RESUME UJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI PADA TN.

M
DENGAN DIAGNOSA PERITONITIS DENGAN TINDAKAN LAPARATOMY
DI RUANG OK RSUD Dr.H.MOCH.ANSARI SALEH BANJARMASIN
PADA TANGGAL 10 JANUARI 2022

DISUSUN OLEH :
MUHAMMAD YUNUS
NIM :2114301114

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

FAKULTAS KESEHATAN PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN
ANESTESIOLOGI 2020 / 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME KASUS DENGAN DIAGNOSA PERITONITIS DENGAN TINDAKAN

LAPARATOMY DI RUANG OK RSUD Dr.H.MOCH.ANSARI SALEH
BANJARMASIN PADA TANGGAL 10 JANUARI 2022

Mahasiswa,

Muhammad Yunus

Mengetahui,

Pembimbing Klinik, Pembimbing Akademik,

(H.A.Baikony Noor, AMK.An.,s.Kep.,Ns) (Ns.I NengahAdiana,S.Kep.,M.Kep.,Sp.KMB)

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
N : N :
a o
m T . 4
a n 6
. C 7
M 7
M 0
5
U : D :
m i
u 3 a P
r 7 g e
n r
t o i
h s n
a o
r
i
t
i
s
J : R :
e u
n P a O
i r n K
s i g
a
K
e
l
a
m
i
 n
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama saat masuk rumah sakit.
Pasien mengatakan nyeri di daerah pusar menjalar ke
daerah perut kanan bawah
b. Keluhan utama saat pengkajian
Nyeri pada bagian perut kanan bawah
c. Riwayat penyakit sekarang (dari awal timbul
penyakit s/d dx medis, terapi saat pengkajian)
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 7 januari
2022 pukul 09.00 WITA di ruang IBS pasien
mengatakan nyeri didaerah pusar menjalar ke
daerah perut kanan bawah, skala nyeri 6 (VAS 1-
10), seperti rasa panas dan terus-menerus dan
mual muntah. Saat pemeriksaan fisik pasien
tampak pucat dan Tanda-tanda vital , TD: 130/76
mmHg, Nadi : 92x/menit, SPO2 : 99% dengan
oksien nasal kaul 3 lpm, RR : 20x/menit, Suhu
37o C, Mc. Burney : terdapat nyeri tekan dan
nyeri lepas seluruh perut bagian bawah.
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat
penyakit dahulu seperti diabetes militus,
hipertensi, dan asma.
e. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat
penyakit sekarang seperti diabetes militus,
hipertensi, dan asma.
f. Diagnosa Medis dan terapi saat pengkajian
Diagnosa medis:
Terapi saat pengkajian :Perinoritis
- IVFD RL 20 tpm
- Cefotaxim 2 gr
3. Pola kebiasaan pasien (tulis yang bermasalah
saja)
a. Udara dan oksigenasi
tidak memiliki gangguan pernapasan Alat bantu
pernafasan : tidak menggunakan alat bantu napas
b. Aktivitas dan Istirahat
Pola aktivitas dan istirahat pasien terganggu
karena nyeri yang dialami oleh pasien selain itu
pasien juga mengatakan susah tidur di malam
hari.
c. Interaksi Sosial
Interaksi sosial pasien tergangganggu karena sakit
yang dialami oleh pasien, yang mengakibatkan
pasien tidak dapat melakukan aktivitas dan
interaksi sosialnya dengan baik.
4. Pemeriksaan fisik (tulis yang bermasalah saja)
a. Keadaan umum pasien
Keadaan umum pasien tampak lemah Kesadaran :
composmentis
TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 92 x/mnt
S : 36,40C
RR : 20 x/mnt
Skala nyeri : 6 (1-10)
5. Pemeriksaan Penunjang (Penunjang Diagnosa)
a. Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi
Leukosit 17.24 ribu/ul 3- 11 ribu/ul
Hemoglobin 20,1 g/dl 12-16 g/dl
Hematokrit 55.3L 36-48 %
Eritrosit 6.58 juta/ul 4-5juta/ul
Trombosit 177 ribu/ul 150-400 ribu/ul
Eosinofril% 0.0 %
Limposit 5.6 2-4%
Monosit% 0.3
Neurotrofil% 6.9 46-73%
Basofil% 87.2 25.0-35.0pg
MCH 30.5 75.0-100.0fl
MCV 84.0 31-37 g/gl
MCHC 36.3
IG% 0,6 15-25%
P-LCR 18.8
Kimia klinik
Fungsi ginjal 28.5 mg/dL
15 - 45 mg/dL
Ureum 0.9mg/dL
0.6 – 1.0mg/dL
Creatinine
10 – 32 u/L
Fungsi hati 40 H
8 – 31u/L
SGPT 54 H
SGOT

b. Radiologi
Hepar : ukuran normal.tepi tajam reguler echoparenkim homogen, sistem
porta/vasculer/bilier tidak melebar,nodul/kista(-)
Gall Blader : uuran normal, dinding tidak menebal, batu/sluge (-)
Pancreas : ukuran normal, echoparenkim homogen ductus pancreaticus
tidak melebar, massa/ klasifikasi(-)
Lien : ukuran normal, echoparenkim homogen,sudut tajam, regular,
nodul/kista(-)
Ren D/S ukuran normal, echoparenkim homogen,batas cortex medula tegas,
sistem pelviocalices D/S tidak melebar,batu/Kista(-)
 Vesica urinaria : mukosa reguler,batu/masa/clot(-)
Prostat : ukuran normal,tidak nampak massa solid/kistik
Cairan bebas intra abdomen dengan nyeri tekan seluruh lapang abdomen
Kesimpulan :
Pertonitis akut
c. Terapi
- IVFD RL 20 tpm
- Cefotaxim 2x1 gr
6. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit : tidak ada
b. Jenis Anestesi : General anestesi
c. Teknik Anestesi : Intubasi Endotrakea
d. Penjelasan pertimbangan anestesi terhadap kasus pembedahan :
operasi dengan durasi lebih lama dan Mempermudah ventilasi positif dan
oksigenasi
7. Kesimpulan Status Fisik
Pasien dengan status fisik ASA I dimana pasien penyakit bedah tanpa disertai
penyakit sistemik karena tidak mempunyai riwayat penyakit seperti diabetes
militus, hipertensi, dan asma.
B. Analisa data
No Symptom Etiologi Problem
PRE ANESTESI
1 DS : Infeksi bakteri Nyeri Akut
P : pasien mengatakan nyeri pada perut Peradangan pada lapisan
bagian kanan bawah sampai menjalar dinding dalam perut
Q : seperti rasa panas
R : Perut bagian bawah dan nyeri
menjalar kontralateral
S: skala nyeri 6 (VAS 1-10)
T : terus menerus.
DO :
TD :130/90 mmHg
N : 92 x/mnt
S : 36,40C
RR : 20 x/mnt
Skala nyeri : 6 (1-10)
Mc. Burney adanya nyeri tekan dan
nyeri lepas, nyeri menjalar
2. Pasien tampak
Meringis
INTRA ANESTESI
1 DS :- Penggunaan obat anestesi Bersihan jalan napas
DO: tidak efektif
- terpasang endotrakea tube ukuran 7,5 Hipersalivasi
- terdapat saliva di sekitar endotrakea
tube dan rongga mulut Bersihan jalan napas tidak
- penggunaan obat anestesi efektif
- TTV :
TD : 124/80 mmHg
N : 100 x/menit
RR: 18 x/menit
PASCA ANESTESI
1 DS : - Efek Agen Obat Anestesi Resiko jatuh
DO: Resiko jatuh
- aldrete score : <8
- pasien belum sadar penuh dari efek
obat anestesi
- gerakan pasien tidak teratur
- Tepasang oksigen face mask 9 lpm
C. Problem ( Masalah )
1. PRE ANESTESI
- Nyeri akut
2. INTRA ANESTESI
- Bersihan jalan napas tidak efektif
3. PASCA ANESTESI
- Resiko jatuh
 D. Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
a. Pra Anestesi
Nama : Tn.M No. CM : 467705
Umur : 37 th Dx : Perinoritis
Jenis kelamin : Pria Ruang : OK

No Problem Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

(Masalah) Tujuan Intervensi Jam Paraf
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda- Tanda vital 08.30 1. Mengkaji tanda-tanda vital pasien S:- Muhammad
keperawatan anestesi selama pasien TD :130/90 mmHg yunus
30 menit diharapkan nyeri 2. Kaji derajat, lokasi, N : 92 x/mnt O:
akut teratasi dengan kriteria durasi, frekuensi dan S : 36,40C a) Kesadaran pasien
hasil : karakteristik nyeri RR : 20 x/mnt menurun dan sudah
1. Nyeri yang dirasakan pasien (PQRST) Spo2 : 99 % teranestesi dengan
pasien berkurang (1-3 3. Ajarkan pasien dengan 08.35 2. Megkaji derajat, lokasi, durasi, general anestesi
nyeri ringan ) Teknik distraksi dan frekuensi dan karakteristik nyeri b) Respon nyeri pasien
2. Pasien tampak nyaman, Teknik relaksasi pasien hilang
tenang dan dapat dengan napas dalam P: peradangan pada peritonium c) TD : 130/90 mmHg
beristirahat dengan Kolaborasi : Q: rasanya tajam seperti di tusuk- N : 92 x/mnt
nyaman Kolaborasi dengan tusuk S : 36,40C
TTV pasien dalam batas dokter dalam pemberian R: bagian abdomen RR : 20 x/mnt
normal : obat analgetik ketorolac 08.40 sebelah kiri atas saat beraktivitas Skala nyeri : 6 (1-10)
TD : 130/90 mmHg dan Fentanyl S: skala 6 (1 – 10) saturasi oksigen
N : 92 x/mnt T: lama nyeri terjadi selama pasien 98%
S : 36,40C 10-15 menit. A : masalah teratasi
RR : 20 x/mnt 08.45 3. mengajarkan pasien dengan P : pertahankan kondisi
Skala nyeri : 6 (1-10) Teknik distraksi dan Teknik anestesi
Ekspresi wajah pasien relaksasi dengan napas dalam
nyaman dan tenang Kolaborasi :
Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik ketorolac
30 mg dan Fentanyl 100 mg
 b. Intra Anestesi
Nama : Tn.. M No. CM : 467705
Umur : 37 th Dx : Perinoritis
Jenis kelamin : Pria Ruang : OK

No Problem Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama & Paraf

(Masalah) Tujuan Intervensi Jam
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda 09.45 1. Mengkaji tanda-tanda vital S :- Muhammad
napas tidak tindakan keperawatan vital pasien pasien O: yunus
efektif anestesi selama 30 menit 2. Berikan pasien posisi 09.50 TD : 124/80 mmHg a) TD : 124/80 mmHg
diharapkan pola nafas supinasi N: 100 x/menit b) Nadi: 100x/menit
pasien menjadi efektif 3. Kaji pola nafas RR: 18 x/menit c) SPO2 :98%
dengan kriteria hasil: 4. Kaji suara nafas SPO2 : 98% d) RR: 14x/menit
1. TTV pasien dalam tambahan Memberikan pasien posisi e) Tidak ada saliva di
batas normal 5. Bersihkan sekret supinasi sekitar rongga mulut
2. Tidak ada pada jalan nafas. 2. Mengkaji pola nafas A : Masalah teratasi
suara tambahan 6. Lakukan suction eupneu
3. Jalan napas bersih 3. Mengkaji suara nafas P: intervensi dipertahankan
4. Pasien terbebas dari 10.10 tambahan ronchi diruang PACU
secret atau saliva 4. Membersihkan sekret pada
jalan nafas.
5. Melakukan suction
 c. Pasca Anestesi
Nama : Ny. M No. CM : 467705
Umur : 37 th Dx : perinoritis akut
Jenis kelamin : Pria Ruang : OK

No Problem Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

(Masalah) Tujuan Intervensi Jam Paraf
1 Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda-tanda 10.35 1. Mengkaji tanda-tanda vital S: - Muhammad
jatuh keperawatan anestesi selama 30 vital pasien pasien O: yunus
menit di RR pasien tidak 2. Monitor dan TD:110/79 mmHg 1. TD:110/79 mmHg
mengalami keterlambatan Mengecek SPO2: 100%, SPO2: 100%, Nadi:
pemulihan kesadaran pasca kesadaran Pasien 10.40 Nadi: 128x/menit, 128x/menit,
anestesi lebih dari 30 menit 3. Kaji aldrete Score RR: 20x/menit, Suhu: 36oC RR: 20x/menit,
dengan dengan kriteria hasil: Pasang penyangga 10.45 a. Monitor dan Mengecek Suhu: 36oC
1. Kesadaran Komposmentis di brankar pasien kesadaran Pasien 2. aldrete score : <8
2. TTV pasien dalam batas composmentis 3. pasien belum sadar
normal 10.50 b. mengkaji aldrete Score penuh
3. Aldrete score >8 7 Pasang Penyangga di A : masalah teratasi sebagian
- Warna kulit :2 brankar pasien P : lanjut Intervensi 1 dan 3
- Pernapasan :2
- Sirkulasi :2
- Kesadarn : 2
- Aktivitas : 2
 Format Hand Over Kamar Operasi ke Ruang Recovery
Nama : Ny. M No.CM : 467705
Umur : 37 th Diagnosa : perinoritis
Jenis kelamin : Pria Ruang : OK

S (Situation) identitas, kondisi Nama : Ny.M DS :

pasien DS - Pasien mengatakan nyeri di daerah pusar menjalar ke
daerah perut kanan bawah
DO :
- Pasien dilakukan general anestesi endotracheal tube
DO, Jenis operasi, jenis - Pasien bernafas melalui mulut
anestesi - RR : 12 x/mnt
- SaO2 : 95 %
Jenis Operasi :
Pasien dilakukan operasi elektif dengan tindakan laparotomy
Jenis Anestesi : GA-ETT no. 7.5

B (Background)
Riwayat Obat Obatan,
Pengelolaan Pasien Selama
Intra Anestesi
A (Assestment/Analisa)
masalah yang muncul saat ini
R (Recommendation)
Rekomendasi untuk mengatasi
masalah ( perawatan dan
pengobatan lebih lanjut )
Nama dan Paraf yang
menyerahkan pasien
Pada saat intra anestesi pasien mendapatkan obat pre medikasi sulfas
atrofin 0,25, midazolam 2 mg, fentanyl 100 mcg, obat induksi propofol
100 mg, pelumpuh otot atrakurium 25 mg, N2O : O2, dan sevofluran.
Setelah obat-obatan anestesi dimasukan melalui intravena lalu
dilakukan pre oksigenasi dan intubasi menggukan ETT no. 7. Selama
intra anestesi berlangsung pasien mengalami penurunan tekanan darah
lalu pasien diberikan epidrin 10 mg. Pada saat pengakhiran anestesi
pasien dilakukan ekstubasi dan diberikan ketorolac 30 ml dan
paracetamol 1 g.
Pada saat pasca anestesi, masalah yang muncul yaitu bersihan jalan
nafas tidak efektif karena terpasangnya tampon pada kedua hidung
pasien yang menyebabkan pasien susah bernafas dan harus bernafas
melalui mulut .
Intervensi yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah bersihan
jalan nafas tidak efektif yaitu :
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas
2. Beri posisi yang tepat pada pasien
3. Edukasi terkait pemasangan tampon dan mengindikasikan pasien
bernafas melalui mulut
Muhammad yunus Paraf

Nama dan Paraf yang Paraf

menerima pasien