FORMAT PENGKAJIAN

1. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1) Nama :
2) Umur :
3) Jenis Kelamin :
Status :
Agama :
Suku :
Pekerjaan :
No. Register :
Diagnosa Medik :
Tanggal Masuk :
Alamat :

4) Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :
Alamat :

B. KELUHAN UTAMA :

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

D. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

A. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

B. DATA FISIK
1. Penampilan Umum

2. Activity Daily Living (ADL)

No ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Nutrisi
a Makan
b Minum

2. Istirahat dan Tidur

3. Eliminasi
a BAK
b BAB

4. Personal Hygiene

1. Pemeriksaan Fisik (Kozier, 1983 : 324)

a Keadaan Umum
1) Tingkat Kesadaran :
2) Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :

b Berat & Tinggi Badan

Berat Badan Sebelum Sakit :
 Berat Badan Saat Sakit :
Tinggi Badan :

c Kulit, Rambut dan Kuku

1) Kulit
Inspeksi :

Palpasi :

2) Rambut
Inspeksi :

Palpasi :

3) Kuku
Inspeksi :

Palpasi :

d Kepala, Muka dan Leher

1) Kepala
Inspeksi :

Palpasi :

2) Muka
Inspeksi :

Palpasi :

3) Leher
Inspeksi :

Palpasi :
a Mata dan Penglihatan

b Telinga dan Pendengaran

c Mulut dan Pharynx

d Thorax, Paru-paru, Jantung

Thorax
Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :

Jantung dan Pembuluh darah perifer

Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :

a Abdomen
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :
 Palpasi :

b Genital

c Rektum

d Ekstremitas Atas

e Ekstremitas Bawah

A. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Normal

2. Radiologi
Kesan
3. Therapi
Th / Injeksi :

Nama Obat Dosis Jam

Th / Oral :
Nama Obat Dosis Jam

Instruksi Lain:

ANALISA DATA
Nama Klien / Umur :
No. Tempat Tidur :
Ruangan / RS :

No Data Masalah Etiologi

.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur :

No. Tempat Tidur :
Ruangan / RS :
Tanggal Paraf
Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan (P & E) ditemuka Nama
Teratasi
n Jelas
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur :

No. Tempat Tidur :
Ruangan / RS :
No. Paraf
Tujuan / KH Rencana Tindakan
DX Nama Jelas
 IMPLEMENTASI CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur :

No. Tempat Tidur :
Ruangan / RS :

Hari/Tanggal No. Paraf

Tindakan Keperawatan & Hasil
Jam Diagnosa Nama Jelas
 EVALUASI CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien / Umur :

No. Tempat Tidur :
Ruangan / RS :
Hari/Tanggal No. Evaluasi Hasil Paraf
Jam Diagnosa (SOAP) Nama Jelas
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN

Nama : Ruangan :
Nis : Hari/Tanggal :
Paraf
No Jam Hari/TGL KEGIATAN CI CI
Lahan Institusi