PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

Nama Pasien : …........................................................................ Tanggal Lahir : ……………………………… Umur …........

No. RM : …........................................................................ Ruangan : ………………………………………………….
Jenis kelamin : …........................................................................

I. TRIAGE (Diisi oleh dokter)

Tanggal masuk : Jam datang : Triage dilakukan jam :

Belum diketahui
ALERGI : Ya Obat………………… Makanan …………………. lainnya ………………….

Tipe Reaksi :
Rujukan dari :
Diantar Oleh : Ambulance ………………. Polisi Sendiri Keluarga lainnya : …....................
Keluhan Utama :

TRIAGE EARLY WARNING SECORE

Hal yang di nilai Skor
Mobilitas : Dapat Berjalan Dapat Bantuan Brancard / immobilisasi
Frekuensi Nafas : x/menit SpO2 :%
Nadi : x/menit
Tekanan Darah : mmhg
Suhu : ⁰C
SRNT : Sadar penuh Reaksi terhadap suara Reaksi terhadap nyeri Tidak berespon
Trauma : Tidak ada ada
TEWS….. >
Skala nyeri : ……………
INTENSITAS NYERI "WONG BAKKER FACES PAIN RATING SCALE" DAN "NUMERIK RATING SCALE" (NRS)
UNTUK ANAK ≥ 6 TAHUN DAN DEWASA
1).

2).

Sakala FLACC untuk anak < 6 Tahun

Pengkajian 0 1 2 Nilai
Wajah Tersenyum/Tidak ada ekspresi Khusus Terkadang meringgis/menarik diri Sering menggetarkan dagu &
mengatupkan rahang
Kaki dibuat menendang/Menarik
diri
Kaki Gerakan Normal/Relaksasi Tidak tenang/Tegang
 Tidur, Posisi Normal, mudah bergerak Gerakan menggeliat, berguling, kaku Melengkungkan
Aktifitas punggung/kaku/menghentak
Menangis Tidak menangis (bangun Tidur) Mengerak, merengek Menangis terus, terisak, menjerit
Bersuara Bersuara normal, tenang Tenang bila dipeluk, digendong atau Sulit untuk menenangkan
diajak bicara
Total skor ….......... >
Skala : 0 = Nyaman. 1 - 3 = Kurang Nyaman 4 - 6 = Nyeri sedang 7 - 10 = Nyeri Berat
Hamil : …......... Minggu G …......... P ….......... A …..........
Riwayat Penyakit : Tidak Ada Asma DM Hypertensi Lainnya …...............................
Kategori Triage : Skala 1 / Red (Resusitasi, response time : segera) DOA
Skala 2 / Kuning (Darurat, response time : 30 menit) DNR (Do Not Resuscitate)
Skala 2 / Hijau (Semi Darurat, response time : 60 menit)
Skala 0 / Hitam (meninggal)

Nama & Tanda tangan dokter

 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

Nama Pasien : ….................................................... Tanggal Lahir : …………………………………................ Umur …........

No. RM : ….................................................... Ruangan : ………………………………………………….
Jenis kelamin : …....................................................
II. PENGKAJIAN MEDIS UGD (Diisi oleh dokter)
Pemeriksaan Dokter, Tanggal : Pukul :
Subjective : ….....................................................................................
…........................................................................................................
…........................................................................................................
…........................................................................................................
…........................................................................................................
…........................................................................................................
…........................................................................................................
…........................................................................................................

Objective : …......................................................................................
…........................................................................................................
…........................................................................................................
…........................................................................................................
…........................................................................................................
…........................................................................................................ Kode Gambar
…........................................................................................................ A : Abrasi U : Ulcus
…........................................................................................................ C : Combustio H : Hematoma
…........................................................................................................ VA : Vulnus Appertum L : Lain-lain (beri Keterangan)
…........................................................................................................ D : Deformitas N :
Pemeriksaan Penunjang :
EKG : …................................................................................................................................................................
Radiologi : …................................................................................................................................................................
Laboratorium : …................................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................
Assessment
Diagnosa Kerja : …................................................................................................................................................................
Diagnosa Banding : …................................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................
Planning : Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana Tindakan / Konsultasi
…..................................................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................................................

Nama & Tanda tangan dokter

 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

Nama Pasien : ….................................................... Tanggal Lahir : ….............................. Umur : …...........

No. RM : ….................................................... Ruangan : …..............................
Jenis kelamin : …....................................................
III. PENGKAJIAN KEPERAWATAN UGD (Diisi oleh Perawat)
Tanggal : …............................................. Pukul : …..........................
1 Informasi didapat dari Auto-anamnesa
Hetero-anamnesa Nama : Hubungan :
2 Cara Masuk Jalan tanpa bantuan Kursi Roda Tempat tidur dorong
Jalan dengan bantuan :
3 Asal Masuk Non Rujukan Rujukan :
4 Riwayat Penyakit Sekarang :
…..........................................................................................................................................
Berat badan Tinggi badan
…..........................................................................................................................................
Kg cm

5 Riwayat Penyakit dahulu : …..........................................................................................................................................

…..........................................................................................................................................

6 …..........................................................................................................................................
Riwayat pengobatan Sebelumnya
7 Status Kehamilan : Tidak Hamil
Hamil, Usia Kehamilan : ….......... HPHT : G…....... P…....... A ….......
Pengkajian nyeri :
1. Skala Nyeri : …..............
2 Frekuensi Nyeri : Jarang Hilang timbul Terus-menerus
3 Menjalar : Tidak Ya, ke ….....................................................................
4 kualitas Nyeri : Nyeri tumpul Nyeri Tajam Panas / Terbakar
5 Faktor pemicu / yang memperberat nyeri : …...................................................................................................................
6 Faktor yang mengurangi . Menghilangkan nyeri : …............................................................................................................
Pengkajian fungsi : Aktifitas sehari-hari : Mandiri Dengan Bantuan
Pengkajian Risiko Pasien Jatuh
● Apakah pernah jatuh dalam 3 Bulan terakhir ? Ya Tidak
● Apakah menggunakan alat bantu ? (alat bantu jalan, tingkat, dll). Ya Tidak
● Apakah ada kesulitan berjalan ? Ya Tidak
Apabila salah satu jawaban adalah "Ya", maka lakukan intervensi pasien risiko jatuh dibawah ini :
1 Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
2 Edukasi pencegahan pasien risiko jatuh
 3 Pasang sign Clip Fall Risk pada gelang identitas (pada pasien rawat inap)
Pengkajian risiko dekubitus
Apakah pasien menggunakan kursi roda aatau membutuhkan bantuan ? Ya Tidak
Apakah ada Inkontinensia uri atau alvi ? Ya Tidak
Apakah ada Riwayat dekubitus atau luka dekubitus ? Ya Tidak
Apakah umur pasien diatas 65 Tahun ? Ya Tidak
Khusus Anak
Apakah extremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan ? Ya Tidak
Apabila salah satu jawaban adalah "Ya", maka lakukan edukasi pencegahan dekubitus
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRITAS

RM : IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Alamat :

Jenis Kelamin :

Tanggal dan Catatan perkembangan Pasien ( diisi dengan SOAP, medis dimulai pada bagian garis tegas Tanda tangan Nama
jam dan profesi lain, dimulai pada garis titik-titik)
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

Nama Pasien : ….................................................... Tanggal Lahir : Umur …........

No. RM : ….................................................... Ruangan :
Jenis kelamin : …....................................................
IV. PEMBERIAN OBAT / INFUS (Terintegritas)
Tgl/Pukul Nama Obat / infus Dosis Rute Diperiksa oleh Diberikan oleh

V. TINDAKAN (Terintegrasi)
Tgl/Pukul TINDAKAN Nama & Tanda tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

Nama Pasien : ….................................................... Tanggal Lahir : Umur …........

No. RM : ….................................................... Ruangan :
Jenis kelamin : …....................................................
VI. KONDISI PASIEN SAAT / PULANG DARI UGD (Terintegrasi)
Tanggal : …............................... Pukul : ….............................
Tanda-tanda Vital : GCS :…........... E …...... V …....... M …......... Pernafasan : …......... x/menit
TD : …....... / …......... Mmhg SpO₂ : …......... %
Nadi : …..... x/menit, reguler / ireguler * Suhu : …......... ⁰C

Masuk Ruang perawatan di ruang : …................................ Petugas yang menerima : …................................

Nama & Tanda tangan dokter