No. RM :……………………………………….

Nama :………………………………………
ASESMEN AWAL MEDIS – GAWAT DARURAT OBGYN
Tgl. Lahir :………………………………………

Tanggal Masuk/ Jam : ………………………………………… Nama Suami : ………..................

Tanggal Pengkajian : ………………………………………… Status Perkawinan : ………………………..
Pendidikan Ibu : ……………………………………….. Pendidikan Suami : ………………………..
Pekerjaan Ibu : ………………………………………… Pekerjaan Suami : ………………………..
Agama : ………………………………………… Rujukan Dari : ………………………..
Alamat :………………………………………….

RIWAYAT KESEHATAN
1.1. Keluhan Utama :
1.2. Alasan Masuk Rumah Sakit :
1.3. Pemeriksaan Antenatal : Tidak Ya,di………………………..Frekuensi : …………………………….
1.4. Riwayat Kehamilan Sekarang : Muntah Kaki Bengkak Penglihatan terganggu Kejang
Perdarahan Sakit Kepala Lainnya:………………………………
Tanggal haid terahir (HPHT) : ……………………………… Taksiran Partus : ……………………………………………..
His mulai sejak tanggal :……………………………………………………………………………………………………………
Perdarahan sejak :…………………. Jam…………..Ketuban: Sudah pecah Belum
1.5. Riwayat kesehatan yang lalu :
Penyakit yang pernah dialami :……………………………Riwayat alergi……………………………………………………….
Pernah dirawat / dioperasi :……………Bulan…………..Tahun………………………………………………………………
Penyakit keturunan :………………………………..Penyakit menular……………………………………………..
Kebiasaan : Rokok Kopi alkohol obat-obatan

1.6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan sebelumnya

Persalinan Bayi/anak
Lamanya Komplikasi
No Tahun Spontan Tindakan Komplikasi BB Sex Keadaan
hamil kehamilan
persalinan Lahir

Dokter yang memeriksa

(………………………………………………)