DESAIN FORMULIR BENCANA

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Desain dan Manajemen Formulir

Oleh :

Shintia Suryawati P20637019035

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA

PROGRAM STUDI D III REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

2020
 RUMAH SAKIT No. Pasien Bencana :
POLTEKKES KEMENKES No. Rekam Medis :
TASIKMALAYA Nama : L/P
Jl. Cilolohan No.35 Jawa Barat Tanggal Lahir/ Umur :
Telp. 0265- 340186 Fax. 0265-338939
Alamat :
FORMULIR REKAM MEDIS BENCANA
Jenis Bencana : Tanggal : .../.../...
Lokasi Bencana : Jam : ............WIB

Nama Pengantar : Kondisi :

Alamat : P1 (Kuning) P3(Hijau)
Lokasi Pasien ditemukan : P2 (Merah) P0 (Hitam)

Riwayat Alergi : Jenis Kegawatan : Jenis Cedera :

Riwayat Penyakit : Jalan Nafas Tajam
Pernafasan Tenggelam
Anamnesis : Sirkulasi Keracunan
Neurologi Lain-lain
PEMERIKSAAN FISIK : PEMERIKSAAN PSIKIATRI : STATUS LOKALIS :
T : Dilakukan
N : Tidak Dilakukan
R :
S :
GCS : E : ............................................
M: ............................................
V: .........................................

Diagnosis : Terapi /Tindakan Konsul :

Jawaban/Catatan :

Rencana Tindakan Dikerjakan Jam Dokter Triage

.....................................................
Nama Lengkap
 RUMAH SAKIT No. Rekam Medis :
POLTEKKES KEMENKES Nama :
TASIKMALAYA Jenis Kelamin : L/P
Jl. Cilolohan No.35 Jawa Barat Umur : .....Tahun....Bulan.....Hari
Telp. 0265- 340186 Fax. 0265-338939
Ruang/Kelas :
REKAM MEDIS BENCANA
Tgl /Jam Anamnesa Diagnosa Terapi ICD Tanda Tangan
dan DPJP
Pemeriksaan
Fisik