No.

RM
: ........................................
...
Nama : .....................................L
PEMERINTAH /P
KABUPATEN KEPULAUAN SIAU Alamat : ........................................
TAGULANDANG BIARO ...
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Tgl. Lahir / Umur
LAPANGAN SAWANG : ........................................
Alamat: Sawang, Kecamatan Siau Timur Selatan ...
Telp: 081241789286 No. Telp
Email: rsulapangansawang.sitaro@gmail.com
: ........................................
...
Agama : ........................................
...

ASESMEN TRIASE
Tanggal kunjungan: Jam :
Alasan Masuk:

NON URGENCY / DEATH ON

PENGKAJIAN EMERGENCY URGENCY
FALSE EMERGENCY ARRIVAL
Obstruksi /
JALAN
Obstruksi Paten Paten
NAFAS
Parsial
Distress Distress
Napas Berat Napas
PERNAFASAN Normal
/ Henti Ringan -
Napas Sedang
Gangguan
Hemodinam
Gangguan
ik Berat /
SIRKULASI Hemodinami Stabil
Perdarahan
k Ringan
tak
Terkontrol
KESADARAN GCS 3 - 8 GCS 9 – 12 GCS 13 – 15
Nyeri Berat Sedang Ringan Tidak Nyeri
Kondisi Tidak
Kooperatif
Mental Kooperatif
Risiko Batuk > 2 minggu dengan demam dan sesak
Penularan Rujukan dengan suspek / konfirmasi airborne disease
Infeksi Tidak berisiko penularan airborne disease
Diteruskan Anestesi
Merah
Kepada Bersama Tim
Bedah Infeksius
Penyakit
Kuning Dalam Non- Infeksius
Kebidanan
Anak
Hijau Doker Umum
Petugas Triase

(.........................................)
 ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT DARURAT

DISI OLEH PERAWAT

Datang sendiri, diantar

oleh: .....................................................................................................
Rujukan dari: Puskesmas RB RS Lain Lain –
lain : .................................
Dikirim oleh polisi: ................................, dengan / tidak disertai permintaan visum et
repertum
Macam kasus: Trauma: KLL KDRT Kecelakaan kerja Kekerasan anak
Non Trauma

CARA BAYAR: BPJS INHEALTH UMUM Lain - lain

DISI OLEH DOKTER
KELUHAN UTAMA :

SUBYEKTIF
(anamnesis)

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher :
Dada :
Abdomen :
Pelvis :
Elstremitas
:
Atas/Bawah
Punggung :
Neurologis :

Keterangan Tambahan :
Status Lokasi :
Berilah tanda lokasi nyeri atau kelainan
yang dialami atau luka bakar yang
dialami

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Rontgen :
USG :
EKG :
LAB :
Diagnosis Kerja :
Diagnosis Banding :
Penatalaksanaan :

Nama Dokter :
Tanggal / Jam :
Tanda Tangan :

DISI OLEH PERAWAT

OBJEKTIF BB : TB :
TANDA VITAL NADI: PERNAFASAN SUHU
TD: .....mmHg
(Vital Sign) .....x/mnt (RR)…..x/mnt (Temperature): ........◦C

ALERGI
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Apakah terdapat keluhan nyeri? Tidak Ya, bila ya bagaimana skala nyerinya

PENILAIAN TERHADAP GEJALA DAN TANDA

Tekanan Sakit Kepala Muntah proyektil Pusing Bingung Hipertensi
Intrakranial Hipotensi
Pupil Normal Miosis Midriasis Isokor Anisokor; .......................
Neurosensori Spasme otot Perubahan motorik
k/ Perubahan sensorik
Muskuloskele Kerusakan jaringan / Luka Perubahan bentuk ekstremitas
t Penurunan tingkat kesadaran Fraktur / dislokasi / luksasio
-al
Integumen Luka bakar Luka Robek Lecet Luka Dekubitus Luka gangren
lain - lain : ...................................

Turgor Kulit Baik Menurun

Edema Ekstremitas atas/ bawah Seluruh tubuh Asites Palpebra
Mukosa Kering Lembab
mulut
Perdarahan Jumlah:
Intoksikasi Makanan Gigitan binatang Zat kimia Gas Obat
BAB : Frekuensi : .............. x 24 jam: Konsistensi : ................
Warna: ..................
Eliminasi
BAK : Frekuensi : .............. x 24 jam: Warna : ........................ Lain – lain:
….........

SKRINING NUTRISI
(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian
lanjut oleh Dietesien)
PARAMETER SKOR
Apakah pasien mengalami penurunan Berat Badan (BB) yang tidak
direncanakan/ tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut?
1) 1 s/d 5 kg
2) 6 s/d 10 kg
 3) 11 s/d 15 kg
4) >15 kg
5) Tidak tahu berapa penurunannya
Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu
makan/kesulitan menerima makanan
Tidak ada penurunan berat badan
Pasien dengan diagnosa khusus  Tidak  Ya (DM, Kemoterapi, Hemodialisa /
Geriatri / Penurunan Imunisasi / lain–lain sebutkan:..................................................
Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietesien  Ya, Jam ...................  Tidak
Total Skor

PENILAIAN RISIKO JATUH

METODE PENILAIAN RISIKO JATUH TIMED UP AND GO TEST
 Pasien dalam posisi duduk kemudian petugas meminta pasien untuk berdiri
 Petugas memberikan aba – aba pada pasien untuk berjalan
 Pasien berjalan dengan kecepatan biasa ke arah benda yang berjarak 3 meter,
 Kemudian kembali ke arah kursi dan duduk
 Petugas menghitung waktu pada saat aba – aba untuk berjalan sampai pasien duduk
kembali, hal ini di ulang 3 kali
Berikan tanda (√) pada kolom skor yang sesuai risiko
INTERPRETASI
<10 Detik Normal
<20 Detik Mobilitas baik, bisa pergi keluar, berjalan tanpa
bantuan
Masalah, tidak bisa pergi keluar sendiri,
<30 Detik
memerlukan bantuan
≥30 Detik Risiko Tinggi jatuh
PENGELOLAAN PASIEN RESIKO JATUH
INTERVENSI STANDAR UNTUK SEMUA RISIKO ( UMUM )
Petugas menentukan tingkat risiko jatuh pada pasien
Petugas memberikan informasi dan edukasi pada pasien dan keluarga/pengantar
Petugas memberikan Brosur Risiko Jatuh
Petugas memberikan kursi roda jika diperlukan
PSIKOSOSIAL
Kecemasan Sedang Berat Panik
Koping
Merusak diri Menarik diri / isolasi Perilaku kekerasan
Mekanisme
ASSESMENT KEPERAWATAN ( MASALAH ) RENCANA KEPERAWATAN
Aktual / Risiko kebersihan jalan napas tidak
efektif
Aktual / Risiko pola napas tidak efektif
Aktual / Risiko gangguan pertukaran gas
Aktual / Risiko gangguan sirkulasi
Aktual / Risiko gangguan perfusi jaringan
cerebral
Aktual / Risiko gangguan keseimbangan cairan
Aktual / Risiko gangguan integritas kulit
Aktual / Risiko Cemas / takut
Risiko penyebaran` toksin
Risiko cedera / jatuh
Nyeri
.............................................................................
...
DIAGNOSIS KEPERAWATAN :

KOLABORASI
Oksigenasi Nebulizer IVFD EKG Obat NGT USG
Transfusi darah DC Shock Eksplorasi Menyiapkan lab
Kumbah Lambung Kateter Manejemen Nyeri Radiologi
Memberikan obat parenteral Irigasi Mata Irigasi Telinga
...........................
YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN
Nama Perawat : …………………………………………….
Tanggal / Jam : …………………………………………….
Tanda – Tangan :