PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DENGILO
Jln.Blok Plan Mini Desa Popaya, Kec. Dengilo

TRIASE DAN PENGKAJIAN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Penderita : ............................................................. Jenis Kelamin : ..........................................

Umur/TTL : ............................................................. Kepesertaan : ..........................................
Alamat : ............................................................. No. Kartu : ..........................................
Pekerjaan : ............................................................. No. HP : ..........................................
TRIASE
Tanggal Kunjungan : Pkl :
Datang Sendiri, Diantar Oleh : ............................................................................................................
Rujukan Dari : Puskesmas Faskes lainnya RSUD : .............................................................
Dikirim oleh Polisi : ...............................dengan / tidak disertai permintaan Visum et Repertum
Macam kasus : Trauma: KLL KDRT Kecelakaan Kerja Kekerasan Anak
Non Trauma
SUBYEKTIF
(Anamnesa)

OBYEKTIF Keadaan Umum : Baik Sedang Buruk Tekanan Darah : .............mmHg

Kesadaran (GCS): 3-8 9-12 13-15 Frekuensi Nadi : .............x /Menit
Berat Badan : ............. Gram/ Kg Frekuensi Nafas: .............x /Menit
Tinggi Badan : ............. Cm Suhu : ............. ⁰C
AIR WAY Bebas Benda asing Sputum Darah Lidah
BREATHING Tachipneu Bradipneu Hiperventilasi Orthopneu Apneu
- Bunyi nafas : Normal Wheezing Stridor Ronchi
- Irama pernafasan : Teratur Tidak Teratur
- Pengembangan Paru : Normal Menurun Retraksi Dada
- Penggunaan otot bantu nafas : Bahu diangkat Pernafasan dada
Cuping hidung Pernafasan perut
CIRCULATION Pengisian Kapiler : <3 detik >3 detik
Ekstremitas : Akral dingin Akral hangat Pucat Sianosis
ASSESMEN Kategori Pasien :
TRIASE Emergent / Darurat Urgent / Mendesak Non Urgent / Tidak Mendesak
Potensi Resiko Infeksi Khusus ( Air Borne & Droplet )
Tanggal & Jam Nama Petugas Tanda Tangan
 INSTRUKSI / TINDAKAN

Diagnosa Awal : Nama Dokter Jaga :

Tanda Tangan :

Rencana Perawatan :
Rawat Inap Rujuk Pulpak Pulang