MODEL DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Dosen pengampu : HJ.Erna Lestari, S.KP.MpH

Disusun oleh :
KELOMPOK 4
Alvina Nurkholilah (88011900)
Dewi setiawati(8801190010)
Gabriel(8801190013)
Hofifah Apriliyah(8801190009)
Jumiyati (8801190005)

Silah Pebriyani(8801190107)

Widya Asih (8801190036)

DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
SERANG BANTEN
2020-2021
Nama : Alvina nur kholilah
Nim : 8801190085
Kelas : 2 B

MODEL DOKUMENTASI PIE

( Problem-Intervetion-Evaluation )
Nama / Umur : Ny. A / 45 tahun
Ruangan : Mawar
No reg : 00.89.07
No kamar : 03
No Tgl/jam Problem intervensi Evaluasi Ttd
P S M
1. 13-08- Ketidakefektifan Tujuan : pola nafas S S S
20/10.15 pola nafas b/d efektis setelah dilakukan
kurangnya perawatan selama 24 O O O
pengembangan jam.
paru, adanya Criteria hasil : (NOC) A A AP
cairan dalam -irama dan kedalaman
rongga pleura pernafasan normal P P
-sesak hilang
-analisis gas darah
normal
-tidak menggunakan otot
bantu nafas
Rencana tindakan (NIC)
1. Posisi tidur
fowler/semi fowler
2. Oksigen sesuai
advis dokter
3. Kolaborasi (kp)
-aspirasi pleura
-analgesic
4. Observasi ttv
5. Analisa gas darah
Nama : Dewi setiawati
Nim : 8801190010
Kelas :2B

1. PENGKAJIAN

 IDENTITAS

Nama                              : Ny.M

Umur                              : 26 tahun
J. Kelamin                      : Perempuan
Agama                           : Islam
Suku/Bangsa                  : Sunda/indonesia
Pendidikan                     : SMA
Pekerjaan                       : Ibu Rumah Tangga
Alamat                           : Ds. Petir Kec. Petir
Penanggung Jawab        : Tn. J

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan utama:
Lemas dan Cepat Lelah

Riwayat Penyakit sekarang:

Pasien saat ini mengeluh lemas dan cepat lelah, Kulit terlihat pucat

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak ada

Riwayat Kesehatan Keluarga:

Pasien mengatakan tidak ada riwayat apapun di keluarganya

Susunan Keluarga:
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara dalam keluarga Tn. J

Pengkajian Fisik
Batas Normal Hasil Pemeriksaan
Tanda-tanda vital Tanda-tanda vital
Suhu 36-37 C, a) Suhu : 36oC
Nadi 60-100 x/menit, b) Nadi :74x/menit
Yensi rata-rata 130/80 c) TD : 90/60 mmHg
mmHg, d) RR : 18x/menit
RR 16-24 x/menit e) HB : 6,5 gr%
Contoh pendokumentasi dengan SOR
Tanggal Waktu Sumber Cacatan perkembangan
Dokter Cacatan meliputi:
observasi keadaan
pasien,evaluasi
kemajuan
pasien,identikasi
masalah baru dan
penyelesaian,rencana
tindakan dan
pengobatan terbaru.
Doker

Nama dan tanda

tangan
Perawat Catatan meliputi:
pengkajian,identifikasi,
masalah,perlunya
rencana tindakan/
menentukan kebutuhan
segara,intervensi
penyelesaian
masalah,evaluasi
tindakan dan hasil.
Perawat

Nama dan tanda

tangan

Contoh Kasus SOR

Tanggal Waktu Sumber Catatan perkembangan
13 September 16.00 WIB P Ny. M, 26 tahun Diagnosa
2020 medis anemia pada masa
kehamilan, dilakukan
pemeriksaan laboratorium
dengan Hb 6,5 gr%.
Keadaan umum os pucat,
lemah.

TTV: 90/60 mmHg, N:

74x/menit. RR: 18x/menit,
S: 36,4oC
 Tnda Tangan

Perawat
D Dilakukan pemasangan
infus 20 tts/l, direncanakan
untuk transfusi darah,
direncanakan untuk
pemberian obat-obat oral
seperti tablet Fe, Vitamin
B12, Vitamin B6, Asam
Folat, Vitamin C

Tanda Tangan

Dokter
F Kontrol tanda vital tiap 4
jam, telah diberikan obat
oral: Tablet Fe 2x1 pada
pukul 18.00, Vitamin B6
1x1 pada pukul 18.00, Asam
folat 1x1 pada pukul 18.00,
Pasien telah meminum obat
sesuai dengan waktu dan
telah dirasakan ada
perubahan

Tanda Tangan

Perawat
G Diet MB dengan nasi, sayur,
daging, dan buah

Tanda Tangan

Ahli Gizi
Nama : Gabriel
Nim : 8801190013
Kelas : 2B

DOKUMENTASI KEPERAWATAN MODEL Charting By Exception (CBE)

A. Data Dasar
Tuan X datng ke rumah sakit Budi Husada (54 tahun). Masuk rumah sakit
dengan keluhan utamanya nyeri dada sebelah sesak kiri dan selama 1 hari, nyeri
diarasakan sebelah kiri dan menyebar ke punggung kanan..terasa sesak jiwa
bernafas.
klien pernah mengalami Hipertensi sejak + 1 th yang lalu.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Thoraks
Pergerakan dada sedikit mengembang, perkusi terdengar suara sonor
pada auskultasi suara nafas Vesikuler.
2. Integumen
Terdapat luka tusukan iv cath pada tangan kiri
C. Pemeriksaan penunjang
ECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard Infarct anteroseptal
Hasil Blood Gas : pH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8, BE –10,2,
Kalium 4,2; Natrium 142.
Analisa Data
No
Data
Masalah
Etiologi
1. S: Klien mengungkapkan sesak saat ber-aktivitas..
O: Nadi 100 x/mnt.
Respirasi 24 x/mnt.
Hasil thorax foto: CTR 51 %.
 Hasil Echo: EF 51 % S
Penurunan Kardiac Out put
Kegagalan jantung dalam pompa mekanik

2.
 Klien mengungkapkan kakinya tidak bengkak saat ini.
 Tidak terdapat oedem pada ekstrimitas.
 Natrium 142, Kalium 4,62.
 Intake cairan 3 gls/ 24 jam.
 Produksi urine cukupan.
Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (excess)
Peningkatan SVR di daerah perifer
Pengembalian cairan ke jantung menurun
Retensi cairan oleh Jaringan Odem

D. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan
kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan.
2. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan
dengan kegagalan jantung melakukan pemompaan.

E. Intervensi Keperawatan
Dx 1 :Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan
jantung dalam melakukan pemompaan.
a) Jelaskan pada klien tentang pen-tingnya istirahat jika dada terasa berat
atau sesak atau pusing.
b) Anjurkan pada pasien untuk beristirahat dalam posisi ½ duduk.
c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis.
d) Observasi KU pasien, TTV dan keluhan klien

F. Implementasi
1. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan ( )
mengurangi kerja jantung yang berlebihan.
2. Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk ( )
3. Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5 mg ( )
4. Mengamati KU pasien, menghitung frekwensi pernafas- an ( )
mengukur tekanan darah,
 G. Evaluasi
S : Pasien tidak merasa nyeri
O : pasien tidak pucat, nadi 96 x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20 x/mnt.
A: Masalah keperawatan tidak terjadi.
P: Rencana perawatan di hentikan.

H. Intervensi Keperawatan
Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kegagalan jantung melakukan pemompaan.
a) Jelaskan pada klien tentang pen-tinnya pembatasan minum dan diet rendah
garam
b) Berikan diet
c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika: Furosemid.
d) Observasi TTV, keluhan, keadaan umum dan oedem

I. Implementasi
1. Menjelaskan pada klien dan keluarga agar minum sesuai ( )
dengan instruksi dokter dan me-ngurangi makanan yang asin
2. Menyajikan makanan dan meng- anjurkan klien untuk ( )
menghabis kan makanan yang telah disedia-kan.
3. Memberikan obat Furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah ( )
makan.
4. Melihat penampilan umum klien, mengukur tensi, nadi dan ( )
suhu, menanyakan keluhan klien

J. Evaluasi
S: pasien mengungkap kan pagi sudah kencing.
O: Tidak ada oedem.
A: masalah keperawatan tidak terjadi.
P: Rencana perawatan di hentikan.

Data dasar Daftar masalah Rencana intervensi Catatan

perkembangan
DS : Klien Kerusakan -Mempromosikan S=
mengeluhkan integritas pada olahraga kepada klien - Klien
rasa nyeri pada kulit kulit seperti melakukan mengatakan
luka operasi faktor mekanik olahraga ringan klien tidak bisa
(immobilitas (meregangkan badan di beraktivitas
DO = Pada fisik) pagi hari atau - Klien
abdomen klien melakukan pemanasan mengatakan
tampak luka
ringan untuk jika beraktivitas
post operasi
meregangkan otot dibantu
dengan panjang
otot) - Klien mengeluh
± 15 cm
ventrikel,Td = -Perawatan istirahat. kakinya
130/90 mmHg, Melakukan tindakan dipasang traksi
N = 80 x/i, P = keperawatan istirahat - Klien tampak
20 x/i pada klien demi meringis
mengatasi kerusakan O=
integritas kulit - TD pasien
berdasarkan faktor 130/80 mmHg
mekanik Perawatan A=
kaki. Melakukan - Masalah belum
perawatan kaki teratasi
seperti pemimjatan P=
ringan untuk - Intervensi
membantu dilanjutkan
kesembuhan pasien melakukan
-Pendarahan pemberian obat
pengurangan.
Melakukan tindakan
dengan memberikan
obat atau menutupi
sumber dimana
darah itu keluar
untuk mengatasi
kerusakan integritas
kulit berdasarkan
faktor mekanik
DS = Hambatan - Program latihan S=
- Klien mobilitas fisik - Tentukan tingkat - Klien
mengeluh motivasi pasien untuk mengatakan
mengalami menjaga atau dan
fraktur. mengembalikan mengeluhkan
- Klien gerakan sendi aktivitasnya
mengeluh - Jelaskan kepada pasien dibantu
aktivitas dan keluarga pasien - Mengeluhkan
nya dibantu dan tujuan rencana kakinya
- Klien latihan gabungan dipasang traksi
mengeluh - Lokasi memantau dan O=
kakinya sifat ketidaknyamanan - Pasien tampak
dipasang dan nyeri selama tidak bisa
traktis gerakan/aktivitas melakukan apa
DO = - Melakukan tindakan apa,
- Ektremitas pengendalian nyeri beraktivitas
dektra sebelum memulai dibantu oleh
pasien excerise bersama keluarga
terpasang - Gaun pasien dalam A=
traksi pakaian non restrictive - Masalah
seberat 7kg - Melindungi pasien dari muncul
trauma selama latihan P=
- Membantu pasien - Intervensi lanjut
untuk posisi tubuh yang
optimal untuk
pergerakan sendi aktif
pasif
- Encaurgeaktif rentang
gerak (ROM) latihan
menurut jadwal yang
direncanakan biasa

Nama : Hofifah Apriliyah NIM: 8801190009 (FORMAT DOKUMENTASI POR)

Nama : Jumiyati
Nim : 8801190005
Kelas :2B

1. PENGKAJIAN

 IDENTITAS

Nama                              : Ny.M

Umur                              : 24 tahun
J. Kelamin                      : Perempuan
Agama                           : Islam
Suku/Bangsa                  : Sunda/indonesia
Pendidikan                     : SMA
Pekerjaan                       : Ibu Rumah Tangga
Alamat                           : komp. Bumi serang damai rt12/rw 05
Penanggung Jawab        : Tn. S

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan utama:
Pasien mengeluh mules-mules sejak 6 jam yang lalu keluar lender darah sejak 3
jam yang lalu.

Riwayat Penyakit sekarang:

Kesadaran : Kompos mentis

Tanda-tanda vital : tekanan darah :120/70 Nadi:76x/menit , Respirasi

28x/menit Suhu .36,5◦c

HiS : Frekuensi 2x Interval :5-10 Menit, Durasi :10-30 detik

DJJ : 132x/menit

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak ada

Riwayat Kesehatan Keluarga:

Pasien mengatakan tidak ada riwayat apapun di keluarganya

Susunan Keluarga:
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara dalam keluarga Tn. S
Pengkajian Fisik
Batas Normal Hasil Pemeriksaan
Tanda-tanda vital Tanda-tanda vital
Suhu 36-37 C, a) Suhu : 36,5oC
Nadi 60-100 x/menit, b) Nadi :76x/menit
Yensi rata-rata 130/80 c) TD : 90/60 mmHg
mmHg, d) RR : 18x/menit
RR 16-24 x/menit e) HB : 6,5 gr%

Contoh pendokumentasi dengan POR

Data dasar Daftar masalah Rencana Cacatan
intervensi perkembangan
DS: 1. 1. S
DO: 2. O
3. A
P
DS: 2. Perawat S
DO: O
A
P
I
Dst. E
Contoh Kasus POR

1. SOAP
Tanggal Waktu SOAP
13 September 14.00 WIB S: Mengeluh kenceng- kenceng
2020 semakin sering,lama dan kuat, ibu
merasa ingin meneran

O: Parineum menonjol, Anus

membuka, VT : pembukaan 10 cm,
ketuban utuh, kepala janin di hodge
3,STLD (+)

A: Inpartu Kala II awal

P: menyiapkan partus set, mengatur

posisi sesuai yang diinginkan dan
nyaman bagi ibu, memimpin ibu
mengejan, menolong kelahiran bayi

Jam 14.30 Bayi lahir spontan,laki-laki

APGAR SCORE 8

Perawat

Ttd dan nama terang

2. SOAPIE
Tanggal Jam SOAP
13 September 2020 14.00 S: Mengeluh kencang- kencang
semakin sering , lama dan kuat. Ibu
14.30 merasa ingin menerka

O: Parineum menonjol, Anus

membuka, VT : pembukaan 10 cm,
ketuban utuh, kepala janin di hodge
3,STLD (+)

A: Inpartu Kala II awal

P: siapkan partus set, pimpin

persalinan

I: menyiapkan partus set, mengatur

posisi sesuai yang diinginkan dan
nyaman bagi ibu, memimpin ibu
mengejan, menolong kelahiran bayi

E: Bayi lahir spontan, laki –laki

APGAR SCORE 8

Perawat

Ttd dan nama terang

3. SOAPIER

Tanggal Jam SOAP

13 September 2020 14.00 S: Mengeluh kencang- kencang
semakin sering , lama dan kuat. Ibu
14.30 merasa ingin menerka

O: Parineum menonjol, Anus

membuka, VT : pembukaan 10 cm,
ketuban utuh, kepala janin di hodge
3,STLD (+)

A: Inpartu Kala II awal

P: siapkan partus set, pimpin

persalinan

I: menyiapkan partus set, mengatur

posisi sesuai yang diinginkan dan
nyaman bagi ibu, memimpin ibu
mengejan, menolong kelahiran bayi

E: Bayi lahir spontan, laki –laki

APGAR SCORE 8

R: Menajemen aktif kala III

Perawat

Ttd dan nama terang

 Nama : Silah Pebriyani

Nim : 8801190107

Kelas :2B

MODEL DOKUMENTASI PIE

( PROBLEM, INTERVENTION, EVALUATION )

TANGGAL / EVALUATION TTD

NO PROBLEM INTERVENTION P S M
JAM
1 10-10-15/ Ketidakefektifan Tujuan : Pola nafas S: S: S:
10.00 pola nafas b/d efektif setelah O: O: O:
kurangnya perawatan selama 24 A: A: A:
perkembangan paru jam. P: P: P:
adanya cairan dalam Kriteria Hasil : I: I: I:
rongga pleura. - Irama dan kedalaman E: E: E:
pernafasan normal
- Sesak Hilang
- Analisa gas darah
normal.
Rencana Tindakan :
1. Observasi TTV
2. Posisi tidur fowler
atau semi fowler
3. Pemberian Oksigen
sesuai advis dokter.
4. Kolaborasi :
- Aspirasi pleura
- Analgesic
5. Analisa gas darah
 PENULISAN SOAP ( IE )

Tanggal Waktu Catatan Perkembangan

S : Klien mengatakan
08:00
Sesak
10 Oktober 2015 12:00
O : Klien tampak
14:00
A : Masalah belum teratasi
P:
Ketidakefektifan pola
nafas b/d kurangnya
perkembangan paru
adanya cairan dalam
rongga pleura.
I :
- Berikan Oksigen sesuai
advis dokter
- Berikan Posisi tidur
fowler atau semi
fowler

E:
- Sesak Berkurang

Nama : Widya Asih

NIM : 8801190036
 1. FORMAT MODEL PROBLEM ORIENTED RECORD (POR)

Data Dasar Daftar Rencana Intervensi Catatan

Masalah perkembangan

DS: Lesu, lemas, 1. Diberikan S: Klien

Klien mual, dan Methylcobalamin mengatakan
mengatakan pusing 500mcg/hari, lemas ,lesu sering
lemas ,lesu kepala 2. Memberikan pusing dan cepat
sering pusing Methylcobalamin lelah.
500mcg/hari.
dan cepat lelah. O: Klien
DO: kelihatan
Klien kelihatan kelelahan, lemas,
kelelahan, sambil
lemas, sambil memegang
memegang kepala
kepala A: klien masih
kelihatan lesu,
lemas, mual, dan
memegagi kepala
P: klien dipeiksa
dan diberikan
obat.

1. FORMAT MODEL DOKUMENTASI SOR

Tanggal Waktu Sumber Catatan perkembangan

15 OKTOBER 10.00 WIB P Ny. Z, 29 tahun Diagnosa
2016 medis anemia, dilakukan
pemeriksaan laboratorium
dengan Hb 8,5 gram%
Keadaan umum os pucat,
lemah.
TTV: TD : 110/65 mmHg,
Nadi : 88x/ menit, suhu :
36,4°C, CRT > 2 detik
(ganormal/ <2 detik)

Tanda Tangan

Perawat
D Keadaan klien (sakit ringan),
 Kemajuan klien (menuju
pemulihan), Identifikasi
masalah dan penyelesaian
(anemia) dan diberikan obat
Tanda Tangan

Dokter
F kontrol tanda vital tiap 4 jam,
telah diberikan obat oral: pada
pukul 18.00, Vitamin B6 1x1
pukul 18.00 , Vitamin C 1x1
pukul 18.00.
Methylcobalamin pasien telah
minum obat sesuai dengan
waktu dan telah dirasakan ada
perubahan

Tanda Tangan

Perawat
G Diet MB dengan nasi, sayur,
daging, dan buah

Tanda Tangan

Ahli Gizi