru
dan pegawai alih tugas
serta tindak lanjutnya.

W S NILAI
Koordinator atau Tim K3: 0 10
penggalian informasi 5
terkait pelaksanaan 10
program-program K3 dan
hasil evaluasinya.

Koordinator atau Tim K3: 0 10

penggalian informasi 5
terkait proses 10
pelaksanaan pemeriksaan
berkala kesehatan
pegawai.

Koordinator atau Tim K3: 0 10

penggalian informasi 5
terkait proses 10
pelaksanaan
imunisasi bagi pegawai.

Koordinator atau Tim K3: 0 10

penggalian informasi 5
terkait proses 10
pelaksanaan konseling
bagi
pegawai dan tindak
lanjutnya.

perundang-undangan.
) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan dikaji

anajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3, manajemen

W S NILAI
 0 10
5
10

PJ mutu, koordinator MFK 0 10

dan pasien: penggalian 5
informasi tentang akses 10
layanan yang mudah dan
aman bagi pengguna yang
keterbatasan fisik

PJ mutu, koordinator MFK 0 10

penggalian informasi 5
terkait dasar penetapan 10
area beresiko pada
keselamatan
dan keamanan fasilitas

0 10
5
10

0 10
5
10
 W S NILAI
Petugas, pengunjung dan 0 10
pekerja alih daya: 5
penggalian informasi 10
terkait pelaksanaan
identifikasi pengunjung,
petugas dan pekerja alih
daya

Koordinator MFK 0 10
Penggalian informasi 5
terkait pelaksanaan 10
pemeliharaan fasilitas
yang adadi Puskesmas

Petugas Puskesmas: Surveior meminta 0 10

penggalian informasi petugas untuk 5
terkait dengan melakukan simulasi 10
pelaksanaan kode darurat kode darurat (kode
yang di tetapkan oleh merah dan kode biru)
Puskesmas yang ditetapkan oleh
Puskesmas

Koordinator PPI dan 0 10

Koordinator MFK: 5
penggalian informasi 10
terkait dengan
penyusunan ICRA
bangunan (jika
dilakukan
renovasi bangunan)

erdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan

W S NILAI
0 10
5
10
 Petugas yang 0 10
bertanggung jawab 5
terhadap pengelolaan B3 10
dan limbah B3:
penggalian informasi
terkait proses
pengelolaan B3 dan
limbah B3

0 10
5
10

Petugas kebersihan/ 0 10
cleaning service, 5
koordinator PPI, petugas 10
kesling dan petugas
ditempat Terjadinya
tumpahan: penggalian
informasi terkait
penanganan tumpahan
B3

W S NILAI
0 10
5
10

Petugas Puskesmas, 0 10
pasien dan pengunjung 5
penggalian informasi 10
terhadap penerapan
manajemen kedaruratan
dan
bencana
Petugas Puskesmas: 0 10
penggalian informasi 5
kepada pelaksanaan 10
simulasi, evaluasi dan
debriefing setiap selesai
simulasi

0 10
5
10

W S NILAI
Petugas Puskesmas: 0 10
penggalian informasi 5
terkait dengan penerapan 10
manajemen risiko
kebakaran

0 10
5
10

Petugas Puskesmas, Petugas Puskesmas 0 10

pengunjung: melakukan simulasi 5
penggalian informasi pengamanan 10
terhadap sistem kebakaran
pengamanan kebakaran
 Kepada petugas dan 0 10
pengunjung : penggalian 5
informasi terkait 10
kebijakan larangan
merokok

a ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan

W S NILAI
0 10
5
10
Petugas yang 0 10
bertanggungjawab dalam 5
mengoperasikan alat: 10
penggalian informasi
tentang mengoperasikan
alat kesehatan tertentu

Petugas yang bertanggung 0 10

jawab terhadap 5
pemeliharaan dan 10
kalibrasi alat kesehatan:
penggalian informasi
terkait pemeliharaan dan
kalibrasi alat kesehatan

dan kegagalan fungsi sistem utilitas

W S NILAI
0 10
5
10
0 10
5
10
 0 10
5
10

W S NILAI
0 10
5
10

Kepala Puskesmas, KTU, 0 10

Petugas yang 5
mendapatkan pendidikan 10
manajemen fasilitas dan
keselamatan: penggalian
informasi terkait
pemenuhan program
pendidikan MFK bagi
petugas.

Kepala Puskemas, KTU, 0 10

petugas yang 5
mendapatkan pendidikan 10
MFK: Penggalian informasi
terkait evaluasi dan
tindaklanjut program
pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan
bagi petugas
Puskesmas

W S NILAI
 0 10
5
10

1. Pengelola Keuangan: 0 10
penggalian informasi 5
terkait proses 10
pengelolaan keuangan,
2. Kepala
Puskesmas: penggalian
informasi terkait
pelaksanaan pengelolaan
keuangan oleh
pengelola keuangan.

g disediakan dan kebijakan pemerintah.

W S NILAI
0 10
5
10

Kepala Puskesmas, KTU, 0 10

PJ Pelayanan, PJ Mutu: 5
penggalian informasi 10
terkait pelaksanaan
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja secara
periodik
Kepala Puskesmas, KTU, 0 10
PJ Pelayanan, PJ Mutu 5
dan tim manajemen 10
Puskesmas: penggalian
informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
hasil pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja terhadap
target yang ditetapkan
dan hasil kaji
banding dengan
Puskesmas lain

Kepala Puskesmas, KTU, 0 10

PJ Pelayanan, PJ Mutu 5
dan tim manajemen 10
Puskesmas: penggalian
informasi tentang
pelaksanaan analisis
kegiatan pengawasan,
pengendalian dan
penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan
masing- masing pelayanan
dan perencanaan
Puskesmas berikutnya

Kepala Puskesmas, KTU, 0 10

PJ Pelayanan, PJ Mutu 5
dan tim manajemen 10
Puskesmas: penggalian
informasi terkait dengan
dasar perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan dan
revisi perencanaan
kegiatan bulanan
berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian

0 10
5
10
 W S NILAI
Kepala Puskesmas, KTU 0 10
dan penanggung jawab 5
Upaya Puskesmas: 10
penggalian informasi
tentang pelaksanaan
Lokmin secara priodik

Kepala Puskesmas, KTU 0 10

dan penanggung jawab 5
Upaya Puskesmas: 10
Penggalian informasi
tentang pembahasan
permasalahan dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan

Kepala Puskesmas, KTU 0 10

dan penanggung jawab 5
Upaya Puskesmas: 10
penggalian informasi
tentang tindak lanjut
hasil rekomendasi lokmin

n pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan

W S NILAI
0 10
5
10

PJ Mutu, Koordinator 0 10
Audit Internal dan auditor 5
internal: penggalian 10
informasi tentang
pelaksanaan audit
internal
 PJ Mutu, Koordinator 0 10
Audit Internal dan auditor 5
internal: penggalian 10
informasi tentang laporan
dan umpan balik hasil
audit internal

PJ Mutu, Koordinator 05 10
Audit Internal, auditor 10
internal dan pihak yang
diaudit: penggalian
informasi tentang
tindaklanjut hasil audit

Kepala Puskesmas, PJ 0 10
Mutu, tim mutu 5
Puskesmas, dan petugas 10
Puskesmas: penggalian
informasi tentang
pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen

Kepala Puskesmas, PJ 0 10
Mutu, tim mutu 5
Puskesmas, dan petugas 10
Puskesmas: penggalian
informasi tentang
tindaklanjut rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen

naan sampai dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan

rmasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas

W S NILAI
0 10
5
10
TPCB dinas kesehatan 0 10
Kab/Kota: 5
penggalian informasi 10
tentang TPCB dan jadwal
pembinaan

TPCB dinas kesehatan 0 10

Kab/Kota: penggalian 5
informasi tentang 10
pelaksanaan pembinaan
oleh TPCB

Tim TPCB dinas kesehatan 0 10

Kab/Kota: 5
penggalian informasi 10
tentang laporan
pembinaan oleh TPCB
kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kab/Kota,
termasuk jika ada
pembinaan teknis serta
umpan balik hasil
pembinaan kepada
Puskesmas

TPCB Dinas Kesehatan 0 10

Kab/Kota, Kepala 5
Puskesmas, KTU dan tim 10
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi
tentang pendampingan
penyusunan RUK dan
RPK Puskesmas
TPCB dinas kesehatan 0 10
Kab/Kota, Kab/Kota, 5
Kepala Puskesmas, KTU 10
dan PJ Mutu:
penggalian informasi
tentang tindaklanjut yang
dilakukan oleh TPCB
berdasarkan hasil lokmin
dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas

TPCB dinas kesehatan 0 5

Kab/Kota, Kepala 5
Puskesmas, KTU dan PJ 10
pelayanan: penggalian
informasi tentang
pelaksanaan verifikasi dan
umpan balik evaluasi
kinerja Puskesmas

Kepala Puskesmas, KTU 0 5

dan PJ pelayanan, petugas 5
Puskesmas: Penggalian 10
informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut
hasil pembinaan dan
evaluasi kinerja yang
disampaikan oleh TPCB
dinas kesehatan
kab/kota.

Total Skor 1010

Total EP 102
CAPAIAN 99.0
BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPA
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas deng
indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat deng
a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas deng
(capaian indikator ki nerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia S

Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

a) Dilakukan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu
yang merupakan sasaran pelayanan
UKM sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
b) Hasil identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat
dianalisis bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan UKM (D, W).

c) Data capaian kinerja

pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK sebagai
bahan untuk pembahasan
dalam menyusun rencana
kegiatan yang berbasis wilayah
kerja (R, D, W).

d) Tersedia rencana usulan

kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu dan
berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil
analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, hasil pembahasan
analisis data capaian kinerja
pelayanan UKM, dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,
W)
b) Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi
pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesm

Elemen Penilaian
a) Terdapat kegiatan fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat yang
dituangkan dalam RUK dan
RPK Puskesmas termasuk
kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan
(R,D, W).

b) Terdapat bukti keterlibatan

masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan
evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W).
b) Terdapat bukti keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan
evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W).

c) Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat (D,
W)

c) Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada R

Elemen Penilaian
a) Tersedia rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan UKM
yang terintegrasi dalam
rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK) tahunan Puskesmas
sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R).

b) Tersedia RPK bulanan (RPKB)

untuk masing- masing pelayanan
UKM yang disusun setiap bulan
(R).

c) Tersedia kerangka acuan

kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing
pelayanan UKM sesuai dengan
RPK yang disusun (R).

d) Jika terjadi perubahan

rencana pelaksanaan pelayanan
UKM berdasarkan hasil
pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan
penyesuaian RPK (D, W)
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan ak
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi

a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan m
dengan rencana.

Elemen Penilaian
a) Tersedia jadwal serta informasi
pelaksanaan kegiatan UKM yang
disusun berdasarkan hasil
kesepakatan dengan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas sektor
terkait (D, W).

b) Jadwal pelaksanaan kegiatan

UKM diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program, dan
lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah
ditetapkan (D, W).

c) Tersedia bukti penyampaian

informasi perubahan jadwal
bilamana terjadi perubahan
jadwal pelaksanaan kegiatan (D,
W).

b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran

Elemen Penilaian
a) Dilakukan identifikasi
terhadap
 umpan balik yang
diperoleh dari
masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran.
(D,W)

b) Hasil identifikasi umpan

balik dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk
pengembangan dan perbaikan
pelayanan. (D,W)

c) Umpan balik dan keluhan

dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D,
W)

Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, p
triwulanan

a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas

Elemen Penilaian
 a) Ditetapkan mekanisme
komunikasi dan koordinasi
untuk mendukung keberhasilan
pelayanan UKM kepada lintas
program dan lintas sektor
terkait (R).

b) Dilakukan komunikasi dan

koordinasi kegiatan pelayanan
UKM kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai
kebijakan, dan prosedur yang
ditetapkan. (D, W)

Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

a. Kriteria 2.4.1
Elemen Penilaian
a) Penanggung jawab UKM
melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal
yangdisepakati (D, W).

b) Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM, dan menyusun
rencana tindaklanjut (D, W).
 c) Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM (D, W).

d) Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melakukan evaluasi berdasarkan
hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian huruf c dan
melakukan tindaklanjut atas
hasil evaluasi (D,W)

Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.

Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarak
masyarakat (UKBM) dan tatanan- tatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyaraka

a. Kriteria 2.5.1
Elemen Penilaian
a) Dibentuk Tim Pembina
Keluarga, dan tim pengelola data
PIS-PK dengan uraian tugas yang
jelas (R).

b) Tim pembina keluarga

melakukan kunjungan keluarga
dan intervensi awal yang telah
direncanakan melalui proses
persiapan dan
mendokumentasikan kegiatan
tersebut (D, W).
c) Tim pembina keluarga
melakukan penghitungan indeks
keluarga sehat (IKS) pada tingkat
keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas
secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat) (D).

d) Tim pembina keluarga

menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada kepala
Puskesmas, penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk
bersama- sama melakukan
analisis hasil kunjungan keluarga
dan engomunikasikan dengan
penanggung
jawab mutu (D, W)

e) Tim pembina keluarga

bersama penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM
menyusun intervensi lanjut
kepada keluarga sesuai
permasalahan kesehatan pada
tingkat keluarga (D, W).

f) Penanggung jawab UKM

mengkoordinasikan pelaksanaan
intervensi lanjut bersama dengan
pihak terkait (D, W)

b. Kriteria 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipet

Elemen Penilaian
a) Tim pembina keluarga
bersama dengan penanggung
jawab UKM melakukan analisis
IKS awal dan pemetaan masalah
di tiap tingkatan wilayah,
sebagai dasar dalam menyusun
rencana intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program dan
dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)

b) Rencana intervensi lanjut

dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan
Puskesmas.(D, W).

c) Dilaksanakan intervensi
lanjutan sesuai dengan rencana
yang disusun (D, W).

d) Penanggung jawab UKM

Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab UKP,
laboratorium, dan kefarmasian,
penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas dalam melakukan
perbaikan pelaksanaan
intervensi lanjutan yang
dilakukan (D, W).
 e) Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan pada setiap
tahapan PIS PK antara lain
melalui supervisi, laporan,
lokakarya mini dan pertemuan-
pertemuan penilaian kinerja
(D,W).

f) Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut
dan melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim
pembina keluarga dan
selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/upda te
dokumentasi (D,
W).

c. Kriteria 2.5.3
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan sasaran Germas
dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas oleh kepala
Puskesmas
(R).

b) Dilaksanakan penyusunan
perencanaan pembinaan
Germas secara terintegrasi
dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D, W).
 c) Dilakukan upaya pelaksanaan
pembinaan Germas yang
melibatkan lintas program dan
lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan
perilaku sasaran Germas (D,
W).

d) Dilakukan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup sehat
(D, W).

e) Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
pembinaan gerakan masyarakat
hidup sehat (D,W)

Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.

Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di w

a. Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

Elemen Penilaian
a) Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sesuai
dengan yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
b) Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Promosi
Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W

c) Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D, W)

d) Disusun rencana tindak

lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi
ke dalam dokumen perencanaan
(D, W)

e) Dilaksanakan pencatatan
dan dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W)
b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan

Elemen Penilaian
a) Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sesuai
dengan pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D, W).

b) Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM
Esensial Penyehatan Lingkungan
sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)

c) Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D, W).
d) Disusun rencana tindak
lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi
ke dalam dokumen perencanaan
(D, W).

e) Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W)
c. Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

Elemen Penilaian

a) Tercapainya indikator kinerja

pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga sesuai
dengan pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D)
b) Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Kesehatan
Keluarga
sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)

c) Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D, W).

d) Disusun rencana tindak lanjut

dan dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil pemantauan
yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W).

e) Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W)
d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi

Elemen Penilaian
a) Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana yang diminta
dalam pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D).

b) Dilaksanakan upaya- upaya

promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Gizi sebagaimana
pokok pikiran dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W).

c) Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D, W).

d) Disusun rencana tindak

lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke
dalam dokumen perencanaan (D,
W).

e) Dilaksanakan pencatatan
dan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
e) Dilaksanakan pencatatan
dan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)

e. Kriteria 2.6.5
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.

Elemen Penilaian
a) Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sesuai dengan pokok
pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
b) Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok
pikiran, dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan
(R, D, W).

c) Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D, W).

d) Disusun rencana tindak lanjut

dan dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil pemantauan
yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W).
e) Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, O, W)

Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif da
Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pe

a. Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan keseha

Elemen Penilaian
a) Ditetapkan jenis - jenis
pelayanan UKM Pengembangan
sesuai dengan hasil analisis
permasalahan di wilayah kerja
Puskesmas (R, D).

b) Tercapainya indikator kinerja

pelayanan UKM Pengembangan
disertai dengan analisisnya
(R,D).

c) Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM
Pengembangan yang telah
ditetapkan dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W).

d) Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D, O, W).

e) Disusun rencana tindak

lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi
ke dalam dokumen perencanaan
(D, W)

f) Dilaksanakan pencatatan, dan

dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W)
f) Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W)

Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.

Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggu
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi peny
masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk
pelayanan UKM

a. Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pe

Elemen Penilaian
a) Penanggung jawab UKM
menyusun kerangka acuan dan
jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
(R,D).
b) Kerangka acuan dan jadwal
supervisi pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas diinformasikan
kepada koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM (D,
W).

c) Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).

d) Kepala Puskesmas dan

penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi
sesuai dengan kerangka acuan
kegiatan supervisi dan jadwal
yang disusun (D, W).

e) Kepala Puskesmas dan

penanggung jawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil
supervisi kepada koordinator
pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D, W).

f) Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil supervisi
dengan tindakan perbaikan
sesuai dengan permasalahan
yang
ditemukan (D, W)

b. Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai

Elemen Penilaian
a) Dilakukan pemantauan
kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W).

b) Dilakukan pembahasan
terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian kegiatan pelayanan
UKM oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya
mini bulanan dan lokakarya
mini triwulanan (D, W).

c) Penanggung jawab UKM

Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan pelaksana
melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D, W).
d) Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab UKM
bersama lintas program dan
lintas sektor terkait melakukan
penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan
dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan
dan harapan
masyarakat atau sasaran (D, W)

e) Penanggung jawab UKM

Puskesmas menginformasikan
penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran
kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait (D,W)

c. Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian cap

Elemen Penilaian
a) Ditetapkan indikator kinerja
pelayanan UKM (R).

b) Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM
melakukan pengumpulan data
capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan
periodisasi pengumpulan yang
telah ditetapkan. (R, D,W)
c) Penanggung jawab UKM dan
Koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)

d) Disusun rencana tindak lanjut

dan dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM.
(D,W)

e) Dilakukan pelaporan data

capaian kinerja kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota. (D)

f) Ada bukti umpan balik

(feedback) dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota
terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik. (D)

g) Dilakukan tindak lanjut

terhadap umpan balik dari
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota. (D)

d. Kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk men

Elemen Penilaian
a) Kepala Puskesmas,
penanggung Jawab UKM ,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan
penilaian kinerja paling sedikit
dua kali dalam setahun
(R, D, W).
b) Disusun rencana tindak
lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian kinerja
pelayanan UKM (D, W).

c) Hasil penilaian kinerja

dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).

d) Ada bukti umpan balik

(feedback) daridinas kesehatan
daerah kabupaten/kota
terhadap laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM (D).

e) Hasil umpan balik (feedback)

dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota ditindaklanjuti.
(D)
YARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF

terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan ana
asil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelaya
terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan ana
hatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target stan

R D
1. SK tentang identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM
2. SOP identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan
UKM
O
1. Bukti hasil iden- tifikasi a) Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masya- masyarakat, kelompok
rakat, keluarga dan individu masyarakat, keluarga dan
yang merupakan sa- saran
pelayanan UKM, sesuai dengan individu yang merupakan
yang dite- tapkan oleh sasaran pelayanan UKM
Puskesmas. sesuai dengan kebijakan dan
2. Data dukung identifikasi prosedur yang telah
disuaikan dengan metode yang ditetapkan (R, D, W).
dipilih untuk mela- kukan iden-
tifikasi kebutuhan dan harapan
masyara- kat, kelompok
masyarakat, ke- luarga dan
indi- vidu, sepertiyang
dituangkandalam Pokok
Pikiran 1. Misal jika dalam
bentuk pertemuan dengan
tokoh masyarakat, maka
minimal melam- pirkan: -
Undangan, -Daftar hadir,-
Notulis,-foto

SK Indikator Kinerja pelayanan
UKM yang merupakan bagian
dari SK Indikator Kinerja
Puskesmas (lihat kriteria 1.6.1)
1. Bukti analisis hasil
identifikasi
2. Rencana kegiatan
berdasarkan hasil analisis
3. Bukti dilakukan analisis
bersama lintas program &
lintas sektor, minimal
melampirkan:
 Undangan
 Daftar hadir
 Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Catatan: Pemenuhan angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form
1. Capaian kinerja pelayanan
UKM yang sudah dilengkapi
dengan analisis, dengan
memperhatikan hasil PIS PK.
Pelaksanaan analisis agar
mengacu pada pedoman
manajemen Puskesmas.
2. Rencana kegiatan
berdasarkan hasil analisis.
3. Bukti keterlibatan lintas
program & lintas sektor,
minimal melampirkan:
 Undangan
 Daftar hadir
 Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Catatan: Pemenuhan angka 1
dan 2 dapat
RUK yang menunjukkan hasil
rumusan dari EP b dan EP c
tan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih
yarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
R D
1. SK Kepala Puskesmas
tentang fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
2. SOP tentangfasilitasi
pemberdayaan masyarakat
dalam kegiatan Puskesmas.
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat
O
1. RUK & RPK, yang
mengakomodir kegiatan
fasilitasi pemberdayaan
masyarakat mengacu pada
pokok pikiran termasuk
kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat
2. Bukti
kesepakatan kegiatan pada
angka 1 bersama dengan
masyarakat.
Catatan: Bukti kesepakatan
disesuaikan
dengan kegiatan yang
dilakukan
saat menyusun RUK & RPK.
1. Bukti
pelaksanaan keterlibatan
masyarakat:
2. RPK yang memuat
kegiatan pemberdayaan
masyarakat.
3. Bukti keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan sesuai angka 1
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan
evaluasi
Catatan:
Bukti keterlibatan masyarakat
disesuaikan dengan kegiatan
yang dilakukan.
Misal, kegiatan dilakukan
dalam bentuk pertemuan
minimal melampirkan
daftarhadir, dan notula yang
diserta denganfoto kegiatan.
 1. Bukti
pelaksanaan keterlibatan
masyarakat:
2. RPK yang memuat
kegiatan pemberdayaan
masyarakat.
3. Bukti keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan sesuai angka 1
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan
evaluasi
Catatan:
Bukti keterlibatan masyarakat
disesuaikan dengan kegiatan
yang dilakukan.
Misal, kegiatan dilakukan
dalam bentuk pertemuan
minimal melampirkan
daftarhadir, dan notula yang
diserta denganfoto kegiatan.

1. Bukti hasil evaluasi kegiatan

pemberdayaan masyarakat.
Untuk mengevaluasi dapat
dilakukan dengan melihat KAK
Pemberdayaa Masyarakat dan
disandingkan dengan hasil
kegiatan.
2. Bukti hasil tindak lanjut dari
pelaksanaan evaluasi.

erintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.

R D O
RPK pelayanan UKM yang
terintegrasi dalam RPK
Puskesmas.

RPKB masing-masing pelayanan

UKM

KAK sesuai dengan kegiatan di

dalam RPK pelayanan UKM

RPK Perubahan jika ada

perubahan yang disertai
dengan dasar dilakukan
perubahan.
Contoh dasar dilakukan
perubahan:
Pada tahun 2020 terjadi
pandemic covid-19 dan
Puskesmas diminta untuk
menyusun kegiatan terkait
dengan Covid-19, akan tetapi
kegiatan tersebut belum
teranggarkan.
Sebagai dasar Melakukan
perubahan, Puskesmas
menyertakan surat misal dari
Dinas Kesehatan tentang
kegiatan covid-19 yang harus
dianggarkan oleh Puskesmas
sebagai dasar dilakukan
perubahan RPK.
 terhadap pelayanan UKM.
ksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta penyampaian umpan balik dan keluhan.

disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program

R D
a) Tersedia jadwal serta informasi
pelaksanaan kegiatan UKM yang
disusun berdasarkan hasil
kesepakatan dengan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas sektor
terkait (D, W).
O
1. Bukti ketersediaan jadwal
dan informasi pelayanan
UKM Puskesmas
2. Bukti kesepakatan jadwal
bersama sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor.
Jika kegiatan dilakukan dalam
bentuk pertemuan, maka
bukti kegiatan minimal
Melampirkan daftar hadir dan
notula yang disertadengan
foto kegiatan.
Bukti dilakukan penyampaian
informasi jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas.

Bukti penyampaian informasi

perubahan jadwal bilamana
terjadi perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan, sesuai
dengan ketentuan yang
ditetapkan oleh Puskesmas,
bisa melalui papan informasi,
leaflet, dll

aksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan

R D O
Bukti hasil identifikasi umpan
 balik sesuai dengan
metode umpan balik
yang ditetapkan oleh
Puskesmas.

1. Bukti hasil analisis

berdasarkan identifikasi pada
EP "a"
2. Bukti rencana tindaklanjut
dari hasil analisis. Catatan:
Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b"
dapat dituliskan di dalam 1
form yang sama (tidak harus
dibuatkanterpisah)

1. Bukti hasil tindaklanjut

umpan balik dan keluhan
2. Bukti hasil evaluasi dari
tindaklanjut.

KM.
dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan mela

an pelayanan UKM Puskesmas

R D O
1. SK Media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas (lihat
bab I)
2. SOP Komunikasi dan
koordinasi

Bukti Pelaksanaan komunikasi

dan koordinasi sebagaimana
yang disebutkan dalam pokir 2
dengan melihat implementasi
berdasarkan regulasi yang
telah ditetapkan Puskesmas.

R D O
1. Jadwal pembinaan
2. Bukti hasil pembinaan yang
dilaksanakan, minimal
melampirkan notula atau
catatan hasil pembinaan.

1. Hasil identifikasi masalah

dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
2. Hasil analisis terhadap
identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah
dilaksanakan. Rencana
tindaklanjut dari hasil analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2
3. dan 3 dapat dituliskan di
dalam 1form yang sama (tidak
harus
dibuatkan terpisah)
 Bukti pelaksanaan tindaklnajut
berdasarkan rencana tindak
lanjut yang telah dituliskan
pada angka 3 EP "b"

1. Bukti hasil pelaksanaan

evaluasi terhadap pelaksanaan
di EP c
2. Bukti tindaklanjut atas
hasil evaluasi yang telah
dilakukan.

m upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya u
pakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)

R D O
SK tim pembina keluarga dan
tim pengelola data PIS-PK yang
dilengkapi dengan uraian tugas
yang jelas

1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan
disertai dengan foto
pelaksanaan kegiatan
 1. Hasil IKS

1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir
3. Laporan hasil analisis
kunjungan keluarga
4. Materi yang disampaikan

1. Rencana intervensi lanjut

sesuai dengan Permasalahan
kesehatan pada tingkat
keluarga
2. Bukti
pelaksanaan proses
penyusunan intervensi lanjut
minimal melampirkan:
daftar hadir dan notula yang
disertadengan foto kegiatan.

Bukti dilakukan koordinasi

pelaksanaan intervensi lanjut
dengan pihak terkait sesuai
dengan media koordinasi yang
ditetapkan oleh
Puskesmas.

mas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesm

R D O
Bukti analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah

1. Rencana intervensi lanjut.

2. Bukti komunikasi dan
koordinasi rencana intervensi
lanjut yang dituangkan
dalam notula pertemuan
lokakarya mini bulanan
dan lokakarya
triwulanan

Bukti pelaksanaan rencana

intervensi lanjut

Bukti koordinasi perbaikkan

dari intervensi lanjut yang
dilakukan
 1. Bukti hasil evaluasi
perbaikkan pada setiap
tahapan PIS PK yang dapat
dituangkan dalam laporan
seperti laporan supervisi,
notula lokmin dan pertemuan
lainnya yang dilaksanakan oleh
Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan
evaluasi

1. Bukti pelaksanaan
intervensi lanjut
2. Bukti
pemuktahiran /
update

R D O
1. Sasaran Germas yang dapat
diuraikan dalam dokumen
RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.

1. Jadwal kegiatan germas

2. Bukti pelaksanaan
penyusunan perencanaan
pembinaan, minimal
melampirkan daftar hadir
notula yang diserta dengan foto
kegiatan
 Bukti pelaksanaan pembinaan
minimal melampirkan:
- Undangan
- Daftar Hadir
- Laporan hasil pembinaan
(disertai foto bukti pelaksanaan
kegiatan)

1. Jadwal kegiatan
pemberdayaan masyarakat
2. Laporan hasil kegiatan
pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat
(disertai dengan foto bukti
pelaksanaan kegiatan).

1. Bukti hasil evaluasi

pelaksanaan pembinaan
germas
2. Bukti hasil tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi

mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.

atan

R D O
SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target
Indikator dan target Kinerja indikator kinerja promosi
Pelayanan UKM Promosi kesehatan
Kesehatan sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian target
indikator kinerja Puskesmas indikator kinerja promosi
kesehatan
1. RPK tahunan dan RPK
Bulanan.
2. KAK pelayanan UKM esensial
promosi kesehatan.
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai denganpelayanan
UKM kesehatan promosi
kesehatan
Bukti pelaksanaan pelayanan
UKM esensial promosi
kesehatan sesuai dengan
pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal
melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
kegiatan
Daftar hadir

1. Jadwal
pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian
indikator promosi kesehatan
yang disertai dengan analisis

1. Rencana tindak lanjut

pelayanan promosi kesehatan
sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil
tindaklanjut yang disusun di
nomer 1

SOP Pencatatan dan Pelaporan kepada Kepala Puskesmas

(lihat bab I) sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja promosi kesehatanyang
terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi, jika ada
sistem pelaporan elektronik
ngkungan
R D
SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator dan target Kinerja
Pelayanan UKM Penyehatan
lingkungan sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK
Bulanan
2. KAK pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
3. SK tentang pelayanan UKM
di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan
pelayanan UKM penyehatan
lingkungan
O
1. Bukti pencapaian target
indikator kinerja penyehatan
lingkungan
2. Analisis pencapaian target
indikator kinerja penyehatan
lingkungan
Bukti pelaksanaan pelayanan
UKM esensial penyehatan
lingkungan sesuai dengan
pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal
melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian
indikator penyehatan
lingkungan yang disertai
dengan analisis
 1. Rencana tindak lanjut
pelayanan penyehatan
lingkungan sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau RPK
bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut

SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan indikator

(lihat bab I) kinerja pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
2. Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM
penyehatan lingkungan kepada
Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja penyehatan lingkungan
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:

Pencatatan pelaporan terkait

penyehatan lingkungan secara
elektronik misalnya.
 e-monev HSP (Hygiene
Sanitasi Pangan)
 e-monev E1
(HygieneTempat Fasilitas
Umum)
 Sikelim(Laporan Limbah)
 e-STBM
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

Puskesmas kepada Dinas

Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan pada
standar ini mengikuti target
yang diprioritaskan oleh
Puskesmas. Pencatat- an
pelaporanmengi- kuti regulasi,

uarga
R D
SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator dan target
Kinerja Pelayanan UKM
kesehatan keluarga sebagai
bagian dari indikator
kinerja Puskesmas
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan pada
standar ini mengikuti target
yang diprioritaskan oleh
Puskesmas. Pencatat- an
pelaporanmengi- kuti regulasi,
jika ada sistem pelaporan
elektonik yang dite- tapkan
oleh Kemen- kes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan. Bebe- rapa
pencatatan pelaporan
elektronik pada program P2
Menular sbb:
 Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV)
 SIHA (HIV/IMS)
 ARK (Register kohor PDP).
 SITB ( pemeriksaan TCM TB)
 SMILE( Penginputan masuk
keluarx vaksin rutin & covid)
 Silantor(pelaporan
DBD,lepto& malaria)
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
O
1. Bukti pencapaian target
indikator kinerja
kesehatan keluarga
2. Analisis pencapaian target
indikator kinerja kesehatan
keluarga
1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan
Bulanan UKM esensial kesehatan
2. KAK pelayanan keluarga sesuai dengan pokok
UKM kesehatan keluarga pikiran minimal. Bukti
3. SK tentang pelaksanaan disesuaikan
pelayanan UKM di Puskesmas dengan jenis kegiatan. Misal,
4. SOP sesuai dengan pelayanan apabila kegiatan dalam bentuk
UKM kesehatan keluarga pertemuan, minimal
melampirkan: 1. Undangan, 2.
Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
kegiatan Daftar hadir

1. Jadwal
pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian
indikator kesehatan
keluarga yang disertai
dengan analisis

1. Rencana tindak lanjut

pelayanan kesehatan
keluarga sesuai hasil
pemantauan dapat berupa
RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2. Bukti hasil
tindaklanjut

SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator

Pelaporan (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM
kesehatan keluarga
2. Bukti pelaporan
capaian indikator pelayanan
UKM kesehatan keluarga
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja kesehatan
keluarga yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja
 R D O
SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target
Indikator dan target Kinerja indikator kinerja gizi
Pelayanan UKM gizi sebagai 2. Analisis pencapaian
bagian dari indikator kinerja targetindikator kinerja gizi
Puskesmas

1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan

Bulanan
2. KAK pelayanan UKM gizi
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan
UKM gizi
UKM esensial sesuai dengan
pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal
melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir

1. Jadwal
pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian
indikator gizi yang disertai
dengan analisis

1. Rencana tindak lanjut

pelayanan gizi sesuai hasil
pemantauan dapat berupa
RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut

SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan indikator

(lihat bab I) kinerja pelayanan UKM Gizi
2. Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM Gizi
kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja Gizi yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
 SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan indikator
(lihat bab I) kinerja pelayanan UKM Gizi
2. Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM Gizi
kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja Gizi yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi jika ada
sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program
gizi misal aplikasi sigizi
terpadu Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

n Pengendalian Penyakit.

R D O
SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target
Indikator dan target Kinerja indikator kinerja Pencegahan
Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
dan Pengendalian Penyakit 2. Analisis pencapaian target
sebagai bagian dari indikator indikator kinerja Pencegahan
kinerja Puskesmas dan Pengendalian Penyakit
1. RPK tahunan dan RPK
Bulanan
2. KAK pelayanan UKM
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai denganpelayanan
UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Bukti pelaksanaan pelayanan
UKM esensial pencegahan dan
pengendalian penyakit sesuai
dengan pokok pikiran minimal.
Bukti Pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal
melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal
pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian
indikator Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang
disertai dengan analisis
1. Rencana tindak lanjut
pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sesuai
hasil pemantauan dapat berupa
RUK atau RPK perubahan atau
RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut
 SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan indikator Pengamatan Tentang
(lihat bab I) kinerja pelayanan UKM pencatatan dan pelaporan
pencegahan dan pengendalian
penyakit
2. Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian
penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan. Kepala
Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja
penyehatan lingkungan yang
terintegrasi dengan pelaporan
kinerja
Puskesmas Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan pada
standar ini mengikuti target
yang diprioritaskan oleh
Puskesmas. Pencatatan
pelaporan mengikuti regulasi,
jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan. Beberapa
pencatatan pelaporan
elektronik Pada program P2
Menular sbb:
• Sihepi
(hepatitis,sipilis,HIV
)
• SIHA (HIV/IMS)
• ARK (Register kohor
PDP).
• SITB ( pemeriksaan
TCM TB)
anakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya

an untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya

R D O
SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis penetapan UKM
pengembangan yang Pengembangan
terintegrasi dengan SK
Jenis pelayanan yang telah
ditetapkan oleh
Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang Bukti capaian kinerja UKM

Indikator dan target Kinerja pengembangan
UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan indikator
kinerja Puskesmas

1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan

Bulanan UKM pengembangan sesuai
2. KAK pelayanan UKM kebijakan Puskesmas minimal.
pengembangan Bukti pelaksanaan disesuaikan
3. SOP sesuai dengan dengan jenis kegiatan.
pelayanan UKM Misal, apabila kegiatan dalam
pengembangan. bentuk pertemuan, minimal
melampirkan.
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir

1. Bukti pemantauan UKM Pengamatan terhadap

pengembangan upaya pemantauan
2. Bukti penilaian serta capaian indikator
rencana tindak lanjut UKM
pengembangan

Rencana tindak lanjut UKM

pengembangan berdasarkan
hasil pemantauan

SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan indikator

(lihat bab I) kinerja pelayanan UKM
pengembangan.
2. Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM
pengembangan Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
 SOP Pencatatan dan Pelaporan
(lihat bab I)
1. Bukti pencatatan indikator
kinerja pelayanan UKM
pengembangan.
2. Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM
pengembangan Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja UKM pengembangan
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik
mengikuti dengan jenis
pelayanan UKM
pengembangan yang
ditetapkan oleh Puskesmas,
(ika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas
sudah melaksanakan)

inerja pelayanan UKM.

nan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.
kan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuh
erja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM d

mas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dapat dilakukan secara t

R D O
Kerangka acuan kegiatan Jadwal kegiatan supervisi
supervisi
 Bukti penyampaian informasi
KAK dan jadwal supervisi
kepada koordinator pelayanan
dan pelaksana, sesuai dengan
media
informasi yang ditetapkan

Hasil analisis mandiri dari

koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM sebelum
disupervisi

Bukti pelaksanaan supervisi

minimal terdiri dari :
1. surat tugas
2. laporan supervisi beserta
dokumentasi

Bukti penyampaian hasil

supervisi minimal berupa
catatan atau rekomendasi
hasil supervisi

Bukti hasil tindak lanjut

sesuai EP 'e"

dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil langkah tin

R D O
 1. Jadwal
pemantauan
2. Bukti
Pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka
acuan
3. Bukti
pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai
jadwal

1. Jadwal lokakarya mini

bulanan dan lokakarya mini
triwulanan.
2. Bukti
pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil
capaian (lihat bab 1):
Lokakarya mini bulanan
minimal terdiri dari :
a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Lokakarya mini triwulanan
minimal terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir Notula
yangdiserta
denganfoto kegiatan

Bukti tindak lanjut perbaikan

sesuai hasil pemantauan
 1. Bukti penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil
pemantauan yang dituangkan
ke dalam dokumen
perencanaan seperti RUK atau
RPK Perubahan atau RPKB.
2. Bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan jenis kegiatan
yang dilakukan, misal jika
dalam bentuk pertemuan,
Minimal menyertakan:
 Undangan
 Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
kegiatan
 Daftar hadir

Bukti penyampaian informasi

penyesuaian rencana kegiatan
sesuai mekanisme
penyampaian informasi yang
ditetapkan.

an upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.

R D O
SK Indikator kinerja pelayanan
UKM yang terintegrasi dengan
SK indikator kinerja Puskesmas
(lihat di bab I)

1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan data

pelaporan capaian indikator kinerja
2. SOP Pencatatan dan pelayanan UKM sesuai periode
pelaporan sesuai dengan regulasi yang
Lihat di bab I ditetapkan di Puskesmas.
 Bukti pembahasan capaian
kinerja dengan lintas program
minimal terdiri dari :
1. Daftar hadir
2. Notula yang diserta dengan
foto kegiatan

1. Bukti rencana tindak lanjut

sesuai hasil pembahasan
capaian kinerja
2. Bukti hasil tindaklanjut

Bukti pelaporan data capaian

kinerja UKM kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan di Puskesmas.

Bukti umpan balik dari Dinas

Kesehatan terhadap laporan
kinerja Puskesmas

Bukti hasil tindak lanjut

terhadap umpan balik hasil
kinerja dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.

R D O
1. SK tentang penilaian kinerja Bukti pembahasan penilaian
2. SOP pelaksanaan penilaian kinerja minimal terdiri dari :
kinerja  Daftar hadir
 Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Bukti rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil
pembahasan capaian kinerja
pelayanan UKM

Bukti pelaporan kinerja ke

Dinas Kesehatan Kab/ Kota

Buki umpan balik dari

Dinkes Kab/ Kota atas
laporan kinerja Puskesmas

Bukti hasil tindak lanjut

umpan balik dari Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota
sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian
aian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja
K) dan capaian target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota

W S NILAI SCORE REKOMEDASI

Kepala Puskesmas, PJ ` 0 10
UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM dan 10
pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
keluarga Dan individu yang
merupakan sasaran
pelayanan UKM
Kepala Puskesmas, PJ 0 10
UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM, dan 10
pelaksana pelayanan UKM
serta lintas sektor:
Penggalian informasi
terkait proses analisis
yang sudah dilakukan
terhadap hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat yang sudah
diperoleh

Kepala Puskesmas, PJ 0 10
UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM dan 10
pelaksana pelayanan
UKM, serta lintas sektor:
Penggalian informasi
terkait proses analisis
yang sudah dilakukan
berdasarkan capaian
kinerja dengan
memperhatikan hasil PIS
PK

Kepala Puskesmas, PJ 0 10
UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM dan 10
pelaksana pelayanan
UKM: Penggalian
informasi terkait hasil
RUK yang disusun
an perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan

W S NILAI
Kepala Puskesmas, 0 10
Pj UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM dan 10
pelaksana pelayanan
UKM, serta masyarakat:
Penggalian informasi
terkaitis RUK & RPKyang
memuatkegiatan fasilitasi
pemberdayaan
masyarakat bersumber
dari swadaya masyarakat

Kepala Puskesmas, Pj 0 10
UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM, dan 10
pelaksana pelayanan UKM
serta masyarakat:
Penggalian informasi
terkait keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari
perencanaan,
pelaksanaan,
perbaikkan dan evaluasi.
 Kepala Puskesmas, Pj 0 10
UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM, dan 10
pelaksana pelayanan UKM
serta masyarakat:
Penggalian informasi
terkait keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari
perencanaan,
pelaksanaan,
perbaikkan dan evaluasi.

Kepala Puskesmas, 0 10
Pj UKM, 5
Koordinator Pelayanan 10
UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM
Penggalian informasi
terkait keterlibatan
masyarakat dalam
pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut
kegiatan
pemberdayaan
masyarakat.

W S NILAI
 0 10
5
10

0 10
5
10

0 10
5
10

Kepala Puskesmas, PJ 0 10
UKM, Koordinator dan 5
pelaksana 10
Penggalian informasi
terkait proses penyusunan
perubahan RPK
aksanaan pelayanan UKM.
dan keluhan.

masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai

W S NILAI
Kepala Puskesmas, Pj 0 10
UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM dan 10
pelaksana pelayanan UKM
serta lintas sektor:
Penggalian informasi
terkait penyusunan jadwal
kegiatan UKM

Kepala Puskesmas, Pj 0 10
UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM dan 10
pelaksana pelayanan
UKM serta lintas sektor:
Penggalian informasi
terkait penyampaian
informasi kegiatan UKM
yang dilakukan oleh
Puskesmas

Kepala Puskesmas, Pj 0 10
UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM dan 10
pelaksana pelayanan UKM,
serta lintas sektor:
Penggalian informasi
terkait penyampaian
informasi perubahan
jadwal
kegiatan UKM

mpan balik dan keluhan

W S NILAI
Kepala Puskesmas, Pj 0 10
UKM, Koordinator 5
10
 0 10
5
10
Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi
terkait identifikasi
umpan balik yang
dilakukan Puskesmas.
Kepala Puskesmas, Pj 0 10
UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM dan 10
pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi
terkait:
 identifikasi
penyusunan analisis s.d
rencana tindaklanjut yang
akan dilakukan.
 Hasil evaluasi
terhadap pelaksanaan
rencana tindaklanjut

Kepala Puskesmas, Pj 0 10
UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM dan 10
pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi
terkait tindaklanjut atas
umpan balik dan keluhan
yang diterima.

dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan

W S NILAI
 0 10
5
10

Kepala Puskesmas, Pj 0 10
UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM dan 10
pelaksana pelayanan
UKM, serta lintas sektor:
Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi yang dilakukan

W S NILAI
Pj UKM, 0 10
Koordinator Pelayanan 5
UKM dan pelaksana 10
pelayanan UKM:
Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
pembinaan yang
dilakukan

Pj UKM, 0 10
Koordinator Pelayanan 5
UKM dan pelaksana 10
pelayanan UKM:
Penggalian informasi
terkait identifikasi dan
analisa terhadap masalah
dan hambatan
pelaksanaan kegiatan
UKM
 Pj UKM, 0
Koordinator Pelayanan 5
UKM dan pelaksana 10
pelayanan UKM:
Penggalian informasi
terkait tindaklanjut yang
dilakukan Berdasarkan
rencana tindaklanjut dari
masalah dan hambatan
yang ditemukan.

Pj UKM, 0 10
Koordinator Pelayanan 5
UKM dan pelaksana 10
pelayanan UKM:
Penggalian informasi
terkait dengan
pelaksanaan evaluasi atas
EP "c" dan tindaklanjut
terhadap hasil evaluasi

kat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya

W S NILAI
0 10
5
10

Kepala Puskesmas, Pj 0 10
UKM, Tim 5
Pembina Keluarga: 10
Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
kunjungan awal
dan intervensi awal
 0 10
5
10

Kepala Puskesmas, Pj 0 10
UKM, Tim 5
Pembina Keluarga, 10
Koordinator pelayanan,
pelaksana dan PJ Mutu:
Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
kegiatan pertemuan
sampai dengan analisa
yang dihasilkan.

Kepala Puskesmas, Pj 0 10
UKM, Tim 5
Pembina Keluarga, 10
Koordinator pelayanan,
pelaksana:
Penggalian informasi
terkait dengan
penyusunan intervensi
lanjut

Pj UKM: 0 10
Penggalian informasi 5
terkait dengan koordinasi 10
pelaksanaan intervensi
lanjut yang dilakukan

pelayanan UKM Puskesmas

W S NILAI
Tim pembina keluarga 0 10
Penggalian informasi 5
terkait analisis IKS awal 10
dan pemetaan masalah di
tingkatan wilayah

Tim pembina keluarga 0 10

Penggalian informasi 5
terkait komunikasi dan 10
koordinasi rencana
intervensilanjut

Tim pembina keluarga 0 10

Penggalian informasi 5
terkait pelaksanaan 10
rencana intervensi lanjut

Pj UKM, 0 10
penanggung jawab UKP, 5
kefarmasian dan 10
laboratorium, penanggung
jawab jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas
Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
koordinasi perbaikkan
dari
rencana intervensi
Tim Pembina keluarga, Pj 0 10
UKM 5
Penggalian informasi 10
tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindaklanjut
pada setiap tahapan PIS
PK

Koordinator & pelaksana 0 10

kegiatan UKM 5
Penggalian informasi 10
tentang pelaksanaan
intervensi lanjut dan
pemuktahiran data yang
dilakukan

W S NILAI
0 10
5
10

Kepala Puskesmas, Pj 0 10
UKM, Koordinator 5
pelayanan UKM, dan 10
pelaksana pelayanan
UKM.
Penggalian informasi
terkait perencanaan
pembinaan Germas.
Kepala Puskesmas, Pj 0 10
UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM dan 10
pelaksana pelayanan UKM
serta lintas sektor.
Penggalian informasi
terkait dengan
pelaksanaan
pembinaan Germas

Kepala Puskesmas, Pj 0 10
UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM dan 10
pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi
terkait kegiatan
pemberdayaan
masyarakat yang
diupayakan berpengaruh
pada peningkatan IKS

Kepala Puskesmas, Pj 0 10
UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM dan 10
pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
evaluasi pembinaan
Germas

W S NILAI
0 10
5
10
PJ UKM, Koordinator 0 10
Promosi Kesehatan dan 5
pelaksana promkes : 10
Penggalian informasi
pelayanan promosi
kesehatan

PJ UKM, Koordinator 0 10
Promosi Kesehatan dan 5
pelaksana promkes : 10
Penggalian informasi
upaya pemantauan dan
penilaian
pelayanan promosi
kesehatan

PJ UKM, Koordinator 0 10
Promosi Kesehatan dan 5
pelaksana promosi 10
kesehatan : Penggalian
informasi upaya
menyusun rencana
tindak lanjut promosi
kesehatan yang
dilakukan

Kepala Puskesmas, PJ 0 10
UKM, Koordinator 5
promosi kesehatan dan 10
pelaksana : Penggalian
informasi terkait
pencatatan dan
pelaporan promosi
kesehatan
 W S NILAI
PJ UKM, 0 10
Koordinator dan 5
pelaksana penyehatan 10
lingkungan Penggalian
informasi terkait
pencapaian indikator
pelayanan penyehatan
lingkungan dan
analisisnya.

PJ UKM, 0 10
Koordinator dan 5
pelaksana penyehatan 10
lingkungan Penggalian
informasi terkait upaya
promotif dan preventif
UKM pelayanan
penyehatan lingkungan

PJ UKM, 0 10
Koordinator penyehatan 5
lingkungan dan pelaksana 10
penyehatan lingkungan
Penggalian informasi
upaya pemantauan dan
penilaian pelayanan
penyehatan lingkungan
PJ UKM, 0 10
Koordinator Promosi 5
Kesehatan dan Pelaksana 10
promkes :
Penggalian informasi
upaya menyusun rencana
tindak lanjut penyehatan
lingkungan yang
dilakukan

Kepala Puskesmas, PJ 0 10
UKM, Koordinator dan 5
pelaksana penyehatan 10
lingkungan : Penggalian
informasi terkait
pencatatan dan
pelaporan penyehatan
lingkungan

10

10
 10

W S NILAI

0 10
5
10
PJ UKM, 0 10
Koordinator dan 5
pelaksana kesehatan 10
keluarga
Penggalian informasi
pelayanan kesehatan
keluarga

PJ UKM, 0 10
Koordinator dan 5
pelaksana kesehatan 10
keluarga : Penggalian
informasi upaya
pemantauan dan
penilaian Pelayanan
kesehatan keluarga

PJ UKM, 0 10
Koordinator dan 5
pelaksana kesehatan 10
keluarga: Penggalian
informasi upaya
menyusun rencana
tindak lanjut kesehatan
keluarga yang
dilakukan

Kepala Puskesmas, PJ 0 10
UKM, Koordinator dan 5
pelaksana kesehatan 10
keluarga: Penggalian
informasi terkait
pencatatan dan pelaporan
kesehatan keluarga
 W S NILAI
0 10
5
10

PJ UKM, 0 10
Koordinator dan 5
pelaksana gizi : 10
penggalian informasi
pelayanan gizi

PJ UKM, 0 10
Koordinator dan 5
pelaksana gizi : 10
penggalian informasi
upaya pemantauan dan
penilaian pelayanan gizi

PJ UKM, 0 10
Koordinator dan 5
pelaksana gizi : 10
penggalian informasi
upaya menyusun
rencana tindak lanjut
yang dilakukan

Kepala Puskesmas, PJ 0 0
UKM, Koordinator gizi 5
dan pelaksana : 10
Penggalian informasi
terkait pencatatan dan
pelaporan gizi
Kepala Puskesmas, PJ 0 0
UKM, Koordinator gizi 5
dan pelaksana : 10
Penggalian informasi
terkait pencatatan dan
pelaporan gizi

W S NILAI
0 10
5
10
PJ UKM, 0 10
Koordinator dan 5
pelaksana Pencegahan 10
dan
Pengendalian Penyakit :
penggalian informasi
pelayanan kesehatan
lingkungan

PJ UKM, 0 10
Koordinator dan 5
pelaksana Pencegahan dan 10
Pengendalian Penyakit :
Penggalian informasi
upaya pemantauan dan
penilaian pelayanan
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

PJ UKM, 0 10
Koordinator dan 5
pelaksana Pencegahan dan 10
Pengendalian Penyakit :
Penggalian informasi
upaya menyusun rencana
tindak lanjut Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit yang
dilakukan
Kepala Puskesmas, PJ 0 10
UKM, Koordinator dan 5
pelaksana pencegahan 10
dan pengendalian
penyakit:
Penggalian informasi
terkait pencatatan dan
pelaporan Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit

W S NILAI
 0 10
5
10

0 10
5
10

PJ UKM, 0 10
Koordinator dan 5
pelaksana UKM 10
Pengembangan :
Penggalian informasi
upaya promotof dan
preventif UKM
pengembangan

PJ UKM, 0 10
Koordinator dan 5
pelaksana UKM 10
pengembangan:
Penggalian informasi
upaya pemantauan dan
penilaian UKM
pengembangan

PJ UKM, 0 10
Koordinator dan 5
pelaksana UKM 10
pengembangan:
Penggalian informasi
terhadap proses
penyusunan rencana
tindak
lanjut

Kepala Puskesmas, PJ 0 10
UKM, Koordinator dan 5
pelaksana UKM 10
pengembangan:
Penggalian informasi
pencatatan dan pelaporan
UKM Pengembangan
 Kepala Puskesmas, PJ 0 10
UKM, Koordinator dan 5
pelaksana UKM 10
pengembangan:
Penggalian informasi
pencatatan dan pelaporan
UKM Pengembangan

n rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan

kegiatan pelayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja

dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.

W S NILAI
0 10
5
10
 Koordinator dan 0 10
pelaksana UKM
Penggalian informasi
mengenai pelaksanaan
supervisi

koordinator dan 0 10
pelaksana UKM 5
Penggalian informasi 10
terkait pelaksanaan
analisis mandiri kegiatan
UKM

Kepala Puskesmas dan 0 10

PJ UKM 5
Penggalian informasi 10
terkait pelaksanaan
supervisi

Kapus, PJ UKM, 0 10
Koordinator dan 5
pelaksana Penggalian 10
informasi terkait
penyampaian hasil
supervisi

Koordinator pelayanan 0 10
dan pelaksana 5
Penggalian informasi 10
tentang tindak lanjut
hasil supervisi berupa
upaya perbaikan

pat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

W S NILAI
PJ UKM, 0 10
koordinator pelayanan 5
dan pelaksana : 10
Penggalian informasiterka
itpemantauan
pelaksanaan kegiata
sesuai kerangka
acuandan jadwal

Kepala Puskesmas, PJ 0 10
UKM, koordinator 5
pelayanan dan pelaksana 10
Penggalian informasi
terkait pembahasan hasil
pemantauan hasil capaian
kegiatan UKM

PJ UKM, 0 10
koordinator, pelaksana. 5
Penggalian informasi 10
terkait pelaksanaan tindak
lanjut berdasarkan hasil
pemantauan
Kepala puskesmas dan PJ 0 10
UKM, Lintas Program, 5
Lintas Sektor 10
Penggalian informasi
terkait penyesuaian
rencana

PJ UKM , 0 10
koordinator pelayanan, 5
pelaksana kegiatan, 10
sasaran, LP dan LS
Penggalian informasi
terkait informasi
penyesuaian rencana
kegiatan

W S NILAI
0 10
5
10

Koordinator pelayanan 0 10
dan pelaksana 5
Penggalian informasi 10
kegiatan mengumpulkan
data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM
sesuai periode
 PJ UKM dan koordinator 0 10
pelayanan 5
Penggalian informasi 10
terkait pembahasan
capaian kinerja dengan
lintas program

PJ UKM, 0 10
koordinator, pelaksana 5
Penggalian informasi 10
terkait penyusunan
rencana tindak lanjut
sesuai hasil pembahasan
capaian kinerja

0 10
5
10

0 10
5
10

0 10
5
10

pelayanan UKM.

W S NILAI
Kapus, PJ UKM, 0 10
koordinator dan 5
pelaksana 10
Penggalian informasi
terkait pembahasan
kinerja
Kapus, PJ UKM, 0 10
koordinator dan 5
pelaksana Penggalian 10
informasi terkait
penyusunan rencana
tindak lanjut untuk
indikator yang
tidak tercapai

0 10
5
10

0 10
5
10

0 5
5
10

Total Skor 935

Total EP 94
CAPAIAN 99.47
 BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN

Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan denganmemperhatikan kebutuhan pasien dan
mutu pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana,
prasarana dan lingkungan.
a. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta
mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien.
Elemen Penilaian R D O W S NILA SCOREREKOMENDASI
I
a) Tersedia kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas 0 10
dan prosedur yang tentang Kebijakan 5
mengatur identifikasi dan pemenuhan 10
identifikasi dan kebutuhan pasien dengan
pemenuhan risiko, kendala, dan
kebutuhan pasien kebutuhan khusus.
dengan risiko, 2. SOP Identifikasi dan
kendala, dan pemenuhan Kebutuhan
kebutuhan khusus Pasien dengan resiko,
(R) kendala, dan kebutuhan
Khusus.
b) Pendaftaran dilakukan sesuai 1. SK tentang Pelayanan Pengamatan surveior Pj UKP, Petugas Simulasi 0 10
dengan kebijakan, pedoman, Klinis (mulai dari terhadap: pendaftaran dan pasien terhadap 5
protokol kesehatan, dan prosedur pendaftaran sampai dengan  Alur pelayanan Penggalian informasi petugas 10
yang ditetapkan dengan pemulangan dan rujukan)  Alur pendaftaran tentang tentang
menginformasikan hak dan 2. SK tentang kewajiban  Penyampaian  Pemahaman petugas 1.
kewajiban serta memperhatikan menginformasikan hak dan informasi tentang hak dalam menyampaikan pelayanan
keselamatan pasien (R, O, W, S). kewajiban serta dan kewajiban kepada informasi tentang hak dan yang
memperhatikan keselamatan pasien kewajiban pasien, memperhati
pasien  proses identifikasi k an hak dan
3. SOP pendaftaran pasien di pendaftaran, dan kewajiban
4. SOP informed consent  pemahaman pasien pasien,
tentang hak dan kewajiban 2. proses
pasien, jenis dan jadwal identifikasi
pelayanan pasien
pasien termasuk
penanganan
jika
ditemukan
kendala
c) Puskesmas menyediakan Pengamatan surveior Pasien Penggalian dalam 0 10
informasi yang jelas, mudah terhadap: informasi terkait 5
dipahami, dan mudah diakses  Informasi tentang kemudahan informasi 10
tentang tarif, jenis pelayanan, jenis pelayanan dan pelayanan di Puskesmas
proses dan alur pendaftaran, proses tarif, jadwal wawancara
dan alur pelayanan, rujukan, dan pelayanan,
ketersediaan tempat tidur untuk  Informasi
Puskesmas rawatinap (O, W). kerjasama rujukan,
Informasi ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas
d) Persetujuan umum diminta saat Dokumen General rawat inap. Pasien 0 10
pertama kali pasienmasuk rawat Concent Penggalian informasi 5
jalan dan setiap kali masuk rawat tentang pemberian informasi 10
inap (D, W) persetujuan pasien sebelum
dilakukan pelayanan
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.
Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan
antarprofesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

a) Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah
penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.
Elemen Penilaian R D O W S NI
a) Dilakukan skrining dan 1. SK pelayanan klinis keluhan nyeri Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan 0LA 10
pengkajian awal secara paripurna tentang pengkajian, rencana terhadapproses: Penggalian informasi 5
oleh tenaga yang kompeten untuk asuhan, pemberian asuhan  Pengkajian awal terkait skrining dan 10
mengidentifikasi kebutuhan dan pendidikan  Triase (proses pengkajian awal secara
pelayanan sesuai dengan panduan pasien/keluarga skrining) dan lokasi paripurna dalam
praktik klinis, termasuk 2. SOP pengkajian awal nyeri Mengidentifikasi
penangannyeri dan dicatat dalam klinis (screening) yang kebutuhan pelayanan
rekam medis(R, D, O, W). meliputi: kajian medis, kajian pasien
penunjang medis, dan kajian
keperawatan
3. SOP Penulisan Rekam
Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri)

b) Dalam keadaan tertentu jika tidak 1. SK pelimpahan wewenang 1. Dokumen 0 10

tersedia tenaga medis, dapat 2. SOP pelimpahan kualifikasi petugas 5
dilakukan pelimpahan wewenang wewenang yang dilimpahkan 10
tertulis kepada perawat dan/atau sesuai dengan yang
bidan yang telah mengikuti ditetapkan dalam
pelatihan, untuk melakukan kajian Surat Keputusan
awal medis dan pemberian asuhan Kepala Puskesmas.
medis sesuai dengan kewenangan 2. Telaah RM :
delegatif yang diberikan (R, D). Bukti dilakukan kajian
awal medis dan
pemberian asuhan
c) Rencana asuhan dibuat 1. Telaah Rekam Dokter, perawat, bidan, 0 10
berdasarkan hasil pengkajian awal, Medis petugas gizi dan farmasi 5
dilaksanakan dan dipantau, serta 2. Bukti dilakukan tentang asuhan kolaboratif 10
direvisi berdasarkan hasil kajian asuhan pasien sesuai Penggalian informasi
lanjut sesuai dengan perubahan rencana, PPK, dan terkait rencana asuhan
kebutuhan pasien (D, W). SOP. (S-O-A-P)
3. Tdk ada
pengulangan yang
tidak perlu
d) Dilakukan asuhan pasien, S Catatan
: Subjective O : Dokter, perawat, bidan, 0 10
termasuk jika diperlukan asuhan Perkembangan petugas gizi dan farmasi 5
secara kolaboratif sesuai dengan Pasien tentang asuhan kolaboratif 10
rencana asuhan dan panduan praktik Terintegrasi/CPPT Penggalian informasi
klinis dan/atau prosedur asuhan tentang asuhan secara
klinis agar tercatat direkam medis kolaboratif
dan tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).

e) Dilakukan penyuluhan/pendidi 1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior 0 10

kan kesehatan dan evaluasi serta pemberian Pelaksanaan 5
tindak lanjut bagi pasien dan penyuluhan/pendi penyuluhan/pend 10
keluarga dengan metode yang dapat dikan kesehatan idikan kesehatan bagi
dipahami oleh pasien dan keluarga kepada pasien dan keluarga
(D, O). pasien/keluarga
2. Evaluasi
pemahaman pasien
dan keluarga
3.
f) Pasien atau keluarga pasien Dokumen Informed 0 10
memperoleh informasi mengenai Concent 5
tindakan medis/pengobatan tertentu 10
yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan
atau penolakan (informed consent),
termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan
tersebut (D)

Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera
a. Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan.
Elemen penilaian: R D O W S NI
a) Pasien diprioritaskan atas dasar 1. SK tentang pelayanan Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas di pelayanan Simulasi 0LA 10
kegawatdaruratan sebagai tahap klinis terhadap pelaksanaan kegawatdaruratan pelaksanaa 5
triase sesuai dengan kebijakan, 2. SK tentang triase pelayanan klinis dan Penggalian informasi n triage 10
pedoman dan prosedur yang 3. Panduan Tata laksana triase terkait pelaksanaan
ditetapkan (R, D, O, W, S). Triase, prosedur triage
4. SOP triase,
5. SOP Penanganan gawat
darurat
b) Pasien gawat darurat yang 1. SK tentang pelayanan 1. Telaah rekam Pengamatan surveior 0 10
perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa rujukan medis pelaksanaan terhadapproses 5
dan distabilisasi terlebih dahulu 2. SSOP Rujukan stabilisasi, penanganan 10
sesuai dengan kemampuan 2. Bukti pasien rujukan
Puskesmas dan dipastikan dapat pelaksanaan rujukan (pelaksanaan
diterima di FKRTL sesuai yang berisikan stabilisasi dan
dengan kebijakan, komunikasi dan komunikasi sebelum
pedomandan prosedur SBAR sebelum rujukan)
yang ditetapkan (R, D, O). rujukan, observasi
selamarujukan,
3. Bukti dilakukan
komunikasi dengan
Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar.Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan
pasien
a. Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian R D O W S NI
a) Pelayanan anestesi lokal 1. SK tentang pelayanan Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter,dokter gigi, 0LA 10
dilakukan oleh tenaga kesehatan anastesi pasien dengan terhadap proses perawat, bidan, dan tenaga 5
yang kompeten sesuai dengan 2. SOP pelayanan anastesi anastesi pelayanan anastesi kesehatan 10
kebijakan dan prosedur (R, D, O, oleh tenaga kesehatan Penggalian informasi
W). (menyesuaikan kondisi tentang pelaksanaan
di Puskesmas) anestesi lokal di
puskesmas

b) Jenis, dosis, dan teknik anestesi Telaah rekam medis 0 10

lokal dan pemantauan status 5
fisiologi pasienselama pemberian 10
anestesi lokal oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien (D)

Standar 3.5 Pelayanan gizi.

Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila pasien berperan serta dalam
perencanaan dan seleksi makanan
a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.

Elemen Penilaian R D O W S NI
a) Rencana asuhan gizi disusun 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling Petugas gizi 0LA 10
berdasar kajian kebutuhan gizipada 2. SOP Kajian Kebutuhan gizi kepada pasien Penggalian informasi 5
pasien sesuai dengan kondisi Pasien 2. Hasil kajian tentang rencana asuhan gizi 10
kesehatan dan kebutuhan pasien (R, kebutuhan gizi pada
D, W). pasien
b) Makanan disiapkan dan disimpan 1. SOP Penyiapan makanan 1. Form Pengamatan surveior Petugas gizi 0 10
dengan cara yang baku untuk 2. SOP Penyimpanan penyimpanan terhadap cara Penggalian informasi 5
mengurangi makanan makanan penyimpanan makanan tentang cara penyimpanan 10
risiko kontaminasi dan pembusukan 2. Catatan makanan
(R, Pemisahan makanan
D, O, W). yang
cepat membusuk
c) Distribusi dan pemberian 1. SOP Distribusi makanan 1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior Petugas gizi 0 10
makanan dilakukan sesuai dengan 2. SOP Pemberian makanan identifikasi makanan terhadap proses Penggalian informasi 5
jadwal dan pemesanan, serta sebelum diberikan ke distribusi dan tentang distribusi dan 10
hasilnya didokumentasikan (R, D, pasien pemberian makanan pemberian makanan kepada
O, W) 2. Form distribusi kepada pasien pasien
makan
3. Jadwal pemberian
d) Pasien dan/atau keluarga pasien Bukti dilakukan 0 10
diberi edukasi tentang pembatasan pemberian edukasi 5
diet pasien dan gizi kepada pasien 10
keamanan/kebersihan makanan bila dan
keluarga ikut menyediakan makanan / atau keluarga
bagi pasien pasien jika keluarga
(D). ikut menyediakan
makanan bagi pasien
e) Proses kolaboratif digunakan CPPT ( Catatan Petugas gizi 0 10
untuk merencanakan, memberikan, Perkembangan Penggalian informasi 5
dan memantau pelayanan gizi (D, Pasien tentang pelaksanaan 10
W). Terintegrasi)dalam kolaboratid dalam
rekam medis merencanakan, memberikan
dan memantau pelayanan
gizi

f) Respons pasien pelayanan Gizi CPPT ( Catatan 0 10

dipantau dan dicatat dalam rekam Perkembangan 5
medisnya (D) Pasien 10
Terintegrasi)dalam
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan
sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas

a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.
Elemen Penilaian R D O W S NI
a) Dokter/dokter gigi, 1. SK pelayanan klinis Rekam medis pasien/ 0LA 10
perawat/bidan, dan pemberi asuhan tentang kriteria pemulangan CPPT, resume medis 5
yang lain melaksanakan pasien gawat darurat, pasien pasien pulang/ 10
pemulangan, rujukan, dan asuhan dengan persalinan dan bayi dirujuk, dan catatan
tindak lanjut sesuai dengan 2. SOP pemulangan dan Tindak lanjut
rencana yang disusun dan tindak lanjut pasien,
kriteria pemulangan (R, D).

b) Resume medis diberikan kepada Rekam Medis Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan 0 10
pasien dan pihak yang Telaah catatan dalam terhadap pemberian Penggalian informasi 5
berkepentingan saatpemulangan resume medis yang resume medis tentang pemberian resume 10
atau rujukan (D, O, W) diberikan kepada oleh tenaga medis pada medis pemulangan
pasien, didalam rekam saat pelaksanaan pasien/rujukan
medis pemulangan
pasien/rujukan
Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.
Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama

a. Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Elemen Penilaian R D O W S NI
LA
 a) Pasien/keluarga terdekat pasien 1. Surat Persetujuan Pasien/keluarga pasien 0 10
memperoleh informasi rujukan dan rujukan Penggalian informasi 5
memberi persetujuan untuk 2. Informed consent. tentang pelayanan rujukan 10
dilakukan rujukan berdasarkan dan persetujuan untuk
kebutuhan pasien dan kriteria dilakukan rujukan
rujukanuntuk menjamin Catatan:
kelangsungan layanan ke fasilitas Jika ada kasus rujukan
kesehatan yang lain (D, W).

b) Dilakukan komunikasi dengan 1. Bukti komunikasi Petugas yang memberikan 0 10

fasilitas kesehatan yang menjadi efektif (SBAR dan rujukan 5
tujuan rujukan dan dilakukan TBAK) dengan Penggalian informasi 10
tindakan stabilisasi terlebih dahulu fasilitas kesehatan tentang pelaksanaan
kepada pasien sebelum dirujuk rujukan komunikasi dengan fasilitas
sesuai kondisi pasien, indikasi Telaah Rekam medis kesehatan yang menjadi
medis dan kemampuan dan (catatan stabilisasi tujuan rujukan dan
wewenang yang dimiliki agar pasien sebelum pelaksanaan monitoring
keselamatan pasien selama dirujuk ke FKTRL), /stabilisasi pasien
pelaksanaan 2. 3. Ceklist Catatan:
rujukan dapat terjamin (D, W). persiapan pasien Jika ada kasus rujukan
rujukan.
c) Dilakukan serah terima pasien 1. Resume pasien, Petugas yang memberikan 0 10
yang disertai dengan informasi 2. Bukti serah terima rujukan 5
yang lengkap meliputi situation, pasien yang Penggalian informasi 10
background, assessment, dilengkapi dengan tentang proses serah terima
recomemdation SBAR, stempel pasien termasuk
(SBAR) kepadapetugas (D, W) FKTRL serta nama implementasiSBAR
petugas yang
menerima rujukan. 3.
Surat Rujukan dan
form monitoring
selamarujukan

b. Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
 Elemen Penilaian R D O W S NI
a) Dokter/dokter gigi 1. SK tentang rujuk balik 2. 1. Telaah rekam Pengamatan surveior LA 10
Dokter/dokter gigi penangggung SOP Rujuk Balik 3. SOP medis/CPPT yang terhadap pelaksanaan
jawab pelayanan melakukan kajian Kajian ulang kondisi pasien berisi kajian ulang pengkajian ulang
ulang kondisi medis sebelum rujuk balik FKTRL dan oleh dokter/ dokter kondisi pasien program
menindaklanjuti umpan balik dari tindak lanju gigi tentang kondisi rujuk balik
ditetapkan (R, D, O). pasien program rujuk
balik 2. Surat rujuk
balik dari RS
b) Dokter/dokter gigi penanggung Telaah rekam Pengamatan surveior Dokter/dokter gigi 10
jawab pelayanan melakukan tindak medis/CPPT tentang terhadap pelaksanaan penanggung jawab (DPJP)
lanjut terhadap rekomendasi umpan tindak lanjut tindak lanjut terhadap Penggalian informasi
balik rujukan sesuai dengan rekomendasi umpan rekomendasi umpan tentang tindak lanjut
kebijakan dan prosedur yang balik rujukan Telaah balik rujukan terhadap rekomendasi
ditetapkan (D, O, W). rekam medis/CPPT umpan balik rujukan
tentang tindak lanjut
rekomendasi umpan
c) Pemantauan dalam proses rujukan Hasil pelaksanaan 10
balik harus dicatat dalam formulir monitoring proses
pemantauan (D) rujukan balik dalam
CPPT
Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.
Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat
diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen, dan pihak di luar organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk kepentingan
pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang sesuai dengan peraturan perundang- undangan

a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian R D O W S NI
LA
a) Penyelenggaraan rekam medis 1. SK penyelenggaraan Rekam Medis 1. Pengamatan surveior Petugas rekam medik 0 10
dilakukan secara berurutan dari rekam medis 2. SK tentang Kelengkapan rekam terhadap Penggalian informasi 5
sejak pasien masuk sampai pasien akses rekam medis 3. SOP medis penyelenggaraan rekam tentang penyelenggaraan, 10
pulang, dirujuk, atau meninggal pelayanan rekam medis 4. 2. Singkatan yang medis di Puskesmas pendistribusian,
meliputi kegiatan. SOP pengisian rekam medis boleh dan tidak boleh pengolahan data dan
(1) registrasi dipakai dalam rekam pengkodean dan
pasien; (2) pendistribusian medis 3. Penulisan penyimpanan serta
rekam medis; Riwayat alergi pasien
(3) isi rekam medis pada rekam medis
dan pengisian
informasi klinis;
(4) pengolahan data
dan
pengkodean;
(5) klaim
pembiayaan;
(6) penyimpanan
rekam medis;
(7) penjaminan
mutu;
(8) pelepasan
informasi
kesehatan;
(9) pemusnahan
rekam medis;
dan
(10) termasuk
riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang
b) Rekam medis diisi secara lengkap Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter, Dokter Gigi dan/ 10
dan dengan tulisan yang terbaca terhadap pengisian atau tenaga kesehatan
serta harus dibubuhi nama, waktu rekam medis Penggalian informasi
pemeriksaan, dan tanda tangan tentang pengisian rekam
dokter, dokter gigi dan/atau tenaga medis
kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan;
apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam
medis, dilakukan
koreksi sesuai
dengan ketentuan
peraturan
perundang-undangan
(D, O, W)

Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

Elemen Penilaian R D O W S NI
a) Kepala Puskesmas menetapkan 1. SK jenis pelayanan 0LA 10
nilai normal, rentang nilai rujukan laboratorium 5
untuksetiap jenis pemeriksaan 2. SK tentang rentang nilai 10
yang normal laboratorium
disediakan, dan nilai kritis 3. SK tentang nilai kritis
pemeriksaan laboratorium (R). laboratorium
4. SOP – SOP terkait
pelayanan laboratorium dan
pengelolaan limbah
b) Reagensia esensial dan bahan lain
1. SOP pelabelan reagen 1. Material Safety 0 10
tersedia sesuai dengan jenis esensial dan bahan lain 2. Data Sheet (MSDS) 5
pelayanan yang ditetapkan, SOP penyimpanan reagen tiap reagen 2. Bukti 10
pelabelan, dan penyimpanannya, esensial dan bahan lain 3. penyimpanan dan
termasuk proses untuk menyatakan SOP Bahan Medis Habis pelabelan reagensia
jika reagen tidak tersedia (R, D, W).
pakai (bahan dan alatnya) 4. sesuai dengan regulasi
SOP penyampaian pelayanan (check list), 3. Bukti
laboratorium jika reagen tidak perhitungan
tersedia kebutuhan reagensia
termasuk buffer
stock 4. Bukti
pemesanan reagensia,
5. Check list monev
ketersediaan reagensia
6. Bukti penyampaian
c) Penyelenggaraan pelayanan 1. SOP jika terjadi tumpahan Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas 0 10
laboratorium, yang meliputi (1) reagen pelayanan terhadap pelaksanaan Laboratorium 5
sampai dengan (9), dilaksanakan dan pajanan laboratorium meliputi pelayanan laboratorium Penggalian 10
sesuai dengan kebijakan dan petugas, angka 1 s.d. 9 sesuai meliputi angka 1 s.d.9 informasi tentang
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, 2. SOP pelayanan pokok pikiran sesuai pokok pikiran pelaksanaan
W). laboratorium pelayanan
meliputi angka 1 laboratorium
s.d. 9 sesuai pokok meliputi angka 1
pikiran s.d.9 sesuai
pokok pikiran

d) Pemantapan mutu internal dan 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan dan bukti Penggalian 0 10
pemantapan mutu eksternal dilakukan pelaksanaan PMI PMI dan PME 2. dilakukan PME informasi tentang 5
terhadap pelayanan laboratorium sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang dan PME 2. SOP Pemantapan Bukti pelaksanaan surveior tentang pelaksanaan PMI 10
undangan dan dilakukan perbaikan jika Mutu Internal perbaikan bila terjadi pelaksanaan PMI dan hasil PME
terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 3. SOP Pemantapan penyimpangan
Mutu Eksterna
e) Evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil Petugas 10
lanjut dilakukan evaluasi terhadap Laboratorium
terhadap waktu waktu pelaporan Penggalian
pelaporan hasil hasil pemeriksaan informasi tentang
pemeriksaan laboratorium pelaksanaan
laboratorium (D, W) 2. Bukti Hasil evaluasi dan
tindaklanjut dari tindaklanjut
pelaksanaan terhadap waktu
evaluasi pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium

Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.

Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

Elemen Penilaian R D 0 W S NI
LA
a) Tersedia daftar formularium 1. Formularium 0I 10
obat puskesmas (D). Obat Puskesmas 5
2. Bukti 10
Penyusunan
Formularium Obat
b) Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi 1. SK tentang 1. LPLPO serta bukti Pengamatan Petugas Farmasi Penggalian 0 10
dan bahan medis habis pakai oleh tenaga pelayanan pengawasan surveior informasi tentang farmasi dan 5
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan kefarmasian pengelolaan dan terhadap bahan medis
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, 2. SOP tentang pengelolaan sediaan penggunaan obat pengelolaan habis pakai 10
W). farmasi dan bahan oleh Dinas Kesehatan sediaan farmasi dan bahan
habis pakai 2. Bukti penerimaan medis
obat dan kartu habis pakai
stok obat
3. Bukti
penanganan obat
kadaluarsa
4. Bukti
penyimpanan
obat FIFO, FEFO
c) Dilakukan rekonsiliasi obat dan
pelayanan farmasi klinik oleh
tenaga kefarmasiansesuai dengan
prosedur yang telahditetapkan (R,
D, O, W).
d) Dilakukan kajian resep dan
pemberian obat dengan benar
padasetiap pelayanan
pemberian obat (R,D, O, W)
e) Dilakukan edukasi kepada
setiap pasien tentang indikasi dan obat (PIO)
cara penggunaan obat (R,D, O, W).
f) Obat gawat darurat tersedia
pada unit yang diperlukan dan
dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat gawat
darurat, lalu dipantau dan
diganti tepat waktu setelah
digunakan atau jika kedaluwarsa (
R, D,O, W).
1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi Pengamatan surveior Petugas Farmasi 0 10
2. SOP pelayanan farmasi obat terhadap pelaksanaan Penggalian informasi 5
klinik 2. Bukti asuhan rekonsiliasi obat dan tentang pelaksanaan 10
farmasi dalam CPPT pelayanan farmasi klinik rekonsiliasi obat dan
rekam medis pelayanan farmasi klinik
SOP kajian resep dan Bukti Pengamatan surveior Petugas Farmasi Penggalian 0 10
pemberian obat kajian/telaahresep terhadap kajian resep informasi tentang kajian 5
dan pemberian obat resep dan pemberian obat 10
SOP pemberian informasi Bukti pelaksaaan Pengamatan surveior Petugas Farmasi 0 10
PIO terhadap pelaksanaan Penggalian informasi 5
PIO tentang pelaksanaan PIO 10
1. SOP penyediaan dan Bukti penyediaan obat Pengamatan surveior Petugas di ruang yang 0 10
penyimpanan obat gawat emergensi serta terhadap tempat melaksanakan tindakan 5
darurat monitoringnya penyimpanan obat Penggalian informasi 10
2. SOP pemantauan/ emergensi, cara tentang pelaksanaan
monitoring obat gawat mengakses, pemantauan pengelolaan obat gawat
darurat secara berkala dan penggantian obat darurat
emergensi, jumlah
stock obat
dengan kartustock obat
g) Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap ketersediaan obat
dan kesesuaian peresepan dengan
formularium (D, W)
1. Bukti evaluasi Petugas farmasi 0 10
ketersediaan obat dan Penggalian informasi 5
kesesuaian peresepan tentang pelaksanaan 10
dengan formularium evaluasi dan tindaklanjut
2. Bukti hasil terhadap ketersediaan obat
tindaklanjut dari dan kesesuain peresepan
pelaksanaan evaluasi dengan formularium.
obat dan kesesuaian
peresepan dengan
formularium.

Total Skor 420.00

Total EP 42.00
CAPAIAN 100.00
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prins

Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting.

Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya ses

a. Kriteria 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan mel

Elemen Penilaian
a) Ditetapkan indikator dan
target kinerja stunting dalam
rangka
mendukung program
pencegahan dan penurunan,
yang disertai capaian dan
analisisnya (R, D,W).
R
SK Indikator kinerja dan target
terkait pencegahan dan
penurunan stunting yang
merupakan bagian dari indikator
kinerja pelayanan UKM di bab II

b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK terkait dengan

pencegahan dan penurunan
stunting (R, W).
kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting yang
terintegrasi dengan RUK dan
RPK pelayanan UKM Gizi
2. RPK Bulanan kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan stunting
3. KAK terkait dengan Kegiatan
pencegahan
danpenanggulangan
stunting
c) Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media komunikasi
dilaksanakan kegiatan dan koordinasi di Puskesmas
pencegahan dan penurunan (lihat bab I)
stunting dalam bentuk intervensi 2. SOP komunikasi dan
gizi spesifik dan sensitif sesuai koordinasi di Puskesmas (lihat
dengan rencana yang disusun bab II)
bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

d) Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program
pencegahan dan penurunan
stunting (D, W).

e) Dilaksanakan pencatatan 1. SK tentang Pencatatan dan

dan dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W)
Pelaporan
2. SOP pencatatan dan
pelaporan Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
 e) Dilaksanakan pencatatan
dan dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W)
1. SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan dan
pelaporan Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I

Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meni
penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan keseh
beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

a. Kriteria 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan

Elemen Penilaian R
a) Ditetapkannya indikator dan
target kinerja dalam rangka
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi yang
disertai capaian dan analisisnya
(R, D, W).
b) Ditetapkan program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi (R,
W).
c) Tersedia alat, obat, bahan
habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar alat
kegawatdaruratan maternal dan
neonatal sesuai dengan standar
dan dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W).
d) Dilakukan pelayanan 1. SK Puskesmas PONED (jika
kesehatan pada masa hamil, Puskesmas ditetapkan sebagai
masa persalinan, masa sesudah Puskesmas PONED)
SK indikator kinerja pelayanan
ibu dan bayi yang merupakan
bagian dari indikator & target
kinerja pelayanan UKM di bab II
1. RUK dan RPK terkait dengan
kegiatan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan
UKM Kesehatan Ibu dan Anak
2. RPK Bulanan program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi
3. KAK terkait program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi
1. SOP ketersediaan obat,
bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru
lahir
2. SOP pelayanan
kegawatdaruratan maternal dan
neonatal
e) Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi
sesuai dengan regulasi dan
rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
1. SK tentang media
komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas. (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan
koordinasi (lihat bab II)

f) Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi
termasuk pelayanan kesehatan
pada masa hamil, persalinan
dan pada bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W).

g) Dilaksanakan pencatatan, lalu 1. SK tentang Pencatatan dan

dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W)
Pelaporan
2. SOP pencatatan dan
pelaporan Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat
di bab I
Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.
Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan p
a. Kriteria 4.3.1
Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan indikator dan Indikator dan target kinerja
target kinerja program imunisasi imunisasi yang merupakan
yang disertai capaian dan bagian dari indikator kinerja
analisisnya (R, D, W). pelayanan UKM di bab II

b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK terkait dengan

imunisasi (R, W).
kegiatan program imunisasi
yang terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan program
imunisasi.
4. KAK terkait program
imunisasi

c) Tersedia vaksin dan logistik 1. SOP penyediaan kebutuhan

sesuai dengan kebutuhan vaksin dan logistik
program imunisasi (R, D, O, W).
d) Dilakukan pengelolaan vaksin 1. SOP penyimpanan vaksin
untuk memastikan rantai vaksin 2. SOP pemantauan suhu vaksin
dikelola sesuai dengan prosedur dan kondisi vaksin
(R, D, O, W).

e) Kegiatan peningkatan 1. SK tentang media

cakupan dan mutu imunisasi komunikasi dan koordinasi di
dikoordinasikan dan Puskesmas.
dilaksanakan sesuai dengan (lihat bab I)
rencana dan prosedur yang 2. SOP komunikasi dan
telah ditetapkan bersama secara koordinasi (lihat bab II)
lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R, D, W).

f) Dilakukan pemantauan dan

evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program
imunisasi (D, W).

g) Dilaksanakan pencatatan 1. SK tentang Pencatatan dan

dan dilakukan pelaporan kepada Pelaporan
kepala puskesmas dan dinas 2. SOP pencatatan
kesehatan daerah danpelaporan Catatan: SK dan
kabupaten/kota sesuai dengan SOP pencatatan dan pelaporan
prosedur yang telah ditetapkan lihat di bab I
(R, D, W
Standar 4.4 Program penanggulangan tuberkulosis.
a. Kriteria 4.4.1
Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan indikator dan SK indikator dan target kinerja
target kinerja penanggulangan Tuberkulosis yang merupakan
tuberkulosis yang disertai capaian bagian dari indikator & target
dan analisisnya. (R, D, W). kinerja pelayanan UKM di bab II

b) Ditetapkan rencana program 1. RUK dan RPK terkait dengan

penanggulangan tuberkulosis (R). kegiatan program
penanggulangan tuberkulosis
yang terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program
penanggulangan tuberkulosis
3. KAK terkait program
penanggulangan tuberculosis.

c) Ditetapkan tim TB DOTS di SK Tim TB DOTS di Puskesmas.

Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan
terlatih (R).

d) Tersedia logistik, baik OAT 1. SOP perhitungan kebutuhan

maupun non- OAT, sesuai dengan logistik OAT dan Non OAT
kebutuhan program serta dikelola 2. SOP pengelolaan OAT dan
sesuai dengan prosedur (R, D, O, non OAT
W).
e) Dilakukan tata laksana kasus SOP tata laksana kasus
tuberkulosis mulai dari diagnosis, tuberkulosis
pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan prosedur
yang telah ditetapkan ( R,
D, O, W).

f) Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media komunikasi

dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis
sesuai dengan rencana yang
disusun bersama secara lintas
program dan lintas sektor (R, D,
W).
dan koordinasi di Puskesmas.
(lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan
koordinasi (lihat bab II)

g) Dilakukan pemantauan dan

evaluasi serta tindak lanjut upaya
perbaikan program
penanggulangan tuberculosis (D,
W).
h) Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas, dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D,W)
1. SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan dan
pelaporan Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat
dibab I

Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.

a. Kriteria 4.5.1
Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan indikator kinerja SK indikator dan target kinerja
pengendalian penyakit tidak PTM yang merupakan bagian
menular yang disertai capaian dari indikator & target kinerja
dan analisisnya (R, D, W). pelayanan UKM di bab II
b) Ditetapkan program
pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana
peningkatan kapasitas tenaga
terkait P2PTM (R, W).
1. RUK dan RPK terkait dengan
kegiatan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular yang
terintegrasi dengan RUK dan
RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan program
pengendalian Penyakit Tidak
Menular
3. KAK terkait program
pengendalian Penyakit Tidak
Menular

c) Kegiatan pengendalian 1. SK tentang media komunikasi

penyakit tidak menular dan koordinasi di Puskesmas.
dikoordinasikan dan (lihatbab I)
dilaksanakan sesuai dengan 2. SOP komunikasi dan
rencana yang telah disusun koordinasi lihat bab II)
bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).

d) Diselenggarakan tahapan 1. SK tentang pemeriksaan PTM

kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindu
di Posbindu sesuai dengan 2. SOP terkait kegiatan PTM di
ketentuan yang berlaku (R, D, O, Posbindu
W).

e) Dilakukan tata laksana

Penyakit Tidak Menular secara
terpadu mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
sesuai dengan panduan praktik
klinis dan algoritma pelayanan
PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten ( D, O, W).
f) Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program
pengendalian penyakit tidak
menular (D, W).

g) Dilaksanakan pencatatan, 1. SK tentang Pencatatan dan

dan dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W)
Pelaporan
2. SOP pencatatan dan
pelaporan Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat
di bab I
asi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat ( five level prevention)

tunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

ksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarak

D O W
Bukti pencapaian indikator Kepala Puskesmas, Pj
stunting yang disertai dengan UKM, Koordinator Gizi
analisisnya dan pelaksana Penggalian
informasi terkait
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya

Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Gizi
dan pelaksana Penggalian
informasi terkait proses
penetapan program
pencegahan dan
penurunan stunting
1. Bukti koordinasi kegiatan
pencegahan dan penurunan
stunting sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan di Puskesmas.
2. Bukti hasil pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan RPK
dan RPKB, dan mengacu pada
SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen
regulasi pada EP b)
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Gizi
dan lintas sektor:
Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan
pencegahan & penurunan
stunting sesuai dengan
yang direncanakan

1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj

pemantauan dan evaluasi
2. Hasil pemantauan dan
evaluasi sesuai dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
UKM, Koordinator Gizi:
Penggalian informasi
terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi
beserta tindaklanjutnya

1. Bukti pencatatan kasus Kepala Puskesmas, Pj

stunting di Puskesmas UKM, Koordinator Gizi,
2. Bukti pelaporan kasus Dinas Kesehatan:
stunting kepada Kepala Penggalian informasi
Puskesmas sesuai mekanisme terkait dengan pencatatan
yang telah ditetapkan. dan pelaporan kepada
3. Bukti pelaporan kasus Kepala Puskesmas, Dinas
stunting di Puskesmas kepada Kesehatan Daerah
Dinas Kesehatan sesuai dengan Kab/Kota
regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan Pencatatan
pelaporan stunting misal
melalui melalui aplikasi sigizi
terpadu (e-PPBGM)
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan
saatdilaksanakan
survei
 1. Bukti pencatatan kasus Kepala Puskesmas, Pj
stunting di Puskesmas UKM, Koordinator Gizi,
2. Bukti pelaporan kasus Dinas Kesehatan:
stunting kepada Kepala Penggalian informasi
Puskesmas sesuai mekanisme terkait dengan pencatatan
yang telah ditetapkan. dan pelaporan kepada
3. Bukti pelaporan kasus Kepala Puskesmas, Dinas
stunting di Puskesmas kepada Kesehatan Daerah
Dinas Kesehatan sesuai dengan Kab/Kota
regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan Pencatatan
pelaporan stunting misal
melalui melalui aplikasi sigizi
terpadu (e-PPBGM)
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan
saatdilaksanakan
survei

ah kematian bayi.
ematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta
ong upaya promotif dan preventif.
pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi b
entuan

mil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan b

D O W
Bukti pencapaian indikator
kinerja dalam rangka
penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi
yang disertai analisisnya.
Bukti pengelolaan alat, obat,
bahan habis pakai dan
prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir, termasuk alat
kegawatdaruratan maternal
dan neonatal
Bukti pelaksanaan:
1. Pemberian pelayanan ANC,
Pj UKM,
Koordinator dan
pelaksanan pelayanan
kesehatan ibu dan bayi:
Penggalian informasi
terkait penetapan
indikator, pencapaian dan
Analisanya
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator dan
pelaksanan pelayanan
kesehatan ibu dan bayi:
Penggalian informasi
terkait proses penetapan
program penurunan
jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi.
Pengamatan surveior Pj UKP, Pj
terhadap ketersediaan Pelayanan ibu dan bayi
alat, obat, bahan habis Penggalian informasi
pakai dan prasarana terkait ketersediaan alat,
pendukung pelayanan obat, bahan habis pakai
kesehatan ibu dan bayi dan prasarana pendukung
baru lahir termasuk pelayanan kesehatan ibu
standar kegawatdaruratan dan bayi baru lahir
maternal dan neonatal, termasuk standar
sesuai dengan standar kegawatdaruratan
minimal ketersediaan alat maternal dan neonatal
yang harus ada di
Puskesmas.
Dokter, Bidan, Perawat
dan/atautim poned
Penggalian informasi
1. Bukti koordinasi
pelaksanaan program
penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi.
2. Bukti hasil pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan RPK
dan RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen
regulasi pada EP b).
1. Jadwal pemantauan dan
evaluasi
2. Hasil pemantauan dan
evaluasi sesuai dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
1. Bukti pencatatan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi di Puskesmas
2. Bukti pelaporan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
3. Bukti jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi di
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat ini,
jika ada
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator &
Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:
Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan
penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi sesuai
dengan
yang direncanakan
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator &
Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:
Penggalian informasi
terkait kegiatan
pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator &
Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:
Penggalian informasi
terkait dengan
pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas
Kesehatan Daerah
Kab/Kota
 sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi misal melalui
melalui aplikasi MPDN dan
pelayanan ANC melalui e-
kohort
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.

asi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama

D O W
Bukti pencapaian indikator Kepala Puskesmas, Pj
kinerja pelayanan imunisasi UKM, Koordinator P2 dan
yang disertai dengan pelaksanan imunisasi:
analisisnya Penggalian informasi
terkait proses penetapan
indikator, pencapaian dan
analisanya

Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2 dan
pelaksanan imunisasi:
Penggalian informasi
terkait proses penetapan
program imunisasi

Bukti pengelolaan vaksin dan Pengamatan surveior Pj UKP,

logistiknya terhadap ketersediaan Koordinator dan/ atau
vaksin dan logistik pelaksana Imunisasi
Penggalian informasi
terkait ketersediaan
vaksin dan logistik
program imunisasi
1. Bukti pemantauan suhu
vaksin
2. Bukti pengecekkan kondisi
vaksin
3. Bukti kalibrasi terhadap
alat ukur suhu vaksin
1. Bukti koordinasi kegiatan
peningkatan cakupan dan
mutu imunisasi
2. Bukti hasil pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan RPK
dan RPKB, serta mengacu pada
SK, SOP, dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen
regulasi pada EP b)
1. Jadwal
pemantauan dan evaluasi
2. Hasil pemantauan dan
evaluasi sesuai dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
1. Bukti pencatatan program
imunisasi di Puskesmas
2. Bukti pelaporan program
imunisasi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan program
imuniasi Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik
yang
ditetapkan oleh
Pengamatan surveior Pj UKP,
terhadap pengelolaan Koordinator dan/ atau
vaksin untuk memastikan pelaksana Imunisasi
rantau vaksin dikelola Penggalian informasi
sesuai standar terkait pemantauan rantai
vaksin
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana imunisasi:
Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan
peningkatan cakupan dan
mutu imunisasi
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana Imunisasi:
Penggalian informasi
terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi
beserta tindaklanjutnya
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana Imunisasi:
Penggalian informasi
terkait dengan pencatatan
dan pelaporan
kepadaDinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan
program imunisasi saat ini
menggunakan aplikasi SMILE
dan/ atau ASIK.
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
D O
Bukti pencapaian indikator
kinerja pelayanan tuberkulosis
yang disertai dengan
analisisnya
Bukti perhitungan kebutuhan
OAT dan non OAT sesuai
dengan SOP yang ditetapkan.
W
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P
dan pelaksanan
Tuberkulosis: Penggalian
informasi terkait proses
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
Pengamatan surveior Pj UKP,
terhadap ketersediaan dan Koordinator dan/ atau
pengelolaan OAT dan non pelaksana TB
OAT Penggalian informasi
terkait ketersediaan dan
pengelolaan OAT dan non
OAT
Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan surveior PJ UKP, DPJP
terhadap tata Penggalian informasi
laksana pasien TB terkait tata laksana pasien
TB di Puskesmas

1. Bukti koordinasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj

peningkatan program UKM, Koordinator P2P &
penanggulangan tuberkulosis Pelaksana Tuberkulosis,
2. Bukti hasil pelaksanaan lintas program dan lintas
kegiatan sesuai dengan RPK sektor:
dan RPKB, serta mengacu Penggalian informasi
pada SK, SOP dan KAK yang terkait koordinasi dan
ditetapkan. (Lihat dokumen pelaksanaan kegiatan
regulasi Penanggulangan
pada EP b). tuberkulosis

1. Jadwal peman- tauan Kepala Puskesmas, Pj

danevaluasi UKM, Koordinator P2P &
2. Hasil pemantauan dan Pelaksana Tuberkulosis:
evaluasi sesuai dengan jadwal Penggalian informasi
3. Bukti hasil tindaklanjut dari terkait kegiatan
pelaksanaan pemantauan dan pemantauan dan evaluasi
evaluasi beserta tindaklanjutnya
 1. Bukti pencatatan kasus TB Kepala Puskesmas, Pj
di Pukesmas UKM, Koordinator P2P &
2. Bukti pelaporan kasus TB Pelaksana Tuberkulosis:
kepada Kepala Puskesmas Penggalian informasi
sesuai mekanisme yang telah terkait
ditetapkan. dengan pencatatan dan
3. Bukti pelaporan kasus TB pelaporan kepadaDinas
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kesehatan sesuai dengan Kab/Kota
regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas
sudah melaksanakan. Untuk
pencatatan pelaporan kasus TB
melalui aplikasi SITB.
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.

aktor risikonya.

D O W
Bukti pencapaian indikator Kepala Puskesmas, Pj
kinerja PTM yang disertai UKM, Koordinator P2P
dengan analisisnya dan pelaksanan PTM:
Penggalian informasi
terkait proses
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya.
 Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P
dan pelaksanan PTM:
Penggalian informasi
terkait proses penetapan
program PTM

1. Bukti koordinasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj

peningkatan program UKM, Koordinator P2P &
pengendalian Penyakit Tidak Pelaksana PTM kader
Menular dan sasaran PTM:
2. Bukti hasil pelaksanaan Penggalian informasi
kegiatan sesuai dengan RPK terkait koordinasi dan
dan RPKB, serta mengacu pelaksanaan kegiatan
pada SK, SOP dan KAK yang Penanggulangan PTM
ditetapkan. (lihat dokumen
regulasi
pada EP b).

Bukti pelaksanaan PTM di Pengamatan surveior Kepala Puskesmas, Pj

Posbindu terhadap pelaksanaan UKM, Koordinator P2P &
pelayanan Posbindu Pelaksana PTM dan
kader:
Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
pelayanan PTM di
Posbindu

Telaah rekam medis terkait Pengamatan surveior Pj UKP, DPJP

tata laksana PTM secara terhadap tata laksana Penggalian informasi
terpadu terhadap pasien PTM secara terpadu terkait tata laksana PTM
secara terpadu
1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj
pemantauan dan evaluasi UKM, Koordinator P2P &
2. Hasil pemantauan dan Pelaksana PTM:
evaluasi sesuai dengan jadwal Penggalian informasi
3. Bukti hasil tindaklanjut dari terkait kegiatan
pelaksanaan pemantauan dan
pemantauan dan evaluasi evaluasi
penanggulangan PTM

1. Bukti pencatatan kasus Kepala Puskesmas, Pj

PTM di Puskesmas UKM, Koordinator P2P &
2. Bukti pelaporan kasus PTM Pelaksana PTM:
kepada Kepala Puskesmas Penggalian informasi
sesuai mekanisme yang telah terkait dengan
ditetapkan. pencatatan dan
3. Bukti pelaporaan kasus pelaporan kepada Dinas
PTM Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kesehatan.sesuai dengan Kab/Kota
regulasi yang ditetapakan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat ini, jika
vel prevention)

erundang-undangan

or, dan pemberdayaan masyarakat.

S NILAI SCORE REKOMENDASI

0 10
5
10

0 10
5
10
 0 10
5
10

0 10
5
10

0 10
5
10
 0 10
5
10

nuju cakupan kesehatan semesta, terutama

rta pelayanan kesehatan bayi baru lahir

an, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.

S NILAI
 0 10
5
10

0 10
5
10

0 10
5

0 10
5
 0 10
5
10

0 10
5
10

0 10
5
10
pan kesehatan semesta, terutama penguatan

S NILAI
0 10
5
10

0 10
5
10

0 10
5
10
 0 10
5
10

0 10
5
10

0 10
5
10

0 10
5
10
S NILAI
0 10
5
10

0 10
5
10

0 10
5
10

0 10
5
10
 0 10
5
10

0 10
5
10

0 10
5
10
 0 10
5
10

S NILAI
0 10
5
10
 0 10
5
10

0 10
5
10

0 10
5
10

0 10
5
10
 0 10
5
10

0 10
5
10

Total Skor 220.00

Total EP 34.00
CAPAIAN 64.71
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya k
pengendalian infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga

a. Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.
Elemen Penilaian R

a) Kepala Puskesmas membentuk 1. Program peningkatan mutu

tim mutu sesuai dengan persyaratan,
dilengkapi dengan uraian tugas, dan
menetapkan program
peningkatan mutu (R, W).
yang terintegrasi dalam RUK
Puskesmas
2. Kerangka acuan Kegiatan
3. SK Tim peningkatan mutu
dilengkapi uraian tugas yang
terintegrasi dengan SK penanggung
jawab Puskesmas

b) Puskesmas bersama tim mutu

mengimplementasikan
dan mengevaluasi program
peningkatan
mutu (D, W).

c) Tim Mutu menyusun program

peningkatan mutu dan melakukan
tindak lanjut upaya peningkatan
mutu secara berkesinambungan (D,
W).
d) Program peningkatan mutu
dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta
dilaporkan secara
berkala kepada kepala Puskesmas
dan dinas kesehatandaerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang
telah ditetapkan (D, W)

b. Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasie
melalui pengelolaan indikator mutu.

Elemen Penilaian
a) Terdapat kebijakan tentang
indikator mutu Puskesmas yang
dilengkapi dengan profil indikator
(R).
R
1. SK tentang indikator mutu di
Puskesmas yang terintegrasi
dengan indikator kinerja
Puskesmas,
2. Profil indikator mutu
Puskesmas"

b) Dilakukan pengukuran indikator

mutu sesuai profil indikator (D,
W).

c) Dilakukan evaluasi terhadap

upaya peningkatan mutu
Puskesmas berdasarkan tindak
lanjut dari rencana perbaikkan (D,
W).

c. Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam p

Elemen Penilaian R

a) Dilakukan validasi data

terhadap hasil pengumpulan data
indikator sebagaimana diminta
pada pokok pikiran (D, O, W).
b) Dilakukan analisis data seperti
yang disebutkan dalam pokok
pikiran (D, W).

c) Disusun rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil analisis dalam
bentuk program peningkatan
mutu. (R, D, W)

d) Dilakukan tindaklanjut dan

evaluasi terhadap program
peningkatan mutu pada huruf c.
(D, W).

e) Dilakukan pelaporan indikator

mutu kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (D,
W)

a. Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
Elemen Penilaian R
a) Terdapat bukti Puskesmas telah
mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan
kriteria
5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).

b) Terdapat bukti Puskesmas telah

melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil uji coba
peningkatan mutu (D, W).
 c) Keberhasilan program
peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP dan LS
serta dilakukan pendokumentasian
kegiatan program peningkatan
mutu (D, W).

d) Dilakukan pelaporan
programpeningkatan mutu kepada
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota minimal setahun
sekali (D, W)

Standar 5.2 Program manajemen risiko.

Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan m
pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang manc
identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan serta pelaporan

a. Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat,

Elemen Penilaian: R
a) Disusun program manajemen Ditetapkan SK tentang
risiko untuk ditetapkan oleh pelaksanaan manajemen resiko
Kepala Puskesmas (R, W). danSOP nya

b) Tim Mutu
Puskesmas memandu
penatalaksanaanrisiko (D, W).

c) Dilakukan identifikasi, analisis

dan evaluasi risiko yang dapat
terjadi di Puskesmas yang
didokumentasikan dalam daftar
resiko (D, W).
 d) Disusun profil risiko yang
merupakan risiko prioritas berdasar
evaluasi terhadap hasil identifikasi
dan analisis risiko yang ada pada
daftar risiko yang memerlukan
penanganan lebih
lanjut (D,W)

b. Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Elemen Penilaian R
a) Disusun rencana penanganan
risiko yang diintegrasikan dalam
perencanaan tingkat Puskesmas
sebagai upaya untuk
meminimalkan dan/atau
memitigasi risiko
(D).

b) Tim Mutu Puskesmas

membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan risiko(D,W).

c) Dilakukan pelaporan kepada

Kepala Puskesmas dan kepada
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota serta lintas
program dan lintassektor terkait
(D, W).

d) Ada bukti Puskesmas telah

melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan
(failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada
proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan
(D, W)

Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien.

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan m
a. Kriteria 5.3.1
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.
Elemen Penilaian R
a) Dilakukan identifikasi pasien 1. SK tentang pelaksanaan SKP
sebelum dilakukan prosedur 2. SOP pelaksanaan identifikasi
diagnostik, tindakan, pemberian pasien
obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diet sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).

b) Dilakukan prosedur tepat SOP pelaksanaan identifikasi

identifikasi apabila dijumpai pasien pasien dengan kondisi khusus
dengan kondisi khusus seperti
yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O,
W)

b. Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian R

a) Pemberian perintah secara

verbal lewat telepon menggunakan
teknik SBAR dan TBAK sesuai
dalam pokok pikiran (D, W).

b) Pelaporan kondisi pasien

dan pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan,
dan dicatatdalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada siapa
nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W,S).
c) Dilakukan SOP pelaksanaan komunikasi
komunikasi efektif pada proses efektif
serah terima pasien yang memuat
hal kritikal dilakukan secara
konsisten sesuai dengan prosedur
dan metode SBAR dengan
menggunakan formulir yang
dibakukan (R, D, W, S)

c. Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian R
a) Disusun daftar obat yang perlu SOP tentang pengelolaan obat yang
diwaspadai dan obat dengan nama perlu diwaspadai dan obat dengan
atau rupa mirip serta dilakukan nama dan rupa mirip
pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
yang
disusun (R, D, O, W).

b) Dilakukan pengawasan dan

pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkot ika dan
obat-obatanlain yang perlu
diwaspadai (high alert) (D, O, W)

d. Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tin

Elemen Penilaian R
a) Dilakukan penandaan sisi SOP penandaan sisi
operasi/tindakan medis secara operasi/tindakan medis
konsisten oleh pemberi pelayanan
yang akan melakukan tindakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang
ditetapkan (R, O, W,S).
b) Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan bahwa prosedur telah
dilakukan dengan benar (D, O, W).

c) Dilakukan penjedaan (time

out)sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan (O, W).

e. Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
Elemen Penilaian R

a) Ditetapkan standar kebersihan 1. SOP tentang Langkah

tangan yang mengacu pada standar kebersihan tangan
WHO (R). 2. SOP tentang indikasi
kebersihantangan dan
peluangkebersihan
tangan

b) Dilakukan kebersihan tangan

sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan (D, O, W)

f. Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.

Elemen Penilaian R
 a) Dilakukan penapisan pasien 1. SOP penapisan pasien dengan
dengan risiko jatuh jatuh di rawat risiko jatuh di rawatjalan
jalan dan pengkajian risiko jatuh di 2. SOP pengkajian risiko jatuh di
IGD dan rawat inap sesuai dengan IGD
kebijakan dan prosedur serta 3. SOP pengkajian risiko jatuh di
dilakukan upaya untuk mengurangi rawat inap
risiko tersebut (R, O, W, S).

b) Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh (D, W)

Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk m
dampak kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas

a. Kriteria 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya p

Elemen Penilaian
a) Dilakukan pelaporan jika
terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kepada tim keselamatan
pasien dan kepala puskesmas yang
disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap
insiden (R, D, W).
R
1. SK pelaporan insiden
keselamatanpasien
2. SOP pelaporan insiden
keselamatan pasien secara internal
3. SOP pelaporan insiden
keselamatan pasien secara
eksternal

b) Dilakukan
pelaporan kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien (KNKP)
terhadap insiden,analisis, dan
tindak lanjut sesuai dengan
kerangka waktu yang
ditetapkan (D, O, W)

b. Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang

Elemen Penilaian R
 a) Dilakukan pengukuran budaya
keselamatan pasien dengan
melakukan survei budaya
keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya
keselamatan (D,W).

b) Puskesmas membuat sistem

untuk mengidentifikasi dan
menyampaikan laporan perilaku
yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat
diterima" dan upaya perbaikannya
(D,
W).

c) Dilakukan edukasi tentang

mutu klinis dan keselamatan pasien
pada semua tenaga kesehatan
pemberi asuhan (D,W)

Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi te
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan mem
fasilitas kesehatan

a. Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara k
dengan pelayanan kesehatan.

Elemen Penilaian R
a) Puskesmas menyusun rencana Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI
dan melaksanakan program PPI Terdapat :
yang terdiri atas (R, D): 1. SOP Perencanaan PPI
(1) implementasi kewaspadaan 2. SOP Pelaksanaan PPI
isolasi yang
terdiri atas
kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan
PPI (dapat berupa
pelatihan atau lokakarya)
baik bagi petugas maupun
pasiendan keluarga, serta
masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan
bundel infeksi terkait pelayanan
kesehatan,
(4) pemantauan
(monitoring) pelaksanaan

kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit
infeksiterkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba
secara bijak dan
komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas

b). Dilakukan pemantauan,

evaluasi, tindak lanjut, dan
pelaporan terhadap Pelaksanaan
program PPI dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan (D, W)

b. Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan

Elemen Penilaian R
 a) Dilakukan identifikasi dan
kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas (D, W).

b) Disusun dan dilaksanakan

strategi untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan
ketersediaan (a) sampai (c) yang
tercantum dalam bagian Pokok
Pikiran
(D, W)

c. Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplem
keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.

Elemen Penilaian
a) Terdapat bukti penerapan dan
pemantauan prinsip kewaspadaan
standar sesuai dengan Pokok
Pikiran pada angka
(1) sampai dengan angka (9)
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
R
SOP penerapan kewaspadaan
standar seperti Penggunaan APD,
pengelolaan Linen, penempatan
pasien, pengelolahan limbah,
Dekontamina si peralatan
perawatan pasien dengan benar dll

b) Jika ada pengelolaan pada

pokok pikiran angka
(6) sampai dengan angka (8) yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan
standar mutu diterapkan oleh pihak
ketiga sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan (D, W)

d. Kriteria 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.
Elemen Penilaian R
 a) Dilakukan edukasi
kebersihan tangan pada seluruh
karyawan Puskesmas, pasien, dan
keluarga pasien (D,
W).

b) Sarana dan prasarana untuk

kebersihan tangan tersedia di
tempat pelayanan (O).

c) Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan (D, W)

e. Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam pen

Elemen Penilaian R
a) Dilakukan identifikasi 1. SOP / alur pemisahan
penyakitinfeksi yang ditularkan pelayanan Pasien untuk mencegah
melalui transmisi airborne dan terjadinya transmisi
prosedur atau tindakan yang dilayani 2. SOP penetapan prosedur
di Puskesmas yang menimbulkan pelayanan unbtuk mencegah
aerosolisasi serta upaya pencegahan terjadinya transmisi
penularan infeksi melalui transmisi
irborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan
pasien, ataupun transfer pasien
sesuai dengan regulasi yang disusun
(R, O, W)

b) Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap hasil pemantauan
terhadap pelaksanaan penataaan
ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer
pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D, W).
f. Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Pu

Elemen Penilaian R
a) Dilakukan identifikasi
mengenai kemungkinan terjadinya
outbreak infeksi, baik yang terjadi
di Puskesmas maupundi wilayah
kerja Puskesmas (D, W).

b) Jika terjadi outbreak infeksi,

dilakukan penanggulangan sesuai
dengan kebijakan, panduan,
protokol kesehatan, dan prosedur
yang
ngan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya pencega
ayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.

mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.

D O W

Kepala Puskesmas dan PJ

mutu Penggalian informasi
terkait penyusunan
program mutu di
Puskesmas

1. Bukti PJ Mutu dan Tim mutu

pelaksanaan program Penggalian informasi
peningkatan mutu terkait proses pelaksanaan
menyesuaikan dengan jenis dan evaluasi program
kegiatan yang dilakukan. peningkatan mutu
2. Bukti evaluasi pelaksanaan
program peningkatan
mutu

1. Bukti penyusunan rencana PJ mutu dan tim mutu

peningkatan mutu berdasarkan Penggalian informasi
evaluasi dalam proses evaluasi
2. Bukti hasil tindak lanjut program mutu,
upaya penyusunan rencana
peningkatan mutu secara perbaikan, tindak lanjut
berkesinambungan upaya perbaikan
berkesinambungan
 Bukti pelaksanaan komunikasi PJ mutu, tim mutu
program peningkatan mutu sesuai Puskesmas, LP, LS
media komunikasi kepada LP dan Penggalian informasi
LS yang ditetapkan oleh terkait pelaksanaan
Puskesmas komunikasi program
peningkatan mutu kepada
LPdan LS

g jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmenuntuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinam

D O W

Bukti pengukuran indikator mutu PJ indikator, PJ mutu dan

sesuai profil indikator mutu dan tim mutu: Penggalian
periode pelaporan informasi terkait
pengukuran indikator mutu
Bukti evaluasi peningkatan mutu Kepala Puskesmas, PJ mutu
sesuai dengan hasil pelaksanaan dan tim mutu Penggalian
tindak lanjut informasi terkait proses
evaluasi pengukuran mutu

ndikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.

D O W

Bukti dilakukan validasi data Pengamatan terhadap proses PJ Mutu, tim mutu serta PJ
hasil pengukuran indikator mutu validasi hasil pengumpulan indikator
sesuai pokok pikiran data indikator mutu Penggalian informasi terkait
Puskesmas proses validasi
hasil pengukuran indikator
mutu
 Hasil analisis data yang Tim mutu dan PJ indikator
dilakukan oleh tim mutu sesuai mutu
dengan pokok pikiran Penggalian informasi terkait
analisis data capaian
indikator

Bukti penyusunan rencana Kepala Puskesmas, Pj mutu

tindak lanjut berdasarkan hasil dan tim mutu
analisis Penggalian informasi
terkait penyusun
rencana tindak lanjut

Bukti tindak lanjut dan evaluasi PJ mutu dan tim

programmutu minimal Penggalian informasi terkait
terdiridari daftar hadir dan tindak lanjut dan evaluasi
notula yang diserta dengan foto program mutu
kegiatan

Bukti pelaporan indikator mutu Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu dan
sesuai prosedur yang ditetapkan pengukuran indikator mutu Dinas Kesehatan Kab/ Kota
melalui aplikasi mutu Penggalian informasi
fasyankes terkait pelaporan indikator
mutu

D O W
1. Bukti rencana uji coba PJ Mutu dan tim mutu
peningkatan mutu (PDSA) Penggalian informasi terkait
berdasarkan hasil evaluasi penyusunan proses
program mutu dan capaian peningkatan mutu (PDSA)
indikator mutu berdasarkan hasil capaian
2. Bukti pelaksanaan uji coba indikator mutu
rencana peningkatan mutu

1. Bukti evaluasi hasil uji coba PJ Mutu dan tim

peningkatan mutu Penggalian informasi terkait
a) Bukti hasil tindak lanjut evaluasi dan tindak lanjut
berdasarkan hasil evaluasi peningkatan mutu(PDSA)
berdasarkan hasil capaian
indikator
mutu
 1. Bukti dokumentasi (laporan) PJ mutu dan tim mutu
pelaksanaan keberhasilan upaya Penggalian informasi terkait
peningkatanmutu pendokumentasian dan
2. Bukti komunikasi hasil komunikasi upaya
peningkatan mutu sesuai perbaikan.
mekanisme komunikasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas
3. Bukti sosialisasi keberhasilan
upaya peningkatan mutu

Bukti pelaporan program PJ mutu dan tim mutu

peningkatan mutu ke Dinkes Penggalian informasi terkait
Kab/ kota yang terintegrasi laporan hasil program
dalam laporan kinerja peningkatan mutu ke Dinkes
Puskesmas termasuk pelaporan INM

fikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap p
n UKM serta masyarakat.
rogram manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi, menetap
n pemantauan dan reviu yang dilakukan serta pelaporan manajemen resiko

terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis.

D O W
Penggalian informasi
kepada PJ Manajemen
resiko tentang pelaksanaan
manajemen resiko di
Puskesmas

Bukti pelaksanaan manajemen Penggalian informasi,

resiko, yang meliputi poinb).(1) tentang progress
sd b). (4) pelaksanaan manajemen
resikodi
Puskesmas

Bukti identifikasi, analisis dan Penggalian informasi

evaluasi risiko yang terangkum tentang proses identifikasi,
dalam daftar resiko analisis dan evaluasi risiko
 Bukti profil resiko Penggalian informasi proses
penyusunan profil resiko

gan ketentuan yang berlaku.

D O W
Bukti rencana penanganan risiko,
yang di implementasikan dalam
RUK dan RPKPuskesmas

Bukti pemantauan pelaksanaan Penggalian informasi

rencana penanganan risiko progress pelaksanaan
rencana penanganan risiko
beserta hambatan dan upaya
solusi
atas hambatan yang
ditemukan

Bukti penyampaian pelaksanaan Penggalian informasi upaya

manajemen resiko Puskesmas solusi atas hambatan yang
beserta hambatan dan peran serta ditemukan dan peran dinkes
dinkes kabupaten/kota dan lintas kabupaten/kota dan lintas
sektor dalam membantu sektor
mengatasi hambatan yang
ditemukan Puskesmas

Bukti FMEA Penggalian informasi

proses penyusunan FMEA

tan pasien.
atan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutupelayanan.
 D O W
Bukti observasi kepatuhan Pengamatan surveior Penggalian informasi
identifikasi pasien terhadap pelaksanaan tentang siapa saja yang
identifikasi pasien oleh melakukan identifikasi
petugas Puskesmas pasien dan cara melakukan
identifikasi pasien

Bukti identifikasi pasien dengan Pengamatan surveior Penggalian informasi

kondisi khusus yangtercantum
dalam rekam medis
terhadapproses kepada petugas Puskesmas,
identifikasipasien dengan terkait tata cara indentifikasi
kondisi khusus pasien apabila ditemukan
pasien dengan kondisi
khusus

mberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.

D O W

Bukti TBAK dan/atau Bukti Penggalian informasi

SBAR yang dimasukkan dalam tentang proses pelaksanaan
rekam medis pasien TBAK atau SBAR

1. Telaah rekam Medis Penggalian informasi

2. Telaah buku pencatatan hasil tentang pelaporan kondisi
laboratorium pasien dan pelaporan nilai
kritis
 Bukti SBAR yang Penggalian informasi
tercatat dalam formular SBAR tentang pelaksanaan
komunikasi efektif pada
proses serah terima pasien

ng perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.

D O
Daftar obat yang perlu Pengamatan surveior
diwaspadai dan obat dengan terhadap pelabelan dan
nama atau rupa mirip penataan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan
namaatau rupa mirip
W
Penggalian informasi
tentang proses pengelolaan
obat yang perlu diwaspadai
dan obat dengan nama dan
rupa mirip

1. Daftar obat Pengamatan surveior Penggalian informasi

psikotropika/narko tika dan obat- terhadap pelaksanaan tentang proses
obatan lain yang perlu diwaspadai penyimpanan, pengawasan penyimpanan, pengawasan
(high alert) dan pengendalian dan pengendalian
2. Bukti monitoring enggunaan penggunaan obat- obatan penggunaan obat- obatan
obat- obatan psikotropika/narko psikotropika/nark otika dan psikotropika/nark otika dan
tika dan obat- obatan lain yang obat- obatan lain yang perlu obat- obatan lain yang perlu
perlu diwaspadai diwaspadai (high alert) diwaspadai (high alert).
(high alert)

n tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkandan dilaksanakan.

D O
Pengamatan surveior
terhadappelaksanaan
penandaan sisi
operasi/tindakan medis.
Catatan: Observasi
dilakukan apabila ada kasus
yang memerlukan
operasi/tindakan medis
W
Penggalian informasi
tentang proses penandaan
sisi operasi/tindakan medis
yang dilakukan di
Puskesmas
 Bukti pelaksanaan upaya untuk Pengamatan surveior
memastikan benar pasien dan terhadap pelaksanaan benar
benar prosedur, sebelum pasien danbenar prosedur,
dilakukan operasi/tindakan medis. sebelum dilakukan
Bukti tersebut dimasukkan ke operasi/tindakan medis.
dalam rekam medis Catatan: Observasi
dilakukan apabila ada kasus
yang memerlukan
operasi/tindakan medis
Pengamatan surveior
terhadappelaksanaan
penjedaan (time out)
sebelum operasi/tindakan
medis
Catatan: Observasi
dilakukan apabila ada kasus
yang memerlukan
operasi/tindakan medis
o infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
D O
Bukti observasi kepatuhan Pengamatan surveior
kebersihan tangan terhadap budaya
kebersihan tangan di
Puskesmas
ksanakan.
D O
Penggalian informasi
tentang proses pelaksanaan
benar pasien danbenar
prosedur, sebelum
dilakukan operasi/tindakan
medis.
Penggalian informasi
tentang proses penjedaan
(time out) sebelum
operasi/tindakan medis
W
Penggalian informasi
kepada petugas Puskesmas
untukmengetahui tingkat
pemahaman petugas
Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan
tangan
2. Indikasi kebersihan
tangan
3. Peluang kebersihantangan
W
 Pengamatan surveior Penggalian informasi
terhadap pelaksanaan kepada Puskesmas untuk
penapisan pasien dengan mengetahui tingkat
risiko jatuh pemahaman tentang tata
cara pelaksanaan penapisan
pasien dengan risiko jatuh
sesuai dengan
tempatnya(rawat jalan/rawat
inap/IGD)

1. Bukti dilakukan evaluasi Penggalian informasi

untuk mengurangi risiko terhadap tentang evaluasi dan tindak
situasi dan lokasi yang lanjut untuk mengurangi
diidentifikasi berisiko terjadi risiko terhadap situasi dan
pasien jatuh lokasi yang diidentifikasi
2. Bukti dilakukan tindaklanjut berisiko terjadi pasien jatuh
dari hasil evaluasi

mbangan budaya keselamatan.

pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
daya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada masa mendatang yang ak

dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.

D O W
1. Bukti dilakukan pelaporan Penggalian informasi
IKP, baik internal atau eksternal tentang proses pelaporan
2. Bukti analisis, investigasi insiden keselamatan pasien
insiden
3. Bukti
tindaklanjut perbaikan untuk
mencegah terjadinya insiden
secara berulang

Bukti pelaporan IKP melalui Pengamatan surveior Penggalian informasi

aplikasi pelaporan IKP, baik terhadap pelaporan IKP tentang proses pelaporan
pelaporan nihil atau pelaporan melalui aplikasi pelaporan insiden keselamatan pasien
jika terjadi KTD atau sentinel IKP ke KNKP

emperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkanbudaya mutu dan budaya keselamatan.

D O W
 Bukti observasi kepatuhan Penggalian informasi
terhadap kode etik dan peraturan terkait latar belakang
internal Puskesmas, yang terdiri penyusunan komponen
dari unsur untuk meningkatkan dalam kode etik dan
mutu dan keselamatan pasien Peraturan internal yang
disusun untuk
meningkatkan mutu dan
keselamata
pasien

Terdapat mekanisme atau sistem Penggalian informasi alur

yang tertuang dalam SOP, untuk pelaporan dan sistem
laporan terhadap penemuan jaminan kerahasiaan
perilaku yang melanggar kode pelapor
etik dan peraturan internal

1. Bukti sosialisasi kode etik dan Penggalian informasi

peraturan internal, dimana kepada petugas
komponennya terdiri dari unsur Puskesmas, terkait
peningkatan mutu dan pemahamannya terhadap
keselamatan pasien kode etik dan peraturan
2. Terdapat bukti tindak lanjut internal Puskesmas serta
atas pelaporan adanya tindakan hubungannya antara isi
yang melanggar kode etik dan dalam kode etik dan
peraturan internal peraturan internal
tersebutdengan
peningkatan mutu
dan keselamatan pasien

i.
ntuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkaitdengan pelayanan Kesehatan.
ngkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkanterjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masya

laksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi

D O W
 1. Bukti Dokumen Perencanaan
PPI yang terdapat dalam RUK
dan RPK Puskesmas
2. Bukti Pelaksanaan PPI di
Puskesmas

1. Bukti pelaksanaan monitoring Penggalian Informasi

dan evaluasi pelaksanaan terkait pemantauan,
program PPI evaluasi, tindak lanjut, dan
dengan indikator yang telah Pelaporan terhadap
ditetapkan. pelaksanaanprogram PPI
2. Bukti penilaian kinerja PPI
Bukti rekomendasi perbaikan dan
tindaklanjutnya dari hasil monev
program
PPI

nggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut.

D O W
 1. Data Penggalian Informasi terkait
supervisi/hasil audit Program pelaksanaan audit program
PPI dan penyusunan ICRA
2. Jika ada renovasi dilakukan konstruksi jikaada
Icra konstruksi renovasi.

1. Dokumen ICRAProgram PPI Penggalian Informasi terkait

2. Dokumen Plan of Action penyusunan ICRA program
(POA) sesuai hasil ICRA dan penyusunan POA dan
3. Bukti evaluasi hasil evaluasi kegiatan PPI
kegiatan program PPI

yanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan programPPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, p

D O W
Dokumen Bukti penerapan Pengamatan surveior Penggalian informasi terkait
kewaspadaan standar berdasarkan terhadap pelaksanakan proses penerapan
regulasi yang telah ditetapkandi penerapan kewaspadaan kewaspadaan standar
Puskesmas standar sesuai regulasi yang
ditetapkan

Bukti MOU dengan pihak ketiga Penggalian informasi terkait

proses dan pelaksanaan
kerjasama dengan pihak
ketiga

andar.
D O W
 Dokumen edukasi kebersihan Penggalian informasi
tangan kepada karyawan tentang pelaksanaan edukasi
Puskesmas, pasien, dan keluarga kebersihan tangan kepada
pasien seperti penyediaan media petugas Puskesmas dan
edukasi leflet,video dll, foto2 pasien
edukasi, daftar hadir dan
undangan saat melakukan
edukasi jika ada

Pengamatan surveior
terhadap tersedianya
perlengkapan dan peralatan
kebersihan tangan seperti
wastafel, ketersediaan air,
handrub, tisu dll

1. dokumen audit kebersihan Penggalian informasi terkait

tangan pelaksanaan evaluasi
dokumen evaluasi penyediaan kebersihan tangan
perlengkapan dan peralatan
kebersihan
2. tangan

enerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi.

D O
pengamatan surveior
terhadap proses pemisahan
pasien untuk mencegah
terjadinya transmisi
penularan sesuai dengan
regulasi dan penerapan
prosedur pelayanan untuk
mencegah transmisi
W
Penggalian informasi terkait
proses pemisahan pelayanan
pasien dan penerapan
prosedur pelayanan untuk
mencegah terjadinya
transmisi

1. Dokumen bukti evaluasi Penggalian informasi terkait

penerapan kewaspadaan proses monitoring dan
berdasarkan transmisi evaluasi penerapan
2. Dokumen hasil tindaklanjut kewaspadaan berdasarkan
penerapan kewaspadaan transmisi
berdasarkan transmisi
nfeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.

D O W
Dokumen data kasus outbreak Penggalian informasi terkait
yang terjadi di Puskesmas dan proses pengumpulan data
wilayah kerja Puskesmas outbreak kepada petugas
Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan lintas
sektor

Dokumen penanganan Penggalian informasi terkait

kejadianoutbreak di Puskesmas dengan kejadian KLB
kepada petugas Puskesmas,
Dinkes Kabupaten/kota dan
lintas sektor
en risiko, dan upaya pencegahan dan
.

S NILA SCORE
I
0 10
5
10

0 10
5
10

0 10
5
10
 0 10
5
10

peningkatan mutu secara berkesinambungan

S NILAI
0 10
5
10

0 10
5
10

0 10
5
10

atan mutu Puskesmas dan kinerja.

S NILAI

0 10
5
10
 0 10
5
10

0 10
5
10

0 10
5
10

0 10
5
10

S NILAI
Terdapat bukti 0 10
Puskesmas telah 5
mengujicobaka n 10
rencana peningkatan
mutu berdasarkan
kriteria 5.1.1
dan 5.1.2 (D, W).

Terdapat bukti 0 10
Puskesmas telah 5
melakukan evaluasi dan 10
tindak lanjut
terhadap hasiluji coba
peningkatan mutu (D,
W).
 Keberhasilan program 0 10
peningkatan mutu di 5
Puskesmas 10
dikomunikasika n dan
disosialisasikan kepada
LP dan LS serta
dilakukan
pendokumentas ian
kegiatan program
peningkatan mutu (D,
W).

Dilakukan pelaporan 0 10
program peningkatan 5
mutu kepada dinas 10
kesehatan daerah
kabupaten/kota minimal
setahun sekali (D, W)

kerugian dan cedera terhadap pasien, staf,

komunikasi dan konsultasi, menetapkan konteks,

si, dan dianalisis.

S NILA
I
0 10
5
10

0 10
5
10

0 10
5
10
 0 10
5
10

S NILAI
0 10
5
10

0 10
5
10

0 10
5
10

0 10
5
10
 S NILAI
0 10
5
10

0 10
5
10

S NILA
I
0 10
5
10

Petugas Puskesmas 0 10
diminta untuk 5
mensimulasikan 10
pelaporan nilai kritis
 Petugas Puskesmas 0 10
diminta untuk 5
mensimulasika n 10
komunikasi efektif pada
proses serah terima
pasien

S NILAI
0 10
5
10

0 10
5
10

kan.

S NILAI
Petugas Puskesmas 0 10
diminta mensimulasika n 5
proses penandaan sisi 10
operasi/tindakan medis
 0 10
5
10

0 10
5
10

S NILA
I
0 10
5
10

0 10
5
10

S NILAI
 Petugas Puskesmas 0 10
diminta mensimulasika n 5
tata cara penapisan 10
pasien dengan risiko
jatuh sesuai dengan
tempatnya (rawat
jalan/rawat inap/IGD)

0 10
5
10

ulang pada masa mendatang yang akan membawa

siden keselamatan pasien.

S NILAI
0 10
5
10

0 10
5
10

a keselamatan.

S NILAI
 0 10
5
10

0 10
5
10

0 10
5
10

n, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar

minimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait

S NILAI
 0 10
5
10

0 10
5
10

i risiko tersebut.

S NILAI
 0 10
5
10

0 10
5
10

gi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas,

S NILAI
0 10
5
10

0 10
5
10

S NILAI
 0 10
5
10

0 10
5
10

0 10
5
10

dapat ditularkan melalui transmisi.

S NILAI
0 10
5
10

0 10
5
10
 S NILAI
0 10
5
10

0 10
5
10

Total Skor 560.00

Total EP 56.00
CAPAIAN 100.00