PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

UPT KESEHATAN PUSKESMAS AIR HAJI

KECAMATAN LINGGO SARI BAGANTI
Alamat :jalankotopanai email:puskesmasairhaji@gmail.com telp: (0757) 7344215

FORMULIR KOMUNIKASI EFEKTI FSBAR

(Situation, background, asesment, recommendation)

NamaPasien : Ruangan :

S Umur
DPJP
:
:
NomorRM
Tanggalmasuk
:
:
Situation Diagnosismasuk :
Keluhansaatini :

B riw. Penyakit dahulu :

Background Terapi dari DPJP :

Kesadaran :

A TD
Nadi
:
:
Assesment
Nafas :
Suhu :

R
Tindakan (asuhan keperawatan) yang sudah
insruksi / order dokter :

Recommendation

Tanggal/jam yang melapor yang menerima laporan saksi

READBACK
Tanggal:..............Tanggal:..............
Jam:..............Jam:..............
PemberiInstruksiPemberiInstruksi

(.................................)(.................................)