FORMAT PENGKAJIAN

Instansi Kesehatan : RSUD Prof. Dr. W.Z, JohonesKupang

Ruang : Hemodialisa No RM: 4473**

Mahasiswa : Sresli Ivoni Nalle

Pembimbing Institusi : Istha L. Muskananfola,S.Kep.,Ns., M.Kep ,ttd:

Pembimbing Klinik : Rohani., S.Kep., Ns ttd:

Tanggal Pengkajian : 07-04-2023 Jam Pengkajian: 09:00

ASESMEN Inisial :Ny: A Pendidikan : SMA

AWAL PASIEN Usia : 50 tahun Pekerjaan : Wiraswasta
DIALISIS Jenis Kelamin : Laki-laki Status : Menikah

DATA AWAL(Di isi oleh perawat) Tanggal:07-04-2023 Jam: 09.00 wita

Jenis Dialisis Hemodialisis Peritoneal Dialisis
Rujukan dari RS Puskesmas
Dr: Lainnya: tidak ada

√TidakDatangSendiriDiantarolehKeluarga
Jenis Pasien Baru pasien lama Pasien Setelah Opname
Pengkajian
awal
Sumber data: Pasien Keluarga Teman Lainnya:tidak ada
A.DATA PSIKOSOSIAL EKONOMI DAN SPIRITUAL
Kewarganegaraan: WNI WNA:
Agama: Hindu Islam Protestan Katolik Budha KongHuCu Lainnya: tidak ada
Etnis :Lainnya: tidak ada
B.RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama:
✓ Pre HD:pasien mengatakan tidak ada keluhan
✓ Intra HD:pasien mengatakan batuk ada sedikit lendir
✓ Post HD : Pasien mengatakan tidak ada keluhan setelah melakukan HD
b. Riwayat Penyakit Dahulu: tidak ya,jelaskan:pasien mengatakan di tahun 2020 lalu pasien di diagnose
Gagal ginjal dan mulai menjalani HD setiap minggu, 2 kali pada hari selasa dan jumat
Riwayat Operasi: tidak ya,jelaskan:pasien di lakukan operasi pemasangan AV-Shunt

c. Riwayat Penyakit keluarga: tidak ya,jelaskan:tidak ada

d. Riwayat Alergi : tidak ya,jelaskan:tidak ada
e. RiwayatObat-obatan:-
f. Lain-Lain:
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

C.TANDA VITAL
Tekanan darah:132/72mmHg, Nadi:77x/menit, Respirasi:20x/menit, Suhu36oC
KeadaanUmum: Baik Sedang Lemah Jelek GCS: E4 V5 M6 total: 15
PENILAIAN NYERI
Nyeri: Tidak Ya :(NRS/WBS/VAS):lokasi::
jenis:-
Frekwensi nyeri: jarang hilang timbul terus menerus
Skor:0=Tidak Nyeri, 1-3=Nyeri Ringan
Lama nyeri :
4-6=Nyeri Sedang, 7-10=NyeriBerat
Menjalar : tidak Ya,ke: nyeri tidak menjakar
Kualitas nyeri: nyeri tertususk-tusu nyeri tumpu Rasa
panas/terbakar Yang menyebabkan nyeri bertambah:tidak ada Yang
menyebabkan nyeri berkurang

Lain-Lain:tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
√
I.PENGKAJIAN RESIKO JATUH(pasien rawat jalan)

No Item Penilaian Ya Tidak

a. Situasi Pasien dating dengan kursi roda,walker,tripod, √
TLSO,Kruk atau Brankard
b. Tipepasien Menggunakan alat bantu medis, riwayat jatuh, √
disorientasi,riwayat penggunaan obat anti
hipertensi/hipoglikemik/Antidepresan,
Sedatif/Psikotropika/Narkotika
c. Gangguan 1. Gangguan Pendengaran, penglihatan √
Fungsional 2. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
Identifikasi lokasi:seluruh pasien neonatus,balita dan geriatric dilakukan penatalaksanaan pencegahan risiko
jatuh
Garis bawahi hasil penilaian yang ditemukan pada kolom penilaian.Kesimpulan:
Tidak berisiko jatuh(ditemukan “tidak”pada semua item)
Resiko Jatuh(ditemukan“Ya”)pada salah satu item)

J.EVALUAS IAKSES DIALISIS

 Evaluasi Akses dialysis: Hemodialisis Peritoneal dialisis
Status Akses Vaskuler Pasien Hemodialisis:
1. Akses vaskuler saat ini: AVshunt Graft Tunnel CDL Temporer CDL Femoral
2. Tgl/bulan/tahun pembuatan AV shunt I: II:
3. Rata-rata QB tiap dialisis: 200 mL/menit
4. Kondisi akses vaskuler saat ini:baik
5. Komplikasi akses vaskuler :tidak ada
Tidak ada
Ya, jenisnya:Aneurisma/Stenosis/ infeksiexitsite/Infeksitunnel/Lain-Lain:tidak ada

□ Status Akses Pada Pasien CAPD:

1. Jenis kateter:-
2. Tanggal pemasangan:-
3. Kondisi kateter:-
4. Kondisi Exitsite: -

B1 (Breathing)
Konjungtiva: Anemis
CRT: <3 detik
B2 (Blood)
Inspeksi: bentuk dada simetris
Palpasi :tidak ada pembesaran hepar, akral hangat
B3 (Brain)
Tingkat kesadaran :compos mentis
Pupil: isokor
Reaksi cahaya: +/+
GCS: 15
E 4: pasien dapat membuka mata dengan spontan
V5: pasien berorientasi dengan baik
M6: pasien mengikuti perintah dengan baik
B4 (Bowel)
Pola nutrisi :nafsu makan dan minum baik
Frekuensi :menghabiskan makan 1 porsi
Peristaltic usus: 15x/mnt
B5 (Bladder)
Distensi kandung kemih: tidak ada
B6 (Bone)
ROM :aktif/ bebas bergerak
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Laboratorium: tidak ada
2. Radiologi: tidak ada
3. Penunjang Lain: tidak ada

PROBLEM LIST:
1. Adekuasi Dialisis : pasien hemodialias 2x dalam seminggu
2. Status Nutrisi :baik
3. Manajemen Anemia : -
4. Manajemen Mineral Tulang :tidak ada
5. Status Cairan :
 Sisa priming : 50
 Minum : 100
 Wask out : 100
 UF : 2500
 Total cairan : 2250
6. Askes Vaskular :
7. Lainnya :tidak ada

3. Analisis Data dan Diagnosa

No Tgl Data Subjektif Data Objektif Etiologi Masalah

1 07/04/23 Pasien Pasien tampak Spasme Bersihan Jalan Napas
mengatakan batuk gelisah, pasien jalan Tidak Efektif
ada sedikit lendir tidak mampu napas
batuk, sputum
berlebihan,
TD :187/108,
N:86x/mnt,
RR:20x/mnt,
SpO2: 99%,
S:36,5 %
4. Intervensi

TANGGAL NO DIAGNOS TUJUAN INTERVENSI/RENCANA NAMA &

\A KEPERAWATAN & TINDAKAN TANDA
DATA PENDUKUNG GOAL OBJECTIV KRITERIA TANGAN
E HASIL/EVALUASI

04-04-2023 1 Bersihan jalan napas tidak Selama dalam Selama Setelah dilakukan SIKI label 1
efektif berhubungan dengan perawatan dalam intervensi Manajemejalan napas:
spasme jalan napas ditandai bersihan jalan perawatan Setelah dilakukan Monitor pola napas
dnegan pasien mengatakan nafas membaik pasien tidak intervensikeperawata (frekuensi napas)
batuk sedikit lendir, pasien akan n selama 3 x 24 jam Posisikan semi
tampak gelisah, batuk tidak mengalami pasienakanmenunjuk fowler
efektif, sputum berlebihan, spasme anstandarluaranpola Berikanoksigen
TD: 187/102 mmHg, N: jalan napas napastidakefektifden
86x/mnt, RR : 20x/mnt, gankriteriasbb:
SpO2 : 99%, S: 36,5 oC Dipsnea (5)
Penggunaano
totbantu
napas (5)
Keterangan
Meningkat
Cukupmenin
gkat
Sedang
Cukupmenur
un
Menurun
Frekuensi
napas (5)
Keterangan
Memburuk
Cukupmemb
uruk
Sedang
Cukupmemb
aik
Membaik
5. Implementasi

NO DIAGNOSA NAMA
TGL KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN &TTD
1 03/04/2 Pola napa Jam 08.30 wita
3 tidakefektifberhubung
 Monitorikeadaanumumpasien
andenganhambatanup
ayajalan napas yang di
 Menimbangberat badan pasien
tandaidenganpasienme
ngatakansesak napas,
pasientampaksesak,
terpasangoksigenmasa Jam 08:00 wita
lkanul 4 lpm,

Membantumemberikanoksigen nasal kanul 4
vital:tekanan darah: liter per menit
110/67 mmhg, nadi:  Mengaturposisi semi fowler
98x/mnt, frekuensi  Menghitungfrekuensi napas
Jam 08.10 wita
napas: 20x/mnt, suhu:
36.5oC, Spo2: 96%.  Melakukantindakankolaborasidalamhemodiali
sis dan menjelasaknprosedurhemodilisis
Jam 08.40 wita
 Mengobservasi
 TD: 120//80 nadi: 78 x/mnt, suhu: 36 ºC,
RR:24x/mnt Spo2: 99% QB: 100, VP/DP:
56/80, UFG/PROF: 300/1, UFR/REMOVE:
0,66/0,03 Con/temp: 13,9/36,5
Jam 09.40 wita
 Mengobservasi
 TD: 130/70, nadi: 90 x/mnt, suhu: 36,5 ºC,
RR:20x/mnt Spo2: 99% (QB: 200, VP/DP:
80/102, UFG/PROF: 2000/1, UFR/REMOVE:
0,66/0,83, Con/temp: 14,9/36,5)
Jam 10.40 wita
 Mengobservasi
 TD: 151/82, nadi: 65 x/mnt, suhu: 36,5 ºC,
RR:20x/mnt Spo2: 99% (QB: 200, VP/DP:
53/121, UFG/PROF: 2000/1, UFR/REMOVE:
0,37/2,60 Con/temp: 14,3/36,5)

Jam 10.10 wita

 Menghitungfrekuensi napas
Jam 11.40 wita
 Mengobservasi
TD: 151/80, nadi: 75 x/mnt, suhu: 36,5 ºC,
RR:20x/mnt Spo2: 99% (QB: 200, VP/DP:
75/101, UFG/PROF: 2000/1, UFR/REMOVE:
0,37/2,60 Con/temp: 14,4/36,5
Jam 12.00
MelayaniinjeksiHemapoma

N TGL/ DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI (CATATAN NAM

O JAM PERKEMBANGAN: SOAP) A&
TDT

03/04/23 Nyeri S: pasienmengatakansesak napas berkurang

AkutBerhubungandenganAgencedarafis O:keadaanumumpasienbaik
ik di A: Masalahteratasi
1. tandaidenganpasienmengatakannyeri P: intervensi di hentikan Putri
pada tangankirisaatpenusukan
arteriovenous fistula
nyeriseprtitertusuk-
tusukdenganskalanyeri 3 (nyeriringan).
Nyeri hilangmuncul.
Pasientampakmeringis dan
terlihatgelisah..
6. Evaluasi