FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA ORANG DEWASA

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
Tanggal Masuk RS :
Diagnosa Medis :
2. Warna Triase

P1 P2 P3 P4
3. Alasan Masuk RS
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (orang, tempat, waktu) : Baik/Tidak Baik

 B. Survey Primer
1. Airway
Jalan Napas : Paten/Tidak Paten
Obstruksi : lidah/cairan/benda asing
Suara napas : snoring/gurgling/stridor
Keluhan lain :

DX Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

2. Breathing
Bentuk Dada : simetris/asimetris
Irama Napas :cepat/dangkal/normal
Pola Napas : teratur/tidak teratur
Retraksi otot dada : ada/tidak ada
Sesak Napas : ada/tidak ada, RR : x/menit
Keluhan Lain :
3. Circulation
Nadi : teraba/tidak teraba
Sianosis : ya/tidak
CRT : <2detik / >2detik
Perdarahan : ya/tidak ada
Keluhan Lain :
4. Disability
Respon : alert/verbal/pain/unrespon
Kesadaran : CM/delirium/somnolen
GCS : eye ( ) / verbal ( ) / motoric ( )
Pupil : isokor/unisokor/pirpoint/medriasis
Reflek cahaya : ada/tidak ada
Keluhan lain :
5. Eksposure
C. Survey Sekunder
1. Anamnesa
a. Riwayat Penyakit Saat Ini :

b. Alergi :

c. Medikasi :

d. Riwayat penyakit sebelumnya : \

e. Makan minum terakhir :

f. Peristiwa penyebab :

g. Tanda Vital :
TD : mmHg, N : x/mnt, S : o
C, RR : x/mnt
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan leher :
Inspeksi :
Palpasi :
b. Dada :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
c. Abdomen :
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
d. Pelvis :
Inspeksi :
Palpasi :
e. Ekstremitas atas/bawah :
Inspeksi :
 Palpasi :
f. Punggung :
Inspeksi :
Palpasi :
g. Neurologis :

3. Pemeriksaan diagnostic :
D. Analisa Data :

Data Fokus Etiologi Problem

 E. Intervensi Keperawatan

Dx keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

 F. Implementasi dan Evaluasi

No Hari/tgl Implementasi Evaluasi

dx

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
 DENGAN
INSTALASI GAWAT DARURAT RSU NUR HIDYAH

Nama :
Umur :
No RM :
Alamat :
DX Medis :
Tanggal Pengkajian :
Metode Pengkajian :
Sumber Informasi :

Bantul, Februari 2023

Mengetahui
Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik