NRM : ………………………………………………………

PEMERINTAH KOTA BEKASI

Nama : …………………………………………………….
DINAS KESEHATAN
Jenis Kelamin : …………………………………………
RSUD TYPE-D BEKASI UTARA
Tanggal lahir : ………………………………………….
Jl. Taman Wisma Asri, RT. 002/006. Teluk
Pucung, Kec. Bekasi Utara, Kota Bekasi, Jawa
Barat 17121

Tanggal Pengkajian : ……………… Pukul : …………………. Unit Kerja : ……………………………………….

PENGKAJIAN AWAL PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

(Formulir ini harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang waktu inap)

(Diisi oleh dokter)

ANAMNESIS (Data diperoleh dari pasien atau orang lain, hubungan dengan pasien)

KELUHAN UTAMA :

……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………….…..

……………………………………………………………………………………………..……………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………..

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

FAKTOR RISIKO : Tidak ada

Merokok, sejak ………………., jumlah …………… batang/hari

Makan makanan yang berlemak

Jarang berolahraga

Minum-minuman yang beralkohol, sejak …………………., jumlah ………………

Risiko lainnya, sebutkan ………………………………..

RIWAYAT PENYAKIT

RIWAYAT PENYAKIT : Tidak Ya

Sebutkan ……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

RIWAYAT DIRAWAT : Tidak Ya

 Sebutkan ……………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………….

RIWAYAT OPERASI : Tidak Ya

Sebutkan ……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

RIWAYAT PENGOBATAN :

Alat implant yang sedang digunakan :

Tidak ada, Ada, sebutkan …………………………………………………………………………………………….

Alat implant radioactive yang sedang digunakan :

Tidak ada, Ada, sebutkan …………………………………………………………………………………………….

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :

(Termasuk penyakit turunan, penyakit menular dalam keluarga)

1. ……………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………..

PEMERIKSAAN FISIK :

A. Status Generalis

B. Status Lokalis
Hasil Pemeriksaan Penunjang

Merupakan hasil pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan penunjang lainnya (rontgen, EKG,
dan lain-lain)

Data yang relevan atau bermaksa secara klinis

DAFTAR MASALAH ATAU DIAGNOSIS (dapat berupa diagnosis, gejala, kelainan dan keadaan lain,
berdasarkan konsep bio-psiko-social).

Termasuk diagnosis sekunder

DIAGNOSIS DAN RENCANA TATALAKSANA

(Diisi oleh perawat)

STATUS PSIKOLOGI

Takut Cemas Gelisah Tidak ada masalah

Marah Kecenderungan bunuh diri Depresi Lain-lain …………………

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

Kesadaran : Alert / Verbal / Pain / Unresponsive * Pernafasan : ………. Kali per menit

Suhu Tubuh : …………. °C Nadi : ………. Kali per menit

Tekanan Darah : ………… / ………….. mmHg Saturasi : ………………..

Kategori EWS / MEOWS : Hijau Kuning Orange Merah

** Jenis Terapi Oksigen ( bila ada) : ………………………..

** Discharge atau Lochia : Normal / Tidak Normal*

Tinggi Badan : ………… cm Berat Badan : ………………. Kg

**Nilai Proteinuria : ………………………………………

**Parameter lain yang harus dikaji untuk pasien obstetric

*Lingkari sesuai pilihan

ALERGI DAN REAKSI

Alergi : Ya Tidak Tidak Tahu

Bila Ya : ……………………………………………………………………………………….

Alergi Obat, sebutkan …………………………………………………… Reaksi ……………………………………………

Alergi Makanan, sebutkan ……………………………………………. Reaksi ……………………………………………

Alergi lainnya, sebutkan ……………………………………………….. Reaksi ……………………………………………

Pengkajian nyeri wajib diisi pada pasien yang mengalami nyeri

Nyeri persalinan Nyeri Kronis Nyeri Akut

Skala nyeri : ……….. Lokasi : ……………………..

Durasi : …………….. Frekuensi : ……………………….

Karakteristik : ………………………………………………………………

Nyeri hilang, bila :

Minum Obat Mendengar Musik

Istirahat Berubah posisi atau tidur

Lain-lain, sebutkan : ……………………………………………………………………………….

BERAPAKAH SKALA NYERI ANDA? *