SA Kosong Template Puskesmas BANJAR 1

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas (Kab.Karawang Hebat 10 PKM)

Jenis Puskesmas : Rawat Jalan/Rawat Inap
Kab./Kota Karawang
Provinsi : JAWA BARAT
Tanggal SA : 10 AGUSTUS 2023
Petugas :
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
1.1 1.1.1 a
f
g
1.1.2 a
1.2 1.2.1 a
c
1.2.2 a
1.2.3 a
1.2.4 a
b
c
1.2.5 1
1.3 1.3.1 a
1.3.2 a
b
c
1.3.3 a
1.3.4 a
1.3.5 a
1.3.6 a
b
1.4 1.4.1 a
1.4.2 a
c
d
1.4.3 a
1.4.4 a
1.4.5 a
d
1.4.6 a
1.4.7 a
1.4.8 a
1.5 1.5.1 a
1.6 1.6.1 a
b
c
1.6.2 a
1.6.3 a
c
d
1.7 1.7.1 a
g
h
AJEMEN PUSKESMAS
wang Hebat 10 PKM)

alan/Rawat Inap
STUS 2023
ELEMEN PENILAIAN SKOR
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R) 0
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W) 0
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W) 0
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil 0
analisis data kinerja. (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
0
kabupaten/ kota. (R, D, W)
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, 0
W)
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/
atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W). 0
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

0
(R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 0
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada 0
pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah 0
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R). 0
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
0
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator
0
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).
0
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan 0
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
0
(R, D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
0
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya 0
kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D, 0
W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). 0
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W). 0

penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).
0
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas
melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). 0
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R). 0
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
0
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
0
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W). 0
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W). 0
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W). 0
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial 0
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
(D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 0
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

0
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun
sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, 0
W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 0
Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 0
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).
Tersedia informasi mengenai peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
0
di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
0
tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja 0
(R, D, W).
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja
di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur 0
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
0
kepegawaian (D, W).
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

yang disusun (R, D, W).
0

pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
0
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

program K3 dan program K3 Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 0
(R, D, W).
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh 0
kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
0
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 0
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). 0
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O,
W). 0
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

W). 0
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

seluruh lingkup program MFK (D).
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

terhadap pelaksanaan program MFK (D).
0
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
0
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O,
0
W).
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

berkala (D, O, W, S).
0
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
0
(D, O, W).
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

0
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

0
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan (D, O, W).
0
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). 0
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
0
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

W). 0
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap 0
selesai simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan. (D). 0
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

W). 0
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
0
keberfungsian alat pemadam api (D, O).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S). 0
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W). 0
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan
ASPAK (D). 0
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). 0
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

kesehatan secara periodik (R, D, O, W). 0
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

ASPAK (D). 0
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem

penunjang lainnya (R, D). 0
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas 0
(O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas (R). 0
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
0
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 0
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
0
telah ditetapkan (D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
0
pemerintah pusat dan daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan 0
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding 0
dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya 0
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 0
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 0
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

secara konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan 0
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan 0
(D, W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). 0
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
0
yang jelas (R).
Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
audit internal sesuai dengan rencana yang telah 0
disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
0
diaudit dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, 0
W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok 0
pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 0
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R). 0
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
0
secara periodik (R, D, W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/

kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
0
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada
kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan 0
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada 0
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah 0
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 0
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
0
FAKTA DAN ANALISIS
DATA YANG HARUS DISIAPKAN
Ada SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai

Puskesmas. Catatan:
Jika kebijakan daerah menyatakan bahwapenetapan visi dan
misi oleh Kepala daerah, maka Kelapa Puskesmas hany menetapkan
tujuan dan tata nilai.
1) Ada SK tentang Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas

2) Belum ada bukti Hasil identifikasi dan analisis yang
mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan khususnya untuk
jenis pelayanan
yang bersifat pengembangan, baik UKM maupun UKP.
1) Rencana lima tahunan Wawancara
Puskesmas Kepala Puskesmas dan
KTU: penggalian informasi terkait proses
2) Bukti pertemuan penyusunan identifikasi
rencana lima
dan
tahunan bersama lintas program dan lintasjenis-
analisis yang mendasari penetapan jenis
sektor: daftar hadir,
pelayanan.
notula, foto kegiatan (berlaku untuk rencana lima tahunan
yang disusun dalam 2 tahun terakhir dari saat survei akreditasi
dilaksanakan.) Wawancara dengan Kepala
Puskesmas, KTU, Tim Manajemen Puskesmas: penggalian
1) Terdapatterkait
informasi Rencana usulan
proses kegiatan (RUK)
penyuaunan tahun lima
rencana n (dan n+1
tahunan
disesuaikan dengan saat dilangsungkannya survei akreditasi)
2) Belum ada
dokumen Rencana lima tahunan Puskesmas
3) Ada Dokumen Hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyrakat 4) Belum ada Dokumen Bukti
pertemuan penyusunan RUK bersama lintas program dan lintas
sektor, (minimal daftar hadir, notula, foto).
Wawancara:
Pemahaman
1) Rencana Staf PuskesmasKegiatan
Pelaksanaan cukup baik(RPK) Tahunan, tahun n.
Kepala Puskesmas,
2) BuktiKTU dan tim manajemen
pertemuan penyusunan Puskesmas : penggalian
RPK bersama
informasi terkait proses penyusunan RUK
Lintas program, minimal melampirkan daftar hadir dan notula
yang disertai dengan foto kegiatan. Wawancara:
Ka Puskeskasmas, Ka TU, Tim manajemen Puskesmas
tentang penyusunanan RPK Tahunan.
1). Rencana Pelelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan.
2). Hasil pemantauan capaian kinerja bulanan.
3) Bukti pertemuan penyusuanan RPK bulanan minimal
melampirkan daftar hadir dan notula yg disertai foto keg.
Wawancara: kepala Puskesmas, KTU, Tim manajemen
Puskesmas: penggalian informasi terkait proses penyusunan
RPK bulanan.
1) Rencana Lima tahunan dan/atau
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi.
2)Bukti penyusunan revisi
perencanaan, minimal melampirkan daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto
kegiatan. Wawancara
SK ttg penetapan Hak dan Kewajiban Kepala Puskesmas, KTU,
pasien
dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses revisi perencanaan
1) SK ttg Media Komunikasi dan Koordinasi.

2) Bukti sosialisasi
jenis-jenis pelayanan Puskesmas, sesuai dengan media
komunikasi yang ditetapkan. 3) Pengamatan
surveior thd : 1. Media informasi
tentang hak dan kewajiban pasien.
2. Media
informasi tentang jenis-
jenis pelayanan Puskesmas.
1) Bukti hasil evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi hak
Wawancara:
dan
KTU,kewajiban
PJ UKM dan pasien serta rencana tindak lanjutnya.
PJ UKP:
2)
penggalian informasi sosialisasi
Bukti evaluasi hasil terkait jenis-jenis pelayanan
proses sosialisasi Puskesmas
jenis-jenis
serta rencana tindak
pelayanan Puskesmas. lanjutnya. 3) Bukti Tindak lanjutnya.
Pengamatan surveior thd kepatuhan petugas dalam implementasi
pemenuhan hak Wawancara:
1). PJ UKP: penggalian informasi terkait evaluasi
kepatuhan petugas dalam implementasi hak dan kewajiban pasien
dan tindak lanjutnya.
1) SK tentang Pengelolaan Umpan
Balik dariPJPengguna
2). KTU, UKM danLayanan.
PJ UKP:
2)SOP Pengelolaan
penggalian informasi Umpan Balik
terkait dari evaluasi
proses Pengguna Layanan.
hasil sosialisasi jenis-
3)SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
jenis pelayanan Puskesmas serta tindak lanjutnya.
4)SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna Layanan.
5) Bukti umpan balik pengguna layanan yang
diperoleh secara berkala tindak lanjutnya.
6) Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat
menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan tindak
lanjutnya.
7) Bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan dan
tindak
SK lanjutnya.
tentang Penetapan Penanggung Jawab Pengamatan surveior: terhadap
dan Koordinator
Pelayanan.
bentuk dan proses upaya memperoleh umpan balik pengguna
layanan,
pengukuran kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan tindak lanjutnya. Surveior mengamati
apakah hasil pengelolaan
1) SK tentang Penetapan Kode dan tindak lanjut hal- hal tersebut dapat
diakses
Etik oleh publik.
Perilaku Pegawai Puskesmas. Wawancara: PJ Mutu dan
Catatan:
petugas yangtata ditunjuk:
nilai budaya keselamatan dapat menjadi bagian dari
kode etik perilaku.
Penggalian 2) Hasil evaluasi
informasi terkait proses memperoleh umpanpelaksanaan
balik
kode
pengguna layanan, pengukuran kepuasan pasien serta penanganan
etik perilaku pegawai.
aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya.
Catatan: terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai.
3). Tindak
1) SK tentanglanjut hasil evaluasiWewenang
Pendelegasian pelaksanaan kode etik perilaku.
Manajerial.
Wawancara. Kepala
Catatan:
Puskesmas,
SK KTU dan
Pendelegasian para PJ: Manajerial dapat terintegrasi
Wewenang
penggalian
dengan informasi terkait proses dan hasil evaluasi pelaksanaan
SK Pendelegasian
kode
Wewenangetik perilaku
Klinis. pegawai serta tindak lanjutnya.
2) SOP tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial. 3)
Surat pendelegasian wewenang manajerial, jika ada pendelegasian
wewenang manajerial.
1. Pedoman Tata
Naskah Puskesmas
1) SK pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan KMP.

2) SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKM.
3). SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan laboratorium.
Wawancara: KTU dan
penanggung jawab upaya:
penggalian informasi terkait proses penyusunan dokumen
regulasi.
1) SOP tentang Pengendalian Dokumen.
2) SOP tentang Penataan Dokumen
3) SOP tentang Distribusi
Dokumen. Catatan:
yang dimaksud. dengan dokumen
1. SK tentang
adalah dokumenIndikator Kinerja
internal Pembinaan
dan dokumen Jaringan Pelayanan dan
eksternal.
Jejaring
4) Puskesmas.
Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: bukti
penomoran regulasi internal, rekapitulasi distribusi dokumen,
bukti distribusi dokumen.
Pengamatan surveior terhadap pengendalian, penataan, dan
Daftar identifikasi
distribusi dokumen. jaringan pelayanan Wawancara:
dan jejaring KTU dan petugas
Puskesmas.
yang ditunjuk untuk pengendalian dokumen:
penggalian informasi terkait proses pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen.
1) Kerangka acuan
kegiatan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas. 2) Jadwal pembinaan
jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas.
3) Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas.
Catatan:
1)
dataHasil evaluasi
dukung buktiterhadap indikator kinerja pembinaan jaringan
pelaksanaan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
pembinaan disesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan,
2) Bukti hasil
misalnya tindak lanjut.
pembinaan dalam
bentuk pertemuan minimal berupa daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.
Wawancara
1) SK tentangPJPengumpulan,
Jaringan Penyimpanan, dan Analisis Data serta
Pelayanan dan
Pelaporan dan Distribusi Informasi.
Jejaring Puskesmas:
2) SOP tentang Pengumpulan dan
penggalian
Penyimpanan informasi
Laporan.terkait program, pelaksanaan, evaluasi, dan
tindak lanjutnya terhadap
3) SOP tentang Analisis Data. pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
4) SOP tentang Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
Catatan:
1)
JikaBukti evaluasi penyelenggaraan
menggunakan sistem informasi,Sistem Informasi
maka SOP poin 2Puskesmas.
dan poin 4
2. Bukti hasil
menyesuaikan. tindak lanjut. 5) Bukti pengumpulan petugas
Wawancara: KTU dan dan
Sistem Informasi
penyimpanan Puskesmas: penggalian informasi terkait proses
laporan.
dan hasilanalisis
6) Bukti evaluasi serta tindak lanjut penyelenggaraan Sistem
data.
Informasi Puskesmas.
7) Bukti pelaporan dan distribusi informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka bukti pelaksanaan poin
5
dan poin 7 menyesuaikan. Wawancara: KTU, para PJ, para
Koordinator Pelayanan dan
Pelaksana Kegiatan:
penggalian informasi terkait proses pengumpulan, penyimpanan,
dan analisis data serta pelaporan dan distribusi informasi.
1. Bukti pencapaian
kinerja Puskesmas sesuai dengan sistem informasi yang
digunakan. Pengamatan surveior terhadap penyajian informasi
pencapaian kinerja Puskesmas.
1. SOP tentang
Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik.
1. Bukti pelaporan dilema etik. Wawancara: Kepala

Puskesmas:
penggalian informasi terkait
dilema etik yang pernah terjadi dan
pelaksanaan pelaporannya.
1) Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam
penanganan/penyelesaian dilema etik.
Wawancara:Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses
penanganan terhadap dilema etik yang pernah terjadi dan bentuk
dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam
penanganan/penyelesaiannya.
1). Bukti analisis.jabatan.
2) Bukti analisis beban kerja.
3) Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan. Wawancara: Kepala Puskesmas dan
KTU:
penggalian informasi terkait proses analisis jabatan dan analisis
1. Dokumen
beban kerja.peta
jabatan, uraian jabatan, dan dokumen kebutuhan tenaga.
Wawancara: Kepala
Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait
proses penyusunan peta jabatan dan uraian jabatan serta
1. Bukti upaya
kebutuhan tenaga.
pemenuhan tenaga. Wawancara Kepala
Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait proses pemenuhan tenaga dan
hasilnya.
1) Surat permohonan
kredensial dan/atau rekredensial.
2) Surat penugasan klinis yang merujuk pada penetapan
kewenangan klinis dari tim kredensial dinas kesehatan. daerah
kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai petunjuk teknis kredensial tenaga kesehatan
di puskesmas). Wwawncara: KepalaPuskesmas:
penggalian informasi terkait proses, hasil, dan tindak lanjut
1. SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.
kredensial
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan.
1). SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja Pegawai.

1. SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai.
2). Hasil penilaian
kinerja pegawai.
3) Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai.
Wawancara: KTU:
1) SK tentang hasil
pelaksanaan, Penetapan Indikator
dan tindak lanjutKepuasan
penilaian Pegawai.
kinerja pegawai.
2) SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai.
1) Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai.

2) Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai
3) Instrumen survei kepuasan pegawai.
4) Bukti pengumpulan data dan analisis hasil survei kepuasan
pegawai.
1. Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi pegawai.
5) Bukti upaya perbaikan. Wawancara: KTU:
pengumpulan data, analisis hasil survei kepuasan pegawai, dan
upaya perbaikannya.
1. RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan kompetensi
pegawai. Wawancara: Kepala
Puskesmas, KTU:
penggalian informasi terkait bentuk dukungan dalam peningkatan
kompetensi pegawai.
1) SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan Kompetensi Pegawai.
2) Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan
kompetensi yang
dilakukan oleh pegawai.
3). Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi yang
diikuti pegawai. Wawancara: KTU dan
1) SK tentang Kelengkapan Isi
pegawai
Dokumen Kepegawaian.
yang mengikuti peningkatan kompetensi:
2) SOP tentang Pengumpulan
Dokumen
penggalianKepegawaian.
informasi terkait proses 3) Dokumen
dan kepegawaian
hasil evaluasi tiap
terhadap
pegawai.
hasil peningkatan kompetensi yang diikuti pegawai.
Catatan: dokumen
1) Bukti evaluasi
kepegawaian terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data
dapat
kepegawaian.
dalam bentuk cetak dan/atau digital.
2) Bukti tindak lanjut
Pengamatan terhadap
surveior terhadaphasil evaluasi kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian.
dokumen kepegawaian tiap pegawaiWawancara: KTU:
serta kesesuaian
penggalian
kelengkapaninformasi terkait proses
dan kemutakhiran dan hasil evaluasi
isinya.
1) Kerangka
kelengkapan acuan kegiatan orientasi
dan pemutakhiran
Wawancara: KTU: datapegawai.
kepegawaian serta tindak
2). Bukti
lanjutnya pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai dan
penggalian informasi terkait proses pengumpulan
Wawancara: KTU dan pegawai
pengelolaan dokumen kepegawaian. yang mengikuti orientasi:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas.
1) Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai. wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas serta tindak
1) SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang terintegrasi
lanjutnya.
dengan SK Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1.
2) SK tentang penetapan program K3 yang terintegrasi dengan SK
Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
3) Dokumen program K3.
4) Bukti evaluasi program K3. Wawancara: Koordinator
atau Tim K3:
penggalian informasi terkait pelaksanaan program-program K3
dan hasil evaluasinya.
1. RUK dan RPK yang
mencantumkan kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala bagi
pegawai. 2) Bukti hasil pemeriksaan berkala
kesehatan pegawai. Wawancara : Koordinator
atau
Tim K3:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan pemeriksaan
1) RUK dan
berkala RPK yang
kesehatan pegawai.
mencantumkan kegiatan imunisasi bagi pegwai
2) Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan.
3) Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
Wawancara: Koordinator atau
Tim K3: pelaksanaan konseling terhadap pegawai.
1).Bukti
penggalian informasi
2) Bukti tindak terkait proses pelaksanaan imunisasi bagi
lanjut hasil
pegawai.
konseling terhadap pegawai. Wawancara: Koordinator atau
Tim K3:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan konseling bagi
pegawai dan tindak lanjutnya.
1) SK penetapan penanggung jawab MFK yang terintegrasi dengan
SK penanggung jawab pada kriteria 1.2.1
2) SK penetapan program MFK yang terintegrasi dengan SK Jenis-
Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
Pengamatan surveior terhadap pengaturan ruang yang aman

apakah mengakomodasi Pengguna layanan yang dengan
keterbatasan fisik seperti menyediakan hendrel pegangan tangan
pada kamar mandi, jalur kursi roda dll
Wawancara: PJ mutu,
koordinator
1. MFK dan
Bukti identifikasi pasien:area beresiko pada keselamatan dan
terhadap
penggalian fasilitas
keamanan informasi tentang akses layanan yang Wawancara:
mudah dan PJ
aman
mutu, bagi pengguna
koordinator MFK yang keterbatasan fisik
penggalian informasi terkait dasar penetapan area beresiko pada
1) Daftar risikodan
keselamatan (risk register) program
keamanan fasilitas MFK.
Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko pada program
manajemen risiko.
1) Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK

2) Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi program
MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1) sampai dengan angka
1.
(7)SOP identifikasi
sesuai pada pokok pengunjung,
pikiran petugas dan pekerja alih daya.
Pengamatan surveior terkait identifikasi kepada pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan Puskesmas Petugas,
Wawancara: pengunjung dan pekerja alih daya:
1) SOP inspeksi
penggalian fasilitas
informasi 2). Bukti pengunjung,
terkait pelaksanaan identifikasi hasil
inspeksi fasilitas
petugas dan pekerja alih daya
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas
Pengamatan surveior terkait
hasil pemeliharaan fasilitas termasuk penyediaan mendukung
1) Bukti hasil
keamanan simulasi
dan fasilitas terhadap
seperti kode closed
penyediaan darurat (kode
circuit merah
television
dan kode biru) minimal melampirkan daftar hadir
(CCTV), alarm, alat pemadam api ringan (APAR), jalur evakuasi, dan
foto2 kegiatan
titik kumpul, simulasi. mengenai keselamatan dan tanda-
rambu-rambu
Catatan:
tanda pintu darurat.untuk
khusus Wawancara:
simulasi
Koordinator kode
MFK biru minimal berupa pemberian Bantuan
Hidup
PenggalianDasar (BHD).terkait pelaksanaan
informasi Pengamatan
pemeliharaansurveior
fasilitas
terhadap kode
yang ada di Puskesmas darurat yang ditetapkan dan diterapkan di
Puskesmas Wawancara: Petugas
Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan kode
darurat yang di tetapkan oleh Puskesmas
Simulasi: Surveior meminta
petugas untuk melakukan simulasi kode darurat (kode
merah dan kode biru) yang
ditetapkan oleh Puskesmas
1) Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan) yang
dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama dengan Tim MFK serta
dengan multidisplin lainnya Pengamatan surveior
terhadap:
Hasil pelaksanaan ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan)
1. Daftar
Wawancara: Koordinator PPI
inventarisasi
dan Koordinator B3 dan limbah B3
MFK:
penggalian informasi terkait dengan penyusunan ICRA bangunan
1) SOP
(jika Pengelolaan
dilakukan Limbah
renovasi B3 di Puskesmas
bangunan)
2) Bukti pelaksanaan program manajemen B3 dan limbah B3
yang meliputi (huruf (a) sampai dengan huruf (f) sesuai pada pokok
pikiran
1) angka (2)
Izin IPAL Pengamatan surveior
kriteria 1.4.1)
terhadap penyediaan IPAL sesuai dengan suratWawancara:
izin Petugas
yang
bertanggung jawab terhadap pengelolaan B3 dan limbah B3:
penggalian
1) informasi
Bukti dilakukan terkait proses
penanganan pengelolaan
awal oleh petugas.B3 dan limbah B3
Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis dari penanganan
paparan/pajanan B3 atau limbah
B3 sesuai dengan regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan analisis. Pengamatan surveior:
ketersedian spill kit
Hasil indentifikasi untukbencana
resiko penanganan tumpahanHazard
di Puskesmas/ limbah B3
Wawancara:
Vulnerability Assessment Petugas kebersihan/
(HVA).
cleaning service, koordinator PPI, petugas kesling dan petugas
tumpahan:
penggalian informasi terkait penanganan tumpahan B3 ditempat
1. Bukti pelaksanaan
terjadinya
program manajemen kedaruratan dan bencana yang meliputi
huruf (a) sampai dengan huruf (g) sesuai pada pokok pikiran
angka 3) pada kriteria 1.4.1 Wawancara:
1) Bukti Puskesmas,
Petugas pelaksanaan pasien
simulasi (minimal
dan melampirkan daftar hadir
pengunjung:
dan foto kegiatan
penggalian informasi simulasi dan laporan)
terhadap penerapan manajemen
2) Bukti hasildan
kedaruratan evaluasi
bencanatahunan 3). Bukti pelaksanaan debriefing
setiap selesai simulasi (minimal melampirkan daftar hadir, foto
kegiatan dan laporan) Wawancara Petugas Puskesmas:
penggalian informasi kepada
1) Bukti rencana perbaikan program pelaksanaan simulasi,
manajemen evaluasi dan
kedaruratan dan
debriefing setiap selesai
bencana sesuai hasil simulasi simulasi
2) Bukti hasil evaluasi tahunan
1). Bukti pelaksanaan program manajemen pengamanan sesuai

huruf (a) sampai dengan huruf (d) pada angka (4) sesuai pokok
pikiran kriteria 1.4.1 Pengamatan surveior
terhadap penerapan
1) Bukti pelaksanaan pengamanan yang ditetapkan oleh
Puskesmas seperti penerapan
dan hasil inspeksi/ pengujian. resiko kebakaran, penyediaan
proteksi kebakaran baik aktif mau pasif, dan himbauan
2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta dilarang
merokok Wawancara
keberfungsian alat pemadam api Petugas Puskesmas: Pengamatan
penggalian informasi terkait dengan penerapan manajemen risiko
surveior
kebakaran terhadap alat deteksi dini, jalur evakuasi, serta
1) Bukti pelaksanaan
keberfungsian simulasi minimal
alat pemadam api menyertakan notula dan
foto- foto kegiatan simulasi
2) Bukti evaluasi tahunan terhadap program manajemen
pengamanan kebakaran Wawncara
1) SK tentang
Petugas larangan
Puskesmas, merokok bagi petugas, pengguna layanan,
pengunjung:
penggalian
dan informasi
pengunjung di areaterhadap
Puskesmassistem pengamanan kebakaran.
Pengamatan terhadap
penerapan
Simulasi Petugas Puskesmas melakukan simulasi pengamanan
kebijakan
kebakaran larangan merokok di Puskesmas
Wawancara Kepada petugas
dan pengunjung :
penggalian informasi terkait kebijakan larangan merokok
Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK.
1) Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam mengoperasikan alat

kesehatan tertentu (contoh
pengajuan pelatihan mengoperasional- kan alat ke dinas
kesehatan)
1) SOP pemeliharaan alat kesehatan Wawancara Petugas yang2)
bertanggungjawab
Jadwal pemeliharaan dalam
alat mengoperasikan alat:
penggalian
3) Bukti pemeliharaantentang
informasi mengoperasikan alat kesehatan
alat kesehatan
tertentu
4) Bukti kalibrasi alat kesehatan
1. Daftar inventarisasi sistem utilitas
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh Dinkes
Kab/Kota, maka Puskesmas cukup menyerahkan surat
permohonan
1). pengajuan
SOP pelaksanaan kalibrasi sistem
manajemen besertautilitas
notuladanpembahasan
sistem
tentang kalibrasi
penunjang lainnya.(notula lokokarya bulanan dan/
2). Bukti atau pertemuan
pelaksanaan
program manajemen utilitas dan sistem
tinjauan manajemen) penunjang
Pengamatan lainnyaterhadap
surveior
alat kesehatan yang dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
Pengamatan surveior
Wawancara: terhadap
Petugas yang bertanggung jawab terhadap
ketersediaan sumber air, listrik,
pemeliharaan dan kalibrasi dan gas medik beserta
alat kesehatan:
cadangannya tersedia selama 7
penggalian informasi terkait pemeliharaan dan kalibrasi alat
hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas
kesehatan
1). Usulan peningkatan

kompetensi tenaga Puskesmas terkait MFK yang teringrasi dengan
Kriteria 1.3.3
1). Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU, Petugas yang mendapatkan pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan:
1) Bukti evaluasi
penggalian program
informasi pendidikan
terkait manajemen
pemenuhan programfasilitas dan
pendidikan
keselamatan bagi petugas Puskesmas
MFK bagi petugas.
2). Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil evaluasi
Wawancara Kepala Puskemas,
KTU, petugas yang mendapatkan pendidikan MFK:
1) SK Penetapan
penggalian Pengelola
informasi terkaitKeuangan.
2) SK Pengelolaan
evaluasi Keuangan.
dan tindaklanjut program pendidikan manajemen
3) SOP Pengelolaan
fasilitas Keuangan.
dan keselamatan bagi petugas Puskesmas
1) Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/ semesteran/tahunan.

Pengamatan surveior terhadap
kesesuaian pengelolaan keuangan yang dilaksanakan oleh
pengelola keuangan dengan SK dan SOP. Wawancara
a) Pengelola Keuangan:
1) SK indikator
penggalian kinerja Puskesmas
informasi terkait proses pengelolaan keuangan,
sesuai dengan
b) Kepala jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
Puskesmas:
pemerintah pusat danterkait
penggalian informasi daerahpelaksanaan pengelolaan keuangan
oleh pengelola keuangan.
1) SK tentang pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
2) SOP Pemantauan dan evaluasi
3) SOP Supervisi
4) SOP Lokakarya mini
5) SOP Audit internal
6) SOP Pertemuan tinjauan manajemen.
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan, antara lain :
a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
d) Bukti audit internal,
1) Bukti hasil evaluasi, 2) Bukti tindak lanjut terkait
hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara
periodik,
3) Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang dilakukan
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan
tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan tindak
1) Buktiterhadap
lanjut hasil analisis
hasilterkait hasil pengawasan,
pengawasan, pengendalian,pengendalian,
dan penilaiandan
penilaian
kinerja kinerja secara periodik untuk digunakan dalam
perencanaan
terhadap target masing-masing
yang ditetapkanpelayanan dan
dan hasil perencanaan
kaji banding dengan
Puskesmas
Puskesmas lain Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen
Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis kegiatan
1) Bukti perbaikan
pengawasan, kinerja dari
pengendalian hasil
dan pengawasan
penilaian kinerjadan pengendalian
untuk
yang dituangkan ke dalam RPK
perencanaan kegiatan masing- masing pelayanan dan perencanaan
Bukti revisi berikutnya
Puskesmas perencanaan kegiatan bulanan (revisi RPK bulanan)
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu
dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan dasar perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan dan revisi perencanaan kegiatan bulanan
1. Dokumen PKP
berdasarkan hasil pengawasan dan pengendalian
1) Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan

2)Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang disertai foto
kegiatan
3) Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
4) Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan
Wwancara
1) Notula lokminKepala Puskesmas,
yang berisi KTU dan
pembahasan penanggung jawab
permasalahan,
Upaya Puskesmas:
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan rekomendasi
penggalian
tindak lanjutinformasi tentang pelaksanaan LokminKepala
Wawancara secara priodik
Puskesmas, KTU dan penanggung
jawab Upaya Puskesmas:
1) Bukti tindak tentang pelaksana kegiatan berdasarkan
lanjut perbaikan
pembahasan permasalahan
rekomendasi hasil lokmin bulanan dan hambatan pelaksanaan kegiatan
dan triwulanan
Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang tindak lanjut hasil rekomendasi
lokmin
1. SK tim audit Internal beserta
uraian tugas dan tanggung jawab yang dapat terintegrasi dengan
SK
penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas pada kriteria
1.2.1
1) KAK audit internal 2) Rencana audit internal
(audit plan),
3) Bukti pelaksanaan audit internal,
4). Instrumen audit internal
Catatan: Penyusunan rencana audit sampai dengan pelaksanaan
audit, dilakukan secara priodik. Wwancara PJ
Mutu,
1) Koordinator
Laporan Audit
hasil audit Internal dan auditor internal:
internal
2) Bukti umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas,
penggalian
tim informasi tentang
mutu Puskesmas, pelaksanaan
pihak yang diaudit danaudit
unitinternal
terkait
Wawancara PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor
internal:
penggalian informasi tentang laporan dan umpan balik hasil audit
internal
1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi hasil audit
internal Wawancara PJ Mutu, Koordinator Audit
Internal, auditor internal dan pihak yang diaudit:
penggalian informasi tentang tindaklanjut hasil audit
1) Jadwal pertemuan tinjauan manajemen

2) Undangan pertemuan tinjauan manajemen
3) Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen yang disertai
dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan manajemen
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ Mutu,
tim mutu Puskesmas, dan petugas Puskesmas:
penggalian informasitindak
1) Bukti pelaksanaan tentang pelaksanaan
lanjut pertemuan
rekomendasi tinjauan
hasil pertemuan
manajemen
tinjauan manajemen Wawancara Kepala
Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu Puskesmas, dan petugas
Puskesmas:
1) SK Kepala Dinas
Kesehatan tentang tentang tindaklanjut
organisasi rekomendasi
Puskesmas yang dilengkapi dengan
pertemuan tinjauan manajemen
kejelasan tugas, wewenang, dan tanggung jawab serta tata
hubungan kerja dan persyaratan jabatan
1) SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB
2). Jadwal program pembinaan TPCB Wawancara TPCB
dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal pembinaan
1) Hasil SelfAssesment (SA) Puskesmas

2) Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai bahan
pembinaan
3) Surat Tugas TPCB
4) Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB, termasuk laporan
pembinaan teknis
bila anggota TPCB ada yang melakukan pembinaan teknis
1) Bukti penyampaian Wawancara
laporan hasilTPCB dinas kesehatan
pembinaan Kab/Kota:
oleh TPCB kepada
penggalian
Kepala Dinasinformasi tentang
Kesehatan pelaksanaan
Kab/Kota, termasuk pembinaan olehtim
laporan oleh TPCB
teknis jika ada pembinaan teknis berdasarkan hasil pembinaan
TPCB.
2) Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada Puskesmas
yang disampaikan secara resmi. Wawancara
Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang laporan pembinaan oleh TPCB
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk jika ada
1) RUK Puskesmas
pembinaan teknis yang
serta mengacu
umpan balik hasil pembinaan kepada
pada rencana lima tahunan Puskesmas RPK Puskesmas
Puskesmas.
2) Bukti hasil pendampingan
penyusunan rencana usulan kegiatan Puskesmas dan rencana
pelaksanaan kegiatan minimal melampirkan:
a)
1) Surat tugas TPCB untuk
Bukti pelaksanaan pendampingan
tindaklanjut penyusunan
hasil lokmin RUK, RPK
dan pertemuan
Puskesmas
tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB yang disampaikan
b) Notula dengan menyertakan foto kegiatan pendampingan
secara resmi. RUK dan RPK
penyusunan Wawancara TPCB dinas
kesehatan Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
c) Daftar hadir
Mutu: Wawancara TPCB Dinas
Kesehatan
penggalian informasi tentang tindaklanjut yang dilakukan oleh
Kab/Kota,
TPCB Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen
Puskesmas:
berdasarkan hasil
penggalian
lokmin dan informasi
pertemuantentang pendampingan penyusunan RUK
1) Bukti
dan RPKverifikasi evaluasitinjauan
Puskesmas kinerja manajemen
Puskesmas Puskesmas.
2) Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja Puskesmas
Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan:
penggalian informasi tentang pelaksanaan verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja Puskesmas
1) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil umpan
balik hasil pembinaan
2) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil umpan
balik hasil evaluasi kinerja Wawancara Kepala Puskesmas,
KTU dan PJ pelayanan, petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut hasil pembinaan dan evaluasi kinerja
yang disampaikan oleh TPCB dinas
kesehatan kab/kota.
DATA YANG HARUS DIUPLOAD(PDF) GOOGLE
Nilai Bab
DRIVE
0.00%
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PRO
Nama Puskesmas :(Kab.Karawang Hebat 10 PKM)

Kab./Kota Karawang
Petugas :
2.1 2.1.1 a
2.1.2 a
b
2.1.3 a
2.2 2.2.1 a
b
c
2.2.2 a
2.3 2.3.1 a
2.4 2.4.1 a
d
2.5 2.5.1 a
2.5.2 a
c
d
2.5.3 a
2.6 2.6.1 a
b
c
2.6.2 a
2.6.3 a
b
2.6.4 a
d
e
2.6.5 a
2.7 2.7.1 a
c
d
2.8.1 a
2.8 2.8.2 a
b
2.8.3 a
f
g
2.8.4 a
e
KM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
wang Hebat 10 PKM)

alan/Rawat Inap
STUS 2023
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
0
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 0
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 0
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 0
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan 0
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
0
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 0
ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 0
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
0
dengan RPK yang disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 0
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 0
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media 0
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
0
kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
0
sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
0
perbaikan pelayanan. (D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
0
(D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
0
lintas program dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 0
(D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati 0
(D, W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 0
tindaklanjut (D, W).

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 0
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 0
(D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data
PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 0
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 0
tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks

keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 0
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 0
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 0
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
0
terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 0
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
0
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D, W). 0
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 0
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 0
penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 0
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 0
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
0
Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
0
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
0
sehat (D, W).

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
0
sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
0
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 0
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D, W).

Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 0

0
upaya yang telah dilakukan (D, W).

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan


Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D)
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,

0

0

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D).

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 0
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

0

0
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
0
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 0
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan

upaya yang telah dilakukan (D, W). 0

terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 0

ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D). 0
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 0

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 0
upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 0
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) 0

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
0
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 0
(D.W)

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
0
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 0
disusun (D, W).

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 0

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 0
(D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W). 0
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 0
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 0

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 0
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, 0
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

0

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan 0
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 0
program. (D,W)

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
0
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 0
secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 0
dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 0
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 0
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 0
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 0
FAKTA DAN ANALISIS
1. SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok

masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan
UKM
2. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan
UKM .3. Bukti hasil identifikasi kebutuhan mamsyarakat, klp
masyarakat,keluarga, individu yg merupakan sasaran UKM sesuai yg
ditetapkan oleh puskesmas, 4. Data dukung identifikasi sesuai dg metode
1.
yg Buktidipilihanalisis hasil identifikasi
untuk melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
2. Rencana kegiatan
masyarakat, kelompok berdasarkan
masyarakat, hasil analisisdan individu, seperti yang
keluarga
3. Bukti dilakukan
dituangkan dalam analisis bersama
Pokok Pikiran 1. lintas program & lintas sektor, minimal
melampirkan:
Misal jika dalam bentuk pertemuan dengan tokoh masyarakat, maka
•minimal
Undangan melampirkan: undangan, daftar hadir, notula, dan foto yg
•disertakan.
Daftar hadir WAWANCARA : Ka. Pusk,PJ UKM, koordinator
•pelayanan
Notula yang dandiserta
pelaksana dengan
UKM, PENGGALIAN informasi terkait kebutuhan
dan
foto harapan
kegiatan masyarakat.
1.SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan bagian
Catatan:
dari SK Indikator Kinerja Puskesmas (lihat kriteria 1.6.1) 2. Capaian
Pemenuhan angka UKM
kinerja pelayanan 1 danyang2 dapat
sudah dilengkapi dengan analisis, dengan
dikerjakan dalamhasil
memperhatikan 1 form PIS PK.
WAWANCARA : Kepala
Pelaksanaan analisis agarPuskesmas, PJ UKM, Koordinator
Pelayananpada
mengacu UKM,pedoman
dan pelaksana
pelayanan
manajemenUKM serta lintas sektor:
Puskesmas.
Penggalian
3. Rencana informasi terkait
kegiatan berdasarkan hasil analisis.
proses
4. Buktianalisis yang sudah
keterlibatan lintas program &lintas sektor, minimal
dilakukan
melampirkan:
1. RUK yang terhadap hasil hasil
menunjukkan
identifikasi
• Undangan
rumusan kebutuhan
dari EP b dandan EP c . WAWANCARA Kepala
•harapan masyarakat
Daftar hadir
Puskesmas, yang
PJ UKM, Koordinator
sudah
• Notuladiperoleh
Pelayanan yang
UKM diserta dengan
dan pelaksana
foto kegiatan
pelayanan UKM:
Catatan: informasi terkait
Penggalian
Pemenuhan
hasil RUK yang angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form. WAWANCARA
disusun. Kepala Puskesmas,
PJ UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM, serta lintas
sektor:
a. SK Kepala Puskesmas tentang
Penggalian informasi terkait
fasilitasi pemberdayaan
proses analisis yang sudah
masyarakat
dilakukan berdasarkan
2. SOP tentang fasilitasi
capaian kinerja dengan
pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Puskesmas.
memperhatikan hasil PIS PK
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat 4. RUK & RPK, yang mengakomodir
kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
mengacu pada pokok pikiran
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama dengan masyarakat.
Catatan: Bukti kesepakatan
disesuaikan dengan kegiatan
yang dilakukan saat menyusun RUK & RPK. WAWANCARA
Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
pelayanan UKM, serta masyarakat:
isi RUK & RPK yang memuat
kegiatan fasilitasi pemberdayaan
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan
masyarakat:
2. RPK yang memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
3. Bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan
sesuai angka 1 mulai dari
perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan
1. danevaluasi
Bukti hasil evaluasikegiatan
pemberdayaan
Catatan: masyarakat.
Untuk mengevaluasi
Bukti keterlibatan dapat dilakukan dengan melihat KAK Pemberdayaan
masyarakat
Masyarakat dan
disesuaikan dengan
disandingkan
kegiatan yang dengan hasil
dilakukan.
kegiatan.
Misal, kegiatan dilakukan dalam
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
bentuk pertemuan
pelaksanaan minimal
evaluasi. WAWANCARA Kepala
melampirkan daftar hadir, dan notula yang diserta dengan
Puskesmas, Pj UKM,Koordinator
foto kegiatan.
Pelayanan WAWANCARA Puskesmas, Pj
UKM, dan pelaksana
UKM, Koordinator
pelayanan UKM: Pelayanan UKM, dan pelaksana pelayanan UKM serta
masyarakat:informasi terkait
Penggalian
Penggalian
keterlibataninformasi terkait
masyarakat
keterlibatan
dalam masyarakat
pelaksanaan dalam
evaluasi dan
kegiatan pemberdayaan
tindaklanjut kegiatan pemberdayaan masyarakat.
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikkan dan evaluasi.
RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK

Puskesmas.
RPKB masing-masing pelayanan UKM
KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan UKM
RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai dengan dasar

dilakukanperubahan.
Contoh dasar dilakukan
perubahan:Pada tahun 2020
terjadi pandemic covid-19 dan
Puskesmas diminta untuk menyusun kegiatan terkait
dengan Covid-19, akan tetapi kegiatan tersebut belum
teranggarkan. Sebagai dasar
1. Bukti ketersediaan
melakukan perubahan, jadwal dan
informasi pelayanan UKM
Puskesmas
Puskesmas menyertakan surat
misal
2. dari
Bukti Dinas Kesehatan
kesepakatan jadwal tentang kegiatan covid-19
yang harus dianggarkan olehbersama sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
Puskesmas
program dan sebagai dasar dilakukan perubahan RPK. WAWANCARA Kepala
lintas sektor.
Puskesmas, PJ UKM,
Jika kegiatan dilakukan Koordinator
dalam
dan pelaksanaPenggalian
bentuk pertemuan, maka bukti
Bukti dilakukan
informasi terkaitpenyampaian
proses
kegiatan
informasi minimal
jadwal melampirkankegiatan
pelaksanaan daftar hadir
UKMdan notula
sesuai yang diserta
dengan
penyusunan
dengan foto perubahan
kegiatan. RPK
WAWANCARA Kepala
regulasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas. WAWANCARA Kepala
Puskesmas,
pelayanan Pj UKM,
UKM dan Koordinator
sertapelaksana
lintas
Pelayanan UKM
sektor:
pelayanan
PenggalianUKM sertaterkait
informasi lintas
sektor:
penyusunan jadwal kegiatan
UKM
penyampaian informasi kegiatan UKM yang dilakukan oleh Puskesmas
Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa
melalui papan informasi, leaflet, WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
Bukti hasil identifikasi
pelayanan UKM, serta umpan
lintas balik sesuai dengan metode umpan balik
yang ditetapkan oleh Puskesmas. WAWANCARA
sektor:Penggalian informasi terkait penyampaian Kepala
informasi Puskesmas,
perubahan
PjUKM, Koordinator
jadwal kegiatan UKM Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait identifikasi umpan balik yang
dilakukan Puskesmas
1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada
EP "a"
2. Bukti rencana tindaklanjut dari
hasil analisis.
Catatan: Pemenuhan EP 'a"
dan EP 'b"
1. Bukti dapat
hasil dituliskan di dalam 1 form yang sama (tidak harus
tindaklanjut
dibuatkan terpisah)
umpan balik dan keluhanWAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator
2. Bukti hasil evaluasi dari
Pelayanan
tindaklanjut.UKM dan pelaksana
WAWANCARA pelayanan UKM:
: Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Penggalian informasi
Koordinator
terkait:
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
1. SK Mediainformasi
•identifikasi
Penggalian komunikasi
penyusunan dan tindaklanjut atas umpan balik dan keluhan
terkait
koordinasi
analisis s.d di
yang diterima. Puskesmas
rencana (lihat yang akan dilakukan.
tindaklanjut
bab I)
•Hasil evaluasi terhadap
2. SOP Komunikasi
pelaksanaan dan koordinasi
rencanatindaklanjut
Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi sebagaimana yang

disebutkan dalam pokir 2 dengan melihat implementasi berdasarkan
regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas. WAWANCARA : Kepala
pelayanan UKM, serta lintas sektor: Penggalian informasi terkait
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang dilakukan
1. Jadwal pembinaan
2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal melampirkan notula
atau
catatan hasil pembinaan.. WAWANCARA : Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
pelaksanaan pembinaan
1. Hasil identifikasi yang
masalah dan
dilakukan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
2. Hasil analisis terhadap
identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah
dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut dari
Bukti pelaksanaan tindaklnajut
hasil analisis
berdasarkan rencana tindak lanjut yang telah dituliskan pada
Catatan:
angka 3 EP "b" . WAWANCARA: Pj UKM,
Pemenuhan
Koordinatorpoin 1, 2 dan
Pelayanan UKM3 dapat dituliskan di dalam 1
formpelaksana
dan yang sama(tidak harus
pelayanan UKM:
dibuatkan
Penggalianterpisah).
informasiWAWANCARA
terkait :Pj UKM,
Koordinator yang
tindaklanjut Pelayanan UKM
dilakukan
dan pelaksana
berdasarkan pelayanan
rencana UKM: dari masalah dan
tindaklanjut
1. Bukti hasilinformasi
Penggalian pelaksanaan
terkait
hambatan
evaluasi yang
terhadapditemukan.
pelaksanaan
identifikasi dan analisa terhadapdi EP c
2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi
masalah dan hambatan pelaksanaan yang telah
kegiatan UKMdilakukan.
WAWANCARA : Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
dengan pelaksanaan evaluasi atas EP "c" dan tindaklanjut
terhadap hasil evaluasi
SK tim pembina keluarga dan tim
pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian tugas
yang jelas
1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai
dengan foto pelaksanaan kegiatan. WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
Pembina Keluarga: Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kunjungan awal
dan intervensi
1. Hasil IKS awal
1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir 3. Laporan hasil analisis kunjungan
keluarga
4. Materi yang disampaikan, WAWANCARA : Kepala
Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana dan PJ Mutu:
pelaksanaan kegiatan
pertemuan sampai dengan
analisa yangintervensi
1. Rencana dihasilkan.
lanjut sesuai dengan permasalahan kesehatan pada
tingkat keluarga
2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi lanjut
minimal melampirkan:daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan. WAWANCARA : Kepala
Pembina Keluarga, Koordinator
pelayanan, pelaksana:
Bukti dilakukan koordinasi
Penggalian nformasi
pelaksanaan intervensiterkait
lanjut
dengan penyusunan intervensi
dengan pihak terkait sesuai denganlanjutmedia koordinasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas. WAWANCARA : Pj UKM:
dengan koordinasi pelaksanaan
Bukti analisis
intervensi IKS yang
lanjut awal dilakukan
dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, WAWANCARA : Tim pembina
keluarga Penggalian informasi terkait analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tingkatan wilayah
1. Rencana intervensi lanjut.

2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut yang
dituangkan dalam notula pertemuan lokakarya mini
bulanan dan lokakarya triwulanan. WAWANCARA : Tim
pembina keluarga
Bukti pelaksanaan
komunikasi rencana intervensi lanjut. WAWANCARA : Tim pembina
dan koordinasi
keluarga Penggalian informasi terkait pelaksanaan rencana intervensi
rencana intervensi lanjut
lanjut
Bukti koordinasi perbaikkan dari
intervensi lanjut yang dilakukan, WAWANCARA : Pj UKM,
penanggung jawab UKP,
kefarmasian dan laboratorium,
penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
pelaksanaan koordinasi
perbaikkan dari rencana intervensi
1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan PIS PK yang dapat
dituangkan dalam laporan seperti laporan supervisi, notula lokmin dan
pertemuan lainnya yg dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi. WAWANCARA : Tim Pembina
keluarga, Pj UKM
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut
1. pada setiap tahapan
PISBukti
PK pelaksanaan intervensi lanjut
2. Bukti pemuktahiran / update . WAWANCARA : Koordinator &
pelaksana kegiatan UKM
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan intervensi lanjut
dan pemuktahiran data yang dilakukan
1. Sasaran Germas yang dapat

diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
1. Jadwal kegiatan germas
2. Bukti pelaksanaan penyusunan
perencanaan pembinaan,
minimal melampirkan daftar hadir notula yang diserta
dengan foto kegiatan, WAWANCARA : Kepala
Bukti
pelayananpelaksanaan
UKM, dan pembinaan
pelaksanaminimal melampirkan:
-pelayanan
UndanganUKM.
-Penggalian
Daftar Hadir
informasi terkait
-perencanaan
Laporan hasilpembinaan Germas.
pembinaan (disertai
foto
1. buktikegiatanpemberdayaan
Jadwal pelaksanaan kegiatan. WAWANCARA : Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM serta
masyarakat
lintassektor. Penggalian
2. Laporan hasil kegiataninformasi terkait
dengan pelaksanaan
pemberdayaan pembinaan
masyarakat,
Germas dan individu dalam
keluarga
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (disertai
1. Bukti foto
dengan hasil bukti
evaluasi pelaksanaan pembinaan germas
pelaksanaan
2. Bukti hasil
kegiatan). tindaklanjut terhadap hasil
WAWANCARA evaluasi, WAWANCARA : Kepala
: Kepala
Puskesmas,
Puskesmas, Pj Pj UKM,
UKM, Koordinator
Koordinator
Pelayanan
Pelayanan UKM
UKM dandan pelaksana
pelaksana
pelayanan UKM:
pelayanan UKM:Penggalian
Penggalian
informasi informasi
terkait terkait
kegiatan
1. SK Kepala
pelaksanaan Puskesmas
evaluasi pembinaan
pemberdayaan
tentang Indikator dan targetyang
masyarakat Kinerja Pelayanan UKM Promosi Kesehatan
Germas
diupayakan berpengaruh pada peningkatan IKS.
sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas, 2.
Bukti pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan
3. Analisipencapaian target
indikator kinerja
1. RPK tahunan
promosi danRPK Bulanan.
kesehatan
2. KAK pelayanan UKM esensial
promosi kesehatan.
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas, 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
kesehatan promosi
kesehatan , 5. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial promosi
kesehatan sesuai dengan pokok pikiran minimal. 6. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan. Misal, apabila
kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir WAWANCARA:PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan
dan pelaksana promkes :
Penggalian informasi pelayanan promosi
kesehatan
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi kesehatan
yang disertai dengan analisis. WAWANCARA : PJ UKM, Koordinator
Promosi Kesehatan
dan pelaksana promkes :
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian pelayanan promosi
1. Rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan
kesehatan
sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut yang
disusun di nomer 1,dan
1. SOP Pencatatan WAWANCARA : PJ UKM, Koordinator Promosi
Kesehatan
Pelaporan (lihat bab I), 2. Bukti pencatatan indikator kinerja
dan pelaksana
pelayanan UKMpromosi kesehatan :Penggalian informasi
upaya
promosi menyusun
kesehatan. rencana tindak lanjut promosi kesehatan yang dilakukan
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
promosi kesehatan Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
4.
1. Bukti pelaporan
SK Kepala Puskesmasindikator kinerja promosi kesehatan yang terintegrasi
dengan pelaporandan target Kinerja Pelayanan UKM
entang Indikator
kinerja Puskesmas
Penyehatan kepada
lingkungan Dinas
sebagai
Kesehatan.
bagian dari indikator kinerja Puskesmas. 2. Bukti
Catatan:Pencatatan
pencapaian target indikatorpelaporankinerja
mengikuti regulasi, jika ada sistem pelaporan
penyehatan
elektronik
lingkungan
1.RPK
yang
3. tahunan
ditetapkan
Analisis danRPK Bulanan maka pastikan Puskesmas
oleh Kemenkes
pencapaian target
2 KAK pelayanan
indikator UKM penyehatan lingkungan
kinerja penyehatan
sudah
3. melaksanakan.Jenis
SK tentang pelayanan pelaporan
UKM di elektronik mengikuti
lingkungan.
pemberlakukan saat WAWANCARA
dilaksanakan : PJ UKM,
survei. WAWANCARA : Kepala
Puskesmas
Koordinator dan pelaksana
Puskesmas,
4 PJ UKM,
SOP sesuailingkungan Koordinator
dengan pelayanan UKM penyehatan lingkungan,
penyehatan
promosi
5. Buktikesehatan
Penggalian pelaksanaan dan pelaksana :
informasi terkait
pelayanan
pencapaian UKM esensial
indikator penyehatan lingkungan sesuai
terkait
dengan pencatatan
pokok danpelayanan
pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
penyehatan
pelaporan lingkungan
promosi dan
kesehatan dalam
kegiatan.Misal,
analisisnya. apabilakegiatan
bentuk pertemuan, minimal
melampirkan:
1.
2. Undangan
Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan lingkungan yang
2. Notuladengan
disertai dan/ atau laporan
analisis. yang
WAWANCARA : PJ UKM,
disertai dengan
Koordinator foto kegiatan
penyehatan
3. Daftar hadir.
lingkungan dan pelaksanaWAWANCARA : PJ UKM,
penyehatan lingkungan
1. Rencana informasi
penyehatan
Penggalian tindak lanjut
lingkungan pelayanan penyehatan
upaya
lingkungan
Penggalian sesuai
informasi
pemantauan dan penilaian hasipemantauan
terkait dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau
upaya promotif dan preventif
pelayanan penyehatan lingkungan
RPK
UKMbulanan
pelayanan penyehatan lingkungan
2. Bukti hasil tindaklanjut, WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator
1. SOP Pencatatanpenyehatan
dan Pelaporan (lihat bab I) 2. Bukti
Kesehatan dan
pencatatan indikator pelaksana penyehatan
kinerja pelayananlingkungan
UKM :
Penggalian
penyehataninformasi
lingkungan upaya
menyusun rencana tindak
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
lanjut penyehatan
penyehatan lingkungan
lingkungan kepadayang dilakukan
Kepala Puskesmasesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan lingkungan yang
terintegrasi dengan
1. SK Kepala
pelaporan Puskesmas
kinerja Puskesmas tentang Indikator
kepada Dinasdan target Kinerja
Kesehatan.
Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai bagian dari
Catatan:
indikator kinerja Puskesmas . 2. Bukti pencapaian target indikator
Pencatatan
kinerja pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem
kesehatan
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
keluarga
pastikan
3. Puskesmas sudah
Analisispencapaian melaksanakan. Pencatatan pelaporan terkait
target
indikator
penyehatan kinerja kesehatan keluarga
lingkungan secara elektronik misalnya.
• e-monev HSP
(Hygiene Sanitasi
Pangan)
• e-monev E1
(HygieneTempat
Fasilitas Umum)
• Sikelim(Laporan
Limbah)
• e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei. WAWANCARA :Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
dan pelaksana penyehatan
lingkungan :
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan keluarga. 5.Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM esensial kesehatan keluarga sesuai dengan
pokok pikiran
minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, apabila
kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir , WAWANCARA : PJ UKM,
kesehatan keluarga
pelayanan kesehatan keluarga.
2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan keluarga
yang disertai dengan analisis, WAWANCARA : PJ UKM,
kesehatan keluarga :
Penggalian
1. Rencana informasi
tindak lanjutupayapelayanan kesehatan keluarga
pemantauan dan penilaian
sesuai hasil pemantauan dapat
pelayanan
berupa RUKkesehatan
atau RPK keluarga.
perubahan
atau RPK bulanan
2. Bukti hasil indaklanjut. WAWANCARA : PJ UKM,
1.SOP Pencatatan
kesehatan keluarga: dan Pelaporan (lihat bab I), 2. Bukti
pencatatan indikator
Penggalian informasi upayakinerja pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. Bukti pelaporan capaian
menyusunrencana tindak indikator pelayanan UKM
kesehatan keluarga kepadayang
lanjut kesehatan keluarga Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme
dilakukan yang telah ditetapkan.
4. Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan keluarga
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada DinasPuskesmas
1) SK Kepala Kesehatan.tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan
Catatan:
UKM gizi sebagai bagian dari indikator kinerja
Pencatatan
Puskesmas pelaporan mengikuti regulasi 2) Buktisaat ini, jika ada sistem pelaporan
pencapaian
elektonik
target yang kinerja gizi
indikator
ditetapkan oleh Kemenkes maka
Analisis
pastikan pencapaian
Puskesmas target melaksanakan Pencatatan pelaporan kinerja
sudah
1) RPK tahunan
indikator kinerjadangiziRPK Bulanan
kesga secara
2) KAK pelayanan UKM gizi
elektronik
3) misalnya
SK tentang e- kohort,
pelayanan UKMSIGA.
di Puskesmas
Jenis
4) SOPpelaporan
sesuai dengan
elektronik
pelayanan
mengikuti
UKM pemberlakukan
gizi saat 5)
Bukti pelaksanaan
dilaksanakan pelayanan
survei, UKM esensial
WAWANCARA: Kepala sesuai dengan pokok pikiran
minimal.
Puskesmas,Bukti pelaksanaan
PJ UKM, disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal,
Koordinator
apabila kegiatan
dan pelaksana dalam bentuk pertemuan, minimal melampirkan
kesehatan
a) Undangan
keluarga: Penggalian informasi terkait pencatatan dan
b) Notula dan/
pelaporan atau laporan
kesehatan keluargayang disertai dengan foto kegiatan
1) Jadwalhadir
c) Daftar pemantauan Wawancara PJ UKM,
2) Hasil pemantauan
Koordinator capaian
dan pelaksana indikator
gizi gizi yang
: penggalian disertaipelayanan
informasi dengan analisis
gizi
Wwancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana gizi :
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian pelayanan gizi
1) Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tndak lanjut Wawancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana gizi :
penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut yang
dilakukan
1) SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 2)
Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
Gizi
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Gizi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
4) Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas, kpd Kepala kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
1. SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja
Pencatatan
Pelayanan UKMpelaporan mengikuti
Pencegahan dan regulasi jika ada
Pengendalian sistem sebagai
Penyakit pelaporanbagian
elektonik yangkinerja
dari indikator ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan2)Puskesmas
Puskesmas Bukti
sudah melaksanakan.
pencapaian
Pencatatan pelaporan
target indikator kinerjaprogram gizi misal
Pencegahan aplikasi sigizi terpadu
dan Pengendalian Penyakit
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
3) Analisis pencapaian target indikator kinerja Pencegahan saat dilaksanakan
dan
1) RPK tahunanPenyakit.
survei
Pengendalian dan RPK Bulanan
2) KAK pelayanan
Wawancara UKM Pencegahan
Puskesmas, dan Pengendalian
PJ UKM, Koordinator Penyakit :
gizi dan pelaksana
3) SK tentang
Penggalian informasi terkaitpelayanan
pencatatan UKMdandipelaporan
Puskesmas gizi
4) SOP sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit 5) Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial pencegahan dan pengendalian penyakit sesuai dengan pokok
pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,minimal melampirkan:
Undangan
Notula
1) dan/
Jadwal atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
pemantauan
danHasil
2) Daftar hadir
pemantauan Wawancara
capaian indikator PJ UKM, dan Pengendalian
Pencegahan
Koordinator
Penyakit yang dan pelaksana
disertai denganPencegahan
analisis dan Pengendalian
Wwancara Penyakit
PJ UKM, :
KoordinatorPenggalian informasi
dan pelaksana pelayanan
Pencegahan dan Pencegahan
Pengendaliandan Pengendalian
Penyakit :
Penyakit
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian
pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1) Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tindaklanjut Wwancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan Pengendalian Penyakit :
Penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut

Pencegahan dan Pengendalian
1) SOP Pencatatan dan Penyakit yang dilakukan
Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian penyakit
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pencegahan dan
pengendalian penyakit kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
1)
4) SK
BuktiJenis-jenis
pelaporanPelayanan
indikator kinerja pencegahan dan pengendalian
UKM pengembangan
penyakit yang dengan
yang terintegrasi terintegrasi dengankinerja
pelaporan SK Jenis pelayanan yang
telahPengamatan
tentang. pencatatan dan pelaporan 2) Hasil analisis
penetapan
WawancaraUKM Kepala Pengembangan
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
pencegahan dan pengendalian penyakit:
1) SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja UKM
Penggalian
pengembangan informasi
yang terkait pencatatan dan pelaporan Pencegahan dan
Pengendalian
terintegrasi Penyakit
dengan indikator kinerja Puskesmas 2) Bukti
capaian kinerja UKM pengembangan
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan
2) KAK pelayanan UKM pengembangan
3) SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan. 4)
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal melampirkan:
a) Undangan
b) Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
c) Daftar hadir Wwancara PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana UKM Pengembangan :
Penggalian informasi upaya promotof dan preventif UKM
pengembangan
1) Bukti pemantauan UKM
pengembangan
2) Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM pengembangan
Pengamatan
terhadap upaya pemantauan capaian indikator
Wawncara PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian UKM
pengembangan
1) Rencana tindak lanjut UKM pengembangan berdasarkan hasil
pemantauan Wwancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:
Penggalian informasi terhadap proses penyusunan rencana tindak lanjut
1) SOP Pencatatan dan

Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM pengembangan.
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pengembangan
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
4) Bukti pelaporan indikator kinerja UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
1) Kerangka acuan kegiatan supervisi 2) Jadwal
Catatan:
kegiatan supervisi
Sistem pelaporan eletronik mengikuti dengan jenis pelayanan UKM
pengembangan yang ditetapkan oleh Puskesmas, (ika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan) Kepala
1) Bukti penyampaian
Puskesmas, informasi KAK
PJ UKM, Koordinator dan
dan jadwal supervisi
pelaksana Wwancarakepada
UKM
koordinator
pengembangan: pelayanan dan pelaksana, sesuai dengan media informasi
yang ditetapkan
Penggalian informasi pencatatan dan pelaporanWwancara pelaksana UKM
UKM Pengembangan
Penggalian informasi mengenai pelaksanaan supervisi
1) Hasil analisis mandiri

dari koordinator dan pelaksana pelayanan UKM sebelum disupervisi
Wwancara koordinator dan
pelaksana UKM Penggalian informasi terkait pelaksanaan analisis
mandiri kegiatan UKM
supervisi minimal terdiri dari :
a) surat tugas b)laporan supervisi beserta dokumentasi.
Wawancara Kepala
Puskesmas dan PJ UKM
Penggalian informasi terkait pelaksanaan supervisi
1) Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa
catatan atau rekomendasi hasil supervisi
Wwancara Kapus, PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana:
Penggalian informasi terkait penyampaian hasil supervisi
1) Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"

Wawancara Koordinator
pelayanan dan pelaksana Penggalian informasi tentang tindak lanjut
hasil supervisi berupa upaya perbaikan
1) Jadwal pemantauan
2) Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka acuan
3).Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal
wawancara PJ UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana :
Penggalian informasi terkait pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan dan jadwal
1) Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan.
2) Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian (lihat
bab 1): Lokakarya mini bulanan minimal terdiri dari : Daftar Hadir, Notula
yang diserta dengan foto kegiatan
Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri dari:

a) Surat undangan
b) Daftar hadir
c) Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Wawancara Kepala
1) Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan
Puskesmas, PJ UKM,koordinator pelayanan dan pelaksana
Wawancara PJ UKM,
koordinator, pelaksana. terkait pembahasan hasil pemantauan hasil
capaian kegiatan UKM
Penggalian informasi terkait pelaksanaan tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan
1) Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil pemantauan
yang dituangkan ke dalam dokumen perencanaan seperti RUK atau RPK
Perubahan atau RPKB.
2) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan yang
dilakukan, misal jika dalam bentuk pertemuan, minimal menyertakan:
a) Undangan
b) Notula dan/atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
c) Daftar hadir Wawancara Kepala
puskesmas dan PJ UKM, Lintas Program, Lintas Sektor
Penggalian informasi terkait penyesuaian rencana
1) Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana kegiatan sesuai
mekanisme penyampaian informasi yang ditetapkan. Wawancara
PJ UKM ,
koordinator pelayanan, pelaksana kegiatan, sasaran, LP dan LS
Penggalian informasi terkait informasi penyesuaian rencana kegiatan
1) SK Indikator kinerja
pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK indikator kinerja Puskesmas
(lihat di bab I)
1) SK pencatatan dan pelaporan
2) SOP Pencatatan dan pelaporan
Lihat di bab I 3) Bukti pengumpulan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan di Puskesmas. Wwancara Koordinator
pelayanan dan pelaksana:
Penggalian informasi kegiatan mengumpulkan data capaian indikator
kinerja
1) Bukti pelayanan
pembahasan UKM sesuaikinerja
capaian periode
dengan lintas program minimal
terdiri dari :
a) Daftar hadir
b) Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Wawancara PJ UKM dan
koordinator pelayanan
Penggalian informasi terkait pembahasan capaian kinerja dengan lintas
1) Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan
program
capaian kinerja
2) Bukti hasil tindaklanjut Wawancara PJ UKM,
koordinator, pelaksana
Penggalian informasi terkait penyusunan rencana tindak lanjut sesuai
hasil pembahasan
Bukti pelaporan capaian
data kinerja.
capaian kinerja UKM kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan di
Puskesmas.
Bukti umpan balik
dari Dinas Kesehatan terhadap laporan kinerja Puskesmas
Bukti hasil tindak
lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
1) SK tentang penilaian kinerja
2) SOP pelaksanaan penilaian kinerja 3) Bukti
pembahasan penilaian kinerja minimal terdiri dari :
a) Daftar hadir
b) Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Wawancara Kapus, PJ UKM,
koordinator dan pelaksana
1) Bukti rencana
Penggalian tindakterkait pembahasan kinerja
informasi
lanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM
Wawancara Kapus, PJ UKM,
koordinator dan pelaksana
1) Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/ Kota
Penggalian informasi terkait penyusunan rencana tindak lanjut untuk
indikator yang tidak tercapai
1) Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan
1) Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota
DATA YANG HARUS DIUPLOAD(PDF) GOOGLE DRIVE Nilai Bab
0.00%
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, LABORATORIUM & KEFARMASIAN

Kab./Kota Karawang
Petugas
3.1 3.1.1
c
d
3.2 3.2.1
d
e
3.3 3.3.1
3.4 3.4.1
b
a
3.5 3.5.1
3.6 3.6.1
b
3.7 3.7.1
3.7.2
b
3.8 3.8.1
3.9 3.9.1
b
a
3.10 3.10.1
b
f
g
N PELAYANAN UKP, LABORATORIUM & KEFARMASIAN
arawang Hebat 10 PKM)

t Jalan/Rawat Inap
GUSTUS 2023
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus (R).
0
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
(R, O, W, S).
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas 0
rawat inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk
rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
0
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna

oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan 0
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,

dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
(D, W).
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang 0
tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi
serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
0
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 0
penolakan tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa

dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
0
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
O, W).
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan

status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh
0
petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien (R, D, W).
0
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R,
D, O, W).).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan

jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
D, O, W)
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 0
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W).
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D). 0
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria
pemulangan (R, D). 0
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang
berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang
lain (D, W). 0
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai
kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin (D,
W). 0
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
0
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O,
W).
0
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam

formulir pemantauan (D). 0
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan

dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan; 0
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
0
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R). 0
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia (R, D, W).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
0
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).

0
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis
habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W)
0
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan

cara penggunaan obat (R, D, O, W).
0
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan
obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
0
FAKTA DAN ANALISIS
Di Puskesmas Banjar 1 Tersedia kebijakan dan

prosedur yang mengatur identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus (R) sesuai dengan SK Kapus
No .,,,,,,,,,,
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,

pedoman, protokol kesehatan, dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
(R, O, W, S).
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses dan
alur pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas rawat inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien
masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D,
W).
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara

paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai dengan
panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan
dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W).
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga

medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis
kepada perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan (R, D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian

awal, dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi
berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan
perubahan kebutuhan pasien
(D, W).
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan

asuhan secara kolaboratif sesuai dengan rencana
asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur
asuhan klinis agar tercatat di rekam medis dan tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga (D, O).
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed consent),
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan

sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL

diperiksa dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai
dengan kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat
diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan
prosedur (R, D, O, W).
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan

status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien (R, D, W).
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang

baku untuk mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan (R, D, O, W).).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai

dengan jadwal dan pemesanan, serta hasilnya
didokumentasikan (R, D, O, W)
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan
makanan bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien (D).
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W).
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat

dalam rekam medisnya (D).
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan

yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan
asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang
disusun dan kriteria pemulangan (R, D).
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang
berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O,
W).
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain (D, W).
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan
stabilisasi terlebih dahulu kepada pasien sebelum
dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D,
W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan

informasi yang lengkap meliputi situation, background,
assessment, recomemdation (SBAR) kepada petugas (D,
W).
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan

melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan
balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (D, O, W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat

dalam formulir pemantauan (D).
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara

berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi kegiatan: (1)
registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan

yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu
pemeriksanaan, dan tanda tangan dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam
medis, dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang

nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang
disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium
(R).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia (R, D, W).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi

(1) sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu

eksternal dilakukan terhadap pelayanan laboratorium
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (R, D, O, W).
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).

Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi

klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan

benar pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O,
W)
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang

indikasi dan cara penggunaan obat (R, D, O, W).
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan

dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D,
O, W).
ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan
formularium (D, W).
1) SK Kepala Puskesmas tentang
Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan khusus.
2) SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan Khusus.
1) SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan

pemulangan dan rujukan)
2) SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien
3) SOP pendaftaran
4) SOP informed consent Pengamatan
surveior terhadap: a) Alur pelayanan,
b) Alur pendaftaran, c) Penyampaian
informasi tentang hak dan kewajiban kepada pasien
Wawancara Pj UKP, Petugas
pendaftaran dan pasien:
Penggalian informasi tentang Pemahaman petugas dalam menyampaikan
informasi tentang hak dan kewajiban pasien, proses identifikasi pasien
di pendaftaran, dan pemahaman pasien tentang hak dan kewajiban
pasien, jenis dan jadwal pelayanan pasien
Simulasi terhadap petugas tentang pelayanan yang memperhatikan
hak dan kewajiban pasien, proses identifikasi pasien termasuk
penanganan jika ditemukan kendala dalam pelayanan (misal kendala
bahasa)
Pengamatan surveior terhadap:

Informasi tentang jenis pelayanan dan tarif, jadwal pelayanan, Informasi
kerjasama rujukan, informasi ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas rawat inap.
Wawancara Pasien Penggalian informasi terkait kemudahan informasi
pelayanan di Puskesmas wawancara
1) Dokumen General Concent 2) Wawancara
Pasien:
Penggalian informasi tentang pemberian informasi persetujuan pasien
sebelum dilakukan pelayanan
1) SK pelayanan klinis tentang pengkajian,

rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan pasien/keluarga
2) SOP pengkajian awal klinis (screening) yang meliputi: kajian medis,
kajian penunjang medis, dan kajian keperawatan
3). SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan jika ada penanganan
nyeri (lokasi nyeri) 4) Hasil
pengkajian awal perawat dan dokter yang dituangkan kedalam form
pengkajian skrining
5) Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri
Pengamatan surveior terhadap proses:
a) Pengkajian awal
b) Triase (proses skrining) dan lokasi nyeri. Wawancara Dokter,
Perawat, Bidan:
Penggalian informasi terkait skrining dan pengkajian awal secara
paripurna dalam mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien.
1) SK pelimpahan wewenang
2) SOP pelimpahan wewenang 3) Dokumen
kualifikasi petugas yang dilimpahkan sesuai dengan yang ditetapkan
dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
4) Telaah RM: Bukti dilakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan.
1) Telaah Rekam Medis

2) Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-P)
3) Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
S : Subjective O : Objective
A : Assesment
P : Planning
Wawancara
Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang asuhan
kolaboratif
Penggalian informasi tentang asuhan
1) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT

Wawancara Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi
tentang asuhan kolaboratif
Penggalian informasi tentang asuhan secara kolaboratif

1) Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi dikan kesehatan kepada
pasien/keluarga
2) Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
3). Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi Pengamatan
surveior Pelaksanaan penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga
1) Dokumen Informed Concent
1) SK tentang pelayanan klinis

2) SK tentang triase
3) Panduan Tata laksana Triase,
4) SOP triase,
5) SOP Penanganan gawat darurat 6) Telaah Rekam
Medis Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan pelayanan klinis dan triase
Wawancara Petugas di pelayanan kegawatdaruratan:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan prosedur triage
Simulasi
pelaksanaan triage
1) SK tentang pelayanan rujukan

2) SOP Rujukan 3) Telaah rekam
medis pelaksanaan stabilisasi,
4) Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan komunikasi dan SBAR
sebelum rujukan, observasi selama rujukan,
5) Bukti dilakukan komunikasi dengan RS rujukan. Pengamatan
surveior terhadap proses penanganan pasien rujukan
(pelaksanaan stabilisasi dan komunikasi sebelum rujukan)
1) SK tentang pelayanan anastesi

2) SOP pelayanan anastesi 3) Telaah rekam
medis pasien dengan anastesi. Pengamatan surveior terhadap
proses pelayanan
anastesi oleh tenaga kesehatan (menyesuaikan kondisi di Puskesmas)
Wawancara Dokter,dokter gigi,
perawat, bidan, dan tenaga kesehatan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan anestesi lokal di puskesmas
1) Telaah rekam medis

1) SOP Konseling Gizi
2) SOP Kajian Kebutuhan Pasien. 3) Hasil konseling gizi
kepada pasien
4) Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien Wawancara Petugas
gizi
Penggalian informasi tentang rencana asuhan gizi
1) SOP Penyiapan makanan

2) SOP Penyimpanan makanan 3) Form penyimpanan
makanan
4) Catatan pemisahan Pengamatan surveior
terhadap cara penyimpanan makanan makanan yang
cepat membusuk Wwancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang cara penyimpnan makanan
1) SOP Distribusi makanan

2) SOP Pemberian makanan 3) Bukti dilakukan
identifikasi makanan sebelum
diberikan ke pasien
4) Form distribusi makan
5) Jadwal pemberian makan pada pasien Pengamatan surveior
terhadap proses
distribusi dan pemberian makanan kepada pasien
Wawancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang distribusi dan pemberian makanan kepada
pasien
1) Bukti dilakukan pemberian edukasi

gizi kepada pasien dan / atau keluarga pasien jika keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
1) CPPT ( Catatan Perkembangan

Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis Wwancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan
kolaboratid dalam merencanakan, memberikan dan memantau
pelayanan gizi
1) CPPT ( Catatan Perkembangan

Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
1) SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien gawat darurat,

pasien dengan persalinan dan bayi
2) SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien, 3) Rekam medis
pasien/CPPT, resume medis pasien pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak
lanjut
1) Rekam Medis
2) Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan kepada pasien,
didalam rekam medis Pengamatan surveior terhadap
pemberian resume medis oleh tenaga medis pada saat pelaksanaan
pemulangan pasien/rujukan
Wawancara Dokter, Perawat, Bidan
Penggalian informasi tentang pemberian resume medis pemulangan
pasien/rujukan
1) Surat Persetujuanrujukan
2) Informed consent. Wawancara
Pasien/keluarga pasien
Penggalian informasi tentang pelayanan rujukan dan persetujuan untuk
dilakukan rujukan
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
1) Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan fasilitas kesehatan

rujukan
2) Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke
FKTRL),
3). Ceklist persiapan pasien rujukan.
Wawancara Petugas yang
memberikan rujukan :
Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan pelaksanaan
monitoring/stabilisasi pasien
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
1) Resume pasien,
2) Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel
FKTRL serta nama petugas yang menerima rujukan.
3).Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan
Wawancara Petugas yang memberikan rujukan
Penggalian informasi tentang proses serah terima pasien termasuk
implementasi
SBAR
1) SK tentang rujuk balik

2) SOP Rujuk Balik
3) SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut
4) Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian
ulang oleh dokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program rujuk balik
5) Surat rujuk balik dari RS Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan
pengkajian ulang kondisi pasien program rujuk balik
1) Telaah rekam medis/CPPT tentang
tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan. Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik
rujukan Wawancara
Dokter/dokter gigi. penanggung jawab (DPJP)
Penggalian informasi tentang tindak lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan
1) Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik dalam CPPT
1) SK penyelenggaraan rekam medis

2) SK tentang akses rekam medis
3) SOP pelayanan rekam medis
4) SOP pengisian rekam medis. 5) Rekam Medis
a) Kelengkapan rekam medis
b) Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai
dalam rekam medis
c) Penulisan Riwayat alergi pasien pada Pengamatan surveior
terhadap penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas rekam medis
6) Berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan . Wawancara Petugas
rekam medik
Penggalian informasi tentang penyelenggaraan, pendistribusian,
pengolahan data dan pengkodean dan penyimpanan serta pemusnahan
rekam medis
1) Telaah rekam medis Pengamatan surveior

terhadap pengisian rekam medis
Wawancara Dokter, Dokter Gigi dan/ atau tenaga kesehatan:
Penggalian informasi tentang pengisian rekam medis
1) SK jenis pelayanan laboratorium

2) SK tentang rentang nilai normal laboratorium
3) SK tentang nilai kritis laboratorium 4. SOP – SOP terkait
pelayanan laboratorium dan pengelolaan limbah
1) SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain
2) SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain
3) SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya)
4) SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen tidak tersedia
5) Material Safety
6) Data Sheet (MSDS) tiap reagen
7) Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi
(check list),
8) Bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock,
9) Bukti pemesanan reagensia, Check list monev. ketersediaan
reagensia
10). Bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika reagen tidak tersedia
Wawancara Petugas Laboratorium:
Penggalian informasi tentang Pengelolaan reagen, pelabelan dan
penyimpanan
1) SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan petugas,

2) SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1
s.d. 9 sesuai pokok pikiran 3) Bukti
pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok
pikiran Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran. Wawancara Petugas
Laboratorium
Penggalian informasi tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium
meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran
1) SK tentang pelaksanaan PMI dan PME

2) SOP Pemantapan Mutu Internal
3) SOP Pemantapan Mutu Eksternal 4) Bukti pelaksanaan
PMI dan PME 5). Bukti pelaksanaan perbaikan bila
terjadi penyimpangan Pengamatan surveior
tentang elaksanaan PMI dan bukti dilakukan PME
Wawancara Petugas Laboratorium Penggalian
informasi tentang pelaksanaan PMI dan hasil PME
1) Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium
2) Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
Wawancara Petugas Laboratorium
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut
terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
1) Formularium Obat Puskesmas

2) Bukti Penyusunan Formularium Obat
1) SK tentang pelayanan kefarmasian
2) SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan habis pakai .
3) LPLPO serta bukti pengawasan
pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan
4) Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat
5) Bukti penanganan obat kadaluarsa
6) Bukti penyimpanan obat FIFO, FEFO Pengamatan
surveior terhadap pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis
pakai Wawancara Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang farmasi dan dan bahan medis habis pakai
1) SOP rekonsiliasi obat

2) SOP pelayanan farmasi klinik 3) Bukti rekonsiliasi
obat
4) Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis.
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik Wawancara Petugas
Farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan rekonsiliasi obat dan
pelayanan farmasi klinik
1) SOP kajian resep dan pemberian obat 2) Bukti kajian/telaah

resep Pengamatan surveior terhadap kajian
resep dan
pemberian obat Wawancara Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang kajian resep dan pemberian obat
1) SOP pemberian informasi obat (PIO) 2) Bukti pelaksaaan

PIO Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan PIO. Wawancara Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO
1) SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat darurat

2) SOP pemantauan/ monitoring obat gawat darurat secara berkala
3) Bukti penyediaan obat emergensi serta
monitoringnya Pengamatan
surveior terhadap tempat penyimpanan obat emergensi, cara
mengakses, pemantauan dan penggantian obat emergensi, jumlah stock
obat dengan kartu stock obat
Wawancara Petugas di ruang yang melaksanakan tindakan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan pengelolaan obat gawat
darurat
1) Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan
formularium
2) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi obat dan kesesuaian
peresepan dengan formularium.
Wawancara Petugas farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut
terhadap ketersediaan obat dan kesesuain peresepan dengan
formularium.
0.00%
dibikin link goodgle drive

BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Kab./Kota Karawang
Petugas :
4.1 4.1.1 a
4.2 4.2.1 a
b
c
4.3 4.3.1 a
b
c
4.4 4.4.1 a
e
f
4.5 4.5.1 a
f
g
AS NASIONAL

t Jalan/Rawat Inap
GUSTUS 2023
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam

rangka mendukung program pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 0
W).
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

stunting. (R, W) 0
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan

pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan
rencana yang disusun bersama lintas program dan 0
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).. 0

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam

rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, 0
D, W).
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu

dan jumlah kematian bayi (R, W). 0
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai 0
dengan prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi
prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk 0
pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
0
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).

terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 0
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan

Ditetapkan indikator dan target kinerja program

imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).
Ditetapkan program Imunisasi. (R)
0
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (R, D, O, W) 0
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai

vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W)
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 0
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program imunisasi (D, W). 0

kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
0
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan

tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, 0
W).
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis (R). 0
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R) 0
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W). 0
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, 0
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas 0
sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W). 0

kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
ditetapkan (R, D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit

tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W). 0
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W). 0
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, 0
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W). 0
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 0
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W). 0
0
FAKTA DAN ANALISIS
sudah terdapat SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan
dan penurunan stunting yang merupakan bagian dari indikator
kinerja pelayanan UKM di bab II. Ada Bukti pencapaian indikator
stunting yang disertai dengan analisisnya
sudah ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM Gizi sudah lengkap
2) Terdapat
Sudah ada SKRPK Bulanan
tentang mediakegiatan pencegahan dan penanggulangan
stunting
komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
3) KAK terkait
2. terdapat SOPdengan kegiatan
komunikasi danpencegahan dan
koordinasi di penanggulangan
Puskesmas stunting
(lihat bab II)
sdh ada 3) Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan penurunan
stunting sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas.
4) terdapat Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan
RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan.ator Gizi dan
lintas sektor:
1) Sudah ada Jadwal pemantauan dan evaluasi

2) Ada Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3) Ada Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
1) Ter dapat SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

2)sudah ada SOP pencatatan dan pelaporan. 3) Ada Bukti
pencatatan kasus stunting di Puskesmas
1) Terdapat SK indikator kinerja

pelayanan ibu dan bayi yang merupakan bagian dari indikator &
target kinerja pelayanan UKM di bab II
2) Ada Bukti pencapaian indikator kinerja dalam rangka
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
disertai analisisnya.
1) terdapat RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program

penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM
Kesehatan Ibu dan Anak
2) ada RPK Bulanan program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi
3) KAK terkait program penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi
1) SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal,
3) Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir, termasuk alat kegawatdaruratan maternal dan
neonatal. Pengamatan surveior sudah terdapat
ketersediaan alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung
sdh terdapat: pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk
2) standar
SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal,
ANC
sesuai
3) dengan standar
SOP pelayanan minimal ketersediaan alat yang harus
persalinan
adaSOP
4) di pelayanan
Puskesmas.sesudah melahirkan
5) SOP pelayanan bayi baru lahir
6) SOP Pengisian Partograf
7) SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III)
8) Bukti pelaksanaan:
a). Pemberian pelayanan ANC, b) Persalinan,
c) Pelayanan sesudah melahirkan,
d) Pelayanan bayi baru lahir,
e) Pengisian partograf, dan
f) Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi
1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat

bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3) Bukti koordinasi pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB,
serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada EP b).
Sudah ada 1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

2) SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di bab I 3) Bukti
pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi di
Puskesmas
4) Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
kepada Kepala
terdapat Puskesmas
: 1) Indikator sesuai
dan target mekanisme
kinerja yang
imunisasi telah
yang merupakan
ditetapkan.
bagian dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II
5) Bukti jumlah kematian ibuRPK
2) RUK dan danterkait
jumlah kematian
dengan bayi di
kegiatan program
imunisasi
Puskesmasyang terintegrasi
kepada dengan RUK
Dinas Kesehatan dan RPK
sesuai pelayanan
dengan P2 yang
regulasi
3) RPK Bulanan program imunisasi.
ditetapkan.
4). KAK terkait program imunisasi 5)
Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan imunisasi yang disertai
dengan analisisnya
Sudah ada 1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program

imunisasi yang terintegrasi dengan 2) RUK dan RPK
pelayanan P2
RPK Bulanan programimunisasi.
3). KAK terkait program imunisasi
Sudah ada 1) SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik
2) Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya
Sudah ada 1) SOP penyimpanan vaksin
2) SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin
3) Bukti pemantauan suhu vaksin
4) Bukti pengecekkan kondisi vaksin
5) Ada Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin
1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas.

(lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II) 3)
Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan.
Sudah ada 1) Jadwal pemantauan dan evaluasi

evaluasi
Sudah Terdapat : 1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2). SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 3) Bukti pencatatan
program imunisasi di Puskesmas
4) Bukti pelaporan program imunisasi kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
5) Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan Kota
Sudah terdapat 1) SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis

yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti pencapaian indikator kinerja
pelayanan
1) RUK dantuberkulosis
RPK terkaityang
dengandisertai dengan
kegiatan analisisnya
program
Wawancara Kepala
penanggulangan Puskesmas,yang
tuberkulosis Pj UKM, Koordinator
terintegrasi P2PRUK
dengan dan
pelaksanan Tuberkulosis:
dan RPK pelayanan P2P
Penggalian
RPKTim
SK Bulananinformasi
TB DOTS di terkait
program proses penetapan
penanggulangan indikator,
tuberkulosis
pencapaian dan analisanya
2) KAK terkait program penanggulangan tuberculosis.
Puskesmas.
1) SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non OAT

2) SOP pengelolaan OAT dan non OAT
3) Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT sesuai dengan
SOP yang ditetapkan. Pengamatan surveior terhadap
ketersediaan dan pengelolaan OAT dan non OAT
Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana TB:
1) SOP tata informasi
Penggalian laksana kasus tuberkulosis
terkait 2)
ketersediaan dan pengelolaan OAT
Telaah rekam
dan non OAT medis pasien TB Pengamatan surveior terhadap
tata laksana pasien TB Wawancara PJ UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata laksana pasien TB di
Puskesmas.
1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas.
(lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II) 3)
Bukti koordinasi
kegiatan peningkatan program penanggulangan tuberkulosis
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan
1) Jadwal
RPKB, pemantauan
serta mengacu dan padaevaluasi
SK, SOP dan KAK yang ditetapkan.
2) Hasildokumen
(Lihat pemantauan dan evaluasi
regulasi pada EPsesuai
b). dengan jadwal
3) Bukti hasil Kepala
Wawancara tindaklanjut dari pelaksanaan
Puskesmas, pemantauanP2P
Pj UKM, Koordinator dan&
evaluasi
Pelaksana Tuberkulosis, lintas program Wwawncara Kepalasektor:
dan lintas Puskesmas,
Pj UKM, Koordinator
Penggalian informasiP2P & Pelaksana
terkait koordinasi Tuberkulosis:
dan pelaksanaan
Penggalian informasi terkaittuberkulosis.
kegiatan penanggulangan kegiatan pemantauan dan evaluasi
1) SK tentang
beserta Pencatatan dan Pelaporan
tindaklanjutnya
2) SOP pencatatan dan pelaporan Catatan SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di bab I 3) Bukti
pencatatan kasus TB di Pukesmas
4) Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
1)
5). SK indikator
Bukti pelaporan dankasus
targetTB
kinerja
PuskesmasPTM yang merupakan
kepada bagian
Dinas Kesehatan daridengan
sesuai indikator & target
regulasi yang
kinerja pelayanan
ditetapkan. UKM di bab II. 2) Bukti pencapaian indikator
kinerja
Catatan:PTM yang disertai dengan analisisnya
Wawancara
Pencatatan Kepala mengikuti
pelaporan Puskesmas, Pj
regulasi saat ini, jika ada sistem
UKM, Koordinator
pelaporan elektonikP2Pyangdan pelaksanan
ditetapkan olehPTM:
Kemenkes maka
1) RUK dan
Penggalian
pastikan RPK terkait
informasi
Puskesmas dengan
terkait
sudah kegiatan
proses
melaksanakan. program
penetapan pengendalian
indikator,
Penyakit
pencapaian Tidak
danMenular
Untuk pencatatan yangkasus TB melalui aplikasi SITB.
analisanya.
pelaporan
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2
2) RPK
Jenis Bulanan elektronik
pelaporan program mengikuti
pengendalian Penyakit Tidak
pemberlakukan saat
Menular
dilaksanakan survei. Wawancara Kepala
3) KAK terkait
Puskesmas, program
Pj UKM, pengendalian
Koordinator Penyakit Tidak
P2P & Pelaksana Menular
Tuberkulosis:
1) SK tentang media
Penggalian komunikasi
Wawancara dan koordinasi
informasi Kepala
terkait Puskesmas, di Puskesmas.
Pj UKM,dan (lihat
dengan pencatatan
bab I)
Koordinator
pelaporan P2P dan
kepada 2). SOP
Dinaspelaksanan
Kesehatan PTM:komunikasi
Daerah Kab/Kota dan koordinasi
lihat bab II) informasi terkait proses
Penggalian 3) Bukti koordinasiprogram
penetapan kegiatanPTM
peningkatan program pengendalian Penyakit Tidak Menular
4). Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB,
serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada EP b).
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM,
1) SK Koordinator P2P & Pelaksana
tentang pemeriksaan PTM di PTM kader dan sasaran PTM:
Posbindu
2) SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu
Penggalian
3) informasi terkait
Bukti pelaksanaan PTM dikoordinasi
Posbindu dan pelaksanaan kegiatan
Penanggulangan
Pengamatan surveior
PTM terhadap pelaksanaan pelayanan
Posbindu Wawancara Kepala Puskesmas,
Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM dan kader:
1) Telaah rekam
Penggalian medis
informasi terkaitpelaksanaan
terkait tata laksanapelayanan
PTM secara PTM di
terpadu
Posbindu
terhadap pasien Pengamatan surveior
terhadap tata laksana PTM secara terpadu Wawancara Pj
UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata laksana PTM secara terpadu
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
evaluasi Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM:
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan

evaluasi penanggulangan PTM
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2) SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di bab I 3) Bukti pencatatan kasus
PTM di Puskesmas
4) Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
5) Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
sesuai dengan regulasi yang ditetapakan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM menggunakan aplikasi ASIK
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei Wawancara Kepala Puskesmas,
Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan
0.00%
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Kab./Kota Karawang
Petugas
5.1 5.1.1 a
5.1.2 a
5.1.3 a
b
c
5.1.4 a
5.2 5.2.1 a
5.2.2 a
c
d
5.3 5.3.1 a
5.3.2 a
5.3.3 a
5.3.4 a
b
c
5.3.5 a
5.3.6 a
5.4 5.4.1 a
5.4.2 a
c
5.5 5.5.1 a
5.5.2 a
5.5.3 a
5.5.4 a
c
5.5.5 a
5.5.6 a
b
PUSKESMAS

t Jalan/Rawat Inap
GUSTUS 2023
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan

persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan 0
program peningkatan mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan
mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). 0
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara 0
berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
0
ditetapkan (D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang

dilengkapi dengan profil indikator (R). 0
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator

(D, W). 0
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana 0
perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 0
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

pikiran (D, W). 0
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis
dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 0
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) 0
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 0
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, 0
W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, 0
W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS
serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program 0
peningkatan mutu (D, W).
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun 0
sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, W). 0
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,

W) 0
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 0
resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 0
penanganan lebih lanjut (D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan

dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 0
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan (D,W). 0
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program 0
dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi 0
yang diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 0
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam 0
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima

pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan 0
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
0
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang 0
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, O, W, S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar 0
(D, O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 0
atau meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada
standar WHO (R). 0
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

ditetapkan (D, O, W). 0
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di

rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 0
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko 0
terjadi pasien jatuh (D, W).).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut 0
terhadap insiden (R, D, W).
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut 0
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). 0
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
perbaikannya (D, 0
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). 0
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program
PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan
atau lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan
keluarga, serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan
bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 0
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan

pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan 0
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). 0
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 0
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip

kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W).
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai

dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 0
undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh

karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). 0
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di

tempat pelayanan (O). 0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan 0
yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan 0
regulasi yang disusun
(R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien 0
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di 0
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan 0
regulasi yang disusun (D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
DATA YANG HARUS DISIAPKAN/Kepditjen
4871/2023.Instrumen Akreditasi Puskesmas
1) Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK Puskesmas

2) Kerangka acuan kegiatan
3). SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang terintegrasi dengan
SK penanggung jawab Puskesmas Wwancara Kepala
Puskesmas dan PJ mutu
1) Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu menyesuaikan dengan jenis
Penggalian
kegiatan yanginformasi terkait penyusunan program mutu di Puskesmas.
dilakukan.
2) Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
Wawancara PJ Mutu dan Tim mutu
Penggalian informasirencana
1) Bukti penyusunan terkait proses pelaksanaan
peningkatan dan evaluasievaluasi
mutu berdasarkan program
peningkatan mutu lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan
2) Bukti hasil tindak
Wawancara PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi dalam proses evaluasi program mutu, penyusunan
rencana perbaikan, tindak
1) Bukti pelaksanaan lanjutprogram
komunikasi upaya perbaikan berkesinambungan
peningkatan mutu sesuai media
komunikasi kepada LP dan LS yang ditetapkan oleh Puskesmas.
Wawancara PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS
Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi program peningkatan
mutu kepada LP dan LS
1) SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang terintegrasi dengan indikator

kinerja Puskesmas,
1) Bukti pengukuran indikator mutu sesuai

profil indikator mutu dan periode pelaporan
Wawancara PJ indikator, PJ mutu dan tim mutu:
Penggalian informasi terkait pengukuran indikator mutu
1) Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil pelaksanaan tindak lanjut
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu:
Penggalian informasi terkait proses evaluasi
pengukuran mutu
1) Bukti dilakukan validasi data hasil
pengukuran indikator mutu sesuai pokok pikiran
Pengamatan terhadap proses validasi hasil pengumpulan data indikator mutu
Puskesmas Wawancara PJ Mutu, tim
mutu serta
1) Hasil PJ indikator
analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai dengan pokok pikiran
Wawancaraterkait
Timproses validasi
mutu dan hasil pengukuran
PJ indikator mutu indikator mutu
Penggalian informasi terkait analisis data capaian indikator
1) Bukti penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait penyusun
rencana tindak lanjut
1) Bukti tindak lanjut dan evaluasi program
mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan Wwancara PJ mutu dan tim
Penggalian informasi terkait tindak lanjut dan evaluasi program mutu
1) Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang ditetapkan
Pengamatan hasil pengukuran indikator mutu melalui aplikasi mutu
fasyankes Wawancara PJ Mutu, tim
mutu dan Dinas Kesehatan Kab/ Kota
Penggalian
1) informasi
Bukti rencana terkait
uji coba pelaporan indikator mutu
peningkatan
mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan capaian indikator
mutu
2) Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu
Wawancara
1) Bukti evaluasi hasil uji PJ Mutu
coba dan tim mutu
peningkatan mutu
Penggalian
2) Bukti hasilinformasi terkait
tindak lanjut penyusunan
berdasarkan proses
hasil peningkatan mutu (PDSA)
evaluasi
berdasarkan hasil capaian
Wwancara PJ Mutu dan tim indikator mutu
Penggalian informasi terkait evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian
1) Bukti dokumentasi indikator
(laporan) mutu keberhasilan upaya peningkatan
pelaksanaan
mutu
2) Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai mekanisme komunikasi yang
3) Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan mutu
1) Bukti pelaporan terkaitpeningkatan
program pendokumentasia
mutu ken Dinkes
dan komunikasi upaya
Kab/kota yang
perbaikan.
terintegrasi dalam laporan kinerja Puskesmas
Penggalian informasi terkait laporan hasil program peningkatan mutu ke Dinkes
termasuk
1) pelaporan
Ditetapkan INMpelaksanaan manajemen resiko dan SOP nya
SK tentang
Wawancara Penggalian
informasi kepada PJ Manajemen resiko tentang pelaksanaan manajemen resiko
di Puskesmas
1) Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang meliputi poin b).(1) sd b). (4)
informasi, tentang progress pelaksanaan manajemen resiko di Puskesmas
1) Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang terangkum dalam daftar
resiko Wwancara Penggalian
informasi tentang proses identifikasi, analisis dan evaluasi risiko
1) Bukti profil resiko

Wwancara Penggalian
informasi proses penyusunan profil resiko
1) Bukti rencana penanganan risiko, yang di implementasikan dalam RUK dan

RPK Puskesmas
1) Bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan risiko

informasi progress pelaksanaan rencana penanganan risiko beserta hambatan
dan upaya solusi atas hambatan yang ditemukan
1) Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko Puskesmas beserta
hambatan dan peran serta dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor dalam
membantu mengatasi hambatan yang ditemukan Puskesmas
Wwancara Penggalian
informasi upaya solusi atas hambatan yang ditemukan dan peran dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor
1) Bukti FMEA Wwancara Penggalian
informasi proses
penyusunan FMEA
1) SK tentang pelaksanaan SKP

2) SOP pelaksanaan identifikasi pasien 3) Bukti observasi kepatuhan
identifikasi pasien Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan identifikasi pasien
oleh petugas Puskesmas Wawancara Penggalian
informasi tentang siapa saja yang melakukan identifikasi pasien dan cara
melakukan
identifikasi pasienien.
1) SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi khusus
2) Bukti identifikasi pasien dengan kondisi khusus yang
tercantum dalam rekam medis Pengamatan surveior terhadap proses
identifikasi pasien dengan kondisi khusus Wwancara Penggalian
informasi kepada petugas Puskesmas, terkait tata cara indentifikasi pasien
apabila ditemukan pasiendengan kondisi khusus
1) Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan dalam rekam medis pasien
Wwancara Penggalian
informasi tentang proses
pelaksanaan TBAK atau SBAR
1) Telaah rekam medis
2). Telaah buku pencatatan hasil laboratorium
Wwancara Penggalian
informasi tentang pelaporan kondisi
pasien dan pelaporan nilai kritis Simulasi
Petugas Puskesmas diminta untuk
mensimulasikan pelaporan nilai kritis
1) SOP pelaksanaan komunikasi efaektif 2) Bukti

SBAR yang tercatat dalam
formular SBAR Wawancara Penggalian informasi
tentang
pelaksanaan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien
Simulasi Petugas Puskesmas
diminta untuk mensimulasikan komunikasi efektif pada proses serah terima
pasien
1) SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
dan
rupa mirip 2) Daftar obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip
Pengamatan surveior terhadap pelabelan dan penataan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip. Wwancara
Penggalian
informasi tentang proses pengelolaan obat
1) ADA
yang Dokumentasi
perlu : Daftar
diwaspadai Obatdengan
dan obat Psikotropika/Narkotika.
nama dan rupa mirip
2) Observasi
penyimpanan Obat Psikotropika/Narkotika (lemari dgn kunci ganda yg dipegang
oleh 2 orang).
1) Daftar obat psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain yangpetugas
3) Wawancara perlu Farmasi.
diwaspadai
(high alert)
2) Bukti monitoring penggunaan obat-obatan
psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert)
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penyimpanan,
pengawasan dan sisi operasi/tindakan medis. Pengamatan surveior terhadap
1) SOP penandaan
pengendalian penggunaan
pelaksanaan penandaan sisiobat- obatan psikotropika/narkotika
operasi/tindakan medis. dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert)
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang memerlukan
operasi/tindakan medis
informasi tentang proses penyimpanan, pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat- obatan psikotropika/narkotika dan obat-
informasi
obatan laintentang proses
yang perlu penandaan
diwaspadai sisialert).
(high operasi/tindakan medis yang
dilakukan di Puskesmas. Simulasi
Petugas Puskesmas diminta mensimulasikan proses penandaan sisi
operasi/tindakan medis
1) Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan medis. Bukti tersebut
dimasukkan ke dalam rekam medis. Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
benar pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan medis.
Catatan: Observasi
1) SOP tentang dilakukan
Langkah apabila
kebersihan ada kasus yang memerlukan
tangan
operasi/tindakan
2). medis kebersihan tangan dan peluang kebersihan tangan
SOP tentang indikasi
informasi tentang proses pelaksanaan benar pasien dan benar prosedur,
sebelum dilakukan operasi/tindakan medis.
1) Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan
Pengamatan surveior terhadap budaya kebersihan tangan di
Puskesmas Wawancara Penggalian
informasi kepada petugas Puskesmas untuk mengetahui tingkat pemahaman
petugas
1) Puskesmas
SOP penapisan terkait
pasien :
dengan risiko jatuh di rawat jalan
a)
2) Langkah kebersihan
SOP pengkajian risikotangan
jatuh di IGD
b) Indikasi
3) SOP kebersihan
pengkajian risikotangan
jatuh di rawat inap. c) Peluang kebersihan
Pengamatan tangan
surveior terhadap
pelaksanaan penapisan pasien dengan risiko jatuh Wwancara
Penggalian
informasi kepada Puskesmas untuk mengetahui tingkat pemahaman tentang
tata cara pelaksanaan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan
1) Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
tempatnya
yang
(rawatdiidentifikasi
jalan/rawat berisiko
inap/IGD)terjadi pasien jatuh Simulasi Petugas
2) Bukti dilakukan
Puskesmas dimintatindaklanjut dari hasil
mensimulasikan tata evaluasi
cara penapisan pasien dengan risiko
jatuh sesuai Wwancara Penggalian
dengan tempatnya (rawat jalan/rawat
informasi
inap/IGD)
1) tentang
SK pelaporan evaluasi
insiden dan tindakpasien
keselamatan lanjut untuk mengurangi risiko terhadap
situasi
2) SOP pelaporan insiden keselamatan pasienterjadi
dan lokasi yang diidentifikasi berisiko secara pasien jatuh
internal
3) SOP pelaporan insiden keselamatan
pasien secara eksternal 4) Bukti dilakukan pelaporan
IKP,
baik internal atau eksternal
5) Bukti analisis, investigasi insiden
6) Bukti tindaklanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya insiden secara
berulang Wawancara Penggalian
1) Bukti pelaporan
informasi IKP melalui
tentang proses aplikasiinsiden
pelaporan pelaporan IKP, baik pelaporan
keselamatan pasien nihil atau
pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel
Pengamatan surveior terhadap pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP
Wwancara Penggalian
informasi tentang kepatuhan
1) Bukti observasi proses pelaporan
terhadapinsiden
kode etik dan peraturan internal
keselamatanyang
Puskesmas, pasien ke KNKP
terdiri dari unsur untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien Wawancara Penggalian
informasi terkait latar belakang penyusunan komponen dalam kode etik dan
peraturan internal yang disusun untuk meningkatkan mutu dan keselamata
pasien
1) Terdapat mekanisme atau sistem yang tertuang dalam SOP, untuk laporan
terhadap penemuan perilaku yang melanggar kode etik dan peraturan internal
informasi alur pelaporan dan sistem jaminan kerahasiaan pelapor
1) Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, dimana komponennya terdiri
dari unsur peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2) Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya tindakan yang melanggar
kode etik dan peraturan internal
Wwancara Penggalian
informasi kepada petugas Puskesmas,
terkait pemahamannya terhadap kode etik dan peraturan internal Puskesmas
serta hubungannya antara isi dalam kode etik dan peraturan internal tersebut
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
1) Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI Terdapat :
2) SOP Perencanaan PPI
3) SOP Pelaksanaan PPI 4) Bukti Dokumen
Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK dan RPK Puskesmas
5) Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi pelaksanaan program PPI dengan indikator yang telah ditetapkan.
2) Bukti penilaian kinerja PPI
3) Bukti rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya dari hasil monev program
PPI
1) Datasupervisi/hasil audit Program PPI Wwancara Penggalian
Informasi terkait
2) Jika ada renovasi
pemantauan, dilakukan
evaluasi, tindak ICRA konsturksi
lanjut, Wawancara
dan pelaporan terhadap pelaksanaan
Penggalian
program PPI
Informasi terkait pelaksanaan audit program dan penyusunan ICRA konstruksi
jika
1) Dokumen ICRA Program PPI
ada renovasi.Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA
2) Dokumen
3) Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI. Wawancara Penggalian
Informasi terkait
penyusunan ICRA program dan penyusunan POA dan evaluasi kegiatan PPI
1) SOP penerapan kewaspadaan standar seperti Penggunaan APD, pengelolaan

Linen, penempatan pasien, pengelolahan limbah, Dekontamina si peralatan
perawatan pasien dengan benar dll 2)
Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar berdasarkan regulasi yang
telah ditetapkan di Puskesmas Pengamatan surveior
terhadap pelaksanakan penerapan kewaspadaan standar sesuai regulasi yang
ditetapkan Wwancara Penggalian
1) Bukti MOU
informasi dengan
terkait pihak
proses ketiga kewaspadaan standar
penerapan Wwancara Penggalian
informasi terkait proses dan
pelaksanaan kerjasama dengan pihak ketiga
1) Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan Puskesmas, pasien,

dan keluarga pasien seperti penyediaan media edukasi leflet,video dll, foto2
edukasi, daftar hadir
dan undangan saat melakukan edukasi jika ada
Wwancara
PengamatanPenggalian
surveior terhadap tersedianya perlengkapan dan peralatan
informasi
kebersihantentang
tanganpelaksanaan edukasi
seperti wastafel, kebersihanair,tangan
ketersediaan kepada
handrub, tisu petugas
dll
Puskesmas dan pasien
1) Dokumen audit kebersihan tangan

2) Dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan
informasi terkait pelaksanaan evaluasi kebersihan tangan
1) SOP /alur pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah terjadinya transmisi
2) SOP penetapan prosedur pelayanan unbtuk mencegah terjadinya transmisi
Pengamatan surveior terhadap proses pemisahan pasien untuk
mencegah terjadinya
transmisi penularan sesuai dengan regulasi dan penerapan prosedur pelayanan
untuk mencegah transmisi Wwancara Penggalian
informasi terkait proses pemisahan pelayanan pasien dan penerapan prosedur
pelayanan untuk mencegah terjadinya transmisi
1) Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi

2) Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi
Wwancara Penggalian
informasi terkait proses monitoring dan evaluasi penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi
1) Dokumen data kasus outbreak yang terjadi

di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas. Wawancara Penggalian
informasi terkait proses pengumpulan data outbreak kepada petugas
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota dan lintas sektor
1) Dokumen penanganan kejadian outbreak di
Puskesmas Wwancara Penggalian
informasi terkait dengan kejadian
KLB kepada petugas Puskesmas, Dinkes
0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf
Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas
CAPAIAN Puskesmas
(Kab.Karawang Hebat 10 PKM)

: Rawat Jalan/Rawat Inap
Karawang
: JAWA BARAT
: 10 AGUSTUS 2023
:
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
0.00% 1 KMP < 75%
0.00% 2 UKM < 60%
0.00% 3 UKPP < 50%
0.00% 4 PPN < 60%
0.00% 5 PMP < 60%
0.00%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%

SA Kosong Template Puskesmas BANJAR 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SA Kosong Template Puskesmas BANJAR 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas (Kab.Karawang Hebat 10 PKM)

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

wang Hebat 10 PKM)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

Tersedia informasi mengenai peluang untuk

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan