Nomor Rekam Medis :

Nama Pasien : …………………………………………………

Tanggal Lahir : ………………………………………………...
Jenis Kelamin :L/P
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

TRIASE DAN ASESMEN GAWAT DARURAT

Petunjuk Beri Tanda ( ) pada Kolom yang Anda Anggap Sesuai dengan Kondisi Pasien
Tanggal : …………………………. Pukul : ………………………….
I. TRIASE
Keluahan Utama

Tanda – tanda vital GCS E : … V : … M : … Pupil : ………mm/………mm Reflex Cahaya ……/…….

TD :………/………mmHg Nadi : ………x/menit regular/ irregular Suhu : ……… oC
Pernafasan : ……… x/menit SpO2 : ……… % Akral : …………….
Status Alergi  Tidak  Ya, …………………………….
Gangguan Prilaku  Tidak terganggu  Ada gangguan :  Tidak membahayakan
 Membahayakan diri sendiri/ orang lain
(Bila ada, lakukan Asesmen Restrain)
Skala Nyeri
P : ……………………………………………………………………
Q : ……………………………………………………………………
R : ……………………………………………………………………
S : ……………………………………………………………………
T : ……………………………………………………………………
Ket: Provokatif : Penyebab timbulnya rasa nyeri (aktivitas, spontan, stress, dll). Quality : Seberapa berat keluhan nyeri (tumpul, tajam,
tertekan, dalam, permukaan dll). Radiation : Apakah menyebar (rahang, punggung, tangan dll). Severity : Skala nyeri. Apakah disertai
dengan gejala (mual, muntah, pusing, diaphoresis, pucat, nafas pendek, sesak, tanda vital yang abnormal dll). Time : Kapan mulai
nyeri, konstan/kadang-kadang, lamanya, tiba-tiba/bertahap, Frekuensi
 Tidak ada nyeri

Skala FLACC Untuk Anak < 6 Tahun

Asesmen 0 1 2 Nilai
Wajah Tersenyum/ Tidak ada Terkadang menangis/ Menarik diri Sering menggetarkan dagu
ekspresi khusus dan mengatupkan rahang
Kaki Gerakan normal/ relaksasi Tidak tenang/ tegang Kaki dibuat menendang /
menarik diri
Aktifitas Tidur, posisi normal, Gerakan menggeliat, berguling, Melengkungkan punggung /
mudah bergerak kaku kaku/ menghentak
Menangis Tidak menangis (bangun/ Mengerang, merengek-rengek Menangis terus-menerus,
tidur) terhisak, menjerit
Bersuara Bersuara normal, tenang Tenang bila dipeluk, digendong Sulit menenangkan
atau diajak bicara
Total Skor
Skala 0 = Nyaman 4–6 = Nyeri Sedang
1–3 = Kurang Nyaman 7 – 10 = Nyeri Berat
SKALA TRIASE KETERANGAN RESPONSE TIME
 SKALA 1 Resusitasi Segera
 SKALA 2 Emergency/ Gawat Darurat 10 menit
 SKALA 3 Urgent/ Darurat 30 menit
 SKALA 4 Semi Darurat 60 menit
 SKALA 5 Tidak Darurat 120 menit
Pukul, ……………………………
Dokter

…………………………………………
(Tanda Tangan dan Nama Jelas)
ASESMEN MEDIS
Subjektif :
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

Objektif :
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………. Kode Gambar
………………………………………………………………………. A : Abrasi U : Ulkus
………………………………………………………………………. C : Combustio H : Hematoma
………………………………………………………………………. VA : Vulnus Appertum L : Lain-lain (beri keterangan)
D : Defomitas N : Nyeri

Pemeriksaan Penunjang

 EKG : ………………………………………………………………………………………………………………………

 Radiologi : ………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

 Lab : ………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Asesmen

 Diagnosa Kerja : ………………………………………………………………………………………………………………………

 Diagnosa Banding : ………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Planning : Penatalaksanaan/ Pengobatan/ Rencana Tindakan/ Konsultasi

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pukul …………………………………
Dokter

…………………………………………
(Tanda Tangan dan Nama Jelas)
ASESMEN KEPERAWATAN

Informasi didapat dari  Auto-anamnesa

 Hetero-anamnesa
Cara Masuk  Jalan tanpa bantuan  Kursi roda  Tempat tidur dorong
 Jalan dengan bantuan : ………………………………………………
Asal Masuk  Non Rujukan  Rujukan : ……………………………………….

Riwayat Penyakit Sekarang

………………………………………………………………………………………………………………………
Berat Badan Tinggi
Badan ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Kg cm
………………………………………………………………………………………………………………………

Riwayat Penyakit Dahulu ………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Riwaya Pengobatan ………………………………………………………………………………………………………………………
Sebelumnya ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Asemen Nyeri
1. Skala nyeri : ………………………………………
2. Frekuensi nyeri :  Jarang  Hilang timbul  Terus-menerus
3. Lama nyeri : ………………………………………
4. Menjalar :  Tidak  Ya, ke …………………………………………………...
5. Kualitas nyeri :  Nyeri tumpul  Nyeri tajam  Panas/ Terbakar
6. Faktor-faktor pemicu/ yang memberatkan : ………………………………………………………………..
7. Faktor-faktor yang mengurangi/ menghilangkan nyeri : ………………………………………………….

Asesmen fungsi : aktifitas sehari-hari  Mandiri  Dengan bantuan

Pengkajian Risiko Pasien Jatuh
 Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ?  Ya  Tidak
 Apakah menggunakan alat bantu ? (Alat bantu jalan, tongkat, dll)  Ya  Tidak
 Apakah ada kesulitan berjalan ?  Ya  Tidak

Apabila salah satu jawaban adalah “ya” maka lakukan Intervensi Pasien Risiko Jatuh dibawah ini
 1. Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
 2. Edukasi Pencegahan Risiko Jatuh
 3. Pasang sign clip Fall Risk pada Gelang Identitas Pasien (unutk pasien rawat inap)
Asesmen Risiko Dekubitus
 Apakah pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan ?  Ya  Tidak
 Apakah ada inkontinensia uri atau alvi ?  Ya  Tidak
 Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus ?  Ya  Tidak
 Apakah pasien di atas 65 tahun  Ya  Tidak
Khusus Anak
 Apakah extremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan ?  Ya  Tidak
Apabila salah satu jawaban adalah “Ya”, maka lakukan edukasi pencegahan decubitus
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Status Kehamilan
 Tidak Hamil
 Hamil, Gravida : ………… Para : ………… Abortus : ………… HPHT : …………
 Pukul, ……………………………….
Perawat

………………………………………..
(Tanda Tangan dan Nama Jelas)

Masalah Keperawatan dan Evaluasi

Masalah Keperawatan Evaluasi
 Penurunan Kesadaran
 Kejang
 Ketidakefektifan/ bersihan jalan nafas
 Sesak
 Nyeri
 Gangguan hemodinamik
 Gangguan integritas kulit
 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
 Peningkatan suhu tubh
 Lain - lain
Pemberian Obat/ Infus
Pukul Nama Obat/ Infus Dosis Rute Diperiksa Oleh Diberikan Oleh

Tindakan
Pukul Tindakan Nama dan Tanda Tangan

Kondisi Pasien Saat Pindah/Pulang dari IGD

Pukul : ………….
Tanda – tanda vital GCS : E : ………… V : ………… M : ………… TD : …………/ …………mmHg
Nadi : …………x/menit regular/ ireguler Suhu : ……………………… oC
Pernafasan : ……………………x/ menit SpO2 : ……………………… %
 Masuk rumah sakit, di ruang : ………………………………… Petugas yang menerima : …………………………………
 Tindakan lanjutan di :  Kamar Operasi  Kamar Bersalin  HD
 Cath-Lab  OPD Spesialis
 Dirujuk ke Rumah Sakit : …………………………………
 Dipulangkan, pukul …………………………………  Meninggal, pukul ……………………………  DoA
Transportasi pulang :  Kendaran pribadi  Ambulance  Kendaraan Jenazah
Pendidikan kesehatan pasien pulang :  Makan/ minum obat teratur  Jaga kebersihan luka
 Diet : …………………………………  Lain-lain : ………………………………….
Pukul,………………
Pukul, ………………
Dokter
Perawat

……………………………………………
………………………………………………
(Tanda tangan dan nama jelas)
(Tanda Tangan dan Nama Jelas)