Hasil Survei PKM Poka Rumah Tiga Final

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Puskesmas Poka / Rumah Tiga

Jenis Puskesmas : Rawat Jalan
Kab./Kota : Kota Ambon
Provinsi : Maluku
Tanggal Survei : 26 - 27 Juni 2023
Petugas : Sulce, Johana, dr. Elenora, Teli, Regina, Haris, I Nyoman, Yulinda
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
1.1 1.1.1 a
f
g
1.1.2 a
1.2 1.2.1 a
c
1.2.2 a
1.2.3 a
1.2.4 a
b
c
1.2.5 1
1.3 1.3.1 a
1.3.2 a
b
c
1.3.3 a
1.3.4 a
1.3.5 a
1.3.6 a
b
1.4 1.4.1 a
1.4.2 a
d
1.4.3 a
1.4.4 a
1.4.5 a
1.4.6 a
b
1.4.7 a
1.4.8 a
1.5 1.5.1 a
1.6 1.6.1 a
b
c
1.6.2 a
1.6.3 a
c
d
1.7 1.7.1 a
g
h
MEN PUSKESMAS
Poka / Rumah Tiga
na, dr. Elenora, Teli, Regina, Haris, I Nyoman, Yulinda
ELEMEN PENILAIAN SKOR
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang

menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas. (R) 10
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan

hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R, D, W) 10
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan

lintas program dan lintas sector, dengan berdasarkan pada
rencana strategis dnas kesehatan daerah kabupaten/ kota. ( R,
D,W) 10
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan

lintas program dan lintas sektor, berdasarkan rencana lima
tahunan Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan hasil analisis data kinerja. (R, D, W).
10
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas disusun

bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota. (R,
D, W) 10
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan

rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil pemantauan
dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W) 5
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/ atau
pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan. (D, W). TDD
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R) 10
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta

jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
10
pengguna layanan dan kepada petugas dengan menggunakan
strategi komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam

implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan hasil
sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan (D, O, W).
10
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna

layanan dan pengukuran kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak
lanjutnya yang didokumentasikan sesuai dengan aturan yang
telah ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
10
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur organisasi
yang ditetapkan (R). 0
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh

pegawai yang bekerja di Puskesmas serta dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya (R, D,
W). 0
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang manajerial dari kepala Puskesmas
kepada penanggung jawab upaya, dari penanggung jawab
upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana kegiatan (R, D). 0
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).
10
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan

kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang
didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W). 0
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen

sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
0
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan

dan jejaring Puskesmas (R).
0
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di

wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi
dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D). 0
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam rangka
mencapai indikator kinerja pembinaan dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas (R, D, W). 0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian

indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas (D). 0
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan

pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan terkait sistem informasi
Puskesmas (R, D, W). 0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara periodik
(D, W).
0
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui
sistem informasi Puskesmas (D, O). 0
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian

bila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan
UKM (R). 0
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam

pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
0
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas

mendukung penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP
dan pelayanan UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi (D,
W). 0
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai

kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W). 10
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga

berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W). 10
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik

dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai dengan peta
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, W).
10
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau

rekredensial tenaga kesehatan kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial sesuai
ketentuan yang berlaku (D, W). 10
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas
tambahan untuk setiap pegawai (R). 10
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

10
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali
dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai dengan
mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, W). 10
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai

terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan
kefarmasian serta kinerja pelayanan Puskesmas (R). 10
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan

dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai sesuai 10
kerangka acuan (R, D, W).
Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan

kompetensi bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas (D).
10
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di

Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut (R, W).
10
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi,

dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan
kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W). 0
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja di
Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap

kelengkapan dan pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, W).
10
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang

disusun (R, D, W).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

orientasi pegawai (D, W).
10
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). 10
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan
program yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D,
W). 10
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai

dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
10
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling dan
tindak lanjutnya (D, W). 10
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta

tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun
berdasarkan identifikasi risiko (R). 10
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi

pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W).
10
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).

10
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh

lingkup program MFK (D).
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap

pelaksanaan program MFK (D).
0
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan

pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
10
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi

bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, W).
0
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D, O,

W, S).
0
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait

keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W).
0
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
0
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

0
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

undangan (D, O, W).
0
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3

dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal, pelaporan,
analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). 0
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan

eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan
akibatnya terhadap pelayanan (D). 10
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W).

5
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen

kedaruratan dan bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan
dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W). 5
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan

bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan. (D).
5
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W).

0
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat

deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api (D, O). 0
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen

pengamanan kebakaran (D, W, S). 0
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas (R, O,
W). 0
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK

(D). 0
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). 0
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan

secara periodik (R, D, O, W). 0
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK

(D). 0
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang

lainnya (R, D). 0
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas (O).
0
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan

bagi petugas (R). 0
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan

pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan
bagi petugas (D, W). 0
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan

dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta petugas
pengelola keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas,
tanggung jawab, dan wewenang (R). 10
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan

dan prosedur manajemen keuangan yang telah ditetapkan (D,
O, W). 10
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-

jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
pusat dan daerah (R). 10
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap

kinerja Puskesmas secara periodik sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan
kepada lintas program dan lintas sektor (R, D, W). 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap
target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D, W). 10
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian,

dan penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan
kegiatan masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D, W). 10
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan

kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan
revisi rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W). 10
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat

dalam bentuk laporan penilaian kinerja Puskesmas (PKP), serta
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D). 10
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara

konsisten dan periodik untuk mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan upaya-upaya 10
Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, W). 10
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini

bulanan dan triwulanan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan (D, W). 10
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan

uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas (R).
10
Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan audit
internal sesuai dengan rencana yang telah disusun (R, D, W). 10
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit
terkait (D, W). 10
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi
dari hasil audit internal, baik oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab maupun pelaksana (D, W). 10
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan

pertemuan tinjauan manajemen dan pertemuan tinjauan
manajemen tersebut dilakukan dengan agenda sebagaimana
tercantum dalam pokok pikiran (D, W). 10
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 10
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan (R). 10
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas secara
periodik (R, D, W). 5
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota

melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB sesuai
ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik, termasuk jika
terdapat pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W). 10
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan,

termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing-masing
bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota dan memberikan umpan balik kepada
Puskesmas (D, W). 10
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusunan

rencana usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima tahunan 10
Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan
lokakarya mini dan pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas yang menjadi kewenangannya dalam rangka
membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa 10
diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan

balik hasil pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas secara berkala (D, W). 10
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
10
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Kepala Puskesmas Tentang Penetapan Visi,Misi, tujuan

dan tata Nilai Puskesmas.Visi misi puskesmas bukan kepala
daerah
Ada SK Kepala Puskesmas Tentang Jenis-Jenis Pelayanan

Puskesmas. Ada bukti identifikasi jenis pelayanan wajib dan
pengembangan harusnya khusunpengembangan saja
Ada Renstra Puskesmas lima Tahunan 2017-2022 tapi daftar isi

belum ada, dasar hukum masih yang lama . Bukti penyusunan
notulen,daftar hadir,dokumentasi ada
Ada RUK 2023, 2024 dan resntra lima Tahunan. Ada Hasil SMD,
PKP, bukti pertemuan penyusunan RUK bersama Lintas
program dan lintas sektor
Ada RPK Tahun 2023. ada bukti pertemuan lintas program

melampirkan daftar hadir, notulen dan foto kegiatan
Ada RPK Bulan januari, Februari, Maret 2023, hasil

pemantauan capaian kinerja bulanan belum lengkap. Ada bukti
pertemuan lampirkan daftar hadir, notula dan foto kegiatan
Ada SK tentang Hak dan kewajiban pasien
Ada SK Media Komunikasi dan Koordinasi. Adabukti sosialisasi
Ada bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi hak

dan kewajiban pasien serta rencana tindak lanjutnya
Ada SK tentang pengelolaan umpan balik.Ada SOP pengelolaan

umpan balik dari pengguna layanan. SOP pengukuran
kepuasan pasien. SOP penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan. Sudah ada ada bukti
Belum ada SK tentang penetapan penanggungjawab dan

koordinator pelayanan
Belum ada SK tentang penetapan kode etik prilaku pegawai

puskesmasdan bukti evaluasi. Belum ada hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik prilaku pegawai. Belum ada tindak
lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode etik prilaku
Belum ada SK tentang pendelegasian wewenang manajerial.

Beluma ada SOP tentang pendelegasian wewenang manajerial
Ada pedoman tata naskah Akreditasi Puskesmas Poka/Rumah
Tiga pada Dinas kesehatan Kota Ambon Nomor:35 Tahun 2021
Belum ada SK pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan

kegiatan KMP. Belum ada SK,pedoman/panduan, SOP,
kerangka acuan kegiatan penyelenggara UKM. Belum ada SK,
pedoman/panduan,SOP,kerangka acuan kegiatan
penyelenggara UKP, kefarmasian dan Laboratorium
Belum ada SOP tentang pengendalian dokumen. Belum ada

SOP tentang penataan dokumen. Belum ada SOP tentang
distribusi dokumen.
Belum ada SK tentang Indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring puskesmas
Belum ada Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

puskesmas
Belum ada kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap

jaringan pelayanan dan jejaring puskesmas. Belum ada bukti
jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring puskesmas.
Belum ada laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan
Belum ada bukti hasil evaluasi terhadap indikator kinerja

pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
1.Belum ada SK tentang pengumpulan, penyimpanan dan

analisis data serta pelaporan dan distribusi informasi. 2. Belum
ada SOP tentang pengumpulan dan penyimpanan laporan.3.
Belum ada SOP tentang analisis data. 4. Belum ada SOP
tentang pelaporan dan distribusi informasi. 1.Belum ada bukti
pengumpulan dan penyimpanan laporan. 2.Belum ada bukti
analisis data. 3. Belum ada bukti pelaporan dan distribusi
informasi.
1. Belum ada bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi

Puskesmas. 2. Belum ada bukti tindak lanjut
Belum ada bukti pencapaian kinerja puskesmas sesuai dengan
sistem informasi yang digunakan
Belum ada SOP tentang pelaporan dan penyelesaian dilema

etik
Belum ada bukti pelaporan dilema etik
1. Belum ada bukti dukungan kepala dan/atau pegawai

puskesmas dalam penaganan/penyelesaian dilema etik
Ada Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai

kebutuhan pelayanan ;
Telah disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis beban
kerja.
Telah diilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

baik jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta jabatan
dan hasil analisis beban kerja
Ada bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau

rekredensial tenaga kesehatan kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial sesuai
ketentuan yang berlaku.
Ada SK penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan tugas

tambahan untuk setiap pegawai
Ada SK penetapan indikator Penilaian Kinerja Pegawai

Ada SOP Penilaian kinerja, Ada dokumen Dilakukan penilaian
kinerja pegawai minimal setahun sekali dan tindak lanjutnya
untuk upaya perbaikan sesuai dengan mekanisme yang telah
ditetapkan
Ada SK tentang penetapan indikator dan mekanisme survei

kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan
Puskesmas
Ada KAK dan dokumen pengumpulan data analisis dan upaya

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai
sesuai kerangka acuan
Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan
kompetensi bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas
Ada SK dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada

di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut.
Tidak ada regulasi dan dokumen terkait tenaga yang mengikuti
peningkatan kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan
terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat
kerja
Ada SK, SOP dan Dokumen yang tersedia terkait isi dokumen
kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai
yang bekerja di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
Ada dokumen dilakukannya evaluasi dan tindak lanjut secara

periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
kepegawaian.
Ada KAK terkait Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai

kerangka acuan yang disusun.
Ada dokumen terkait dilakukannya evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan orientasi pegawai.
Ada SK dan dokumen petugas yang bertanggung jawab

terhadap program K3 dan program K3 Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program K3.
Ada regulasi terkait dilakukannya pemeriksaan kesehatan
secara berkala terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan
pegawai sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh
kepala Puskesmas.
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai

dengan tingkat risiko dalam pelayanan.
Ada dokumen terkait apabila ada pegawai yang terpapar

penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya.
Terdapat SK petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta

tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun
berdasarkan identifikasi risiko (R).
Ada dokumen Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan

aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W).
tersedia dokumen Dilakukan identifikasi terhadap area-area

berisiko (D, W).
tidak tersedia dokumen daftar risiko (risk register) yang

mencakup seluruh lingkup program MFK (D).
Tidak ada dokumen dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per

triwulan terhadap pelaksanaan program MFK (D).
Ada dolumen dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,

petugas dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
Tidak ada Dokumen dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala

yang meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, W).
tidak ada dokumen dilakukan simulasi terhadap kode darurat

secara berkala (D, O, W, S).
Tidak ada dolumen dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

konstruksi terkait keamanan dan pencegahan penyebaran
infeksi (D, O, W).
Tidak ada dokumen Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3
(D).
Tidak ada dokumen dilaksanakan manajemen B3 dan limbah
B3 (R, D, W).
tidak ada dokumen IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, W).
tidak ada dokumen apabila terdapat tumpahan dan/atau

paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, dilakukan
penanganan awal, pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D,
O, W).
ada dokumen dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana

internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis
Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
tidak ada dokumen dilaksanakan manajemen kedaruratan dan

bencana (D, W).
tidak ada dokumen dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

terhadap manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W).
Tidak ada dokumen dilakukan perbaikan terhadap manajemen

kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan. (D).
ada dokumen jadwal triwulan dilakukan manajemen

pengamanan kebakaran (D, O, W).
Ada dokumen dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api tapi observasi tidak dilakukan
(D, O).
ada dokumen dilakukan simulasi dan tidak ada evaluasi
tahunan terhadap manajemen pengamanan kebakaran (D, W,
S).
Ada SK ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas (R, O,
W).
Ada vdokumen dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai

dengan ASPAK (D).
Tidak ada dokumen dilakukan pemenuhan kompetensi bagi
staf dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
Tidak ada dokumen dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi

terhadap alat kesehatan secara periodik (R, D, O, W).
Ada dokumen dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai

dengan ASPAK (D).
Tidak ada dokumen dilaksanakan manajemen sistem utilitas

dan sistem penunjang lainnya (R, D).
Ada dokumen Sumber air, listrik, dan gas medik beserta

cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas (O).

bagi petugas (R).
Tidak ada dokumen dilakukan pemenuhan pendidikan

manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai
rencana (D, W).
Tidak ada dokumen dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

perbaikan pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).
Ada SK Penetapan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta
petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan kejelasan
tugas, tanggung jawab, dan wewenang
Ada dokumen pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan

dan prosedur manajemen keuangan yang telah ditetapkan.
Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator

kinerja Puskesmas
Terdapat SPO monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM,

SPO Supervisi, SPO Lokakarya mini belanan dan triwulan, SPO
pelaksanaan kegiatan UKM, belum ada bukti dokumen rapat
pembahasan dengan linprog dan linsek, petugas menjelaskan
SPO
Ada bukti dokumen hasil pengawasan penilaian kinerja dan
dokumen instrumen kaji banding ke Puskesmas Karang
panjang dan Puskesmas Waihaung untuk perbaikan kinerja
puskesmas, petugas menjelaskan tentang capaian program
dan pelaksanaan kaji banding
Ada analisis cakupan PKP tahun 2022, tahun 2023 s.d bulan
mei masih softcopy. Petugas menjelaskan Analisis PKP akan
menunjukan prioritas masalah yang akan digunakan dalam
perencaaan kegiatan selanjutnya
Ada dokumen evaluasi cakupan kinerja puskesmas s.d bulan

mei 2023 dalam bentuk softcopy, tetapi belum tertuang semua
cakupan pelayanan program, petugas menjelaskan pelayanan
Gizi msh ada 2 kasus stunting
Ada dokumen fisik PKP 2022 dan 2023 s.d bln mei dalam
bentuk Softcopy
Ada dokumen telusur notulen pelaksanaan minlok bulanan dan

MMD, tetapi dok pendukung lain masih softcopy, petugas
menjelaskan pembahasan dan minlok dan MMD
Ada notulen kegiatan berisi pembahasan

permasalahanpelayanan puskesmas seperti 2 anak kasus
stunting, masih banyak masyarakat belum mendapat kartu
JKN, rendahnya cakupan vaksinasi covid 19, genangan air, dll
Ada dok TL terhadap rekomendasi pd saat minlok, MMD,
petugas menjelaskan KTU Puskesmas Poka langsung
memberikan tanggapan atas pertanyaan permasalahan
pelayanan pd saat MMD
Ada SK kapus ttg Audit Internal dan uraian tugasnya
Ada KAK, ada dokumen buku pelaksanaan audit internal tahun

2019, petugas menjelaskan pelaksanaan audit internal
Ada dokumen buku pelaksanaan audit intrnal tahun 2019 dan

petugas mengatakan ada softcopy tahun 2022
Ada laporan audit internal dan petugas menjelaskan tindak
lanjut hasil audit internal
Ada KAK tinjauan manajemen, sudah ada dokumen buku audit

internal pkm poka tahun 2019 dan softcopy tahun 2022
Ada laporan audit internal tahun 2019 dan petugas

menjelaskan rekomdasi hasil audit internal ditindak lanjuti dan
dievaluasi
Ada struktur organisasi PKM sesuai SK kadis No.
061/120/Dinkes
Ada SK Kepala Dinas terkait Tim TPCB, jadwal pembinaan tidak

ada, Petugas mengatakan ada pendampingan Dinkes ke PKM
Poka
Ada undangan dan dokumen pertemuan tim TPCB, petugas

mengatakan pembinaan pada april 2022
Ada dok. Feedback dari hasil pertemuan Tim TPCB dan PKM
Poka, petugas menjelaskan Rekapitulasi skor Penilaian 8
Parameter dengan nilai kurang
Ada bukti pendampingan penilaian dari 8 parameter salah

satunya petugas mengatakan membuat usulan perencanaan
yang dulunya belum baik, tim perencanaan Dinkes sudah
melakukan pendampingan agar menjadi baik
Ada bukti pertemuan Tim TPCB dengan PKM Poka untuk

membahas kinerja pelayanan yang masih kurang
Ada feedback 8 parameter dengan penilaian kurang dari Tim

TPCB, tetapi baru dilakukan 1x januari 2022 dan sampai saat ini
belum ada
PKM Poka menindaklanjuti 8 parameter dari tim TPCB dengan
penilaian kurang
REKOMENDASI Nilai Bab
Tambahkan bukti identifikasi pada pelayanan pengembangan

bersifat UKM maupun UKP.
Menjadi perhatian untuk penyusunan Renstra periode berikut

memperhatikan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Lengkapi Hasil pemantauan capaian kinerja bulanan

Buatkan SK tentang penetapan penanggungjawab dan
koordinatro pelayanan
Buatkan SK tentang penetapan kode etik prilaku pegawai

puskesmas dan bukti evaluasi. Buatkan hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik prilaku pegawai. Buatkan tindak lanjut
hasil evaluasi pelaksanaan kode etik prilaku
Buatkan SK tentang pendelegasian wewenang manajerial.

Buatkan SOP tentang pendelegasian wewenang manajerial
Buatkan SK pedoman/panduan, SOP,kerangka acuan kegiatan
KMP. Buatkan SK,peoman/panduan,SOP,kerangka acuan
kegiatan penyelenggara UKM. Buatkan SK,pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan kegiatan penyelenggara UKP,
kefarmasian dan laboratorium.
Buatkan SOP tentang Pengendalian dokumen. Buatkan SOP

tentang penataan dokumen. Buatkan SOP tentang distribusi
dokumen
Batkan SK tentang indikator kinerja pembinaan jaringan

Buatkan daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

puskesmas
Buat Kerangka acuan kegiatatan pembinaan terhadap jaringan

dan jejaring puskesmas. Buatkan jadwal pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring puskesmas. Buatkan laporan
pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan
jejaring puskesmas
Buat bukti hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan

jaringan pelayanan dan jejaring
1.Buat SK tentang pengumpulan, penyimpanan dan analisis

data serta pelaporan dan distribusi informasi. 2. Buat SOP
tentang pengumpulan dan penyimpanan laporan.3. Buat SOP
tentang analisis data. 4. Buat SOP tentang pelaporan dan
distribusi informasi. 1.Buat bukti pengumpulan dan
penyimpanan laporan. 2.Buat bukti analisis data. 3. Buat bukti
pelaporan dan distribusi informasi.
1. Buat bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi

Puskesmas. 2. Buat bukti tindak lanjut
Buat bukti pencapaian kinerja puskesmas sesuai dengan sistem
informasi yang digunakan
Buat SOP tentang pelaporan dan penyelesaian dilema etik
Buat bukti pelaporan dilema etik
1. Buat bukti dukungan kepala dan/atau pegawai puskesmas

dalam penaganan/penyelesaian dilema etik
Buatkan regulasi dan dokumen terkait tenaga yang mengikuti
peningkatan kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan
terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat
kerja
Buatkan dokumen daftar risiko (risk register) yang mencakup
seluruh lingkup program MFK (D).
Buatkan dokumen dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per

triwulan terhadap pelaksanaan program MFK (D).
Buatkan Dokumen dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala

yang meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, W).
Buatkan dokumen dilakukan simulasi terhadap kode darurat

secara berkala (D, O, W, S).
Buatkan dolumen dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

konstruksi terkait keamanan dan pencegahan penyebaran
infeksi (D, O, W).
Buatkan dokumen Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3
(D).
Buatkan dokumen dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3
(R, D, W).
Buatkan dokumen IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, W).
Buatkan dokumen apabila terdapat tumpahan dan/atau

paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, dilakukan
penanganan awal, pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D,
O, W).
Buatkan dokumen dilaksanakan manajemen kedaruratan dan

bencana (D, W).
Buatkan dokumen dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

terhadap manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W).
Buatkan dokumen dilakukan perbaikan terhadap manajemen

kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan. (D).
Buatkan dokumen dilakukan manajemen pengamanan

kebakaran pertriuwulan sesuai jadwal yang disusun (D, O, W).
Buatkan dokumen Dilakukan inspeksi, pengujian dan

pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat pemadam api (D, O).
Buatkan dokumen dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

terhadap manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).
Buatkan dokumen dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf
dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
Buatkan dokumen dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi

terhadap alat kesehatan secara periodik (R, D, O, W).
Buatkan dokumen dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan

sistem penunjang lainnya (R, D).

bagi petugas (R).
Buatkan dokumen dilakukan pemenuhan pendidikan

manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai
rencana (D, W).
Buatkan dokumen dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

perbaikan pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).
Disahkan/ttd Kapus
Tambahkan dokumen telusur minlok/MMD dalam TUMANG

(TOR, undangan, materi, absensi, notulen, gambar)
Ada 4 pelayanan UKM yang belum maksimal, yaitu Prokes, KIA,
PTM dan Imunisasi, di instrumen kaji banding hanya 1
pelayanan PTM saja yang tertuang, lengkapi ke 3 program
lainnya
Lampirkan dalam bentuk dokumen fisik dan semua program

tertuang
Perbaiki isi personil di dalam SK, sesuaikan orang dan uraian

tugasnya
Meminta jadwal pembinaan terpadu ke Dinas Kesehatan
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
Nama Puskesmas : Puskesmas Poka/ Rumah Tiga

Provinsi : Maluku
2.1 2.1.1 a
2.1.2 a
b
2.1.3 a
2.2 2.2.1 a
2.2.2 a
b
c
2.3 2.3.1 a
2.4 2.4.1 a
2.5 2.5.1 a
c
d
2.5.2 a
f
2.5.3 a
2.6 2.6.1 a
2.6.2 a
b
2.6.3 a
2.6.4 a
b
2.6.5 a
2.7 2.7.1 a
b
2.8.1 a
e
f
2.8 2.8.2 a
2.8.3 a
d
e
2.8.4 a
e
NG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
Poka/ Rumah Tiga
na, dr. Elenora, Teli, Regina, Haris, I Nyoman, Yulinda
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W). 5
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis

bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai
bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan
UKM (D, W). 5
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis

bersama lintas program dan lintas sektor dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis 5
wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun

secara terpadu dan berbasis wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK 10
(D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang

dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya
masyarakat dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, 5
W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W). 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W). 0
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM

yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R).
10
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelayanan

UKM yang disusun setiap bulan (R). 0
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan

dari masing-masing pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang
disusun (R). 10
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM

berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi
tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W).
10
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM

yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W). 5
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada

sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program,
dan lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah
ditetapkan (D, W). 10
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal

bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,
W). 10
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh

dari masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W)
0
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana

tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan pelayanan.
(D,W) 0
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
0
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk

mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas
program dan lintas sektor terkait (R). 10
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM

kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai
kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. (D, W) 0
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, W).
10
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi, menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM, dan menyusun rencana tindaklanjut (D, W). 10

kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
(D,W) 10

kegiatan UKM melakukan evaluasi berdasarkan hasil
pelaksanaan pada elemen penilaian huruf c dan melakukan
tindaklanjut atas hasil evaluasi (D,W). 0
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK

dengan uraian tugas yang jelas (R). 10
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan

intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses
persiapan dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W). 10
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks

keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D). 10
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah
kesehatan kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM untuk
bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga
dan mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D, 10
W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W) 10
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan

intervensi lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W).
10
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab

UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W) 10
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya
triwulanan Puskesmas.(D, W). 10
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang

disusun (D, W). 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan

penanggung jawab UKP, laboratorium, dan kefarmasian,
penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan 10
yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap

tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya
mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D, W).
10
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang
telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan
selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi (D, 10
W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 10
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas

secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, W).
10
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D, W). 10
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu

dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (D, W).
0

pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (D,W).
0
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi

Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D). 10
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W) 10
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan

terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,
W) 10
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut

berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam 10
dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). 10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D, W). 10
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) 5

W). 5

berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W). 5
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada

sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
5
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D) 10

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang 10
telah ditetapkan (R, D, W)

W). 10


Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial gizi

sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D). 10
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi sebagaimana
pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).

W). 10

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan pokok
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). 10

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan 10
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

W).
10

dokumen perencanaan (D, W).
10

sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). 10
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai

dengan hasil analisis permasalahan di wilayah kerja Puskesmas
(R, D). 10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan
disertai dengan analisisnya (R,D). 10

mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang telah
ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah 5
ditetapkan (R, D, W).

O, W).
5
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan

yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
10

sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) 0
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal

supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D).
10
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan

UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM . (D.W) 10

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap proses
10
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang disusun (D, W). 10
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas

menyampaikan hasil supervisi kepada koordinator pelayanan
dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 10
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan
sesuai dengan permasalahan yang ditemukan (D, W). 10
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan

terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM
(D, W). 10
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil

capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan,
dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan 10
dan lokakarya mini triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan,

dan pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan
hasil pemantauan (D, W). 10
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas

program dan lintas sektor terkait melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan
tetap mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran (D, W) 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan 10
lintas sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

10

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang
telah ditetapkan. (R, D,W) 10
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta

pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama dengan lintas program. (D,W) 10

berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan
UKM. (D,W) 10
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 10
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D) 10
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali dalam 0
setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan

penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W).
0
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota (D).
0
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D). 0
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 0
FAKTA DAN ANALISIS
(R). 1. Ada SK tentang identifikasi

kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
2. Ada SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM (D). 1. Ada Bukti hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
(D). 1. Ada Bukti analisis hasil identifikasi
2. Ada Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis
3. Tidak ada Bukti dilakukan analisis bersama lintas program &
lintas sektor, berupa •Undangan •Daftar hadir •Notulen
yang diserta dengan foto kegiatan dalam 1 format
(R). Ada SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan

bagian dari SK Indikator Kinerja Puskesmas
(D).
Ada Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah dilengkapi
dengan analisis, dengan memperhatikan hasil PIS PK.
Pelaksanaan analisis agar mengacu pada pedoman manajemen
Puskesmas.
2. Ada Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis.
(D). Ada RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP b dan
EP c
(R). 1. Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang

fasilitasi pemberdayaan masyarakat
2. Ada . KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan
Masyarakat RUK & RPK, yang mengakomodir
kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat mengacu pada
pokok pikiran termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat
3. (D). Tidak ada Bukti kesepakatan kegiatan
1. Tidak ada Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat:
2. Ada RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat.
3. Tidak ada bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan, mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi bentuk pertemuan Minlok Triwulan
seperti daftar hadir, dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
(D). Tidak ada Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan
masyarakat.
(R). Ada RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK

Puskesmas.
(R). Tidak ada RPKB masing-masing pelayanan UKM tahun

2023
(R). Ada KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan
UKM 10 Program UKM esesnsial
(D). Ada RPK Perubahan karena tidak ada perubahan
(D). Ada Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan

UKM Puskesmas
2. Tidak ada bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor.
(D). Ada Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal

pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas.
(D). Ada Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal

bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan,
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas,
melalui WA grup dan via telpon
(D). Tidak ada bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai
dengan metode umpan balik yang ditetapkan oleh Puskesmas
(D). 1.Tidak ada Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi

pada EP "a" 2. Tidak ada Bukti rencana tindaklanjut dari hasil
analisis.
Dokumen EP 'a" dan EP 'b"
(D). 1. Tidak ada Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan
keluhan
2. Tidak ada bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut
(R).1. Ada SK Media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas

seperti dalam bab I
2. Ada SOP Komunikasi dan koordinasi
(D). Tidak ada bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi.
Ada Jadwal Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan

kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati).
Ada dokumen Identifikasi, menganalisis permasalahan dan

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun
rencana tindaklanjut (D, W).

kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
(D,W)
tidak ada dokumen melakukan evaluasi berdasarkan hasil

tindaklanjut atas hasil evaluasi (D,W).
Ada SK Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK

dengan uraian tugas yang jelas (R).
Ada Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan

intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses
persiapan dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W).
Ada Dokumen Tim pembina keluarga melakukan penghitungan

indeks keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Ada DokumenTim pembina keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas, penanggung
jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM untuk bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan
keluarga dan mengomunikasikan dengan penanggung jawab
mutu (D, W)
Ada DokumenTim pembina keluarga bersama penanggung

jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)
Ada Dokumen Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak terkait (D,
W).
Ada Dokumen Tim pembina keluarga bersama dengan

penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar
dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D,
W)
Ada Dokumen Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya
triwulanan Puskesmas.(D, W).
Ada dokumen Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D, W).
Tidak tersedia dokumen Penanggung jawab UKM Puskesmas
berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP, laboratorium,
dan kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan pelaksanaan
intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Tidak ada dokumen Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui
supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D, W).
Ada Dokumen Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan

UKM melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan
selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi (D,
W).
Ada SK Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R).
ada Dokumen Dilaksanakan penyusunan perencanaan
pembinaan Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D, W).
ada dokumen Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan

Germas yang melibatkan lintas program dan lintas sektor
terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas
(D, W).
Tidak ada dokumen Dilakukan pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat (D, W).
Tidak ada dokumen Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat (D,W).
Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator danm targety

kinerja Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai bagian dari
indilator kinerja puskesmas
1.RPK Tahtunan dan Rpk Bulanan 2.KAK pelayanan UKM

esensial promosi Kesehatan 3.SK tentang pelayanan UKM
Puskesmas 4. SQP sesuai dengan pelayanan kesehatan promosi
Kesehatan
Ada Jadwal pemantauan dan hasil pemantauan capaian

indikator kesehatan yang disertai dengan analisis
1.Ada Rencana tindalanjut pelayanan promosi kesehatan

sesuai hasil Pemantauan dapat berupa RUK perubahan atau
RPK bulanan 2.Bukti Pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM promosin kesehatan
Ada pelaksanaan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan

prosedur yang telah bditetapkan
Ada SK Kepalah Puskesmas tentang indikator dan Kinerja

pelayanan UKM lingkungan sebagian dari indikator kinerja
puskesmas
Ada RPK Tahunan ,RPK Bulanan ,KAK Pelayanan UKM
pelayanan kesehatan lingkungan, SK tentang pelayanan UKM
dipuskesmas,SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan
lingkungan
Tidak ada bukti pementauan dan penilaian serta tindak lanjut

secara periodik dan berkesenambungan trhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan
Tidak ada bukti susunan Rencana tindak lanjut berdasarkan

hasil pemantsuan dan penilaian yang trintegrasi ke dalam RUK
Tidak dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan

prosudur yang telah ditetapkan
Ada SK Kepalam puskesmas tentang indikator dann target

kinerja pelayanan UKM
1.Ada RPK tahunan,RPK Bulanan,KAKN pelayanan kesehatan

keluargan,SK tentang pelayanan UKM
1.Ada Jadwal Pemantauan,hasil pemantauan capaian indikator
1.Ada Rencana Tindak Lanjutnya pelayanan kesehatan keluarga

sesuai dengan hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan,ada bukti hasil tindakn lanjuti
1.Ada Bukti pencactatan indikator kinerja pelayanan UKM

kesehatan keluarga,adab bukti pelaporan capaian indikator
1.Ada SK kepala puskesmas tentang indikator dan target

kinerja pelayanan UKM gizi sebagian dari indikator kinerja
puskesmas
1.Ada RPK tahiunandan RPK bulanan.KAK pelayanan UKM
gizi,SKN tentang pelayanan UKM dipuskesmas,SOP sesuai
dengan -pelayanan UKM gizi
1.Ada Jadwal pemantauan,hasil pemantauan capain indikator

yang disertai dengan analisis
Ada bukti rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai dengan

hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau
RPK bulanan,ada bukti hasil tindak lanjut
Ada bukti Pelaksanaan pencatatn dan pelaporan
Ada SK Kepala puskesmas tentantang indikatorn dan terget

kinerja pelayanan UKM pencegahan dan pengendalian
penyakit sebagai bagian dari indikator kinerja puskesmas
Ada RPK tahunan dan RPK bulanan,KAK pelayanan UKM

Pencegahan dan pengendalian penyakit
Ada jadwal pemantaua,hasil pementauan capaian indikator

pencegahan dan pengendalian penyakit yang disertai dengan
analisis
Ada rencana tindak lanjut pelayanan pencegahan dan

pengendalian penyakit sesuai hasil pemantauan dapat berupa
RUK atau RPK bulanan,ada bukti hasil tindak lanjuti
Ada SOP pencatatan dan pelaporan
SK penetapan jenis pelayanan

1. Ada data capaian Kinerja UKM Pengembangan sesuai
kebijakan puskesmas (bulanan, tigabulanan dan tahunan)
2. Ada Indikator Kinerja UKM Pengembangan (Tahunan dan
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK
bulanan)
2. Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan pelaksanaan, dll---cukup jelas) 3.
Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan---cukup
jelas)
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan

penilaian 2. Tersedia bukti proses penyusunan
rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
Ada bukti pencatatan dan pelaporan
Ada jadwal supervisi
Ada Kerangka acuan kegiatan bsupervisi,jadwal supervisi,
Ada hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksanaan

pelayanan UKM sebelum supetrvisi
Ada bukti pelaksanaan supervisi
Ada bukti penyempaiyan hasil supervisi

Ada bukti tindak lanjuti
Ada jadwal pemantauan,ada bukti pemantauan pelaksanaan

kegiatan bsesuai dengan kerangka acuan,ada bukti
pemantauan pelaksanaan kegiatan dsesuai dengan jadwal
Ada jadwal Lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini

triwulan,ada bukti pembahasan terhadap hasil 0pemantauan
dan hasil capaian
Ada Bukti tindak lanjuti perbaikan sesuai hasil pemantauan
Ada Bukti penyesuain rencana kegiatan berdasarkan hasil

pemantauan yang dituangkan dalam dokumen perencanaan
seperti RUK atau RPK bulanan
Ada bukti penyesuain rencana kegiatan berdasarkan hasil

pemantauan yang dituangkan dalam dokumen perencanaan
seperti RUK atau RPK bulanan
Ada SK Indikator kinerja UKM yang terintegrasi dengan SK

indikator kinerja puskesmas
Ada SK pencatatan dan pelaporan,ada SOP pencatatan dan

pelaporan
Ada bukti uangnya
Ada bukti uangnya

Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian
kinerja, ada Bukti tindak lanjuti
Tidak Ada umpan balik dari Dinkes terhadap laporan yang

dikirim
1. Tidak Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan balik dari
Dinkes 2. Tersedia bukti proses penyusunan
rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
1. Tidak Ada
3.Tersedia rencana
bukti tindakpembahasan
lanjut kinerja yang telah
ditetapkan 2. Tersedia bukti proses pembahasan kinerja
sesuai jadwal (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
1. Tidak Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan

kinerja 2.Tersedia bukti proses penyusunan rencana
tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas
1. Tidak Ada Laporan kinerja sesuai tahun berjalan (siklus

pelaporan) 2.Ada bukti pengiriman laporan kinerja
dimaksud
Tidak Ada umpan balik dari Dinas atas laporan yang dikirim
1. Tidak Ada tindak lanjut atas umpan balik dari Dinas atas
laporan yang dikirim 2. Tersedia bukti
tindak lanjut
Buat dan lengkapi Data dukung identifikasi disesuaikan dengan

metode yang dipilih untuk melakukan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu, seperti yang dituangkan dalam Pokok Pikiran Berupa
SMD, MMD dan Data PISPK dengan bukti: •Undangan •Daftar
hadir • Notulen yang diserta dengan foto kegiatan dan data
PISPK
Buat dan lengkapi Bukti dilakukannya analisis bersama lintas
program & lintas sektor, berupa •Undangan •Daftar hadir
•Notulen yang diserta dengan foto kegiatan
Buat pertemuan minlok triwulandilengkapi dengan bukti

keterlibatan lintas sektor seperti Undangan, Daftar hadir,
notulensi dan foto-foro kegiatan
Buat pertemuan bersama masyarakat yang menunjukkan ada

bukti kesepakatan kegiatan bersama dengan masyarakat.
Buat pertemuan yang menunjukkan adanya bukti keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan sesuai angka 1
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
bentuk pertemuan Minlok Triwulan seperti daftar hadir, dan
notula yang diserta dengan foto kegiatan.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat dan dilengkapi dengan bukti
pelaksanaan kegiatan
Buat RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelayanan

UKM yang disusun setiap bulan.
Lakukan kesepakatan jadwal bersama sasaran, masyarakat,

kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor. Dan
lengkapi dengan bukti pertemuan seperti daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto kegiatan.
Lakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari

masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran.dan lengkapi
dengan bukti dukung kegiatan.
Lakukan identifikasi umpan balik dan susun rencana

tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan
pelayanan.dan
(D). Buat b ukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan dan
lakukan evaluasi dari tindaklanjut
Lakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM

kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai
kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan.
Buatkan dokumen melakukan evaluasi berdasarkan hasil

tindaklanjut atas hasil evaluasi (D,W).
Buatkan dokumen Dilakukan pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat (D, W).
Buatkan dokumen Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat (D,W).
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Provinsi : Maluku
Petugas : dr. David, dr. Charis, dr. Lidia , dr. Oktovianus, dr. Ulima, dr. Dance,

a
3.1 3.1.1
3.2 3.2.1
b
c
a
3.3 3.3.1
a
3.4 3.4.1
a
3.5 3.5.1
b
c
3.6 3.6.1
3.7 3.7.1
3.7.2
b
c
3.8 3.8.1
a
3.9 3.9.1
e
a
3.10 3.10.1
g
YANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
mas Poka / Rumah Tiga
d, dr. Charis, dr. Lidia , dr. Oktovianus, dr. Ulima, dr. Dance,

Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus (R). 10
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, protokol

kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan
hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
(R, O, W, S). 10
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami, dan

mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur pelayanan, rujukan, dan ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap (O, W). 10
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat

jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
10
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga

yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
dengan panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan dicatat
dalam rekam medis (R, D, O, W). 10
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat

dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/atau
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal
medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan (R, D). 5
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
(D, W). 10
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan secara

kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur asuhan klinis agar tercatat di rekam medis dan
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu (D, W). 10
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta

tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 10
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan 10
tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap

triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang 10
ditetapkan (R, D, O, W, S).
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa dan
distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan Puskesmas
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O). 10
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D, O, W).
10
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dicatat dalam
rekam medis pasien (D). 5
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pada

pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (R, D,
W). 10
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D, O, W).).
TDD
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan jadwal
dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R, D, O, W)
TDD
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang pembatasan

diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien (D). 10
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan,

dan memantau pelayanan gizi (D, W). 10
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam rekam

medisnya (D). 10
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain

melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan (R, D). TDD
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W). 10
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi rujukan dan

memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan
layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W). 10
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis
dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin (D, 10
W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang

lengkap meliputi situation, background, assessment, recomemdation
(SBAR) kepada petugas (D, W). 0
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian

ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O). 5
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak

lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, W). 0
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam formulir
pemantauan (D). 0
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak

pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi
kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu; 10
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O, W).
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan, dan tanda tangan
dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W). 5
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan

untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium (R). 10
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis

pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (R, D, 5
W).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1) sampai

dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W). 0
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (R, D, O, W). 10
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium (D, W). 10
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).
10
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai

oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, O, W). 10
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga

kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O,
W). 10
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada

setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 10
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan cara

penggunaan obat (R, D, O, W). 10
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat darurat, lalu
dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau jika
kedaluwarsa ( R, D, O, W). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat dan

kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
10
FAKTA DAN ANALISIS
Tersedia SK dan SOP identifikasi dan pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus
Tersedia SK Pelayanan Klinis dan Sop Pendaftaran, tersedia

Dokumen hak dan Kewajiban Pasien, petugas mengetahui Alur
Pendaftaran, belum di lakukan simulasi
Tersedia Dokumen jenis -Jenias Pelayanan, Alur Pendaftaran,

Tarif berdasarkan Perda, proses dan alur rujukan
Ada dokumen General Consent bagi pasien yang perama kami

mendafatr, bahwa setiap pasein baru /pertama kali harus
menanatangai General Consent
Tersedia SK Pelayanan Klinis dan SOP Pengkajian Awal Pasien ,
Tersedian Dokumen Panduan Praktek Klinis, Pengkajian awal di
tulis dalam rekam medis,petgas mengetahui cara pengkajian
awal pasien dan mendokumentasikan dalam RM,
Tersedia SK dan SOP Pendelegasian Wewenang, tersedia

dokumen Pendelegasian wewenang
Tresedia dokumen Rencana Asuhan sesuai dengan Kebutuhan
Pasien, petugas mengetahui rencana asuhan dan
menuliskannya dalam RM
Tersedia Dokumen asuhan pasein Kolaboratif dengan bidang

lain, petugas mengetahui dan mengisi sesuai dengan Bidang
Tersedia Dokumen penyuluhan KIE bagi pasien dan Keluarganya
Tersedia Dokumen Infomed conset yang di tandatangani oleh

Petugas pemberi informasi dan Pasien Penerima layanan
Tersedia SK dan SOP Triase, tersedia Dokumen Triase, telah

dilakukan triase dengan meberikan kalung sesuai dengan
tingkat kegawatan, etugas melakukan triase di luar Gedung
sebelum pasien masuk
Tersedia SOP Rujukan,tersedia Dokumen Monitoring dan
Evaluasi Kondis pasein serta daftar FKRTL Rujukan.
Ada ketetapan pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang berkompeten.
Adanya Petugas mencatat dalam rekam medis jenis,dosis dan

teknik anestesi lokal.Tapi pemantauan status fisiologis belum
sepenuhnya di catat.
Adanya Ketetapan Rencana asuhan Gizi disusun berdasar

kajian kebetuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien.
Adanya Pasien dan / atau keluarga diberi edukasi tentang
Pembatasan diet dan keamanan / kebersihan,
Adanya proses kolaboratif untuk
merencanakan,memberikan,memantau pelayanan gizi
Adanya respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat
dalam rekam medisnya.
Adanya Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak

berkepentingan pada saat rujukan.
Tersedia dokumen Surat Rujukan, Informasi FKRTL Rujukan,
Wawancara beluam dilakukan karena belluamada pasin yang
di rujuk
Teersedia dokumen monitoring stabilisasi pasein sebelum di

rujuk sesui kondisi pasien
Tidak tersedia dokumen serah terima pasein
Tersedia SOP umpan balik dari sarana rujukan FKRTL, tersedia

dokumen rujuk balik, hasil rujuk balik elum dilakukan evaluasi
Belum dilakuakan evaluasi dan tindak lanjut rujuk balik dari

FKRTL
Belum tersedianya dokumen pemantauan rujuk balik
Tersedia SK dan SOP Pelayanan Klinis, tersedia Dokumen Alur

Pelayan,tarif, penyimpanan dan pemusnahan Rekam medis,
Tersedia dokumen pengisian RM, tersedia SOP Pembakuan

Singkatan dalam pelayanan
tersedia SK dan SOP rentang nilai normal dan nilai kritis pemeriksaan Lab
Tersedia SK dan SOP penyimpanan Reagensia, tidak tersedia
dokumen penyimpanan dan pelabelan reagen. Belum
dilakuakn wawan cara karena petugas Labnya tidak ada di
tempat.
tersedia SK dan SOP Penyelengaran Lab, tersedia dokumen

blankoo permintaan dan hasil pemeriksan lab, hanya tidak
sesui dengan jenis pemeriksaan yang di tetepakn dalam SK
Tersedia SK dan SOP Pematapan mutu internal dan external,

terdapat dokumen PME dan PMI.
Tersedia dokumen evaluasi dan tindak lanjut terhadap waktu

elaporan hasil lab
Tersedia dokumen daftar formularium obat puskesmas
Tersedia SK dan SOP pengelolaan sedian farmasi, tersedia
dokumen pengelolaan obat farmasi, tersedia lemari
penyimpanan Obat narkotika, tersedia kartu stok.
Tersedia SOP rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik,

terdapat dokumen rekonsiliasi obat,
tersedia SOP Kajian Resep pemberian obat , tersedia dokumen

bukti pengkajian resep
tersedia SOP pemberian informasi obat, tersedia dokumen
bukti emberian informasi obat,
Tersedia SOP penerimaan, Permintaan dan penyedian oba
emergensi,tersedia dokumen kartu stok obat emergensi di
ruang tindakan dan KIA
tersedia dokumen evaluasi kesesuaian resep obat terhadap

formularium.
RM harus ditulis dengan Lengakap dan Jelas
Untuk Pelayanan di Polik Gigi Kepala Puskesmas Berkoordinasi

dengan dinkes terkait pelimpahan Wewenan pelayanang gigi
Asuhan KIE di tulis dengan lengkap dan jelas sesuai dengan
Kebutuhan pasien
Keluarganya
Belum ditentukan tempat Khusus untuk pasien Gawat darurat,

penentuan lemari Khusus obat dan Alat emegensi
harus ada Form penyerahan pasein yang dirujuk dari PKM Ke FKRTL
Rujukan
Ketetapan pelayanan anestesi lokal dilakukan tenaga yang kompeten.
Petugas mencatat dalam rekam medis pasien terkait jenis,dosis dan

teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien.
Ketetapan Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan

gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien.
Pasien dan / atau keluarga pasien diberi edukasi tentang pembatasan
diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,memberikan dan
memantau pelayanan gizi.
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam rekam
medisnya.
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan.
Harus ada Form penyerahan pasein dari PKM Ke FKRTL Rujukan
Lakukan evaluasi hasil rujuk balik dari FKRTL, dokter Gigi perlu
koordiasi terkait Kewenang dinkes
FKTP membuat formulir pemantaun Rujuk balik
Untuk pembakuan singkatan dalam SK pembakuan penulisan

singkatan nama obat tidak perlu dilakukan untuk menghindari
kesalahan
ritis pemeriksaan Lab
Form permintaan dan hasil Lab harus sesui dengan jenis pemeriksaan
dalam SK
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Provinsi : Maluku
Tanggal Survei 26 - 27 Juni 2023
4.1 4.1.1 a
4.2 4.2.1 a
b
c
4.3 4.3.1 a
d
e
4.4 4.4.1 a
h
4.5 4.5.1 a
g
ohana, dr. Elenora, Teli, Regina, Haris, I Nyoman, Yulinda

Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam rangka
mendukung program pencegahan dan penurunan, yang
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
10
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting. (R,

W) 10
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan

penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan
sensitif sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur,
dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). 10
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D,
W).. 0

10
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangka

penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
10
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan

jumlah kematian bayi (R, W). 10
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan
neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan 5
prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada saat pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk
pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan 10
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan jumlah

kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai dengan regulasi
dan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas program
dan lintas sektor (R, D, W). 10

pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi termasuk pelayanan kesehatan pada
masa hamil, persalinan dan pada bayi baru lahir di Puskesmas 5
(D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepada

Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi yang

disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). 5
Ditetapkan program Imunisasi. (R)
5
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program
imunisai. (R, D, O, W)
10
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin

dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W) 10
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
prosedur yang telah ditetapkan bersama secara lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). 5
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya

perbaikan program imunisasi (D, W). 0

Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan

tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, W). 0
Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis (R).

5
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter,

perawat, analis laboratorium dan petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R) 10
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai dengan

kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R,
D, O, W). 0
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis,

pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur yang 0
telah ditetapkan ( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulangan

tuberkulosis sesuai dengan rencana yang disusun bersama
secara lintas program dan lintas sektor (R, D, W). 10
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya

perbaikan program penanggulangan tuberculosis (D, W).
0

kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,W). 0
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit tidak
menular yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
10
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular

termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM
(R, W). 5
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan

dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun
bersama Lintas program dan Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan 10
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di

Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O, W).
10
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu

mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang 5
berkompeten ( D, O, W).

pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular (D,
W). 0

10
FAKTA DAN ANALISIS
..Ada SK Indikator dan target kinerja stunting.D .Ada bukti
pelaksanaan program stunting disertai analisis
Ada SK, pedoman, panduan , KAK, SOP program pencegahan

dan penurunan stunting
1.SK TIM : TIM PENURUNAN STUNTING PUSKESMAS , SK TIM
PENURUNAN STUNTING KECAMATAN X
2.KERANGKA ACUAN KEGIATAN ,BELUM LENGKAP HANYA
3.1 SOP SOSIALISASI STUNTING
(R)Tersedianya SK indikator
Tidak adakinerja
dokumen Bukti
(R) Tersedianya
pelayanan ibu danRUK dan RPK
terkait dengan
bayi yang merupakan
kegiatan program
bagian dari indikator
penurunan jumlah
& target kinerja, (D) Tersedianya bukti pencapaian
kematian ibu dan
indikator kinerja
jumlah kematian
dalam rangka, (W)Penetapan indikator disesuaikan
bayi yang terintegrasi
berdasarkan denganSPM
target indikator RUKdari
dan Dinkes
RPK pelayanan UKM
Kota Ambon,
pelayanan KIA, (R)Tersedianya
yang diturunkan RPK Puskesmas
melalui SK kepala Bulanan Poka Rumah
program penurunan
Tiga. Capaian berdasarkan pelayanan yang dilakukan dengan
jumlah kematian
menggunakan sasaran sesuai DO indikator. Analisa yang
ibu Dilakukan
dan jumlah
dilakukan berdasarkan pencatatan dantidak
target yang pelaporan EPPGM
tercapai untuk
kematian bayi, dari
mencari solusi (R)Tersedianya KAK terkait program
masalah tersebut
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian bayi
bayi. (W) Penetapan program penurunan jumlah kematian ibu
yang disertai
dan bayi disesuaikan berdasarkan capaian tahun sebelumnya,
analisisnya.
menganalisa kebutuhan masyarakat terkait pemenuhan
pelayanan KIA
habis pakai dan
prasarana pendukung
pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru
lahir, termasuk alat
kegawatdaruratan
maternal dan
neonatal, (O)Tersedianya alat, obat, BHP dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan BBL termasuk alat
gadar matneo, (W) Petugas menyampaikan bahwa
ketersediaan obat berasal dari IFK, kapitasi, sedangkan
ketersediaan alat dan sarpras berasal dari dana bok, kapitasi.
petugas juga menyampaikan utk hal diatas, selslu diupayakan
jangan sampai ada kekosongan terkait standar gadar matneo
(R)Tersedianya SOP pelayanan ANC, SOP pelayanan persalinan,
SOP pelayanan sesudah melahirkan, SOP pelayanan BBL, SOP
pengisian Partograf, (R)Tidak tersedianya SOP stabilisasi Pra
Rujukan. (D)Tersedia dokumen pemberian pelayanan ANC,
Persalinan, Pelayanan sesudah melahirkan, pengisian
partograf. (D)Tidak tersedianya bukti stabilisasi pra rujukan
(R)Tersedianya SK tentang
pada kasus komplikasi. media komunikasi
(W)Petugas dan koordinasi
menyampaikan bahwa di
PKM, (R)Tersedianya SOP komunikasi dan koordinasi.
pelayanan ANC masih K4 , tetapi sudah mulai dilakukan
(D)Tersedianya
kerjasama dengan bukti koordinasi
beberapa SpOGpelaksanaan program
untuk pengutan K6 yang
penurunan jumlah kematian ibu dan bayi, (D)Tersedianya
difasilitasi oleh dinkes kota ambon. petugas juga hasil
(R)Tersedianya
pelaksanaan SK tentang pencatatan dan pelaporan,
menyampaikan bahwa masa persalinan selalu dipantau dengan SOP
Pencatatan
kegiatan dan pelaporan
partograf,sesuai
dilakukan (D)Tersedianya
pelayanan pasca salin bukti
sesuaipencatatn
dengan
jumlah
dengan kematian
prosedurRPKyang dan ibu dan
ditetapkan.jumlah kematian bayi di PKM,Bukti
pelaporan
RPKB, serta
jumlah
mengacu kematian
pada SK,
ibu
SOP danjumlah
dan KAK yang
kematian
ditetapkan. bayi
(W) Petugas menyatakan bahwa pelaksanaan
kepada Kepala
kegiatan pelayanan kesehatan ibu dan bayi disesuaikan dengan
Puskesmas
prosedur yang sesuai
berlaku, termasuk penguatan ANC,ibu bersalin,
mekanisme yang dan MTBS.
masa nifas, MTBM
telah ditetapkan,Bukti jumlah
kematian ibu dan
jumlah
(D) Tidakkematian
tersedianya jadwal pemantauan dan evaluasi, tidak
bayi di Puskesmas
tersedianya hasil pemantauan dan evaluasi yang sesuai dengan
kepada Dinas
jadwal (D) tersedianya bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanan
Kesehatan
pemantauan sesuai
dan evaluasi. (W) Petugas menyatakan bahwa
dengan
tidak adaregulasi
penjadwalan terkait pemantauan dan evaluasi
yang ditetapkan. (W) Petugas menyampaikan bahwa
pencatatan pelaporan terkait kematian ibu dan bayi dilakukan
secara rutin melalui MPDN dan akan diverifikasi datanya oleh
verifikator dinkes, terkait pelayanan ibu dan bayi dilaporkan
melalui aplikasi e-kohort walaupun belakangan ini masih
tersendat.
Ada SK Indikator dan target pelayanan imunisasi
Ada SK, KAK, SOP program imunisasi dan ada RUK dan RPK
Program Imunisasi
Ada SK, pedoman, panduan , KAK, SOP penyediaan vaksin dan
logistik sesuai dengan kebutuhan program imunisasi ada
dokumen bukti pelaksanaan penyediaan vaksin dan logistik
sesuai dengan kebutuhan program imunisasi sesuai dengan
kebijakan
Ada SOP Penyediaan vaksin dan logistik,ada Bukti pengamatan

Vaksin dan logistik,ada bukti kalibrasi terhadap alat ukur
Ada SK, SOP MEDIA KOMUNIKASI
TidakSKdilakukan
(R)Tersedianya indikatorpemantauan dan evaluasi
dan target kinerja Tuberkulosis
yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja.
(D)Tersedianya Bukti pencapaian
indikator kinerja
pelayanan
(R)Tersedianya
tuberkulosis
Ada RUK dan RPK
yang
dokumen terkait dengan
pencatatan kegiatan
pelaporan (Asik) program
penanggulangan
disertai dengan tuberkulosis yang terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan
analisisnya. P2P. menyatakan
(W)Petugas (R)Tersedianya RPK indikator
bahwa Bulanan dan
program
target yang dibuat berdasarkan turunan SPM dinkes.
penanggulangan
tuberkulosis. (R)Tidak tersedianya KAK terkait Program
Penanggulangan TB
(R)Tersedianya SK Tim TB DOTS di Puskesmas.
(R)Tidak tersedianya SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT

dan Non OAT 2, (R)Tidak tersedianya SOP pengelolaan OAT dan
non OAT
(R)Tersedianya SK tentang media komunikasi dan koordinasi di

Puskesmas
(R)Tersedianya, (R)Tersedianya SOP kasus
SOP tata laksana komunikasi
tuberkulosis
dan koordinasi, (D) Bukti koordinasi
kegiatan
peningkatan
(R)Tersedianya SK tentang
(D)Tidak
program
Pencatatantersedia
dan Jadwal pemantauan dan evaluasi, (D)Tidak
tersedia Hasil
penanggulangan pemantauan SOP pencatatan dan
Pelaporan , (R)Tersedianya
dan evaluasi
tuberkulosis, sesuai
(D) Tersedianya
pelaporan, (D)Tersedianya Bukti
Bukti hasil
pencatatan
dengan jadwal,
pelaksanaan
kasus TB di (D)Tidak Tersedia Bukti hasil
tindaklanjut
kegiatan sesuaidari
Pukesmas, (D)Tersedianya Bukti pelaporan
pelaksanaan
dengan
kasus TBRPK
kepadadan Kepala Puskesmas
pemantauan
RPKB, serta
sesuai mekanisme dan
evaluasi,
yang telah Petugas
mengacu (W)
pada SK, menyatakan tidak ada jadwal tertentu
terkait
SOP danpemantauan
KAK yang dan evaluasi
ditetapkan
ditetapkan, (D)Tersedia Bukti serta tindak lanjut upaya
pelaporan
perbaikan
kasus TB program penanggulangan TB
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan melalui SITB
(R)Tersedianya RUK dan RPK
terkait dengan
kegiatan program
pengendalian
Penyakit Tidak Menular yang
terintegrasi dengan
(D)Tersedianya
RUK dan RPK SK indikator dan target kinerja PTM yang
merupakan
pelayanan P2, bagian dari
(R)RPK indikator & target kinerja pelayanan,
Bulanan
(D)Bukti
program pencapaian
indikator kinerja PTM
pengendalian
(R)Tersedianya
yang disertai SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
dengan
Penyakit
Puskesmas.Tidak
(R)Tersedianya SOP komunikasi
analisisnya.
Menular, (W) Petugas menyatakan
(R)tersedianya KAK terkait bahwa target dan
dan koordinasi
indikator (D)Tersedianya
disesuaikan dengan Bukti koordinasi
turunan SPM dari dinkes
program
kegiatan.
pengendalian
peningkatan
Penyakit
program Tidak
Menular tetapi isi nya harus disesuaikan kembali karena
pengendalian
mengaarah ke promkes
PTM, (D)Tersedianya sajahasil
Bukti
pelaksanaan
kegiatan sesuai
dengan RPK dan
RPKB, serta
mengacu pada SK,
SOP dan KAK yang
ditetapkan
(R)Tersedianya SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu,

(R)Tersedianya SOP terkait kegiatan
PTM di Posbindu, (D) Tersedianya Bukti pelaksanaan
(R)Tersedianya
PTM di Posbindu Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi, (R)Tersedianya SOP pencatatan dan
pelaporan
SK dan SOP
pencatatan danTelaah rekam medis terkait tata laksana PTM
(D)Tersedianya
pelaporan,
secara (D)
terpadu tersedianya
terhadap
(D)Tidak tersedianya SOP
pasien
Jadwal pencatatan
pemantauan dan
dan evaluasi,
pelaporan Catatan:
(D)Tidak tersedianya Hasil pemantauan
SK
dandan SOP sesuai
evaluasi
pencatatan dan (D)Tidak tersedianya Bukti hasil
dengan jadwal,
pelaporan, (D)Tersediany
tindaklanjut dari Bukti pelaporan
kasus PTM
pelaksanaankepada
Kepala Puskesmas
pemantauan dan
sesuai mekanisme
evaluasi
yang telah
ditetapkan,(D)Tersedianya Bukti pelaporaan
kasus PTM
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapakan melalui aplikasi ASIK
lakukan pemantauan evaluasi dan TL terhadap program

stunting, buat jadwal pemantauan sesuai RPK
pakai dan
prasarana pendukung
pelayanan
kesehatan ibu dan
bayi baru lahir. Buatkan Bukti pengelolaan
alat, obat, bahan
habis pakai dan
prasarana pendukung
pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru
lahir, termasuk alat
kegawatdaruratan
maternal dan
neonatal
Buatkan SOP dan bukti stabilisasi pra rujukan pada kasus
komplikasi
Buatkan jadwal pemantauan dan evaluasi serta buatkan hasil

pemantauan dan evaluasi yang sesuai jadwal
lakukan pemantauan evaluasi dan TL terhadap program
imunisasi, buat jadwal pemantauan sesuai RPK
Buatkan KAK terkait program penanggulangan TB
Buatkan SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non

OAT, Buatkan SOP pengelolaan OAT dan non OAT
Buatkan Jadwal pemantauan dan evaluasi, Buatkan Hasil

pemantauan
dan evaluasi sesuai
dengan jadwal, Buatkan Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
perhatikan DO untuk perhitungan jumlah sasaran dan capaian
Perbaiki KAK sesuaikan dengan indikator PTM bukan Promkes

BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Provinsi : Maluku
Petugas : dr. David, dr. Charis, dr. Lidia , dr. Oktovianus, dr. Ulima, dr. Dance
5.1 5.1.1 a
d
5.1.2 a
5.1.3 a
5.1.4 a
b
c
5.2 5.2.1 a
5.2.2 a
d
5.3 5.3.1 a
5.3.2 a
5.3.3 a
b
5.3.4 a
5.3.5 a
5.3.6 a
b
5.4 5.4.1 a
5.4.2 a
5.5 5.5.1 a
b
5.5.2 a
5.5.3 a
5.5.4 a
b
5.5.5 a
5.5.6 a
b
d, dr. Charis, dr. Lidia , dr. Oktovianus, dr. Ulima, dr. Dance

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan
program peningkatan mutu (R, W).
10
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan

mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).
10
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas

program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).
5
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang
dilengkapi dengan profil indikator (R). 5
Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti analisis

efek modus kegagalan (failure mode effect analysis) minimal
setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang 0
diprioritaskan (D, W).
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana
perbaikkan (D, W). 0
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data

indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
0
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

pikiran (D, W). 0
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

dalam bentuk program peningkatan mutu. (D, W) 0
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

peningkatan mutu pada huruf c. (D, W)
0
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
10
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana

peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D,
W).
0
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D,
W).
0
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan
mutu (D, W). 5
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun
sekali (D, W). 0
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas (R, W). 10
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W)

0
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat terjadi

di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar resiko (D, W). 0
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar

evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada pada
daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut (D,W) 0
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam

perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan
dan/atau memitigasi risiko (D). 0
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana

penanganan (D,W). 0
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W). 5
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti analisis

efek modus kegagalan (failure mode effect analysis) minimal setiap
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).
5
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diet
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien dengan

kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
5
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W).
10
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi
pesan, dan dicatat dalam rekam medis, termasuk identifikasi kepada
siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S). 5
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien yang

memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai dengan
prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan formulir yang
dibakukan (R, D, W, S).
5
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O, W).
10
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai
(high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten

oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W, S).
5
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar (D, O, 0
W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis

untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan (O, W). 0
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada standar

WHO (R). 10
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan

(D, O, W).
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan

dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi
risiko tersebut (R, O, W, S).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko

terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh (D, W).). 0
Dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
kepada tim keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap
insiden (R, D, W). 0
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien

(KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan
kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W). 0
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan

menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi acuan
dalam program budaya keselamatan (D,W). 0
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya (D,
W). 5
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada

semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).
5
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI yang

terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri
atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait
pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas 5
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan
terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator
yang ditetapkan (D, W).
0
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan

penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W).
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi

terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum dalam bagian
Pokok Pikiran (D, W). 10
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan

standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan
angka (9) sesuai dengan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
0
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan
angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, W). 10
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W).
5
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan (O).

kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan (D, W).
10
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui

transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta upaya pencegahan
penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun transfer
pasien sesuai dengan regulasi yang disusun
(R, O, W) 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D, W). 0
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak

infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di wilayah kerja
Puskesmas (D, W). 0
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai
dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang
disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun 0
(D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
(R) Ada SK pembentukan Tim Peningkatan Mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien. Ada uraian tugas dan
tanggung jawab masing2 tim yang tercantum dalam SK
penugasan tim mutu,
Ada program kerja Tim PMKP, ada bukti-bukti pelaksanaan
kegiatan, tim mutu belum berfungsi secara maksimal
(W) Kepala puskesmas dan PJ Mutu paham proses
pembentukan tim Mutu.
(D) Ada bukti implementasi sesuai rencana kerja berupa
inhouse training ANC bagi bidan puskesmas Ad a
dokumentasi UMANG berupa foto2. ada bukti evaluasi PMKP
tapi belum semua kegiatan yang direncanakan
(W) PJ Mutu dan tim mutu paham proses pelaksanaan dan
evaluasi program peningkatan mutu
(D) Ada bukti penyusunan rencana peningkatan mutu

berdasarkan evaluasi
.Belum Ada bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan
mutu secara berkesinambungan
(W) Pj mutu dan tim mutu memahami proses evaluasi
program mutu, penyusunan rencana perbaikan dan tindak
lanjut sebagai upaya berkesinambungan , tetapi belum pada
semua aspek mutu .
(D) Ada bukti pelaksanaan sosialisasi proses dan hasil

kegiatan program peningkatan mutu kepada lintas program
dan lintas sektor.Namun belum di dokumentasi dengan baik .
(W) . Pj
mutu, tim mutu, lintas program melakukan komunikasi
program peningkatan mutu
®Sudah ada SK tentang penetapan indikator mutu
Puskesmas namun belum dilengkapi dengan profil indikator
(D) Belum ada bukti pengukuran indikator mutu belum ada

profil indikator
(D)Tidak ada bukti evaluasi peningkatan mutu berdasarkan

pelaksanaan dan tindak lanjut dari rencana perbaikan. (W)
Penanggung Jawab mutu dan Tim mutu belum semua paham
terkait proses pengukuran indikator mutu
(D) Tidak ada bukti pelaksanaan validasi data hasil

pengukuran indikator mutu. (W) Pj Mutu dan tim mutu
belum memahami proses validasi data
(D) Tidak ada bukti hasil analisis data yang dilakukan oleh
tim mutu Puskesmas.(W) Pj mutu dan tim mutu memahami
proses analisis data
(D) Tidak ada bukti penyusunan rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil analisis program peningkatan mutu. Tidak
ada bukti pertemuan tim mutu terkait penyusunsn rencana
dan tindak lanjutnya berupa Undangan, Materi rapat, Absensi
(D) Tidak ada bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap
program peningkatan mutu. Tidak ada bukti pertemuan
untuk membahas tindak lanjut dan evaluasi terhadap
program peningkatan mutu. (W) Kepala Puskesmas, PJ mutu
dapat menjelaskan bagaimana melakukan tindak lanjut dan
(D) Ada bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang
ditetapkan melalui aplikasi mutu Fasyankes kepada Kepala
Puskesmas Sabulakoa dan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Konawe Selatan . (W) Pj Mutu dapat menjelaskan
pelaporan indikator mutu.
(D) Tidak Ada bukti rencana ujicoba peningkatan mutu

(PDSA) berdasarkan hail evaluasi evaluasi program mutu dan
capaian indikator mutu disertai proses penyusunanx namun
belum sesuai prosedur yang ditetapkan.(W) Pj Mutu dapat
menjelaskan ujicoba rencana peningkatan mutu.
(D) Tidak Ada bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu
dan ada bukti tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi.Proses
evaluasi dan tindaklanjt peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian indikator mutu belum sesuai
prosedur yang ditetapkan (W) Pj mutu dapat menjelaskan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap uji coba
(D) Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan sosialisasi
program peningkatan mutu di Puskesmas kepada LP dan
tidak ada LS serta dapat diperlihatkan Dokumem kegiatan
program peningkatan mutu di Puskesmas .(W) Pj mutu dapat
memahami proses komunikasi dan sosialisasi kepada Lintas
Program dan tidak dengan Lintas Sektor.namun belum di
dokumentasi dengan baik
(D) Belum ada bukti pelaporan hasil program peningkatan
mutu Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten setiap
tahun.(W) Pj mutu dapat menjelaskan pelaporan program
peningkatan mutu
(R)Program manajemen risiko sudah di tetapkan oleh Kepala

Puskesmas, dan sudah di pahami oleh Penanggung Jawab Mutu
(D,W)Tim Mutu Puskesmas belum memandu penatalaksanaan risiko.
(D, W).Belum Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang

dapat terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar
resiko
(D,W) Belum Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang
ada pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut
(D).Belum Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan

dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko
(D,W).Tim Mutu Puskesmas belum membuat pemantauan terhadap

rencana penanganan
(D, W).Sudah Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan

kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program
dan lintas sektor terkait, namun belum di dokumentasi dengan baik.
Sudah Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti

analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis) minimal
setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan,
namun belum di dokumentasikan dengan baik (D, W).
® Sudah tersedia Regulasi SK,SPO identifikasi pasien . Namun
identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan belum di lakukan
dengan sempurna oleh seluruh pegawai. dari hasil observasi 10
petugas di layanan, hanya 2 orang petugas yang mempu melakukan
proseddur identifikasi pasien dengan benar sesuai SPO yg di
tetapkan. (R, D, O, W).
pelaksaa
(D, W). Tersedia bukti Pemberian perintah secara verbal lewat

telepon menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok
pikiran. Dari hasil wawancara dokter mengerti dan paham alur
komunikasi efektif.
(D,W,S)Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sudah sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan. namun prosedurnya belum di dokumentasi
baik di dalam RM.
(R, D, W, S) Sudah Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah

terima pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan
formulir yang dibakukan, namun belum di dokumentasi dengan baik
dan belum semua pegawai melakukan.
(R, D, O, W) Sudah Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan

obat dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun.
(D, O, W) Belum Dilakukan pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang perlu diwaspadai (high alert). Dari hasil observasi dan
wawancara 2 orang petugas paham ttg pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat-obat psikotropika/ narkotika, namun
belum di implementasi dengan baik, dan belum di dokuemntasi
bukti-bukti dengan baik.
(R, O, W, S) Sudah tersedia SK,SPO penandaan sisi operasi . Namun

prosedur penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten
oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan belum di kerjakan
dan di dokumentasi dengan baik.
(D, O, W) Belum Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis

untuk memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar ).
Belum Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan

medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan (O, W).
(R).Sudah Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada

standar WHO
(D, O, W)Belum Dilakukan dengan sempurna kebersihan tangan

sesuai dengan regulasi yang ditetapkan, dari 2 orang petugas yang di
obeservasi di Ruang Tindakan Gawat Darurat , hanya 1 petugas yang
mampu melakukan kebersihan tangan dengan benar sesuai standart .
(R, O, W, S).Sudah tersedia SK,SPO penapisan pasien dengan risiko

jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan
rawat inap. Namun belum Dilakukan penapisan pasien dengan risiko
jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan
rawat inap sesuai dengan kebijakan dan prosedur dengan sempurna
dan belum terdokumentasi dengan baik di dalam RM. Dari hasil
observasi petugas skrining belum melakukan kajian pasien risiko
jatuh dengan benar.
(D, W) Belum Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh .
(R, D, W) Belum tersedai SPO pelaporan jika terjadi insiden. Tahun
2023 ini belum Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai dengan
analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden.
(D, O, W). Tidak Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional

Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan
(D,W). Belum Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien

dengan menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan
(D,W).Puskesmas sudah membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya.
Namun belum di implementasikan dg baik, dan bukti-buktinya belum
di dokumentasi dengan baik.
(D, W).Sudah Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan, namun
dokuemntasi bukti edukassi tidak dapat di tampilkan
(R, D) Puskesmas sudah menyusun rencana dan melaksanakan

program PPI yang terdiri atas: (1) implementasi kewaspadaan isolasi
yang terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar
transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait
pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Belum Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan
terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator
yang ditetapkan (D, W).
(D, W).Belum Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait

dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
(D, W).Sudah Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran
(R, D, O, W).Sudah tersedia SK,SPO penerapan dan pemantauan

prinsip kewaspadaan standar. Tidak Terdapat bukti penerapan dan
pemantauan prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok
Pikiran pada angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
(D, W) Puskesmas sudah melakukan dan memastikan standar mutu

diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
(D, W).Sudah Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh

karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien, namun bukti
pelaksanaan tidak dapat di perlihatkan. Dari hasil wawancara 2
pasien, hanya 1 pasien yang menyatakan pernah di sosilisasikan
kebersihan cuci tangan.
(O).Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di
tempat pelayanan seperti wastafel, sabun cair, atau hand rub.
Namun ada 1 ruangan yang tidak tersedia tissue.Dari hasil observasi,
tidak semua wastafel di ruangan di lengkapi dengan sabun, tissue
dan tempat sampah medis dan non medis. kantong sampah medis
juga masih belum tersedai yg berwarna kuning. beberapa wastafel
terlihat kotor. tempat sampah terbuat dari aluymunium, sehingga
ada bbrp tempat sampah yg berkarat, rusak karena sudah tidak bisa
terbuka. dari hasil observasi, tampak di beberapa ruangan temapt
sampah medis di isi oleh sampah non medis, begitu pula sebaliknya.
Bahkan di ruangan Gawat darurat, tempat sampah medis di biarkan
terbuka.
(D, W).Sudah Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan melalui aplikasi INM
(R, O, W) Sudah Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang

ditularkan melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan
yang dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne
dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan
pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun.
Namun pelaksanaan belum di lakukan dan di dokumentasi dengan
baik.
(D, W) Belum Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi .
(D, W).Belum Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan

terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun
di wilayah kerja Puskesmas
(D, W).Belum dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
lakukan sosialisasi secara efektif tentang program PMKP
kepada Tim dan petugas terkait dan lengkapi sarana dan
prasarana sehingga tim PMKP dapat berfungsi dengan baik
lakukan penyuunan program PMKP secara lengkap antara

lain berisi kegiatan, tujuan,sasaran, waktu pelaksanaan,
waktu evaluasi pelaksanaan dan penanggung jawab kegiatan
untuk perbaikan mutu dengan melibatkan tenaga klinis
terkait disertai bukti2 proses pelaksanaannya dan lakukan
evaluasi program peningkatan mutu.
lakukan pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut program

perbaikan mutu dan keselamatan pasien bersama-sama
petugas klinis terkait yang menggambarkan sinkronisasi
antara perencanaan, pelaksanaan kegiatan disertai bukti-
bukti pelaksanaannya
buat laporan hasil program peningkatan mutu ke Dinas

Kesehatan Kabupaten
Lengkapi profil indikator / kamus indikator
Buat bukti pengukuruan indikator mutu
dilakukan sosialisasi kepada semua tim mutu tentang proses

pengukuran indikator mutu Puskesmas
Lakukan validasi data hasil pengukuran indikator mutu
lakukan analisis data indikotor mutu
Lakukan tindak lanjut dan dokumentasikan dengan lengkap
lakukan tindak lanjut dan evaluasi program peningkatan

mutuu secara berkesinambungan
Lakukan uji coba rencana peningkatan mutu berdasarkan

hasil
evaluasi program
mutu dan capaian
indikator mutu
Lengkapi bukti - bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan

mutu
lengkapi bukti - bukti pelaporan
Lengkapi bukti - bukti pelaksanaan manajemen resiko
lakukan identifikasi dan lengkapi bukti bukti
susun profil resiko
susun rencana penanganan risiko yang terintegrasi dalam

perencanaan tk. Puskesmas.
lakukan pemantauan terhadap rencana penanganan
Lengkapi dokumen bukti
Lengkapi bukti-bukti
Lakukan prosedur identifikasi pasien dengan benar. Lakukan simulasi
pelayanan pasien dengan mempertimbangkan sasaran keselamatan
pasien sehingga semua petugas terlatih.
lakukan identifikasi pasien dengan tepat
Lakukan pelaporan nilai kritis pasien dengan benar dan catat dalam
RM dengan lengkap
Catat hasil komunikasi efektif dengan lengkap dalam RM

Lakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obat
psikotropika/ narkotika dan obat-obatan lain yang perlu di waspadai (
high alert ) dan catat dalam buku pematauan dengan lengkap
Lakukan prosedur penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara

konsisten
lakukan verifikasi sebelum operasi/ tindakan medis
lakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/ tindakan medis dan

catat di RM dengan lengkap
Sosialisasikan kembali dan lakukan simulasi tahapan kebersihan

tangan dan lima moment cuci tangan kepad seluruh pegawai
lakukan penapisan pasien resiko jatuh dan lakukan pengkajian risiko

jatuh pasien ugd dengan lengkap dan catat dalam RM dengan
lengkap
lakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko jatuh

pada pasien
Buat SPO pelaporan insiden. Lakukan pelaporan jika terjadi insiden
kepada kepala puskesmas dan tim PMKP
kirim laporan insiden ke KNKT apabila terjadi insiden
Lakukan pengukuran budaya keselamatan pasien
catat bukti identifikasi dan penyampaian laporan perilaku dengan

lengkap
catat semua bukti edukasi mutu klinik dengan lengkap
Kumpulkan bukti - bukti pelatihan dan lengkapi lalu masukkn dalam

sebuah file bukti.
Lakukan pemantuan, evaluasi dan tindak lanjut pelaporan
pelaksanaan program PPI
lakukan identifikasi dan kajian resiko infeksi yg terkait dengan

penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Sosialisasikan 6 langkah mencucui tangan kepada pasien, dengan

menggunakan media edukasi di Puskesmas lalu nilai respon pasien
apakah paham atau tidak terhadap edukasi yang di berikan
lengkapi sarana prasarana kebersihan tangan
lakukan implememtasi identifikasi penyakit infeksi yang di tularkan

melalui transmisi airborne
lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasi pemantauan

penataan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien dan
trasnfer pasien untuk mencegah transmisi
lakukan dentifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak

infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di wilayah kerja
Puskesmas
lakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol
kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan

Hasil Survei PKM Poka Rumah Tiga Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil Survei PKM Poka Rumah Tiga Final

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Puskesmas Poka / Rumah Tiga

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

Poka / Rumah Tiga

na, dr. Elenora, Teli, Regina, Haris, I Nyoman, Yulinda

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas disusun

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R) 10

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan

Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi,

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D, O,

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W).

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen