Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan Kesehatan: Tanda Tangan Personil Tanda Tangan Keluarga / Kerabat

    Diunggah oleh

    Global Copy Center
    6 tayangan2 halaman
    Surat pernyataan kesehatan ini berisi deklarasi kondisi kesehatan seseorang yang akan dimobilisasi. Pernyataan tersebut mencakup kondisi kesehatan saat ini, penyakit kronis dan alergi yang mungkin diderita, obat-obatan yang dikonsumsi, serta keluarga dan kerabat yang mengetahui kondisi kesehatannya. Surat ini ditandatangani oleh personil dan keluarganya untuk menyatakan bahwa kondisi kese

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    Untitled

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat pernyataan kesehatan ini berisi deklarasi kondisi kesehatan seseorang yang akan dimobilisasi. Pernyataan tersebut mencakup kondisi kesehatan saat ini, penyakit kronis dan alergi yang mungkin diderita, obat-obatan yang dikonsumsi, serta keluarga dan kerabat yang mengetahui kondisi kesehatannya. Surat ini ditandatangani oleh personil dan keluarganya untuk menyatakan bahwa kondisi kese

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan2 halaman

    Surat Pernyataan Kesehatan: Tanda Tangan Personil Tanda Tangan Keluarga / Kerabat

    Diunggah oleh

    Global Copy Center
    Surat pernyataan kesehatan ini berisi deklarasi kondisi kesehatan seseorang yang akan dimobilisasi. Pernyataan tersebut mencakup kondisi kesehatan saat ini, penyakit kronis dan alergi yang mungkin diderita, obat-obatan yang dikonsumsi, serta keluarga dan kerabat yang mengetahui kondisi kesehatannya. Surat ini ditandatangani oleh personil dan keluarganya untuk menyatakan bahwa kondisi kese

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    SURAT PERNYATAAN KESEHATAN

    Nama : …………………………………………..

    Posisi : ……………………………………………

    Tanggal Mob : …………………………………………..

    Menyatakan bahwa saat ini kondisi tubuh Sehat / Tidak Sehat , jika ada kondisi khusus mohon isi dibawah :

    1. ASMA
    2. HIPERTENSI
    3. KOLESTEROL
    4. DIABETES
    5. GINJAL
    6. LAINNYA, …………………………………………..

    Mengalami penyakit khusus / Komorbid lainya : Ya Tidak

    Bila “Ya” , Komorbid : ……………………………………

    Pernah di rawat inap di rumah sakit karena Komorbid tersebut ? Kapan ? Ya Tidak

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    Apakah Saudara mengalami Alergi ( Obat, Makanan , yang lainnya)?

    Alergi yang dialami :


    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    Obat yang di konsumsi :

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    Obat yang wajib dibawa, hasil Konsul / Review Dokter :

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    Dengan ini memberitahukan keadaan fisik saya diketahui oleh pihak keluarga, dan pihak keluarga yang mengetahui :

    1. Istri
    2. Anak 1 / 2 / 3 / 4 / 5
    3. Saudara : …………………………………………

    No Kontak Saudara / Kerabat yg mengetahui : …………………………………………………………

    Tanda Tangan Personil Tanda Tangan Keluarga / Kerabat


    …………………………………………………..
    ……………………………………………………..

    Anda mungkin juga menyukai