PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAWO
J jln. Lintas Bima-Sape Desa Maria Kecamatan Wawo Kabupaten bima

FORMULIR SBAR
(Situation, Background, Assesment, Recommendation)

S Nama Pasien
Umur
DPJP
:
:
:
Ruangan :
Nomor MR :
Tanggal masuk :
Diagnosis masuk :
Situation Keluhan saat ini :

B Riw. Penyakit Dahulu

Alergi
Terapi dari DPJP
:
:
:

Background

A Kesadaran
TD
Nadi
:
:
:
Nafas :
Assesment Suhu :

R Tindakan (Asuhan Keperawatan) yang sudah dilakukan :

Instruksi/Order Dokter :

Recommendation

Tanggal/Jam Yang melapor Yang menerima laporan Saksi